Journal of Soonchunhyang Medical Science 15(2) p.59~70 December 2009 59 길랑-바레증후군의최신지견 노학재, 안무영 순천향대학교의과대학서울병원신경과학교실 Recent Concept of Guillain-Barre Syndrome Hak jae Roh, Moo Young Ahn Department of Neurology, College of Medicine, Soonchunhyang University, Seoul, Korea Abstract Guillain-Barre syndrome (GBS) is one of the acute flaccid paralysis syndromes in human and consisting of different subtypes including acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP), acute motor axonal neuropathy (AMAN) and acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN), acute sensory neuropathy, acute pandysautonomia and Fisher syndrome. The most striking feature different from other neuropathy is elevated protein level with a normal cell count in the cerebrospinal fluid known as albuminocytologic dissociation. AMAN and AMSAN may be mediated by specific anti-ganglioside antibodies that inhibit transient sodium Na + channels. The efficacy of plasmapheresis and intravenous immunoglobulin has been established in large international randomized trials, with corticosteroids proven ineffective. Although axonal demyelination is an established pathophysiological process in GBS, the rapid improvement of clinical deficits with treatment is consistent with Na + channel blockade by antibodies or other circulating factors, such as cytokines. This review provides an update on the epidemiology, clinical features, diagnosis, pathogenesis and treatment of GBS. Key words: Guillain-Barre syndrome, Epidemiology, Pathophysiology, Treatment 서론 1) 길랑-바레증후군은인간에서발생하는급성이완성 마비증후군중하나이다. 1916년프랑스신경과의사 Georges Guillain, Jean-Alexandre Barre와 Andre Strohl 에의해서당시유행하던급성이완성마비의 교신저자 : 노학재주소 : 140-743 서울시용산구대사관길 22, 순천향대학교서울병원신경과학교실 Tel: 02-709-9225 / Fax: 02-709-9226 E-mail: neuron@hosp.sch.ac.kr 접수일 : 2009년 11월 20 일 / 게재확정일 : 2009년 12월 8일 원인인소아마비(poliomyelitis) 와구별되는, 세포-단백 해리(albuminocytologic dissociation) 라고불리는뇌 척수액의정상세포수와단백질상승소견을특징으 로소개되었다. 최초기술된이래로, 급성염증성말 이집탈락여러신경뿌리병증 (acute inflammatory de- myelinating polyradiculoneuropathy: AIDP), 급성 운동축삭신경병증 (acute motor axonal neuropathy: AMAN), 급성운동및감각축삭신경병증(acute
