untitled

The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report 심한위처짐을동반한환자에서내시경초음파를이용하여진단한상장간막동맥증후군 김성준ㆍ정우철ㆍ정성훈ㆍ곽재욱ㆍ이명현ㆍ백창렬ㆍ이강문 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원내과학교실 The Identification of Superior Mesenteric Artery Syndrome Established by Endoscopic Ultrasound in a Patient with Severe Gastroptosis Sung Jun Kim, M.D., Woo Chul Chung, M.D., Sung Hoon Jung, M.D., Jae Wuk Kwak, M.D., Myung Hyun Lee, M.D., Chang Nyol Paik, M.D. and Kang-Moon Lee, M.D. Department of Internal Medicine, St. Vincent Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Suwon, Korea Superior mesenteric artery (SMA) syndrome is caused by compression of the transverse part of the duodenum between the SMA and the aorta, where the distance between these vessels decreases with loss of mesenteric fat. It occurs most frequently in patients with rapid weight loss. Conventionally, the diagnosis is established by digital fluoroscopy and contrast-enhanced spiral computed tomography (CT). A 17-year old woman was admitted via the emergency department with postprandial fullness, nausea, and bile stained vomiting. The initial radiological examination revealed severe gastroptosis. Fluoroscopic evaluation after barium swallowing failed due to a markedly distended stomach. The diagnosis of SMA syndrome was made by endoscopic ultrasound (EUS) using a mini-probe. EUS findings were in good agreement with the CT angiogram. A conservative trial was attempted, but symptoms remained refractory. Surgery was an alternative option and we treated the patient successfully with laparoscopic duodeno-jejunostomy. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;40:121-125) Key Words: Superior mesenteric artery syndrome, Endoscopic ultrasound 교신저자. 정우철가톨릭대학교의과대학내과학교실 (442-723), 경기도수원시팔달구지동 93-6 전화 : 031-249-7137 팩스 : 031-253-8898 이메일 : jwchulkr@yahoo.co.kr 접수. 2009 년 11 월 4 일승인. 2009 년 12 월 14 일 서론 상장간막동맥증후군 (superior mesenteric artery syndrome) 은십이지장의횡행부위가상장간막혈관과소장의장간막근사이에압박되어폐쇄증상을보이는질환으로위와십이지장의비특이적인확장을초래한다. 1,2 정상적으로복부대동맥과상장간막동맥사이에십이지장이존재하며, 이십이지장이양동맥의전후방향에서압박을받으면공간이좁아지면서질환이나타난다. 진단은쉽지않으며대부분다른질환들을배제함으로써확진하게되는데, 3 고전적으로바륨을이용한상부위장관조영술과복부초음파, 전산화단층촬영, 혈관조영술이나 MR-angiography 를이용해왔다. 하지만과도한방사선노출과위확장이심한경우에는방사선학적진단이어려울수 있고, 때로는과장된소견을보일수있다. 본증례는심한위확장과처짐으로일반적인상부위장관조영술로진단이어려운경우에서내시경초음파를이용하여대동맥-상장간막동맥간거리 (aorto-superior mesenteric artery distance) 를측정함으로써 4,5 상장간막동맥증후군으로진단하였다. 비-위관을통한위감압과고칼로리경정맥요법을실시하여퇴원하였고, 이후영양식사, 식후체위의변화, 소량으로여러번식사등의보존적인치료를하였으나, 재발하였고전혀호전되지않았다. 환자는복강경을이용한십이지장-공장문합술을시행받고호전되어문헌고찰과함께보고한다. 증례 17세여자가 4일전부터발생한식후복부팽만감과구역, Vol. 40, No. 2 February, 2010 (121-125) 121

