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제 14 차간담췌외과연수강좌 Is Clonorchis sinensis Still Important in Korea?: Epidemiologic Change and Clinical Significance 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실 김호각 서 론 간흡충증 (clonorchiasis) 은간흡충, 즉 Clonorchis sinensis (C. sinensis) 에의한감염으로과거부터우리나라를비롯하여중국, 대만, 러시아동부지방, 베트남북부지방등에멀리분포하는풍토병이다. 1-3 1994년의세계보건기구와 International Agency for Research on Cancer (IARC) 의보고서에의하면전세계적으로간흡충에감염된사람이 700만명에달한다고하였다. 4 우리나라의경우 1971년이후보건사회부 ( 현보건복지가족부 ) 에서지역사회주민을대상으로실시해온전국장내기생충감염률조사에서간흡충감염률이 1971년 4.6% 에서 2004년 2.4% 로많이감소하였으나여전히분변으로조사되는원충류감염중가장높은빈도를보이고있다. 5 간흡충은간흡충에오염된민물고기 (freshwater fish) 의생식에의해감염되며민물고기의오염은주로민물다슬기 (freshwater snail) 가번식하는강물이나지류에서살고있다. 과거 1981년의자료에의하면간흡충은한반도남쪽의 7대강유역에거주하는지역주민들의대변에서발견되고있으며강유역에따라감염률이차이를보이고있다. 낙동강유역이가장감염률이높고다음으로영산강, 섬진강, 한강, 당진강, 금강, 만경강순으로차지하고있다. 5 간흡충에오염된민물고기의생식을통한간흡충의감염은감염의급성기나만성감염의증상은흔하지않으나만성감염의합병증으로담관세포에손상을초래하고담관염이나담관암을일으킨다고밝혀져있다. 본강의에서는 2005년대한소화기학회에전국의 26개종합병원에서소화기계질환으로입원한 2,080명을대상으로조사된역학조사를바탕으로 6 우리나라의간흡충의유병률의변화와각강유역별거주주민들의감염률의변화를알아보고이를통해유병률의감소나감염의방지책을고려해보며, 간흡충의감염의임상적중요성을알아보고자한다. 3

4 제 14 차간담췌외과연수강좌 본론 1. 간흡충의역학 1) 간흡충의감염경로 : 간흡충의역학을이해하려면먼저간흡충의감염경로를이해하고있어야한다. 간흡충에감염된척추동물 (mammal) 은성충 (adult worm) 이담관에살면서성충인흡충 (trematode) 은수 μm의충란 (egg) 을담관을통해대변으로배출하며이는담수를오염시킨다. 오염된담수에서는충란을고동이나다슬기류 (snail) 가섭취하여첫숙주 (first intermediate host) 가되고다슬기류에서충란은유자충 (miracidium) 으로부화되고이들은증식하고유미유충 (cercaria) 으로바뀐다. 4 6주후에성숙된 cercariae는주변담수로배출되고, 이들은담수어 (freshwater fish) 의비늘을뚫고담수어의근육에서낭을형성하면서영양형 (metacercaria) 이된다. 담수어는이차숙주 (second intermediate host) 가되고, 담수어를생식한사람이나척추동물에서 metacercaria는십이지장이나공장에서낭을깨서담관으로들어가서성충이된다. 성충은다시충란을담관으로배출하면서다른 cycle을돌게된다 (Fig. 1). 2) 간흡충감염의확인방법 : 간흡충의감염의확인은다음과같은방법이있다. 1) 분변에서도말법으로간흡충의충란, 영양형, 성충이확인하거나, 2) 간흡충에대한피부반응검사인피내검사 (intradermal test) 에서발적이동반된피부경화 (induration) 의면적이 60 mm 2 이상이든지, 3) 혈청에서 ELISA 법으로간흡충에대한순환항체 (circulating antibody) 가확인되든지, 4) 경피경간담액배액술이나내시경비담관배액술에서얻은담즙에서간흡충의충란, 영양형혹은성충이확인되거나, 5) 복부초음파, 복부단층촬영혹은담관조영술에서간흡충증에합당한간내말초담관의미만성확장이확인되는경우등이있다. Table 1. Prevalence of intestinal helminthes including Clonorchis sinensis in Korean people Year +ve Rate of Total helminth egg (%) +ve Rate of Clonorchis sinensis (%) 1971 1976 1981 1986 1992 1997 2004 84.3 63.2 41.1 12.9 3.8 2.4 3.7 4.6 1.8 2.6 2.7 2.2 1.4 2.4

