대한정형외과학회지 : 제 43 권제 6 호 2008 J Korean Orthop Assoc 2008; 43: 718-727 대퇴골두변형을동반한고관절이형성증에서의비구주위절골술 장재석ㆍ오형근 * ㆍ김지완ㆍ홍수헌 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실, 인제대학교의과대학일산백병원정형외과학교실 * Periacetabular Osteotomy in Hip Dysplasia with Deformed Femoral Head Jae Suk Chang, M.D., Hyoung Keun Oh, M.D.*, Ji Wan Kim, M.D., and Soo Heon Hong, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Ilsan Paik Hospital, University of Inje College of Medicine*, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the results of a periacetabular osteotomy (PAO) combined with a femoral osteotomy (FO) for a dysplastic hip with a deformed femoral head. Materials and Methods: Thirteen hips with dysplasia and a deformed femoral head were followed up for more than 12 months. Eight hips were in the PAO group and 5 hips were in the PAO and FO group. The two groups were compared clinically according to the HHS (Harris hip score), pain and limping VAS (visual analogue scale), and radiologically according to the CEA (central edge angle of Wiberg), Tonnis angle (acetabular index of weight bearing surface), FHC (femoral head coverage), AA (acetabular angle of Sharp), DBSPFH (distance between symphysis pubis and femoral head) and AI (acetabular index of depth to width). Results: Regarding the clinical results, the PAO group showed improvement in the HHS from 66.5 preoperatively to 90.4 postoperatively (p=0.01) and the pain VAS from 6.7 to 1.9 (p=0.01). However, there was no significant improvement in limping (p=0.39). In the PAO with FO group, the HHS was improved from 78 to 91 (p=0.04). Radiologically, the CEA, Tonnis angle, FHC, AA and AI improved significantly but there were no significant improvement in the DBSPFH in the two groups. In addition, there was no significant clinical or radiological difference between the two groups. Conclusion: Periacetabular osteotomy is recommended for dysplastic hips with deformed femoral head. A concomitant femoral osteotomy should be considered in hips with a severely deformed femoral head. Key Words: Pelvis, Acetabulum, Dysplastic hip, Periacetabular osteotomy, Femoral osteotomy 서론고관절이형성증이있는경우골반비구의형성부전으로인하여대퇴골두의전상방이비구에의하여충분히덮혀지지않으며또한고관절이과도하게외측화되어대퇴골두와비구관절면의조합이일치하지않게된다. 이로인해체중부하를담당하는관절접촉면의일부가좁아져궁극적으로퇴행성관절염으로진행되게되는경우가많다. 고관절이형성증을치료하지않는경우 50세경에퇴행성관절염으로이환되는비율이 25-50% 정도로 보고되고있다 5). 