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2 내과전공의를위한진료지침 분과

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4 분과 381 호흡곤란의진단적접근 1. 정의호흡을하는것이어렵게느껴지고, 호흡을하는데노력이필요하며, 불쾌감을느끼는자각증상 2. 급성 / 만성호흡곤란급성호흡곤란은심폐기능의갑작스런악화, 심폐질환의악화, 대사성산증에대한보상작용으로일어나므로, 생명을위협하는경우가많아원인질환을신속히찾아야한다. 1) 급성호흡곤란의원인 : Cardiovascular disease : acute myocardial ischemia, congestive heart failure, cardiac tamponade, Respiratory disease : bronchospasm, pulmonary embolism, pneumothorax, pulmonary infection (bronchitis, pneumonia), upper airway obstruction (aspiration, anaphylaxis) 2) 만성호흡곤란의원인 Obstructive lung disease : asthma, COPD Restrictive lung disease : interstitial lung disease, kyphoscoliosis, lung resection Nonpumonary cause : congestive heart failure, ischemic heart disease, anemia, obesity 3. 호흡곤란을호소하는환자에게의접근 1) 문진및이학적검사호흡곤란의주된원인은질환및심장질환이지만이외에도갑상선기능항진증, 빈혈, 비만, 신경근육계질환, 정신적질환에서도호흡곤란이있으므로이들에대해서도고려해야한다. 문진시호흡곤란의발생시간, 정도, 지속시간, 흡연력, 유발인자, 호기와흡기중더힘든것등을확인하여야하고, 동반증상이있는지도확인한다. Substernal chest pain 은 cardiac ischemia 를, 발열, 기침, 객담은계감

5 382 내과전공의를위한진료지침 염을, urticaria 는 anaphylxasis 를, wheezing 은 bronchospasm 을, stridor 는 upper airway obstruction 을진단하는단서가될수있다. 2) 호흡곤란스케일 American Thoracic Society Dyspnea Scale 0 정상힘든운동외에는호흡곤란을느끼지않음 1 경도 경사진길을올라가거나평지에서빨리걸을때호흡곤란 2 중등도 호흡곤란으로동년배보다늦게걷거나, 혼자걸을때중간에멈추고숨을쉬어야함 3 중증 평지를 100 m 정도걸으면호흡곤란 4 최중증 호흡곤란으로집밖에나가지못하며, 옷을입거나벗을때에도호흡곤란 New York Heart Assocation Functional Classification class I 신체적운동장애없음일상생활에도증상없음 class II 신체적운동에약간의장애일상생활시증상발생 class III 신체적운동에심한장애안정시에는증상없으나일상생활보다약한운동에도증상발생 class IV 어떠한신체적운동에서도불편감발생안정시에도증상있음 3) 초기검사 Routine laboratory, Chest X-ray, EKG, ABGA, Spirometry, BNP/NT-proBNP 4) Chest X-ray 단순흉부방사선소견이원인을찾는데도움이되며, pneumonia, pneumothorax, pleural effusion, congestive heart failure, ARDS 등을감별한다. 단순흉부방사선소견이정상일경우에는 pulmonary embolism 의가능성을염두에두고 deep vein thrombosis 의 risk factors 가있는지알아보고의심되면 plama D-dimer, pulmonary CT angiography, perfusion lung scan 등의검사를실시한다.

6 분과 383 5) 동맥혈가스분석 acid-base balance, PaO 2 level 확인 * Hypoxemia 존재시 hypoxemia 의 type 확인 가 ) low P IO 2 : normal P(A-a)O 2 나 ) hypoventilation : normal P(A-a)O 2, hypercapnia 다 ) V/Q mismatch : most common 라 ) Shunt : uncorrected by oxygen supplement 마 ) Diffusion Defect : aggravated by exercise * P(A-a)O 2 = FiO 2 (P B-P H2O) - PaCO 2/R - PaO 2 P B : barometric pressure, 760 mmhg at sea level P H2O : vapor pressure 47 mmhg R : respiratory quotient, 0.8 * shunt fraction : P (A-a)O 2/15 (%) 6) Spirometry 폐쇄성환기장애 (asthma, COPD), 제한성환기장애 (DILD, chest wall abnormality, lung resection) 의감별진단에도움이된다. 7) 만성호흡곤란의감별진단. 가 ) 병력청취, 이학적검사, ABGA, EKG, CBC, BNP/NT-proBNP 나 ) Chest X-ray : 감염, 종양질환배제다 ) Echocardiogram : Chest X-ray 정상이면시행라 ) Spirometry, Diffusing capacity : Chest X-ray, Echocardiogram 이정상이면시행마 ) Exercise testing : 원인이확실하지않은호흡곤란의감별진단, 운동유발성천식의진단

7 384 내과전공의를위한진료지침 급성호흡곤란 병력, 이학적검사 심전도 급성심근경색천식긴장성기흉폐부종부정맥 동맥혈가스분석 P(A-a)O 2 증가 P(A-a)O 2 정상 흉부 X- 선사진 BNP/NT-proBNP 폐렴, 기흉, 흉수, 울혈성심부전, 급성호흡곤란증후군 일반혈액검사일반화학 빈혈, 대사성산증 폐혈관 CT 조영술폐관류스캔폐혈관조영술 폐동맥혈전증 상기도폐쇄, 관환기, 불안

8 분과 385 만성호흡곤란 병력 동맥혈가스분석일반혈액검사 빈혈감별 흉부 X- 선검사 BNP/NT-proBNP 심질환의심폐질환확실하지않음 심전도 폐질환 감염증, 종양감별 비정상 정상 심장검사심에코운동부하검사심도자 정상 폐기능검사폐확산능검사 비정상 운동검사 정상 비기질적원인 비정상 천식심질환 폐실질질환기도질환폐혈관질환 종양간질성폐질환 폐쇄성폐질환 폐고혈압

9 386 내과전공의를위한진료지침 객혈 1. 서론 1) 객혈의중요성객혈 (hemoptysis) 은계로부터피가배출되는것을말하며, 기침및호흡곤란등여러가지증상과함께매우중요한임상소견이다. 객혈은질환에의한다른어떤증상보다도환자자신이나주위사람들을당황하게하고불안한상태에놓이게하므로, 빠른평가및치료를필요로한다. 객혈은거의모든질환은물론순환기질환및혈액질환에서도볼수있는비교적흔한증상이므로객혈그자체로는진단적의미가적다. 내과를방문하는전체환자의 8-15% 가객혈을호소하며, 전체기관지내시경검사환자의 15-30% 가객혈의원인을평가하기위한목적으로시행되고있다. 2) 대량객혈객혈환자를치료할때, 객혈의양을평가하는것이중요한데, 객혈의양은객담에피가조금섞여나오는혈담 (blood-tinged or blood-streaked sputum) 부터컵을가득채울정도까지다양하다. 이중대량객혈 (massive hemoptysis) 은 24시간동안 ml의혈액을배출하는것을뜻하며생명에위협이될수있다. 대량객혈은전체객혈환자의약 10% 에서볼수있으며, 그예후는출혈의양및신속하고효과적인치료의여부에달려있다. 48시간동안 600 ml 이상의객혈을보인환자의사망률은약 37%, 16시간동안 600 ml 이상의객혈을보인환자의사망률은 52% 로보고되어있다. 이글에서는객혈의원인및병태생리, 진단적접근및치료에대해살펴보고자한다. 2. 병태생리 1) 기관지동맥의해부학혈액은기관지동맥 (bronchial artery) 과폐동맥 (pulmonary artery) 을통하여폐로들어간다. 기관지동맥은전신혈압의영향을받아높은압력을가지고있으므로, 전체객혈의 90% 는기관지동맥으로부터발생한다. 기관지동맥의기원은해부학적으로다양한데, 가장흔한경우는기관분지부 (carina) 근처높이의하행흉부대동맥 (descending thoracic

10 분과 387 aorta) 으로부터분지되어나오는경우이고, 그다음으로대동맥궁 (aortic arch) 에서나오는경우, 늑간동맥 (intercostal artery) 에서나오는경우, 쇄골하동맥 (subclavian artery) 에서나오는경우등이있다. 기관지동맥의개수와분포도다양하나, 흔히관찰되는경우는한개의기관지동맥이우측폐를공급하고, 두개의기관지동맥이좌측폐를공급하는경우이다. 기관지정맥 (bronchial veins) 은홀정맥 (azygous vein) 과반홀정맥 (hemiazygous vein) 으로들어가지만일부분지는폐정맥 (pulmonary vein) 으로들어간다. 2) 기전기관지확장증등의만성염증을일으키는질환에서는기관지혈관의증식이일어나며, 다양한흉곽내동맥들이기관지동맥과더불어염증또는종양에분포하게된다. 염증이지속되면기관지동맥및주변동맥의이완및비후가발생하여이들혈관및모세혈관이더약해져파열되기쉽게된다. 예를들어, 만성기관지염에서는기도의염증으로인해비후된기관지동맥의혈관벽이손상되고, 여기에기침으로인한기계적손상이더해져객혈이발생하게된다. 폐순환 (pulmonary circulation) 으로부터객혈이발생하는경우는매우적은데, 기계적손상, 염증또는종양에의한혈관벽의손상, 또는혈관류 (aneurysm) 의파열등이원인이될수있다. 그리고폐모세혈관염 (pulmonary capillaritis) 및미만성폐포출혈증후군 (diffuse alveolar hemorrhage syndrome) 등에서는폐포내출혈 (intraalveolar hemorrhage) 이일어날수있다. 3. 원인질환객혈의원인질환은지리적위치, 시기, 진단방법등에따라다양하게나타나고있다. 대부분의보고들은 1930년에서 1960년사이에나왔으며, 이시기에는흉부전산화단층촬영및기관지내시경등의진단적유용성에대한평가가이루어지지않았고, 의뢰되는환자군의질환에도차이가있어객혈의원인질환의빈도를정확히반영하지못하는선택비뚤림 (selection bias) 이내재되어있었다. 1997년에 Hirschberg 등은 3차진료기관에의뢰되는객혈환자 208명의원인을분석하였는데, 기관지확장증, 폐암, 기관지염, 폐렴이주요원인이었다. 1990년대의국내연구에서는폐결핵이가장흔한원인질환이었고, 기관지확장증, 폐암, 만성기관지염, 진균종등의순이었다. 대량객혈은전체

11 388 내과전공의를위한진료지침 객혈환자의 1.5% 만을차지하며, 폐결핵, 폐암, 진균종, 대동맥류누출, Goodpasture 증후군, Behcet 병, 동정맥기형, 외상, 혈액응고장애등에서다른원인에비해더흔하다. 표 1. 우리나라객혈의주요원인 Yonsei Univ. Hanyang Univ. Sungkyunkwan Univ. Inha Univ. Catholic Univ. of Korea year No. of cases Tuberculsosis, % Bronchiectasis, % Lung cancer, % Bronchitis, % Aspergilloma, % Unknow, % 표 2. 대량객혈의주요원인 Neoplasm Bronchiectasis Infections Vascular Bronchogenic carcinoma Metastatic lung cancer Bronchial adenoma Tuberculosis Fungal infections Lung abscess and necrotizing pneumonia Paragonimiasis Hydatid cyst Pulmonary infarct and embolism Mitral stenosis Iatrogenic rupture of pulmonary artery Broncho-arterial fistula Ruptured thoracic aneurysm Arteriovenous malformation Vasculitis Behcet's disease Wegener's granulomatosis 기타 Anticoagulation therapy, coagulopathy Goodpasture's syndrome Trauma Lymphangioleiomyomatosis 4. 진단 1) 병력청취객혈환자에서는자세한병력청취가중요하다. 증상뿐만아니

12 분과 389 라, 다른기저질환 ( 예를들면심장질환, 악성종양 ) 에의한비증상, 과거력, 약물복용력, 흡연을포함한사회력, 가족력등을문진하여야한다. 주요한문진사항을정리하면다음과같다. - 객혈의양을확인하여야한다. 모든객혈이긴급한진단및치료를필요로하지만, 출혈량을정량하는것이환자를외래에서치료할지, 응급실로보낼지결정하는데도움이된다. 객혈의특정원인질환이대량객혈을일으킬가능성이높지만, 어떠한원인질환도대량의객혈을유발할수있다. 동정맥기형, 폐암, 기관지확장증등이흔한대량객혈의원인이다. - 어느쪽으로누우면기침이나객혈이감소하거나증가하는지를확인한다. 통상출혈이있는쪽으로누우면감소한다. 출혈부위는흉부불쾌감, 흉통, 끓는느낌등으로환자가좌우를구별하는경우 2/3 정도에서맞으나불안, 당황, 신경증으로인한흉부증상이동반될경우에는절대적이지않다. - 과거에객혈이있었는지혹은처음인지확인하여만성질환의여부를가려낸다. - 선홍색, 암갈색, 검은색등의색을확인한다. 응괴 (clots) 를관찰하여덩어리만나오는지섞여나오는지를확인한다. 순수한피만나오는지혹은객담에섞였는지를알보고시간적변화를확인한다. - 감기증세, 발열, 기침증가, 화농성객담이수일전선행했는지를확인하여세균감염, 기관지염, 폐렴등을감별하는데도움을얻는다. - 코피, 토혈, 인후부출혈, 잇몸출혈등을구분하여야한다. 2) 신체검진전체적인신체진찰에앞서활력징후를확인하고기립성저혈압의발생여부를확인하여야한다. 그리고호흡곤란, 천명음, 청색증등의기도곤란 (airway compromise) 의징후가없는지관찰하여야한다. 환자가임상적으로안정되어있을경우, 객혈의원인을밝히기위하여자세한신체진찰을시행한다. 이비인후과적원인과소화기질환을배제한다. 3) 검사실검사기본적인검사로서 CBC, coagulation profile, urinalysis, serum BUN, creatinine 을시행한다. 일부환자에서객혈이지속되고대량일경우 CBC 를추적관찰하여변화를관찰해야할필요가있다. 병력과신체진찰소견으로부터필요하다면 antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA,

13 390 내과전공의를위한진료지침 Wegeners granulomatosis), anti-basement membrane antibodies (Goodpastures syndrome), 또는 anti-double-stranded DNA antibodies, serum complement level(sle) 을측정할수있다. 감염이의심될경우, 객담의 Gram 염색, KOH preparation 및배양을시행할수있다. 결핵의가능성이높을경우에는 sputum acid-fast bacilli 의염색및배양을할수있다. 폐암의위험인자를가진 ( 예 : 40 세이상의흡연력을가진남성 ) 객혈환자에서는객담의세포검사를반드시시행하여야한다. 4) 방사선검사기본적으로단순흉부방사선검사를시행하여야하며, 후전면 (posteroanterior) 및측면 (lateral) 사진을모두얻어야한다. 기관지염을시사하는소견이없는객혈환자, 특히폐암의위험인자가있는환자에서는추가적검사가반드시필요하다. 정상흉부방사선사진을보이는객혈환자의 5% 가량에서폐암이발견된다. 고해상전산화단층촬영 (HRCT) 은기관지확장증을진단하기위한최선의방법이며, 동정맥기형등의폐실질질환및림프절종대등의종격동질환도뚜렷하게드러난다. 국내에서의한연구에의하면, CT 는기관지내시경에서발견하지못하는질환을정확히진단할수있고, 첫번째감별진단의정확성이 95% 에달하여, 기관지내시경이전에선별검사로서시행하여야한다고주장하고있다. 5) 기관지내시경검사가 ) 개요기관지내시경으로출혈부위를확인할수있고, 점막의염증부위또는기관지내병변을진단할수있다. 숙련된시술자는기관지내시경적치료를통해점막의출혈을멎게할수있다. 그러나일부병원에서는기관지내시경을전혀시행하지않는데반해다른일부병원에서는기관지내시경을긴급한치료를요하는객혈환자에서시행해야할첫번째시술로받아들이고있어, 치료결정을내릴때인근병원들에서의치료법에대해잘알고있어야한다. 객혈도중또는객혈이멈춘후 48 시간이내에시행하는조기기관지내시경의경우출혈부위가확인될확률이높다고알려져있으나, 그효과및안전성에이견이있다 년에발표된국내에서의한보고는조기기관지내시경의경우활동성출혈이있을

14 분과 391 경우에출혈부위를진단한예가 38.3% 로후기기관지내시경의 8.7% 보다많았고, 합병증발생률도후기기관지내시경에비해높지않아 48 시간이내에합병증의증가없이출혈부위를정확하게파악할수있는시술이라고주장하였다. 나 ) HRCT 와의비교단순흉부방사선촬영후기관지내시경으로진행할것인지, 또는 HRCT 로진행할것인지결정하는것은그동안논쟁거리가되어왔으나, 두가지검사는상보적역할을하는것으로보인다. 일반적으로방사선학자들의보고는 HRCT 를첫번째검사로지지하며, 학자들의보고는기관지내시경이더좋은검사법이라고주장한다. 그러나 HRCT 는기관지내병변을놓칠수있고병변의조직을얻어내지못하며, 기관지내시경은 HRCT 에서잘보이는폐실질병변을찾지못하기때문에, 두가지검사법은서로보완적성격을가지고있음을알고있어야한다. 어느검사법을먼저시행할것인지는특정기관에서의숙련도에따라결정된다. 6) 혈관조영술조기기관지내시경은객혈병소의진단에유용성이있으나대량출혈이있을경우에는시행하기어렵거나출혈을조장할수있어, 이런경우국소병변에의한객혈을진단할경우기관지동맥조영술 (bronchial arteriography) 이유용하게사용된다. 특히기관지동맥의치료적색전술을동시에시행할경우가장흔하게사용된다. 대부분의경우, 객혈의원인은기관지동맥조영술을시행하기전에밝혀진다. 색전술대상혈관의조영술소견으로직접소견으로는조영제의일출 (extravasation of contrast dye), 기관지동맥의혈전증 (thrombosis of bronchial artery), 간접소견으로는과혈관신생, 기관지동맥과폐동맥간단락, 조영제의동맥주위확산, 기관지동맥류형성등이있다.

