경희의학 : 제 27 권제 1 호 종 설 J Kyung Hee Univ Med Cent : Vol. 27, No. 1, 2011 소수술을받는환자를위한마취관리 Anesthetic Management for Minor Surgery 이강우 권무일 경희대학교의학전문대학원마취통증의학교실 서 지난 30여년간임상의학분야는학문적발전과더불어진단, 치료면에서도괄목할만한성장을이루어왔으며그에따라임상의학은수십개의다양한전문분야로나누어져있다. 이러한상황에서한사람의의사가여러임상의학분야의지식이나기술을동시에갖고다양한환자들을혼자서진료한다는것은매우어려운일이다. 따라서대부분의의사들은자신의전문분야내에서, 그리고의사자신이가진의학적지식과진료능력의범위내에서환자들을진료하고있다. 특히마취분야에서는환자에게투여되는마취약제들이대부분중추신경계, 순환계, 호흡계의기능에현저한영향을미칠수있기때문에약제에대한충분한지식이나사용경험이적은의료인에의해환자에게투여될경우심각한의료사고의발생원인이될수도있다. 따라서수술환자의마취관리는마취분야에관한전문적인지식과많은경험을가진마취과의사에의해시행되는것이원칙일것이다. 그러나현실적으로볼때비교적짧은시간에간단한시술만을필요로하는소수술을시행할기회가많은개원가에서는시간적, 경제적이유로수술시마다마취과전문의를초빙하는것이쉽지않 론 책임저자 : 권무일, 경희대학교의학전문대학원마취통증의학교실 Tel: 02-958-8589, Fax: 02-958-8590 E-mail: kwonmooil@yahoo.co.kr 다고생각할수있을것이며또한진단을위한시술들이계속개발되고있음에따라시술중환자의불안감, 통증등을해소해주기위하여수면진정제, 진통제등의마취관련약제들이여러분야의의료인들에의해투여되는경우가늘어나고있는것도사실이다. 이와같이마취를전공하지않은의사들에의한마취약제사용의빈도가늘어남에따라환자에대한마취관리의안전성에문제가발생될수있으며따라서마취약제를사용하는의사들에게안전한환자관리를위한교육의필요성이증대되고있다. 저자는오랫동안마취관련의료사고들에대한자문을받으면서시술전전신상태에특별한문제가없었던비교적건강하고젊은환자가진단및치료를위한시술이나소수술후충분히예방할수있었던의료사고로심각한후유증을갖게된여러사례들을보아왔다. 이러한의료사고의예방을위해서는사용할약제에대한충분한지식과경험을갖고마취약제의투여후에는안전한마취관리를위하여지속적이고도철저한환자감시가필요하며만일의응급상황에대비하여응급약제와기구들을미리준비해두는것이매우중요하다고생각한다. 따라서저자는이러한진단시술이나소수술을위한마취시에자주사용되는약제들과마취방법, 그리고마취관리시의주의점들을몇몇사고사례들과함께소개하고자한다. - 21 -
경희의학제 27 권제 1 호 2011 Table 1. 소수술마취를위한수술의종류 진료과수술종류 외과부인과정형외과안과이비인후과피부과성형외과비뇨기과치과기타 간단한절제술및생검술, 치핵절제술인공임신중절및소파술, 자궁경부생검술, 자궁경검사관절경검사, 팔목터널박리술, 골절도수정복, 석고붕대교환사시교정술, 백내장수술, 눈물샘수술, 안검성형술고막절개술과튜브삽입, 설소대절단술, 후두경검사, 이물제거술피부병변절제술, 레이저치료흉터제거술, 지방흡입술, 유방성형술, 레이저치료, 비성형술, 비골골절의도수정복방광경검사, 포경수술, 고환생검술, 고환고정술, 요실금치료발치, 보철마취하각종검사, 내시경검사 1. 환자의선택먼저소수술을위한마취에적합한환자와수술의종류를선택하는것이매우중요하다. 수술의종류로는수술부위가국한되고비교적시술과정이간단하며수술시간이짧은 (1시간이내 ) 경우가해당된다 (Table 1). 환자의상태는특별한뇌신경계 ( 뇌경색등 ), 순환계 ( 고혈압, 허혈성심장질환, 심장판막질환등 ), 호흡계 ( 천식, 만성폐쇄성폐질환등 ), 내분비계질환 ( 당뇨등 ) 과같은진행된전신질환이없는전신상태가양호한환자로서수술후의생리적변화가적으면서합병증없이회복이가능하고, 술후통증을경구진통제로조절할수있는경우가해당된다. 출혈의가능성이높은환자, 장기간의안정치료가요구되는경우, 감염이심한일부환자는수술대상에서제외하여야한다. 매우드물게전신상태가전신마취를시행하기에는매우불량한상태에서수술부위가말초부위에국한되어있는환자의경우, 부위마취를시행하는경우도있으나이러한환자는개인의원에서다루기에는적합하지않으므로여기에서는제외하기로한다. 2. 환자에대한수술전평가및교육수술전평가는전신마취하에시행되는일반수술 ( 기관튜브삽관과휘발성마취제와근이완제를사용하여환자의환기를인위적으로관리하는마취방법 하에이루어지는수술 ) 에서와동일하게시행되어야한다. 즉, 수술전환자의병력청취, 진찰을하고수술전검사도동일하게이루어져야한다 ( 흉부방사선검사, 혈액학적검사, 생화학검사, 간기능검사, 심전도검사, 요검사등 ). 환자에대한교육으로는수술전금식이중요하다. 수술전금식은마취유도시의흡인과수술후의구토의위험성을줄이기위해시행되고있지만, 이에대한다른견해도많다. 수술 2~3시간전에한컵정도의물이나주스를마시는것이위잔류내용물을증가시키지않고오히려환자의갈증을해소시켜금식으로인한불편감을경감시킨다는보고도있으나금식시간은일반수술환자의마취시와같은기준 ( 성인의경우 8시간금식을원칙으로하나위장관운동이정상인경우 4시간전까지한컵정도의물은가능함 ) 을적용하는것이안전할것으로보인다. 3. 수술전준비환자들은일반적으로수술전스트레스로인한불안감을느끼게되고그원인들은수술후통증이나구역, 수술후회복에대한불안감등이있는데이는회복을지연시키거나진통제나항구역제 (antiemetics) 의요구량을증가시킬수있다. 적절한수술전교육과확신은환자의회복을빠르게하고통증을경감시킨다. - 22 -