관절염이진행되면이에대하여관절전치환술을시행하게되는데인공관절치환술보다는조기에비구절골술을시행하여자기관절을보존할수있는기간을연장하는것이바람직하다 11). 일반적으로 Bernese 비구주위절골술, 회전비구절골술, Chiari 절골술, Shelf 절골술등을시행할수있으며최근에는 Ganz 에의해개발한 Bernese 비구주위절골술 (periacetabular osteotomy) 이많이사용된다. 그래서대퇴골두의변형을동반하지않은고관절이형성증에서비구주위절골술 통신저자 : 장재석서울시송파구풍납동 388-1 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과 TEL: 02-3010-3525 ㆍ FAX: 02-488-7877 E-mail: jschang@amc.seoul.kr Address reprint requests to Jae Suk Chang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, 388-1, Pungnap 2-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82.2-3010-3525, Fax: +82.2-488-7877 E-mail: jschang@amc.seoul.kr 718
대퇴골두변형을동반한고관절이형성증에서의비구주위절골술 719 은인공관절술의시기를지연할수있는치료방법으로우선적으로고려할수있다 3,6). 그러나 Legg-Calve- Perthes 병, 대퇴골두골단분리증혹은화농성관절염등을동반한고관절이형성증에서는비구뿐만아니라대퇴골두의변형이동반되어있는경우가많으며환자는하지의단축및운동범위의장애를호소할수있다. 이러한환자군에서비구주위절골술만시행한경우골두변형을동반하지않은환자군과비교하여퇴행성관절염이조기에진행되게되며수술후통증완화의효과가떨어지는등의좋은결과를얻을수없게되는경우가많다 13,15). 이러한경우비구절골술만으로는치료효과가충분하지않으며근위대퇴부절골술을병행하여시행하는것이효과적이지만, 수술이크므로합병증의가능성이높다. 이에본연구는대퇴골두의변형을동반한고관절이형성증환자에서대퇴골절골술을시행한군과시행하지않은군의결과를비교하고자한다. 대상및방법 1999년 4월부터 2006년 7월까지대퇴골두의변형이동반된고관절이형성증환자중에서수술을시행한후 1년이상추시관찰이가능하였던 13예를대상으로하였다. 남자 4예, 여자 9예였으며, 평균연령은 31.5 (16-53) 세였다. 그리고환자가본원에내원한이유로는고관절부위의통증이 7예, 파행이 2예, 통증과파행을같이호소한경우가 4예였다. 추시기간은 14개월에서 86개월까지로평균 30.5개월이었다. 이들을대퇴골두변형이심하지않은고관절이형성증환자에서비구주위절골술만시행한군 (Group I) 과심한대퇴골두변형이동반된환자에게서비구주위절골술을대퇴골절골술과동시에시행한군 (Group II) 으로나누어서비교를하였으며, Group I은 8예, Group II는 5예였다. 모든예에서대퇴골두의변형이동반되어있었으며대퇴골두변형정도는대퇴골두의최장지름과최단지름의비율을측정하여수치가 1.2 이상의경우를대퇴골두의변형이심한것으로하였다. Group II에서근위부대퇴절골술은 4예에서외반절골술을시행하였으며, 1예에서내반절골술을시행하였다. 수술은전례에서이중도달법으로시행하였으며, 전방으로 modified Smith-Peterson 도달법그리고후방으로는 Kocher-Langenbeck 도달법을이용하였다. 대퇴골절골술은후방도달법의절개를연장하여시 행하였다. 두군간의평가방법은임상적으로는수술전후에 Harris 고관절점수, 통증과파행 VAS (visual analogue scale) 를이용하여비교하였다. 방사선학적으로비구의대퇴골두의상외측부를덮는정도를평가하기위하여 CEA (central edge angle of Wiberg) 18), Tonnis angle (acetabular index of weight bearing surface) 14) 및 FHC (femoral head coverage) 5) 를측정하였고, 비구의경사를평가하기위하여 AA (acetabular angle of Sharp) 7), 비구의깊이를평가하기위해 AI (acetabular index of depth to width) 9) 그리고대퇴골두의내측화정도를평가하기위하여대퇴골두중심에서치골결합까지의거리 (DBSPFH: distance between symphysis pubis and femoral head) 16) 를측정하였다 (Fig. 1). 수술전과수술후 3, 6, 9, 12개월에방사선촬영을하였고, 수술후 12개월이되는시기에금속고정물을제거하고방사선촬영을시행하였다. 임상적, 방사선학적결과를비교하기위하여통계학적검증은 Wilcoxon 부호순위검정을사용하였고, 유의성의판정은 p값을 0.05 미만으로하였다. 한편, 두군간의수술전과후의임상적지표와방사선학적지표가호전되는정도를비교를하였으며, 이는 Mann-Whitney 검정방법을이용하여시행하였고유의성판정은 p값을 0.05 미만을기준으로하였다. 