대한내과학회지 : 제 77 권부록 4 호 2009 심포지엄 노인환자에서정신약물의사용 : 노인우울증을중심으로 고려대학교의과대학정신과학교실 한창수 서론내과적, 외과적질환으로치료를받고있는환자의경우, 다양한정신과적증상을가지고있기때문에이에대한평가및적절한치료가필요하게된다. 종합병원에서일하는비정신과의사의경우에는응급실에서환청에의해행동조절이되지않는정신병적환자 psychotic patients 들을볼때나, 중환자실에서과활성섬망 hyperactive delirium 증상을조절해야할때약물을포함한정신과적치료의필요성을느끼게된다. 하지만, 일반적인외래진료환경에서는불면증환자의약물치료나신체질환에동반된우울, 불안증상이있는경우, 지속적인만성통증을호소하는경우, 원인이뚜렷하지않아도뭔가스트레스와관련된듯한환자를보게되는경우가많은데, 이런경우에정신약물의필요성을주로느끼게된다. 본원고에서는진료실에서만나는환자들에서많이발견되는우울, 불안증상의진단과평가방법및우울, 불안, 불면증상등에대한약물치료원칙을간략히정리해보고자한다. 스트레스, 우울장애와신체질환어떤원인에서건급, 만성스트레스를겪게되면기분저 하, 우울증등의기분증상과불안증상, 환청, 망각등의정신병적증상, 인격변화등의심리적증상을흔하게호소한다. 스트레스환자의경우는심리증상과더불어다양한신체증상을호소하는경우가대부분이다. 이런신체증상중에는두통어지러움, 소화기장애, 피곤함, 통증, 호흡곤란, 가슴답답함, 사지무력감, 손발저림등다양한신체질환과감별진단해야하는경우가많이있다. 이런경우에신체질환의유무와무관하게다양한정신질환진단을받게된다 ( 표 1). 이중가장흔하게진단되는질환이우울장애라고할수있는데, 미국정신과의사협회의진단기준에따른우울장애의진단기준은표 2와같다 1). 노인우울증환자의특징노인에게서는, 우울증과약의상호작용그리고심각한육체적질병사이의복잡한연관성때문에정확한진단을받는것이특히중요하다. 그러나우울증의특징적인증상이노인들에서항상쉽게나타나는것은아니다. 많은노인우울증환자들은신체적증상 ( 통증및불편감 ) 이나우울감이외의다른기분상태 ( 혼란, 초조, 불안, 과민 ) Table 1. 스트레스관련증상을호소하는환자가흔히진단되는정신질환 Diagnosis 정신분열병우울장애홧병 (Wha disease) 양극성장애불안장애 ; 범불안장애, 공황장애, 강박증, 공포증, PTSD 신체형장애수면장애치매스트레스반응 ICD Code F20 F32 F48.8H F41 F45 F51 F00 ~ F03 F43, Z73.3 - S 1099 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 4 호 2009 - Table 2. 주요우울장애진단기준 (DSM-IV-TR) 1) 아래증상중다섯개이상이지난 2주동안있어야하며, 그중적어도한가지는우울감또는흥미저하, 재미없음이어야한다. 2) 핵심증상 A. 우울감 B. 거의모든활동또는쾌락에대한흥미저하 ( 무쾌감증 ) C. 식욕변화, 체중저하 D. 불면증또는과다수면 E. 정신활동성흥분또는정신활동성지체 F. 활력저하또는피곤함 G. 무가치감또는과도한죄책감 H. 사고, 집중, 판단의어려움 I. 죽음이나자살에대한반복적생각 J. 신체증상, 건강상태등에대한집착 3) 주요우울증의진단을하기위해서는상기증상으로인해직업적, 사회적기능의장애를초래하며, 4) 물질사용이나정상적애도반응과는관련이없어야한다. Table 3. 노인우울증의특징성인기에시작된우울증상이재발된경우가대부분이다. 확인가능한위험요인이없는경우가많다. 대개우울증의가족력이없다. 우울감이없더라도주요우울증의진단을내릴수있다. Table 4. 노인우울증의유병율 Community-Dwelling Primary Care Settings Hospitalized Nursing Home 1~9 % 10~12 % 11~45 % 10~26% 등을더많이호소하는경향이있다. 특히서양에비해동양권의노인환자들은우울증과관련된두통, 변비, 쇠약, 요통등의육체적증상들을더많이호소하는경향이있다. 진단에있어서도심한주요우울증으로진단되는경우에는정신과의전문치료로의뢰되는경우가맞겠지만실제정신과외래가아닌임상현장에서주요우울증으로진단되는경우는흔하지않다. 일반적으로신체건강한지역사회거주인중에는 1~2% 의낮은유병율을보이는반면, 중등도이하의경도우울증으로진단될수있는경우가전체노인인구의 15% 이상에서발견된다. 이로인해건강관리서비스의이용이증가하고, 장애기간의증가, 사망률증가등으로이어지는데, 이들경도우울증상을가진환자들중많은수는정신과이외의다른전문과목진료진에게진료를받고있기때문에우울증상의평가와효과적치료를하는것이노년기신체질환관리에중요한요인이된다 2). 노인들은종종그들의감정을표현하지못하거나표현하는것을꺼리며, 심지어는자신이우울증에걸린것도알지 Table 5. 신체질환과우울증 3) Condition Prevalence (%) Cancer 20~38 Chronic fatigue syndrome 17~46 Chronic pain 21~32 Coronary artery disease 16~19 Cushing's syndrome 67 Dementia 11~40 Diabetes mellitus 24 Epilepsy 55 Hemodialysis 6.5 HIV infection 30 Huntington's disease 41 Hyperthyroidism 31 Multiple sclerosis 6~57 Parkinson's disease 28v51 Stroke 27 못하는경우도많다. 노인의우울증상은종종무시되기도하지만, 노인에게흔히일어날수있는파킨슨병, 알츠하이 - S 1100 -