60 Journal of Soonchunhyang Medical Science Vol.15 No.2 December 2009 motor and sensory axonal neuropathy: AMSAN), 급성감각신경병증(acute sensory neuropathy), 성전자율신경부전(acute pandysautonomia) Fisher 증후군을포함하는 른아형들이소개되었다. 급 그리고 GBS의임상상을보이는다 북부아메리카와유럽에서가장빈번한 GBS의아형 은전체의 90% 를차지하는 AIDP 인반면, 아시아와 남부및중부아메리카에서는 GBS의축삭형형태가 30-47% 를차지하며북부아메리카와유럽에서는오직 5-10% 만이축삭형이다. 1) 자율신경계침범은 GBS의 흔한임상상이지만, 순수한자율신경계부전은드물 다. 1956년미국신경과의사 Charles Miller Fisher 는 GBS 의비전형적인한아형으로, 실조증(ataxia), 반사불능(areflexia), 안구근육마비(opthalmoplegia) 로 구성된증후군을기술하였다. 본고에서는그동안의축적된 GBS 의역학, 임상적특 징, 진단, 병인, 치료의최신지견을모아논의하고자 한다. 역학 GBS는세계적으로 100,000명당 0.6-4명의유병률 을보이는반면, 유럽인구를대상으로한연구에서는 100,000명당 1.2-1.9 명이다. 1) Fisher 증후군같은비 전형적인양상은 100,000명당 0.1 명로훨씬드물다. 남자는여자에비하여 1.5 배더많고, 30세이하에서 100,000 명당 1 명에서발생하며, 75세이상에서는 100,000 명당 4명으로나이가증가함에따라유병률도같이증 가하는경향을보인다. 중국에서는성인에서의유병률 은 100,000명당 0.66 명이다. 2) GBS의 2/3 가량은증상시작 6주전내에대게상부 호흡기감염이나위장관염등감염증상을보인다. 비 록병원체는규명되지않았지만, Epstein-Barr virus, Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni 리고 cytomegalovirus를포함하여대부분의감염원들 이이후발생하는 이전의감염외에 GBS 와관련이있다. 1) 그 GBS는백신접종후에발생할수 있다. 1) 백신과관련된 GBS에관한관심은 1976-77년 인플루엔자예방접종후에처음으로시작되었는데, New Jersey 에서돼지독감(swine flu) 백신접종후 6-8주내에통계학적으로의미있는 GBS 위험도의 증가가보고된때였다. 결과적으로는 GBS와인플루 엔자예방접종사이의관련성에관한연구에서통계학 적으로유의하지않은낮은상대위험도가보고되었 다. 3) 최근 1992-93년과 1993-94년미국백신캠페인 의분석에서, 인플루엔자예방접종후 6주동안약간 GBS 의위험이증가하는것으로보고되었다( 예방접종 100만건당 1 사례). 4) 더나아가서간염백신, 뇌수막 염백신후발생한 GBS 가보고되었다. 그러나, 예방 접종후의 GBS의유병률은 GBS자체의유병률에비 하여다르지않으며, 그때문에이에관하여어떤확 고한결론도내릴수없다. 그러나예방접종의이익과 그에따른위험성은 GBS의발생과각각의백신접종 과의가까운시간적관련성때문에임상의사와환자에 따라개별적으로고려해야한다. 수술과두부외상후에발생한 GBS 또한많다. 수술 이나두부외상에후에발생한 GBS의발생기전은아 직명확하지않다. 몇몇가설이제시되었는데, 수술과 외상은세포및체액성면역을변화시킬수있다. 특 히외상이나수술에의해서발생한두부손상은세포 매개성면역의저하와항말이집항체 (anti-myelin antibody) 의생산과관련이있다. 5) 더욱이두부외상이 나수술의큰스트레스는, 척수손상후에입증된것 처럼, 면역계통에영향을줄수있는인자들의활성화 와관계가있을수있다. 6) 흥미로운것은, GBS는직 접적인말초신경의손상(injury) 과는관련이없다고알 려져왔으나, 순환계로말초신경이노출되면신경조 직에대한자가항체의생성을가능케할수있고, GBS 의발현을촉진할수있다. 임상적특징 AIDP 의주요한임상적특징은상대적으로적게호 소하는감각증상( 통증은제외) 을동반하는전반적인 근육쇠약이다. 대부분의환자에서, 증상은하지에서 상지로진행한다. 그러나 1/3은모든사지가동시에