1. 수술전계획본연구에서는모든환자군에게수술전고관절을중립, 내전, 외전시킨상태에서골반전후면사진을촬영하여고관절의전반적인상태, 관절면의 congruency을확인하였고, 대퇴골절골술의필요성을파악하는데이용하였다. False profile view를촬영하여대퇴골두의전방의 coverage 를확인하였고비구와대퇴골의전방경사및정확한세부사항을확인하기위하여 3차원컴퓨터단층촬영을시행하였다. 근위대퇴골의변형이없거나미미한경우에는비구주위절골후의가상적인관절면에서대체적으로성공적인대퇴골두의 coverage 를확보할수있었고, 고관절에가해지는힘의중심의내측화및비교적만족할만한관절면의 congruency를얻을수있었다. 그러나대퇴경부및대퇴골두의변형이심한환자에게서는비구주위절골술만으로관절면의 congruency를얻을수없기때문
720 장재석ㆍ오형근ㆍ김지완외 1 인 Fig. 1. Radiologic evaluations of the dysplastic hip. For the evaluation of coverage of femoral head, CE angle (CEA), Tonnis angle and femoral head coverage (FHC) were checked. To evaluate the inclination and depth of acetabulum, acetabular angle of Sharp (AA) and AI(acetabular index of depth to width). Finally to check the medialization of the femoral head, the distance between symphysis pubis and the femoral head was compared. Fig. 2. Preoperative planning for periacetabular osteotomy and proximal femur osteotomy. 에비구주위절골술과더불어근위부대퇴골두의절골술을추가적으로시행하였는데, 절골술을시행하였을때의절골편들을따로그린후수술후예상되는위치에정렬을하여서각조각의가상적인배열과관절면의 congruency 를점검하였다 (Fig. 2). 본연구에서총 5명의근위부대퇴변형이동반된고관 절이형성증환자에서 4예에서외반대퇴부절골술을시행하였고, 1예에서내반대퇴골절골술을시행하였다. 수술전계획에서가장중요한것은수술후관절면의 congruency인데어떠한경우에서도관절면이 incongruent 한각도의절골은피하였다. 실질적으로수술전고관절을중립, 내전, 외전상태에서촬영한방사선사진
대퇴골두변형을동반한고관절이형성증에서의비구주위절골술 721 Fig. 3. Diagram of the dual approach. Anterior approach is modified Smith-Peterson approach and posterior approach is Kocher- Langenbock approach. 을근거로고관절이외전되어있을때가장적절한배열, congruent 한관절면및적절한관절간격을확보할수있는경우대퇴골내반절골술을시행하였고반대로내전되었을때가장적절한경우대퇴골외반절골술을시행하였다. 2. 수술방법환자를수술도중에앙와위및측면위로자세의변환이용이하게준비하였다. 우선앙와위상태에서전방도달면을통하여장골치골융기 (iliopectineal eminence) 의내측 1 cm 부위에서치골에대한절골술을시행하였고, 장골에대한절골술은전상장골극과전하장골극의중간에서후방으로 pelvic brim 의 1 cm 전방까지장골내측에서비구상방에대한절골술을시행하였다. 그후환자를측면위로자세변환을한후후방도달법을통하여좌골의절골을시행하였고비구연과좌골후연사이에서좌골후연에서 1 cm의거리를두고평행하게절골하였다. 좌골상부의절골은장골절골선의하부와만나게하였고그때비구내로절골이되거나후주가손상되지않도록주의하였다. Laminar spreader, bone hook 등을이용하여비구를교정한후 Steinmann pin을이용하여일시적으로고정시킨후 C-arm 영상증폭장치를이용하여교정정도를확인하였다. 교정이충분히이루어진것을확인한후두개의 4.5 mm 나사못으로고정하였다. (Fig. 3) 근위부대퇴골의내반절골술은환자를앙와위로두고 Kirschner wire로대퇴경부를따라수술전에계산하였 던각도로삽입한후절골술을시행한부위의 2 cm 근위부에 chisel을삽입후절골술을시행하였다. 모든예에서절골부위는소전자근위부였다. 수술전측정하였던각도에따라절골편을조정한후 blade plate를 chisel이삽입되었던부분에삽입하고나사를이용하여원위부절골편을고정하였다. 또한근위부대퇴골외반절골술은마찬가지방법으로외측개방성쐐기절골술을시행후 blade plate를이용하여고정하였다 2). 결과수술한 13예의환자에서감염, 불유합, 이소성골화증혹은관절면내골절등의합병증은발생하지않았으나, 관절운동제한으로술후책상다리자체가불가능한예가 1예있었다. 모든예에서고정부위의해리없이골유합되어수술후 12개월후에금속고정물을제거할수있었다. 술전고관절굴곡운동의평균각도가 100.9도에서술후평균 91.4도로의감소가있었는데, 이는절골편으로대퇴골두를많이덮게되어나타난양상으로 1예를제외하고는생활에불편을호소하지않았다. 운동제한으로술후책상다리자세를못하게된환자는 LCP 후유증의 41세남자였다. 갑작스런우측고관절통증을호소하였으며관절조영자기공명영상에서비구순파열에의한것으로판명되었다. 동반된고관절이형성증과비구경사각의증가를교정하면서파열된전방비구순을하방으로가게하기위하여고관절주위절골술을계획하였으나 LCP 후유증으로대퇴골두가매우크므로비구를전방으로많이돌려도관절운동은심하게지장을없을것으로