이강우 권무일 : 소수술을위한마취관리 환자의불안감을진정시키기위해반감기가짧고부작용이적은 midazolam이선호되는데정주시에는 5분전에경구투여시에는 15~20분전에복용시켜야기대되는효과를얻을수있다. 마약성진통제의사용에대해서는논란이있으나수술후오심과구토를염두에두고마취유도 15~30분전에 fentanyl (1~3 ug/kg) 이나 sufentanil (0.1~0.3ug/kg) 을소량정주투여하기도한다. 4. 마취방법과사용약제진단을위한시술이나소수술을받는환자의마취에가장적합한단일마취제나마취방법이있는것은아니며환자의신체상태및연령, 사용약제의작용시간, 수술시간및수술부위등을고려하여가장효과적이고편리한마취방법및약제를사용하여야한다. 환자의안전한마취관리를위하여서는사용하려는마취약제와마취방법에대한충분한지식과경험이반드시필요하며마취및수술중에는환자에대한직접관찰 ( 시진, 청진, 촉진 ) 과더불어심전도, 혈압기, 맥박산소측정기를이용하여지속적으로환자의생체활력증후변화를감시하여야한다. 그리고만일의응급상황에대비하여즉시산소를인위적으로투여할수있는얼굴마스크와백 (face mask & bag), 기관삽관에필요한기구, 응급약제들 (ephedrine, phenylephrine 같은승압제, atropine 같은항콜린성약제 ) 의비치도요구된다. 1) 감시마취관리 (Monitored Anesthesia Care, MAC) 진단또는치료를목적으로수술을받는환자에서수술부위에전혀마취를시행하지않았거나국소마취나부위마취를시행한상태에서환자에게산소를공급하고, 비침습적인심혈관계와호흡기계의감시를시행하면서진정제, 진통제, 항구역제등의약제를적절히투여하여환자의안전과편안함을제공하는마취방법을감시마취관리혹은수면마취라고한다. 이마취방법은넓은의미에서는전신마취의한방 법이나환자에게기관삽관과근이완제의투여없이환자의자발적호흡을유지시킨다는점에서마취과전문의가아닌의사들에의해서도가끔사용되는마취방법이다. 그러나이방법도기도폐쇄에의한호흡곤란, 호흡및순환억제, 저산소혈증, 폐흡인등의위험이발생할수있으므로조심스런약제투여와심전도, 혈압기, 맥박산소측정기를이용한지속적환자감시가요구된다. 사용약제로는소량의 midazolam (1~3 mg) 은회복을지연시키지않으면서 propofol의작용을촉진시키므로먼저정주하고 propofol (25~75 ug/kg/min) 을지속정주하는방법이가장흔히사용된다. 진통제는작용시간이짧은 fentanyl, sufentanil, remifentanil 이흔히사용되며적은양의아편양제제를사용하더라도많은양의진정제와병용시호흡억제와순환억제를일으킬수있으므로주의해서투여해야한다. 적당한진정상태는환자가편안하게느끼며이완된상태로있으면서기도반사가있고의료진에협조적인상태를말한다. 그러나불안과통증을느끼는정도는환자에따라매우주관적이므로선택되는약제와용량은환자에따라개별화되어야한다. 2) 부위마취 (regional anesthesia) 부위마취는구역, 구토, 어지럼증, 흡인성폐렴등의전신마취로인한부작용을피할수있고술후초기부터진통효과가제공될수있는장점이있다. 그러나부위마취를시행하는데시간이소요되고숙달된수기가필요하며실패하거나불완전하게마취가이루어질경우전신마취로의전환이필요한경우가있을수있다. 출혈성경향, 국소마취제에대한알레르기, 차단부위에신경학적이상이나감염이있는경우, 환자와의협조가어려운경우는시행하지말아야한다. 부위마취종류는다음과같다. (1) 국소침윤마취 (local infiltration anesthesia) 국소마취제로직접침윤시켜마취를시행하는방법으로가장단순하고안전하여마취과전문의가아닌의사들이매우선호하는마취방법이다. 그러나국소마취제가많은양이주입되거나혈관내로유입 - 23 -
경희의학제 27 권제 1 호 2011 될경우부작용으로심하면전신경련, 혼수상태, 심정지까지유발될수있다는점을늘염두에두고이의발생에대비하여적절한처치방법에숙달되어있어야한다. 흔히사용되는국소마취제의최대허용량은 lidocaine 7 mg/kg, procaine 15 mg/kg, chloroprocaine 20 mg/kg (500 mg 이하 ), mepivacaine 7 mg/kg (500 mg 이하 ), tetracaine 0.5 mg/kg (200 mg 이하 ) 이다. (2) 정맥부위마취 (intravenous regional block) 시술이간단하고마취유도가즉각적이며회복이빠른장점이있어주로상지의소수술에이용한다. 60분이내의짧은수술에서이중지혈대를이용하여 0.5% lidocaine 3 mg/kg을사용한다. (3) 말초신경차단술 (regional nerve block) 강력한진통을제공하고생리적변화가적은점이장점이나작용시간이길고신경차단술의시술에익숙해있지않으면합병증발생가능성이항시존재하기때문에개인의원에서의소수술을위한마취방법으로는한계를가진다. 특히상지수술을위해상박신경총차단술을시행한경우, bupivacaine 등국소마취제의독성작용에의한부작용및기흉, 신경손상, 혈관손상등의시술과관련한합병증발생사례들이보고되고있다. (4) 척추및경막외마취 (spinal or epidural anesthesia) 부위마취의중요한분야로척추및경막외마취가있으나이마취방법은주로마취수기에숙달되어있고국소마취제에대한충분한지식과경험이있으며마취중환자관리에익숙한마취과전문의에의해시행되는것이원칙이다. 이것은이방법에익숙하지않은의사에의해시행될경우발생할수있는합병증의심각성때문이다. 