구토를주소로내원하였다. 4개월전부터의도적으로 10 kg 이상의급격한체중감량을하였다고한다. 내원당시급성병색이었으며혈압은 110/70 mmhg, 맥박 80회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.6 o C이었고신장 153 cm, 체중 39 kg으로마른체형이었다. 신체검사에서경부림프절은촉진되지않았고, 흉부청진에서폐, 심음은모두정상이었으며, 상복부에경한압통이있었으나반발통은없었으며, 장음은정상이었다. 일반혈액검사에서백혈구 11,840/mm 3, 혈색소 15.6 g/dl, 혈소판 299,000/mm 3 이었고, 혈청생화학검사에서총단백 7.4 g/dl, 알부민 4.5 g/dl, 총빌리루빈 1.7 mg/dl, AST 12 IU/L, ALT 13 IU/L, FBS 119 mg/dl, 혈중요소질소 13.4 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl, Na 146.8 meq/l, K 4.5 meq/l였다. 소 Figure 1. Simple abdominal finding. There are air fluid levels in the stomach and duodenum, and it suggests an upper gastrointestinal obstruction. 변검사는정상이었고, 대변잠혈반응검사는음성이었다. 내원당일복부단순촬영에서는위의심한확장이보이고, 위와십이지장에서 air-fluid level이동시에관찰되는 double bulb sign을볼수있었다. 또한소장이나대장의가스음영은거의관찰할수없었다 (Fig. 1). 상부위장관폐색으로진단하고상부위장관내시경검사를실시하였다. 식도점막에선상의점막결손을보이는역류성식도염이관찰되었고, 위강내에음식물과담즙이가득차있었으며십이지장의구부가확장되어있었으나명확한폐쇄의원인은보이지않았다 (Fig. 2). 비-위관을삽입하여감압을시행하였고, 2일째복부전산화단층촬영을실시하였으나폐쇄의원인이될종괴나기질적인병변은찾을수없었다. 위의심한확장과십이지장의횡행부위가눌려있는소견이관찰되었고, 대동맥-상장간막동맥간거리는 5 mm 로정상보다감소되었다 (Fig. 3). 상부위장관폐색으로생각하였으나십이지장의정확한병변을알수없어상부위장관조영술을하였고위의심한확장과처짐현상으로조영제가십이지장을통과할수없었다 (Fig. 4). 7일째, 내시경초음파를실시하였다. 내시경초음파는시스템 (GF-UM2000, Olympus, Tokyo, Japan) 과 mini-probe (UM-DP20-25R, Olympus, Tokyo, Japan) 를사용하였다. 일반적으로는 2채널내시경 (GIF-2TQ260M, Olympus, Tokyo, Japan) 을사용하지만, 십이지장구부를지나관찰하기위하여대장내시경 (CF-H260AI, Olympus, Tokyo, Japan) 을이용하였다. 십이지장횡행부에눌려있는곳에 mini-probe를위치하고대동맥과상장간막동맥간의거리를측정하였으며 6.1 mm로감소되어있었다 (Fig. 5). 상장간막동맥증후군으로진단하여내과적치료를 2개월간하였으나, 증상의호전이없고체중감소가진행하여외과로전과하여복강경을이용한십이지장-공장문합술을시행하였다. 수술 7일째, 환자는호전된상태에서퇴원하였으며이후특별한증상없이외래에서관찰중이다. Figure 2. Endoscopic findings. (A) Irregular Z-line with linear mucosal breaks are observed in the distal esophagus. (B) A large fluid with bile stained is remained in the stomach. 122 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

고찰 상장간막동맥증후군의발생빈도는아직까지밝혀지지않았으나 30대에서 40대에걸쳐호발하고여자에서약간많이발생한다. 1 대표적인증상으로는식후심와부동통, 복부팽만감, 오심, 구토, 체중감소등이있고급성으로발작적으로나타나기도하고만성적으로나타나기도한다. 6,7 이후지속되는체중감소로환자의증상은더욱악화된다. 서있거나똑바로누워있을때증상이더심해지고, 좌측측와위나무릎-흉위 (knee-chest) 자세에서호전되는특이한현상을호소하게되는데, 이러한경우에서진단적가치가있다. 8,9 복부방사선촬영에서소장의공기음영은거의관찰되지않고뚜렷한위, 십이지장의팽대를볼수있으며, 특히소아에서는위와십이지장에서 air fluid level이관찰되는 double bubble sign도관찰된다. 