Review Article Ewha Med J 2014;37(1):10-15 http://dx.doi.org/10.12771/emj.2014.37.1.10 pissn 2234-3180 eissn 2234-2591 비뇨기암특집 로봇보조복강경을이용한근치적방광절제술 김광현, 이동현 이화여자대학교의과대학비뇨기과학교실 Kwang Hyun Kim, Dong Hyeon Lee Department of Urology, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy (RARC) for the treatment of muscle invasive bladder cancer is being increasingly applied. Radical cystectomy is complex procedure which should be performed with extensive lymph node dissection and urinary diversion. Currently, the techniques of RARC are well-described, and the feasibility and safety of RARC has been demonstrated. While extracorporeal approach is preferred method for urinary diversion, intracorporeal urinary diversion is gaining popularity. Positive surgical margins are similar to large open series but inferior for locally advanced disease. However, local recurrence and survival rates seem equivalent to open series at short and mid-term follow up. Randomized controlled trial should be conducted to rigorously assess the oncologic outcomes of RARC compared to open radical cystectomy. (Ewha Med J 2014;37(1):10-15) Received February 8, 2014, Accepted February 17, 2014 Corresponding author Dong Hyeon Lee Department of Urology, Ewha Womans University School of Medicine, 1071 Anyangcheon-ro, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea Tel: 82-2-2650-5157, Fax: 82-2-2654-3682 E-mail: leedohn@ewha.ac.kr Key Words Urinary bladder neoplasms; Cystectomy; Robotics; Surgical procedures, minimal invasive 서론근치적방광절제술은오랜시간동안근침윤성방광암에서표준치료로시행되었으며, 전이가없는방광암에서가장효과적으로암을제거하고우수한종양학적성적을기대할수있는방법이다 [1,2]. 근치적방광절제술은골반림프절절제술 (pelvic lymph node dissection) 뿐만아니라다양한방법을이용하여요로전환술 (urinary diversion) 도함께시행하기때문에비뇨기과영역에서가장복잡하고어려운수술로여겨진다. 규모가큰연구에서도수술과관련한사망이 3% 정도되며, 장기추적관찰시요로전환술과관련한다양한합병증도발생한다 [3-5]. 따라서근치적방광절제술은수술에대한경험이많은 3차기관에서주로시행하며, orthotopic neobladder 와같은복잡할술기는일부의기관에서만주요로전환술로선택하여시행하는편이다 [6]. 현재많은수술영역에서최소침습수술 (minimal invasive surgery) 이활용되고있으며, 복강경이나로봇술기를이용한근치적방광절제술에대한관심도점점많아지고있다. 미국 FDA 에서 2000 년에 davinci surgical robot system (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) 을사람의수술에사용하는것을허가한후로봇을이용한전립선암수술은급증하였으며, 부분신장절제술에서도기존의복강경수술을상당부분대체하였다 [7]. 현재근치적방광절제술은비뇨기종양수술에서최소침습수술이실험되고있는마지막영역이다. 특히로봇보조근치적방광절제술 (robot-assisted laparoscopic radical cystectomy, RARC) 의경우순수복강경보다더나은시야와인체공학적인움직임으로술후더빠른회복, 재원기간의단축등과함께개복수술과비슷한종양학적결과를기대하고있다. 하지만, 적극적인치료에도불구하고국소진행성환자 (T3 이상 ) 에서는 50% 정도가재발하는것 10