그리고마취정도가수술을진행하기에충분하지않았을경우즉시전신마취로전환할수있는준비가필요하다는점도개인의원에서마취과전문의가아닌의사가시행하기에는어려운점이있다. 5. 회복마취로부터의회복과정에서도환자상태에대한 면밀한관찰과주의가필요하다. 대학병원이나큰규모의종합병원에서는유능한간호인력과환자감시장비, 회복에필요한기구및약제등을갖춘독립된회복실이있어환자가마취로부터완전히의식, 생체활력증후, 반사반응, 운동능력을회복할때까지머물며관리를받을수있으나대부분의개인의원에서는환자가수술후바로병실로옮겨지는경우가많기때문환자의상태변화에중요한영향을줄수있는이시기에환자에대한감시소홀로문제가발생할수있다. 그러므로개인의원에서는수술이끝난후에도환자가마취로부터충분히회복될때까지수술실에머물며환자의상태변화를관찰할수있도록수술실이회복실의기능까지를갖추고있어야한다. 그리고환자가병실로옮겨진후에도수술후 24시간정도까지는지속적으로자주환자상태를관찰하는것이환자의안전한관리를위해필요하다. 6. 합병증마취와관련한가장흔한합병증은구역, 구토, 통증이다. 구역과구토의빈도는술후환자의 10~ 60% 에서호소하는것으로보고되고있다. 술후구역을일으키는위험인자에는환자와관련된인자로서젊은나이, 여성, 술후구역의병력이있거나차멀미를하는경우, 비만이나당뇨병에서처럼위에서의배출이지체되는경우등이있으며, 마취와관련된인자로서수술전불안감, 전신마취, 마약성제제의투여, 저혈압, 술후심한통증등을들수있다. 구역의발생빈도가높은수술로는사시수술, 귀수술, 복강경수술, 편도절제술등이있다. 구역발생을줄이기위해서는마취유지제로 propofol을사용하는것이좋으며항구역제로는위험군에대해선택적으로 ondansetron (75 ug/kg 또는 4mg) 을술전에투여하는것이구역과구토의예방에효과적이라는연구결과들이보고되고있다. 그외 metoclopramide (10 mg) 도구역과구토를경감시킬수있으며위의약제에반응하지않은경우에는 dexamethasone (10~12 mg) 의투여가효과적일수있다. - 24 -
이강우 권무일 : 소수술을위한마취관리 술후통증관리는해당부위의신경차단이나진통제의투여로이루어진다. 수술부위에국소마취제의침윤이나신경차단을시행하면환자의회복시간이단축되고통증으로인한불안, 흥분등이경감된다. 마약성진통제의투여는소량의 fentanyl (0.5~2.0 ug/kg) 의사용으로통증을효과적으로조절할수있으며술후 ketorolac (30~60 mg) 의정주또는근육주사도구역이나호흡억제를유발하지않으면서진통효과를얻을수있다이외에소수술의마취시에도호흡곤란, 심근경색등의생명을위협하는합병증이발생할수있으므로환자의퇴원시까지항시환자의상태변화에유의하여야한다. 7. 소수술을위한마취시행과관련된사고사례들마취분야를전공하지않은의사들에의해진단을위한시술이나소수술을위한목적으로시행된마취와관련하여발생한몇가지사고사례들을소개하고자한다. 사례 1 ( 외과 ) 1) 사건개요환자 OOO (42세, 여자 ) 은 2008. 7. 25. 약 15년전부터발생한복합치핵의치질에대하여수술적치료를받고자 OO 의원에내원하여진료를받고 2008. 7. 26. 전신마취하에복합적치핵제거수술을받았음. 환자는마취전투약으로서항생제인링코마이신 (Lincomycin) 을정맥으로, 진통제인펜타조신 (pentazocine) 과진정제인디아제팜 (diazepam) 을각근육으로주사받았음. 마취유지약제로는환자에게 18cc (180 mg) 포폴을간호사가링겔셋트사이드로주입시키고호흡, 맥박을관찰하였으며리도카인 2cc를종물부위에추가로투여하였음. 수술후의사가수술부위를마무리하고환자상태를보니호흡이없고청진상심정지된상태였음. 심폐소생술을시행하였으나환자는회복하지못하고사망함. OO 의원은마취기록지를작성하지아니하였고, 간호사가약제를주입하고호흡, 맥박을관찰하였다 는점을밝히고있음. 2) 법원판결내용의요약 (1). 손해배상책임의발생가. 책임의근거 (i) 망인에대한경과관찰을게을리한과실여부에관한판단앞에서본사실관계및관련의학지식에비추어알수있는다음과같은사정, 즉 1 이사건수술이전에실시한각종검사결과에의하면, 망인은수술대상인치질증상이외에이사건수술에지장을줄만한특별한이상증세는없었던점, 2 피고가망인에게투여한정맥마취제인포폴은그자체로호흡억제의부작용이있어사용허용량의범위내에서가능한적은양을투여하여야하고, 더욱이마취전에마약성진통제와벤조디아제핀계진정제를함께투여하였을경우호흡억제의부작용이더욱가중될수있는데, 피고는마취전망인에게마약성진통제인펜타조신 (pentazocine) 과벤조디아제핀계진정제인디아제팜 (diazepam) 을함께투여하였고, 당시체중 60 kg이었던망인에게 20분정도수면마취시포폴적정사용량은 30~120 mg인데, 그범위를초과하여 180 mg을한꺼번에투여하였던점, 3 위와같이마취전펜타조신과디아제팜을투여한후여기에적정사용량을초과하는양의포폴을한꺼번에투여하는경우에는그부작용으로환자에게일시적인무호흡상태가발생할가능성이높아지는점, 4 환자에게심정지나호흡정지가발생하였을때에는얼마나빨리심 ( 호흡 ) 정지상태를발견하였는지가환자의소생여부에중요한영향을미치는데, 피고가수술을마친후망인의상태를확인하였을때망인은이미호흡정지및심정지상태에빠져있어적절한응급처치의시기를놓친것으로보이는점등에비추어보면, 피고로서는마취전망인에게마약성진통제인펜타조신과벤조디아제핀계진정제인디아제팜을함께투여하였고, 여기에정맥마취제인포폴을적정사용량을초과하여투여함으로써무호흡상태가발생할위험성이가중되어있었으므로, 마취 - 25 -