노학재 : 길랑-바레증후군의최신지견 61 침범될수있고, 약 10% 이상의경우에서는상지가 먼저침범될수도있다. 7) 고전적으로, AIDP에서는양 쪽근위부와원위부근육이동시에침범된다. 얼굴근 육의쇠약은 50% 에서일어날정도로흔하며, 흔히양 측성으로침범한다. 호흡근쇠약은심각하여, 환자의 약 25% 에서인공호흡기를필요로하며, 좋지않은예 후를의미한다. 7) 환자의 15% 에서발생하는자율신경 부전은 AIDP 에서잘나타나는데, 부정맥, 고혈압혹 은저혈압, 장폐색, 요저류(urinary retention) 등이 나타난다. 위약은증상시작후 2주에서 4주정도에최고조에 이르며, 몇주에서몇달에걸쳐점진적으로회복된 다. 비록 GBS 가잘재발하지않는질환이지만, 환자 의 7-16% 는회복된후에다시악화를경험한다고한 다. 1,7) GBS의축삭형은 AIDP와임상적으로비슷하지만중 요한차이가있다. 축삭형은빈번한호흡기계침범과 인공호흡기의존과함께뇌신경침범과, 약간의자율신 경계의침범이있으며, 더빠르고, 심각한경과를나 타낸다. 이중 AMAN형은급격한근육위약과반사의 소실을동반한순수운동증후군이며, AMSAN은임상 적으로운동과감각모두의소실을특징으로한다. Fisher 증후군은안과학적인이상과실조증, 반사소 실이라는임상적인특징이있다. 안과학적이상은경 우에다라차이가있을수있는데, 급성과만성눈근 육마비(ophthalmoplegia), ternuclear ophthalmoplegia), Parinaud 증후군, 수렴 실패또는경련(convergence failure or spasm), 발산 마비(divergence paralysis), 시신경염(optic neuritis), 안검하수또는하안검후퇴 (ptosis or lid retraction), 외전신경마비(isolated abducens nerve palsy), 무반 사성산동(areflexic mydriasis) 등을포함한다. Fisher 증후군에서는얼굴과연수마비가나타날수있는데대 부분자연회복되지만, 기계호흡이필요한호흡부전 으로진행할수있다. 더나아가혼수, 자율심근염 (autonomic cardiomyopathy), ralized ballism) 등심각한합병증이있다. 신경핵사이눈근육마비(in- 전신적무도병(gene- 1. 접근방법 진단 GBS 의진단은간단치않고, 많은감별진단이필요하 며(Table 1), 환자에대한철저한의학적평가를통해 비슷한증상을나타내는질환을감별할필요가있다. 상행성위약과반사감소나반사소실에따른감각손실 의임상적특징은 GBS 를의심해야한다. 신경전도검 사와뇌척수액분석이 움을준다. 2. 신경생리학적검사 신경전도검사와근전도검사는 GBS의진단을확정하는데도 GBS의진단을내 리는데가장중요한검사이다. 신경전도검사는 GBS 의임상적진단과 GBS 아형의구별, 비슷한질환을 배제하는데도움을준다. 신경전도검사는감각신경전도검사를통해축삭형 GBS의 AMSAN으로부터다른형태인 AMAN을구별 하는데도움을준다. 1) 말이집탈락(demyelination) 의 특징을확인하기위해운동신경에서비정상을확인한 다. 신경전도검사에서는최소한 3가지감각신경과 4 가지운동신경그리고 시해야한다. F-wave, H-reflex의검사를실 말이집탈락의전형적인신경전도검사 소견은부분운동전도차단 (partial conduction block) 의존재, 비정상일시적운동반응분산(tem- poral dispersion), 원위부운동신경과 F 파에서의연장된 잠복기, 최대운동전도속도의감소이다. 비록환자의 85% 이상에서신경전도검사상말이집탈락소견이나 타나지만, 13% 에서는첫신경전도검사상이상소견 이관찰되지않는다. 그러므로확진을위해서는 1-2주 내로재검사를실시해야한다. 8) 3. 뇌척수액검사 신경전도검사와근전도검사외에도, 뇌척수액분석 은 GBS 진단을확정할수있다. 뇌척수액검사에서 단백농도의증가와함께정상혹은 50 cells/mm 만의단핵구세포( 알부민세포해리, albuminocytologic 미
62 Journal of Soonchunhyang Medical Science Vol.15 No.2 December 2009 Table 1. Differential diagnosis of Guillain-Barré syndrome Peripheral neuropathy Vasculitic neuropathy Diphtheric neuropathy Acute intermittent porphyria Critical illness polyneuropathy Lymphomatous neuropathy Heavy metal intoxication Post-rabies vaccine neuropathy Diabetic-uremic neuropathy with acute peritoneal dialysis