선경 * 손호성 * 정재승 * 정봉규 * 이성호 * 신재승 * 김광택 * 이혜원 ** 민병구 *** 김형묵 * =Abstract= A Clinical Experience of Korean Artificial Heart(AnyHeart) Ho Sung Son, M.D.*, Kyung Sun, M.D.*, Jae Seung Jung, M.D.*, Bong Kyu Chung, M.D.*, Jae Seung Shin, M.D.*, Kwang Taik Kim, M.D.*, Hye Won Lee, M.D.**, Byoung Goo Min, Ph.D.***, Hyoung Mook Kim, M.D.* 증 례 세남자환자가호흡곤란과전신부종 복수를주소로본원순환기내과에입원하였다 과거력에서 년전에심부전증의진단을받고내과치료를받아왔으며 특히 년전부터복수와하지부종및간비대등의우심부전증세가병발되어매년 ~회의입원치료를받은병력이확인되었다 최근입원기간동안에는한달간의내과치료에도증세가호전되지않아수술치료를위해흉부외과로전과되었다 수술전평가결과 승모판및삼첨판폐쇄부전증 과함께심하게 저하된심기능 ~ 의소견을보였고 수축기체혈압은 ~ 전후였으며폐동맥압고혈압수축기 이동반되어있었다 심부전증세는특히우심부전이우세하여 횡지크기의간비대와함께프로트롬빈응고시간연장 황달 복수 하지부종등으로 의심인성간경변소견을나타내었다 일상적인심장수술이나심장이식등은대상이아니고기계식순환장치가마지막가능성으로판단되었으며 환자와 * 고려대학교흉부외과 ** 고려대학교마취과 *** 서울대학교의공학과 이논문은 년도두뇌한국 사업에의하여지원되었음논문접수일 년 월 일심사통과일 년 월 일책임저자 선경 서울시성북구안암동 가 고려대학교의료원흉부외과 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다 548
보호자또한오랜투병을통해얻은지식을바탕으로기계장치이식만이유일한희망으로이해하고있었다 환자와보호자의원에따라병원임상윤리위원회 의허락을얻은후식품및의약품안정청의심사결과를기다리던중 갑자기환자의전신상태가나빠지기시작하였다 특히복수가심하게차면서호흡곤란이악화되어하루 의반복된복수천자를수차례시행하였고 심근수축력을회복시키기위해 등을 이상고농도로투여하였으나반응하지않았으며 지속적인이뇨제 주사에도증세의호전이없이복수와흉수그리고전신부종이진행하였다 환자의전신상태가급격히악화되는상황에서다른치료의대안을찾을수없게됨에따라 병원의심혈관계의료진이모두상의한결과양심실보조가가능한한국형인공심장이유일하게남은가능성임을확인하였다 이미환자와보호자는최후의희망으로인공심장이식을강력히요구하고있었기에 차례에걸친충분한수술설명과동의를거쳐구난차원의수술이결정되었다 수술은기도삽관을이용한전신마취상태에서환자를앙와위로눕힌후 먼저복부정중절개를통해전복벽 을박리하여인공심장이들어갈수있는공간을확보하였다 이후절개선을연장하여정중흉골절개를통해심장과상행대동맥을노출시키고 헤파린 을전신처치하였다 유출로확보를위해상행대동맥과주폐동맥을각각혈관겸자로부분차단하고절개하여 인조혈관이부착된 도관을 로각각측단문합하였다 유입로는우심방과좌심방에각각 로쌈지봉합한후 도관을직접삽관하였으며 심방내도관의위치는경식도초음파 를이용하여확인하였다 그후조심스럽게공기를제거하면서도관과인공심장본체를연결하고 인공심장을구동시키면서출혈부위를조절한뒤수술을마쳤다 수술중과도한출혈성향으로지혈을위해수술시간이연장되었으며다량의혈액이투여되었다 