- 한창수. 노인환자에서정신약물의사용 : 노인우울증을중심으로 - Table 6. 우울증상을초래할수있는약물 Anabolic steroids Anti-arrhythmic medications (amiodarone, mexilitine) Anticonvulsant medications Barbiturates Benzodiazepines Carbidopa or levodopa Certain beta-adrenergic antagonists (i.e. propranol) Clonidine Cytokines (specifically IL-2) Digitalis preparations Glucocorticoids (prednisone) H2 blockers Metoclopramide Opioids Table 6. 우울증상을보이는노인에서감별해야하는질환들 Thyroid disorders (hypo- and hyper-thyroidism) Dementia (or mild cognitive impairment) Bereavement Anxiety Disorder Substance Abuse Disorder Personality Disorder Diabetes mellitus Underlying malignancy Anemia Medication side effects 머치매뿐아니라, 갑상선질환, 관절염, 뇌졸중, 암, 심장질환, 그리고다른만성질환등과혼돈되는경우도많다. 우울증은또한노인들에게흔하게처방되는많은약들의부작용일수있다. 환자들의우울증이병에대한정신적반응인지병자체에의해야기된것인지, 혹은의학적인상태와는완전히무관한것인지결정하는것은매우어렵다. 따라서, 노년기의기분증상을적절하게평가하기위해서는이들의신체적, 정서적상태모두를반드시고려하여야한다. 노년기우울증의약물치료 노인우울증환자치료의목표는환자의기분증상과기능을호전시키고삶의질을증진시키는것으로서급성우울증치료의목표는증상의회복과추후의우울삽화를예방하는것이다. 치료를함으로써단순히증상을경감시키는것이아니라, 증상을완전히없애주는것을목표로해야하는것이다. 우울증치료는흔히 3 단계로구분할수있으며, 각단계에따른치료기간과목표는아래와같다. 1) Acute Phase (reverse current episode) 기간 : 3 개월치료목표 : 우울증상의완전해소 2) Continuation Phase (prevent a relapse) 기간 : 4~6 개월치료목표 : 증상의재출현방지및기능호전 3) Maintenance Phase (prevent future recurrence) 기간 : 3 개월이상치료목표 : 재발방지정신약물치료의원칙 1. 증상의정도를객관적으로파악한다. 이를위해바쁜외래현장에서는사용하기편리한자기기입식척도를사용하는것이편리하다. 노인우울증의증상심각도를평가하기위해서는 PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) ( 별첨 ) 4), GDS (Geriatric Depression Scale) 5, 6), 혹은 BDI (Beck Depression Inventory) 7, 8) 를사용할수있다. PHQ-9 총점이 5점이상인경우에는우울장애를의심하며, 10점이상인경우는주요우울장애를의심한다. 10~14점을중등도, 15~19점을중증, 20점이상을가장심각한중증으로분류하기도한다 9). 하지만, 아직심각도구분에대한국내연구는없는실정이다. 신체화 somatization이있는환자의경우는 PHQ-15 10) 를이용하여증상평가및치료개선도를객관화할수있다. 2. 우울감이나불안증상이심하거나정신병적증상혹은자살사고가있고, 1~2 주내에호전안되는경우라면즉시정신과로의뢰하는것이좋다. 3. 면담을통해수면장애와불안증상우울감중주증상이무엇인가를파악한다. 4. 노인의경우평균 10알이상의약물을하루에복용하기때문에약물병합투여시의부작용에유의한다. - S 1101 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 4 호 2009-5. 약물의의존성에유의한다. 발륨이나로라제팜등의벤조다이아제핀류의약물은단기간사용시에도의존이발생할수있으므로, 장기간사용하지않는것을원칙으로하고일정기간사용후점차감량해주는것이좋다. 6. 개인별, 증상별로용량의조절이필요하다. 