722 장재석ㆍ오형근ㆍ김지완외 1 인 여기고의도적으로비구후염전 (acetabular retroversion) 이되게하였다. 술후동통이감소되어환자는만족하고있으나, 바닥에앉을때에는책상다리자세가불가능하여우측하지를뻗고앉아야만하게되었다 (Fig. 4). 이는비구주위절골술에서비구후염전이되지않도록조심하여야한다는것이비록대퇴골두가큰 LCP 후유증같은경우에도적용된다는것을의미한다. 본연구에서모든환자에게수술전과후에 3차원컴퓨터단층촬영을시행하였고, 이를토대로비구의염전을측정한결과수술전평균 21.2 도에서수술후평균 10.8 도로감소하였다. 1. 수술전-후임상적결과분석최종추시시대퇴골절골술을시행하지않은환자군 (Group I) 에서수술전과후의임상지표들을 Wilcox 부호순위검정을통하여분석하였다. HHS 는수술전평균 66.5±8.5점에서수술후평균 90.4±7.0점으로향상 (p=0.01) 되었으며, 통증 VAS는수술전평균 6.7±1.5 점에서수술후 1.9±1.3점으로감소 (p=0.01) 하였다. 그러나파행 VAS는수술전평균 4.0±2.8점에서수술후평균 3.1±2.2점으로감소하였으나통계학적으로의미있는차이를보이지않았다 (p=0.39). 한편대퇴골두 Fig. 4. 41-year-old male patient with acetabular dysplasia. (A) Preoperative radiograph shows deformed femoral head, inclination of acetabulum and shollow acetabular coverage due to LCP sequelae. (B) MR arthrogram shows the labral tear of the acetabulm due to load concentration. (C) Postoperative radiograph shows excessive correction after periacetabular osteotomy. (D) Excessive retroversion of the acetabulum after periacetabular osteotomy which has caused impingement during hip flexion. Preoperatively the patient could flex the hip upto 130 degrees and sit on the posture of crossing both legs. As result of excessive retroversion, the patient can flex the hip upto just 110 degrees and have to sit unfolding the leg.
대퇴골두변형을동반한고관절이형성증에서의비구주위절골술 723 변형을가진환자군에서비구주위절골술및근위부대퇴절골술를시행 (Group II) 하였을때, HHS는수술전평균 78.0±7.2점에서수술후 91.0±7.1점으로호전 (p= 0.04) 되어비교적양호한결과를얻었다. Group I과 Group II에서의결과를 Mann-Whitney 검정을이용하여비교분석하였을때통계학적으로차이가없는것으로나타났다 (p=0.54). 그러나통증 VAS 및파행 VAS는각각수술전평균 3.0±2.7 점에서수술후평균 2.6±2.9 점, 수술전평균 4.0±4.2 점에서수술후평균 4.0±3.8점으로감소하였으나통계학적으로의미있는차이를보이지않았다 (Table 1). 2. 수술전-후방사선학적결과분석두집단의수술전-후의방사선학적결과에대하여 Wilcox 부호순위검정을통하여비교분석하였다. Group I에서 CEA는수술전평균 5.8±7.4 o 에서수술 후평균 32.8±6.8 o 로 (p=0.01), Tonnis angle 은수술전평균 25.5±5.2 o 에서수술후평균 10.9±6.5 o 로 (p=0.01), AI는수술전평균 57.2±9.6 o 에서수술후평균 79.2±7.4 o 로 (p=0.02), FHC 는수술전평균 53.9 ±9.1% 에서수술후평균 78.3±7.9% 로 (p=0.01), AA 는수술전평균 55.3±7.9 o 에서수술후평균 38.9± 8.8 o 로 (p=0.01) 호전되었다. 