15 392 내과전공의를위한진료지침 그림 1. 폐동맥조영술 5. 감별진단 1) 개요객혈의원인을기도, 폐실질, 혈관등의해부학적구조에따라구분할수있어야한다. 출혈은기도의염증, 감염, 신생물, 또는기도내이물질에의한외상으로부터발생한다. 폐색전증과승모판협착증에서는객혈의부위가혼동될수있는데, 폐색전증은폐혈관의질환이지만객혈은폐경색부위로부터발생한다. 심한승모판협착증에서는폐정맥내의높은압력이점막하기관지정맥으로전달되어기관지정맥의증식및종창이발생하게되고이로부터객혈이발생하게된다. 다른출혈에서와마찬가지로혈액응고장애가있을경우객혈이더심해지지만, 혈액응고장애만으로객혈이유발

16 분과 393 되지는않는다. 따라서혈액응고장애가있다고하더라도객혈의원인을찾기위해자세한평가가필요하다. 2) 악성종양원발성폐암에서의객혈은점막의궤양에의해발생하며, 때로는기관지폐쇄에의한폐렴혹은농양등에의해서도발생할수있다. 일반적으로만성기관지염에서볼수있는소량의혈담이주된증상이지만, 40 세이상의흡연자에서수일간객혈이연속될경우폐암을의심하여야한다. 40 세이상, 흉부방사선사진상의이상소견, 흡연력, 1-2 주이상의출혈, 하루 30 ml 이상의출혈, 수일간혈액만배출되는연속된출혈, 만성기침, 국소적인천명음또는통음 (rhonchi) 같은경우폐암을의심해볼수있다. 3) 기관지염및폐렴발작적인심한기침후객담에소량의혈액이묻어나올경우급만성기관지염등예후가좋은질환일가능성이높다. 점농성 (mucopurulent) 혹은화농성객담에적은양의피가묻어나오는것은기관지염에서흔히발생한다. 또, 만성적인객담배출이있다가최근갑자기객담의양과성상이변하면서간헐적인객혈이동반되는것은만성기관지염의급성악화에서흔하게보인다. 그러나기관지염환자들은대부분흡연을하므로폐암을반드시배제하여야한다. 또한발열혹은오한이화농성혈담에동반되어나타나는경우폐렴도의심할수있으며, 악취가동반된다량의화농성객담이있을경우에는폐농양을의심할수있다. 육안적객혈은일반적으로바이러스성폐렴혹은세균성폐렴에서는흔하지않으며, 기관지염및폐렴은대량객혈의원인이아니다. 세균에따라서배출되는물질의성상이다를수있는데, 폐렴구균폐렴에서벽돌색이나쇠가녹슨것같은붉은색객담이보일수있으며, Klebsiella 폐렴에서는객담내혈액, 조직괴사, 점액성분이많아서짙은갈색으로끈적끈적한건포도젤리 (currant jelly) 와유사한모양을보일수있다. 4) 기타감염증가 ) 폐흡충증우리나라에서는객혈의양이많고반복될경우폐흡충증 (paragonimiasis) 의가능성도항상염두에두어야한다. 비린내가나거나짙은갈색

17 394 내과전공의를위한진료지침 의객혈은폐흡충증의가능성을고려하여민물가재나참게를먹은경력이있는지여부를확인하여야한다. 나 ) 결핵결핵에서의객혈은지속적인괴사성염증과정에의해서혹은결핵후생긴기관지확장증에의해발생한다. 일반적으로경미한객혈이더흔하나, 진행된병변에서대량객혈이발생할수있다. 식욕부진, 체중감소, 피로감, 야간발한, 만성기침, 경미한발열등이활동성폐결핵에서동반된다. 다 ) 진균감염진균감염에의한객혈은치유된결핵병변이나기관지확장증이있는부위에 Aspergillus 등의진균이감염되어 fungus ball 을형성함으로써발생하는경우가흔하다. 그러나이것만으로활동성결핵을배제할수없으며, 약 10-15% 에서활동성결핵병변을동반한다. 결핵이나괴사성폐렴에의한공동, 기관지확장증, 폐암, mycetoma 등에서발생할수있는대량객혈은매우위급한상황이며, 사망률이 30-80% 에달한다. Fungus ball 에의한대량객혈환자에서는폐엽절제술이도움이될수있으며, 잔여폐기능이불량하거나수술하기어려운경우공동내에카테터를삽입하여 amphotericin B 를투여하는경화요법을시행하기도한다. 5) 기관지확장증기관지확장증에서의출혈의근원은기관지동맥이기때문에가끔왕성한출혈을보인다. 항생제를감염치료에사용하게되면서기관지확장증에서의객혈이생명에위협을주는경우는많지않으나자주재발하는경향이며, 각각의객혈사이에자연적으로멈추고, 화농성객담이동반되는경우가많다. 기관지확장증에서의객담배출은만성적이고양이많으며, 밤에누운자세에서객담이축적되면서아침에악화되는경향이다. 6) 심혈관질환가 ) 승모판협착증객혈의양이많고반복되며, 류마티스심질환의과거력이있고, 심부전소견이있으면서 diastolic rumbling murmur 가있는경우승모판협착증을의심할수있다. 신체진찰로부터심부전의증거를찾고, 진단을위해심초음파검사가도움이된다. 나 ) 폐색전증

18 분과 395 움직이지못하는상태혹은만성심부전같은위험인자가있는경우의심해볼수있다. 폐경색은약 10% 에서발생하는데호흡곤란및급성흉막통과동반되어객혈이나타나며, 흔히적은양의흉막삼출을동반한다. 흉통은흔히예리하고국소적이며, 심호흡또는늑골의압박에의해악화되고, 어깨나복부로방사할수있다. 폐색전증환자의 1/3 에서객혈이발생하나일반적으로양이적고, 자연소실되므로객혈의양에비해호흡곤란이심하면폐경색혹은기도내종양등을의심할수있다. 다 ) 폐동정맥기형약 10% 이내에서생명에위협을줄수있는대량객혈이발생할수있으며, 약 9% 에서는흉막하동정맥기형이흉막강으로파열되면서혈흉이발생할수있다. 7) 토혈과상기도출혈객혈은소화관계통에서기인하는토혈 (hematemesis) 과반드시감별하여야한다. 감별진단을위한사항들을표 6 에정리하였다. 구강, 비강, 인두및후두등의상기도출혈도기도로흡인되었다가배출되면서객혈로오인될수있으므로원인이명확하지않을경우이비인후과적검사가필요하다. 표 6. 토혈과객혈의구별에도움이되는소견 임상상객혈토혈 전구증상 목이간질간질한느낌기침하고싶은느낌기침과함께피를토함 오심, 구토위장장애기침동반하지않을수있음 모양 때때로거품이많음 거품이섞이지않음 색깔 전형적으로선홍색 짙은붉은색 ph 알칼리성 산성 내용물 백혈구, 세균 Hemosiderin-laden macrophage 음식물찌꺼기 과거력 폐질환 알코올중독, 간질환, 소화성궤양 빈혈 간혹있음 흔함 대변 잠혈반응음성 잠혈반응항상양성

19 396 내과전공의를위한진료지침 8) 전신성및출혈성질환반복되는객혈, 호흡곤란, 저산소혈증이있으면서흉부방사선사진상미만성폐포음영이보이는경우폐포출혈의가능성을고려하여야한다. 이러한경우객혈뿐아니라다른부위에도출혈이있는지확인하는것이중요하며, 신장혹은다른장기를침범하는혈관염이있는지찾아보아야한다. 모든결체조직질환에서폐포출혈은매우드물게발생하지만전신성홍반성낭창, Wegener 육아종증, Behcet 증후군등의원인질환이있을경우나타날수있다. 9) 특발성객혈기관지내시경을포함한자세한진단적접근에도불구하고약 30% 의환자에서는객혈의원인을찾지못한다. 흉부방사선사진에서이상이없고기관지내시경에서도특별한이상소견이없을경우, 증거가뚜렷하지않음에도불구하고객혈의원인을기관지염또는기관지확장증으로설명하는경우가많았다. Adelman 등이초기검사에서객혈의원인을밝히지못한 67 명의환자를추적관찰한바에따르면, 평균 38 개월추적관찰시 57 명 (85%) 은폐결핵이나폐암의발병없이잘지냈으며, 1 명에서 20 개월째에폐암이발생하였다. 60 명 (90%) 에서는퇴원 6 개월이내에증상이소실되었으며, 3 명에서만재발이있었다. 또, 5 명 (7.5%) 에서는 1 년이상간헐적인객혈이반복되었다. 따라서, 원인을찾지못하는객혈 (cryptogenic hemoptysis) 의예후는전반적으로양호하였으며, 초기검사 6 개월이내에대부분객혈이소실되었다. 6. 초기치료 1) 입원및집중관리대량객혈을보이는환자는자세한치료가시작되기전에기본적인검사 (CBC, coagulation profile, BUN, creatinine 등 ) 를내고굵은말초정맥도관을삽입하며, 단순흉부방사선사진을찍어야한다. 응급기도삽관이필요할수있으므로준비해두어야한다. 출혈을보이는폐의위치를방사선사진으로발견하거나환자가증상을호소하여알게된다면출혈을보이는폐를아래쪽으로위치시키기위해환자에게측와위를취하게한다. 환자는매우불안해하므로적절

20 분과 397 히안심시킨다. 2) 안정및부분적기침억제마약성진통제 ( 예 : codeine elixir 30 cc every 6 hours) 는기침을감소시켜객혈을완화하는데도움을줄수있다. 기침을감소시키는목적은기도와혈관에가해지는힘을감소시키는데있으나, 혈액, 객담, 응고된혈액의배출이기도유지에중요하므로기침을완전히억제시켜서는안된다. Ipratropium bromide 등의항콜린성기관지확장제가도움이된다. 3) 기도확보기도를확보하고출혈을보이는폐의반대쪽폐를보호하기위해이중내강을가진기도삽관 (double-lumen endotracheal tube intubation), 주기관지삽관 (mainstem bronchial intubation), 기관지내시경을이용한풍선도관삽입등을시행할수있다. 7. 내과적치료 정상흉부방사선사진을보이고, 기관지염의전형적인병력을가지고있으며, 폐암의위험인자 ( 예를들어 40 세이상, 남성, 40 갑년이상의흡연력, 또는 1 주일이상지속되는객혈 ) 가없다면기관지염에대한치료를시행하는것으로충분하다. 증상의소실여부를주의깊게추적관찰한다. 경도의객혈을보이는환자는특별한치료없이주의깊게관찰하는것만으로충분한경우가있다. 예를들어기관지확장증을가지고있고다른폐질환의악화를시사하는증상 ( 발열, 오한, 야간발한, 호흡곤란, 전신쇠약 ) 이없는환자에서의소량의객혈은치료없이관찰할수있다. 원인질환을진단하여치료하여야하며, 기침약등을사용하여기침을부분적으로억제하되, 완전히기침을억제해서는안된다. 8. 선택적기도삽관술 Carlens 또는 Robertshaw 이중관강관 (double lumen tube) 을삽입하여기도확보및흡인의편리성을도모하고, 출혈이없는폐를보호할수있다. 그러나잘못삽입하는것이가장큰문제점인데, 기관지내시경으로확인한한보고에의하면삽입후 45% 의환자에서이중관강관이잘못위치하고있었다. 출혈이없는폐를보호하기위해단일관강관 (single lumen tube) 를선택적으로삽입할수도있다. 이러한선택적기도삽관술은일시적일뿐이며, 수

21 398 내과전공의를위한진료지침 술또는기관지동맥색전술등의치료가뒤따라야한다. 9. 내시경적치료 1) 개요기관지내시경은치료를위해서도유용한방법인데, 기관지내시경을통하여혈액을흡인하고, 혈괴를제거하며, 출혈기도의냉각식염수세척등을시행함으로써기도를확보하고, 가스교환을가능하게하며안정된혈액순환을유지시킨다. 냉각식염수의세척으로한쪽폐에대한저온요법을시행하면기관지동맥의수축과혈관증식부위에저온성혈관수축이초래되어기도출혈이중지된다. 2) 기관내기구압전 1974 년에 Hiebert 등에의해서처음도입된기관내기구압전 (endobronchial balloon tamponade) 은기관지내시경의생검통로를통하여풍선을팽창시켜폐엽기관지나폐소엽기관지를막아주는방법으로, 수시간후에지혈이되면 24 시간후에감압시켜제거한다. 또한 48 시간동안기구를팽창시켜두었다가그후 시간동안 epinephrine 을국소적으로투여한후제거할것을추천하기도한다. 3) 기관지내전기소작술기관지내전기소작술 (endobronchial electrocautery), neodymium:yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) 레이저를이용한기관지내종양응고술등을기관지내시경을통해시행할수있다. 이들은증상을완화시키는수단으로주로사용되며, 일부에서는고식적치료의수단으로이용되기도한다. 그러나대량의출혈이있는상태에서출혈을일으키는동맥을확인하는것이매우어려울수있어, 정확한레이저응고술을가하기가쉽지않다. 10. 기관지동맥색전술 1) 개요기관지동맥색전술 (bronchial artery embolization, BAE) 은대량객혈및반복적인객혈의치료로널리받아들여지고있다. 기관지동맥조영술은 1964년 Viamonte에의해처음으로기술되었고, 기관지동맥내조영제주입시척추동맥 (spinal arteries) 에잘못들어가면서척수손상이

22 분과 399 유발된다는점이지적되어기관지동맥내중재술은별로주목받지못했으나, 1974 년에 Remy 등이대량객혈환자에서의 BAE 의첫성공례를보고하면서점차널리사용되기시작하였다. BAE 의소량객혈의치료성적은보존적치료에비해우월하지못하나, 대량객혈의치료에수술과더불어가장효과적인방법이다. 대량객혈환자의대부분은양측성폐질환등을가지고있는경우가많아수술적치료의적응이되지못하는경우가많으므로 BAE 를일차적치료법으로선택하거나, 수술적치료의적응이되는환자에서예비적인지혈을시도하여수술전출혈을중단시키기위한방법으로사용된다. 2) 시술방법시술방법은관상동맥도자술과비슷하며, 대퇴동맥을통해기관지동맥으로접근한다. 색전치료를시행하는동맥은주로기관지동맥, 늑간동맥, 쇄골하동맥, 폐동맥등이다. 많은병원에서 5 French(F) 도자를이용하여기관지동맥으로접근하여 3F 미세도자를출혈을일으키는기관지동맥에위치시킨다음, 미세도자를통해색전물질을혈관에주입한다. 객혈을유발하는측부순환동맥 (collateral arteries) 도같은방법을통해접근할수있다. 폐동맥류에서의대량출혈은동맥류내에 silicon balloon 이나 steel coil 을이용하여색전을일으킴으로써말초부의폐순환을보존할수있다. 그림 3. 좌측기관지동맥에서조영제가빠져나가는출혈의소견이며, 좌측기관지동맥을선택하여색전술을시행함으로써좌측기관지동맥의지혈에성공하고있다. 3) 합병증시술후첫해에객혈이재발하는경우가비교적흔하며, 대량출혈

23 400 내과전공의를위한진료지침 환자의 75-80% 에서지혈이가능하나 12-21% 에서는재발이일어난다. 드물지만발생할수있는치명적합병증으로전방척추동맥 (anterior spinal artery) 또는그분지의색전증이있다. 또한종격동내의혈류장애가발생하여흉통, 연하장애, 식도 - 기관지루 (tracheoesophageal fistula) 를초래할수있다. 그림 4. Systemic collateral vessel 들이보이며이경우객혈의유발요인이될수있기때문에이러한혈관들을시술시잘찾아주어야한다. 4) 성공률 1998 년 Fernando 등은입원한 138 명의객혈환자중 BAE 를시행한 26 명의성적을보고하였는데, 전체객혈환자를평균 13.5 개월추적관찰한결과 29.7% 의사망률을나타내었으나기관지동맥의출혈에의한사망은 4.3% 에서만발생하였다. 26 명의 BAE 시행환자에서최초성공률은 85% (22/26) 이었으며, 추적관찰기간동안재출혈이없는장기성공률은 58% (15/26) 이었다. 재출혈로사망한환자는 2 명이었다. 국내에서의기관지동맥색전술의치료성적은외국에서의보고와유사하며, 초기지혈은 % 의성공률을보이고있고, 재출혈은 20-30% 로보고되고있다.