을고려하면, 로봇을이용하는수술이과연종양학적인측면에서발전적인부분이있는가에대한의문이있다. 또한, 현재보고되는많은연구들이일부경험이축적된기관에서선택된환자에서시행되고있는점또한고려되어야할것이다. 본종설에서는 RARC 에대한다양한문헌들을통해 RARC 의발달사와술기, 그리고종양학적결과등을살펴보고, RARC 의현상태에대해고찰해보고자한다. 본론 1. 로봇보조근치적방광절제술의역사순수복강경을이용한근치적방광절제술은 1992 년 Parra 등 [8] 에의하여처음시행되었으며, 이후복강경을이용하여 ileal conduit 이나 orthotopic neobladder 과같은요로전환술까지함께시행한경험들도보고되었다 [9,10]. 이후몇몇의주요기관에서복강경을이용한근치적방광절제술을받은환자들의경험을보고하였으며, 단기간에는만족할만한종양학적결과가보였으나장기추적관찰에대한증거는부족한상태이다 [11-13]. 로봇시스템의도입이후복강경을이용한기존의수술이로봇보조복강경을이용한시스템으로전환되었으며, 복강경근치적방광절제술에서장시간의수술로인한수술자의피로나손떨림, 복강내에서시행되는봉합의어려움을극복할수있는대안이되었다. 첫번째 RARC series 는 Menon 등 [14] 이 16 명의환자를대상으로신경보존술식의 RARC 와 extracorpereal 요로전환술을시행한결과를 2003 년에발표하였으며, 이후독일에서 RARC 와함께 intracorporeal orthotopic neobladder 를시행한건도보고되었다 [15]. 이후 RARC 의실행가능성과안정성에대한여러초기 경험들이보고되었으며 [16-18], 이후 RARC 와개복근치적방광절제술의초기및중기추적관찰에관한후향적연구들도보고되고있다 [19-21]. 2. 로봇보조근치적방광절제술의술기 1) 환자자세및포트설치환자는전신마취하에쇄석위자세를취하게되며수술중심부정맥혈전과관련된합병증을예방하기위하여압박스타킹을신는다. 환자는패드와테이프등을이용하여자세를고정하게되고 45 도 trendelenberg 자세에서수술을시행하게된다. 포트는일반적으로전립선암수술시시행하는것과같이 6개의포트를설치하게되는데, 이는배꼽위의 12 mm 카메라포트와로봇팔설치를위한 8 mm 포트 3개, 보조자를위한 12 mm와 5 mm 포트로구성된다 [22]. 다만, 요관의박리나림프절절제술, 그리고방광적출을고려하여전립선암수술때보다모든포트를 2 cm정도더머리쪽으로올려서설치하는것이좋다 (Fig. 1). 2) 요관및방광후면박리복막후면부를절개하여외장골동맥및장골분기를찾아내고그위를지나가는요관을확인한다. 찾아낸요관을주변조직들을충분히보존하며방광부위까지박리한다 (Fig. 2). 방광의끝에서 Hem-o-lok clip 등을이용하여요관을묶고잘라낸후잘린요관의원위부를잘라내어냉동절편검사를보내게된다. 만약암세포가잘라낸요관원위부에존재할경우추가적인절제를통하여음성전환을하도록한다. 근치적전립선절제술시에는방광의전위부를박리하여 Retzius 공간을먼저노출시키는것과달리근치적방광절제술시에는방광의후면부를먼저박리하게된다. 더글라 Fig. 1. Port placement. Six port placement is used for robot assisted laparoscopic radical cystectomy. Fig. 2. Mobilization of ureter. Left ureter is mobilized up to ureterovesical junction preserving periureteral vascularity. U, ureter; B, urinary bladder. 11
Kim KH and Lee DH 스와(Douglas pouch)를 수평으로 절개하고 Denonvilliers의 근막 을 절개한 후 전립선과 직장 사이의 공간을 만들게 된다(Fig. 3). 3) 방광의 측면 및 전방 박리 Retzius 공간을 통하여 방광의 측면으로 박리를 시작하며 외장 골 혈관의 내측면을 충분히 노출시킨다. 내장골 동맥에서 방광으 로 들어가는 상방광 동맥이나 하방광 동맥 등을 모두 Hem-olok이나 clip 등을 이용하여 결찰한다(Fig. 4). 그 외에 방광과 전 립선 측면으로 들어가는 혈관들을 모두 결찰하게 된다. 측면 혈관 들을 어느 정도 처리 한 후 전복막을 요막관(urachus)을 포함하여 박리하며 이어진 방광의 전방부도 함께 박리한다(Fig. 5). 방광 및 전립선의 전방부가 모두 노출되면, 내골반근막(endopelvic fascia) Fig. 3. Posterior dissection. The plane between posterior aspect of prostate and rectum is developed following peritoneotomy of Douglas pouch. P, prostate; R, rectum. Fig. 4. Lateral dissection. Right superior vesical artery is ligated using hemoclip. 12 을 열고 심부배정맥(dorsal vein)다발을 결찰하게 된다. 심부배정 맥다발을 자르고 요도 역시 자르게 되며, orthotopic neobladder를 시행할 경우 외요도 괄약근 보존의 위해 최대한 요도의 길이를 남 기도록 한다. 검체는 endobag에 담아서 보관하게 되며, 이후 카메 라 포트 부위에 최소의 절개를 가한 후 빼내게 된다. 4) 림프절절제술 방광암에서 림프절절제술은 외장골, 내장골, 폐쇄 신경 부위 및 장골 분기를 포함하며, 경우에 따라 대동맥 분기나 대동맥의 하 장간막동맥(inferior mesenteric artery) 기시부까지 범위를 넓히 는 경우도 있다. 