기계환기 (Mechanical ventilation) 학습목표 기계적환기를적용하고있는대상자의간호를수행할수있다.
정상호흡과기계적양압호흡의차이점 정상호흡은외늑간근과횡격막의수축으로흉곽좌우상하경이증가하여음압을형성하지만대개의인공호흡기는양압을한다.
간헐적양압호흡 Intermittent positive pressure breathing; IPPB 단기용압력조절호흡기로서스스로호흡할수있는환자에게 10-20 분간압력을가한호흡을하도록해주는것 적응증 무기폐 기침으로호흡기분비물을배출하기어려운경우 비효율적인심호흡과기침으로폐활량이감소되는경우 연무의공급이나폐의팽창이필요한경우 금기증 자연기흉 진단되지않은객혈환자 심맥관계장애가있을때 이산화탄소정체 뇌내압상승환자
기계적환기의적응증 환자의자발호흡만으로는정상적인가스교환을기대할수없는경우 적응증 저산소성호흡부전 - FiO 2 >0.6 에서 SaO 2 <90% 일때 고탄산성호흡부전 - 급성고탄산성호흡부전 : PaCO 2 >50mmHg & ph<7.3 - 만성고탄산성호흡부전 : 동맥혈가스분석과임상증상으로판단 기타 뇌내압이증가된경우과호흡을유도할때 수술후폐동맥고혈압대상자의폐동맥의혈역학개선 울혈성심부전대상자에서호흡의부담감감소 위세척이나내시경시술시위내용물흡입을예방 호흡부전의위험성이있을때
기계적환기 Mechanical ventilation 산화와환기를개선 효과적인호흡에필요한노력과산소요구량감소 폐기능이적절해질때까지혹은급성증상이해소될때까지사용
인공호흡기의형태 비침습성 음압인공호흡기 기관내삽관술, 기관절개술불필요 양압인공호흡기 병원에서가장광범위하게사용 흡기동안압력으로공기를폐안으로밀어넣으면흉곽이확장 침습성 기관내삽관술, 기관절개술필요
인공호흡기의조절 압력조절인공호흡기 미리설정한압력에이를때까지폐에공기를밀어넣는다. 1 회호흡량과흡기시간은일정하지않음 시간조절인공호흡기 미리설정한시간이될때까지폐에공기를밀어넣는다. 대상자기도의신전성에따라 1 회호흡량과압력이다르다 용적조절인공호흡기 미리정한용량이전달될때까지폐에공기를밀어넣는다. 압력과관계없이일정한 1 회환기량이전달 과도한압력이폐에작용하지못하도록압력한계를설정 마이크로프로세서인공호흡기 양압인공호흡기중가장고성능 환기의기능, 경보, 대상자기준척도를계속적으로감시할수있다. 심한폐질환자, 인공호흡기중단이지연되는대상자, 용적조절인공호흡기로환기할수없는노인에게적당
인공호흡기환기방식 (Mode)1 대상자가인공호흡기로부터호흡을얻는방법 강제조절환기 : CMV Controlled mandatory ventilation 자발호흡을할수없는대상자에게처음으로인공호흡기를시작할때 대상자의호흡에상관없이정해진비율로 1 회호흡량, 호흡수, 흡기 : 호기율을전달 간헐적강제환기 : IMV intermittent mandatory ventilation 환자의자발호흡을허용하고정해놓은횟수만대상자에게공기를전달 자발호흡과인공호흡기의호흡이충돌 (fighting) 하는경우호흡불편감초래 조절보조환기 : A/C mode Assist control mode 대상자가호흡을시작하면인공호흡기는대상자의흡기노력을감지하여호흡촉발을시작하고대상자에게정해진호흡량이전달되도록한다. 