24 분과 수술적치료 20년전까지는대량객혈의원인을기관지내시경으로확인할수있을경우수술이최선의치료법이었으나, 현재는단지치료법중의하나일뿐이다. 수술후 1주일이내에사망하는수술후사망률은 1-50% 로보고되어왔으며, 수술의적응증도병원및외과의에따라각각달랐다. 외과적수술에견딜수있는폐기능을가진환자로서국소적기관지확장증, 동정맥기형, 대동맥류누출 (leaky aortic aneurysm), 의원성폐파열 (iatrogenic pulmonary rupture) 등의국소적질환이기관지내시경또는 BAE로치료되지않는치명적인객혈을유발할경우수술이확실한치료가된다. 폐암등의일부질환에서는폐엽절제 (lobectomy) 가필요할수있다. 진행된폐암, 말기암환자, 폐기능이불량한환자에서는금기가된다. 심부전이나만성폐쇄성폐질환을가진환자에서는항상수술의이득과합병증을따져서수술여부를결정하여야한다. 그림 5. 대량객혈의치료알고리듬

25 402 내과전공의를위한진료지침 12. 주의점 150 ml의객혈만으로도질식 (asphyxiation) 및사망에이를수있다. 객혈환자의사망원인의대부분은과다출혈이아닌질식이다. 그러나대량의출혈이있을경우환자가대량의객혈을호소하지않더라도심각한빈혈및저혈압이나타날수있다. 또한번의객혈이저절로멎었다고해서다음객혈이반드시같은양상이라고할수없다. 객혈이있을때에는언제나병원을방문하도록해야한다. 한편일부건강

26 분과 403 보조식품이출혈경향을증가시킬수있다. 마늘은혈소판의응집 (aggregation) 을방해하고섬유소용해 (fibrinolysis) 를촉진시키며, 은행은혈소판활성화인자 (platelet activating factor) 를억제한다. 또, 인삼은혈소판의응집을억제하고, 동물실험에서 PT 및 aptt 를연장시킨다. 환자가보조식품을먹고있는지물어보아야하며, 먹고있을경우중단하도록한다. 폐부종 1. 개요정의 : 폐간질및폐포에수액이과도히축적된상태원인 : 1) 심인성 (cardiogenic) : 폐정맥정수압 (hydrostatic pressure) 의상승에의해유발가 ) LA outflow impairment : 승모판협착, 승포판역류, 급성심근경색증나 ) LV systolic or diastolic dysfunction : 급성관상동맥증후군, 확장성심근증, 저하된심기능하에서갑작스런고열, 패혈증, 빈혈, 갑상선기능항진등에의한촉발다 ) LV volume overload : 대동맥판역류, 심근경색증에의한급성심실중격결손, 신기능장애에의한 sodium 저류라 ) LV outflow obstruction : 대동맥판협착마 ) RV failure : 급성심근경색 (hypotension+clear lungs) 바 ) Refractory sustained bradyarrhythmia 사 ) Pericardial tamponade 2) 비심인성 (noncardiogenic) : 폐모세혈관의투과성증가에의해유발되며폐모세혈관압은정상가 ) 폐의직접손상 : 폐좌상, 흡인, 기체흡입, 폐렴, 산소독성, 폐색전, 재관류나 ) 폐의혈액학적손상 : 패혈증, 췌장염, 대량수혈, 심폐 bypass 다 ) 폐손상 + 정수압상승 : 고도에의한폐부종, 신경성폐부종, 재팽창성폐부종병태생리 1) 심인성폐부종

27 404 내과전공의를위한진료지침 좌심실기능부전이있을때그압력이폐의모세혈관으로전해져간질및조직내의삼투압을능가하여투과성이증가하고단백질농도가낮은수액성분이간질및폐포강내에채워지게되고결과적으로확산능저하, 저산소혈증, 호흡부전이유발된다. 때로는뚜렷한심장질환없이도다량의수혈, 신기능장애등으로유발될수있다. 통상적으로급성상황에서는림프계통로가충분히열리지않으면모세혈관쐐기압 (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) 이 18 mmhg 이하에서도폐부종이오지만역으로만성심부전환자에서는평소림프계용량이증가되어있어모세혈관쐐기압이 18 mmhg 이상 - 약 25 mmhg 까지도폐부종을유발시키지않음을잘이해해야한다. 2) 비심인성 ( 투과성 ) 폐모세혈관압을상승시키는않는상황의내과적, 외과적요인에의해모세혈관의투과성만이증가하여발생한폐부종으로급성호흡부전증후군이라고한다. 대부분 PCWP 는 18 mmhg 이하이다. 비심인성폐부종의드문형태가 ) 고도에서발생한폐부종 : 갑작스런높은산에등반시 ( m 이상 ) 폐동맥의과도한수축으로발생나 ) 신경인성폐부종 : 뇌손상, 뇌수술, 뇌출혈등직후 시간경과하여나타나는폐부종으로교감신경성물질의분비와관련하여폐동맥이수축하여폐부종이일어난다고보며임상적으로 ARDS, 흡인성폐렴등과감별을요한다. 다 ) 재혈류성폐부종 : 폐색전으로폐혈류가차단되어있다가수술이나치료후다시재개되면서폐혈관에손상을주어발생하는투과성폐부종라 ) 재팽창성폐부종 : 중장기간에걸쳐발생한기흉이나, 흉수를대량제거한후 (1-1.5 L) 함몰된폐포가퍼지면서음압으로혈류가갑자기증가하여발생하는폐부종마 ) 유독기체에의한폐부종 : Nitrogen dioxide, CO, Smoke ( 화재 ), phosgene, 암모니아임상증상 / 진찰소견 1) 증상 : 마른기침, 분홍빛의거품낀객담, 호흡곤란, 짧은빈호흡, 불안감, 불안정한모습, 기좌호흡, 청색증, 말초부종 2) 청진 : 수포음이폐기저부로갈수록더뚜렷이들린다. 빈맥

28 분과 진단근본적으로심인성과비심인성 ( 투과성 ) 폐부종이임상적및방사선적으로는구분이잘안된다. 심인성폐부종에서는심장내압력이증가하고 S3 gallop, jugular venous pulse의상승, 말초부종등의소견이보이며흉부청진상 rales와 wheezing이들릴수있다. 반면에비심인성폐부종의경우는초기에는별다른이상소견이보이지않을수도있다. 1) 흉부엑스선 : 폐문부혈관음영확대, 심장비대, Kerley A, B 선확인, 흉수 2) 혈액검사 : electrolyte, BUN, Cr, glucose, troponin, CBC, ABGA, BNP, NT-proBNP 3) 심전도 : T wave inversion, QT 간격증가 4) 심초음파 : 심박출력, 판막이상, 심실운동상태등을평가 5) Swan-Ganz 도자술 : PCWP가 18 mmhg 이상이면심인성일가능성이높다. 일부환자는 18 mmhg 이상이면서비심장성폐부종일수있으므로감별이어려울때는 PCWP를 18 mmhg 이하로낮추는치료를한후 24-48시간이경과하여폐침윤과저산소혈증이호전안되면비심인성요인으로판정 3. 치료 1) 심인성폐부종 - 혈역학적안전성 : 폐로부터수액제거 (vasodilator와이뇨제 ), 식염 (2 g/day) 및수분제한, inotropes - 산소공급및환기지지 : 산소치료와 CPAP 치료 - 증상완화 : 모르핀가 ) 산소공급 - 마스크이용 - Noninvasive positive pressure ventilation(nppv) : 10 cmh2o의지속성양압환기 (continuous positive airway pressure ventilation) 적용 - 기관삽관및기계환기와호기말양압 (positive end-expiratory pressure) : 위의 2가지방법으로도저산소혈증및고탄산혈증이해결안될때적용나 ) 전부하 (preload) 의감소 - 이뇨제 : 신체에서수액제거및혈관확장의효과를가지며 furosemide ( Lasix : mg, IV/ initial dose 0.5 mg/kg, IV),

29 406 내과전공의를위한진료지침 bumetanide 1 mg, IV, torsemide mg, IV - 혈관확장제 : 저혈압이없는상태에서설하 nitroglycerin (0.4 mg 씩 5 분간격으로 3 회투여 ) 후정주용 nitroglycerin (5-10 μg/ 분 ; 반감기가 3-5 분 ) 을투여할수있으며이의대용으로 isosorbide dinitrate ( Isoket : 반감기가 4 시간 ) 2-10 mg/hr, IV, Nitroprusside 는동맥및정맥에동시에작용하는강력한혈관확장제로 μg/ 분, IV - ACE inhibitors : 전부하와후부하를모두감소시킴다 ) 심박출력상승 - Dobutamine (β1-agonist, Toburex 250 mg/5 ml/amp) : 2 μg/kg/ 분 5-15 μg/kg/ 분까지서서히증량. - Dopamine ( Dopramin 20 mg/ml/amp) : 3-10 μg/kg/ 분으로주어야심박출력을높이고그이상농도에서는아드레날린 α- 수용체에작용하여혈관수축작용으로혈압상승을유도. - Milrinone ( Primacor 1 mg/ml) : phophodiesterase inhibition 으로 cyclic AMP 분해를억제하여심근수축력을향상. 50 μg/kg 을 10 분에걸쳐서서히로딩한후분당 μg/kg/ 분 ( 통상 0.5 μg/kg/min) 으로추가투여라 ) 증상완화 : 모르핀 ( Morphine HCL 10 mg/ml/amp) : 저산소증에의한심한호흡곤란등불안정상태에서 morphine sulfate 2-4 mg bolus, IV 후더필요시 15 분간격으로추가투여마 ) Digitalis glycosides : positive inotropic action, 심실박동수조절바 ) Intraaortic Counterpulsation : 약물치료에반응안하는저혈압이면서심박출력이 2.0 L/min/m2 이고급성승모판역류나심실중격천공에의한폐부종등에서적용사 ) 빈맥의조절과 Atrial-Ventricular Resynchronization 아 ) Alveolar fluid clearance 자극 : β-agonist 정주자 ) 기저원인질환의교정 : 신부전이동반된폐부종시수액제거를위한 ultrafiltration 2) 비심장성폐부종 : 투과성변화를교정할근본적치료대책은없으며 ARDS 의치료원칙에따른다. - 신경인성폐부종 : 산소공급과필요시기계호흡을사용함은심인성폐부종에서와동일하며감별진단을위해 Swan-Ganz 도자술이꼭필요하다. 병인을고려하여특히전신성고혈압이존재할때는교감신경차

30 분과 407 단제인 α-adrenergic antagonist 인 phentolamine ( Phentolamine 5 mg/vial) 을적용 4. 예후조기진단시완전정상화가가능하나원인해소가안되거나뒤늦은대응을하면기계환기를할정도로악화되고합병증으로 2차감염등이동반되어생명이위험할수있다. 급성폐부종의심 1차응급치료 산소치료 ; Furosemide mg, IV; Morphine 2-4 mg, IV Nitroglycerine, SL; NPPV 2차응급치료 : 혈압재측정후 BP>100mmHg 고혈압 : Nitroglycerine μg/kg/min,iv; Nitroprusside μg/kg/min,iv BP>100 mmhg, without shock & Inotropes : Dobutamine 2-20 μg/kg/min BP= mmhg, with shock & Inotropes : Dopamine 3-10 μg/kg/min (noncardiogenic suspected) Swan-Ganz cath, Echocardiography Cardiogenic Noncardiogenic(ARDS) Figure 1. Flow chart for emergent management of acute pulmonary edema 급성호흡곤란증후군 1. 정의급성폐손상은다양한원인에의해폐의염증및투과성의증가로특징적인임상적, 방사선학적, 그리고생리학적이상을나타내는임상적증후군으로급성호흡곤란증후군은급성폐손상의가장심한경우이다. 진단기준은아래와같다.

31 408 내과전공의를위한진료지침 ALI criteria ARDS criteria Pulmonary Artery Timing Oxygenation Chest Radiograph Wedge Pressure Bilateral <18 mmhg when Pao2/Flo2<300 mmhg Acute infilteates measured or no clinical (regardless of PEEP onset seen on frontal evidence of left atrial level) chest radiograph hypertension Acute onset Pao2/Flo2<200 mmhg (regardless of PEEP level) Bilateral infiltrates seen on frontal chest radiograph <18 mmhg when measured or no clinical evidence of left atrial hypertension The American European Consensus Conference on ARDS AJRCCM 1994;149: , 2. 원인급성호흡곤란증후군의발생에는다양한위험인자들이있으나약 20% 에서는어떠한위험인자도발견되지않는다. 주요위험인자들은다음과같다. 직접적인위험인자 위내용물의흡인 폐좌상 독성가스흡인 익사할뻔한경우 심한폐감염 재관류손상 : 폐이식후또는폐색전제거술후 간접적인위험인자 심한패혈증 심한외상 : 다발성장골골절, 저혈성쇼크 대량수혈 급성췌장염 약물과다복용 심폐우회 3. 임상양상급성호흡곤란증후군은급성중증질환의형태로발생한다. 임상양상은기저질환, 심한폐손상, 혹은동반된다수의타장기부전을반영한다. 1) 병력청취 : 외상, 수혈, 수술, 약물과다복용, 화상, 그리고알코올섭취등의유무, 환자의증상등이원인의감별진단에도움을준다. 2) 진찰소견가 ) 빈호흡 : 폐부종의발생, 폐순응도감소, 평상시량의감소를나타내는초기의징후로호흡일의증가를유발나 ) 청색증 : 저산소혈증이증가다 ) 발열 : 폐렴과패혈증같은위험인자들의대량의사이토카인분

32 분과 409 비를반영라 ) 수포음 : 초기에는흡기시에미세한수포음이청진되나진행될수록양쪽폐에서전반적으로쉽게청진할수있다. 3) 검사실소견 : 진단에도움이되는결정적인검사실소견은없다. 그러나타장기부전의동반여부를예측할수있다. 가 ) CBC : 백혈구수치의증가는비특이적염증반응을반영하며급성질환, 기저질환, 급성실혈혹은대량수액요법후의혈액희석에따른이차적인빈혈과혈소판감소증이관찰되기도한다. 나 ) ABGA : 빈호흡에의한호흡성알칼리증과저이산화탄소증은초기징후이며 V/Q mismatch 와확산장애에의한산소분압과이산화탄소분압의감소, 폐포와동맥혈산소분압차의증가가관찰되고진행할수록고이산화탄소증이생기는데이는단락과사강의증가를반영한다. PaO 2/FiO 2 비는질환의중증도를측정하는데이용된다. 4) 방사선소견가 ) 흉부방사선사진 : 매우초기에는정상일수있으나폐포와내피세포의투과성이증가되어폐포가단백질이많은삼출액으로충만되면서 patchy 한침윤이생기기시작한다. 질환이진행되면서폐야는미만성으로균질한침윤을동반한다. 심부전에의한소견과감별이어려우나심부전시관찰되는심비대는관찰되지않으며 Kerly B lines 은매우드물다. 질환의임상적인회복에비해방사선학적호전은천천히이루어지며섬유화된상태로남기도한다. 나 ) 흉부전산화단층촬영 (computerized tomography scanning) : 단순방사선소견상침윤이균등한경우가많지만 CT 촬영을하면상당히불균등하고등쪽에집중되는경향이있다. 폐의부종, 흉벽과심장의무게, 그리고누운자세등이등쪽에서폐의허탈이발생하게하는주요원인으로, 급성호흡곤란증후군환자의치료에있어엎드린자세를취하게하는근거가된다. 직접적인위험인자에의한급성호흡곤란증후군에서는비대칭적인간유리음영 (ground glass opacity, GGO) 이나경화소견을가지나패혈증, 외상과같은이차적인원인에의한경우에는대칭적인소견을보인다. 임상적으로 CT 의주요한유용성은농양과같은동반질환의유무, 단순방사선촬영에서발견하기힘든압력상해 (barotrauma) 의존재, 혹은예측하기힘든다른질환의존재등을확인하는데있다.

