Korean J Pain Vol. 22, No. 2, 2009 대한통증학회지 2009; 22: 176-180 DOI:10.3344/kjp.2009.22.2.176 증례 요척주관협착증과압박골절로오인된척추추간판염 2 예 증례보고 계명대학교의과대학동산의료원마취통증의학교실홍지희ㆍ김세영ㆍ한성호 Spondylodiscitis Misdiagnosed as Spinal Stenosis and Compression Fracture A report of two cases Ji Hee Hong, M.D., Sae Young Kim, M.D., and Sung Ho Han, M.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Keimyung University, Daegu, Korea Cases of pyogenic spondylodiscitis are relatively rare diseases that concern 2 7% of total cases of osteomyelitis. Owing to the low frequency and initial nonspecific nature of signs and symptoms, diagnosis is often delayed up to 2 6 months. If the proper treatment is not established due to a diagnostic delay, there is a possibility of a serious neurologic deficit and spinal instability. We report two cases of infectious spondylodiscitis which were misdiagnosed as compression fracture and spinal stenosis respectively. They could be correctly diagnosed after MRI and laboratory test and under the recovery state after an antifungal and antibiotic medication. Special careful attention during the diagnostic procedure is a really important step considering the diagnostic delay and its resultant unsatisfactory outcome. (Korean J Pain 2009; 22: 176-180) Key Words: diagnostic delay, spondylodiscitis. 척추추간판염은만성요통이발생할수있는드문원인으로연간 10만명당 0.2 2명이이환되는질환이다. 대부분에서남자들이며 50 70세의연령에서호발되며, 가장주된증상은진행성의요통이다. 약 30% 의환자들에서신경학적결손을가지며 10% 에서체중감소와열감을호소한다. 1) 추간판염은디스크조영술이나 2) 경막외스테로이드주입후에도 3) 발생할수있으며그외주로환자가기존에동반하고있던피부나연부조직의감염, 요로감염, 심내막염, 호흡기감염등의원인으로인해혈류를통해전달된박테리아를통해발생하게된다. 척추에해당되는혈액공급상의특성때문에주로해당추간판과아래, 위의척추체가침범된다. 척추추간판염은비록매우드물게발생하는질환이나면역억제제사용의증가, 인구의고령화등으로현재증가추세에있으며 4) 특히이환초기에는그증상이매우비특이적이라서상당한오진의위험이있으며, 제대로진단을받기까지평균 10주가소요된다고한다. 5) 진단의지연혹은오진으로인해적절한치료가미루어짐에따라당연히치료의결과뿐만이아니라환자의예후에도나쁜영향을미칠수있으므로다시한번고찰해야할중요한문제라고생각한다. 저자들은단순한요척주관협착증, 압박골절에의한요통으로생각하고치료를계획하였으나검사과정중에서발견된척추추간판염 2예를보고하고자한다. 접수일 :2009 년 5 월 29 일, 1 차수정일 :2009 년 6 월 23 일승인일 :2009 년 7 월 13 일책임저자 : 홍지희, (700-712) 대구시중구동산동 194 계명대학교의과대학마취통증의학교실 Tel: 053-250-7389, Fax: 053-250-7240 E-mail: pain1004@dsmc.or.kr Received May 29, 2009, Revised June 23, 2009 Accepted July 13, 2009 Correspondence to: Ji Hee Hong Departments of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Keimyung University, 194, Dongsan-dong, Jung-gu, Daegu 700-712, Korea Tel: +82-53-250-7389, Fax: +82-53-250-7240 E-mail: pain1004@dsmc.or.kr