개인별로진정작용및항우울증상개선속도가다르기때문에외래내원시마다용량을조절하는것이필요한경우가많다. 7. 진정효과가있는약물은주로저녁시간에투여한다. 8. 수면진정제 [lorazepam (ativan), etizolam (depas), clorazepate (tranxene), diazepam (valium)] 을사용한후투여 2주이후부터는감량을고려한다. 벤조다이아제핀약물은작용시간에따라의존성생기는정도가다른데, 짧은반감기를가질수록의존성이더잘생긴다. Buspirone (buspar) 는벤조타이아제핀이나바비츄레이트계통이아닌항불안제로서상기약물들의감량및중단을고려할때대체약물로효과적인경우가많다. 9. 항우울제는대개투여 2주가지나면서효과를보인다. 11, 12) 흔히사용되는항우울제 1. 선택적세로토닌흡수억제제들 (Selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) 선택적세로토닌흡수억제제들 (SSRIs) 은주요우울증의일차적치료제이다. 그것들은뇌내세로토닌농도를높임으로써작용한다. SSRIs 의종류로는 fluoxetine (Prozac), sertaline (Zoloft), paroxetine (Paxil), fluvoxamine (Luvox), citalopram (Celdxa), escitalopram (lexapro) 등이있다. SSRIs 들은서로다른구조를가지고는있지만, 공통적으로세로토닌관련수용체에주로작용하기때문에예전의항우울제에비해더적은부작용을가진다. 효과발현기간과사용대부분의성인에서 SSRIs가효과가나타나기에는 2~4 주가걸리고노인우울증이나기분부전증을가진사람에게서는 12주이상걸린다. 늦어도 14주까지는우울증은약물에반응하는모든사람에서해소된다. 이기간을넘기고도효과가없으면약물의변경이나추가를고려해야한다. 다른질환과다른점은비록증상이좋아졌어도이때약을끊으면재발은흔하다. 충분한기간동안유지치료를해야신경계의변성을회복시키거나재발을방지할수있다. 부작용가장흔한부작용은오심과위장관계문제이다. SSRIs를복용하는사람의 10~20% 가초조, 불면가벼운떨림, 충동성을보고한다. 환자들중 20% 는 SSRI를복용하면서졸리움을보고한다. 입이마르는증상이흔하므로환자에게미리알려주는것이필요한경우가많다. 오르가즘의소실이나늦어짐과성욕감퇴등의성기는부전은 SSRIs를복용하는환자의 30~40% 에서나타난다 (citalopram 은이러한부작용에대한위험성이다른 SSRIs보다작다 ). SSRIs를갑자기중단하면금단증상이생길수있는데, 여기에는우울증의재발, 수면문제, 기진맥진, 어지러움등이있다. 비교적긴반감기를갖는 fluoxetine은상대적으로금단증상을일으킬위험성이적다. SSRIs를먹는노인은가능한최소용량을복용해야하고심장질환을가진사람은주의깊게관찰해야한다. 고용량복용또는다른약과의상호작용으로인해환각, 혼란, 혈압의변화, 경직, 불규칙한심장박동등을일으킬수있지만, 삼환계약물에비해과량으로인한죽음은극히드물다. 2. 새로운항우울제들 (designed antidepressants) 많은약물들이노르에피네프린같은다른신경전달물질 ( 단독혹은세로토닌에덧붙여서 ) 을겨냥해서개발되고있다. 이러한약들은 SSRI에비해서성기능부작용이더적게나타나고일부에서는오히려증가를보고하기도한다. 이약들은심하게우울한사람에게있어서 SSRI에비해더효과적이다. mitrazapine 같은약은많은우울증환자에서중요한불면이나불안증상에도움을줄수있다. ( 일반적으로 SSRIs등의항우울제는세로토닌과노르에피네프린모두를증가시켜불면을일으킬수있다 ) Bupropion (Wellbutrin) 이약물은우울증및금연보조제로서허가를받은약으로서 SSRIs 보다성기능부전을덜일으킨다는장점을가진다. 부작용으로는안절부절못함, 초조, 불면, 두통, 발진, 소화장애등이대표적이다. 세로토닌과더불어도파민수용체에도작용하기때문에아주드물게환각과망상등이나타났다는보고도있다, 약 25% 의환자에서투여초기에체중감 - S 1102 -
- 한창수. 노인환자에서정신약물의사용 : 노인우울증을중심으로 - 소가일어난다. 고용량투여시경련을일으킬수있다. 하지만, 이러한부작용은드물고식이장애를갖고있는환자나경련의위험요소를갖고있는사람에서나타날수있다. Venlafaxine (Effexor) 이약물은세로토닌- 노르아드레날린흡수억제제로알려진또다른항우울제이다. 임상연구보고에서는경도부터중증우울증환자에게효과적이라고하나, 실제임상에서는중증우울증환자에게처방되는경향이있다. 이약이대부분의사람에게안전하고효과적이라는임상연구가있지만, 임상현장에서는고혈압을유발하는경우가종종있기때문에노인환자에게사용시에는미리심혈관계평가를하는것이중요하다. Duloxetine (cymbalta) 이약물은세로토닌- 노르아드레날린흡수억제제로알려진또다른항우울제이다. 우울장애와불안장애에효과적일뿐만아니라, 섬유근육통 (fibromyalgia) 및당뇨성신경통증에도유용한것으로보고되었다. 하지만, 기존에사용되던항전간제나삼환계항우울제보다효과적인가를알기위해서는더많은임상연구가필요하다. Mitrazapine (Remerone) 5-HT 2 수용체차단제로알려진항우울제로서세로토닌과노르에피네프린모두에영향을미친다. 