경희의학제 27 권제 1 호 2011 중망인의호흡상태와순환상태등생체활력징후를지속적으로주의깊게관찰하고, 이상증상이발진되었을때에는그에대한적절한조치를취할주의의무가있음에도불구하고이를게을리하여망인에게다소정확도가떨어지는맥박산소포화도측정기만을부착한체수술을시행하면서, 수술중망인의호흡과순환상태를지속적으로관찰하지아니한과실이있고, 정맥마취제인포폴등의부작용으로나타날수있는망인의호흡정지상태를신속하게발견하지못하여적절한응급조치시기까지놓쳐서, 이로인하여망인은이사건수술중호흡정지및심정지상태에빠졌다가그대로사망에이르게되었다할것이므로, 피고는위와같은과실로말미암아망인과원고들이입은모든손해를배상할책임이있다. 이에대하여피고는, 망인이마취제포폴이나리도카인등에대하여아나필락시스반응 (anaphylactic response, 이상과민반응 ) 을일으켰거나, 스트레스성화병으로심폐기능이약화된상태에서마취제를견디지못하여사망하였다고주장하므로보건대, 이를인정할증거가없다. (ii) 설명의무위반여부에관한판단원고는, 피고가망인에대한수술과마취를시행하기이전에마취에따르는위험성과부작용등을설명할의무가있음에도이를이행하지않았다고주장하므로보건대, 앞에서본증거들에의하면, 피고는망인에게수술 ( 검사, 마취 ) 의필요성, 내용, 예상되는합병증, 후유증등에대한설명을의사로부터들었으며, 본수술 ( 검사, 마취 ) 로서불가항력적으로야기될수있는합병증또는환자의특이체질도우발적으로사고가일어날수도있다는것을사전설명한사실이인정되고, 달리피고가설명의무를위반하였다는점을인정한증거가없다. 나. 책임의제한다만, 앞에서본증거들에변론전체의취지를종합하면, 이사건사고발생에는망인의신체적소인도영향을미쳤다고보이고, 피고는개인병원을운영하는의사로서마취부작용으로인한처치에어려 움이있었을것이라는점도인정되는바, 이러한사정은이사건의료사고로인하여피고가배상하여야할손해액을산정할때참작하는것이손해의공정한분담이라는손해배상제도의이념에부합하므로, 위사실관계에비추어피고의책임비율을 65% 로제한함이상당하다. (2) 결론피고는원고 OOO에게 49,527,779원 ( 장례비 1,950,000 원 + 상속금액 39,577,779원 + 위자료 8,000,000원 ), 원고 OOO, OOO, OOO에게각 29,385,186원 ( 상속금액 26,386,186원 + 위자료 3,000,000원 ) 및각이에대한사건사고일이후로서원고가구하는 2008. 7. 27부터피고가이행의무의존부및범위에관하여발생함이상당하다고인정되는이판결신고일인 2009. 5. 19. 까지민법이정한연 5%, 그다음날부터다갚는날까지소송촉진등에관한특례법이정한연 20% 의각비율로계산한지연손해금을지급할의무가있다. 사례 2 ( 산부인과 ) 1) 사건개요변사자 OOO ( 만 25세여 ) 은 1996. 6. 1. OO시 OO 동소재 OO산부인과에서임신중절수술중호흡장애및심기능장애를일으켜같은날 OO시 OO동소재 OO대학병원으로옮겨치료를받다가다음날 6. 2. 새벽동병원중환자실에서사망한사건임. 진료기록및국립과학수사연구소부검소견에의하면변사자는 1996. 6. 1. 임신중절수술을시행받았으며당시 pentazocin, valium 및 pentothal 등의약제로마취유도하였고, 임신중절수술이거의마무리단계에서갑자기심장박동과호흡이마비되었다는내용과관련, 사용된 pentazocin (1 ample), valiun (1 ample) 및 pentothal (6cc) 등의약제는그각각의용량및약효에서는별다른위험성이없으나이들약제를동시또는혼합사용할때에는각약제의상호작용에의해그약효가증폭될수있으며이러한경우호흡장애및심기능장애를초래할위험성이있다고하였음. - 26 -
이강우 권무일 : 소수술을위한마취관리 2) 참고사항이건의경우는산부인과개인의원에서마취관련약제들에대한충분한지식없이약제의수면, 진정, 진통작용의이점만생각하여임신중절수술을받는환자에게세종류의약제를동시에투여하여호흡억제로인한호흡장애와심기능장애를초래한것으로추정되는사건으로약제투여후라도환자의생체활력증후변화를면밀히지속적으로감시하였더라면이러한사고를예방할수도있었을것으로생각함. 마취약제에대한충분한지식이없고사용경험이적은의료인에의해환자감시장치나소생술에필요한장비나기구가충분히갖추어지지않은개인의원에서마취약제가사용될때에는이러한사고의발생위험이항시존재할것으로생각됨. 사례 3 ( 산부인과 ) 1) 사건개요환자 (42세여 ) 는 2000. 7. 1. OO시 O구 OO동소재 OO 산부인과에서질회음부수술을받기위해내원하여동일동의원수술실에서의사 OOO가국소마취제리도카인 10cc, 진정, 진통제인디아제팜 10 mg 과펜타조신 30 mg을투약후수술중 30분쯤지나환자박OO이통증을호소하여디아제팜 10 mg과펜타조신 30 mg을재주사후갑자기호흡및심정지를일으켰으며소생술을시행하였으나환자는사망하였음. 2) 위의사용한약제들의작용에대한설명가 ) 리도케인 (lidocaine): 아마이드계열의국소마취제로국소마취와항부정맥치료제로널리쓰이고있는약제임. 즉, 척추마취, 경막외마취, 미추마취, 말초신경차단술, 국소침윤마취등에사용되며사용량은최대용량이 4.5 mg/kg이나 epinephrine을함께사용할경우에는 7mg/kg까지사용할수있음. 그러나과용량을사용하거나다량이혈관내로들어갈경우에는중추신경계와심혈관계에독성작용을나타내어어지러운증상에서부터경련, 호흡정지, 무의식, 심한저혈압, 서맥, 순환정지까지초래할수있음. 