Disorders of the neuromuscular transmission Myasthenia gravis Lambert-Eaton myasthenic syndrome Biological or industrial toxin poisoning Disorders of muscle Inflammatory myopathy Toxic myopathy/acute rhabdmyolysis Periodic paralysis Hypokalemia Hypophosphatemia Infections Disorders of the central nervous system Brainstem stroke Brainstem encephalitis Acute myelopathy (high cervical) Acute anterior poliomyelitis dissociation) 는환자의 80% 에서나타난다. 1) 증상발 현첫 다. 7) 가 1주내에뇌척수액검사소견은정상일수있 GBS를진단하는데도움될수있는다른검사 Table 2 에있다. 병리학과병인론 GBS의 AIDP 형에서병리학적인연구결과종종임 상증상을나타내는말초신경에다병소성으로단핵구 가침윤된다는것이밝혀졌다. 9) 활성화된대식세포들 이말이집막에침윤되어말이집을손상시키고결국
노학재 : 길랑-바레증후군의최신지견 63 Table 2. Investigations in Guillain-Barré syndrome Studies related to established diagnosis Nerve conduction studies and electromyography Cerebrospinal fluid analysis Stool culture and serology for Campylobacter jejuni Serology for HIV, hepatitis A and B, Mycoplasma pneumoniae, EBV, CMV Anti-ganglioside antibodies: GQ1b, GM1, GD1a, GT1b Vasculitic screen: ANA, extractable NA, ANCA, ESR, CRP, nerve and muscle biopsy Electrolytes, urea, creatinine levels Blood sugar levels Urine porphobilinogen and serum delta-aminolevulinic acid for porphyria Drugs and toxins Acetylcholine receptor and muscle-specific tyrosine kinase antibodies MRI brain and spinal cord Studies related to patient management Measuring respiratory function: abga, PFT (VC) Biochemical screening (monitoring for hyponatremia) Chest radiograph electrocardiograph 말이집탈락현상을일으킨다. 9) 이대식세포매개성신 경손상의면역학적기전은아직명확하지않다. 가지보조적인기전이실험적으로증명되었다. 첫번 째가설에따르면, 활성화된 T 세포(CD4) 가슈반세포 표면혹은말이집막표면에있는특별한항원에반응 하여직접적으로대식세포가그부위에서활성화된다. 활성화된대식세포에의해분비되는 matrix metalloproteinases 와다른독성매개물질같은염증매개체 들은슈반세포에손상을주고연속적으로말초신경에 도침투하게된다. 최근에는 T 세포의조절곤란(dysre- gulation) 이 GBS 에서보고되고있으며, 이는 GBS의 병인론에서 하고있다. 10) 두 T세포가역할을담당한다는가설을지지 또다른가설은체액성면역으로, AIDP에서특히보 체활성을유도하는슈반세포바깥표면의항원결정기 에항체가결합하고대식세포가침투하기전연속적인 수초파괴가나타나는데이는초기단계에해당한다. 1) 중한 AIDP 경우에염증매개체및염증세포들은축 삭손상을유발할수있는데, 이를이차성혹은방관 성변성("bystander" degeneration) 이라고한다. 1) AMAN 의병리학적인특징인대식세포가말이집막 은남겨둔채슈반세포와축삭사이의공간에침투 한다고하는점에서 AIDP 와는다르다. 1) AMAN환자들 은 AIDP 환자들에비해회복속가는빠르고, 병리학적 인과정은축삭전도차단혹은원위부축삭의퇴행 으로나타난다. 매우중한환자의경우축삭은배쪽 신경뿌리(ventral nerve root) 에서부터손상을받으며 결과적으로그회복기간은길어진다. 1)
