감염관리지침서 (Infection Control Manual)

감염관리지침서 (Infection Control Manual)

목차 Section Ⅰ 의료관련감염의개요 1. 의료관련감염정의 --------------------------------------------------- 7 2. 의료관련감염기준 --------------------------------------------------- 8 Section Ⅱ 의료관련감염관리체계 1. 감염대책위원회 ----------------------------------------------------- 31 2. 감염관리실의업무 -------------------------------------------------- 34 3. 항생제사용기준및감시체계 ------------------------------------ 36 Section Ⅲ 무균술 1. 내과적무균술 ------------------------------------------------------ 41 2. 외과적무균술 ------------------------------------------------------ 42 3. 보호구착용 -------------------------------------------------------- 43 4. 손위생 ------------------------------------------------------------ 49 Section Ⅳ 소독과멸균 1. 개념정의 ---------------------------------------------------------- 59 2. 세척의원리와방법 ------------------------------------------------ 60 3. 소독의원리와방법 ------------------------------------------------ 64 4. 멸균의원리와방법 ------------------------------------------------ 78 Section Ⅴ 격리 1. 격리의일반적지침 ------------------------------------------------ 89 2. 격리의종류와방법 ------------------------------------------------ 92 3. 질병별격리의종류와기간 ---------------------------------------- 100 4. 본원의격리표식 ------------------------------------------------- 114 5. 격리병실안내표지 ----------------------------------------------- 117 6. 감염환자표식관리 ----------------------------------------------- 122 7. 격리병실운영규정 ----------------------------------------------- 123 8. 격리절차 --------------------------------------------------------- 125 Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 1. 요로감염 ---------------------------------------------------------- 131 2. 병원폐렴 ---------------------------------------------------------- 142 3. 수술부위감염 ----------------------------------------------------- 159 4. 혈류감염 ---------------------------------------------------------- 165 Section Ⅶ 균주별감염증관리 1. MRSA 감염관리 -------------------------------------------------- 175