나 ) 디아제팜 (diazepam): 벤조디아제핀 (benzodiazepine) 계열의수면, 진정제로서심혈관계의억제는경미하지만호흡억제는정맥주사시중등도의호흡억제를보이며특히마약과의동시사용은호흡억제를한층더증가시킴으로사용시주의하여야함. 다 ) 펜타조신 (pentazocine): opioid 계열의진통제로서 (opioid agonist-antagonist) 주로 opioid agonist 로작용하나약한길항효과도갖고있으며진통효과를위해정맥주사시에는 10~30 mg, 경구투여시에는 50 mg을사용함. 부작용으로는발한과어지러움이뒤따르는진정작용, 불쾌감 (dysphoria), 호흡억제등이올수있음. 3) 참고사항이건도앞의사례들과유사한사건으로마취약제의과량및병합투여와마취중환자감시소홀이문제였을것으로추정됨. 사례 4 ( 산부인과 ) 1) 사건개요변사자 (39세여 ) 는요실금환자인바, 2000. 7. 31. OO시 O구소재 OOO 산부인과에내원하여요실금근치수술및질성형 ( 일명이쁜이수술 ) 을받으려고수술예약을해놓은후, 같은해 8. 2. 위장소수술실내에서전신마취를하기위하여마취전처치로 atropine 0.5 mg. midazolam 5 mg을정주받았음. 이어케타라 ( 케타민 ) 와포폴 ( 프로포폴 ) 을각기 100 mg씩정맥으로투여받았고이후포폴 660 mg을 264cc의 5% 포도당에혼합하여 330cc로만들어분당 5.5cc (11 mg) 를투여받았음. 전신마취상태에서요실금근치수술을받던중, 같은날 10:45경혈압이체크되지않고, 호흡곤란및동공이풀려있는것을발견하고담당의사인김OO가환자의상태를진찰한후 10:50경심폐소생술등응급처치를약 20여분간하였으나 11:10경사망한것임. 국립과학수사연구소법의학과의사 OOO의부검소견결과회시에서는정맥마취제 ( 케타민및프로포폴 ) 의과다투여로인한호흡억제혹은심인성쇼 - 27 -
경희의학제 27 권제 1 호 2011 크로사망하였을가능성이많을것으로사료된다고하였음. 2) 정맥마취제인케타민, 프로포폴, 도미컴의적정용량및효능과환자에게위마취제들을혼합투약할때와각기투약할때의환자의반응상태. 가 ) Ketamine: 케타민의사용량 ; 마취유도용량으로는정맥투여시 1~2 mg/kg, 근육주사시 3~5 mg/kg을사용하며수술이길어질경우마취유지를위하여수술자극에대한반응에따라마취유도용량의 1/2~1/3을추가투여하기도함. 케타민의효능 ; phencyclidine계유도체로서중추신경계의특정부위에작용하여탁월한진통효과를나타내며해리성마취 (dissociative anesthesia) 상태를보이는특성을가지고있으며환각과관계가있음. 호흡에미치는영향은주사후수분간은호흡이빨라지고깊이는얕아지나그후정상으로돌아오며다량투여시드물게기도폐쇄나호흡억제의출현을성인에서볼수있음. 호흡억제는용량에비례하여나타나지만 2mg/kg의마취유도용량에서는미약함. 심혈관계에미치는영향은심혈관계를자극시켜혈압을상승시키고심박수를증가시키는데이는교감신경계의자극효과에의하여 catecholamine의분비가증가되기때문임. 그러나케타민은심근을직접억제시키는효과도있기때문에 catecholamine 분비가현저하게감소된중환자들에서는오히려혈압을더감소시킬수있으므로주의가필요함. 나 ) Propofol: Propofol의사용량 ; 마취유도용량은정맥투여시 1~2.5 mg/kg이고마취유지를위해서는 50~200 ug/kg/min, 진정효과를위해서는 25~100 ug/kg/min의범위에서사용하나반드시환자의호흡상태, 심혈관계상태변화를면밀히관찰하면서용량을적절히조절하여야함. Propofol의효능 : 최근에소개된정맥마취제로 thiopental과유사한작용을가진진정최면제이고 alkyl phenol 유도체임. 최면효과이외에도진정효과, 기억상실을일으킬수있으며뇌압, 뇌관류압, 뇌대사율, 안압을감소시킴. 호흡에미치는영향은 thiopental과마찬가지로심한호흡억제를일으킬수있고마취유도시일시적인무호흡 (30~90초) 을유발하며발생빈도는 thiopental 과유사함. 심혈관계에는 thiopental보다심한억제작용을일으키며평균동맥압을 30% 정도감소시키는데이는심근에대한직접적인억제와전신혈관저항의감소에기인되며노인환자나저혈량증환자의마취유도시에는특별한주의가사료됨. 혼합투여할때는각약제들의상승효과 (synergy effect) 로인하여호흡과순환억제가발생할가능성이높기때문에약제의용량을줄여사용하는것이원칙이며적정용량은환자의생체활력징후 ( 호흡, 혈압, 맥박등 ) 의변화에따라조절하여결정하여야함. 약제가과다투여될때는물론마취유지를위한용량을사용할때도호흡억제와순환억제발생가능성이있으므로마취중에는항상환자의상태를지속적으로관찰하면서기도확보, 호흡관리, 순환관리에유의하는것이환자의안전관리를위해매우중요함. 다 ) Dormicum ( 도미컴, Midazolam): 마취유도용량 (0.2 mg/kg) 에서심혈관계는혈압하강과심박수의증가를보임. 용량에비례하여진정효과, 건망증, 호흡억제가나타나나 5mg의정맥주사는 20~30분간의기억상실을일으킴. 라 ) 연구보고에의하면단독사용하여 50% 의환자군에서마취효과를나타내는용량은케타민이 0.66 mg/kg, 프로포폴이 1.85 mg/kg이나, 이두가지약물을혼합사용하는경우에는 50% 의환자군에서마취효과를나타내는용량이케타민은 0.35 mg/kg, 프로포폴은 1.05 mg/kg이었다고하며, 한편단독사용하여 50% 의환자군에서무호흡의효과를나타내는용량은케타민이 0.85 mg/kg, 프로포폴이 1.61 mg/kg이었으나, 이두가지약물을혼합사용하는경우에는 50% 의환자군에서무호흡을나타내는용량이케타민은 0.5 mg/kg, 프로포폴은 1.5 mg/kg 등이었 - 28 -