상부위장관조영술에서는근위부십이지장의팽대와십이지장횡단부를가로지르는선상의외부압박소견이보이고, 6시간이지난후에도조영제의통과지연을 볼수있다. 복와위나좌측측와위에서십이지장에저류된내용물이소실되는현상을관찰할수있다. 이러한소견들은상장간막동맥증후군환자의 95% 에서관찰되지만, 1 특이적인소견은아니고십이지장폐색을일으킬수있는다른질환에서도나타날수있다. 3 확진을위해혈관조영술이필요하며상장간막동맥에의해교차되는십이지장의폐쇄와상장간막동맥의비정상적인주행, 대동맥-상장간막동맥간거리와각도의감소를보이게된다. 상부위장관조영술과혈관조영술을동시에시행하면십이지장의폐색과상장간막동맥의관계를동시에볼수있는가장좋은방법일수있다. 그러나본증례와같이환자가심한위확장으로상부위장관조영술에한계가있고, 10대라는점을고려하면조영술이나전산화단층촬영은과도 Figure 3. CT findings. In axial and coronal view, the aorto-mesenteric distance is 5 mm approximately. Figure 4. Fluoroscopic finding. After barium swallowing, a ptotic and dilated stomach leads to the failure of barium passage into small bowel. Figure 5. Endoscopic ultrasonograhic findings. Endoscopic mini-probe is placed at the area of compression (A). It shows a reduced aortomesenteric distance of 6.1 mm as the largest distance measured between the vessel walls (B). Vol. 40, No. 2 February, 2010 (121-125) 123

한방사선노출로유해할수있다. 이런면에서는초음파는방사선노출이없고비교적정확하게진단할수있다는장점이있다. 4,10 내시경초음파를이용하여진단하는경우에는내시경으로좁아진부분을확인한다음, 내시경의겸자공을통해 mini-probe 를삽입하고좁아져있으면서박동이있는부위에 mini-probe 를위치시킨다. 그리고대동맥과상장간막동맥에의해십이지장이눌려있는소견을확인하고, 두동맥간거리와각도를측정한다. 이때장간막의지방조직이전혀없고십이지장이압박되어있음에따라흡입을하지않아도공기에의한간섭현상이없기때문에비교적쉽게측정이가능하다. 4 이전의보고에의하면정상인에서대동맥-상장간막동맥간거리와각도는각각 10 22 mm와 25 60 o 이다. 그러나상장간막동맥증후군에서는 2 8 mm와 7 22 o 로감소하고, 6,11,12 본증례에서도 6.1 mm의간격을보였다. 또한이값은전산화단층촬영에서측정한수치와거의일치하였다. 일반적으로내시경은 2 채널내시경을사용하지만, 본증례에서처럼심한위확장과처짐으로십이지장구부를넘어가기어려운경우에는대장내시경을이용하여진단하기도한다. 치료는내과적치료와외과적치료가있다. 내과적치료는환자를식후에무릎-흉위, 좌측와위, 복와위를취하게하여장폐색를완화시키고, 식사를소량으로자주하도록하며비경구적수액요법으로후복막의지방을복원시켜 positive nitrogen balance를유지시키는것이다. 14 이전의보고에의하면내과적치료했던 44명의환자중 22명 (50%) 만이효과가있었다. 병력이짧은경우, 중등도의증상, 방사선학적으로증명된십이지장저류의정도가심하지않는경우에내과적치료를고려할수있다. 13,14 본증례는나이가어린여자환자이고병력이비교적짧아내과적치료를하였지만, 위확장과처짐이심하며증상이반복되어수술을시행하였다. 복강경수술은최소침습으로인한창상부합병증과유착으로인한장폐색의빈도가적고미용문제와조기퇴원으로인한비용절감등의장점이있어각광받고있다. 상장간막동맥증후군에서복강경시술의국내보고는드물지만최근에증가하고있고좋은성적을보여주고있다. 9,15,16 결론적으로상장간막동맥증후군이의심되는젊은환자에게서 mini-probe를이용한내시경초음파가비교적안전하고정확한검사일뿐만아니라, 심한위확장이있어다른진단검사가어려운경우에대체적진단적술기로유용할것이다. 요약 상장간막동맥증후군은십이지장의횡행부위가상장간막혈관과소장의장간막근사이에압박되어폐쇄증상을보이는질환으로위와십이지장의비특이적인확장을초래한다. 주로 급격한체중감소로인하여발생하게되는데, 진단은위장관조영술이나복부전산화단층촬영으로한다. 17세여자가식후팽만감과구역, 구토를주소로내원하여, 심한위의확장과처짐으로방사선학적진단이어려운경우에서내시경초음파를실시하였다. 압박부위에 mini-probe를이용하여대동맥-상장간막동맥간거리 (aorto- superior mesenteric artery distance) 를측정함으로써상장간막동맥증후군으로진단하였다. 복강경을이용한십이지장-공장문합술을받고호전된증례를경험하여문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 상장간막동맥증후군, 내시경초음파 참고문헌 1. Akin JT, Gray SW, Skandalakis JE. Vascular compression of duodenum: presentation of 10 cases and review of the literature. Surgery 1976;79:515-522. 