스트레스와정신건강평가를위한설문도구 Hanyang Med Rev 2014;34: pissn X eissn 황인환 오동훈 한양대학교의과대학정신건강의학교실및

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정윤 사
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1 스트레스와정신건강평가를위한설문도구 pissn X eissn 황인환 오동훈 한양대학교의과대학정신건강의학교실및한양대학교정신건강연구소 Questionnaires for Assessing Stress and Mental Health In Hwan Hwang, Dong Hoon Oh Department of Psychiatry, College of Medicine and Institute of Mental Health, Hanyang University, Seoul, Korea Psychological factors can influence physical health. The relationship between psychological stress and physical disease is evident in everyday clinical practice and therefore, assessing stress and mental health has been an important issue in clinical practice and research. This review discusses the assessment of stress and mental health by examining the psychometric parameters and other qualities of some of the best-known instruments used to assess stress and mental health. At present, the questionnaire method is the most popular for measuring stress and mental health status. There are many different kinds of questionnaires for assessing mental stress; each questionnaire has its own advantages and disadvantages. The authors intend to evaluate and summarize useful questionnaires for assessing stress and mental health in order to aid in choosing the appropriate questionnaire according to the clinical purpose of the examination. Key Words: Stress, Psychological; Mental Health; Psychometrics; Questionnaire Correspondence to: Dong Hoon Oh 우 , 서울시성동구왕십리로 222, 한양대학교의과대학정신건강의학교실 Department of Psychiatry, Hanyang University College of Medicine, 222 Wangsimni-ro, Sundong-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: Received 4 March 2014 Revised 18 April 2014 Accepted 23 April 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론정신과신체의관계는질병을주술적의식으로치료하려고하였던원시, 고대시대부터통합적으로보는시각이있었다. 이후그리스문화에서도히포크라테스의 4체액설등이주목받으며신체와정신또는영혼을모두치료해야한다고생각하였고, 이러한통합적인접근방식은현대의방식과비슷하다. 르네상스시기를거치며데카르트의정신-신체이원론이널리인정되었다. 또한, 과학의발달로인해신체질환에서의정신작용에대한중요성은상대적으로줄어들며, 인간전체보다는질병자체만을치료하려는분위기가우세해왔다. 그러던중 1818년, Johann Christian Heinroth 가불면증의원인에대해설명하며처음으로 psychosomatic 정신신체라는용어를 사용하였고, 1895년프로이트는히스테리경련등신체화과정을설명하며감정과무의식과같은정신활동이신체증상으로표현된것으로보았다. 1922년즈음하여내과의사였던 Felix Deutsch 가정신신체의학이라는용어를소개한것으로알려져있으며, 심리적효과에의한질병의증상완화에대해집중하였다 [1]. 이러한정신과신체의연관성에대한관심이증가하며현대의정신신체의학이발전하였고, 더불어정신건강영역에서의자문조정의학의중요성이인정되었다. 또한, 질병의예후와치료에있어서정신건강의학적상태의평가가중요하게생각되며, 정확한평가를위한다양한설문도구들이개발되어왔다. 국내에서도국내의실정을반영하여번역과보완이이루어졌고, 이에대한타당도연구도활발히이루어지고있다. 본연구에서는정신건강을평가하기위해스트레스, 인지, 정서, Hanyang University College of Medicine 91