64 Journal of Soonchunhyang Medical Science Vol.15 No.2 December 2009 1. Na 통로의역할 비록말이집탈락과축삭의소실에의해 GBS의만 성증상이나타나나, 면역조절치료를통한빠른임상 적호전은손상된말이집또는축삭의회복에의한 것이아닌특별한신경항원에대한항체가 병인에관여한다는것을의미한다. GBS의 특히주목해야할 점은신경당지질(ganglioside) 에대한항체의존재이 다. 이는세포밖표면에노출되어있는당잔기(sugar residues) 와세포막에위치하고있는지질구성물인산 성당지질(acid glycolipid) 의한형태이다. 1,11) 신경당 지질은신경계에서풍부하게존재하고, 이신경당지질 에대한항체는 GBS 의몇몇형태에서확인되고있다. GM1 신경당지질에대한항체는 GBS의 AMAN 환자 의 항 10-42% 에이르고있다. 12) GM1과다른항신경당지질항체의역학이아직 확립되지않았지만, 항 GM1 항체가가역적으로랑비 에르결절(Ranvier node) 에서 Na 통로의기능장애를일 으켜결국전도차단을야기한다는것이밝혀져있다. 13) 전압관문성 Na 통로(voltage-gated Na channel) 는 랑비에르결절에위치하고있으며, 활동전압을생성하 는기능을담당한다. 이런 Na 통로들은막의안팎에 서 α 소단위와보조적인 β 소단위로구성된다. 단위는 4 개의동종구역(homogenous domain) 으로 이루어져있으며, 각각의구역은 6개의막관통성알파 나선 (transmembrane 14) α α helix, S1~S 6) 을포함하고있 고 S5와 S6 사이에고리형태의구멍(pore) 이위치하 며이는선택성필터(selectivity filter) 의역할을한다. 밖에서들어오는구멍은좁으며반면에 S5와 S6 안쪽 에서배출되는부분은넓게구성되어있다. S4 분절의 기능은전압을감지하는것이다. 구멍을구성하는 α 소단위보다주로 β 소단위가통로의활동적이고전압 의존적인기능을조절하고있다. β 소단위는통로에국 소적으로존재하며세포부착분자 (adhesion molecule), 세포외기질(extracellular matrix) 그리고세포내세 포골격(intracellular cytoskeleton) 과상호작용을하 고있다. 14) 말이집화축삭(myelinated axon) 의랑비에르결절에 는일시적전압관문성 Na 통로(transient voltage- gated Na channel, Nat) 가높은밀도(1,000/m2) 로 모여있다. 이런 Na 통로의높은밀도는결절에서도 약전도(saltatory conduction) 를가능하게한다. 결절 의막이탈분극화될때, Na 가세포내로유입된다. Na 의전도는전압에민감하고재발생되며, 탈분극화 (depolarization) 에의해증가한다. 이러한탈분극화는 주변결절을교대로탈분극시키면서퍼지게된다. 이 런전압관문성 Na 적인과정은종결된다. 15) 통로가비활성화되면이런폭발 전압관문성 Na 통로의차단이 GBS에서의임상적 증상을나타낼뿐만아니라말이집탈락의원인이된 다. 특히면역조절치료후에몇시간내의급격한임 상적호전은축삭의재말이집화(remyelination) 로설 명될수없다. 그러나 Na 통로기능을방해하는항체 나다른순환인자의제거에의해서는설명이가능해 진다. Na 통로의비활성화는전도방해를일으키고, 전도속도의감소를가져온다. GBS 환자들에서, Na 통로차단인자들이종종뇌척수액에서검출되는데, Na 통로방해의개념과일치하게 GBS의면역학적목 표물인 GM1 신경당지질은 Na 통로가집락화되어있 는랑비에르결절에모여있다. 16) 동물연구에서 GBS의병인이항 GM1 항체의역할 이라는것을뒷받침하는증거가밝혀졌다. 쥐의궁둥 신경(sciatic nerve) 에항 GM1 항체를주입하면랑비 에르결절에면역글로불린의침착과축삭의말이집탈 락이형성되어전도장애를유발한다. 게다가일본흰 토끼에 GM1 신경당지질을포함하는소뇌의신경당 지질혼합물을감작시키면급성이완성마비가유도되 고항 GM1 면역글로불린 G 항체가발생된다. 17) 더욱이항 성 라, 13) Na GM1 항체는랑비에르결절에서전압관문 통로의보체매개성차단을일으킬뿐만아니 Na 통로의가역적인구조적기능저하도일으 킨다. 18) 최근 novel threshold tracking technique을 이용한 AMAN 환자들의축삭흥분성에관한연구는 원위부에서손목으로의전도상불응기 (refractory pe- riod) 장애가나타날수있음을보고하였다. 19) 이들은