2. VRE 감염관리 ---------------------------------------------------- 177 3. 결핵감염관리 --------------------------------------------------- 179 4. 간염감염관리 ---------------------------------------------------- 181 5. HIV 감염관리 ---------------------------------------------------- 183 6. 뇌수막구균감염관리 --------------------------------------------- 188 7. Clostridium difficile 감염관리 ----------------------------------- 189 8. CMV 감염관리 --------------------------------------------------- 191 9. 레지오넬라감염관리 --------------------------------------------- 192 10. Aspergillus 감염관리 --------------------------------------------- 194 11. Creutzfeldt-Jakob 감염관리 ------------------------------------- 195 12. 옴 (Scabies) 감염관리 ------------------------------------------- 198 13. 카바페넴내성아시네토박터바우마니 (CRAB) 감염관리 --------- 201 Section Ⅷ 병원직원의감염관리 1. 직원신체검사 ----------------------------------------------------- 205 2. 예방접종 ---------------------------------------------------------- 206 3. 병원직원이자주노출되는감염성질환의특성 ------------------- 208 4. 감염위험이높은직원의주의사항 -------------------------------- 219 5. 주사침손상 ------------------------------------------------------- 220 Section Ⅺ 환경관리 1. 청소및환경관리 ------------------------------------------------ 227 2. 폐기물및적출물관리 -------------------------------------------- 230 3. 세탁물관리 ------------------------------------------------------- 235 4. 방문객관리 ------------------------------------------------------- 238 5. 공사중감염관리 ------------------------------------------------ 239 6. 제빙기관리 ------------------------------------------------------- 244 Section Ⅹ 법정감염병관리 1. 법정감염병의신고 ------------------------------------------------ 249 2. 법정감염병신고양식 --------------------------------------------- 252 3. 법정감염병신고범위 --------------------------------------------- 269 4. 표본감시대상감염병신고범위 ----------------------------------- 270 5. 본원의법정감염병신고절차 -------------------------------------- 271 6. 법정감염병환자관리 --------------------------------------------- 272 7. 격리병실운영규정 ----------------------------------------------- 278

Section Ⅰ 의료관련감염의개요