김호각 :Is Clonorchis sinensis Still Important in Korea?: 5 Epidemiologic Change and Clinical Significance 5 Fig. 1. Life cycle of Clonorchis sinensis (adopted from CDC data). 역학조사를위해가장흔히쓰이는방법은분변에서충란이나영양형을확인하는방법이며분변의검사방법으로는 cellophane thick smear와 formalin-ether sedimentation method가가장유용한방법이다. 3) 연도별감염률의변화 : 우리나라에서는 1971년이후매 5년마다보건복지가족부의보건산업진흥원과질병관리센터에서지역사회주민을대상으로하는전국장내기생충감염실태조사를하고있으며간흡충의감염률이 1971년 4.6%, 1981년 2.6%, 1992년 2.2%, 1997년 1.4% 로점차감소하고있으나, 7 금년에발표된 2004년의 7차실태조사의감염률도 2.4% 로여전히높으며, 다른장내기생충의감염률은현격히감소하고있으나간흡충은더이상감소하지않으며장내기생충중에가장높은감염률을보이고있다 (Table 1). 5 과거우리나라에서간흡충의감염빈도에관한조사는주로분변검사나피내검사로이루어졌으며 5 1969년의 cellophane thick smear 방법에의한조사에서는 3,880명의성인에서 11.6% 의감염빈도를보였으며,8 1973년의피내반응검사에의한조사에서는 21.1% 의감염빈도를보였다. 9 1981년에시행된 7대강유역의 13,000명의주민을대상으로한간흡충의감염율조사에서는분변검사에서전국적으로 21.5% 의감염률을보였다. 10 전국의소화기병으로입원한환자들을대상으로한조사에서는 12.9% 의감염률을보여서소화기병을앓고있는환자에서매우높은유병률을보이며이조사에서민물고기를생식한과거력이있는대상자들에서는 20.9% 였으며, 생식한적이없는대상자에서도 8.1% 에서감염률

6 제 14 차간담췌외과연수강좌 을보였다.6 유사한대상으로한조사에서담관배액중인울산지역의환자의담즙에서간흡충의양성률은 28.2% 로소화기계질환을앓는환자들에서간흡충의감염률은매우높음을알수있다. 11 우리나라에서는다른장내기생충감염과는달리여전히간흡충의감염률이높은이유는민물고기의생식습관에기인한다. 4) 강유역별감염률의차이 : 1999년이후부터최근까지의강유역에거주하는주민들을대상으로하는보고에따르면간흡충의감염은보고자및조사된강유역에따라차이가있으며많게는 34.4% 에서적게는 9.3% 로보고되고있다 (Table 2). 5,12-15 과거의조사에서도대부분남부의낙동강, 영산강, 섬진강유역이간흡충의감염빈도가높았으며상대적으로중부의한강과금강, 남부지만만경강유역에서는감염빈도가낮았다. 1981년의조사에서강유역 6 km 이내주민 13,000명의분변검사에서낙동강, 영산강, 섬진강, 남한강, 금강, 만경강이 40.2%, 30.8%, 17.3%, 15.7%, 12.0%, 8.0% 의순이었다. 10 2006년낙동강, 섬진강, 영산강, 금강등 4대강유역의주민들을대상으로하는간흡충의감염률에서 1981년보다는감염률이많이낮아졌으나낙동강 17.1%, 섬진강 11.2%, 영산강 5.5%, 금강 4.6% 로남부 Table 2. Prevalence of Clonorchis sinensis eggs according to years and riversides in recent. 