노학재 : 길랑-바레증후군의최신지견 65 Na 통로기능을반영하는전도불응기에서, 항신경 지질항체(AMAN 환자의 90% 에서나타나는항 GM1, 항 GalNac-GD1a 항체) 에의한 Na 통로의차단이전 도불응기장애의원인이라는가설을세웠다. 면역조절 치료를받는환자들의복합근육활성전위 (compound muscle action potential: CMAP) 진폭의호전과동반 하는임상증상의빠른호전은 AMAN에서의 Na 채널 에대한항체의역할을의미한다. 그러나이후다른 연구들은이상하게도 차단또는 Na 계속실패하였다. 20) 흥미롭게도 GM1 신경당지질과관련된전도 채널차단에대한항체를증명하는데 AIDP 에서축삭흥분성(axonal excitabil- ity) 이정상이라는연구들이있다. 그러나 AIDP 환자 에서는항신경지질항체가관찰되지않기때문에 AIDP 에서의항신경지질항체에관련한나트륨채널 차단에대해서는논란의여지가많다. 이외의다른이 온채널에대한항체들이아마도부분적으로 AIDP의 병인에관계할것으로생각한다. 또한 GBS에서증가 되고 Na 채널차단을유발하는 IL-2 등다른순환요 소(circulatory factor) 들이관련될것으로생각된다. Fisher 증후군의병인은몇몇부검에의해보고되었 을정도로확실하지않다. 한연구에따르면부분적인 말이집탈락과함께불충분한염증세포의침윤이감각 및운동척수신경절과 3 번, 7 번, 10번과 11번뇌신 경에도관찰되었다고보고하였다. 21) GBS Fisher 증후군이 의한변형이라는인식에도불구하고중추신경 계의침범은논란거리로남아있다. 몇몇연구는뇌간 에서도염증성병변이존재함을보고한반면, 22) 대부분의연구들에선이를증명해내는데실패하였다. GBS의다른형태들처럼 Fisher 다른 증후군에서도대부분 의경우선행하는감염이있고따라서분자유사성 (molecular mimicry) 이주병인임을알수있다. Campylobacter jejuni 를포함하는선행감염은특히 GQ1b 라는신경당지질에대한 IgG 항체의생성에 관련이있다. GQ1b 신경당지질은외안근신경의절 주변(paranodal) 말이집, 신경근육접합, 등쪽신경절 에서풍부하게발현된다. 항 GQ1b IgG 항체는 Fisher 증후군과밀접하게연관되어있고눈근육마비및운 동실조의임상상과관련된다. 항 GQ1b IgG 항체는 보체와관련하여신경-근접합부의연접주변에위치 한슈반세포와축삭말단을파괴하여신경학적증상 을나타낸다. 23) Patch clamp 기술을이용하여항 GQ1b 항체가연접전칼슘의세포내이동과세포외분 비(exocytosis) 단백질의상호작용을방해하여신경전 달물질의분비를저하시키며이에따라연접후신경의 활성화가방해되며궁극적으로근육의위약을초래한 다는것을증명했다. 24) 게다가항신경당지질항체가 절주변말이집에침착되면이온채널군락 (clustering) 의소실과전도장애를유발하여절주변축삭-아교세포 접합의파괴를일으킨다. 예후 GBS의증상이발병 2주에서 4주에제일나빠지나 대부분의환자들은회복된다. 10~20% 정도는운동신 경의결손이남고 4~15% 는질병발현 1년후사망한 다. 1/3 이상에서 GBS 환자들은남아있는기능적장 애때문에, 실제로그들의직업, 취미, 사회적활동의 변화를겪게된다. 나쁜예후를예상할수있는인자 로는질병발생시 50 세이상의고령, 침상생활 (bed-ridden) 이나인공환기기가필요할정도의위중한 상태, 질병의급격한악화, Campylobacter jejuni 또 는 CMV 감염의증거, 신경전도검사상축삭손상의 증거(axonopathy) 그리고 CSF 내항체의존재등이 있다.1) GBS 의일반적인치료 GBS 환자의치료에는다각적인접근이필요하다. 5~61% 에서자율신경계의침범에따른혈압의동요 (fluctuation) 및심부정맥을겪기때문에일반적인지 지적치료에는항상심박수와혈압의감시및조절이 포함되어야한다. 17) 생리적환기량 (vital capacity: VC) 도반드시주의깊게관찰해야하는데이는 25% 에서인공환기(VC 가 15 ml/kg to 20 ml/kg 이하로
