영남의대학술지제24권제2호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.24 No.2 p154-161, Dec. 2007 원저 기관내삽관이힘든경우에서 Bonfils Intubation Fibrescope 사용의임상적인효과 이덕희 권일치 영남대학교의과대학마취통증의학교실 The Clinical Effectiveness of the Bonfils Intubation Fibrescope in Difficult Tracheal Intubation Deok Hee Lee, Il Chi Kwon Department of Anestheisiology and Pain Medicine, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea -Abstract- Background:This study was undertaken to evaluate the effectiveness of the Bonfils intubation fibrescope for cases of difficult tracheal intubation. Materials and Methods:For patients with an ASA physical status 1 or 2 betwen the ages of 20-90, direct laryngoscopy was performed and the layngoscopic view graded according to the Cormack and Lehane classification. Forty patients with Cormack and Lehane grade 3 or 4 were intubated using the Bonfils intubation fibrescope. During intubation, the success rates for tracheal intubation, overall time to intubation, number of attempts and adverse effects were recorded. The Thyromental and sternomental distances were recorded after the orotracheal intubation. 1) Results:The success rates were significantly higher in Cormack and Lehane grade 3 (96.9%) patients compared to grade 4 (50%) (P<0.01). The time to intubation was significantly faster in patients with grade 3 compared to grade 4 (20 (10-49[7-300]) sec vs. 180 (31-300[10-300]) sec, P=0.01). The number of cases with a SpO 2 <90% was significantly lower in patients with grade 3 (3.1%) compared to grade 4 (50%) (P<0.01). Conclusion:In patients with Cormack and Lehane grade 3, tracheal intubation using the 책임저자 : 이덕희, 대구광역시남구대명5동 317-1번지, 영남대학교의과대학마취통증의학교실 Tel: (053) 620-3368, Fax: (053) 626-5275, E-mail: dhlee415@ynu.ac.kr 154
- 기관내삽관이힘든경우에서 Bonfils Intubation Fibrescope 사용의임상적인효과 - Bonfils intubation fibrescope appears to be an effective technique for the management of a difficult intubation. However, the Bonfils intubation fibrescope can not always be used for the management of a difficult intubation in grade 4 patients; for these patients other effective instruments should be considered for difficult intubations. Key Words: Bonfils intubation fibrescope, Difficult tracheal intubation 서론숙련된마취의가기관내삽관을시행할때첫번째시도에서실패할확률은 0.05-0.35% 정도로비교적낮게보고되고있으나 1) 성공적인기관내삽관이되지않거나지체되는경우환자는치명적인손상을입을수있으므로기관내삽관이힘든환자에서의기도관리는마 취과의사에게매우중요한문제이다. 