홍지희외 2 인 : Misdiagnosed Spondylodiscitis 177 증례증례 1 81세여자환자로서내원 1개월전부터갑자기발생한양측엉덩이통증을주소로내원하였다. 당시환자는심한통증으로인해스스로보행하기가불가능하였고휠체어에의지한상태였다. 환자는엉덩이통증을호소하였으나이학적검사에서흉요추이행부위에심한압박통을호소하였다. 환자는과거력에서 15개월전발생한요추 1번의압박골절로인해본과에서경피적척추후굴풍선복원술을받은상태였으며그이후통증없이잘지내다최근에다시통증이발생한상태였고그양상이당시의압박골절과비슷하여새로이생긴추가골절에의한통증일것으로추측하였다. 병변을확인하기위하여요추부단순방사선검사와 MRI와혈액검사를시행하였다. 시행한혈액검사에서 ESR 36/19 mm/hr, CRP 0.23 mg/dl로확인되었으나체온측정시열은없는상태였다. 단순방사선검사에서요추 1번추체의심한파괴및골절, 흉추 12번하행종판과요추 2번상행종판의침식성파괴를보였고 (Fig. 1), MRI에서흉추 12번, 요추 1번, 요추 2번에걸쳐서추체, 상하부종판, 추간판의광범위한파괴를보였고특히요추 1번부위는뼈는모두파괴되고삽입된시멘트만남아있는상태로척추변형과불안정이심하였다 (Fig. 2). 환자는정형외과에의뢰되어척추간유합술및정확한진단을위해조직검사가시행되었다. 조직 검사에서나온균주는 candida glabrata였으며항진균제인 amphotericin B와 fluconazole 치료를시작하고회복과정에있다. 증례 2 74세남자환자로서 1달전부터발생한좌측엉덩이통증을주소로내원하였다. 통증의특징은조금만걸어가면악화되고누워있거나쉬면완화되는양상이었고이학적검사에서요추전반부위에압박통이관찰되었으며 Fig. 1. AP and Lat view of L-spine reveals progressive compression of L1 body, erosive destruction of inferior Endplate of T12 and superior endplate of L2 body. Fig. 2. MRI shows infectious spondylodiscitis involving T12, L1, L2 with paravertebral abscess pockets. L1 shows vacuum phenomenon by an extensive bony destruction.
178 JH Hong, et al / Korean J Pain Vol. 22, No. 2, 2009 하지직거상검사는음성, 신경학적결손의증후는없었다. 환자및보호자에게설명하여정확한진단을위해 MRI 촬영을권하였으나경제적인이유로거절하였고요추부의단순방사선소견에서 L4-5 추간판사이가좁아져있고요추 4번하행종판이평행하지못하고불규칙한양상을보였다 (Fig. 3). 환자는과거력에서 5개월전우측무릎부위에발생한통증으로검사에서화농성관절염으로진단되어 8주간항생제치료를받고본원에서퇴원한상태였다. 퇴원당시환자의의무기록을분석한 Fig. 3. AP and Lat view of L-spine reveals erosive destruction of inferior Endplate of L4 and narrowing of intervertebral disc space of L4 5. 결과증상완화뿐만아니라 CRP, ESR 모두정상화된상태였으며퇴원후항생제복용은하지않았다고하였다. 저자들은환자가호소한병력과이학적검사를토대로좌측엉덩이통증의원인을요척주관협착증에의한것으로생각하고 0.5% mepivacaine 4 ml와 triamcinolone 20 mg을 20 G 경막외바늘을사용하여방척추근차단술을시행하였으나통증완화가현저하지않았다. 일주일후 0.5% mepivacaine 4 ml와 triamcinolone 40 mg을 20 G 경막외바늘을사용하여투시하조영제를사용하여경막외공간을확인한뒤선택적경막외조영술을시행하였으나시술후환자는약이틀정도통증이전혀없을정도로호전되었다가다시심한엉덩이통증이발생된다고하였다. 환자의증상완화기간이너무짧고진행성이어서환자와보호자를다시설득하여 MRI를촬영하였고 MRI에서요추 4 5번에서발생한추간판염과척추주위및경막외강에염증성변화가나타났다 (Fig. 4). 검사당시열이나허약감을포함한전신적인증상은없었고 ESR 45/29 mm/hr, CRP 10.8 mg/dl 모두증가되는양상을보였다. 환자는다시입원하여 8주간의항생제치료와절대적침상안정을시행하였고입원 4주째다시심한엉덩이통증이시작되어수술적치료가고려되었으나저절로호전되는양상보여수술적치료없이증상완화와함께 ESR, CRP가정상화되는것을확인한후퇴원하였다. Fig. 4. MRI shows infectious spondylodiscitis involving L4 5 with paravertebral and epidural inflammatory change and small abscess pockets.