그러나 DBSPFH 는수술전평균 104.8±4.2 mm 에서수술후평균 102.7±10.5 mm로소폭감소하였으나통계학적으로차이가없었다 (p=0.58)(table 2). Group II에서 CEA는수술전평균 3.4±11.7 o 에서수술후평균 29.7±8.4 o 로 (p=0.04), Tonnis angle은수술전평균 24.8±4.4 o 에서수술후평균 8.2±7.8 o 로 (p=0.04), FHC 는수술전평균 50.8±9.3% 에서수술후평균 77.2±12.8% 로 (p=0.04), AA는수술전평균 48.6±3.4 o 에서수술후평균 35.0±9.5 o 로 (p=0.04) 그 Table 1. Comparison of Clinical Results between Periacetabular Osteotomy in Spherical Femoral Head and Additional Femoral Osteotomy in Deformed Femoral Head PAO PAO+FO HHS VAS (pain) VAS (limping) HHS VAS (pain) VAS (limping) Preoperation 66.50±8.47 6.69±1.53 4.00±2.78 78.00±7.21 3.00±2.74 4.00±4.18 Postoperation 90.38±6.97 1.93±1.27 3.13±2.23 91.00±7.14 2.60±2.89 4.00±3.81 p-value 0.012 0.012 0.389 0.042 0.786 1.000 Table 2. Comparison of Radiological Results in Periacetabular Osteotomy for Hip Dysplasia with Spherical Femoral Head PAO (N=8) CEA ( o ) Tonnis angle ( o ) FHC (%) AA ( o ) AI ( o ) DBSPFH (mm) Preoperation 5.78±7.39 25.50±5.21 53.88±9.11 55.25±7.87 57.19±9.55 104.83±4.15 Postoperation 32.82±6.81 10.88±6.51 78.29±7.93 38.88±8.77 79.20±7.42 02.72±10.49 p-value 0.012 0.012 0.012 0.012 0.017 0.575 Table 3. Comparison of Radiological Results in Periacetabular Osteotomy with Femoral Osteotomy for Hip Dysplasia with Deformed Femoral Head PAO+FO (N=5) CEA ( o ) Tonnis angle ( o ) FHC (%) AA ( o ) AI ( o ) DBSPFH (mm) Preoperative 3.36±11.69 24.80±4.44 50.77±9.31 48.60±3.36 45.06±5.35 03.83±10.83 Postoperative 29.65±8.38 8.2±7.76 77.19±12.79 35.00±9.51 55.98±3.79 00.74±15.47 p-value 0.043 0.043 0.043 0.043 0.043 0.225
724 장재석ㆍ오형근ㆍ김지완외 1 인 리고 AI 은수술전평균 45.1±5.4 o 에서수술후평균 56.0±3.8 o 로 (p=0.04) 호전되었으나 DBSPFH 는수술전평균 103.5±10.8 mm에서수술후평균 100.7± 15.5 mm로 (p=0.23) 호전되었으나통계학적으로차이가없었다 (Table 3). 각각의방사선학적인지표에대하여호전정도를 Mann-Whitney 검정을이용하여비교하였는데 Group I과 II에서의호전정도가모든항목에대하여통계학적인차이가없었다. 고찰고관절이형성증에서대퇴골두의형태는일반적으로어느정도변형이동반된경우가대부분이나, 아직변형된대퇴골두에대하여정확하게정의를내린발표가없다. 본연구에서대퇴골두변형의정도는일견하여대퇴골두가둥글지않다고보여지는심한경우들이었으며, 그정도는단순방사선사진에서대퇴골두의중심에서최단지름과최장지름을측정하여비율 ( 최장지름 / 최단지름 ) 을계산하였다. 대퇴골두에변형이심한집단에서그비율은 1.26에서 2.24이었고, 정상대퇴골두를가진것으로인정한고관절이형성증에서는 0.98 에서 1.15 이었다. 본연구에서의대퇴골두변형이심한기준은최장지름이최단지름의 1.2배이상인것으로하였다. 대퇴골두의변형을분류하면우선내반고와외반고가있는경우, 대퇴골두가매우크지만둥근경우가있다. 이경우에는대퇴골절골술과비구주위절골술로좋은결과를얻을수있다. 다음은 LCP와같은형태가있으며대퇴골두가둥글 지않은것이앞선두형태와의큰차이며, 비구이형성증은대퇴골두의변형에의한이차적인것으로보아야한다. Congruent 한관절면이한정되어있을수있으며, 그이상의관절운동에서는 hinged abduction 과같은양상이될수있으므로외전및내전시킨방사선사진을잘관찰하고비구및대퇴골절골을고려하여야한다 (Fig. 5). SCFE도 LCP와마찬가지로비구는대퇴골두의변형에의하여이형성증이발생하는데심한관절운동제한과관절염으로진행이빠른경향이있으므로절골술후에도고관절기능이정상으로돌아오기는힘들다. 