간흡충참고문헌대상자강유역지역연도분변검사법양성률비고번호수 (%) 15 금강 13 낙동강 ( 남강 ) 14 낙동강 ( 남강 ) 5* 전국강 6 전국강 12 4대강 충북옥천경남함안경남함양군전국전국 4대강유역 2000 1999 2003 2002 2004 2005 2006 1,081 2,381 1,041 20,370 3,080 24,075 Thick smear+ 9.3 Formalin-ether 34.4 Formalin-ether Formalin-ether 16 Thick smear 2.4 Not mentioned 12.9 Formalin-ether 11.1 강유역 : 14.2% 내륙 : 3.2% 도시 : 2.0% 농촌 : 4.8% 남부강 : 33.3% 중부강 : 8.6% 낙동강 : 17.1% 섬진강 : 11.2% 영산강 : 5.5% 금강 : 4.6% * 제7차전국장내기생충감염실태조사, 소화기병입원환자, 낙동강, 영산강, 섬진강, 형산강, 남한강, 북한강, 금강, 만경강-동진강, 불영강-왕피천, 남다천-연곡천-오십천. Thick smear: cellophane thick smear. Formalin-ether: formalin-ether sedimentation method

A A 김호각 :Is Clonorchis sinensis Still Important in Korea?: 7 Epidemiologic Change and Clinical Significance 7 의낙동강, 섬진강에서감염률이높았다. 12 2005년의전국 26개병원의소화기병으로입원한환자들을대상으로하는조사에서도낙동강유역에서민물고기를생식한적이있는경우는 394명중 33.5% 에서감염이되어있었으며형산강은 54명중 44.4%, 영산강은 47명중 40.4%, 섬진강은 75명중 21.5% 로남부지역의강유역은모두감염률이높았다. 6 형산강과영산강이낙동강보다감염률이높게나온것은연구에포함된대상의수가적어서더많은수를대상으로하는역학조사가필요하겠다. 중부의남한강은 156명중 7.7%, 북한강은 207명중 7.2%, 금강은 84명중 8.3% 로모두남부지방의강보다낮은감염률을보였으며, 남부지역이지만만경강-동진강도 78명중 1.8% 로과거의조사와같이낮은감염률을보였고, 간흡충의오염이없다고알려진강원도동해안으로유입되는강에서는조사에비록포함된수가적지만감염이전혀없어서아직은비오염지역으로여겨진다. 6 다만간디스토마에안전하다고알려진북한강유역에서생식한경우도 7.2% 의감염률로남한강유역과차이가없어서북한강유역에서의민물고기생식은간흡충의감염의가능성이있음을알수있었다 (Fig. 2). 6 207 15 (7.2%) 북한강 32 4 (12.5%) 남대 - 연곡 - 오십 3 0 (0%) 불영강 - 왕피천 중부지역 A 남부지역 84 7 (8.3%) 금강 A 78 10 (1.8%) 만경강 - 동진강 54 24 (44.4%) 형산강 A A 156 12 (7.7%) 남한강 394 132 (33.5%) 낙동강 65 14 (21.5%) 47 19 (40.4%) 섬진강대상영산강환자수 ( 명 ) 간흡충감염환자수 ( 명 ) Fig. 2. 소화기계질환자중민물고기를생식한적이있는 1,140명의생식한장소와가까운강유역별분포및간흡충감염자수및감염률. 6

8 제 14 차간담췌외과연수강좌 도시, 농촌의지역을구별하여조사한 2004년의실태조사에서는농촌지역의주민들의감염률이이 4.8% 로도시지역의주민들의감염률 2.0% 의 2.5배로의미있게높았다. 5 최근 2007 2008년에강유역에서포획되는민물고기의간흡충영양형의감염률을조사한연구에서남부의낙동강, 섬진강, 영산강, 중부의한강, 금강, 만경강등에서잡은 21종의어류중 18종이감염되어있었으며어종에따라적게는 3.6% 에서많게는 60% 가감염되어있었다. 16 5) 연령별감염률 : 가장최근의 2004년 7차장내기생충감염실태조사에서연령이증가하면서점차감염률이증가하여 50 59세에 5.64% 로가장높았으며 60 69세는 3.9% 로감소가있었다. 5 이는이전의 6차에걸친실태조사와같은경향이었다. 소화기계질환을가진대상의조사에서는 20세에서 39세까지점차증가하다가 40 49세, 50 59세, 60 69세등사회활동이왕성한연령에서감염률이높았으며 70세이후는감소하였다. 5 주민들을대상으로한역학조사에서 20세미만에서는 0.6% 로감염률이매우낮으며 17 초등학생들을대상으로한유행지역의조사에서는전체 720명중 4명만감염이있었다. 14 즉어린연령에서민물고기를생식하는습성이생기기이전의어린이에서는감염이거의없음을알수있다. 2. 간흡중증의임상적중요성 간흡충에감염된경우의대부분은증상이없거나증상이있어도경하다. 증상은급성감염에의해일어날수있지만대부분의경우는만성감염이나간흡충성충에의한담관폐쇄에의한만성증상이다. 