수술후항응고제는출혈성향을고려하여저분자량헤파린 을 시간간격으로피하주사하였다 인공심장의구동조건은분당 회의박동수와 도를유지하였고비동기식이었다 수술후측정한인공심장의박출량은우측펌프의경우 ~ 좌측의경우 ~ 이었다 지속적심박출모니터로측정된전체혈류량은 ~ 으로 환자자신의심장박출과인공심장의박출비율은약 정도로유지되었다 인공심장구동직후부터활력징후가안정되고산소포화도가오르며 흉부방사선검사에서폐부종의소견이사라지는등증세의호전을보였다 수술 일 째다량의수혈에의한급성신부전이발생하였으나 기법을이용한혈액투석으로수술 일째부터소변량이회복되고상태가호전되었다 수술후 일째성공적으로인공호흡기를이탈하였으며 계속안정적인상태가유지됨에따라수술 주일째에는일반병실로의이송을고려할수있었다 그러나수술후 일째부터소변량이감소하면서황달과간성혼수의증세를동반한전형적인 의소견이나타나기시작하였다 특히수술후 일째새벽에자발적으로발생한코피가멈추지않고계속되면서폐흡인이발생하여 기도삽관을다시시행하고인공호흡기를거치시켰다 그후환자는다발성장기부전증세가급격히진행되면서회복하지못하고수술후 일째사망하였다 한국형인공심장은 549
최종순간까지정상적으로작동하였으며 사망후보호자의요청에따라인공심장을제거한후확인한인공심장의내부는혈전이나염증소견없이깨끗하였다 고찰 말기심부전환자에게있어서현재까지최선의치료는심장이식이다 그러나공여심장의절대적인부족으로많은환자들이사망하고있다 미국장기이식관리센터 의보고에의하면 년의경우심부전환자는 만명에이르며매년 만명의환자가새로발생하고있으나그중 여명만이심장이식을받는실정이라고한다 국내의경우는심부전환자의발생통계혹은유병율을확인하기어려우나 연간사망통계를근거로어느정도예측이가능할것으로본다 년국내통계청자료에따르면연간 여명의사망이있었는데 그중심장질환에의한사망자수는 여명 이며그중 세이상의고령사망자는 여명에 이르고있다 사망통계만으로심장이식의예상소요를집계하기는무리가있겠으나 그중많은수가심장이식을통해생명을연장할수있었을것이라는예측은가능하리라본다 국내심장이식은 년시작되어연간 건이넘는이식이이루어지는등일시적으로활성화되었으나 역시사회문화적인제약으로공여자부족현상이심각하다 특히 년뇌사및장기적출등에관한법률이제정되고국립장기이식관리센터 의활동이강화되면서심장이식의수가급격히감소하여 최근에는연간 건내외의수술이이루어지고있을뿐이다 년 월현재 에등록된심장이식대기자수는모두 명으로 말기심장병환자인이들의평균여명이 년전후임을감안할때 이상의환자는심장이식을기다리다가사망할것으로예측된다 이처럼국내의빈약한심장이식현황을고려할때 말기심부전환자를위한대안이절대적으로요구되는상황이며인공심장을포함한다양한기계식순환장치가절실히요청되는근거이다 특히심장이식이부적당하다고하는 세이상의 550
고령환자에게는그러한대안은 차적인선택이될수도있다 기계장치의거치기간이길어질수록감염에대한위험도는증가하고있으며 인공심장이나심실보조장치의이식에서도가장문제가되는것중의하나가감염이다 심장이식의가교목적에서도공여심장의부족으로심실보조장치및인공심장의사용기간이점점길어짐에따라감염의위험도가상대적으로낮은완전체내이식형기계장치의중요성이강조되고있으며 한국형인공심장도이식형으로개발되었다 대부분의심부전환자에서좌심실보조장치만으로환자의생명유지가가능하다 그러나좌심실보조장치만을시술받은환자의 ~에서우심부전증세로인해우심실보조장치를필요로한다 그이유는기존의우심부전증세가해결되지않는것도있으며 좌심실보조장치자체가우심실의기능에순기능과역기능을미치는양면적인성격을가지기때문이다 