이외에 spondyloepiphyseal dysplasia, multiple epiphyseal dysplasia 와같은질환또는어릴때앓았던화농성관절염에의한후유증인경우에는대퇴골두의변형이다양하게나타날수있다. 이들각각의원인에대하여평가를하여야정확하게결과분석을할수있겠으나, 아직증례가충분하지못하여증례가보완되면추후결과분석이필요하겠다. 고관절이형성증환자에게비골주위절골술을시행하였을때대부분의경우비교적만족할만한결과를가져온다고보고되고있다 1,10-12). 그러나여러연구에서의환자군은대퇴골두변형을고려하지않은것으로대퇴골두변형이심한환자의경우를특성화하여분류할필요가있다. Tonnis 등 15) 은대퇴골두변형이있는환자에게서비구주위절골술만을시행하였을경우통증의감소에대한결과가비교적좋지않다고하였다. 한편 Nakamura 등 11) 은대퇴골의변형을각형성된대퇴골두를가지면서대퇴경부가정상혹은외반되어있는경우와타원형의대퇴골 Fig. 5. (A) 25-year-old female patient who has acetabular dysplasia with deformed femoral head and coxa valga deformity. Preoperative anteroposterior radiographs in abduction and adduction position demonstrate the acceptable coverage and congruency in abduction position. (B) Postoperative radiograph shows satisfactory correction after periacetabular osteotomy and varus osteotomy of the proximal femur.
대퇴골두변형을동반한고관절이형성증에서의비구주위절골술 725 두를가지면서대퇴경부가내반되어있고대전자의상방전위가있는경우로분류하여회전비구절골술및대퇴골외전절골술을시행하였고후자의경우전자에비하여수술후더욱만족스러운결과를얻었다. Clohisy 등 4) 은대퇴골두변형이동반된고관절이형성증 24예대하여비구주변절골술및대퇴골절골술을시행하였고, 대퇴골의변형형태에따라추가적으로대전자전진술, 골연골성형술등을시행한결과 Harris 고관절점수가 68.8 점에서 91.3 점으로호전되었으며 lateral center- edge angle, anterior center-edge angle 및 acetabular roof obliquity 등의방사선학적지표의호전을보였으나고관절의내측화는의미있는호전이없다고하였다. 본연구에서대퇴골두변형이있는환자군에서비구주위절골술과근위부대퇴절골술을동시에시행하였을때 Harris 고관절점수가만족할정도로호전되었으며, 대퇴골두가정상인환자군에서비구주위절골술만시행하였을때와유사한수준으로향상되었다. 또한여러방사선학적인지표에서만족할만한호전이있었으며호전결과가역시비구주위절골술을시행한군과비교하여차이가없었다. 그러나아직증례수가작아서근위부대퇴절골술을추가적으로시행함에따른효과에대하여정밀한비교가어렵고추시기간이짧아실제로퇴행성관절염으로의이행을예방하는정도에대한분석은좀더장기간의추시관찰이필요할것으로생각된다. 대퇴골두변형이동반된경우비구주위절골술과대퇴골절골술을동시에시행하는것의장점은비구주위절골술만으로는대퇴골두변형과연관된관절의 congruency 를정확하게유지되기가어렵고대전자의상대적과성장으로인하여대전자의위치가대퇴골두의중심에비해상방이동되어있는경우대퇴골절골술을통하여대전자의위치를하방으로이동시켜외전근을충분히복원할수있기때문이다. 또한비구주위절골술을시행하면비구전방부가돌출되게되고변형된골두- 경부부위에충돌증후군이발생할수있기때문에대퇴골절골술을시행하는것이필요하다. 대퇴골두변형이동반된환자군에서비구주위절골술과더불어근위대퇴골절골술을시행할때우선적으로대퇴골절골술을외반으로할것인지내반으로할것인지를결정하여야한다. 이것을결정하는데중요한것은술전외전과내회전한방사선영상과내전과내회전한방사 선영상을비교하여 congruent한관절면을형성하는지를평가하며, 이때환자의관절운동정도도고려하여야한다. 거의모든고관절이형성증환자에서고관절전방부의이상이심하여이부위에서관절간격이좁아지고골극이형성되며퇴행성낭종을흔히관찰할수있다. 절골술을시행하게되므로이부위의손상된관절연골을체중부하가되지않는부위로돌려주게되는데 ( 주로전방으로가게함 ), 너무많이돌려주게되면고관절굴곡시전방부에서충돌증후군이발생하게된다. 그래서절골술후고관절굴곡이적어도 90도가되는것을확인하여야하며특히비구후염전이되지않도록골절편을움직여재정렬하여야한다. 대퇴골두가큰경우에는굴곡시충돌증후군이발생할가능성은적을것이다. 그러나심하게대퇴골두를전방으로돌린경우에는대퇴골두가큰 LCP에서도굴곡운동제한이발생하는것을관찰하였으며, 특히서양과는달리방바닥생활을많이하는우리나라에서더욱주의를기울여야할것이다. 