제 7 장 물리치료의주요질환
골절 Fracture 1. 근뼈대계통질환 뼈의연속성이완전또는불완전하게소실되거나선상의변형을일으킨상태이다. 골절의분류골절은정도에따라다음과같이분류한다. 1 완전골절 (complete fracture) 개방골절 (open fracture) 단순 ( 폐쇄 ) 골절 (closed fracture) 분쇄골절 (comminuted fracture) 합병골절 (complicated fracture) 압박골절 (compression fracture) 2 불완전골절 (incompleted fracture) 그린스틱골절 (greenstick fracture) 균열골절 (crack fracture) 관통골절 (hairline fracture) 함몰골절 (buckle fracture)
골절의종류 1 완전골절 (complete fracture) 개방골절 (open fracture): 골절에의해피부가파괴됨 단순 ( 폐쇄 ) 골절 (closed fracture): 뼈의견고성과탄력성의한계를넘는외력에의해일어난뼈의손상으로뼈가분리된상태. 다른부상없이골절만된경우 분쇄골절 (comminuted fracture): 골편수가 3 개이상인골절. 비교적둔탁한외력이광범위하게가해졌을때유발됨. 합병골절 (complicated fracture): 골절주위에있는중요한조직이나기관에손상을일으키는골절 압박골절 (compression fracture): 눌리는힘 ( 압박력 ) 때문에척추앞부분인전주에골절이발생하는것. 순수한압박으로인해단단한간부가해면성조직으로눌려들어가서골단과골간단을경유하는 Y 형또는 T 형골절 2 불완전골절 (incompleted fracture) 그린스틱골절 (greenstick fracture): 소아에서호발. 골피질의일부가떨어져나간상태 균열골절 (crack fracture): 골편의전위가없으면서뼈에금이간상태 관통골절 (hairline fracture): 총탄의관통등으로발생 함몰골절 (buckle fracture): 뼈의일부분이푹들어간골절 ( 주로두개골에서발생 )
콜레스골절 Colle s fracture 손바닥을짚고넘어질때간접력에의해발생하는노뼈 (radius) 먼쪽골절로, 가로방향으로골절되고 포크형변형 (dinner fork deformity) 이발생한다. 손목에통증과부종그리고손에힘이약해지는증상이있다.
빗장뼈골절 fracture of the clavicle 어깨부위로낙상, 빗장뼈부위의직접가격, 간접적으로팔을폄한상태로넘어질때의충격으로발생하는골절이며, 임상적처치로팔자형석고붕대 (figure 8 cast) 를사용한다. 또한골절주위에부종이발생하며, 혈관과신경손상이간혹발생한다.
무릎골절 Fracture of the knee 무릎의직접적인충격에의한손상에쉽게일어나고, 교통사고나넘어지면서분쇄골절이일어난다. 간접손상은굽혀진무릎관절에서넙다리네갈래근이강력히수축하여무릎뼈가넙다리뼈위로압박하면서골절이발생한다. 무릎뼈골절은인대파열에따라전위가결정되며, 증상은통증 종창 약화가발생한다. 무릎뼈의바로아래에압통이심하고골절간극이촉진된다
발뒤꿈치뼈골절 fracture of the calcaneous 발뒤꿈치뼈는체중을지지하는부분으로발목뼈에서가장많은골절이발생한다. 주로높은곳에서뛰어내릴때발뒤꿈치뼈에직접적인힘에의해발생되고, 척추골절과동반되는경우가있다. 관절주위에유착과뼈관절염같은합병증이발병하므로주의를기울여야한다
물렁조직손상 Soft tissue injury 가슴문증후군 thoracic outlet syndrome 팔로가는팔신경얼기 (brachial plexus) 및빗장밑동 정맥 (subclavian artery & vein) 이지나가는통로가여러원인에의해압박되어팔의혈액순환장애및신경증상등을유발하는질환이다. 이질환은발생되는해부학적위치에따라크게목갈비뼈증후군 (cervical rib syndrome), 목갈비근증후군 (scalenus syndrome), 갈비빗장증후군 (costoclavicular syndrome), 과벌림증후군 (hyperabduction syndrome) 으로분류할수있다. 일반적으로병소에는누름통증이발생하고, 위팔, 아래팔, 손의자신경 (ulnar nerve) 분포부위에자신경죄임 (entrapment) 시의증상과유사하게자신경의저린감 (numbness), 통증, 얼얼한느낌 (tingling) 및마비가나타난다.