따라서기도관리가힘든경우에기관내삽관시일반적으로사용되는기관내튜브를대신하여효과적으로환자의기도를관리할수있는장비들이많이고안되었는데그중대표적인것들은후두마스크 (laryngeal mask airway), 삽관성후두마스크 (intubating laryngeal mask airway) 또는굴곡성기관지경 (flexible fiberoptic Fig. 1. Bonfils intubation fibrescope. Table 1. Cormack & Lehane grades of difficulty in laryngoscopy Grade 1 2 3 4 No difficulty Only posterior extremity of glottis visible Only epiglottis seen No recognizable structures 155
- 이덕희 권일치 - bronchoscope) 등이라할수있다. 최근국내에소개된 Bonfils intubation fibrescope (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Germany) 은 fibrescope 의일종이나기존에사용되어왔던 fibrescope과는달리경직성기관지경으로 (Fig. 1) 직접후두경을사용하지않고기관내삽관이가능하다. 여러연구에서기관내삽관시 Bonfils intubation fibrescope 을사용하여그효과에대하여보고를하고있으나, 기관내삽관이힘든경우그유용성에대한연구는극소수이다. 이연구에서는직접후두경으로기관내삽관의난이도를먼저판정한후기관내삽관이어려운환자들을대상으로하여 Bonfils intubation fibrescope 을사용하여전반적인유용성에대하여알아보고자하였다. 대상및방법전신마취가예정된환자들중미국마취과학회신체등급분류 1 또는 2에해당하는 20세이상부터 90세이하의남녀환자들을직접후두경으로관찰하여 Cormack & Lehane 등급 (Table 1) 3 또는 4에해당하는환자 40명을대상으로하였다. 모든환자들에게이연구의목적에대하여충분히설명하여동의를얻은후에연구를시행하였으며, 심각한심혈관질환, 폐질환또는고혈압이있는환자는연구대상에서제외하였다. 마취전투약제로서마취유도약 1시간전에 glycopyrrolate 0.2 mg, fentanyl 50-75 μg, 또는 midazolam 0.05 mg/kg 등을근주하였다. 안면마스크를통해서 sevoflurane 2-3 vol.%, O 2 N 2 O 4/4 L/min를흡입시키면서 pentothal sodium 3-5 mg/kg와 rocuronium 0.8-1 mg/kg 를정주하였으며, 필요에따라삽관 60초전에 esmolol 0.5-1 mg/kg를정주하였다. 환자감시장치 (Multi Channel Anesthesia Monitor S/5, Datex-ohmeda, USA) 를사용하여심전도표준유도 Ⅱ, 비침습적혈압, 심박수, 맥박산소포화도 (SpO 2 ), 호기말이산화탄소분압그리고호기말 sevoflurane 농도를측정하였다. 적절하게근이완이되었다고판단이된후환자의머리를정중앙에위치하도록하고목을신전시킨후 Macintosh 곡형날 3 또는 4번직접후두경하에성문과후두개의노출여부를관찰하였다. Cormack & Lehane 분류에따라환자의등급이 3 또는 4에해당하는경우직접후두경을제거하고대신 Bonfils intubation fibrescope 의사용경험이 50회이상이면서이연구를수행하는마취통증의학과전문의 1인이 Bonfils intubation fibrescope 으로기관내삽관을시도하였다. 성인남자에서는내경 8.0 mm, 성인여자에서내경 7.5 mm 크기의기관내튜브를사용하였다. 기관내삽관을시도한시점부터기관내튜브가마취기와연결될때까지의시간을기관내삽관에소요된시간으로정하고이를측정하였다. 또한턱에서갑상연골의상부방패패임까지의길이 (thyromental distance), 턱에서흉골상부까지의길이 (sternomental distance), 기관내삽관시도횟수를기록하였다. 이외에기관내삽관동안폐내흡인, 역류, 저산소증 (SpO 2 < 90%) 기관지경련, 기도폐쇄, 경추손상그리고치아손상여부등이발생하는지를관찰하였다. 통계처리는 SPSS 12.0 프로그램을이용하였으며모든측정치는중위값 ( 사분위간변위 156
- 기관내삽관이힘든경우에서 Bonfils Intubation Fibrescope 사용의임상적인효과 - Table 2. Characteristics of 40 patients Variables Age (yr) Sex (m/f) Height (cm) Weight (kg) Thyromental distance (cm) Sternomental distance (cm) Intubation time (sec) Cormack-Lehane grade Ⅲ Ⅳ Successful intubation Values are median (IQR[range]) or number (per cent). [ 범위 ]) 또는환자의숫자 ( 백분율 ) 로표시하였다. Cormack & Lehane 분류에의한등급 3과 4에해당하는환자간의 thyromental distance, sternomental distance, 기관내삽관시도횟수그리고기관내삽관에소요된시간은 Mann- Whitney test를사용하였고기관내삽관의성공률과 SpO 2 가 90% 이하로감소된경우의유무는 χ 2 -test를사용하여분석하였다. P값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의한것으로판정하였다. 