33 410 내과전공의를위한진료지침 4. 감별진단 미만성폐침윤을일으키는질환들 Congestive heart failure Intravascular volume overload Diffuse pulmonary infections Drug overdoses Acute eosinophilic pneumonia Acute interstitial pneumonitis Idiopathic interstitial pneumonitis BOOP Goodpasture s syndrome Hypersensitivity pneumonitis Lymphangitic carcinomatosis Leukemic infiltration Acute lupus nephritis Lymphoma 5. 예후 ARDS 의사망률은보존적치료방법의발전과기계환기전략의변화등으로많이개선되었을것이라고추정되지만아직도보고에따라 30-50% 정도로높은것으로알려져있다. ARDS 환자들의사망원인은대부분호흡부전이아니라패혈증이나다발성장기부전으로알려져있고, 또한 ARDS 를유발한기저질환이사망률에중요한인자로알려져있다. 6. 치료 보존적치료에는진정제나근이완제의세심한사용, 혈역학적치료, 영양공급, 혈당조절, 병원성폐렴의예방과치료, 심부정맥혈전증과위장관출혈의예방등이포함된다. 기계환기전략의변화에는낮은상시호흡량 (6 ml/kg) 사용이적극추천되고있다. 아울러폐손상을막기위해편평부기도압이 30 cmh 2O 가넘지않도록설정해야한다. 그외 high PEEP 사용이나폐포동원기법, 산화질소사용, 복와위체위법등은그효과에대해논란의여지가있는실정이고제한적으로사용해볼수있는것으로되어있다. 호흡부전및기계환기법 1. 기계환기양식의분류 1) control variable에따라가 ) volume control ventilation (VCV) : 설정된 tidal volume이목표

34 분과 411 나 ) pressure control ventilation (PCV) : 설정된 airway pressure 가목표 2) phase variable 에따라가 ) controlled mandatory ventilation (CMV) : 모든환기가인공환기기에의해 triggering 및 cycling 되는것나 ) assisted/controlled mandatory ventilation (ACMV) : CMV breath 외에 triggering criteria 를충족시키는환자의흡기노력에의해 mandatory breath 가추가되며이경우에도호기로의 cycling 은모두인공에의한다. 다 ) intermittent mandatory ventilation (IMV) : 인공에의한일정수의 mandatory breath 외에환자의자기호흡이허용되는방식라 ) synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) : IMV 가환자의 triggering 에맞추어시작되는방식마 ) spontaneous ventilation : 모든환기가환자에의해 triggering 및 cycling 되는방식으로 CPAP (continuous positive airway pressure) 과 PS (pressure support) 가해당된다. 3) VCV 및 PCV 모두 CMV, SIMV 로구동할수있다. 표. 각환기양식의설정 / 감시요소 Mode Independent (Set) variables Dependent (Monitored) variables VCV PCV CPAP PS tidal volume inspiratory flow pattern peak flow rate (or I :E ratio) pressure limit inspiratory pressure level I:E ratio pressure limit CPAP level pressure support level pressure limit peak airway pressure mean airway pressure I:E ratio (or flow rate) tidal volume flow rate & pattern tidal volume respiratory rate flow pattern airway pressure tidal volume flow rate & pattern I:E ratio 공통 FiO 2 PEEP pressure support ( 자기호흡허용되는경우 )

35 412 내과전공의를위한진료지침 2. Acute lung injury/ards 의기계환기법 1) ARDS 발생과연관된질환을치료함. 2) 보조요법 : 적절한산소포화도의혈액을전신주요장기에순환시킴으로써원인치료의시간을확보함. 가 ) 호기말압양압 (Positive End-Expiratory Pressure, PEEP) 사용 (1) 기전및목표 : PEEP은호기시발생하는폐포허탈에대한억제력으로작용하며폐의가스교환용적을증가시켜단락을줄인다. PEEP의목표는 FiO 2 를 0.6 이하로낮추어도동맥혈산소포화도를 90% 이상유지할수있도록하는것이다. (2) 적정수준 : PEEP은 ARDS 초기에보통 8-10 cm H 2O 적용하고이후 2 cm H 2O씩증가시키면서적절한수준을찾아내거나 (inflational PEEP titration), 최근에는폐포동원술 (alveolar recruitment maneuver) 을시행한뒤 20 cm H 2O근처에서단계적으로낮추어결정하기도한다 (deflational PEEP titration). (3) 효과및부작용 : PEEP 효과는대개즉시나타나나수시간이상지연되기도하며일반적으로동맥혈산소화나폐탄성호전여부로판정한다. PEEP 의중요한부작용은심박출량의감소이다. 나 ) 산소독성 (oxygen toxicity) 의회피 : 산소독성은 FiO 2 수준 (0.6 이상 ), 노출지속시간및폐의기저상태등과관련되며일반적으로 FiO 2> 0.6에서 72시간이경과하지않도록해야한다. 다 ) 기타폐산소화향상을위한방법 (1) ARDS에서저산소증은단락이주원인이며조직산소소비량증가, 심박출량감소, 혈중 hemoglobin 감소등은 mixed venous PO 2 (PvO 2) 를감소시켜폐산소화를악화시키므로교정해주어야한다. (2) 복와위법 (prone positioning) : ARDS 폐의허탈은일반적으로중력의존부에더많은데복와위시앙와위에서보다중력의존부폐허탈이줄어드는것이알려져있다. (3) 흡입일산화질소 (inhaled nitric oxide) : 일산화질소는기도확장작용과강력한폐혈관확장작용을가지고있어기체상태로폐에흡입되면환기가양호한폐포의모세혈관의확장을유도하여간접적으로폐단락의감소를가져온다. 라 ) 환기기연관폐손상억제를위한전략

36 분과 413 (1) 폐포과확장 (overdistension) 방지 : 최고흡기압을 cm H 2O 이내로제한하고일회호흡량은 6-8 ml/kg 로제한한다. (2) 폐포의허탈 (collapse) 방지 : 임상적으로호전중이라도 PEEP 을 5-7 cm H 2O 로유지하다가인공이탈기에들어서서히줄여야한다. (3) 환기양식 : PCV 는 VCV 에비해운용이간편하고, 폐상태에맞추어 permissive hypercapnia 가자연스럽게이루어지거나해소되며, 자기호흡이있는이탈기환자에서변동되는환기요구에더잘부응하는장점이있다. 또, 늘일정한일회용적을강제하는 VCV 보다폐압력손상의위험성이적을것이라는기대도있다. (4) Permissive hypercapnia 는그자체가치료개념이아니라 ALI/ ARDS 환자의사망의한원인인환기기연관폐손상을회피하기위한것으로일반적으로 ph 7.2 정도까지허용하되서서히유도되도록하며그정도는환자의혈류역학적내성이나뇌압상태등을감안해야한다. 3. Obstructive airway disease의기계환기법 1) 저산소증의관리가 ) COPD 환자에서는산소투여시 CO 2 narcosis 위험이있으나그럼에도불구하고저산소증해소를위한산소투여는매우중요하다. 따라서환자의 ph, PaCO 2 및임상적상태를감시하면서 PaO 2 를 55 mmhg 정도로만드는저농도산소요법이바람직하며이를위해서 nasal cannula 1-2 L/min, 또는 Venturi mask FiO 정도로시작한다. 나 ) CO 2 retention/narcosis에대한대처 : 산소화호전과더불어 PaCO 2 상승을보이는환자가있는데환자의식이유지되는한이자체가문제되지는않는다. 그러나평소고탄산혈증이있었던 COPD 환자가산소치료중두통을호소하거나의식이혼미해지면즉시환기보조를해야한다. 다 ) 환기보조는보통기관내삽관으로기도를확보하고이루어지나삽관없이안면또는코마스크를통해서도시행할수있다. 이러한비침습적환기법은환자가의식이있고, 불안이심하지않으며, 기도반사가있고혈류역학적불안정이없으면우선적으로시도할필요가있다.

37 414 내과전공의를위한진료지침 라 ) 환기보조시의목표는생명유지에필요한수준의가스교환이므로가스교환이확보되는한환기보조를최소화하여폐의과팽창을줄이는것이중요하다. 2) 기계환기법초기의요령가 ) 환기방식의선택 (1) PCV 는 VCV 에비해흡기초기유량이빠르고최고기도압이설정된수준을초과하지않으며기도폐쇄정도의변동에따라일회환기량, PaCO 2 및 ph 수준이자연스럽게변동된다는장점이있다. (2) 인공설정중폐과팽창을변동시키는변수는환자요인외에치료요인으로흡입되는용적 (volume delivered) 과호기시간 (expiration time) 이있다. 환기방식에관계없이가능한분시환기량 (minute ventilation) 을최소화하고 (10 L 이하 ), 그다음작은일회환기량 (8-12 ml/kg) 을채택하며그다음분당호흡수 (8-10 회 ) 를줄여야한다. 위조건이일정한상태라면 PCV 에서는압력조절수준을올리는대신 I : E ratio 를짧게설정하고, VCV 에서는높은흡기유량 ( 예 L/min) 으로제공함으로써호기시간을늘려야한다. (3) 기계환기치료초기에는환자의인공동조를기대하기어렵고동조의와해는다시폐과팽창을악화시키기때문에진정제및근이완제의사용이불가피하다. 일단기계환기를시작하여환자의혈류역동및호흡상태가안정되면가능한빨리근이완제를중단하고진정제 / 진통제만으로환자인공환기기이탈로진행하도록한다. (4) 기계환기중의기관지확장제투여 : 흡입기관지확장제효과를얻기위해서는자체분무기 (nebulizer) 사용이바람직하며 metered-dose inhaler 를쓰는경우는 Y-piece 로부터 10 cm 이내에 spacer 를위치시키고한번에 5-10 puffs 를제공해야한다. 3) 기계환기중인기류장애환자의폐압력손상위험도평가 : 폐압력손상의지표로는최고기도압 (peak airway pressure), 흡기정지기도압 (inspiratory pause pressure), auto-peep 치, 흡기말용적 (volume of end-inspiration, VEI) 등이있고아래기준이권장된다. 가 ) Ppeak : 50 cm H 2O 이하나 ) Ppause : 30 cm H 2O 이하

38 분과 415 다 ) VEI : 20 ml/kg 미만 4) 환기기로부터의이탈 1) 일반사항가 ) 인공환기기이탈의성공예측지표로최대흡기압 20 cm H 2O 이상, vital capacity 10 ml/kg 이상, 또는자기일회환기량 5 ml/kg 이상등이있으나많은 COPD 환자들이이수치이하에서도성공적으로이탈된다. 나 ) 이탈과정에서는초기에투여하였던진정제를자기호흡을방해하지않을수준으로감량하거나중단해야한다. 다 ) 인공기도내경이나기도분비물축적등의기도협착원인을해소하고대사성알칼리혈증, 환자환기능력보다과도하게낮은 PaCO 2 치, 영양불량, hypokalemia, 근신경질환등호흡근기능장애원인등이없는지살펴보아야한다. 2) 기류장애환자의 auto-peep 측정과 external PEEP 사용기도폐쇄에의한호흡부전으로회복된환자들에서의기계호흡이탈기에남아있는 auto-peep 은환자의 triggering load 로작용하기때문에 PEEP 사용을고려해야한다. 산소요법 1. 개요산소요법은대기보다높은농도의산소를공급하여저산소증에의한증상을치료또는예방하는것이다. 정상상태에서는조직으로산소운반양이산소이용량보다항상많기때문에산소소모는조직내의 ATP 생산에비례한다. 하지만산소운반이어느임계점이하로감소하거나산소의소모가급증하는질환상태에서는조직에서혐기성대사로에너지생산과정을바꾸게되어젖산이과잉생산되고대사성산증이진행되어세포가사망한다. 1) 조직저산소증의기전가 ) 저산소혈증 (1) 흡기산소분압감소 : 고도가높은곳, 흡기산소분율 (FiO 2) 감소 (2) 환기관류불균형 : 기도질환, 사이질폐질환, 폐포질환, 폐혈관질환 (3) 단락 : 폐포허탈, 폐포내충만 (intra-alveolar filling), 심장내단

39 416 내과전공의를위한진료지침 락, 폐내혈관단락 (4) 확산장애 : 사이질폐질환 (5) 폐포저환기 : 호흡구동 (drive) 의감소, 신경근육질환 예 PaCO 2 증가? 아니오 Hypoventilation A-aDO 2 증가? A-aDO 2 증가? 아니오예예아니오 Hypoventilation alone 산소공급으로저산소혈증이교정되는가? 아니오 Shunt 흡입 PO 2 감소 예 V/Q mismatch Hypoventilation plus another mechanism 폐포동맥혈산소분압차 (PAO 2-PaO 2) [(PB-47)xFiO 2)-PaCO 2/R]-PaO 2 R : 호흡상수 0.8 (FiO 인경우 1.0) 30 세이하인경우 15 미만이나이후는 10 년마다 3 mmhg 증가한다. 정상적으로 25 mmhg 를넘지않는다. 나 ) 운반장애 (Impaired Delivery) : 순환성 (circulatory) 임상상황산소분압심박출량혼합정맥산소 심장부전혈량저하증 분포성 (distributive) 패혈증, 동맥부족증,,, 혈액내산소운반장애 (defective blood-o2 transport) 빈혈일산화탄소중독 methemoglobinemia 시안화물중독혈색소병증,,

40 분과 417 산소운반량 (Oxygen Delivery : DO 2) DO 2=C.O. (cardiac output) CaO 2 (arterial oxygen content) 10 (ml/min) CaO 2=(Hb 1.34 SaO 2)+(PaO ) (ml/dl) 2. 산소요법의적응증 1) 급성산소요법의적응증가 ) 급성저산소혈증 ( 동맥혈산소분압 <60 mmhg, SaO 2 <90%) 나 ) 심폐정지다 ) 저혈압라 ) 심장박출량감소, 대사산증 ( 중탄산염 <18 mmol/l) 마 ) 호흡곤란 ( 호흡수 >24/ 분 ) 2) 장기산소요법 (Long-Term Oxygen Therapy) 의적응증 지속산소요법 안정시동맥혈산소분압 55 mmhg 혹은산소포화도 88% 울혈심부전을시사하는말초부종, 폐동맥고혈압혹은적혈구증가증 ( 적혈구용적률 >55%) 이있으면서안정시동맥혈산소분압이 mmhg 혹은산소포화도가 89% 간헐산소요법 가벼운운동시동맥혈산소분압 55 mmhg 혹은산소포화도 88% 폐동맥고혈압, 주간졸림, 심장부정맥이있으면서취침시동맥혈산소분압 55 mmhg 혹은산소포화도 88% 지속산소요법시최소한하루 15 시간이상사용을권장하고이상적인동맥혈산소분압치는 mmhg, 산소포화도는 90-92% 정도가적합하지만 PaO 2 를 mmhg 로유지하는것을추천하기도한다. 우리나라에서도 2006 년 11 월 1 일부터가정산소치료서비스가보험급여가되었다. 내과전문의, 흉부외과전문의, 소아청소년과전문의가발행할수있고 6 개월마다갱신하여야한다.