만성증상은감염의심한정도나기간에의해결정되며경한감염은대부분증상이없다. 1) 급성감염 : 간흡충에의한급성감염증상은거의일어나지않으며전혈검사에서호산구혈증이가장흔하다. 감염된지 3 4주가지나면분변에서간흡충의충란이발견될수있다. 2) 만성감염과합병증 : 간흡충에의한감염이지속될경우의증상은피로감, 식욕부진, 소화불량, 체중감소가있으나, 대량감염에서도대부분감염자체의의한증상은없다. 그러나만성감염에의한합병증은심각한증상을초래할경우가있다. 간흡충의성충은담관점막세포를만성적으로자극을하여손상을주어서점막세포의증식, 탈락, 과형성 (hyperplasia), 이형성 (dysplasia), 그리고주변의섬유화 (fibrosis) 를초래하며담관주변에호산구, 림프구의침윤을일으켜서면역반응을유발한다. 이런변화들은담관의색소결석 (pigment stone) 을만들거나담관의협착, 간내담관의확장, 간세포의섬유화를유발한다. 합병증의증상들은일반적으로감염되고십수년혹은이삼십년이후에나타난다. 간흡충에의한합병증의증상은죽은성충이나충란이핵이되어서만들어지는결석이나대량의성충에의한폐쇄성황달, 재발성담관염, 췌장염, 담낭염이있으며, 담관의협착이나확장

김호각 :Is Clonorchis sinensis Still Important in Korea?: 9 Epidemiologic Change and Clinical Significance 9 에의한담관간염 (cholangiohepatitis) 도초래될수있고화농성간농양도일으킬수있다. 담관암종의발생 : 간흡충의만성염증은담관의만성자극, nitric oxide의형성등으로담관암종 (cholangiocarcinoma) 의위험인자가될수있다. 18 국내다기관에서의전지역을대상으로한대규모역학연구에서도간흡충의감염자에서담관암종의병발율이 7.0% 로비감염자의병발률 3.4% 보다높았으며 (p=0.007) 간흡충의감염과담관암종과는교차연관성이있었으며 (p=0.000) 간흡충의유병률이서로다른춘천, 청주, 해남의주민들을대상으로한조사에서도감염율이각각 2.1%, 7.8%, 31.3% 로차이가있음에따라담관암종의빈도가주민 10만명당 0.3, 1.8, 5.5 명으로차이가있음을보였다. 19 간흡충의감염과담관의관내유두상점액분비성종양 (intraductal papillary mucin-producing neoplasm, IPMN) 의연관성에대한국내연구에서는간흡충의감염이있는담관 IPMN은췌장담관형 (pancreatobiliary type) 이우세하고간흡충의감염이없는담관 IPMN은장형 (intestinal type) 이우세하여간흡충의감염이 IPMN의발생에다른기전을보인다고하였다. 20 결 론 우리나라에서는다른장내기생충의감염과는달리간흡충의감염률은여전히높으며이는민물고기의생식하는식습관에기인하며최근의조사에서도전국민의 2.4% 에서감염되어있으며소화기계질환을앓고있는환자들에서는 10% 이상의매우높은감염률을보이며, 특히남부지방의강유역에서거주하는주민들, 농촌지역의주민들, 연령이 40대이상의중년에서여전히높았다. 간흡충의감염은급성증상이나만성감염자체의증상은드물지만간흡충의감염이수년이나십수년이지나면황달, 담관염, 간염, 간농양, 췌장염을초래할수있으며담관암종의발생의위험인자가될수있다. 따라서우리나라의강유역은여전히간흡충의오염이높은지역이므로민물고기의생식을금하게하는적극적인교육과중간숙주에서인체로의감염경로를차단하는보건계획의지속적인수행이아직까지필요하다. 참고문헌 1. Park GM, Yong TS. Geographical variation of the liver fluke, Clonorchis sinensis, from Korea and China based on the karyotypes, zymodeme and DNA sequences. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2001;32 Suppl 2:12-16. 2. Yu SH, Kawanaka M, Li XM, Xu LQ, Lan CG, Rui L. Epidemiological investigation on Clonorchis sinensis in human population in an area of South China. Jpn J Infect Dis 2003;56:168-171.