결 과 59 (49-68[21-85]) 24/16 168 (159-172[145-180]) 66 (59-73[40-88]) 4 (3-5[2-6]) 9 (8-10[5-14]) 25 (10-68[7-300]) 32 (80%) 8 (20%) 35/40 (87.5%) 모든환자들의인구학적자료, thyromental distance, sternomental distance, Cormack & Lehane 등급, 기관내삽관에소요된시간그리고기관내삽관성공률은 table 2에기술하였다. Cormack & Lehane 등급별로분류하였을때등급 3에서는 96.9% 의기관내삽관성공률을보였으며등급 4에서는 50% 의성공률을나타내어등급간통계적으로유의한차이가있었다 (P<0.01). 기관내삽관에소요된시간은등급 3에서 20 (10-49[7-300]) 초였고등급 4에서 180 (31-300[10-300]) 초로이는통계적으로 Table 3. Comparison of the patients according to the Cormack & Lehane grade Successful intubation (%) Thyromental distance (cm) Sternomental distance (cm) Intubation time (sec) Number of intubation attempts SpO 2 < 90 (%) Grade Ⅲ (n=32) 96.9 4 (3-4[2-6]) 10 (8-11[5-14]) 20 (10-49[7-300]) 1 (1-1[1-3]) 3.1 Values are median (IQR[range]) or number (per cent). *p<0.05 compared with grade Ⅲ. Grade Ⅳ (n=8) 50* 5 (3-5[2-6]) 8 (7-9[6-10]) 180 (31-300[10-300])* 2 (1-3[1-3])* 50* 157
- 이덕희 권일치 - 유의하였다 (P=0.01). 삽관시도횟수는등급 3 에서 1 (1-1[1-3]) 회, 등급 4에서 2 (1-3[1-3]) 회로통계적으로유의하였다 (P<0.05). 기관내삽관시 SpO 2 가 90% 이하로감소된경우는등급 3에서 3.1%, 등급 4에서 50% 로통계적으로유의한차이를나타내었다 (P<0.01, Table 3). Thyromental distance와 sternomental distance 는등급간유의한차이가없었다. 모든환자에서기관내삽관동안합병증은발생하지않았다. 고찰이연구에서사용한 Bonfils intubation fibrescope 은 1983년 P. Bonfils 에의해처음소개되었다. 2) 이는 5 mm 외경에 40 cm의길이를가진경직성기관지경으로재생하여사용이가능하며, 한쪽기관지경끝은 40 로굽어져있고그반대쪽기관지경말단에위치한렌즈를통해입인후두를직접관찰하면서기관내삽관을시도하는기구이다. 기도를유지하는데필요한다른장비들과비교하였을때 Bonfils intubation fibrescope 은여러가지장점과단점들이있다. 굴곡성후두경에비해소독이용이하며가격이저렴하고기구를준비하는시간이짧으므로응급상황에좀더적합하다. 또한내시경을통해직접성대를확인하면서튜브를삽입하기때문에삽관과정에서일어날수있는손상을최소화할수있고, 경추의움직임을최소화하면서도기관내삽관이가능하므로사고로인한경추손상환자에게도움이될수있다. 3) 그러나흡인통로가없으므로기도내분비물이나혈액을제거하기가힘들고경비기관삽관을할수없으며, 사용하는데있 어숙련되지않은경우에는후두경을이용한기관내삽관이나후두마스크에비해응급상황에서즉각적인기도유지를수행하기에는부적합하다. 기관내삽관이힘든경우에 Bonfils intubation fibrescope 을사용하여그유용성을조사한연구로서, Bein 등 4) 은직접후두경으로기관내삽관을시도하여실패한 25명의환자를대상으로하여 Bonfils intubation fibrescope 을적용하여첫번째시도에서 88% 그리고두번째시도에서 96% 의성공률을보였으며, 25명중 1명에서기관내삽관이실패하였다고보고하였다. 더욱이이들의연구에서는 Cormack-Lehane 등급이 3인환자가 25명중 6명인데반하여등급이 4인환자는 19명으로전체환자의 76% 를차지하여등급이높은환자에서도 Bonfils intubation fibrescope 의사용이기관내삽관에도움이된다고하였다. 이에반하여이연구에서는직접후두경으로먼저환자들의목안구조물을관찰하여 Cormack-Lehane 등급에따라등급이 3과 4인환자들을대상으로 Bonfils intubation fibrescope 을사용하여기관내삽관을시도하였다. 전체환자 40명중 35명이성공하여 87.5% 의성공률을보였으며, 이들중등급 3인환자에서는 32명중 31명이성공하여 96.9% 의비교적높은성공률을보였으나등급 4인환자 8명중 4명은성공하지못하여 50% 의성공률을나타내었다. Bein 등 4) 의연구에비하여이연구에서는상대적으로등급 4의환자들의수가적다. 따라서좀더많은등급 4 의환자들을대상으로하면또다른결과가나올가능성도있으나, 이연구의결과만을놓고생각하여보았을때기관내삽관이어려운환자들에게 Bonfils intubation fibrescope을적용 158