2 In Hwan Hwang, et al. Questionnaires for Assessing Stress and Mental Health 사회적관계등여러영역에서널리사용되고있는평가도구들을소개하고자한다. 특히그중에서한국어로번역이되었고, 이에대한국내에서의타당도연구가이루어졌으며, 진료현장에서쉽게사용할수있는자가보고형식의평가도구를다루도록하겠다. 본론 1. 스트레스영역 1) 생활사건스트레스평가외국에서 Holmes와 Rahe가일상생활에서겪을수있는스트레스를평가하기위해개발한 Social Readjustment of Rating Scale (SRRS)[2] 과같은종류의설문으로 1984년 Lee에의해우리나라실정에맞게고안된설문이다. 이미 30년이지난평가도구로현재국내실정에맞추어보완, 개발해야할필요성이있다 [3]. 2) Brief encounter psychosocial instrument (BEPSI, BEPSI-K) 1988년 Frank 등에의해개발된스트레스평가척도이며 [4], 1996 년에 Yim 등에의해한국어판 BEPSI (BEPSI-K) 이개발되었다 [5]. 총다섯가지문항으로이루어져있으며, 지난한달간의스트레스에대해평가할수있도록만들어졌다. 각문항은 0-4점으로평가하고합하여평균을구한값이 2.4점이상인경우에스트레스가있는것으로볼수있다 [5]. 문항이적고, 간단하기때문에일차진료상황에서편리하게사용할수있는장점이있다. 3) 인지적스트레스반응척도 (cognitive stress response scale, CSRS) 2004년고경봉등이개발한스트레스를받은후일어나는인지적반응에관한문항을통해스트레스반응중인지적측면을측정하는도구이다. 총 21개의문항을통해 3가지측면, 극단-부정적사고, 공격-적대적사고, 자기비하적사고를평가하며, 문항이간단하여일차진료현장에서쉽게사용할수있다 [6]. 2. 인지영역 1) 간이정신상태검사 (mini mental status examination, MMSE) Folstein 등이 1975년에인지기능의평가를위해개발한도구로짧은시간동안의간단한검사를통해지남력, 기억, 집중력등의인지기능을쉽게평가할수있으며, 질병의진행과정동안반복측정함으로써상태의변화및경과를볼수있다는장점이있다 [7]. 이는인지기능의장애를보이는환자들을일차적으로평가하는데있어서임상에서많이사용되고있으며, 간단하고신뢰도와타당도가잘검증된인지기능평가도구이다 [7]. 그러나피검자의연령, 교육수준, 언어, 문화등이평가결과에영향을미친다는것이알려져있으며 [8], 이러한문제점이고려되어국내실정에적합한개정판들이 개발되어 1989 년에는 Kwon과 Park이표준화한 MMSE-K [9], 1997 년에는 Kang 등이표준화한 K-MMSE [10], 2002년에는 Lee 등이표준화한 MMSE-KC [11] 가소개되었다. MMSE-K의경우 25점이상을확정적정상, 21-24점을인지기능장애의심, 20점이하를확정적인지기능장애로구분하였으나 [12], 각검사마다절단점의차이를보이고있었다. 이러한이유로 2010년에는 Kim 등이치매선별의신뢰도와정확도를높이고, 단일화된치매평가도구를개발하기위해 mini mental status examination for dementia screening (MMSE-DS) 와그단축형인 SMMSE-DS를개발하였으며, SMMSE- DS의경우 K-MMSE, MMSE-KC, MMSE-DS보다통계적으로유의한수준으로높은치매진단정확도를보이고있었고, 절단점은 14/15 점으로할때우수한민감도, 특이도를나타내었다 [13]. 일차진료현장뿐만아니라치매조기검진사업등다양한분야에서적합한선별도구로서활용하기위하여꾸준한연구가필요할것으로보인다. 3. 정서영역 1) 우울 (1) Beck depression inventory Beck 등이 1961년에개발한자가보고형의우울증상의정도를측정하는도구로서일반인뿐만아니라, 임상집단에서도유효성이입증되어전세계적으로널리사용되고있다 [14]. 지난 1주일간의기분을확인할수있는 21문항으로구성되어있으며, 이미기술되어있는 4개의진술중자신에게가장적절하다고생각되는하나를선택하여 (0-4점), 우울증의인지적, 정서적, 동기적, 신체적증상영역을평가하고있다 [15]. 1986년 Hahn 등에의해한국판 Beck 우울척도 (beck depression inventory Korean version) 가처음소개되었으며 [16], 우울증의심각도평가를위해 Lee 등은남자의경우 16-19점, 여자의경우 17-20점이우울경향이있는사람, 남자의경우 20-23, 여자의경우 점이우울증, 남자의경우 24점이상, 여자의경우 25점이상을심한우울증으로분류하였다 [17]. 그러나자가보고형평가는우울증상에대한주관적인느낌에의존하기때문에나이, 성별, 학력, 성격등과같은피검자의특성에따라점수가달라질수있는한계가있기때문에점수에만의존하여진단하는것은주의해야한다 [18]. (2) Center for epidemiologic studies depression scale (CES-D) 1971년에 Roth와 Locke에의해미국정신보건연구원 (NIMH) 에서일반인구집단을대상으로우울증후군의역학적연구를하기위해개발되었으며, 1977년에 Radloff가우울증상의유무와심한정도를측정하는비진단적검사로개발하여, 선별도구로서비교적편하게사용되고있다. 자가보고형척도에간결한문항이장점이며, 역학연구에많이쓰이고있다 [19]. 지난 1주일동안의우울한증상 92