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 1. 의료관련감염정의 의료관련감염이란입원이전에감염되지않았던사람이입원후병원환경에서병원성미생물에폭로되어발생하거나이미가지고있던내인성미생물에의해발생된감염증을의미하며, 일반적으로입원후 48~72시간이후에발생하는감염을말한다. 입원당시에잠복상태가불분명한경우는일단의료관련감염으로간주하며, 입원당시이미나타난감염이라도과거입원과연관이있으면의료관련감염으로간주한다. 퇴원후발생한감염이라도퇴원당시잠복상태였거나입원과연관되었다면의료관련감염으로판단한다. 입원당시있었던기존의감염증이악화되었거나합병증이생기는경우는의료관련감염으로간주하지않는다. 신생아의경우는임신기간동안모체의감염으로인한태아의수직감염을제외한분만과관련된감염은의료관련감염으로간주한다. 이러한기본적인의료관련감염의정의는각발생부위별진단기준에의한다. 또한병원직원이감염되는경우도의료관련감염에포함된다. - 7 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 2. 의료관련감염기준 * KONIS (Korean Nosocomial Infection Surveillance System, 전국병원감염감시체계 ) 의료관련감염진단기준 1) 요로감염 (UTI : Urinary Tract Infection) 요로감염을진단할때는다음과같은점에주의하여야한다. 요로카테터끝부분의배양양성은요로감염을진단하기위한검사결과로는부적합하다. 소변검체의채취는무균적배뇨 (clean catch collection) 나무균적도뇨법과같은적절한방법으로채취하여야한다. (1) 증상이있는요로감염 (UTI-SUTI) 다음의진단기준 1과 2 중적어도한가지를만족하여야한다. [ 진단기준 1] 열 (>38 ), 절박뇨 (urgency), 빈뇨 (frequency), 배뇨곤란 (dysuria), 치골상부압통 (suprapubic tenderness) 중한가지이상이있으면서, 소변배양에서두종류이하의균이 10 5 colony/ml 이상분리되었다. [ 진단기준 2] 열 (>38 ), 절박뇨, 빈뇨, 배뇨곤란, 치골상부압통중두가지이상이있으면서, 다음중하나이상이있다. a) 소변시험지봉 (dipstick) 검사에서 leucocyte esterase나 nitrate 양성 b) 소변 10 WBC/ml ( 또는 3 WBC/HPF) c) 소변그람염색에서균관찰 ( 원심분리를하지않은검체 ) d) 배뇨한소변이아닌 ( 즉, 카테터등으로채취한 ) 소변배양에서 10 2 colony/ml 이상의동일한요로병원균 ( 그람음성균이나 Staphylococcus saprophyticus) 이 2번이상분리 e) 소변배양에서하나의요로병원균 ( 그람음성막대균이나 S. saprophyticus) 이 10 5 colony/ml 이하분리되었지만요로감염에효과적인항균제로치료 f) 의사가요로감염으로진단 g) 의사가적절한항균제로요로감염을치료 (2) 무증상요로감염 (UTI-ASB) 다음의진단기준 1과 2 중적어도한가지를만족하여야한다. [ 진단기준 1] 소변배양전 7일이내에요로카테터를가지고있었던경우, 소변배양에서두종류이하의균이 10 5 colony/ml 이상분리되었으나열 (>38 ), 절박뇨, 빈뇨, 배뇨곤란, 치골상부압통등의증상이없다. [ 진단기준 2] 첫소변배양양성결과전 7일이내에요로카테터를가지고있지않았던경 - 8 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 우, 소변배양에서두종류이하의균이 10 5 colony/ml 이상으로두번이상분리되었으나열 (>38 ), 절박뇨, 빈뇨, 배뇨곤란, 치골상부압통등의증상이없다. 2) 혈류감염 (BSI : Blood Stream Infection) 다음의진단기준 1, 2 중적어도한가지를만족하여야한다. [ 진단기준 1] 환자에게병원성으로인정되는균주가혈액배양에서한번이상분리되었으나, 다른부위의감염과는관련이없다. [ 진단기준 2] 열 (>38 ), 오한, 저혈압중한가지이상이있고다음중하나이상이있으나, 다른부위의감염과는관련이없다. a) 흔한피부오염균 (Corynebacterium sp., Bacillus sp., Propionibacterium sp., coagulase-negative staphylococci, micrococci) 이지만동일한균주가두군데이상의서로다른부위에서채혈한혈액배양에서분리 b) 정맥주사라인을가지고있는환자에게흔한피부오염균이혈액배양에서한번이상분리되고, 의사가적절한항균제로혈류감염을치료 c) 혈액항원검사 (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, group B streptococcus) 양성 [ 주의사항 ] 중심정맥관말단부의반정량적배양으로확인된화농성정맥염이지만혈액배양을하지않았거나음성이라면혈류감염이아니라혈관염 (CVS-VASC) 으로분류한다. 