두환자군에서모두수술전후를비교하였을때파행 VAS의호전은거의이루어지지않았는데, 이는수술후고관절의외전근강화훈련이충분히이루어지지않았거나수술시외전근의손상, 또는외전근의지렛대가효과적으로늘어나지않았을것으로생각된다. 비구주위절골술시고관절에가해지는힘을저하시키기위하여고관절을내측으로전이시키는것이중요한데이로인하여외전근에작용하는지렛대가짧아지게된다 17). 대퇴골두의골극이심한경우대퇴골의외반절골술시관절면의변화에따라대퇴골두의중심이새로운관절면을기준으로내측으로이동함과동시에외전근의지렛대가길어지는효과가있다 8,17). 하지만그변화가비구주위절골술시발생하는고관절의내측으로이동되는것과상쇄되어외전근지렛대의증가정도는미미할것이다. 실제로방사선학적결과분석에서수술전과후의대퇴중심의내측이동이의미있게이루어지지않았으며임상적으로수술후파행 VAS는의미있게향상되지않았다. 이는대퇴골두의변형이있는경우비구주위절골술로골절편을재정렬하는것이힘들고주위조직손상이많았을것이며, 대퇴골절골술을같이실시하는경우에는더욱연부조직손상이큰것과관련이있을것으로여겨진다. 이러한점을효과적으로개선시키기위해서는대전자부외측이동절골술을추가로시행하는방법을연구하여야하겠고수술
726 장재석ㆍ오형근ㆍ김지완외 1 인 후외전근의적극적인강화훈련을시행해야한다. 한편비구주위절골술만시행한군과대퇴골절골술을시행한군에서모두통계학적으로의미있는차이가없을정도로호전된점은추가로대퇴골절골술을시행하는것이다른합병증이없는한비구주위절골술의결과에영향을미치지않는다는것을의미한다. 그러므로술전계획을잘세워필요한경우에는대퇴골절골술을시행할수있으며, 수술후결과는대퇴골절골술을추가로실시하는데따른것보다는신경손상, 관절내골절등의합병증여부와관련이있는것으로여겨진다. 본연구결과를보면대퇴골두의변형은다양하더라도술전계획을잘세우고술기를정확하게하여계획한대로교정술을시행하면술후동통해소및고관절기능향상효과를얻을수있다. 우선비구를충분히돌리면서교정할수있는것이비구주위절골술의큰장점이며, 환자의증상을호전시키는데제일크게작용할것으로여겨진다. 왜냐하면대퇴골절골술을추가로한경우나비구주위절골술만한경우나증상의호전에는큰차이를나타내지않았기때문이다. 그러나방사선영상을관찰하면대퇴골절골술로보다넓은관절면의비구와 congruent하게접촉하게되므로단지비구의체중부하를하는관절면만을이동시키는것보다는장기적으로관절염을예방하는데효과가있을것으로여겨진다. 이에대하여장기적인추시가필요할것으로보인다. 결론본연구에서대퇴골두의변형을동반한고관절이형성증에서비구주위절골술로증상의호전을얻을수있었으며, 대퇴골두의변형이심할경우수술전계획을잘세워야하며필요하면대퇴골절골술을병합하여치료하여야할것이다. 참고문헌 1. Brand RA: Hip osteotomies: a biomechanical consideration. J Am Acad Orthop Surg, 5: 282-291, 1997. 2. Chang JS, Kwon KD, Shon HC: Bernese periacetabular osteotomy using dual approaches for hip dysplasias. J Korean Orthop Assoc, 37: 226-232, 2002. 3. Chang JS, Park JH, Park HG, Lee SH, Kim KY: Bernese periacetabular osteotomy for hip dysplasia. J Korean Hip Soc, 10: 141-148, 1998. 4. Clohisy JS, Nunley RM, Curry MC, Schoenecker PL: Periacetabulr osteotomy for the treatment of acetabular dysplasia associated with major aspherical femoral head deformities. J Bone Joint Surg Am, 89: 1417-1423, 2007. 5. Cooperman DR, Wallensten R, Stulberg SD: Acetabular dysplasia in the adult. Clin Orthop Relat Res, 175: 79-85, 1983. 6. Ganz R, Klaue K, Vinh TS, Mast JW: A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias: technique and preliminary results. 1988. Clin Orthop Relat Res, 418: 3-8, 2004. 7. Ian K: Acetabular dysplasia: the acetabular angle. J Bone Joint Surg Br, 43: 268-272, 1961. 8. Matta JM, Stover MD, Siebenrock K: Periacetabular osteotomy through the Smith-Petersen approach. Clin Orthop Rel Res, 363: 21-32, 1999. 