일반적으로불안과우울증상모두를가진환자에서더빠르게작용하고불안에대해서더강한초기작용을한다고보고되고있다. 이약은다른약보다성기능장애가적지만, 히스타민과상호작용을하기때문에졸리움증상이있고또, 그렇기때문에이약이불면증이있는우울증환자에게유용할수있다. 장기간처방시콜레스테롤과트리글리세라이드수치를약간올리지만심장에대한급성효과는없는것으로보인다. 삼환계항우울제 SSRIs가도입되기전에는삼환계약물이우울증의표준치료였으며, 가장흔하게처방되던삼환계약물은 amitrptyline (Amit, Elavil), desipramine (Norpramin), doxepin (Sinequan), imipramine (Tofranil), amoxapine (Asendin), nortriptyline (Pamelor, Aventyl) 등이다. 또한, mianserin (Bolvidon) 과 dothiepin (Prothiaden) 도삼환계약물이다. 이들삼환계약물은 SSRIs 만큼효과적이고 SSRIs에반응하지않는만성적인기분부전증 dysthymia 환자에게여전히효과가있다. 하지만부작용이상대적으로흔한데, 이러한부작용으로는구강건조, 변비, 흐려진시야, 성기능부전, 체중증가, 배뇨장애, 심박동장애, 졸리움, 어지러움등이가장흔하게보고된다. 기립성저혈압도일어날수있다. 삼환계항우울제의과량복용은치명적일수있다. 결 노인우울증의약물치료시에는불완전한반응을보이거나치료실패를하는경우가많다 13). 그이유로는 1) 알츠하이머치매의인지기능의저하나전측두엽치매의증상을노년기우울증으로오진한경우 ; 2) 정신병적증상이동반되는경우 ; 3) 또한노인의경우에우울한시기에는약물순응도가더낮아지기때문을들수있다. 이밖에우울한노인들은우울증상을직접호소하기보다는신체증상을통해간접적으로표현하는경우가많기때문에진단자체가더늦어진다는이유도있다. 일반적으로우울증상을가진노인들의경우, 정신과외래에가기보다는현재내원중인자신의주치의에게심리적인불편감이나신체화증상을호소하는것이일반적이다. 따라서, 이들의우울불안증상을적절하게평가하고약물치료를할수있어야할것이다. 론 REFERENCES 1) APA. Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disease. 4th ed. (DSM-IV-TR). Washington, D.C.: APA; 2000 2) Unutzer J. Clinical practice. Late-life depression. N Engl J Med. Nov 29 357(22):2269-2276, 2007 3) Beekman AT, Penninx BW, Deeg DJ, Ormel J, Braam AW, van Tilburg W. Depression and physical health in later life: results from the Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA). J Affect Disord. Dec 1997;46(3):219-231. 4) Han C, Jo SA, Kwak JH, et al. Validation of the Patient Health Questionnaire-9 Korean version in the elderly population: the Ansan Geriatric study. Compr Psychiatry. Mar-Apr 2008;49(2):218-223. 5) Yesavage JA. Geriatric Depression Scale. Psychopharmacol Bull. 1988;24(4):709-711. 6) Bae JN, Cho MJ. Development of the Korean version of the Geriatric Depression Scale and its short form among elderly psychiatric patients. J Psychosom Res. Sep 2004;57(3):297-305. - S 1103 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 4 호 2009-7) Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for the Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation; 1996. 8) Jo SA, Park MH, Jo I, Ryu SH, Han C. Usefulness of Beck Depression Inventory (BDI) in the Korean elderly population. Int J Geriatr Psychiatry. Mar 2007;22(3):218-223. 9) Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. Sep 2001;16(9):606-613. 10) Han C, Pae CU, Patkar AA, et al. Psychometric Properties of the Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15) for Measuring the Somatic Symptoms of Psychiatric Outpatients. Psychosomatics. 2009 Sep. in press. 11) Holsboer-Trachsler E. [Pharmacotherapy of depression in primary care--an update]. Ther Umsch. Jun 2009;66(6):407-411. 12) Stein DJ. Pharmacotherapy of anxious depression. Curr Psychiatry Rep. Aug 2008;10(4):295-296. 13) Lenze EJ, Sheffrin M, Driscoll HC, et al. Incomplete response in late-life depression: getting to remission. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(4):419-430. - S 1104 -
- 한창수. 노인환자에서정신약물의사용 : 노인우울증을중심으로 - < 별첨 > 건강설문지 (PHQ-9) Name Date 지난 2 주동안, 아래나열되는증상들에얼마나자주시달렸습니까? 전혀아니다 여러날동안 일주일이상 거의매일 1 일을하는것에대한흥미나재미가거의없음 0 1 2 3 2 가라앉은느낌, 우울감혹은절망감 0 1 2 3 3 잠들기어렵거나자꾸깨어남, 혹은너무많이잠 0 1 2 3 4 피곤감, 기력이저하됨 0 1 2 3 5 식욕저하혹은과식 0 1 2 3 6 내자신이나쁜사람이라는느낌혹은내자신을실패자라고느끼거나, 나때문에나자신이나내가족이불행하게되었다는느낌 0 1 2 3 7 신문을읽거나 TV 를볼때집중하기어려움 0 1 2 3 8 9 남들이알아챌정도로거동이나말이느림. 또는반대로너무초조하고안절부절하지못해서평소보다많이돌아다니고서성거림나는차라리죽는것이낫겠다는등의생각혹은어떤면에서건당신스스로에게상처를주는생각들 0 1 2 3 0 1 2 3 ( 총점 = ) 한개증상이라도 1점이상으로체크를하셨다면해당증상때문에직장이나집안일을하거나주변사람들과의관계에서얼마나어려움을겪으셨습니까? 전혀없었다 조금어려웠다 많이어려웠다 아주어려웠다 참고문헌. Han C, et al. Validation of the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) Korean version in the Elderly Population: the AGE study. Comprehensive Psychiatry 2008, 49:218-223. - S 1105 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 4 호 2009 - 신체증상질문지 (PHQ-15) 지난 4 주동안, 다음나열되는증상들에얼마나시달리셨습니까? 전혀시달리지않음 약간시달림 대단히시달림 1 위통 0 1 2 2 허리통증 0 1 2 3 팔, 다리, 관절 ( 무릎, 고관절등 ) 의통증 0 1 2 4 생리기간동안생리통등의문제 [ 여성만해당함 ] 0 1 2 5 두통 0 1 2 6 가슴통증, 흉통 0 1 2 7 어지러움 0 1 2 8 기절할것같음 0 1 2 9 심장이빨리뜀 0 1 2 10 숨이참 0 1 2 11 성교중통증등의문제 0 1 2 12 변비, 묽은변이나설사 0 1 2 13 메슥거림, 방귀, 소화불량 0 1 2 14 피로감, 기운없음 0 1 2 15 수면의어려움 0 1 2 ( 총점 = ) 참고문헌. Han C, et al. Psychometric Properties of the Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15) for Measuring the Somatic Symptoms of Psychiatric Outpatients. Psychosomatics. 2009 Sep, in press. PHQ-15 의총점 5, 10, 15 점을기준으로경도, 중등도, 심도의신체화증상으로나눌수있습니다 (Kroenke et al. The PHQ-15: Validity of a New Measure for Evaluating the Severity of Somatic Symptoms. Psychosomatic Medicine 2022, 64:258 266). 주로신체화증상을가진환자들의치료전후심각도변화를비교하는데유용하게사용할수있습니다. - S 1106 -