41 418 내과전공의를위한진료지침 3. 산소요법의실제 1) 고유량과저유량산소장치를사용할때흡기산소분율 (FiO 2) Low-Flow System High-Flow System FiO 2 100% O 2 flow (L/min) FiO2 Nasal cannula Venturi mask Oxygen mask Oxygen mask with reservoir bag ) 고유량과저유량산소장치의임상적의의 : 고유량시스템은산소와공기를일정한비율로혼합해서공급하기때문에흡입산소농도가일정한특징이있다. 안정적으로 FiO 까지산소를제공할수있기때문에만성질환자들이사용하기에적당하다. 폐렴및폐농양 1. 폐렴폐렴은여러세균, 진균및기생충에의해종말세기관지의원위부인호흡세기관지, 폐포관, 폐포낭및폐포로구성된폐실질의염증으로발열, 기침과함께흉부방사선상병변을보이는급성감염을말한다. 1) 개요

42 분과 419 가 ) 정의 : 미생물에의해야기되면서지역사회에서발생하고폐에국한되거나전신질환으로폐를침범하는경우를원외폐렴 ( 지역사회획득폐렴 : community-acquired pneumonia, CAP) 이라정의한다. 원내폐렴 ( 병원획득폐렴 : hospital-acquired pneumonia, HAP) 은입원당시균감염이없고잠복기도아니어야하므로입원후 48 시간뒤에발생하는폐렴을말한다. 나 ) 폐렴의원인균 (1) 원외폐렴 : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae 가흔한원인균이다. 역학적요인에따라 ( 표 1) 과같이원인균을추정할수있다. (2) 원내폐렴 : Klebsiella pneumoniae, Escheichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus 가흔하다. 다 ) 임상증상 : 발열, 오한및 5 대증상 ( 기침, 객담, 호흡곤란, 객혈, 흉통 ) 이주증상이다. 급성이고화농성객담이동반되는경우는세균성폐렴을의심하고, 아급성경과를밟으며객담이없거나비화농성객담이있는경우에는마이코플라즈마등에의한비정형폐렴의가능성이있다. 또한비정형폐렴은두통, 근육통, 인후통, 오심, 구토와같은폐외증상을호소하기도한다. 원내폐렴은증상이다양하게나타나며원인균에따른특징은없고발열, 기침, 화농성객담, 백혈구증가및흉부방사선상새로운침윤이나기존병변의증가로나타난다. 2) 폐렴의진단및감별진단가 ) 진찰소견 (1) 발열, 빈맥, 빈호흡, 청색증 (2) 촉진상성음진탕의증가 (3) 타진상탁음 (4) 청진상흡기시수포음, 기관지호흡음, 기관지성, 흉막삼출액저류시호흡음감소나 ) 검사소견 (1) 원외폐렴 1 백혈구증가 2 방사선학적침윤소견 : 침윤양상으로원인균을밝히기는어렵고침윤유무, 크기, 진행양상, 치료효과에이용할수

43 420 내과전공의를위한진료지침 있다. 3 객담의그람염색및배양 ( 객담의적절성 : 편평상피세포 <10/LPF, 백혈구 >25/LPF), 혈액배양, 흉수의미생물학적검사가도움이될수있다. 4 혈청학적검사는기본적으로처음과회복기의혈청의항체의역가가 4 배이상상승할때원인균으로추정할수있으며, Streptococcus pneumoniae 와 Legionella pneumophila (serogroup 1) 의경우소변에서항원의검출이도움이될수있다. 5 면역기능이정상이면원외폐렴자체로는쇽을거의동반하지않으며, 쇽이생겼을때에는기저심폐질환이있는지를살피고비장기능이저하된환자인지를확인하여야한다. 만성알코올중독이나스테로이드의사용, 류마치스성관절염은간과하기쉬운비장기능저하의원인이며비장기능이정상이라고판단되면급성심근경색이나급성폐경색을꼭염두에두어야한다. 6 중증도판정은외래와입원치료를결정하기위함이며, 나이, 혈압, 맥박, 동맥혈산소분압, 기저질환, 검사실소견등을기준으로정할수있다 ( 표 2). (2) 원내폐렴 1 및전신증상의발현, 백혈구증가증, 흉부방사선학적폐침윤으로는원내폐렴이라고확진하기는쉽지않고이러한증상을보이는비감염성질환들 심부전, 폐색전증, 폐경색, 결체조직질환, 미만성간질성폐질환, 폐출혈 과감별하여야한다. 2 원인균을찾는데객담의그람염색이나미생물배양이도움이되며, 혈액배양, 흉수의미생물학적배양은피부상재균의오염을배제한상태에서진단적도움이된다. 3 그외미생물학적, 조직학적진단을위하여기관지내시경검사, 경기관지폐생검 (transbronchial lung biopsy), 비디오보조흉강경수술 (video-assisted thoracoscopic biopsy), 개방폐생검 (open lung biopsy) 과같은침습적인접근을필요로할때가있다. 3) 입원결정가 ) 의료진의임상적판단에의하여결정하되재택치료가힘든혈역동

44 분과 421 학적불안정, 동반질환이있는경우, 산소의존상태, 경구약물가능성여부를보고결정한다. 나 ) 폐렴 PORT 중증지표 ( 표 2) 에따라결정할수있는데 I,II 는입원을필요로하지않으며 III 은초기에단기간관찰후귀가시키거나안정시까지입원할수있는데일반적으로입원을요하지는않는다. IV, V 는입원치료가필요하다. 다 ) 중증폐렴으로중환자실입원치료의기준은별도의기준을따를수있다. 4) 치료가 ) 원외폐렴 (1) 주로사용되는항생제는 beta-lactam, macrolide, quinolone 등으로치료지침은일부차이가있지만원인균이나환자의상태에따라항생제를선택할수있다 ( 표 3-7,11). (2) 항생제의사용기간은대개의경우열이떨어지고 3 일간더사용하는것이원칙이며통상적으로 7-10 일간치료하나원인균, 환자상태, 항생제종류, 치료반응, 동반질환및합병증유무에따라달라질수있다. Legionnaires disease 는재발을막기위해 4 주동안치료한다. M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila 는적어도 2-3 주간 (azithromycin 는 5 일 ) 항생제를투여한다. 나 ) 원내폐렴 ( 표 8-11) (1) Pseudomonas aeruginosa 를겨냥한 2 제병용요법을우선고려하여야하며, 최근에는단일약제요법으로병용요법과유사한효과가있는약제들 (piperacillin, meropenem, cefepime) 이보고되고있다. (2) 72 시간이내폐렴괴사가일어나는경우에 P. aeruginosa, S. aureus 를생각하고, 5-7 일정도기간에폐렴괴사가일어날때에는 K. pneumoniae 를염두에두고항생제를선택한다. fluoroquinolone 은대부분의혐기성균에효과가있으며 cephalosporin 또한유효할수있다. 에서 aminoglycoside 는선별하여사용할필요가있다. (3) 원내감염의예방을위한지침 1 손씻기를철저히하여야한다. 2 흡인의기전을평가한다.

45 422 내과전공의를위한진료지침 3 항생제의과용을제한한다. 4 비위관, 기관지튜브삽관을제한한다. 5 머리를 30 도정도높이는체위를취한다. 6 위산도를유지한다. 7 수술전후계관리를철저히한다. 표 1. 역학적요인에따른흔한원인균분류 역학적요인만성알코올중독증 만성폐쇄성폐질환, 흡연 비위생적구강상태 독감후기관지확장증 비장절제술, 다발골수증, 혈액종양 HIV 감염 고령 원인균 Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Anaerobes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila Anaerobes, Actinomyces spp. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa, Burkholeria cepacia, Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Influenza, G(-)bacilli 표 2. PORT(Pneumonia patients outcome research team) 중증지표 1 단계 : Class I 지역사회획득폐렴 CLASS I : 아래모든것을충족시키는경우 - 연령 50 세 - 동반질환이없을것 ( 종양, 울혈성심부전증, 뇌혈관질환, 신장질환, 간질환 ) - 진찰소견 : 의식명료, 맥박수 125/ 분, 수축기혈압 90 mmhg, 35 < 체온 <40 상기조건중하나라도있다면 : 2 단계로넘어간다

46 분과 423 표 2. 계속 2 단계 : Class II-V 점수 환자특성및나이 나이남자여자요양시설수용자동반질환종양간질환울혈성심부전뇌혈관질환신장질환진찰소견의식변화호흡수 >30회 / 분수축기혈압 <90 mmhg 체온 <35 또는 >40 맥박수 >125 회 / 분검사실및방사선소견 Arterial ph<7.35 BUN>30 mg/dl Sodium<130 meq/l Glucose>250 mg/dl Hematocrit<30% Pa O2<60 mmhg 흉막염 ( 흉수저류 ) 나이나이 Risk Class 점수사망률, % 외래 / 입원치료 I II III IV V No predictors > 외래외래외래 / 입원입원입원 2. 폐농양 1) 개요가 ) 의식저하, 인두후두기능이상 ( 근병증, 신경병증, 기관삽관제거직후 ), 위내압의상승 ( 오심, 구토, 장마비, 경비관삽관 ), 위식도역류,

47 424 내과전공의를위한진료지침 광범위한구강및치아의질환등이위험인자이다. 폐농양은많은수의혐기성균을포함하고있는다량의구강인두물질이흡인되었을때발생한다. 나 ) Peptostreptococcus, F. nucleatum, P. melaninogenica 는대표적인혐기성균이며 Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Actinomyces israelii, β-hemolytic streptococci, Streptococcus milleri, Legionella, Haemophilus influenzae 가때때로폐농양이생길수있다. 면역이저하된경우, Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus 감염을의심해볼수있다. 2) 진단및감별진단가 ) 기침및화농성또는악취가나는객담, 흉통및객혈등의증상이나타날수있으며대부분백혈구수증가와흉부 -X 선상공기액체층을보이는공동이관찰된다. 나 ) 결핵, 진균감염증, 방선균증, 급성괴사성폐렴 [ 그람음성균 ( 대장균, 폐렴간균 ), 황색포도구균 ], 폐암, 림프종, 혈관염, 패혈성색전증, 폐경색을동반한폐색전증과감별하여야한다. 3) 치료가 ) 폐농양의치료는체위객담배출 (postural drainage) 이필수적이며선택할수있는항생제로는 penicillin G ( 만단위 iv q 4 hr, 뒤에경구 penicillin V mg po q 6 hr), clindamycin (600 mg iv q 6-8 hr, 뒤에 300 mg po q 6 hr) 이있다. 치유되는데 6-12 개월까지걸릴수있다. 나 ) 경피적배농이나수술적절제를고려해야하는경우로는 (1) 항생제의사용에도불구하고지속적인발열, 백혈구증가증이있거나소실되지않는폐농양, (2) 기관지늑막루, (3) 농흉의합병, (4) 지속적인객혈, (5) 공동의크기가커지는경우, (6) 인공기계호흡에의존성을보이는경우, (7) 폐암이동반되었을때등이다.

48 분과 425 표 3. 심폐질환이나영향인자가없는외래환자 원인균폐렴구균 Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae 바이러스 Legionella spp. Pseudomonas aeruginosa 항생제 새로운 macrolide(azithromycine, clarithromycin 또는 roxithromycine) β-lactam 혹은 표 4. 심폐질환이나영향인자가있는외래환자 원인균 폐렴구균 ( 약제내성균포함 ) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae 혼합감염 Hemophilus influenzae 장내그람음성세균바이러스 Legionella spp. Pseudomonas aeruginosa 혐기성세균 Pneumocystis jiroveci 항생제 β-lactam 정주 + 새로운 macrolide (azithromycine, clarithromycin 또는 roxithromycine) 또는 doxycycline 복용또는정주 혹은 계 fluoroquinolone 단독요법 표 5. 중환자실입원이필요하지않은입원환자 원인균폐렴구균 ( 약제내성균포함 ) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae 혼합감염 Hemophilus influenzae 장내그람음성세균바이러스 Legionella spp. Pseudomonas aeruginosa 혐기성세균 항생제 β-lactam + 새로운 macrolide (azithromycine, clarithromycin 또는 roxithromycine) 또는 doxycycline 혹은 계 fluoroquinolone 단독요법

49 426 내과전공의를위한진료지침 표 6. 중환자실입원이필요하나 Pseudomonas aeruginosa 감염위험인자가없는환자 원인균폐렴구균 ( 약제내성균포함 ) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae 장내그람음성세균바이러스 Legionella spp. Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus 항생제 β-lactam 정주 + azithromycine 정주또는계 fluoroquinolone 정주 표 7. Pseudomonas aeruginosa 감염위험인자가있는환자 원인균 표 5 에해당되는모든환자 + Pseudomonas aeruginosa 항생제항 Pseudomonas β-lactam정주 + 항 Pseudomonas quinolone (ciprofloxacin) 혹은 항 Pseudomonas β-lactam 정주 + aminoglycoside 정주 + azithromycine 정주또는계 fluoroquinolone 정주 표 8. 위험인자가없는경증 / 중등도의원내폐렴 (mild-to-moderrate hospital-acquired pneumonia :HAP without unusual risk factor) 및초기발생 * 중증원내폐렴 (severe HAP with early onset)** 원인균장내그람음성세균 (Non-pseudomonal) Enterobacter sp. E. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens Hemophilus influenzae Methicillin-sensitive S. aureus Streptococcus pneumoniae * 4 일이내발생 ** 면역억제환자는예외 항생제 2 세대 Cephalosporin or Nonpseudomonal 3rd generation β -lactam/β-lactamase inhibitor combination Penicillin 과민성이있는경우, Fluoroquinolone 또는 Clindamycin + aztronam

50 분과 427 표 9. 위험인자가있는경증 / 중등도의원내폐렴 (mild-to-moderrate hospital-acquired pneumonia : HAP without unusual risk factor)* 원인균혐기성균 ( 최근에복부수술을받았거나흡인성폐렴이확인된경우 ) Staphylococcus aureus ( 의식소실, 두부손상, 당뇨, 신부전 ) Legionella spp. ( 고용량스테로이드사용시 ) Pseudomonas aeruginosa ( 중환자실장기입원, 이전에항생제사용력이있는경우, 폐질환 ) * 면역억제환자는예외 ** Rifampin 은 Legionella 균이검출되었을때사용 항생제 Clindamycin 또는 β-lactam/β-lactamase inhibitor ( 단독 ) +/- Vancomycin (MRSA 가배제될때까지사용 ) Erythromycin +/- rifampin** 표 10. 위험인자가있는초기발생중증원내폐렴 (severe HAP with early onset) 또는후기발생중증원내폐렴 * 원인균 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. MRSA 고려 * 면역억제환자는예외 항생제 Aminoglycoside or ciprofloxacin + 다음항생제중하나 Antipseudomonal penicillin β-lactam/β-lactamase inhibitor Ceftazidime 또는 cefoperazone Imipenem Aztreonam +/- Vancomycin 표 11. 항생제사용용량 Penicillin 항생제 Ampicillin Amoxicillin Penicillin G Piperacillin Cephalosporin Cefodoxime proxetil Cefditoren pivoxil Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefpriome 용량 500 mg q 6 or 4 hr ( 경구 ) g q 4-12h ( 정주 ) 500 mg tid ( 경구 ) - 고용량시 1 g tid 만 unit 4-6 회 ( 정주 ) 3g q 4-6 hr ( 정주 ) mg bid ( 경구 ) 100 mg tid ( 경구 ) 1-2 g q 24 hr ( 정주 ) 1-2 g q 8 hr ( 정주 ) 1-2 g q 8-12 hr ( 정주 ) 1-2 g q 12 hr ( 정주 )