9. Murphy S, Ganz R, Müller M: The prognosis of untreated dyplasia of the hip. A study of radiographic factors that predict the out come. J Bone Joint Surg Am, 77: 985-989, 1995. 10. Murphy S, Millis M, Hall J: Surgical correction of acetabular dysplasia in the adult. A Boston experience. Clin Orthop Relat Res, 363: 38-44, 1999. 11. Nakamura S, Ninomiya S, Morimoto S, Moro T, Takatori Y: Combined intertrochanteric valgus and rotational acetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res, 384: 176-188, 2001. 12. Pogliacomi F, Stark A, Wallensten R: Periacetabular osteotomy. Good pain relief in symptomatic hip dysplasia, 32 patients followed for 4 years. Acta Orthop, 76: 67-74, 2005. 13. Sienbenrock KA, Schöll E, Lottenbach M, Ganz R: Bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res, 363: 9-20, 1999. 14. Tonnis D: Normal values of the hip joint for the evaluation of X-rays in children and adults. Clin Orthop Relat Res, 119: 39-47, 1976. 15. Tonnis D, Arning A, Bloch M: Triple pelvic osteotomy. J Pediatr Orthop B, 3: 54-67, 1994. 16. Trumble SJ, Mayo KA, Mast JW: The periacetabular osteotomy. Minimal 2-year follow-up in more than 100 hips.
대퇴골두변형을동반한고관절이형성증에서의비구주위절골술 727 Clin Orthop Relat Res, 363: 54-63, 1999. 17. Weinstein SL: Natural history of congenital hip dislocation (CHD) and hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res, 225: 62-76, 1987. 18. Wiberg G: Self operation in congenital dysplasia of the acetabulum and in subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am, 35: 65-80, 1953. = 국문초록 = 목적 : 대퇴골두변형이동반된고관절이형성증에서비구주위절골술및근위부대퇴절골술을시행한결과를고찰하고자한다. 대상및방법 : 대퇴골두변형을동반한고관절이형성증환자중 1 년이상추시가가능하였던 13 예를대상으로하였고비구주위절골술만시행한군은 8 예, 대퇴골절골술을함께시행한군은 5 예였다. 임상적으로는수술전후 HSS, 통증과파행 VAS 를비교하였으며, 방사선학적으로는 CEA, Tonnis angle, FHC (femoral head coverage), AA (acetabular angle of Sharp), DBSPFH (distance between symphysis pubis and femoral head) 그리고 AI (acetabular index) 를비교하였다. 결과 : 비구주위절골술만시행한군에서 HHS 와통증 VAS 는각각수술전평균 66.5 점에서 90.4 점으로, 그리고 6.7 점에서 1.9 점으로호전이있었으나, 파행 VAS 는거의변화가없었다. 비구주위절골술과대퇴절골술을함께시행한군에서는 HHS 는평균 78 점에서 91 점으로호전되었으나통증, 파행 VAS 는뚜렷한변화가없었다. CEA, Tonnis angle, FHC, AA, AI 는두군모두에서의미있는호전을보였으나 DBSPFH 는두군에서모두통계학적으로의미있는변화는없었다. 결론 : 대퇴골두의변형을동반한고관절이형성증에서비구주위절골술이권장되며대퇴골두의변형이심할경우, 필요에따라서근위부대퇴절골술을병행하는것이권장된다. 색인단어 : 대퇴골두변형, 비구, 고관절이형성증, 비구주위절골술, 대퇴절골술