Scalenus muscle Origin The cervical vertebrea of C2 to C7 Insertion The 1 st and 2 nd ribs Function Ant. & Mid. Fiber = elevation of 1 st rib & lateral-bend the neck to the same side Post. Fiber = elevate 2 nd rib and tilt the neck the same side They also act as accessory muscles of inspiration, along with the SCM.
채찍질손상 whiplash injury 채찍질손상은관성에의한물리적외력의원인으로발생하는물렁조직손상이다. 일반적으로차량이진행중갑자기앞부분의충돌로인해차를타고있던사람목부위의과다굽힘 (hyperflexion) 이일어난직후젖힘 (hyperextension) 이발생한경우에채찍질손상이발생하게된다. 흔히과다굽힘후폄에서는뒤쪽물렁조직이손상되고, 과다젖힘후굽힘에서는앞쪽물렁조직이손상된다. 일반적으로교통사고후유증이라고하는증상들이손상후상당기간지속적으로나타날수있다
굳은어깨 frozen shoulder 유착관절주머니염 (adhesive capsulitis) 이라고도하는이질환은어깨의관절주머니와말초관절연골사이의유합성염증질환이다. 점진적인어깨통증, 뻣뻣함, 관절운동제한등이특징이며, 오십대에어깨에오는질환이라하여오십견이라한다. 초기에는어깨의움직임에는이상이없고단지통증만이있으나더진행되면야간에통증이더심해져통증이있는쪽으로는돌아눕지도못하는등수면에도지장을받게된다. 이러한통증으로인해어깨주변근육은과도한긴장을하게되며동시에근육이뭉치는현상이와서더욱더통증이심해질수있다. 운동은자가운동방법인코드만진자운동 (Codman pendulum exercise) 이다.
테니스팔꿉증과골퍼팔꿉증 tennis & golfer elbow(lateral/medial epicondylitis) 가쪽관절융기염은손목폄근근육들이공통적으로이는곳 (origin) 인위팔뼈의가쪽위관절융기 (lateral epicondyle) 또는그주위에서손목의반복적인스트레스나팔꿈치부위의외상에의해발생되는염증질환이다. 안쪽위관절융기염은손목굽힘근육들이공통적으로이는곳인위팔뼈의안쪽위관절융기 (medial epicondyle) 또는그주위에서손목의반복적인스트레스나팔꿈치부위의외상에의해발생하는염증질환이다.
손목굴증후군 carpal tunnel syndrome 손목굴 (carpal tunnel) 은긴손바닥근 (palmaris longus) 의깊은부위에있으며몸쪽으로는손배뼈 (scaphoid) 와콩알뼈 (pisiform), 먼쪽으로는갈고리뼈의후크 (hook of hamate) 와큰마름뼈 (trapezium) 에의하여경계지어진곳이다. 손목굴을통과하는정중신경 (median nerve) 이손목굴의협착에의해압박당하는질환이손목굴증후군이다. 정중신경이압박당하기때문에정중신경지배영역인엄지손가락, 집게손가락, 가운뎃손가락의손바닥부위에서감각및운동기능이감소되며, 손을사용함에따라통증은더욱증가하고야간통증이심하게나타난다. 손목굴증후군진단을위한대표적인이학적검사로는팔렌검사 (Phalen test) 가있다.