외측 측면 경계는 음부대퇴신경(genitofemoral nerve), 내측으로는 방광벽, 아래측으로는 Cloquet 림프절, 후방 Fig. 5. Anterior dissection. The bladder is mobilized off the anterior abdominal wall and pubic bone by an incision of anterior peritoneum including the urachus. P, pubic bone; B, urinary bladder. Fig. 6. Pelvic lymph node dissection. Left lymph node dissection is performed. E, external iliac artery; I, internal iliac artery; O, obturator nerve.
으로는내장골동맥과골반벽을포함하도록림프절을제거한다 (Fig. 6). 제거된림프절은복강경겸자 (laparoscopic forcep) 를이용하여보조자가 12 mm 포트를통해빼내게된다. 5) 요로전환술요로전환술은검체를꺼낸 5~7 cm 정도의절개창을통해 extracorporeal 방법으로이루어지는경우가많다. 요로전환술은 ileal conduit 혹은 orthotopic neobladder 방법을사용하며, 모두회장을이용하게된다. 요관은잘라진회장의근위부에주로 endto-side 로 Bricker 의방법을이용하여연결하게되고 [23], 8 Fr 요관부목을설치하여연결부위에서협착이발생하거나소변이새는것을방지하게된다. Ileal conduit 의경우자른회장의원위부를포트를설치했던자리를이용하여빼낸후장루를만들게되며, orthotopic neobladder 의경우 pouch 를만든후가장 dependent 한부분을기존의요도와연결하게된다. Pouch 는 Studer 등 [24] 이제시한방법에따라주로만들게된다. 요관으로소변이역류되는것을막을수있는 15 cm 정도의 afferent limb 과남은 45 cm 정도의회장을 detubularization 하고이를구모양으로만들어저장용량을최대화하고방광내압력을최소화할수있다. 3. 로봇보조근치적방광절제술의종양학적결과현재까지연구결과에서 RARC 는수술후합병증이나안정성측면에서기존의개복수술방법보다나쁘지않았다. 오히려출혈량이나재원기간이줄었으며, 수술후보조항암요법을시행하는시기도더빠르다는보고들도있다 [19,20,25]. 하지만이러한결과들은모두후향적연구에서나온것이며, RARC 가방광암수술의방법으로지속적으로인정받기위해서는무엇보다종양학적결과에대한정확한평가가이루어져야한다. 1) 수술절제면양성근치적방광절제술에서수술절제면양성은암특이사망과관련된독립적인자이며, 이를평가한대표연구에서전체적인절제면양성률은 4.2%, 국소진행성 (extravesical) 암에서는 7% 로보고하였다 [26]. 경험이많은수술자라면장기에국한된암에서절제면양성을만들면안되지만, 장기밖의조직으로암세포가침윤하였을경우에는수술자의실수가아니더라도절제면양성이나올수가있다. 하지만, 국소진행성암에서 7% 의절제면양성이나오는것은좀더광범위와절제를통해국소진행성암에서절제면을음성화할수있고, 수술자의술기가이에반영될수있음을의미한다. 국제로봇방광절제술협력단 (International Robotic Cystectomy Consortium) 에서도이문제를논의하였는데, 14 기관의 21 명의수술자가시행한 513 건의 RARC 에서 6.8% 의절제면양성률이보고되었다 [27]. 이결과는대규모개복근치적방광절 제술에서보고되는결과와큰차이는없어보이나, T3병기에서는 8.6%, T4병기에서는 40% 까지의절제면양성률이나타나고있어국소진행성방광암에서절제면양성률이다소높은것을알수있다. 이원인으로는촉감의부족으로정확한수술절제면을가늠할수없기때문일수도있고, 혹은로봇수술시과도하게검체가조작되면서인위적으로생긴절제면양성일수도있다. 이부분은국소재발이나장기간의종양학적결과를통해확인이가능할것이며 [25], 현재까지 RARC 가국소진행성방광암에서도효과적인가에대해서는조금더신중한논의가필요하다. 2) 재발과생존율절제면양성률이발생할경우국소재발이더높은것으로알려져있고, 국소재발을한환자의대부분은 6개월정도이후에타장기로전이가발생하게된다 [24]. 현재까지 RARC 에관한연구에서다소높은절제면양성률에도불구하고, 비슷하거나오히려낮은국소재발률이보고되고있다 [9,28,29]. 이는 RARC 연구에포함된환자들이비교적양호한예후를가진환자들로선택이되었거나, 아직추적관찰이충분하지않은것이원인으로생각된다. 생존율의경우초기혹은중기추적관찰결과까지주로보고가된상태이다 [16,28,29]. Kauffman 등 [29] 에의하면 85명의 RARC 를받은환자들을평균 18 개월정도추적관찰하였을때 23 명 (28%) 이재발을하였으며, 그중 3명 (4%) 이국소재발이었다. 암특이사망과전체사망은각각 6% 와 10% 였다. 이러한결과는개복수술에서의보고와크게차이가없어 RARC 의초기종양학적결과는만족할만하다고할수있다. 최근순수복강경혹은로봇보조근치적방광절제술을받은 121 명을중위기간 5.5 년추적관찰한결과가보고되었다 [30]. 현재까지가장장기간추적관찰한종양학적결과이며, 5년전체생존율, 암특이생존율, 무재발생존율은각각 48%, 71%, 65% 였다. 순수복강경환자의자료도함께분석한결과이지만, 개복수술의결과와비교할만한수준이었다. 하지만 4명 (3%) 의환자만이 T4 병기에해당하였는데, 이들이모두 3년이내사망하여, T4병기에서 5년전체생존율을 27%, 10 년전체생존율을 22% 등으로보고하였던기존의개복근치적방광절제술의비교가불가능하였다 [3,31]. 현재까지의보고는대부분단일기관에서작은수의환자를대상으로한연구였으며, 학습곡선이반영된반면로봇에익숙한수술자들의경험이포함되었다. 개복수술과의비교도무작위배정된경우가없었으며, 대부분후향적으로이루어졌다. 앞으로는전향적무작위배정방법을통하여개복수술과의비교가되어야할것이며현재몇몇의연구가이미진행중에있다. 비교대상으로는단순절제면양성률뿐만아니라림프절절제술의범위나제거된림프절의개수, 장기생존율등이모두포함되어야할것이다. 13