자발호흡노력에대한민감도 (sensitivity) 에따라분당환기량이달라질수있다 동시성간헐적강제환기 : SIMV synchronized intermittent mandatory ventilation IMV 에서단점이던충돌시불편감을해소하기위해대상자의호흡노력에맞춰인공호흡기도동시에시작하도록보완한방식. 인공호흡기를중단하기전에많이사용하는데, SIMV 호흡수를점차줄이고대상자의자발호흡을점차늘리는방식
인공호흡기환기방식 (mode)2 지속성기도양압 : CPAP Continuous positive airway pressure 자발호흡을하고있는대상자를위해전호흡주기동안양압 ( 대개 5-10cmH 2 O) 을적용하는것으로흡기및호기동안에폐포를개방시킴 주로인공호흡기제거직전에사용 압력조절환기법 : PCV Pressure controlled ventilation 정해진압력만큼호흡량을전달하는방법으로최대기도압을정해주어일정압력이상으로증가되는것을방지함 호기말양압 : PEEP Positive end expiratory pressure 호기말에양압 (3-5cmH 2 O) 을적용하는것으로폐포의허탈을예방 FiO 2 가 50-70% 이상공급해도 PaO 2 가낮을때산소화를증진시키기위해사용 단점 : 심박출량감소 압력보조환기법 : PSV Pressure support ventilation 자발호흡이가능한대상자에게설정된양압만큼환자의흡기를보조해주는환기법, 호흡근육의호흡노력에대한부담을점진적으로줄여갈수있다.
인공호흡기설정 (Setting) 1 1 회호흡량 tidal volume - 대상자가호흡할때마다들이쉬는공기량으로 6-10ml/kg 로설정 분당호흡수 - 1 분당전달되는인공호흡기의호흡수로 CMV mode 에서는 16-20/min SIMV mode 에서는 12 회이하로줄임 흡입산소농도 : Fraction of inspired oxygen, FiO2 - 대상자에게전달하는산소농도로처음적용시에는평균 70% 정도 ABGA 결과와대상자상태에따라처방 한숨 sighs - 정해진 1 회호흡량의 1.5~2 배에해당하는공기용량을 1 시간에 6~10 회전달. 심호흡의효과를가짐으로서무기폐예방
인공호흡기설정 (Setting) 2 최고기도 ( 흡기 ) 압력 Peak airway(inspiratory) pressure ; PIP - 1회호흡량을전달하는데필요한흡기동안의최고압력 - PIP의증가는기도저항의상승, 분비물증가, 폐부종등을의미 - 설정된압력보다 PIP가상승하면경보음이울려과다압력으로인한손상예방 유량 Flow - 흡기동안공기가흐르는유속을설정 - 보통 40-60L/ 분으로설정, - 통상적인흡기시간을 1초, 흡기 : 호기비율 (I:E ratio) = 1:2 or 1:3 - 유량이너무낮게설정되면흡기 : 호기비율이역전되어대상자가초조, 안절부절, 저산소증의징후를나타낸다.