다리부위물렁조직손상 soft tissue injury of lower limb 다리부위물렁조직손상은대부분무릎손상과관련이깊다. 무릎에서일반적으로손상되는물렁조직에는앞십자인대 (anterior cruciate ligament), 뒤십자인대 (posterior cruciate ligament), 안쪽곁인대 (medial collateral ligament) 가쪽곁인대 (latekal collateral ligamentcl), 반달연골 (meniscus) 이포함된다. 발과발목인대손상의가장일반적인원인은발목염좌 (ankle sprain) 이며, 발목근육의가벼운염좌는정상범위이내에서폄되고조직염증과찢어지거나파열되는결과를보인다. 치료는근육신장과안정성회복을위해점진적으로빠른운동이계획되어야한다. 또한, 운동을통해환자의균형감각을회복시키거나증진시키도록한다. 아랫다리에서는발목관절인대 (ankle ligament) 와발꿈치힘줄 (achilles tendon) 의염증손상이가장일반적이다
Knee pain Knee pain can be caused by a variety of problems. Some can be treated conservatively, and some may need surgery. Four common causes of knee pain are: 1. Arthritis 2. Meniscal tear 3. Ligament tear 4. Patellar dysfunction/chondromalacia patella
1. Arthritis Today`s topic Type Osteoarthritis (OA) : degenerative arthritis Rheumatoid arthritis (RA) : inflammatory arthritis Gout Risk factors Obesity Weakness of the supporting muscles around the knee Participation in high risk sports or repetitive activities
Symptom of Arthritis 1. Arthritic Pain The major symptom The main reason : seek medical care A major determinant of functional loss Despite its importance, there is much about arthritic pain that remains unclear 2. Disability (motor function) Limitation of functional activity
RA & OA general view
뼈및관절질환 관절염 osteoarthritis 뼈관절염은관절의통증과변형을일으키는질환으로퇴행성관절질환 (degenerative joint disease) 으로알려져있다. 일반적으로사람의척주또는다리와같은체중지지를하는체중부하관절 (weight bearing joint) 에서주로나타나고중년층과노년층에서많이발생하며, 관절연골 (articular cartilage) 의퇴행성변형과관절면 (articular surface) 의뼈곁돌기 (osteophyte) 형성을특징으로하는질환이다. 퇴행성뼈관절염은관절연골의퇴행성변화에의해발생되는질환으로인식하도록교육하여야하고통증의감소자세와예방교육을하여야한다. 말기의심한관절변형이있는환자는수술로교정해주어일상생활을할수있게한다. 수술적치료는인공관절치환술 (total knee arthroplasty) 등이있다.
류마티스관절염 rheumatoid arthritis 아직까지원인이불분명한대표적인자가면역성질환 (autoimmune disease) 이고, 보통전체인구에서약 1~2% 정도의발생빈도를보이며, 여성이남성보다약 3~4 배정도발생빈도가높다. 뼈관절염과비교하여상대적으로젊은층에서도많이발생하는질환이다. 관절염초기에는관절의염증에서비롯된통증, 발적, 부종, 뻣뻣함 (stiffness) 등이손목관절, 손가락과같은비교적작은관절에서대칭적으로나타나며, 주로아침에일어났을때관절이뻣뻣한느낌을겪고움직이기어려운증상이나타나는것이일반적인특징이다. 그러나어느정도의일상생활활동후에통증이사라지는경향이있다. 관절염이진행되면염증반응이증가하며, 관절연골이파괴되어관절간격이좁아지고, 뼈까지침범되어관절운동제한, 구축, 근력약화, 관절변형등을초래한다. 대표적인관절변형으로는백조목변형 (swan-neck deformity) 과단추구멍변형 (boutonnieredeformity) 및손목관절의자쪽치우침 (ulnar deviation) 이있다.
통풍 gouty arthritis 통풍 (gout) 은퓨린 (purine) 의대사장애로인해혈중의요산 (uric acid) 이증가하여요산결정체 (urate crystal) 가관절주위와물렁조직에침착 (deposition) 하여염증을유발하는대사성질환 (metabolic disease) 이다. 요산결정체가관절이나다른조직에쌓여염증반응을유발하여극심한통증이나여러징후를발생시키고특히엄지발가락에주로많이나타난다. 원인은불분명하고약 30~40% 에서가족력을발견할수있으며, 이뇨제, 아스피린, 요산이많이함유된음식이나알코올대량섭취후에도발생할수있다. 관절염부위의통증은극심하고, 홍반 (erythema), 작열감 (burning sensation), 매우심한누름통증을동반하는질환이다.
2. Meniscal tear Tears of the inner (medial) or outer (lateral) menisci of the knee Symptoms : Pain Popping catching or sticking of the joint Diagnosis Physical exam / X-ray / MRI Tx RICE Pain persists : surgery
3. Ligament tear 4 ligaments : Knee stabilizers 2 cruciate ligaments+ 2 collateral ligaments. Symptoms Swelling Stiffness : possibly instability
4. Patellar dysfunction/chondromalacia patella The most common form Tendonitis of the patellar tendon The patellar tendon A tough band of fibrous tissue that connects the patella (kneecap) to the tibia. Symptom Pain with knee flexion/extension, as well as point tenderness over the tendon
넙다리뼈머리무혈성괴사 femur neck ischemic necrosis 레그칼베페르테스질환 (Legg-Calve-Perthes disease) 이라고도하는이질환의원인은불분명하나무혈성괴사는넙다리뼈머리의혈관공급, 특히위아래지지띠동맥에서부터의공급이방해되어생긴다는것이받아들여지고있다. 성장중인소아에서넙다리뼈머리뼈끝판의원발성무혈성괴사와그에연관된합병증으로정의된다. 성인의넙다리뼈머리괴사에서와는달리자연스럽게재생되는경우가많아, 머리가편평하게변형되기때문에이를편평고 (coxa plana) 라고부르기도하며, 또한재생과정에서머리에변형이남으면나중에속발성퇴행성관절염의원인이된다.