- 기관내삽관이힘든경우에서 Bonfils Intubation Fibrescope 사용의임상적인효과 - 하는것이항상도움이되지는못하며등급이높을수록기관내삽관을실패할가능성도높아진다고볼수있다. 기관내삽관이신속하게이루어지지않을경우환자는저산소혈증에빠지게되고이로인하여심각한결과가초래될수있으므로삽관에소요되는시간은삽관시사용하는기구의유용성을평가하는데있어중요한척도중의하나라할수있다. Halligan 과 Charters 5) 는기관내삽관이어렵지않은정상환자 60명을대상으로하여 Bonfils intubation fibrescope하에기관내삽관을시도하였을때소요되는시간의중위값 ( 사분위간변위 [ 범위 ]) 은 33 (24-50 [13-180]) 초이며따라서 Bonfils intubation fibrescope 은정상기도에서경구기관내삽관 (orotracheal intubation) 시유용하다고하였다. 또한 Bein 등 4) 도기관내삽관에실패한환자 25명에게 Bonfils intubation fibrescope을적용하였을때기관내삽관에소요되는시간의중위값 ( 사분위간변위 [ 범위 ]) 은 47.5 (30-80[20-200]) 초로서 Bonfils intubation fibrescope은어려운기도관리에간단하면서도효과적인장비라고언급하였다. 이외에 Bein 등 6) 은기관내삽관이힘들것으로예측되는환자 80명에서 Bonfils intubation fibrescope을적용하여기관내삽관까지소요되는시간의중위값 ( 사분위간변위 ) 은 40 (23-77) 초이며삽관성후두마스크를사용하였을때는 76 (45-155) 초로서 Bonfils intubation fibrescope 을사용한환자들에서기관내삽관이더신속하게이루어졌다고보고하였다. 그러나또다른연구를보면정상기도에서기관내삽관시소요되는평균시간은직접후두경 18.9초, Bullard 후두경 16.1초, 삽관성후두마스크 49.8초그리고 Bonfils intubation fibrescope 52.1초로 Bonfils intubation fibrescope 을사용한경우가장많은시간이소요되었으며, 삽관성후두마스크나 Bonfils intubation fibrescope 을사용한경우에서직접후두경이나 Bullard 후두경을사용한경우보다기관내삽관시통계적으로유의하게더많은시간이소요되었다. 7) 이연구에서 Cormack & Lehane 등급 3인환자들의기관내삽관시소요된시간의중위값 ( 사분위간변위 [ 범위 ]) 은 20 (10-49 [7-300]) 초로앞에서언급한연구들보다더짧은시간이었지만등급 4인환자들에서는 180 (31-300[10-300]) 초로이는등급 3인환자들보다통계적으로유의하게길었고다른연구들에서 Bonfils intubation fibrescope 을사용한경우보다더많은시간이소요되었음을보여준다. 이연구에서 SpO 2 가 90% 이하로감소한경우가통계적으로유의하게등급 3보다 4인환자들에서많은이유도등급 3보다 4에서기관내삽관시더많은시간이소요되어졌기때문인것으로판단할수있다. 이와같이기관내삽관이어려운환자들에서 Bonfils intubation fibrescope 을사용하는것이유용한지를알아보는하나의척도로서기관내삽관에소요되는시간을측정하여보았을때, 등급 3인환자들에서는기관내삽관에소요되는시간이다른연구들과마찬가지로만족할만한수준이다. 그러나기관내삽관의난이도가가장높은등급 4인환자들에서는다른연구들과는달리직접후두경이나기관내삽관에필요한다른보조장비들보다도더많은시간이소요되며이로인하여등급 4의환자들중 50% 에서저산소혈증이발생하였다. 기관내삽관에소요되는시간이다른연구결과들과차이를나타내는명확한이유를설명하기는힘드나 Cormack & 159