간호 대상자반응평가 대상자가인공호흡기에잘적응하고있는지평가 기관내관위치확인 양측호흡음, ABGA 수치점검 말초산소포화도모니터 분비물흡인및흡인전후로산소투여 : 분비물형태, 색깔, 양관찰 & 기록 기관내관이나기관절개술관리 의사소통과수면 : 대상자가기관내관으로인해말을할수없으므로보드판, 메모지등이용, 지남력갖도록해주고 call bell를가까이둔다 자세및운동 : 반좌위, 근육긴장도와 ROM 유지위해팔다리운동및호흡강화운동 인공호흡장치관리 인공호흡기설정확인 가습기물의높이와온도점검 배관에고여있는물비우도록함 경보장치는항상작동 경보기가울리면즉각적으로반응 가습기물의높이, 온도점검 기관내관을잡아당기지않고움직일수있도록여유있게고정 구강간호
합병증 1 대부분의합병증은인공호흡기의양압에의하며거의모든신체가영향을받는다. 심장합병증 : 저혈압과심박출량감소 증상 흉강내압증가 우심방으로혈액귀환방해 심박출량감소 PEEP 적용시더욱심해짐 renin-angiotensin-adosterone 체계가자극되어체액이증가되어정체 간호 호흡기합병증 : 압력손상, 용량손상 수액공급 Valsalva maneuver 피하도록변비예방 대상자의수분섭취와배설, 체중 check 저혈량증징후 (CVP, PAP, PCWP) check 증상 압력손상 (barotrauma 으로기관손상 ( 성인의기관점막모세혈관압력 30mmHg) 압력손상 : 기흉, 피하기종, 종격동기종 무기폐 기도손상 : 높은압력, 장기간의기계적환기로인해발생 산소독성 간호 흡기정점지속압력 (plateau pressure) 를 35cmH 2 O 로하면압력손상예방가능 무기폐는대상자상태에따라적절한 1 회호흡량설정 급성알칼리증 : 호흡성산독증환자는양압호흡을하면서 CO 2 를과도하게불어내버림으로서알칼리증발생
합병증 2 원인 : 오염된구강인두분비물의흡인 예방을위해튜브커프웟부분의분비물을계속흡인하여모을수있는포트를가진기관내관사용 인공기도의성문하흡인 은으로코팅된기관내관사용 위장관출혈을예방위해제산제, 항히스타민제, 위액분비억제제사용 마비성장폐색은흉강과복강사이의압력변화로발생 심리적의존 : 제거시초조, 불안, 혼동 근육합병증 : 부동으로인해근육이소모되므로적절한운동으로근긴장과체력을유지시켜야한다 인공호흡기관련폐렴 손씻기, 멸균장갑사용 규칙적인객담검사 구강간호와흉부물리요법, 체위배액법 자세변경과바른위치를취해주는것 튜브에모인응축수는주기적으로버림 부착된가습기에는멸균증류수사용 위장관합병증 : 위궤양, 마비성장폐색 영양실조는호흡근의허약초래 : 비경구또는비위관으로균형잡힌식이공급 인공호흡기의존 (ventilator dependence) 생리적의존 : 인공호흡기를오래사용할수록호흡근이피로해지고스스로호흡할수없어중단하기힘들다 : 신체적상태를최적화하고원인을제거하도록함
인공호흡기제거 (weaning) 사용중단 weaning : 기계에서대상자를분리하는과정으로인공적인기계호흡에서자가호흡으로바꾸는과정 적응증 : - disease process is manageable - patient s strength & vigor adequate(inspiratory force) - PEEP or 40% 이상의산소를필요로하지않을때 - ABGA, tidal volume, vital capacity, minute volume, inspiratory & expiratory pressure 측정 - 의식수준 방법 : - CMV SIMV CPAP or PSV T-piece 적용 ( 기존의 ventilator FiO2 setting 보다 10% 정도높게산소농도를조절 ) Extubation ( 수시로 ABGA 측정하여환자상태파악 ) - weaning 실패 reintubation
기관내관제거 Extubation 삽관의목표가해결되었을때관을제거 : - 심박동수, 폐팽창여부, 호흡음을관찰한후기관내관제거절차설명 응급시를대비하여재삽관기구준비 반좌위취해주고과산소화한후기관내관과구강을철저히흡인 흡기말기관내관의커프에서공기를빼고기관내관을제거 대상자에게심호흡과기침격려 안면마스크, 비강캐뉼러로산소투여 : 기관내관삽입시보다 FiO 2 는 10% 높게 관제거후, 활력징후모니터, 환기양상, 호흡곤란증상과징후사정 30분마다심호흡하도록하고관제거직후말하는것을삼가도록교육 상부기도폐쇄의조기징후는호흡곤란, 기침, 분비물배출의어려움, 협착음등이들리면의사에게보고하고대상자의상태에때라에피네프린투여후재삽관할수있다 참고문헌 : 조경숙외 (2013). 성인간호학상권제 6판. 현문사. 서울