변형성골염 osteitis deformans 파제트병 (Paget disease) 이라고도불리는이질환은변형성뼈염, 뼈흡수후뼈형성이반복적으로과도하게일어나는것으로, 새롭게형성된뼈는무질서하고구조적으로견고하지못하다. 뼈흡수의증가가반복되고이어서과잉보수를꾀하여약하고변형된뼈의부피가증가되는것을특징으로하는뼈질환이다. 궁둥뼈의굽이, 편평뼈의변형을일으키고, 통증및병적골절을동반하는질환이다
뼈엉성증 osteoporosis 뼈엉성증은대사성뼈질환중가장흔하며, 뼈형성의감소및뼈흡수의증가로인한뼈량 (bony volume) 의전반적감소를일으키는질환이다. 뼈엉성증은뼈흡수와뼈형성의불균형과관련이있다. 뼈엉성증은무기질의양을적절히섭취하지않아서발생할수도있고, 인체활동성의감소로말미암아신생뼈의발달을위한기계적부하가충분하지않을때도발생한다. 뼈의화학적조성에는변화가없으며, 단위용적당뼈량의감소를초래하여약한충격에도쉽게골절을일으킬수있는질환이다.
기형 기운목 torticollis 목근육이수축된상태로비틀어져서머리가한쪽으로기우는질환또는그징후를보이는목질환이다. 목근육이선천적으로짧아진경우가많고, 후천적으로류마토이드관절염, 뼈의이상, 사시또는심인성반응등의원인에의해발생하는질환이다. 기운목이발생하면대부분목빗근 (sternocleidomastoid muscle) 구축을나타내어머리가환측의어깨로기울고목의돌림이발생하면서얼굴과턱이건측의어깨쪽으로향하게되며, 얼굴의비대칭이발생하게된다. 일반적으로목을환측으로돌리거나반대측으로가쪽굽힘 (lateral bending) 시심한가동범위의제한이나타나고, 환측의얼굴은발달하지못하여작다. 또한짧아진쪽의어깨는올라가게된다
선천성위쪽어깨뼈 congenital high scapula, sprengel s derformity 어깨뼈가선천적으로정상위치보다 2~10 cm 위쪽에위치하는기형이다. 한쪽어깨만올라올수도있고, 양쪽어깨모두올라올수도있다. 양쪽어깨뼈높이가비대칭을보이고, 어깨뼈의아래각이안쪽돌림을일으키며, 발생률은여성이남성보다약 3~4 배높고, 왼쪽어깨에서호발한다. 한쪽기형일때에는목부위의기운목또는등뼈의옆굽이 (scoliosis) 를동반하며, 이때굽이 (curve) 의볼록면 (convex) 은어깨뼈가올라간쪽을향하고, 양쪽기형은아래쪽목뼈부와위쪽등뼈부가돌출되며, 목부위가짧게보인다
듀피트랑구축 Dupuytren s contracture 1832 년 Dupuytren 이처음기술한질환으로, 손바닥근막 (palmar fascia) 에진행성비후와구축을일으키는질환이다. 중년층또는노년층남성에게호발하는이질환은 4, 5 번째손가락관절의굽힘구축을유발하며, 손바닥면의피부아래에가벼운통증성결절 (nodule) 이손허리손가락관절 (metacarpophalangeal joint) 의손바닥쪽에서촉지된다. 진행성이기때문에결과적으로만성적인손바닥근막비후와구축을나타내게된다.