10 제 14 차간담췌외과연수강좌 3. Chen MG, Lu Y. Hua X, Mott KE. Progress in assessment of morbidity due to Clonorchis sinensis infection; a review of recent literature. Trop Dis ull 1994;91:R7-R65. 4. International Agency for Research on Cancer Working Group. Infection with liver flukes (Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus and Clonorchis sinensis). IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994;61:121-175. 5. Kim TS, Cho SH, Huh S, et al. A nationwide survey on the prevalence of intestinal parasitic infections in the republic of Korea, 2004. Korean J Parasitol 2009;47:37-47. 6. Kim HG, Han J, Kim MH, et al. Prevalence of clonorchiasis in patients with gastrointestinal disease: A Korean nationwide multicenter survey. World J Gastroenterol 2009;15:86-94. 7. Lee J, Park GM, Lee DH, Park SJ, Yong TS. Intestinal parasite infections at an institution for the handicapped in Korea. Korean J Parasitol 2000;38:179-181. 8. Seo S, Rim HJ, Loh IK, et al. Study on the status of helminthic infections in Koreans. Kisaengchunghak Chapchi 1969;7:53-70. 9. Rim HJ. Clonorchiasis in Korea. Kisaengchunghak Chapchi 1990;28 Suppl:63-78. 10. Seo S, Lee SH, Cho SY, et al. An epidemiologic study on clonorchiasis and metagonimiasis in riverside areas in Korea. Kisaengchunghak Chapchi 1981;19:137-150. 11. Joo KR, ang SJ. A bile based study of Clonorchis sinensis infections in patients with biliary tract diseases in ulsan, Korea. Yonsei Med J 2005;46:794-798. 12. Cho SH, Lee KY, Lee C, et al. Prevalence of clonorchiasis in southern endemic areas of Korea in 2006. Korean J Parasitol 2008;46:133-137. 13. Ju YH, Oh JK, Kong HJ, et al. Epidemiologic study of Clonorchis sinensis infestation in a rural area of Kyongsangnam-do, South Korea. J Prev Med Public Health 2005;38:425-430. 14. Kim J, Yeon JW, Ock MS. Infection rates of Enterobius vermicularis and Clonorchis sinensis of primary school children in Hamyang-gun, Gyeongsangnam-do (province), Korea. Korean J Parasitol 2001;39:323-325. 15. Lee GS, Cho IS, Lee YH, et al. Epidemiological study of clonorchiasis and metagonimiasis along the Geum-gang (river) in Okcheon-gun (county), Korea. Korean J Parasitol 2002;40:9-16. 16. Kim EM, Kim JL, Choi SY, et al. Infection status of freshwater fish with metacercariae of Clonorchis sinensis in Korea. Korean J Parasitol 2008;46:247-251. 17. Joo CY, Chung MS, Kim SJ, Kang CM. Changing patterns of Clonorchis sinensis infections in Kyongbuk, Korea. Korean J Parasitol 1997;35:155-164. 18. Watanapa P, Watanapa W. Liver fluke-associated cholangiocarcinoma. r J Surg. 2002;89:962-970. 19. Lim MK, Ju YH, Franceschi S, et al. Clonorchis sinensis infection and increasing risk of cholangiocarcinoma in the Republic of Korea. Am J Trop Med Hyg 2006;75:93-96. 20. Jang KT, Hong SM, Lee KT, et al. Intraductal papillary neoplasm of the bile duct associated with Clonorchis sinensis infection. Virchows Arch 2008;453:589-598.