홍지희외 2 인 : Misdiagnosed Spondylodiscitis 179 고찰모든통증질환에있어정확한진단이훌륭한치료결과와예후를위해두말할나위없이매우중요하나상기의증례처럼비특이적증상과환자및보호자의적극적검사에대한거부등의이유로정확한진단이지연될수있다. 특히추간판염과같은척추에발생하는염증성질환은치료를제대로받지못하는경우이차적인척추변형과불안정, 심각한신경학적결손에의한하지마비등의합병증이생길수있어 4) 그문제가심각하다. 첫번째증례에서비록환자의임상양상만으로는척추추간판염을생각하지못했으나다행히조기에 MRI 검사를통해그병변을찾아낼수있었고두번째증례에서는잘못된진단하에스테로이드주입까지한경우라서상당한아쉬움이남는경우이다. 사실경막외스테로이드주입후에도추간판염이발생된보고가있기때문에 3) 이는자칫환자로하여금오해를불러일으킬수도있는문제라서시술전의 MRI 촬영과같은검사과정은매우중요하다고볼수있다. MRI는척추에발생한감염질환을진단하기위한가장좋은검사방법이며특히핵의학검사나일반방사선검사로초기에알아내기어려울때더욱유용하다. 민감도 96%, 특이도 94% 를지니며척추주위의해부학적변이를잘나타내며조영제를사용할경우그민감도, 특이도는더욱상승된다. 6) 또한항생제치료를시작할경우환자의증상이완화되는시점에서다시 MRI 촬영을시행하여척추의병변진행상황과치료에대한반응을평가하는것이좋다. 일반적인방사선검사도척추감염이의심되는모든환자에서시행해봄이좋으며뼈가얼마나침범이되었는지알수있게한다. 그러나초기에는염증성질환과일반적인척추퇴행성질환을감별하는것이쉽지않다. 4) MRI에서암성전이인경우는주로척추몸통과추경을침범하고추간판, 종판은정상적인소견을보이는반면, 척추추간판염은척추몸통에서시작하여인접한추간판과종판을광범위하게침범하며중심화되는양상을보인다. 7) 척추추간판염의초기증상은매우비특이적일수있으며 Buranapanitkit 등은 5) 전체환자들중 33.7% 에서오진이발생하였으며평균적진단지연기간은 2.6개월이라고하였다. 오진시 60 70대의연령대가가장흔하고요추부가가장많았으며주로전이성암, 요척주관협착증, 추간판탈출증, 요부염좌등으로진단되었으며이러 한오진은치료의결과와유의한상관관계를가진다고하였다. 높은연령대, 열의부재, 하지직거상검사에서양성인경우추간판염의오진으로유도할수있는독립적요인이라고했다. 두번째증례의환자는무릎에발생하였던화농성관절염으로인한혈행전파가그원인이었던것으로생각되며저자들은환자가이미약 8주간의항생제치료와함께 ESR, CRP가모두정상으로돌아온것을확인하였기때문에초기에는추간판염을전혀염두에두지못하였다. 화농성관절염시 ESR과 CRP가정상화될때까지정맥용항생제사용을 2 4주간, 나머지기간은경구용항생제를사용하여최소한의치료기간으로 4 6주를권하고있다. 8) 그러나상기의증례처럼다시다른부위에염증성질환을일으킬수있으므로비록환자의임상양상이호전된다하더라도 ESR, CRP 및임상증상에관한정기적추적검사가중요하고, 특히특정한치료를계획하고있다면영상의학적검사를포함한철저한준비가필요하다. 요통을호소하는모든환자에게비교적고가의검사인 MRI를일차적인선별검사로서시행하기는무리가있다. 그러나환자가고령이고증상이진행성이며전신증상을동반할경우, 또한최근감염질환을앓은경험이있다면환자및보호자에게설명후반드시 MRI와같은영상의학적검사를통해정확한병변을확인해보는것이중요하다. 첫번째증례의환자는다른부위에감염성질환을앓은적이없었고과거력에도압박골절이왔었던것외에는특이소견이없었다. 경피적척추후굴풍선복원술시행은 15개월전이라수술후감염이라고생각하기에는기간이너무길다. 일반적으로알려진척추추간판염과관련된인자로는당뇨, 과거의감염성질환, 스테로이드나면역억제제의장기복용, 신장및간부전, 암과그로인한항암치료, 류마티스관절염등이며, 4) 상기의환자는고령과영양결핍, 전반적인신체조건이약화됨에따라척추추간판염이발생된것으로생각한다. 추간판염시가장흔한균주는황색포도상구균으로전체의 50 75% 를차지하며그외드물게 mycobacterium tuberculosis, brucella 종도원인이될수있다. 9) 첫번째증례의환자에서는조직검사에서그균주가 candida glabrata로밝혀졌다. Candida 종은비교적그독성이약한편이며특히 candida glabrata에의한감염은 candida albicans 다음으로흔히추간판염을발생시키는것으로알려져있다. 10) Candida가척추를침범할경우본증례의