3 황인환등 스트레스와정신건강평가를위한설문도구 을 20개의문항을통해평가하며, 각문항당 0-3점으로총점은 60 점이다. 임상적으로의미가있다고생각되는절단점은미국과일본은 16점으로받아들여지고있다 [20,21]. 1993년 Cho 등은한국어판에대한국내의진단적타당성연구를통해국내실정에맞는절단점을제시하였고, 임상환자군대상으로정신과의사가 DSM 기준의주요우울증을진단하기위해서는 25점을, CES-D의본래목적인지역사회역학연구의일차선별목적에서는 21점을절단점으로설정하는것이높은예민도와낮은가음성률을보인다고제시하였다 [22]. (3) Patient health questionnaire-9 (PHQ-9) Patient health questionnaire는 1999년에 Spitzer가일차진료기관에서쉽게볼수있는정신질환의진단을위해자가보고형식으로개발한도구이며, PHQ-9은이중우울증을평가하는도구이다 [23]. 총 9문항으로구성되어있으며, DSM-Ⅳ 의우울삽화의진단기준에맞추어고안되었다. 각문항은 0-3점으로계산하여총 27점이며, 0-4점은우울증이아님, 5-9점은가벼운우울증, 10-19점은중간정도우울증, 20-27점은심한우울증으로평가한다. 다른우울증선별검사들에비해짧고, 민감도와특이도가높아일차진료환경에서쉽게사용할수있는장점이있다. 한글로번역된 PHQ-9는몇종류가있으며, Choi 등 [24], Park 등 [25], An 등 [26] 이표준화연구및타당도연구를통해한글번역본의국내에서의유용성을입증하였다. (4) Geriatric depression scale (GDS, GDS-15) Geriatric depression scale (GDS) 는 1983년 Yesavage 가고령인구대상으로우울증을평가하기위해만든자가보고형척도이다 [27]. 총 30문항으로이루어졌으며, 피검자는예 / 아니요로응답하는형식이다. 이후 15문항으로단축된 GDS-15가개발되었으며, 여러연구들에서노인우울증을평가하는데신뢰도와타당도를보였다 [28]. 국내에서는한국노인들의정서에맞고, 이해하기쉬운표현으로수차례수정, 보완하며번역이이루어졌고, 높은민감도, 특이도를보였으며, 절단점은 18점으로보았다 [29]. 쉬운문항과예 / 아니요의간단한응답으로이루어진자가보고형태이나노인의경우주의력, 이해력등의인지기능의감소와시력저하등의문제로검사자를통한문답형식의검사가제안된다. 2) 불안 (1) Beck anxiety inventory (BAI) 불안과우울을구분하고, 진단하는것은중요하면서도과거부터많은어려움이있어왔다. 이둘을구분할수있는검사도구의필요성에기초하여 1988년 Beck 등이많은표본수를대상으로불안장애에서나타나는불안을측정하기위하여 beck anxiety inventory (BAI) 를개발하였으며, 우울로부터불안을구별해내기위한자가보고형식의도구로만들어져불안정도를측정하는데사용되고있다 [30]. 총 21문항이며각문항당 0-3점으로평가되며, 0-9점을정상수준, 10-18점은경한수준의불안, 19-30점을심한수준의불안, 점을매우심한수준의불안으로구분하고있다. 한글번역된한국어판 BAI가국내에서도사용되고있으며, 이를사용하여불안을평가할수있고, 우울과구분해낼수있다는국내연구가이루어져있다 [31]. (2) 병원불안-우울척도 (hospital anxiety and depression scale, HADS) 1983년 Zigmond 등이일반병원을방문한환자들이진료를받기위해기다리는시간동안병원에서나타나는불안-우울정도를측정하기위해개발한 14문항으로구성된척도이다 [32]. 7개의홀수문항은불안을 7개의짝수문항은우울을측정할수있도록구성되어있으며, 각문항은 0-3점으로총점은불안, 우울각각 21점으로계산된다. 1999년에는 Oh 등이이를한글화번역하여국내에서의표준화연구를시행하였으며, 불안, 우울항목모두절단점을 8점으로하였을때높은민감도와특이도를보였다. 일차진료및정신과외의진료과에서쉽고, 짧은시간내에검사하여불안과우울장애환자들을선별할수있는척도로사용되고있다 [33]. (3) Mini international neuropsychiatric interview (MINI) 1988년에미국의 Sheehan과프랑스의 Lecruiber가주축이되어 DSM-IV와 ICD-10을기반으로만든구조화된정신과적면담도구이다 [34]. 신뢰도, 타당도가높으면서도, 검사시간은 20-30분정도로짧은장점을갖고있다. 검사방법도쉬워서면담자는 MINI에제시된문항을그대로환자에게읽어서질문하고, 환자의예 / 아니요대답에따라화살표를따라가다보면진단에도달하게되어있다. 국내에서는 2006년 Yoo 등이번역하여한국어판 MINI (K- MINI) 가사용되고있으며 [35], 진단적일치도가양호하며, 특히불안장애에서높은진단적일치도를보이고있었다. 그러나면담자가필요하다는단점으로인하여, 진단적일치도가높은불안장애중 3 가지 ( 공황장애, 범불안장애, 사회불안장애 ) 와주요우울장애를포함하여 4개질환에대해평가할수있는단축된자가보고형태의 MINI가개발되어사용되고있다 [36]. 39문항으로이루어져검사소요시간이짧아, 일차진료현장및정신과외래대기시간에사용할수있는유용성을보인다. 4. 사회적관계 1) Lubben social network scale (LSNS) 1988년에 Lubben이노인의사회적관계망을측정하기위해사회적지지와사회적고립도를평가하는 10문항으로이루어진 lubben social network scale (LSNS) 를개발하였고 [37], 이후가족, 이웃, 친 93