51 428 내과전공의를위한진료지침 표 11. 계속 항생제 β-lactam/β-lactamase inhibitor Amoxicillin/clavulanate Ampicillin/sulbactam Piperacillin/tazobactam Carbapenem Imipenem Meropenem Fluoroquinolone Ciprofloxacin Levofloxacin Gemifloxacin Moxifloxacin 용량 (2:1) 750 mg tid ( 경구 ) (4:1) 625 mg tid ( 경구 ) (7:1) 1 g bid ( 경구 ) (5:1) 1.2 g q 8 hr, 6 hr ( 정주 ) g q 8 hr, q 6 hr ( 정주 ) 4.5 g q 8 hr, q 6 hr ( 정주 ) g q 8 hr, 6 hr ( 정주 ) g q 8 hr ( 정주 ) mg bid ( 경구 ) mg q 12 hr ( 정주 ) mg qd ( 경구 ) mg q 24 hr ( 정주 ) 320 mg qd ( 경구 ) 400 mg qd ( 경구 ) 400 mg q 2 4hr ( 정주 ) 결핵 1. 결핵의진단 1) 증상어느부위를침범한결핵이건전신증상을유발할수있는데, 가장흔한것은발열이다. 결핵환자의 37-80% 가발열을경험하는데, 치료를시작하면열흘안에열이없어지는것이일반적이나드물게는수개월동안지속되기도한다. 그외의전신증상으로는발한, 체중감소등이있다. 폐결핵환자의경우기침을호소하는경우가흔하며, 드물게는객혈이동반되기도한다. 호흡곤란은주로광범위한폐침범이있는환자가호소한다. 2) 방사선소견상엽에존재하는공동성병변이가장유명한방사선소견이기는하지만, 폐결핵은다양한위치에다양한모양으로나타날수있다는사실을염두에두어야한다. 특히, 당뇨및면역억제상태의환자는비전형적인방사선소견을보이는경우가흔하다. 폐실질의병변이혈관을

52 분과 429 침범하여혈행성으로다시폐에전파되면균등하게퍼진작은결절들을형성하는데, 이를속립성결핵이라고분류한다. 3) 진단가 ) 세균학적진단결핵의진단은기본은가래등의검체의항산균도말및배양검사다. 폐결핵의경우는물론환자가래를배양검체로사용하는데, 환자들에게가래는침과는다르다는사실을꼭일러두어야하며, 하루한번씩모두세번시행하는것이일반적이다. 결핵이의심되지만가래를배출할수없는경우는 3-15% 의고장성생리식염수를분무기를통해흡입시킨후가래를채취해야한다. 항산균도말검사는가래 1 ml 당 5,000-10,000 개의결핵균이있으면관찰이가능하지만, 도말검사가양성이라하더라도반드시결핵균인것은아니라는사실을명심해야한다. 결핵균뿐아니라비결핵항산균도당연히양성결과를보이며, 드물게는 Nocardia, Actinomyces, Legionella 등도항산균염색에서양성판정을받을수있다. 결국환자검체에서 M. tuberculosis 가배양되어야만결핵으로확진할수있다. 나 ) 분자생물학적진단결핵의진단에 PCR 의역할은매우유용하다. 우선항산균염색 ( 도말 ) 양성인검체가결핵균인지아닌지를구분해낼수있으며, 민감도가높으므로결핵이의심되지만항산균염색이반복적으로음성일때 PCR 을시행하여진단율을높일수있다. 다 ) 기관지내시경의이용폐결핵이강력히의심되지만환자가가래를뱉지못하는경우나, 항산균염색이반복적으로음성인경우, 기관지결핵이의심되는경우시행할수있으며, 결핵진단의민감도를높일수있다. 라 ) 조직학적진단폐종괴로발현한경우나폐외결핵의경우병변의조직학적검사를시행하는경우가많다. 과거결핵의유병률이높았던시절에는건락성괴사를동반한육아종이관찰되면결핵이가능성이매우높았지만, 유병률이다소낮아진요즘에는반드시결핵이원인이라고간주할수는없다. 조직에서결핵균이배양되어야결핵이라고확진할수있지만, 가래에비해조직에서결핵균이배양되는경우는드물다. 그러므로조직에서 DNA 를추출해결핵균에대한 PCR

53 430 내과전공의를위한진료지침 을시행하는것이결핵의확진에도움이된다. 건락성괴사를동반한육아종 은결핵및비결핵항산균은물론 Cryptococccus 감염증에서도빈번히관찰된다는점을잊지말아야한다. 마 ) 약제감수성검사우리나라의경우과거결핵력이있는환자들의경우약 14% 가다제내성결핵일정도로내성률이높다. 그러므로결핵균이배양되면반드시결핵약제에대한약제감수성검사를의뢰하여내성존재여부를확인해야한다. 2. 치료 1) 원칙수많은임상시험을통해확립된결핵치료의원칙은다음과같다. 첫째, 해당결핵균에감수성이있는약제여러개를동시에복용해야한다는점, 둘째, 반드시이들약제를규칙적으로복용해야한다는점, 그리고, 충분한기간동안치료해야한다는점등이다. 결핵치료는집중치료기와지속치료기 2시기로이루어져있는데, 초기에는공동안에서식하는결핵균의숫자가많으므로내성균의발생을억제하기위해많은수의약제를사용하고, 후기에는균수가감소하므로약제의수를줄일수있다는이론적배경에근거하고있다. 2) 치료의실제가 ) 표준처방대한결핵및학회는우리나라에서의결핵치료표준처방으로 2개월간의 isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide 복용후 pyrazinamide를제외한 3가지를 4개월간투여하는총 6개월치료를추천하고있다. 또이를대체할수있는대체초치료처방으로는 isoniazid, rifampicin, ethambutol의 3가지약제를 9개월간처방이있다. 두가지처방모두에서모든약제에감수성이있는결핵균에의한것으로판정된경우 ethambutol도중단할수있다. 성공적으로치료를마쳤으나재발한환자는대개과거에사용했던약제에감수성이있으므로같은처방을다시사용하지만기간은 3 개월정도연장해야한다. 그러나첫치료에서 6개월이상을복용하였음에도불구하고가래도말혹은배양검사가양성인경우에는치료실패라고판단하고이전에사용한약제들을제외한다른약제들로구성된조합을사용한다. 치료실패환자에서원래사용

54 분과 431 하던조합에한개의결핵약만을추가하면그약제에대한내성균이나타나기쉬우므로완전히새로운약제의조합을구성할수없다면최소한 2 개이상의약제를동시에추가해야한다. 나 ) 약제의용량및일반적인부작용 : 표 1 참조 표 1. 항결핵제의용량및부작용 약제의종류 용량 ( 매일요법 ) 투여방법 부작용 ** 체중당 권고량 최대량 * 1차약제 Isoniazid 5 mg/kg 300 mg 400 mg qd, 식후 간독성, 말초신경염, 피부과민반응 Rifampicin 10 mg/kg 450 mg (<50 kg) 600 mg ( 50 kg) qd, 식전간독성, 독감양증후군, 피부반응, 위장장애, 혈소판감소증, 자반증 Pyrazinamide mg/kg 1,500 mg ( 50 kg) 2,000 mg qd, 식후 간독성, 고요산혈증, 위장장애, 관절통 Ethambutol mg/kg 800 mg (<50 kg) 1,200 mg ( 50 kg) 2달이후 800 mg qd, 식후 시신경염 ( 시력및색각의변화 ), 관절통 Streptomycin 15 mg/kg 1,000 mg 주로IM 이독성, 신독성, 입주위저린증상 2차약제 Kanamycin 15 mg/kg 1,000 mg IM 또는 IV 이독성, 신독성 Amikacin 15 mg/kg 1,000 mg IM 또는 IV 이독성, 신독성 Capreomycin 15 mg/kg 1,000 mg IM 또는 IV 이독성, 신독성 Ofloxacin mg/kg 800 mg mg bid Ciprofloxacin mg/kg 1,500 mg mg bid Levofloxacin 1,000 mg mg qd Moxifloxacin 400 mg 400 mg qd Gatifloxacin 400 mg 400 mg qd Prothionamide mg/kg 500 mg 1,000 mg <50 kg, 250 mg bid 50 kg, 500 mg bid 위장장애, 간독성 Cycloserine mg/kg 500 mg 1,000 mg mg bid 어지럼, 지남력장애, 우울, 발작

55 432 내과전공의를위한진료지침 표 1. 계속 약제의종류 용량 ( 매일요법 ) 투여방법 부작용 ** 체중당 권고량 최대량 * Paraaminosalicyclic acid 150 mg/kg 10 g 12 g 4 g bid-tid 위장장애, 간독성, 피부발진, 갑상선기능저하증 기타약제 Amoxicillin 3 g 1 g (7:1복합)tid clavulanic acid Clofazimine 300 mg 100 mg tid, 식중 위장장애, 피부색변화 Clarithromycin 1000 mg 500 mg bid Rifabutin 5 mg/kg 300 mg 300 mg qd 멕락막염, 위장장애, 관절통, 중성구감소증, 혈소판감소증 Linezolid 600 mg 1200 mg 600 mg qd-bid 말초신경염, 골수억제, 위장장애, 미각변화, 시신경염 3) 특수상황에서의결핵의치료가 ) 간기능이상결핵약제로인한간독성은드물지않은데주로 B, C 형간염환자나 35 세이상의환자들에게서나타난다. 대개 AST/ALT 수치가정상의 4-5 배가되면투약을중단하고간독성이없는 ethambutol, cycloserine, 그리고 levofloxacin, moxifloxacin 등의새로운 quinolone 을사용한다. 이후일단간기능이정상화되면 isoniazid 를 mg 부터사용해보고간기능의악화가없으면증량하여정상용량을사용하고, rifampicin 도같은방법으로시도하여일차약제를다시사용한다. 나 ) 신기능이상투석을받고있는만성신부전환자나크레아티닌청소율이 30 ml/min 미만인경우에는일부결핵약제의용법을변경하여야한다. 이경우혈장내약물농도를유지하기위해투여량을줄이기보다는투여간격을늘리는것이좋은데투석환자의경우는투석후약을복용하는것이추천된다. Isoniazid 와 rifampicin 은용량및투여간격의변경이필요없지만 ethambutol 과 pyrazinamide 는정상용량을사용하되일주일에 3 회투여하는것이일반적이다.

56 분과 433 다 ) 임산부일차약제로사용하는 isoniazid, rifampicin, ethambutol 이태아에별다른영향을미치지않는다는것은잘알려져있다. 그러나 pyrazinamide 의경우세계보건기구에서는임산부에서사용해도무방하다고추천하는반면미국흉부학회에서는아직까지증거가불충분하다고주장한다. 이차약제는대개태아에게기형유발작용이있으므로사용해서는안된다. 3. 내성결핵의치료 1) 내성결핵의현황지난 2004 년의경우, 초치료결핵환자들의 13% 와재치료환자들의 28% 가한가지이상의약제에내성이있는균주에감염되었고, 초치료환자의 2.7% 와재치료환자의 14% 가다제내성결핵으로판정될정도로우리나라의약제내성결핵문제는심각하다. 2) 다제내성이아닌내성결핵의치료세계보건기구에서는 2009 년다제내성이아닌내성결핵에대해다음과같은지침을발표했다. 원칙은최소 3 가지의감수성이있는약제가필요하며, 병변이광범위할경우 4 가지약제를사용해야하고, rifampicin 에내성이있는경우는치료기간을충분히연장해야한다는것이다 ( 표 2). 표 2. 다제내성을제외한내성결핵의치료를위한약제구성및치료기간 Resistance Suggested regimen Minimum duration of For patients with extensive treatment (mon) diseases INH RIF, EMB, and PZA 6-9 FQ INH, PZA RIF, EMB, and FQ 9-12 Longer duration INH, EMB RIF, PZA, and FQ 9-12 Longer duration RIF INH, EMB, FQ, and PZA ( Injectable months) RIF, EMB INH, PZA, FQ, and injectable ( 2-3 months) 18 A longer duration of the injectable agent RIF, PZA INH, EMB, FQ, and injectable ( 2-3 months) 18 A longer duration of the injectable agent INH, EMB, PZA RIF, FQ, an second line drug, and injectable ( 2-3 months) 18 A longer duration of the injectable agent

57 434 내과전공의를위한진료지침 3) 다제내성결핵의치료다제내성결핵환자에대한약제의조합을구성할때염두에두어야할원칙은아래와같다. 환자의병력및약복용력을면밀히검토하여약제를선택할것 과거에사용하지않았던약제를최소 3-4 가지는반드시포함시킬것 우선적으로아래의약제를고려할것 - Aminoglycoside (amikacin, streptomycin, kanamycin) 혹은 capreomycin - Quinolones (Moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxcin, ciprofloxacin) - Emthambutol 혹은 pyrazinamide 중감수성이있는것 약제의총숫자가최소 4 가지, 바람직하게는 5 가지가되도록할것 치료기간은배양음전후최소 18 개월이며, 가능하다면 2 년을채워야함. 사용중인약제가효과적이지않은경우절대로다른약제를한가지씩추가하지말것 2009 년세계보건기구가추천한다제내성결핵환자에대한약제구성의원칙은다음과같다 ( 표 3). 표 3. 다제내성치료약제구성요령 Step Instruction Drugs 1 Use any available first-line oral agents Pyrazinamide, Ethambutol 2 Plus one of injectable agents Kanamycin, amikacin, streptomycin, capreomycin 3 Plus one of fluoroquinolones Levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin 4 Pick one or more of 2 nd line oral bacteriostatic agents 5 Consider drugs of unclear role in MDR-TB treatment p-aminosalicylic acid, cycloserine (or terizadone), ethionamide (or prothionamide) Amoxicillin/clavulanate, clarithromycin, high-dose isoniazid, clofazimine, linezolid, thioacetazone* 기관지확장증 1. 정의 주기관지및세기관지가비정상 / 비가역적으로확장된상태로일부의기

58 분과 435 관지에국한 (focal) 되어발생할수도있고, 광범위한기관지에미만성 (diffuse) 병변으로발생할수도있다. 2. 병인 1) 감염성원인가 ) 바이러스감염 : Adenovirus, Influenza virus 나 ) 세균성감염 : Staphylococcus aureus, Klebsiella, 혐기성균다 ) 결핵 : 기관지와폐실질에염증반응을일으켜직접적으로조직파괴하거나, 간접적으로는기관지내결핵으로기관지의협착 (bronchostenosis), 결핵성림프절염등으로외인성압박에의한폐쇄를유발 2) 숙주방어기전의저하가 ) Localized impairment : 기관지폐쇄로세균과객담및기도분비물등의배출이적절하게이루어지지않아, 재발성혹은만성적인염증으로발생한다. 기관지내종양, 이물질의흡인, 염증후의기도협착, 점액및객담에의한폐쇄, 림프절비대나종물에의한외인성압박등이있다. 나 ) Generalized impairment (1) 범저감마글로불린혈증 (panhypogammaglobulinemia), (2) 일차성섬모운동장애 (primary ciliary dyskinesia), (3) 낭성섬유증 (cystic fibrosis) 등이있다. 일차성섬모운동장애는섬모의구조적이상으로세균이나객담의배출이효율적으로이루어지지못하는것으로, 부비강염, 중이염, 기관지확장증이발생할수있다. 그리고부비강염, 기관지확장증, 내장역위증 (situs inversus) 등의세가지질환이동반되는경우를 Katagener's syndrome이라고한다. 3) 기타가 ) 독성물질에의노출 : ammonia or aspiration of acidic gastric contents 등에노출된경우나 ) allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) 다 ) ulcerative colitis 라 ) rheumatoid arthritis 마 ) Sjögren's syndrome 바 ) alpha1-antitrypsin deficiency

59 436 내과전공의를위한진료지침 3. 임상증상 1) 지속적인혹은재발성의기침 2) 화농성객담 3) 50-70% 의환자에서객혈이발생할수있다. 4) 호흡곤란이나천명음 4. 진단적검사기관지확장증에대한진단적검사의목적은 1) 기관지확장증의확진, 2) 치유가능한기저질환의유무확인, 3) 폐기능의적절한평가등이다. 1) 방사선학적검사가 ) 단순흉부방사선검사 (1) 평판양무기폐 (plate-like atelectasis) (2) 확장되고두꺼워진기관지벽 (dilated and thickened airways) 이기차길모양 (tram-track or parallel lines) 으로보이며 (3) 확장된기관지에의한낭성음영및낭성음영내의공기액체층 (4) 점액이충만된기관지음영 (impaction of mucopurulent plugs) 이불규칙한가지모양혹은관모양의연조직음영으로보인다. 나 ) 고해상전산화단층촬영 (HRCT) : HRCT는가장좋은검사로다음과같은경우유용하다. (1) 임상적으로의심되나비교적정상적인방사선소견을보일경우 (2) 방사선소견상폐렴등과같은이상소견을보이면서, 기저질환으로기관지확장증이강력히의심되는경우 (3) 기관지확장증의정도에따라서수술적절제등을고려해야할경우 (4) 다른동반폐질환의유무를판단해야하는경우다 ) 특징적인소견 (1) 폐주변부까지가늘어지지않는두꺼운벽을갖는확장된기관지 (2) 반지모양의기관지 (signet ring sign) (3) 기찻길모양기관지 (tram-tracks sign) (4) 기낭들이군집한모양 (cluster of cysts) (5) 기낭들이줄을서있는모양 (string of cysts) (6) 기낭내의공기액체층 (air-fluid level within cysts) 2) 기관지내시경의적응증 : 이물질, 종양, 구조적변형 (structural deformity), 림프절등에의한외인성압박등이있다.