66 Journal of Soonchunhyang Medical Science Vol.15 No.2 December 2009 떨어지게되면) 를필요로하기때문이다. 거동이불가 함께혈장분리교환술이나면역흡수 (immunoadsorption) 능한환자에서심부정맥혈전의예방을위한피하 heparin 주사및탄력스타킹이유효하다. 7) 급성기의 처치가필요한다른합병증으로는요저류, 위장장애, 를시행한병합요법연구에서 IVIg 여추가적인이익을보여주었다. 27) 단일요법에비하 통증등이있다. 회복되지못한만성적인위약은축삭의소실로인한 다. 물리치료사및직업재활치료사가포함된다각적인 재활치료프로그램은치료에있어중요하다. 면역치료 1. 혈장분리교환술(plasmapheresis) 과정맥정주면역글로불린 (IV immunoglobulin) 혈장분리교환술은거의 20년동안 GBS 치료의절대 적표준으로받아들여져왔다. 585명의참여자가포함 된 4 가지연구에서, 혈장분리교환술은 4주내에신경 학적결손의회복과 1년내정상근력으로의회복된 환자의증가같은명백한효과를나타냈다. 623명의 참가자로구성된 5 개의추가적인연구에서, 혈장분리 교환술은인공호흡기가필요한환자의비율을 4주동 안 27% 에서 14% 로감소시켰다. 1) 혈장분리교환술은 증상발생 4 주내에시행해야효과가있고, 일찍시작 할때극대화된다. 일반적인치료법은 2주이상의기 간에걸쳐 4~6 혈장량(plasma volume) 을교환하는 것인데, 2회보다는 4회를시행하는것이더효과적이 다. 혈장분리교환술은안전한치료로입증되었고, 그비 용은집중치료기간과재원기간의감소로상쇄된다. 25) 1992 년정맥정주면역글로불린(IVIg) 을사용한독일 의연구는 GBS의치료로적어도혈장분리교환술만큼 효과적이라고제시하였다. 결과적으로 536명의참가자 로구성된 4개의무작위연구에서기계호흡의기간의 감소, 4 주내장애의회복, 남아있는장애의감소, 사 망의감소의관점에서 한효과를제시하였다. 26) IVIg와혈장분리교환술의동등 비록가장빈번하게사용되 는 IVIg 치료법은 5일동안하루에 0.4 g/kg 이지만, 50 명의아이들을대상으로한연구에서 5일치료보다 2 일사용하였을때결과에차이는없었다. IVIg 치료와 1) 어떤 GBS 환자가치료로이익이있을것인가? 최근미국신경학회 (American Academy of Neuro- logy: AAN) 가이드라인은사지가마비되어거동할수 없는 GBS 환자들에게혈장분리교환술이나 IVIg 둘 중하나의치료를추천한다. 걸을수있는경한 GBS 환자들의치료는아직명확하지않다. 증상이경한보 행가능한 GBS 환자를대상으로한프랑스의한연 구에서혈장분리교환술은이익이있다고보고하였다. 12세미만어린아이들에서혈장분리교환술이나 IVIg 치료의효용성은아직연구된바없다. 2) 치료시기 혈장분리교환술의효용성에관한연구는발병첫 4 주내에시행하는것이가장효과적이라고주장하는 반면 IVIg의효용성에관한연구에서는발병 2주내 에시행하는것이효과적이고이시점을지나서는치 료의효과는불명확하다고하였다. 1) 첫번째 IVIg 치 료에효과가없었던환자는두번째 과가있을수있다. 28) 2. 부신피질호르몬(corticosteroid) IVIg 치료에효 혈장분리교환술및 IVIg 와는다르게, 부신피질호르몬 은 GBS 에크게효과적이지않다. 587명의참여자가 참여한연구에서스테로이드치료 4주후장애의회 복이없었고, 위약에비하여효용성이없다고보고하 였다. 29) 그러나정맥메틸프레드니손과 IVIg의병합요 법으로치료받은 GBS 환자는 IVIg 단일요법에비하 여더빨리회복하는경향을보였던바, GBS에서정 맥스테로이드의치료가능성이있다. 30) GBS에서경 구스테로이드의이익이없음은놀랍지만, 말이집잔 재의제거를하는대식세포의억제에의하여부분적으 로설명될수있다. 1)
노학재 : 길랑-바레증후군의최신지견 67 지난 결론 20년넘게면역조절치료의병태생리적인기전 과효용성이연구되어왔지만, GBS 환자의약 20% 이상에서는치료후기능장애가남고, 60% 에서는 12 개월동안심한피로를가진다고한다. 새로운치료의 발전을위한 GBS 아형에관한근원적인병태생리의 이해에관한더많은연구가필요하다. 예를들어, 만 약 T 세포가 AIDP의병태생리에중요한작용을한다 면, 혈액-신경장벽을넘어 T세포의퇴행을막을수 있는약제및대식세포의 T세포사이토카인유도를 억제하는약제는효과적일것이다. 항신경당지질항 체가관찰되는 GBS 의아형에서, 이를특정배위자 (ligand) 에붙게하는체외면역흡착(immunoadsor- ption) 또한유용할것이다. 남아있는 Na 통로를보 호함으로써축삭퇴화를예방하고 GBS의예후를개 선시킬수있다. 더최근에는, 보체활성억제제가쥐 모델에서연접전신경말단에서신경보호효과가있다 는것을보여주었다. 보체활성화는 GBS에서중요한 면역병리학적인자이므로, 보체활성의억제는 GBS의 치료에새로운한장을열어줄것이다. 