선천성엉덩관절탈구 congenital dislocation of hip 한쪽또는양쪽의넙다리뼈머리 (head of femur) 가볼기뼈절구 (acetabulum) 로부터선천적으로부분적또는전체탈구나어긋남을일으키는질환이다. 전형적으로엉덩관절에서의벌림제한과넙다리안쪽옆피부주름의비대칭및넙다리부의짧아짐현상이나타나게된다. 일반적으로절구의형성이상증 (acetabular dysplasia) 때문에절구모서리의윗입술 (upper labium) 과아랫입술 (lower labium) 의결손으로경사도가증가하며, 절구의깊이가깊지않고, 넙다리뼈머리의발육이미약하여, 넙다리뼈머리는앞위쪽으로전위를일으키게된다. 일반적인검사법으로는탈구유도검사 (Barlow test), 탈구후정복유도검사 (Ortolani click test), 텔레스코핑검사 (Telescoping test, Piston sign), 트렌델렌버검사 (Trendelenburg test), 갈레아치징후 (Galeazzi sign, Allis sign) 등이있다
무릎과발목의변형 무릎부위의기형에는안굽이무릎 (genu varum), 밖굽이무릎 (genu valgum), 젖힌무릎 (genu recurvatum) 등이있다. 발의기형은상당히다양하게나타난다. 발의기형에는선천성발끝모음조막발증 (congenital talipes equinovarus), 편평발 (pes planus, flat foot), 갈퀴발가락 (claw toe) 등이있다.
Genu recurvatum gait http://www.youtube.com/watch?v=1tnfjp5w7zq
척주옆굽음증 scoliosis 척추가옆으로구부러진변형으로해부학적중앙축으로부터척추가가쪽으로굽음또는치우침되며, 돌림변형을동반하는질환이다. 척주옆굽음증은크게구조적척주옆굽음증 (structural curve) 과비구조적척주옆굽음증 (nonstructural curve) 으로분류할수있으며, 일반적으로이마면 (frontal plane) 에서보게되면 S 형과 C 형의형태를나타낸다. 척추뼈몸통 (body of vertebra) 은보통볼록 (convex) 을향하고, 가시돌기 (spinous process) 는오목 (concave) 을향한다. 척주옆굽음증은 Cobb 방법을이용하여측정하거나환자의몸통을앞쪽 90 도굽힘후뒤쪽에서환자의등을보았을때등부위의돌출을확인하여평가한다. 이때볼록이오목보다더높게튀어나오게된다.
허리통증 low back pain 전인구의 60~90% 이상이살면서한번이상경험하게되는대표적인질환중하나이며, 남성과여성에있어서발병률의차이는없으나 60 세이후에는여성에게서빈발하는뼈엉성증 (osteoporosis) 에의해여성이남성보다발병률이더높다. 허리통증은처음발병후대부분의경우저절로좋아지기도하고, 좋아지는것처럼보이기도하지만재발빈도가높아결국에는인구의 5~10% 에서만성적인허리통증이나타나게된다. 허리통증의원인은매우다양하여, 근육에서기인한단순허리통증에서부터신경손상에의한신경증상까지그범위가매우광범위하다.
70~80 % of adults experience at least once during their lifetime (Andersson, 1998; Frymoyer, 1988) Low back pain (LBP) 1. Intervertebral discs : 39 % 2. Facet joints : 15-40 % 3. Sarcoiliac joints : 30 % (Schwarzer,1995)
Spondylosis (=spinal arthritis) Spinal stenosis Spondylolisthesis Scoliosis Kyphosis Whiplash injury Hyperlordosis Paget`s disease
[Pain subtype] Musculoskeletal pain Muscles, bones, tendons, ligaments, fascia Neuropathy Parasthesia Radiculopathy Pinched Nerve Discogenic pain Pain from an intervertebral disc(ivd) Mechanical factors Inflammatory factors (= chemical factor)
근막통증증후군 myofascial pain syndrome 근육을싸고있는근막에존재하는유발점 (trigger point) 에서유래하는통증이주증상인통증증후군이다. 전신의모든근육에서발생할수있으나주로반복적으로누적되는과부하를받는목부위, 어깨부위와허리부위에서호발한다. 일반적으로심부압통이외에도관절운동범위제한, 깊은힘줄반사감소, 눈물이나콧물등의자율신경계증상이나타나기도한다. 또한, 유발점이존재하는근육에따라호흡곤란과생리통등으로표현되기도하며, 이때통증의강도는잠복성유발점상태에서통증을느끼지않고관절운동제한만을나타내는상태에서부터국소통증의반사적인악순환에의한만성통증상태의견딜수없는통증까지다양하게나타내는질환이다.