60 분과 437 3) 폐기능검사 : 폐기능검사는폐쇄성기능장애 (obstructive impairment) 소견을보이며노력성폐활량 (FVC) 은정상또는감소, 1 초간노력성호기량 (FEV1) 과 FEV1/FVC 는감소등을나타낸다. 5. 치료 1) 목적 : 기관지확장증치료의주된네가지목적은가 ) 기저질환에대한치료나 ) 기도분비물의적절한배액다 ) 감염증의치료라 ) 기도폐쇄의해소등이다. 2) 객담및기도분비물에대한치료 : 전형적으로기관지확장증의기도분비물은양이많고, 점도가높아환자의증상을악화시키는주요한요소이다. 진동 (vibration) 과타진 (percussion) 및체위배액 (postural drainage) ( 그림 1) 등을이용한물리요법은기도분비물을제거하는데효과적인치료법이며흔히사용되는거담제의효과는분명하지않다. 3) 항생제 : 항생제는일반적으로급성기에만항생제를사용하며항생제의선택은객담에대한그람염색 (Gram's stain) 이나배양검사 (culture) 에근거해야하나, 이와같은검사결과가나오기전에먼저경험적항생제요법 (empirical antibiotics therapy) 을시행해야한다. 이때주로사용되는항생제로는 Ampicillin, Amoxicillin, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Cefaclor 등이며 Pseudomonas aeruginosa 가동정되었을경우에는경구용퀴놀론제제, 비경구적아미노글라이코사이드, 비경구적 3 세대세팔로스포린등을사용한다. 4) 기관지확장제 : 기도폐쇄를호전시키고객담및분비물의배출을용이하게한다. 5) 수술가 ) 국한성기관지확장증 (localized bronchiectasis), 나 ) 적절한내과적치료에도불구하고반응이적은경우등제한적인경우에만고려해볼수있다. 6) 대량객혈 (massive hemoptysis) 에대한치료 : 비후된기관지동맥 (bronchial artery) 으로부터의대량객혈이있어, 항생제나안정등의보존적치료에반응이없는경우에는, 수술적절제나기관지동맥색전술 (bronchial artery embolization) 등을고려하여야한다.

61 438 내과전공의를위한진료지침 그림 1. 체위배액 (postural drainage) 만성폐쇄성폐질환 1. 정의 COPD는치료와예방이가능한질환이며, 개인에따라현저한전신증상이동반된다. 적요소는비가역적인기도폐쇄가특징이며, 기도폐쇄

62 분과 439 는점진적으로진행되고, 유해입자나가스에의한페의염증과관련이있다. 만성적기도폐쇄는소기도질환 (obstructive bronchiolitis) 과폐실질질환 ( 페기종 ) 이혼합되어나타난다 (GOLD, 2008). 폐기능검사진단기준은기관지확장제흡입후 FEV 1/FVC 가 70% 미만이며, 중증도분류도아래의표와같이기관지확장제흡입후의 FEV 1 예측치값으로결정한다. 기관지확장제흡입후의 FEV 1 에따른분류 제 1 기 : 경증 FEV 1/FVC< FEV 1 예측치 80% 제 2 기 : 중등증 FEV 1/FVC< % FEV 1 예측치 <80% 제 3 기 : 중증 FEV 1/FVC< % FEV 1 예측치 <50% 제 4 기 : 심한중증 FEV 1/FVC< FEV 1 예측치 <30% 혹은 FEV 1 예측치 <50% 이면서만성호흡부전 2. 위험인자 흡연 ( 가장중요함 ), 직업성노출 ( 분진과화학약품 ), 실내공기오염 ( 생연료사용 ), 알파 1- 항트립신결핍증 ( 국내보고없음 ) 3. 진단위험인자에노출된병력이있으면서호흡곤란, 기침, 객담이있는경우 COPD를생각하여야하며, spirometry로확인할수있음. 1) 증상 : 모든환자들이증상으로보이는것은아님. 경증은증상이없을수있으며, 있다면만성기침과객담이있음. 중등증은운동시호흡곤란이나타남. 기도폐쇄가보이는중중에서기침, 객담, 호흡곤란등이지속적으로보임. 가 ) 호흡곤란 : 주요증상중하나이며, 지속적이고, 진행됨. 초기에도계단을올라가거나혹은평지를뛰어갈때호흡곤란이심해짐. 환자들은호흡곤란을다양하게표현하므로, 이에대한자세한병력의청취가중요함. 나 ) 기침 : 간헐적인만성기침다 ) 객담 : 소량의흰색이며, 화농성이면세균감염의심라 ) 병이진행되면, 체중감소, 식욕부진, 폐성심의증상. 행동제약으로인한정신적인스트레스로우울증과불안증이동반됨. 2) 진찰소견 : 통모양 (barrel-shaped) 의흉곽, 흉곽하부의역설적운동 (paradoxical motion, 흡기시늑간함몰 ), pursed-lip breathing, 부호흡근의

63 440 내과전공의를위한진료지침 사용이관찰됨. 청진상천명음이들리고, 강제호기시에만천명음이들리기도함. 3) 폐기능검사 : COPD 의진단에있어서 gold standard 임. Salbutamol 400 μg 흡입 분후 FEV 1/FVC 의비가 0.7 미만인경우진단할수있음. 일반적으로기관지확장제반응은음성을보임. 폐기종의경우는폐용적의증가와폐확산능의감소가특징적이지만, 폐쇄성세기관지염의의한경우는폐용적의증가와폐확산능의감소가드묾. 4) 동맥혈가스검사 : 모든환자에게필요하지는않음. FEV 1<50% 이거나혹은호흡부전혹은우심실부전이의심되면반드시시행해야함. 5) 영상소견 : 단순흉부 X- 선은과팽창 (hyperinflation) 으로인한횡격막의편평해지고, 흉골뒤의공기용적 (retrosternal airspace) 증가, 폐의과투과도 (hyperlucency) 가보임. 전산화단층촬영은진단에도움이되지않지만폐기종의유무에도움이되며, 폐용적절제술등의수술적응증결정에도움이됨. 6) 혈액검사 : 진단에도움이되지않음. 다만지속적인저산소증에의한적혈구증가를확인하기위하여필요함. 7) 심전도검사 : COPD 의진단에는도움이되지않으며, 폐의과팽창으로우심실비대의진단도어려움. 8) 임상에서기관지천식과감별이어려우며, 아래표는감별점임 구분 COPD 기관지천식 발병시기증상흡연력동반질환기도폐쇄 중년이후천천히나빠짐장기간흡연 보통비가역적기도폐쇄 유, 청소년기매일그리고밤낮으로바뀜일정하지않음알러지비염, 아토피성피부염대개가역적기도폐쇄 4. 급성악화의치료 ( 치료는급성악화시와안정시로나눔 ) 1) 급성악화의정의 : 객담에관계없이호흡곤란과기침이갑자기악화되어치료약제의변경이필요할경우 2) 급성악화의원인 : 가 ) 기관지-기관의염증 (tracheobronchitis) : Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma neumoniae, virus (adenovirus, influenza) 나 ) 대기오염

64 분과 441 다 ) 1/3 에서는원인을알수없음마 ) 치료에도불구하고호전이없을때는다음을고려폐렴, 폐색전증, 기흉, 늑골골절, 심부전, 부정맥, 과도한진정제및 narcotics. 3) 입원이필요한경우 ( 외래치료와입원으로구분 ) 가 ) 새로운안정시호흡곤란발생등의증상이심해질때나 ) 심한기저 COPD 다 ) 새로운진찰소견 ( 말초부종, 청색증 ) 라 ) 초기내과적치료에반응없을때마 ) 여러질병이같이있을때바 ) 반복적인급성악화사 ) 진단이불확실할때아 ) 고령자 ) 새로운부정맥 4) 중환자실치료가필요한경우가 ) 초기응급치료에반응않는심한호흡곤란나 ) 의식변화다 ) 지속되거나악화되는 PaO 2<40 mmhg 그리고 / 혹은 PaCO 2>60 mmhg 그리고 / 혹은 ph<7.25 ( 산소투여와비침습적인공호흡 ) 라 ) 침습적기계호흡이필요한경우마 ) 혈역동 (hemodynamic) 이불안정한경우 5) 일반적인치료원칙 급성악화의일반병실과가정에서의치료 - 증상의정도, 동맥혈가스검사. 흉부 X-선검사 - 산소공급과 30-60분후동맥혈가스검사 - 기관지확장제양과빈도를늘림 /SABA 와항콜린제같이사용 / 네뷸라이저사용 / 필요시 methylxanthines 정맥주사고려 - 경구혹은정맥스테로이드추가 - 감염의증거가있으면경구혹은정맥주사의항생제 - 비침습적기계환기고려 - 항상고려해야하는것영양및수분유지 / 피하헤파린 / 동반된질환 6) 병원에서의치료

65 442 내과전공의를위한진료지침 가 ) 산소요법 : (1) CO 2 narcosis 에주의 (PaO 2 는 60 mmhg 전후유지 ) : 분후동맥혈가스검사로확인 (2) Venturi mask (FiO 2 를일정하게유지할수있음 ) 나 ) 기관지확장제 (1) 속효성베타 -2 항진제 (MDI 혹은 DPI) 가더유용, 4 시간마다투여 (2) (1) 에반응없으면 ipratropium bromide 투여 (3) (2) 에도반응없으면 aminophylline 투여 ( 효과는명확하지않음 ) (5-15 μg/ml, 특히 μg/ml 유지 ) 다 ) 스테로이드 (1) 경구혹은정맥주사 (2) 하루 mg 의경구용 prednisolone 을 7-10 일간사용라 ) 항생제 (1) 일반병실에입원한경우 : 베타락탐 (cefotaxime, ceftriaxone) IV+ macrolide IV 혹은경구혹은 antipneumococcal fluoroquinolone 단독 (2) 중환자실에입원한경우 : 베타락탐 (cefotaxime, ceftriaxone) IV+ macrolide IV 혹은 fluoroquinolone IV (2001, ATS, CAP guideline) (3) 항생제의선택은각병원의지역특성고려마 ) 인공 (1) Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) 표. NIPPV 의적응증및금기증 적응증 1) 부호흡근육사용및 paradoxial motion 이있는중등도에서중증까지의심한호흡곤란 2) ph<7.35 그리고 PaCO 2>45 mmhg 3) 호흡수 >25회 / 분 금기증 1) 호흡정지 2) 심혈관불안정 ( 저혈압, 부정맥, 심근경색 ) 3) 의식변화및협조안되는환자 4) 흡입의위험이높은경우 ( 객담이많은경우 ) 5) 최근안면및위식도수술 6) 심한비만 # NIPPV 적용방법 a. 환자를편안하게해주고 NIPPV 에대해설명해준다. 불안하거나협조않는경우는실패할수있다. 상체를 30 도로유지한다. b. 마스크를얼굴에맞추어공기가새지않도록하며, 마스크와피부사

66 분과 443 이는손가락 1-2개가들어갈수있도록한다. c. Pressure-cycled ventilation은 inspiratory pressure를 8-10 cm H 2O로시작하며, 혹은 20 cm H 2O에서시작하여낮출수있다. Volume-cycled ventilation 은 tidal volume을 10 ml/kg로시작한다. End-expiratory pressure 는 4-6 cm H 2O로시작한다. d. 이후 inspiratory pressure를 20 cm H 2O까지증가시킬수있고, tidal volume은 15 ml/kg까지증가시킬수있다. e. Air leakage를확인한다. f. 임상적효과는흉골유돌근 (sternocleidomastoid muscle) 사용이감소하는지촉지하고, 폐하부의확장이되는지확인한다. g. 20분후동맥혈가스검사로확인한다. (2) 침습적기계환기의적응증 1 비침습적기계환기에실패시 2 심한호흡곤란이있으면서호흡부근육과 paradoxical abdominal motion 3 호흡수분당 35회이상 4 심한저산소증 5 심한산증 (ph<7.25) 그리고 / 혹은 PaCO 2>60 mmhg 6 호흡중지 / 의식변화 / 심혈관계장애 ( 저혈압, 쇽 ) 7 다른합병증 ( 대사장애, 패혈증, 폐렴, 폐색전증, 심한늑막액등 ) 7) 가정에서의치료 ; 병원에서의치료와다르지않음. 기관지확장제흡입, 스테로이드 ( 같은용량 ), 항생제사용 5. 안정상태의치료 1) 교육 : 금연이필수 ( 위험인자회피 ) 2) 약물요법 : 병기에따라치료기관지확장제선택은개개인의합병증및반응에따라좌우됨.

67 444 내과전공의를위한진료지침 표 5. COPD 의병기와그에따른치료 (200, GOLD) 구분 I : 경증 II : 중등증 III : 중증 IV : 심한중증 FEV 1/FVC <70% <70% <70% <70% FEV 1 80% 50% <80% 30% <50% <30% FEV1<50% 그리고증상무관무관무관만성호흡부전동반위험인자를피하고, 인프루엔자예방접종필요시마다속효성기관지확장제첨가 한가지이상의지속성기관지확장제재활요법첨가 급성악화가반복되면흡입성스테로이드첨가 장기간산소치료외과적처치고려 3) 기타약물요법가 ) 예방접종 : 매년인프루엔자예방접종반드시필요. pneumococcal vaccination 은추천되지만효과있다는뚜렷한증거는없음나 ) 항생제 : COPD 의급성악화외에는추천되지않음다 ) 점액용해제 : 추천되지않음라 ) 항산화제 (N-acetylcysteine) : 급성악화의빈도를줄일수있지만, 임상적으로효과있다는증거는없음마 ) 면역조절제 : 임상적으로뚜렷하게효과있다는증거는없음바 ) 기침억제제 : 항상사용해서는안됨사 ) 혈관확장제 : 권장되지않음 4) 재활치료가 ) 이로운점 : 운동능력개선, 호흡곤란의세기억제, 삶의질개선, 병원입원기간감소, 정신적긴장감감소나 ) 운동 : 걷기운동, 계단오르기, 자전거타기폐기능의개선은없지만, 증상의개선다 ) 영양 : 소량으로자주섭취, 이상체중 (ideal body weight) 유지 5) 산소요법가 ) 15 시간사용을권장하며, 생존의증가를가져옴나 ) 적응증 : (1) PaO 2 <55 mmhg ( 안정시 ) 혹은 SaO 2<88%

68 분과 445 (2) 폐성심, 적혈구증가증 (Hct>55%) 이동반되어있으면서 PaO 2 <59 mmhg ( 안정시 ) 혹은 SaO 2<89% 다 ) 야간산소처방 : 낮시간보다 1 L/min 의추가산소가투여라 ) 비행중에는평소보다 1-2 L/min 추가하여 PaO 2 는최소 55 mmhg 이상유지 6) 수술적치료가 ) Bullectomy : 정해진적응증은없음. 일반적으로 bullae 가한쪽폐의 50% 이상이고가스교환에는영향이없는경우나 ) Lung volume reduction surgery : 적응증은 FEV 1 이 35% 이하, PaCO 2< 45 mmhg 이하, 상엽에국한그리고 RV 200% 이상의경우다 ) 폐이식수술 : 제한된환자에서사용됨 미만성간질성폐질환 DILD 는폐의간질 (interstitium) 에발생하는질환을통칭하며, 보통악성종양의폐침윤이나감염성질환은이에포함시키지않는것이일반적이다.