가성균혈증 (pseudobacteremia) 은의료관련감염이아니다. 3) 폐렴 (PNU : Pneumonia) (1) 폐렴의진단기준에적용되는일반적주의사항 a) 의사가폐렴으로진단하였다는것만으로는원내폐렴이라고할수없다. b) 폐렴여부를평가할때는심근경색, 폐색전증, 호흡부전증후군, 무기폐, 악성종양, 만성폐쇄성폐질환, 유리질막병 (hyaline membrane disease), 기관지폐형이상 (bronchopulmonary dysplasia) 등과같이다른병으로인한임상적변화와감별하는것이중요하다. 기관내삽관을하고있는환자를평가할때는기도집락, 상기도감염 ( 기관-기관지염 ) 과초기폐렴과감별해야한다. 노인과면역저하환자는폐렴에동반되는전형적인증상과징후가잘나타나지않기때문에폐렴의진단이어려울수있다. - 9 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 c) 원내폐렴은발생시점에따라초기와후기로나눌수있다. 초기폐렴은입원첫 4일동안에발생하며주로 Moraxella catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae 가원인이다. 후기폐렴은흔히그람음성간균이나 S. aureus (MRSA 포함 ) 가원인이다. 바이러스 (influenza A와 B 또는 respiratory syncytial virus) 는초기와후기폐렴의원인일수있으나, 효모균, 진균, 레지오넬라와폐포자충 (Pneumocystis) 은보통후기폐렴의원인이다. d) 많은양의흡인 (aspiration) 으로폐렴이발생 ( 응급실이나수술실에서기관내삽관을하는상황 ) 한경우, 제시된진단기준들에맞고입원당시에는폐렴이명확하게나타나거나잠복기에있지않았다면원내감염으로간주한다. e) 원내폐렴은장기입원치료를받는중환자에게여러번발생할수있다. 한환자에게여러번발생한원내폐렴을각각보고하려고한다면이전의감염이관해되었다는근거가있어야한다. 원인균의추가나변경단독으로는새로운폐렴의증거가될수없다. 새로운징후, 증상과방사선학적근거또는다른진단적검사등의조합이필요하다. f) 적절하게채취된객담검체의그람염색에서세균이관찰되는것과 KOH 도말에서진균균사그리고 / 또는 elastin fiber가관찰되는것은폐렴의원인균을규명하는데중요한단서가된다. 그러나객담은흔히기도집락균에의해오염되기도하므로주의깊게해석하여야한다. 특히 Candida는흔히도말검사에서관찰되지만원내폐렴을흔히일으키지는못한다. (2) 주요약어 a) BAL (bronchoalveolar lavage) : 기관지폐포세척술 b) PSB : protected specimen brushing c) EIA (enzyme immunoassay) : 효소면역법 d) FAMA : fluorescent-antibody staining of membrane antigen e) IFA (immunofluorescent antibody) : 면역형광항체 f) LRT (lower respiratory tract) : 하부호흡기 g) PCR (polymerase chain reaction) : 중합효소연쇄반응 h) PMN (polymorphonuclear leukocyte) : 다형핵구 i) RIA (radioimmunoassay) : 방사면역검사 (3) 보고방법 a) 폐렴의세부기준들간에는우선순위 (hierarchy) 가있다. 만약한가지이상의세부기준에만족하더라도한가지로보고하여야한다. - PNU1과 PNU2의기준을모두만족한다면 PNU2로보고한다. - PNU2와 PNU3의기준을모두만족한다면 PNU3로보고한다. - PNU1과 PNU3의기준을모두만족한다면 PNU3로보고한다. - 10 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 b) 같은균에의한폐농양이나농흉이폐렴과동시에있다면, 폐렴 (PNU) 으로보고한다. c) 폐렴이없는폐농양이나농흉은폐렴이외의하부호흡기감염 (LUNG) 이므로폐렴 (PNU) 으로보고하지않는다. 따라서 KONIS의감시대상의료관련감염에는해당하지않는다. d) 폐렴이없는급성기관지염, 기관염, 기관-기관지염, 세기관지염은폐렴이외의하부호흡기감염 (BRON) 이므로폐렴 (PNU) 으로보고하지않는다. 