4 In Hwan Hwang, et al. Questionnaires for Assessing Stress and Mental Health 구의사회관계망이보완되어 18문항으로이루어진확장판 (LSNS- 18)[38], 12문항으로이루어진개정판 (LSNS-R), 6문항으로이루어진축소판 (LSNS-6) 이개발되었다. 기존의 10문항으로이루어진 LSNS의확장판 (K-LSNS-18) 은한글화작업이되어국내에서신뢰도, 타당도연구가진행되어유용성이입증되었다 [39]. 각문항당 0-5점으로측정되며, 총점이높을수록사회적관계망이높은것으로볼수있다. 10문항으로이루어진원저에는총점 50 점에서 20점이하의경우에사회적고립의위험이크다고판단하였으나 [37], 아직국내기준이마련되지는않아향후지속적인연구가필요할것으로보인다. 2) Medical outcomes study-social support survey (MOS-SSS) 1991년에 the read and medical outcomes study (MOS) team이사회적기능과사회적지지정도를통해사회적건강을판단하기위해만든척도이며 [40], 국내에서는 2003년에 Lim 등이번역하여사용되고있다 [41]. 물질적지지, 애정적지지, 긍정적사회상호작용, 정서적 / 정보적지지의 19문항으로이루어져있으며각문항은 0-4점이며, 총점은 100점으로환산하여계산하고, 점수가높을수록사회적지지가좋다는것을뜻한다. 5. 그외 1) 간이정신진단검사 (symptom checklist-90-revision, SCL-90-R) 1970년대에 Derogatis 등은정신건강을진단하기위하여 90개의문항으로이루어진 symptom checklist-90 (SCL-90) 를개발하였고 [42], 1983 년에는현재사용하고있는개정판 (symptom checklist- 90-revision, SCL-90-R) 을발표하였다 [43]. 90개의문항은신체화, 강박증, 대인예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포불안, 편집증, 정신증의 9가지증상영역을포함하며전반적인정신건강을평가할수있도록만들어졌고, 국내에서는 1984년에 Kim과 Kim이번역하고표준화하여사용되고있다 [44]. 현실검증력의저하가있는정신병환자들의자가보고형태의검사를그대로신뢰하기어려운등검사결과를그대로진단에사용하는데에는아직무리가있다는의견이많지만, 90문항의자가보고형태라는비교적간단한검사를통해다양한영역에서정신건강을평가할수있다는데의의가있어보인다. 결론정신건강의학과진료영역뿐만아니라다양한진료영역에서스트레스와정신건강의정확한평가는중요하다. 이는정신건강의학적상태가신체질환에영향을줄수있고, 반대로신체질환으로입원한환자가다양한심리적반응을보이는것과같이신체질환또한정신건강에영향을줄수있기때문이다. 따라서신체질환으로 진료를보는경우에도, 정신건강의학적접근이더해진다면, 환자가 받는진료의만족도를높일수있을것이다. 이러한필요성에의해 쉽고, 간단하며, 진단적정확성이높은정신건강평가도구들이끊 임없이개발되고, 보완되고있다. 한설문도구가모든정신건강영역을포함하여평가하기어렵기 때문에, 각설문이어떤증상평가에유용한지에대한정확한지식 을갖고있어, 목적에부합하는적절한설문도구채택이중요하다. 또한각도구들의유의한절단점을알고있어환자가개입이필요한 수준의결과를보고한다면정신과진료및자문등의도움을제공 하는등진료현장에서활용할수있을것이다. 본원고에서는스트레스와인지, 정서, 사회적관계망을포함하 여정신건강을평가할수있는다양한검사도구들중국내에서사 용가능한자가보고형식의평가도구에대해살펴보았다. 물론이 외에도많은검사기간이소요되고, 숙련된검사자가필요한더정 교한검사들이있지만, 정신과가아닌진료상황에서도쉽게사용 할수있는짧은문항의자가보고형식의평가도구로범위를제한하 여소개하였다. 본원고는임상가들이다양한진료영역에서정신 건강평가에대해더욱관심을갖고, 평가도구를활용할수있도록 하는데에의의가있다. 