2. Anderson WC, Vivit R, Kirsh IE, Greenlee HB. Arteriomesenteric duodenal compression syndrome-its association with peptic ulcer. Am J Surg 1973;125:681-689. 3. Hines JR, Gore RM, Ballantyne GH. Superior mesenteric artery syndrome: diagnostic criteria and therapeutic approaches. Am J Surg 1984;148:630-634. 4. Lippl F, Hannig C, Weiss W, Allescher HD, Classen M, Kurjak M. Superior mesenteric artery syndrome: diagnosis and treatment from the gastroenterologist's view. J Gastroenterol 2002; 37:640-643. 5. Unal B, Aktas A, Kemal G, et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005;11:90-95. 6. Gustafsson L, Falk A, Lukes PJ, Gamklou R. Diagnosis and treatment of superior mesenteric artery syndrome. Br J Surg 1984;71:499-501. 7. Veysi VT, Humphrey G, Stringer MD. Superior mesenteric artery syndrome presenting with acute massive gastric dilatation. J Pediatr Surg 1997;32:1801-1803. 8. Jones SA, Carter R, Smith LL, Joergenson EJ. Arteriomesenteric duodenal compression. Am J Surg 1960;100:262-277. 9. Sung SH, Won DY, Kim IY, Cho NC, Kim DS, Rhoe BS. Surgical management for superior mesentery artery syndrome in Korea. J Korean Surg Soc 2003;65:150-156. 10. Sundaram P, Gupte GL, Millar AJ, McKiernan PJ. Endoscopic ultrasound is a useful diagnostic test for superior mesenteric artery syndrome in children. Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45:474-476. 11. Mansberger AR Jr, Hearn JB, Byers RM, Fleisig N, Buxton RW. Vascular compression of the duodenum. Emphasis on accurate diagnosis. Am J Surg 1968;115:89-96. 12. Lukes PJ, Rolny P, Nilson AE, Gamklou R, Darle N, Dotevall G. Diagnostic value of hypotonic duodenography in superior mesenteric artery syndrome. Acta Chir Scand 1978;144:39-43. 13. Barner HB, Sherman CD Jr. Vascular compression of the duodenum. Int Abstr Surg 1963;117:103-118. 14. Park RK, Hong SH. Superior mesenteric arterial syndrome. J 124 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

Korean Surg Soc 1969;11:831-835. 15. Kim YW, Han HS, Lee HC, Choi YM, Kim OY. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 1999;2:49-53. 16. Chun JS, Chung WC, Hwang SS, et al. A case of superior mesenteric artery syndrome treated by laparoscopic surgery. Korean J Gastrointest Endosc 2006;32:215-220. Vol. 40, No. 2 February, 2010 (121-125) 125