이강우 권무일 : 소수술을위한마취관리 음 (Anesthesiology, 1995 Mar, 82:3, 641-8). 3) 약제의사용량에대한견해본건의경우케타라 ( 케타민, ketamine) 와포폴 ( 프로포폴, propofol) 을각각 100 mg 정맥주사하였으며, 이후포폴 660 mg을 264cc의 5% 포도당에혼합하여 330cc로만들어 1시간동안들어가도록한것으로되어있는바, 본변사자의체중 (55 kg) 을감안할때, 케타민과프로포폴이처음에는각각약 1.8 mg/kg 정도로투여되었고이어마취유지를위하여추가로프로포폴이 200 ug/kg/min으로투여된것으로계산됨. 각약제가단독투여되었을경우에는이를과다용량이라고보기어려우나, 본건에서는이들두가지약물이혼합투여되었고또프로포폴의마취유지용량은그자체만으로도최대용량을사용한것으로보아약제가과량투여되었다고볼수있으며, 따라서심혈관계및호흡억제의발생가능성도높을것으로보아짐. 한편확장성심근증을지니고있는상태인점으로보아케타민마취에의한심근의산소소모량의증가등을견디지못하고심인성쇼크가발생되었을가능성이있을것으로사료됨. 4) 부검감정서의소견서 (1). OOO 산부인과의진료기록지를보면내원하였을당시혈압은 100/60 mmhg으로기록되어있고마취전처치는 atropine 0.5 mg. midazolam 5 mg을정주하였음. 전신마취를위하여케타라 ( 케타민 ) 와포폴 ( 프로포폴 ) 을각각 100 mg 정맥주사하였으며, 이후포폴 660 mg을 264cc의 5% 포도당에혼합하여 330cc로만들어 1시간동안주입되도록하였음 (200 ug/kg/min의용량 ). (2). 수술에참여한간호조무사의진술에의하면수술은 10:30경에시작되었으며수술을하면서 5분간격으로혈압이나, 호흡여부등을확인하였으나모두정상이었음. 10:45경혈압은 100/60으로체크되었으나호흡곤란을발견하고의사에게알림. 담당의사가환자의상태를체크한바혈압도측정되지않았고호흡도정지되었으며동공은확장되었음 (10:50). (3). 담당의사의진술에의하면호흡정지와심정지를발견한즉시심폐소생술을 20여분간시행하였으나환자는회복되지않고 11:10경수술실내에서사망함 (4). 본건에서투여된도미컴 ( 미다졸람 ), 케타라 ( 케타민 ), 포폴 ( 프로포폴 ) 등은정맥마취제들로서용량에비례하여심혈관계및호흡억제등을유발할수있는약물들임. 특히케타민과프로포폴을혼합사용하는경우에는약물의마취효과가상승되고한편으로는부작용 ( 심혈관계및호흡억제 ) 의발생도비례적으로증가하게되는데, 혼합사용시에는단독사용시용량의약절반정도를투여하여도비슷한마취효과와무호흡발생을일으킴. 이상을종합할때, 첫째마취가시작되고약 20~ 25분후갑자기환자가쇼크상태에빠졌으며, 간호조무사의진술로보아 10:45경혈압은 100/60으로체크되나호흡을제대로하지못하였다고하는바, 호흡곤란이먼저동반되었을가능성이있는바, 마취제의의한호흡억제로인하여쇼크상태가발생하였을가능성을고려하여야할것으로생각되며, 둘째본변사자의심장이확장성심근증에합당한소견인바, 이러한확장성심근증을지니고있는경우마취제에의하여부정맥이발생하였을가능성을고려하여야할것으로생각됨. 정맥마취제 ( 케타민및프로포폴 ) 의과다투여로인한호흡억제혹은심인성쇼크로사망하였을가능성이많을것으로사료됨. 사례 5 ( 산부인과 ) 1) 사건개요 OO산부인과의원에서환자 (34세여자 ) 에게 2001. 10. 23. 질회음부성형수술을하기위하여 2.5% 치오펜탈 15 ml를두차례나누어 ( 처음 10 ml, 5분후 5 ml 투여 ) 정맥주사하고 2% 리도카인 20 ml를국소주사한후수술을하던중 13:20 경갑자기환자가호흡을하지않고의식을잃어심폐소생술 ( 구강대구강호흡, 심장마사지등 ) 을시행하면서종합병원으로응급후송하였음. 환자는 CT 촬영에서저산소 - 29 -
경희의학제 27 권제 1 호 2011 성뇌손상과이로인한국소적인지주막하출혈이관찰되었으며중환자실에서치료를받던중동년 11. 11. 사망하였음. 부검감정서에서는수술과정중발생된청색증, 무호흡, 심장마비등은정맥마취제치오펜탈에의한호흡억제혹은호흡마비로인해유발되었을가능성이높다고하였으며환자의사인은저산소성뇌손상과이에병발된합병증으로판단하였음. 2) 사용약제의효능과사용량 (1) 치오펜탈소디움 (thiopental sodium, pentothal sodium) 가 ) 발비튜레이트계 (Barbiturate) 약물중초속효성으로정맥마취유도제로널리사용되고있으며, 멸균증류수에희석하여 2.5% 용액을체중당 1~4 mg 정도투여함. 마취용량의정맥주사시약물이팔에서뇌까지혈액이순환하는데필요한시간인 10~20초가경과하면의식이없어지며, 마취의심도는 40초까지는증가하다가그후점차로감소하여 20~30분이지나면의식은회복됨. 이와같은진행과정은약물이초기에는뇌에분포하였다가곧이어다른조직에재분포하기때문임. 투여량이너무많으면회복하는데수시간이걸릴수도있으므로 ( 제거반감기는 3~12시간정도 ) 대개마취유도제로만사용하거나일회적으로사용하고있으며, 지속적인점적주입으로마취하는경우는드뭄. 