나아가한국인의정신역동과한국의사회, 문화등의실정을더욱잘반영할수있도록기존의평가도구들을 보완하고, 개발하려는노력이필요하겠다. REFERENCES 1. Lipsitt DR. Consultation-liaison psychiatry and psychosomatic medicine: the company they keep. Psychosom Med 2001;63: Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 1967;11: Lee PS. A methodological research on the measurement of stress. Unpublished PhD thesis. Seoul: the graduate school of Nursing Science, Yonsei University; 1984: Frank SH, Zyzanski SJ. Stress in the clinical setting: the brief encounter psychosocial instrument. J Fam Pract 1988;26: Yim JH, Bae JM, Choi SS, Kim SW, Hwang HS, Huh BY. The validity of modified Korean-translated BEPSI (Brief Encounter Psychosocial Instrument) as instrument of stress measurement in outpatient clinic. J Korean Acad Fam Med 1996;17: Koh KB, Park JK. Development of the cognitive stress response scale. J Korean Neuropsychiatry Assoc 2004;43: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res 1975;12: Escobar JI, Burnam A, Karno M, Forsythe A, Landsverk J, Golding JM. Use of the Mini-Mental State Examination (MMSE) in a community population of mixed ethnicity. Cultural and linguistic artifacts. J Nerv Ment Dis 1986;174: Kwon YC, Park JH. Korean version of Mini-Mental State Examination (MMSE-K): Part I. Development of the test for the elderly. J Korean Neuropsychiatry Assoc 1989;28: Kang YW, Na DL, Han SH. A vailidity study on the Korean Mini-Mental 94

5 황인환등 스트레스와정신건강평가를위한설문도구 State Examination (K-MMSE) in dementia patients. J Korean Neurol Assoc 1997;15: Lee JH, Lee KU, Lee DY, Kim KW, Jhoo JH, Kim JH, et al. Development of the Korean version of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease Assessment Packet (CERAD-K): clinical and neuropsychological assessment batteries. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2002; 57:P Park JH, Park YN, Ko HJ. Modification of the mini-mental state examination for use with the elderly in a non-western society. Part II: Cutoff points and their diagnostic validities. Int J Geriatr Psychiatry 1991;6: Kim TH, Jhoo JH, Park JH, Kim JL, Ryu SH, Moon SW, et al. Korean version of mini mental status examination for dementia screening and its short form. Psychiatry Investig 2010;7: Beck AT, Steer RA, Garbin MG. Psychometric properties of the beck depression inventory-25 years of evaluation. Clin Psychol Rev 1988;8: Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. 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노인정신의학회보14-1호

노인정신의학회보14-1호 제14권 1호 통권 제23호 www.kagp.or.kr 발행인 : 정인과 / 편집인 : 이동우 / 발행처 : 정인과 (152-703) 서울특별시 구로구 구로동 80번지 고려대학교 구로병원 정신과 / TEL : 02-818-6608 / FAX : 02-852-1937 발행일 : 2008년 4월 30일 / 제 작 : (주)엠엘커뮤니케이션 140-846 서울특별시