Kim KH and Lee DH 결론 로봇시스템이도입된후기존의순수복강경을대체하여로봇 보조근치적방광절제술을시행할수있게되었으나, 근치적방광 절제술은림프절절제술이나요로전환술도함께시행되어야하는 복잡한수술로그효용성과종양학적효과에대한논의가지속되 고있다. 로봇을이용한근치적방광절제술의시행가능성과안정 성에대해서는이미증명이되었으며, 로봇을이용하여복강내에 서요로전환술까지시행하는경우도보고가되었다. 종양학적으 로는국소진행성방광암에서절제면양성률이다소높다는보고 도있으나, 초기혹은중기종양학적결과는개복수술과비교할 만하였다. 향후전향적무작위배정연구방법으로개복수술과동 등한종양학적효용성을증명할수있을지확인이필요하다. 참고문헌 1. Gakis G, Efstathiou J, Lerner SP, Cookson MS, Keegan KA, Guru KA, et al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: radical cystectomy and bladder preservation for muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 2013;63:45-57. 2. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, Kuczyk MA, Merseburger AS, Ribal MJ, et al. Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer: update of the EAU guidelines. Eur Urol 2011;59:1009-1018. 3. Stein JP, Skinner DG. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure. World J Urol 2006;24:296-304. 4. Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90-day complication rate. J Urol 2010;184:990-994. 5. Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications. J Urol 2011;185:2207-2212. 6. Hautmann RE, Abol-Enein H, Davidsson T, Gudjonsson S, Hautmann SH, Holm HV, et al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: urinary diversion. Eur Urol 2013;63:67-80. 7. Merseburger AS, Herrmann TR, Shariat SF, Kyriazis I, Nagele U, Traxer O, et al. EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology. Eur Urol 2013;64:277-291. 8. Parra RO, Andrus CH, Jones JP, Boullier JA. Laparoscopic cystectomy: initial report on a new treatment for the retained bladder. J Urol 1992;148:1140-1144. 9. Gill IS, Fergany A, Klein EA, Kaouk JH, Sung GT, Meraney AM, et al. Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit performed completely intracorporeally: the initial 2 cases. Urology 2000;56:26-29. 10. Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, Desai MM, Ulchaker JC, Klein EA, et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J Urol 2002;168:13-18. 