나 ) 부작용 ( 부작용이란약물이지니는여러가지효과들중사용당시의목적에부합되지않는즉, 원하지않는기타나머지효과들을통틀어말함 ) 으로저혈압, 호흡억제, 빈맥, 기관지경련, 과민증 (anaphylaxis) 등을초래할수있음. i) 심혈관계효과 : 심근억제및말초혈관확장효과로인하여마취유도용량에서도혈압이저하되며, 이에대한압수용체의반사적기능으로맥박수가증가되어심박출량을유지하게됨. 한편이러한효과는전신혈액량 ( 출혈, 탈수여부 ), 기존의자율신경계의긴장도및내재하는심혈관계질병에따라개인적으로상당한차이가있음. 따라서정맥투여 시천천히주입하고, 사전에적절한수분공급을함으로써저혈압의발생을예방하게됨. ii) 중추호흡계효과 : 뇌의연수호흡중추를억제함으로써저산소증및과이산화탄소증에대한호흡반응을저하시켜호흡충동및호흡리듬을일으키는기전모두를억제함. 마취유도용량에서대부분무호흡이발생하며, 깨어날때까지일회호흡량과호흡수가감소됨. 다 ) 치오펜탈은마취용량에서마취효과만있는것이아니라바람직하지않은효과 ( 소위부작용 ) 인저혈압및무호흡이거의대부분동반되므로상기약물투여시에는통상적으로산소뿐만아니라기본적인심폐소생술에필요한약물과장비를갖춘장소 ( 예를들어수술실 ) 에서국한되어사용되고있으며, 기관내삽관을하지않는경우에는이런부작용에대한예방조치로서, 환자의의식이소실되면보조자 ( 주로간호사 ) 가기도확보를유지하거나환자의상태를관찰하면서수술을진행하여야함. 라 ) 치오펜탈에대한과민반응이있을시에는투여된용량과무관하게과민증 (anaphylaxis) 을초래하여생명이위태로울수있으나, 이는극히드물며, 일반적인마취용도로사용되는용량에서도의식소실효과가있는동안에는대개대부분저혈압및무호흡이동반되는위험한약제이므로혈중약물농도보다는약물투여시혈압과호흡에대한감시여부가중요한사안이될것임. Thiopental의이러한작용때문에마취유도목적이나짧은시간의마취유지를위한목적으로 thiopental 을사용할때는환자의안전한마취관리를위하여첫째는약제에대한충분한지식과사용경험이있어야하며, 둘째는약제투여후기도확보와호흡, 혈압, 맥박등의변화에대한철저한환자감시를하면서호흡억제내지호흡정지혹은심한혈압하강이나심정지등의문제발생에대비한응급소생기구와약제의준비등이필요함. (2) 2% lidocaine 20cc (400 mg) 가환자의상태에영향을주었을가능성 ( 침윤마취 ) 침윤마취시 lidocaine의최대사용량은 epinephrine - 30 -
이강우 권무일 : 소수술을위한마취관리 없이사용시에는 4 mg/kg, epinephrine과함께사용시에는 7mg/kg까지사용할수있으나회음부는혈관분포가풍부하기때문약제의혈관내흡수가능성과그로인한 lidocaine의전신중독현상 ( 이명, 어지러움등의경미한증상으로부터경련, 호흡곤란, 무의식, 호흡정지, 저혈압, 서맥, 순환계허탈증상까지보이며마취로인한의식소실하에서는주로호흡곤란및정지, 심한저혈압을나타낼수있음 ) 의발현가능성도배제할수없음. 사례 6 ( 내과 ) 1) 사건개요내과의원에서정맥마취제인포폴 8mL(80mg) 투여하에환자 ( 남자, 64세 ) 의위내시경검사를하던중마우스피스가빠져검사를할수없게되자포폴 6mL(60mg) 을추가로투여하고서위내시경검사를마쳤음. 그러나환자에서호흡억제가발생되어기관삽관을수차례시도하였으나실패하고대학병원으로후송함. 응급실도착시환자는무의식상태에서혈압, 맥박은측정되지않았고호흡도없었으며기관절개를하고심폐소생술을시행하였으나환자는사망함. 환자는부검소견에서심장비대와경도의관상동맥경화및심근세포비후소견을보임. 고소생술에반응하지않았을가능성이있음. 결론적으로환자의사망원인은마취약제에의한호흡억제발생및적절한환기관리의실패와환자가가진심장질환이복합적으로작용한것으로판단하였음. 위여섯건의사고사례들을보면모두마취관련약제들에대한충분한지식과사용경험이부족한상태에서약제의수면, 진정, 진통작용의이점만생각하여환자들에게약제를과량투여하거나동시에투여하여호흡억제 ( 호흡장애 ) 와순환억제 ( 심기능장애 ) 를초래한것으로추정되는사건들로서약제투여후라도환자의생체활력증후변화를면밀히지속적으로감시하면서문제발생초기에즉시대처하였더라면이러한사고를예방할수도있었을것으로생각된다. 따라서마취약제가약제에대한충분한지식이없고사용경험이적은의료인에의해투여되고마취중에도환자감시에소홀할경우이러한사고의발생위험이항시존재할것으로생각되며사고의예방을위해서는소수술마취의경우에도최소한심전도, 자동혈압기, 맥박산소포화도측정기등의환자감시장비의준비와이를이용한면밀한환자감시, 그리고응급상황발생시소생술에필요한약제와장비, 기구가반드시갖추어져야할것이다. 2) 참고사항이사건의경우는간단한진단적시술인위내시경검사를위해환자에게정맥마취제인 propofol (140 mg) 을투여한후호흡억제가발생하였으며, 발생직후이에대한신속하고적절한처치 ( 산소투여를위한기도확보및환기관리 ) 가기관내삽관의실패로어려웠을것으로생각되었으며따라서저산소증이초래되고이어심정지가발생하여결국환자가사망한것으로추정되었음. 부검감정소견에서심비대, 경도의관상동맥경화및심근세포비후등을가진환자인점으로보아호흡억제와저산소증발생시이를보상할수있는심장의능력에다소문제가있어심정지가빨리발생하였 결론 저자는마취와관련한의료사고사례들에대한분석을통해예방이가능한의료사고의발생을방지하거나사고발생으로인한의료분쟁시에의사의입장을유리하게하기위하여마취관리원칙을지키는것이매우중요하다고생각한다. 이러한원칙은물론마취과의사가마취를시행할경우에반드시지켜야할내용들이지만마취를전공하지않는의사들에의해마취가시행될경우 ( 소수술을받는환자의마취 ) 에도큰도움을줄수있을것으로생각한다. 이러한원칙으로는 1) 마취전환자상태에대한충분한평가및필요한검사를시행하고그결과를반 - 31 -