따라서 KONIS의감시대상의료관련감염에는해당하지않는다. (4) 폐렴의진단기준 a) 폐렴은 임상적으로정의한폐렴 (PNU1), 특이적검사소견으로정의한폐렴 (PNU2), 면역저하환자의폐렴 (PNU3) 으로나뉘며, 각각의진단기준은표 I-10-1, 표 I-10-2, 표 I-10-3, 표 I-10-4와같다. b) 폐렴의진단기준이매우엄격하여세균에의한폐렴의경우혈액 (blood), 흉수 (pleural effusion) 배양검사나 PSB (protected specimen brushing) 또는 BAL (bronchoalveolar larvage) 을통해얻은검체를정량배양한검사에서원인세균이동정되어야 특이적검사소견으로정의한폐렴 (PNU2) 으로분류할수있다. 따라서다른검체를통해원인세균이동정된경우에는모두 임상적으로정의한폐렴 (PNU1) 으로분류하여야한다. PSB나 BAL을통해얻은검체라고하더라도정량배양을하지않았다면 임상적으로정의한폐렴 (PNU1) 으로분류하여야한다. c) 임상적으로정의한폐렴 (PNU1) 으로분류하였더라도적절한검체에서동정된미생물이있다면 culture specimen에검체를기록하여야한다. - 11 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 표 I-10-1. 임상적으로정의한폐렴 (PNU1) 의진단기준 방사선검사증상 / 증후코드 둘또는그이상의연속흉부방사선사진에서다음중하나이상이있다. 1,2 새로운또는진행하는지속적침윤 (infiltrate) 경화 (consolidation) 공동 (cavitation) 주의 : 폐또는심장에기저질환 ( 호흡곤란증후군, 기관지폐형성이상, 폐부종, 만성폐쇄성폐질환 ) 만없다면결정적인흉부방사선사진한장이라도받아들일수있다. 1 다음중하나이상이있다. 확인된다른원인이없는열 (>38 ) 백혈구감소 (<4000 WBC/mm 3 ) 또는백혈구증가 ( 12,000 WBC/mm 3 ) 70세이상이라면확인된다른윈인이없는의식변화그리고다음중둘이상이있다. 새로운농성객담 3, 객담양상의변화 4, 호흡기분비물증가, 흡인술요구도의증가 새롭게발생하거나악화되는기침, 호흡곤란, 빈호흡 5 수포음 6 또는기관지호흡음 가스교환악화 (O 2 포화도감소 [PaO 2/FiO 2 240]), 산소요구량증가, 인공호흡기요구도증가 PNU1 표 I-10-2. 흔한세균또는진균 ( 사상균 ) 폐렴과특이적검사소견으로정의한폐렴의진단기준 (PNU2) 방사선검사증상 / 증후검사코드다음중하나이상이있다. 확인된다른원인이없는열다음중하나이상이있다. 둘또는그이상의연속 (>38 ) 혈액배양양성 8 이며, 다른부위흉부방사선사진에서 백혈구감소 (<4000 WBC/mm 3) ) 의감염과관련이없다. 다음중하나이상이있다. 또는백혈구증가 ( 12,000WBC/mm 3 ) 1,2 흉수배양양성 70세이상이라면확인된 최소한으로오염된 LRT (BAL 새로운또는진행하는다른윈인이없는의식변화또는 PSB) 검체의정량배양양성 9 지속적침윤 (infiltrate) 그리고 BAL 검체의현미경검사 ( 그람 경화 (consolidation) 염색 ) 에서세포내박테리아가 공동 (cavitation) 다음중하나이상이있다. 새로운농성객담 3 포함된세포가 5% PNU2, 객담양상주의 : 폐또는심장에기저의변화 4 조직병리검사에서다음중하나, 호흡기분비물증가, 이상의폐렴의근거가있다. 질환 ( 호흡곤란증후군, 흡인술요구도의증가 - 세기관지와폐포에농양형성기관지폐형성이상, 폐부종, 새롭게발생하거나악화되는만성폐쇄성폐질환 ) 만기침, 호흡곤란, 빈호흡 5 또는많은 PML 축적을동반한없다면결정적인흉부방사 수포음 6 경화의핵또는기관지호흡음 - 폐실질의정량배양양성 9 선사진한장이라도받아 가스교환악화 (O 2 포화도감 - 진균균사또는가성균사의들일수있다. 1 소 [PaO 2/FiO 2 240]), 산소요폐실질조직침범구량증가, 인공호흡기요구도증가 - 12 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 표 I-10-3. 바이러스, 레지오넬라, 클라미디아, 마이코플라즈마와기타드문폐렴및특이적검사 소견으로정의한폐렴의진단기준 (PNU2) 방사선검사증상 / 증후검사코드 다음중하나이상이있다. 둘또는그이상의연속 확인된다른원인이없는열 다음중하나이상이있다. 