11. Cathelineau X, Arroyo C, Rozet F, Barret E, Vallancien G. Laparoscopic assisted radical cystectomy: the montsouris experience after 84 cases. Eur Urol 2005;47:780-784 12. Hemal AK, Kolla SB, Wadhwa P, Dogra PN, Gupta NP. Laparoscopic radical cystectomy and extracorporeal urinary diversion: a single center experience of 48 cases with three years of followup. Urology 2008;71:41-46. 13. Huang J, Lin T, Liu H, Xu K, Zhang C, Jiang C, et al. Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder for bladder cancer: oncologic results of 171 cases with a median 3-year follow-up. Eur Urol 2010;58:442-449. 14. Menon M, Hemal AK, Tewari A, Shrivastava A, Shoma AM, El- Tabey NA, et al. Nerve-sparing robot-assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int 2003;92:232-236. 15. Beecken WD, Wolfram M, Engl T, Bentas W, Probst M, Blaheta R, et al. Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder. Eur Urol 2003;44:337-339. 16. Pruthi RS, Nielsen ME, Nix J, Smith A, Schultz H, Wallen EM. Robotic radical cystectomy for bladder cancer: surgical and pathological outcomes in 100 consecutive cases. J Urol 2010;183:510-514. 17. Khan MS, Elhage O, Challacombe B, Rimington P, Murphy D, Dasgupta P. Analysis of early complications of robotic-assisted radical cystectomy using a standardized reporting system. Urology 2011;77:357-362. 18. Torrey RR, Chan KG, Yip W, Josephson DY, Lau CS, Ruel NH, et al. Functional outcomes and complications in patients with bladder cancer undergoing robotic-assisted radical cystectomy with extracorporeal Indiana pouch continent cutaneous urinary diversion. Urology 2012;79:1073-1078. 19. Styn NR, Montgomery JS, Wood DP, Hafez KS, Lee CT, Tallman C, et al. Matched comparison of robotic-assisted and open radical cystectomy. Urology 2012;79:1303-1308. 20. Yu HY, Hevelone ND, Lipsitz SR, Kowalczyk KJ, Nguyen PL, Choueiri TK, et al. Comparative analysis of outcomes and costs following open radical cystectomy versus robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: results from the US Nationwide Inpatient Sample. Eur Urol 2012;61:1239-1244. 21. Wang GJ, Barocas DA, Raman JD, Scherr DS. Robotic vs open radical cystectomy: prospective comparison of perioperative outcomes and pathological measures of early oncological efficacy. BJU Int 2008;101:89-93. 22. Jeong W, Araki M, Park SY, Lee YH, Kumon H, Hong SJ, et al. Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in the Asian population: modified port configuration and ultradissection. Int J Urol 2010;17:297-300. 23. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950;30:1511-1521. 24. Studer UE, Varol C, Danuser H. Orthotopic ileal neobladder. BJU 14
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