경희의학제 27 권제 1 호 2011 드시진료기록부에부착하며, 2) 환자혹은보호자에게마취에따르는위험도에대한충분한설명과동의를서면으로받아야하며 (Informed Consent), 3) 마취약제나마취방법의선택은가장경험이많고자신이있는방법과약제를택하고그시행한내용을정확하게마취기록지에기록하여야하며, 4) 마취중의환자감시장치에서나타나는환자의생체활력징후의변화는그내용을마취기록지에정확하게기록하며, 5) 마취관리과정의처치내용에대해서도투여한수액제제, 혈액제제, 약제의용량을정확하게기록하고, 6) 마취중에는잠시라도환자곁을떠나지말고항상환자의상태변화를관찰하여야하며, 7) 회복실에서도환자가완전히의식을회복하고호흡, 순환, 반사기능이돌아올때까지환자감시를철저히하며, 8) 부위마취방법이전신마취보다항상안전한마취방법은아니므로부위마취시에도전신마취와같은수준의준비와환자관리가필요하며, 9) 마취관련의료사고는고위험도의환자는물론젊고건강한환자에서도발생할수있으므로모든환자에서마취관리의원칙을지키며, 10) 환자상태에이상변화를발견하였을시에는혼자서해결하려하지말고빨리수술자를포함한주변의사들의도움을요청하는것이필요하며, 11) 항상문제가발생할것에대비하여소생술에필요한응급약제와기구, 장비를준비해놓아야한다. 그러나위와같은의료사고예방을위한준비에도불구하고예기치못한의료사고가발생하였을경우의사들은매우당황스러울수있다. 이러한경우다음과같은행동지침들이도움을줄수도있을것으로생각한다. 즉, 1) 빨리동료의사와의료및법률전문가의도움을구하여야하고, 의료사고가소송으로갈경우에는변호사의능력에따라소송의결과가달라질수있음을알아야하며, 2) 자신의의료행위에잘못이없음을입증할수있고, 소송에대비하여자신을방어할수있는참고문헌들을준비하여야하며, 3) 의료사고후에는마취기록지에빠진내용을추가할수는있으나 ( 추가이유, 날짜, 시간을기록 ) 내용을지우거나변경하지는말아야하며, 4) 의 료사고의원인이명백히의사의과실에의한것일경우과실을인정하고환자측과신속히해결하는것이현명하다. 이러한경우는시간이지연될수록의사측에불리해질수있으며변호사만이이득을볼수있다. 5) 사고의원인이불확실한경우의료팀간의싸움 (chart war) 은변호사를제외한모두를패자로만든다는사실을명심하여야하고, 6) 의료사고후에겪을수있는정신적스트레스 ( 불안, 분노, 좌절, 실망의감정 ) 로부터벗어날수있도록노력하는것이필요하며취미생활의계속, 가족이나동료들과의대화를통해기분전환, 필요한경우정신과의사와의상담등이도움이될수있다. ABSTRACT Anesthetic Management for Minor Surgery Kang Woo Lee, M.D., Moo Il Kwon, M.D., Ph.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Patients under anesthetic management could be threatened by major side effects of an anesthetics to the central nervous system, the circulatory system, the respiratory system, and the complications associated with anesthetic techniques. So the administration of anesthetics by a non-anesthesiologist can cause the medical accident. However, the anesthetic management for a minor surgery by the non-anesthesiologist is increasing, therefore the necessity of training for the non-anesthesiologist's anesthesia and the sedation is emphasized. This article described the perianesthetic management for the minor surgery and the medical lawsuits associated with an anesthetic malpractice by the non-anesthesiologist. Key Words: Anesthesia, Sedation, Anesthetics, Minor surgery, Medical lawsuit - 32 -
이강우 권무일 : 소수술을위한마취관리 참고문헌 1. 권무일. 의료사고의발생유형과대책. 대한마취과학회지 2007;53:555-64. 2. 권무일. 사고유형을통해본의료사고의실제. 서울 : 군자출판사 ; 2005. 3. 정익수. 외래환자마취. 마취통증의학. 대한마취과 학회교과서편집위원회. 서울 : 여문각 ; 2003, p. 371-7. 4. Berry FA. What to do after a bad outcome. In; Refresher courses in anesthesiology 2001;29:49-57. 5. Gazoni FM, Durieux ME, Wells L. Life after death: the aftermath of perioperative catastrophes. Anesth Analg 2008;107:591-600. - 33 -