10-12 호흡분비물배양에서바이러스 흉부방사선사진에서 (>38 ) 나클라미디아양성 다음중하나이상이있 백혈구감소 (<4000 WBC/mm 3 ) 호흡기분비물의바이러스항원 다 1,2 새로운또는진행하는지속적침윤 (infiltrate) 또는백혈구증가 ( 12,000 WBC/mm 3 ) 70세이상이라면확인된다른윈인이없는의식변화 또는항체양성 (EIA, FAMA, shell vial assay, PCR) 병원체 ( 인플루엔자, 클라미디아 ) 경화 (consolidation) 혈청검사 (IgG) 가 4배상승그리고 공동 (cavitation) 클라미디아, 마이코플라즈마 주의 : 폐또는심장에기저질환 ( 호흡곤란증후군, 기관지폐형성이상, 폐 다음중하나이상이있다 새로운농성객담 3, 객담양상의변화 4, 호흡기분비물증가, 흡인술요구도의증가 PCR 양성 호흡기분비물또는조직의레지오넬라균배양양성또는 micro-if 관찰 부종, 만성폐쇄성폐질 새롭게발생하거나악화되는환 ) 만없다면결정적인기침, 호흡곤란, 빈호흡 5 흉부방사선사진한장 수포음 6 또는기관지호흡음이라도받아들일수있 가스교환악화 (O 2 포화도감소 소변 Legionella pneumophila serogroup 1 항원양성 (RIA 또는 EIA) 급성기와회복기혈청의간접 다. 1 [PaO 2/FiO 2 240]), 산소요구량증가, 인공호흡기요구도증가 IFA검사에서 L. pneumophila serogroup 1 항체가가 4배상승 PNU2 표 I-10-4. 면역저하환자폐렴 (PNU3) 의진단기준 방사선검사증상 / 증후검사코드 면역저하환자에게 13 다음중하나둘또는그이상의연속이상이있다. 흉부방사선사진에서다음 확인된다른원인이없는열중하나이상이있다. 1,2 (>38 ) 새로운또는진행하는 70세이상이라면확인된다른지속적침윤 (infiltrate) 윈인이없는의식변화 경화 (consolidation) 새로운농성객담 3, 객담양상의 공동 (cavitation) 변화 4, 호흡기분비물증가, 흡인술요구도의증가주의 : 폐또는심장에기저 새롭게발생하거나악화되는기침, 질환 ( 호흡곤란증후군, 기관호흡곤란, 빈호흡 5 지폐형성이상, 폐부종, 만성 수포음 6 또는기관지호흡음폐쇄성폐질환 ) 만없다면 가스교환악화 (O 2 포화도감소결정적인흉부방사선사진 [PaO 2/FiO 2 240]), 산소요구량증가, 한장이라도받아들일수있인공호흡기요구도증가다. 1 객혈 흉막통 다음중하나이상이있다. Candida spp. 가혈액과 객담배양에서일치하게 양성 14,15 다음중하나로최소한으로 오염된 LRT 검체에서진균또는 Pneumocytis의근거 PNU3 가있는경우 (BAL 또는 PSB) - 직접적인현미경관찰 - 진균배양양성 PNU2 의검사기준중 하나이상이있다. - 13 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 (5) 폐렴의진단기준의세부설명다음의번호는표 I-10-1, 표 I-10-2, 표 I-10-3, 표 I-10-4의각항목에서세부설명을위해붙여진작은참고번호와같다. 1 인공호흡기치료를받지않는환자에서원내폐렴의진단은간혹증상, 징후와함께결정적인흉부방사선사진한장으로충분하지만폐또는심장질환 ( 간질성폐질환또는울혈성심부전 ) 환자에서는폐렴의진단이특히어려울수있다. 다른비감염적인상태 ( 가령비대상성울혈성심부전에의한폐부종 ) 가폐렴으로오인될수있다. 이와같이어려운사례들에서비감염성과감염성폐질환을구별하려면일련의흉부방사선사진을검토해야한다. 어려운사례를확정지으려면진단당일과 3일전, 진단후 2일과 7일의사진을검토하는것이도움이된다. 폐렴은빨리발생하고진행을하지만빨리호전되지는않는다. 폐렴의방사선학적변화들은수주동안지속된다. 따라서방사선학적으로빠르게좋아지는소견은폐렴보다는무기폐나울혈성심부전과같은비감염성과정이라고시사한다. 2 폐렴의방사선학적모양을기술하는방법은다양하다. 예를들어공기공간질환 (air-space disease), 국소비투과성음영 (focal opacification), 반점형음영의증가 (patchy areas of increased density) 와같은것들을포함하며이들에게만국한되지는않는다. 방사선과의사에의하여폐렴이라고명확하게기술되지않았더라도폐렴의적합한임상적인상황에서라면이러한다른표현들도가능한양성결과로신중하게고려한다. 3 농성객담이란폐, 기관지, 기관에서배출된분비물로저배율시야 ( 100) 에서호중구가 25개이상, 편평상피세포가 10개이하이다. 검사실에서정성적으로 (many WBCs, few squames) 보고할경우그것이농성객담의기준을의미하는지확인해야한다. 이처럼검사결과의확인이필요한이유는임상적인농성객담의기술이매우다양하기때문이다. 