69 446 내과전공의를위한진료지침 1. 분류 (2002 년미국 / 유럽흉부학회 ) Diffuse Parenchymal Lung Disease DPLD of known cause e.g. drugs or association e.g. collagen vascular disease Idiopathic pulmonary fibrosis Idiopathic interstitial pneumonias Granulomatous DPLD e.g. sarcoidosis IIP other than idiopathic pulmonary fibrosis Other forms of DPLD e.g. LAM, HX etc. Desquamative interstitial pneumonia Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease Acute interstitial pneumonia Nonspecific interstitial pneumonia (provisional) Cryptogenic organizing pneumonia Lymphocytic interstitial pneumonia 2. 진단 1) 병력청취 : 직업력 / 취미생활 ( 직업성폐질환, 과민성폐렴 ), 약제복용력 ( 약제폐질환, 참조 ), 흡연력 (LCH, DIP, RB-ILD) 2) 증상감별 : 급성흉통 (LCH, LAM에의한기흉 ), 객혈 ( 혈관염, 미만성폐포출혈 ), 기타결체조직질환의증상 3) 신체검사소견 : Velcro rale, 곤봉지, 결체조직질환에의한소견 4) 혈액검사 : 안정또는운동시 PaO 2, SaO 2, PA-aDO 2, 말초혈액호산구, 감염성질환감별을위해 Mycoplasma Ab, Legionella Ab, Scrub typhus Ab 등. angiotensin converting enzyme (ACE), anti-neutrophil cytoplasmic autoab (ANCA), 결체조직질환이의심되면자가항체검사 5) 폐기능검사 : FVC < 80%, FEV 1/FVC > 70%, DLco 감소의제한성장애 6) Chest HRCT : 5-10% 에서정상 chest PA를보이지만 HRCT로 DILD를발견해낼수있고, IPF, 유육종증, 과민성폐렴, 폐포단백증, LAM, LCH의진단, 치료반응예측및폐조직검사부위선정에도도움을준다.

70 분과 447 7) 기관지폐포세척술 (bronchoalveolar lavage, BAL) : 폐포출혈, 폐포단백증은 BAL 로확진이가능하고, 감염성폐침윤의감별에도 BAL 은중요한역할을한다. BAL 림프구증가 (>13%) 는유육종증, 과민성폐렴, 약제폐, BOOP, NSIP, LIP, 결체조직질환등에서보이고좋은치료반응을예측하지만, BAL 호중구증가 (>3%) 는 UIP, 석면폐증, 결체조직질환등에서관찰되면서일반적으로치료반응및예후가좋지않음을시사한다. 8) 경기관지폐생검술 (transbronchial lung biopsy, TBLBx) : 유육종증, 과민성폐렴, 호산구성폐렴, LCH, LAM 등은임상양상이맞으면 TBLBx 로확진할수있지만, 다른 DILD 는 TBLBx 로확진하는데에한계가있다. 9) 외과적 ( 흉강경또는개흉 ) 폐생검 : DILD 확진을위한최종적검사이지만전신마취에따른합병증 / 사망위험이있으므로선별적으로해야한다. 정확한조직학적진단을위해서는 a) HRCT 소견에따라생검부위선정, b) 우중엽이나좌설상엽의 tip 은피하고가능한 2 군데이상에서조직채취, c) 섬유화가진행된부위의조직채취금지, d) 충분한임상정보를방사선과 / 병리과의사에제공하는것이반드시전제되어야한다. 원인이 Idiopathic 인경우의최종임상진단 조직진단 UIP NSIP BOOP DAD 최종임상진단 IPF Idiopathic NSIP COP AIP 가 ) 폐조직소견에서 UIP 를보일경우의원인질환 Collagen vascular diseases (RA, SLE, PSS, MCTD, polymyositis, ) Drug reactions Pneumoconiosis (asbestosis) Chronic hypersensitivity pneumonitis Unknown etiology (=IPF) 나 ) 폐조직소견에서 NSIP 를보일경우의원인질환 Collagen vascular diseases (RA, SLE, PSS, MCTD, polymyositis, ) Hypersensitivity pneumonitis Drug reactions Unknown etiology (=idiopathic NSIP)

71 448 내과전공의를위한진료지침 다 ) 폐조직소견에서 BOOP 를보일경우의원인질환 Collagen vascular diseases (RA, SLE, polymyositis, ) Toxic inhalants (silo-filler s lung) Drug reactions (MTX, amiodarone, gold, sulfasalazine,..) Organization of prior infection (viral, mycoplasma, bacterial) Chronic aspiration (hiatal hernia) Bronchial obstruction (foreign material, tumors) Nonspecific reaction on periphery of unrelated pathologic process (neoplasms, granulomas, other infections, vasculitis, infarcts, ) Minor component of other pathologic manifestations (NSIP, HP, eosinophilic pneumonia, LCH,..) Unknown etiology (=COP) 라 ) 폐조직소견에서 DAD 를보일경우의원인질환 Collagen vascular diseases (SLE, polymyositis, ) Sepsis Shock Infectious agents (Legionella, PCP, Rickettsia, virus, mycoplasma, ) Toxic inhalants (oxygen, smoke, ammonia, chlorine,.) Drugs (bleomycin, cyclophosphamide, MTX, amiodarone, heroin, ) Ingestants (paraquat, kerosene) Radiation Miscellaneous (acute massive aspiration, drowning, acute pancreatitis, burns, heat, high altitude, cardiopulmonary bypass, IV contrast dye, leukemic cell lysis, molar pregnancy, transfusion therapy, toxic shock syndrome, uremia, ) Unknown etiology (=AIP) 3. 진단적접근 Clinical Evaluation and HRCT Highly suggestive of IPF Non-diagnostic Highly suggestive of occupational/environmental, drug-related, or primary disease-related conditions Stop BAL/TBLBx Stop Stop Diagnostic Nondiagnostic Surgical lung biopsy

72 분과 DILD의추적검사 1) 호흡곤란, 기침과같은증상의호전또는악화 2) 혈청검사 titer : ACE ( 유육종증 ), ANCA ( 혈관염 ), Rheumatoid factor (RA) 3) 폐기능의변화 : 주로 FVC, DLco. PaO2, PA-aDO2 변화 4) Chest PA 또는 HRCT 소견의변화 5. 특발성폐섬유화증 (IPF) 1) 임상상 : 장년층 (50-70세) 에서마른기침과호흡곤란이서서히발생하여만성적으로진행되지만간혹급성악화를보이기도한다. 양쪽폐하부에 fine inspiratory crackle이청진되고곤봉지가 50% 이상에서관찰된다. 흉부 HRCT 소견에서는특히벌집폐가관찰되는것이다른 DILD와의감별점이고 BAL 검사에서는주로호중구증가를보인다. 2) 병리소견 : IPF는밝혀진원인이없이병리소견상 UIP가진단되면확진이되지만검체가작은 TBLBx로는 UIP 진단을내릴수없다. 외과적폐생검을시행하지않은환자에서, 미국 / 유럽흉부학회제시임상적진단기준은가 ) Major criteria ( 모두만족해야함 ) (1) Exclusion of other known causes of ILD (drugs, environmental exposures, connective tissue diseases) (2) Abnormal PFT showing evidence of restriction ( VC with FEV1/FVC) and impaired gas exchange ( AaDO 2 with rest or exercise or DLco) (3) Bibasilar reticular abnormalities with minimal GGO on HRCT (4) TBLBx or BAL showing no features to support an alternative diagnosis 나 ) Minor criteria (3가지이상만족해야함 ) (1) Age > 50 yr (2) Insidious onset of otherwise unexplained DOE (3) Duration of illness 3 months (4) Bibasilar inspiratory crackles (dry or Velcro type in quality) 3) 치료반응및예후 : 부신피질호르몬, cyclophosphamide, azathioprine 병합또는단독투여의효과는 10-20% 이하로알려져있고, 중앙생존기간이 3-5년정도인난치성폐질환이다. 약물치료에반응이없는경우폐이식을하거나증상에따른대중요법 ( 산소투여, 기침약 ) 을한다. 현

73 450 내과전공의를위한진료지침 재다양한신약이임상시험중에있다. 6. 비특이성간질성폐렴 (NSIP) 장년층 (40-70 세 ) 에서마른기침과호흡곤란이서서히발생하여만성적으로진행되지만, IPF 에비해임상경과가 1 년이하로비교적짧으면서연령도조금낮으며 BAL 검사에서림프구증가를보이는것이감별점이다. 병리소견에서 NSIP 로진단이되면결체조직질환, 약제및만성과민성폐렴을반드시감별하여원인회피또는치료가필요하다. 부신피질호르몬제단독투여나 cyclophosphamide 또는 azathioprine 과저용량부신피질호르몬제병합요법을하면서 pneumocystis carinii pneumonia 예방요법을같이시행한다. 일반적으로 IPF 에비해치료반응및예후가매우좋다. 7. 특발성기질화성폐렴 (COP) 일반적으로기침, 객담, 발열, 전신쇠약감같은독감같은증세로나타나호흡곤란으로진행하는것이특징이고그임상경과가 3 개월이내이다. 특징적인흉부 HRCT 소견및 BAL 림프구증가를보인다. 병리소견에서 BOOP 가보이면다른여러원인질환을감별해야한다. 일반적으로부신피질호르몬제에빠르고좋은치료반응을보이지만약제감량을하다가악화또는재발을보이는경우가있다. 8. 유육종증일반적으로증상없이양측폐문또는종격동임파절종대로많이발견되지만피부, 눈, 간, 뇌등의전신을침범할수있는질환이다. PPD 피부반응검사음성, BAL 림프구증가를보이고병리소견에서특징적인비괴사성육아종이발견된다. 부신피질호르몬제에치료반응은좋지만저절로호전되는환자들이적지않고약물부작용및장기적예후측면에서이득이없으므로, 임상경과 2년이하의급성 / 아급성유육종증에서는진단당시눈, 심장, 뇌와같은중추기관을침범하지않았으면 3-6개월정도약물치료없이경과를관찰하여질환이진행하는경우에만치료를시작하는것이원칙이다. 임상경과 2년이상의만성유육종증에서의부신피질호르몬제사용에도아직논란이많다. 그외에 hydroxychloroquine, methotrexate 등도치료약제로이용된다.

74 분과 451 고립성폐결절과결절성간유리음영 1. 개요 1) 정상적인폐실질에둘러싸인직경 3 cm 이내의결절 (solid nodule) 을고립성폐결절 (Solitary Pulmonary Nodule, SPN) 이라고한다. 결절성간유리음영 (nodular ground glass opacity, nggo) 은세기관지나혈관구조의파괴없이폐음영이증가된것을말한다. nggo 는고형성분 (solid component) 의정도에따라 pure GGO, mixed GGO로구분한다. 고형결절인 solid nodule은단순촬영에서도발견될수있지만, 고형성분이일부만있는 mixed GGO나고형성분이없는 pure GGO는보통 CT에서발견된다 ( 그림 1). 2) 폐결절은 1-3개월후소실또는호전되는경우 (transient) 와변화되지않고그대로유지되는경우 (persistent), 그리고결절의모습이변화하며커지는경우 (enlarging) 로구분해볼수있다. 3) Enlarging nodule은원발성또는전이성폐암등악성종양이나결핵과같은활동성감염질환들이원인이다. 모든조직형의폐암이결절로관찰될수있지만주로선암 (adenocarcinoma, ADC) 이나기관지폐포암 (bronchoalveolar carcinoma, BAC) 그리고전암병변으로이해되고있는 atypical adenomatous hyperplasia(aah) 등이흔한원인이다. 4) Persistent nodule은염증성육아종 (80%) 이나과오종 (hamartoma, 10%), 국소적인섬유화병소등이다. 5) Transient nodule은국소적인폐렴등의감염이나호산구증가와관련된폐침윤질환들이대부분의원인이고드물게폐출혈이나세기관지염과같은간질성폐질환들이원인이된다. Solid nodule도일부 transient한경과를보이지만, pure 또는 mixed GGO는약 50% 정도에서 transient 한경과를보인다. 그림 1. Solid nodule(a), mixed GGO(B) and pure GGO(C)

75 452 내과전공의를위한진료지침 2. 진단최근활발하게사용되는 CT 검진에서우연히발견되는직경이 8 mm 이내의작은결절들은조직진단이기술적으로어렵고악성의가능성도상대적으로적다. 따라서직경의크기에따라 3-12개월간격으로추적관찰을권고한다 ( 표 1). 직경이 8mm 이상인결절들은병력청취와신체검사, 검사실검사들그리고 CT등영상소견을이용하여그림 2와같은순서로감별진단하고필요에따라 PET/CT를동원한다. Transient nodule의가능성이높은경우에는경험적인약물치료를하면서추적검사를시행한다. 결국조직진단이필요한경우에는기관지내시경이나경흉침생검또는수술적생검을시행한다. 표 1. Follow up evaluation for small sized pulmonary nodule (<8 mm) Nodule Size (mm) 4 > 4-6 > 6-8 > 8 Low-Risk Patient No follow-up needed F/U CT at 12 mo If unchanged No F/U F/U CT at 6-12 mo If unchanged at mo F/U CT at 3-6 and 24 mo PET and/or TTNB High-Risk Patient F/U CT at 12 mo If unchanged No F/U# F/U CT at 6-12 mo If unchanged at mo F/U CT at 3-6 mo If unchanged at 9-12, and 24 mo Same as Low-Risk Patient 그림 2. Algorithm for patients with solitary nodule (American College of Chest Physicians)

76 분과 453 1) 영상소견을이용한감별진단가 ) 보통결절의성장속도, 크기, 결절변연부의모양과석회화양상등으로감별한다. Solid nodule 이양성결절임을시사하는소견들은 CT 소견에서지방성분이나특징적인석회화양상이결절내에보이는점, 2 년이상경과된방사선사진과비교하여결절의크기가변하지않는점, 35 세이하이고담배나다른발암물질에노출된과거력이없는경우등이다. 따라서 2 년이상경과된과거의단순촬영과비교해봄으로써여러가지불필요한검사들을피할수있는경우들이적지않다. 나 ) 그러나 GGO 형태의결절은악성이면서도크기가일시적으로감소할수도있고 2 년이상장기간주의해서추적해야한다는점이 solid nodule 과다르다. GGO 가악성결절인경우에초기에는 5-10 mm 의 pure GGO 로시작한병소가폐포허탈과섬유화가진행되어 mixed GGO 로발달하면서수축하여크기는일시적으로적어질수도있기때문이다. 이렇게 2 년이상안정된경과를보이다가고형성분이증가되면서빠른속도로자라는선암으로진단되는경우들이종종있다. 다 ) 결절의크기가클수록악성의가능성이높다. 결절전체에석회화가된경우 (diffuse), 양파껍질과같은양상 (laminated) 또는결절의중심 (central) 에위치한석회화그리고 popcorn (hamartoma, 과오종, 그림 3) 과같은석회화양상은양성결절을의미한다. 그러나석회화가되어있어도석회화가결절의변연부 (eccentric) 에있거나부분적 (stippled) 으로석회화된경우라면악성종양의가능성을배제할수없다. 그림 3. Popcorn like calcification in Harmartoma 그림 4. Corona radiata in Adenocarcinoma

77 454 내과전공의를위한진료지침 라 ) 결절의변연부가깨끗하지않고방사형으로선상음영이뻗어나가는경우 (corona radiata sign, 그림 4) 는악성의가능성이 88-94% 정도로높으며 lobulated contour 를보이는경우에도 80% 가악성결절이다. 결절내로기관지가지나는모습 (air-bronchus sign, 그림 5) 이관찰되는경우에도기관지폐포암과같은악성종양의가능성이높으며, 조영제주사후에 20 HU 이상조영증강이되는경우에도예민도 %, 특이도 70-93% 로악성을의미한다. 그림 5. Air-bronchus sign in BAC 2) Positron Emission Tomography (PET) 을이용한감별진단가 ) FDG-PET 는 SPN 의감별진단뿐만아니라악성종양인경우에종격동림프절과원격지전이여부를함께관찰하여수술의범위나수술방법선택의지침으로사용된다. 나 ) PET 의악성결절의진단적예민도는 87% 이고특이도는 83% 에이른다. 특히음성예측도가 90% 이상으로높게보고되고있으나 BAC, 카르시노이드 (carcinoid), mucinous adenocarcinoma 에서는민감도가낮다. 또한크기가작은종양도위음성으로나타날수있어서 8 mm 이하의결절의감별진단에는추천되지않는다. 3) 조직학적진단가 ) 기관지내시경검사 : 말초에위치한 SPN 을기관지내시경으로진단하기는쉽지않아서형광투시기의도움을받으며경기관지폐생검, 솔질세포진검사, 기관지세척액세포진검사를시행하여도진단율은 40-80% 에불과하다. 진단율을결정하는주요인자로는 SPN 의크기인데직경이 2 cm 이하인경우기관지내시경으로진