좌심실보조장치의순기능은좌심방의압력을감소시켜우심실의후부하를줄이고 심실중격을좌측으로이동시켜우심실의이완에도움을준다 그러나이러한심실중격의좌측이동은우심실의박출계수를감소시키고 증가된정맥혈환류량은우심실의전부하를증가시키는악영향을끼치게된다 따라서심부전에서좌심실보조장치를이식한후우심부전의증상이나타나는경우는조기에우심부전을치료하는것이중요하며 이를위해가장효과적인치료는기계적인우심실보조이며 여기에양심실보조장치의의의가있는것이다 본증례에서는특히우심부전증세가확연하였기에처음부터양심실보조장치가요구되었으며 일체형펌프인한국형인공심장이적절한적용대상이었다 넓은의미에서의인공심장 은좌심실보조장치나인공심폐기또는대동맥박동펌프와같은모든기계식순환장치를포함할수도있다 그러나통상적으로인공심장은좌우측심장기능을동시에수행할수있는완전인공심장과이식형양심보조장치를지칭하며 장기사용목적에적합하도록이식형이권유된다 기존의 과같은공기구동식인공심장은펌프가체외에위치하기때문에심장이식까지의가교목적으로만허용이되었다 최근미국에서시도되는 인공심장의경우는전기구동식으로완전이식이가능하여기계장치에수명을의존하는목적으로임상시험이허용된것에의의를가진다 한국형인공심장의경우도전기구동식으로완전체내이식이가능한형태이며 장기목적으로사용하는것을목표로하고있다 기존의인공심장들은자기심장을절제하고기계로대치하므로 라고하는데 의경우 는 라고부르고있다 한국형인공심장의경우초기에는 용도로개발되었으나 자기심장을보존한다는개념을도입하면서이식형양심보조를포함한다목적순환장치로사용될수있도록개선되어왔다 최근모델은이소성 이식이용이하도록설계되었으며 심장절제식과대비하여심장보존식 인공심장으로소개되었고 다목적으로사용이가능한것을고려하여 로명명하였다 한국형인공심장과같은심장보존형 인공심장은심장대치형 인공심장에비해여러가지면에서이점을가지고있다 첫째 수술방법이보다쉽고안전하다 둘째 심장이절제된경우는폐부전을방지하기위해좌우측펌프의박출비율을조절하는것이중요한문제지만 심장을보존하는경우자기심장이차이를보정함으로써기계장치가간단해지고혈역학을유지하기쉽다 실제로본임상증례뿐아니라그간의동물실험에서좌우측펌프박출량은 이상차이가나는것이관찰되었으나혈역학측면에서아무런문제가없었다 셋째 완전대치형인공심장의경우는기계장치에이상이발생하면사망과직결되나 심장보존형의경우는기계장치에이상이있더라도환자자신의심장이있어사망에이르게되는위험도를줄일수있으며기계를교체할시간적인여유를가질수도있다 넷째 자기심장기능이회복될가능성이있으므로궁극적으로기계장치를제거하는것을기대할수있으며 그과정에서세포이식이나유전자치료및약물병용요법등과같은다양한심근재활기법을병용할수있다 아직까지국내에서는심부전환자의치료에있어서기계식순환장치를적용한경우가극히드물다 그이유는여러가지있겠으나모든순환장치가수입에의존하고 가격이비싸며 시술후에도관리면에서어려움이많기때문이라고본다 현재적극적으로국산화개발중에있는다양한순환장치들은성능과안전성을국제학회에서인정받고있다 이를통해앞으로적은비용으로심부전환자에게적용할수있는계기가마련되고 많은말기심부전환자들의치료에있어서새로운치료방법의하나로자리매김할것으로믿는다 본증례에서사망의원인은수술전악화되어있던심인성간경변증이었다 비록장기생존에는실패하였으나 최선을다해도전한환자의용기와수술후의료진에게감사의뜻을전한보호자자들에게깊은사의를표한다 저자등은한국형인공심장 가최초로임상에적용된전기구동식 이식형 일체형 양심박동펌프인것을보고하는바이다 551
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