- 이덕희 권일치 - Lehane 등급 4인환자들을대상으로하여향후더많은연구들이필요할것으로생각된다. 기관내삽관에있어신속하고도정확하게시행하는것이외에환자에게발생하는합병증의발생을최소화하는것도중요하다. 다른연구 4) 와동일하게이연구에서도 Bonfils intubation fibrescope 을사용하여기관내삽관을시행하는동안폐내흡인, 역류, 기관지경련, 기도폐쇄, 경추손상그리고치아손상등은모든환자에서발생하지않았다. 따라서기관내삽관동안발생하는합병증의측면에서볼때 Bonfils intubation fibrescope 은기도관리에안전한장비로여겨진다. 결론적으로 Cormack & Lehane 등급 3 또는 4인환자들에게 Bonfils intubation fibrescope 을사용하여기관내삽관을시행하였을때, 등급 4보다 3인환자들에서삽관성공률이높았고삽관에소요되는시간이짧았다. 이러한점들로미루어볼때, 등급 3인환자들에게 Bonfils intubation fibrescope 은기도관리에있어효과적인보조장비라할수있으나등급 4인환자들에서직접후두경을사용하여기관내삽관을실패하였을때모든경우에서 Bonfils intubation fibrescope 이적절한기도관리의가장선택적인장비가될수는없으며다른보조장비의사용가능성을항상염두에두고기관내삽관에임하는자세가필요할것으로보인다. 요약직접후두경하에기관내삽관의난이도를 Cormack & Lehane 등급에따라분류하여등급 3 또는 4에해당하는환자 40명을대상으로하였다. 모든환자들이적절한마취심도에도 달한후직접후두경으로성대와후두개의노출여부를판단하여 Cormack & Lehane 등급 3 또는 4에해당되면직접후두경을제거하고대신 Bonfils intubation fibrescope 으로기관내삽관을시도하였다. 기관내삽관의성공여부, 삽관시도횟수, 삽관에소요되는시간, 턱에서갑상연골의상부방패패임까지의길이 (thyromental distance), 턱에서흉골상부까지의길이 (sternomental distance) 그리고 SpO 2 가 90% 이하로감소하는지의여부를기록하였다. 이외에기관내삽관동안폐내흡인, 역류, 기관지경련, 기도폐쇄, 경추손상그리고치아손상여부등이발생하는지를관찰하였다. Cormack & Lehane 등급 3에서는 96.9% 의기관내삽관성공률을보였으며등급 4에서는 50% 의성공률을나타내어등급간통계적으로유의한차이가있었다 (P<0.01). 기관내삽관에소요된시간은등급 3에서 20 (10-49[7-300]) 초였고등급 4에서 180 (31-300[10-300]) 초로통계적으로유의하였다 (P=0.01). 기관내삽관시 SpO 2 가 90% 이하로감소된경우는등급 3 에서 3.1%, 등급 4에서 50% 로통계적으로유의한차이를나타내었다 (P<0.01). 기관내삽관성공률과삽관에소요된시간으로보아 Bonfils intubation fibrescope 은 Cormack & Lehane 등급 3인환자에서유용한기도관리장비로보이나등급 4인환자에서는항상선택적으로사용할수있는기도관리장비라고는할수없으며, 기관내삽관시다른대체장비가필요할가능성도있음을알아야하겠다. 참고문헌 1. Lyons G. Failed intubation. Six years experience 160
- 기관내삽관이힘든경우에서 Bonfils Intubation Fibrescope 사용의임상적인효과 - in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985 Aug;40(8):759-62. 2. Bonfils P. Fiberoptic intubation. Intensivbehandlung 1983;8:53-60. 3. Rudolph C, Schneider JP, Wallenborn J, Schaffranietz L. Movement of the upper cervical spine during laryngoscopy: a comparison of the Bonfils intubation fibrescope and the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 2005 Jul;60(7):668-72. 4. Bein B, Yan M, Tonner PH, Scholz J, Steinfath M, Dorges V. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia 2004 Dec;59(12): 1207-9. 5. Halligan M, Charters P. A clinical evaluation of the Bonfils Intubation Fibrescope. Anaesthesia 2003 Nov;58(11):1087-91. 6. Bein B, Worthmann F, Scholz J, Brinkmann F, Tonner PH, Steinfath M, et al. A comparison of the intubating laryngeal mask airway and the Bonfils intubation fibrescope in patients with predicted difficult airways. Anaesthesia 2004 Jul;59(7):668-74. 7. Wahlen BM, Gercek E. Three-dimensional cervical spine movement during intubation using the Macintosh and Bullard laryngoscopes, the bonfils fibrescope and the intubating laryngeal mask airway. Eur J Anaesthesiol 2004 Nov;21 (11):907-13. 161