참고문헌 1.1Hughes RA, Cornblath DR : Guillain-barre syndrome. Lancet 366:1653-1666, 2005. 2.1Cheng Q, Wang DS, Jiang GX, Han H, Zhang Y, Wang WZ, Fredrikson S : Distinct pattern of age-specific incidence of guillain-barre syndrome in harbin, china. J Neurol 249:25-32, 2002. 3.1Hurwitz ES, Schonberger LB, Nelson DB, Holman RC : Guillain-barre syndrome and the 1978-1979 influenza vaccine. N Engl J Med 304:1557-1561, 1981. 4.1Juurlink DN, Stukel TA, Kwong J, Kopp A, McGeer A, Upshur RE, Manuel DG, Moineddin R, Wilson K : Guillain-barre syndrome after influenza vaccination in adults: A populationbased study. Arch Intern Med 166:2217-2221, 2006. 5.1Duncan R, Kennedy PG : Guillain-barre syndrome following acute head trauma. Postgrad Med J 63:479-480, 1987. 6.1Hayes KC, Hull TC, Delaney GA, Potter PJ, Sequeira KA, Campbell K, Popovich PG : Elevated serum titers of proinflammatory cytokines and cns autoantibodies in patients with chronic spinal cord injury. J Neurotrauma 19:753-761, 2002. 7.1Cosi V, Versino M : Guillain-barre syndrome. Neurol Sci 27 Suppl 1:S47-51, 2006. 8.1Albers JW, Kelly JJ, Jr : Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathies: Clinical and electrodiagnostic features. Muscle Nerve 12: 435-451, 1989. 9.1Prineas JW : Pathology of the guillain-barre syndrome. Ann Neurol 9 Suppl:6-19, 1981. 10.1Pritchard J, Makowska A, Gregson NA, Hayday AC, Hughes RA : Reduced circulating cd4+cd25+ cell populations in guillain-barre syndrome. J Neuroimmunol 183:232-238, 2007. 11.1Press R, Mata S, Lolli F, Zhu J, Andersson T, Link H : Temporal profile of anti-ganglioside antibodies and their relation to clinical parameters and treatment in guillain-barre syndrome. J Neurol Sci 190:41-47 2001. 12.1Rees JH, Gregson NA, Hughes RA. Antiganglioside gm1 antibodies in guillain-barre syndrome and their relationship to campylobacter jejuni infection. Ann Neurol 38:809-816, 1995. 13.1Weber F, Rudel R, Aulkemeyer P, Brinkmeier H : Anti-gm1 antibodies can block neuronal voltage-gated sodium channels. Muscle Nerve 23:1414-1420, 2000.
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