180 JH Hong, et al / Korean J Pain Vol. 22, No. 2, 2009 환자처럼추간판을중심으로병변이일어나며인접한척추종판및추체의광범위한파괴가일어난다. 증상은서서히시작되며열이나오한과같은전신증상은드물게나타난다. 임상적으로가장유용한증상은침범된척추레벨근처의압박통이며 ESR과 ALP가증가할수있다. 7,11) Candida glabrata 균종에의한감염은일반적인 fluconazole에내성을보이는수가많아 amphotericin B 사용후경구용 azole로전환하여치료하는것을권하고있다. 10) 비특이적추간판염은대부분보존적치료를통해회복되나약한달간의치료에도불구하고증상의지속혹은악화, 염증인자가감소하지않을때, MRI 검사에서신호강도가정상화되지않을경우는치료실패로볼수있고항생제내성검사를통한약제의전환혹은수술적치료를고려할수있다. 수술적치료는신경학적결손, 마미신경총증후군, 척추불안정, 척추기형의진행, 척추옆농양의형성시일차적으로시도할수있으며, 치료의목표는신경학적손상, 척추후굴의진행을막고가급적조기에환자의거동을돕기위함이다. 4) 외래에서척추추간판염의심시우선적으로해볼수있는검사는단순방사선검사, 체온측정, 염증인자를포함한혈액검사등이있다. 단순방사선검사에서주로척추종판주위의변화와추간판사이의간격이좁아지는양상을볼수있으며 82% 의민감도, 57% 의특이도를가진다. 혈액검사에서약 50% 에서백혈구증가소견을볼수있고정도의차이는있으나대부분에서 ESR, CRP 의상승을관찰할수있다. 열또한약 25% 에서만관찰할수있으나 4) 만일환자의증상이의심된다면빠트리지말고외래에서측정함이중요하다. 제대로진단되지못한혹은지연된척추추간판염은심각한신경학적손실및광범위한척추내부의파괴로인한척추불안정, 기형을초래할수있음을인지하고본증례의경우를통해다시한번진단과정에더욱세심 한주의와관찰이중요함을강조하는바이다. 참고문헌 1. Lestin F, Mann S, Podbielski A: Spondylodiscitis and paraspinal abscess caused by beta- haemolytic group G streptococci spreading from infected leg ulcers. J Med Microbiol 2008; 57: 1157-60. 2. Pobiel RS, Schellhas KP, Pollei SR, Johnson BA, Golden MJ, Eklund JA: Diskography: Infectious complications from a series of 12,634 cases. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1930-2. 3. Hooten WM, Mizerak A, Carns PE, Huntoon MA: Discitis after lumbar epidural corticosteroid injection: a case report and analysis of the case report literature. Pain Med 2006; 7: 46-51. 4. Bettini N, Girardo M, Dema E, Cervellati S: Evaluation of conservative treatment of non specific spondylodiscitis. Eur Spine J 2009; 18(Suppl 1): 143-50. 5. Buranapanitkit B, Lim A, Geater A: Misdiagnosis in vertebral osteomyelitis: problems and factors. J Med Assoc Thai 2001; 84: 1743-50. 6. Ledermann HP, Schweitzer ME, Morrison WB, Carrino JA: MR imaging findings in spinal infections: rules or myths? Radiology 2003; 228: 506-14. 7. Torres-Ramos FM, Botwin K, Shah CP: Candida spondylodiscitis: an unusual case of thoracolumbar pain with review of imaging findings and description of the clinical condition. Pain Physician 2004; 7: 257-60. 8. Davis JS: Management of bone and joint infections due to Staphylococcus aureus. Intern Med J 2005; 35(Suppl 2): 79-96. 9. Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, Muffoletto AJ: Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management. Spine 2000; 25: 1668-79. 10. Bodey GP, Mardani M, Hanna HA, Boktour M, Abbas J, Girgawy E, et al: The epidemiology of candida glabrata and candida albicans fungemia in immunocompromised patients with cancer. Am J Med 2002; 112: 380-5. 11. Smith AS, Blaser SI: Infectious and inflammatory processes of the spine. Radiol Clin North Am 1991; 29: 809-27.