4 농성객담또는객담양상의변화는단한번으로는의미가없다. 그러나 24 시간동안반복되었다면감염이시작되는과정임을더잘말해줄수있다. 객담양상의변화란색, 밀도, 냄새, 양의변화를의미한다. 5 성인의빈호흡은 >25회 / 분으로정의한다. 6 수포음 (rale) 은악설음 (crackle) 으로기술하기도한다. 7 동맥혈산소포화도는동맥산소압 (PaO 2 ) 과흡입산소분율 (Fio 2 ) 비율로정의한다. 8 혈액배양양성이고방사선학적으로폐렴의증거가있는환자에서폐렴원인균을정할때주의가필요하다. 특히중심정맥관이나요로카테터와같은침습적기구를가지고있는경우는더욱그렇다. 일반적으로정상적인면역 - 14 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 의환자라면 coagulase negative staphylococci, 흔한피부오염균, 효모균은폐렴의원인균이아니다. 9 폐렴진단에사용되는배양결과의역치는표 I-10-5와같다. 기관지내흡인액 (endotracheal aspirate) 은최소오염검체가아니므로폐렴진단에사용할수있는검사기준에포함되지않는다. 10 해당병원에서검사로확인된 RSV, 아데노바이러스, 인플루엔자폐렴의사례가있었다면, 이후에뒤따르는유사한징후와증상을가진사례를의사가추정진단하는것은원내폐렴의기준으로적합하다. 11 간혹점액농성일수도있기는하지만양이적고물같은객담은성인바이러스와마이코플라즈마폐렴에서흔하다. 12 레지오넬라, 바이러스, 마이코플라즈마폐렴환자에서는호흡기분비물의염색검사에서는박테리아가소수발견될수있다. 13 면역저하환자란호중구감소증환자 (absolute neutrophil count <500/mm 3 ), 백혈병, 림프종, 인간면역결핍바이러스감염자 (CD4 T림프구 <200), 비장절제, 이식을위해입원중인환자, 세포독성화학요법, 고용량스테로이드또는면역억제제투여자 (>40mg prednisone, >32mg methylprednisolone, >160mg hydrocortisone, >6mg dexamethasone, >200mg cortisone) 를포함한다. 14 혈액과객담검체의채취시간의차이는 48시간이내여야한다. 15 깊은기침, 유도 (induction), 흡인, 세척으로얻은객담검체의반정량또는비정량배양은가능하다. 만약정량배양검사결과가있다면특이적검사결과를포함하는 PNU2의기준을따르도록한다. 표 I-10-5. 폐렴진단에사용되는배양결과의역치 검체채집방법결과비고 폐실질기관지경 (B) 으로얻은검체 BAL (B-BAL) Protected BAL (B-PBAL) Protected specimen brushing (B-PSB) 기관지경이아닌방법으로얻은 (NB) 검체 NB-BAL NB-PSB 10 4 cfu/g tissue 10 4 cfu/ml 10 4 cfu/ml 10 3 cfu/ml 10 4 cfu/ml 10 3 cfu/ml 개흉생검검체와사후즉시경흉부 또는경기관지조직검사검체 cfu = colony forming units g = gram ml = milliliter - 15 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 4) 수술부위감염 (SSI : surgical site infection) 병원에서수술을받은후수술부위에서고름이나오는경우를말하며, 세부적으 로는표재성감염과심와부감염, 기관이나강 (organ/space) 의감염으로분류한다. (1) 표재성수술부위감염 ( 절개부위의감염 ) 수술후 30일이내에생긴감염으로피부와피하조직의절개부위감염으로서다음중하나에해당되는경우이다. a) 피부절개부위에서의화농성배액 ( 절개부위가아닌봉합사부위의농양은창상감염이아니라피부감염이다 ) b) 피부절개부위에서무균적으로채취한조직이나체액의배양에서균이분리된경우 c) 수술부위의배양에서음성이아니면서 ( 미생물배양검사가의뢰되지않았거나양성으로판정된경우 ), 절개부위의통증이나압통, 국소적인부종, 열감이나발적등의감염증상중하나이상의증상이있고, 외과의가창상을개방한경우 (2) 심와부수술부위감염삽입물 (implant) 이없으면수술후 30일이내, 삽입물이있으면서수술절차와관련이있는경우는수술후 1년이내생긴감염으로절개부위의근막층이나근육조직에생긴감염을의미하며다음중하나이상에해당하는경우이다. a) 절개부위심부에위치한드레인 (drain) 에서농성배액이되는경우 ( 조직이나강에서배액되는것은아님 ) b) 창상부위의배양에서음성이아니면서 ( 미생물배양검사가의뢰되지않았거나양성으로판정된경우 ), 38 이상의발열이나국소동통, 압통등의감염증상중하나이상의증상이있고, 수술창상의심부가저절로파열되거나외과의사가개방한경우 c) 직접또는재수술중이나조직병리검사, 방사선검사등에서심부절개부위의농양이나감염된증거를관찰한경우 d) 외과의사나내과의가심와부수술부위감염이라고진단한경우 (3) 기관 / 강수술부위감염삽입물 (implant) 이없으면수술후 30일이내, 삽입물이있으면서수술절차와관련이있는경우는수술후 1년이내에생긴감염으로서절개부위가아니라수술과정동안조작을가했던해부학적장소에발생한경우로다음중하나에해당하는경우이다. a) 기관이나강에위치한드레인 (drain) 에서농성배액 ( 드레인주위의감염은감염된깊이에따라피부및연조직감염으로취급 ) 이되는경우 - 16 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 b) 기관이나강 (organ/space) 의조직이나체액에서무균적으로채취한검체의배양에서균이분리되는경우 c) 직접또는재수술중이나조직병리검사, 방사선검사등에서기관이나강에서농양이나감염된증거를관찰한경우 d) 외과의사나내과의가기관이나강의수술부위감염이라고진단한경우 5) 골, 관절계감염 (1) 골수염다음중한가지를만족할때진단한다. a) 뼈배양에서균분리 b) 수술중이나조직병리검사에서골수염의증거를관찰 c) 발열 (38 이상 ) 이나골수염병소의국소종창, 압통, 열감, 배농중두가지가있고, 다음중하나에해당하는경우 (a) 혈액배양에서균의분리 (b) 혈액에서항원검사 (H. influenzae, S. pneumoniae) 가양성으로나왔을때 (c) 방사선검사및핵의학검사에서감염의증거가있을때 (2) 관절, 점액낭 (bursa) 감염다음중한가지를만족할때진단한다. a) 관절액이나활액막조직의배양에서세균분리 b) 수술중이나조직병리검사에서관절, 점액낭의감염증거를관찰 c) 다른원인이없이관절의동통, 종창, 압통, 열감, 삼출액, 운동제한중두가지가있고, 다음중하나에해당하는경우 (a) 관절액의그람염색에서세균이나백혈구관찰 (b) 혈액, 소변이나관절액의항원검사에서양성 (c) 관절액의세포수검사와화학검사에서감염에합당한소견이나오고다른류마치스성질환으로설명이안될때 (d) 방사선검사및핵의학검사에서감염의증거확인 (3) 추간판부위 (disk space) 감염다음중한가지를만족할때진단한다. a) 수술이나침흡인술로얻은조직의배양에서세균분리 b) 수술중이나조직병리검사에서추간판부위감염의증거를관찰 c) 다른원인이없이발열이나추간판병소의동통이있고, 방사선검사및핵의학검사에감염의증거가있을때 d) 다른원인없이발열이나추간판병소의동통이있고, 혈액이나소변의항원검사 (H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, group B streptococci) 에서양성 - 17 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 6) 심혈관계감염 (1) 동맥, 정맥감염다음중한가지를만족할때진단한다. a) 수술시제거한동맥이나정맥의배양에서균이분리되고, 혈액배양은하지않았거나혈액배양에서균이분리되지않았을때 b) 수술중이나조직병리검사에서혈관병소의감염의증거를관찰 c) 다른이유없이발열 (38 이상 ), 혈관병소의국소동통, 발적, 열감중한가지가있고, 다음두가지를만족할때 (a) 혈관내카테터끝을반정량적으로배양했을때 15 집락 (colonies) 이상배양 (b) 혈액배양은하지않았거나혈액배양에서균이분리되지않을경우 d) 혈관병소에서화농성배액이있고, 혈액배양은하지않았거나혈액배양에서균이분리되지않았을때 e) 12개월이하의영아에서발열 (38 이상 ), 저체온, 무호흡, 서맥, 기면증, 혈관병소의국소동통, 발적, 열감중한가지가있고다음두가지를만족할때 (a) 혈관내카테터끝을반정량적으로배양했을때 15 집락 (colonies) 이상배양 (b) 혈액배양은하지않았거나혈액배양에서균이분리되지않을경우 (2) 감염성심내막염자연판막이나인공판막의감염증으로다음중한가지를만족할때 a) 심판막이나증식증 (vegetation) 의배양에서균이분리되는경우 b) 다른원인이없이발열 (38 이상 ), 새로생기거나변하는심잡음, 색전현상, 피부병변 ( 점상출혈, 골절출혈, 통증성피하결절 ), 울혈성심부전, 심전도장애중두가지가있을때, 의사가적절한항균제로치료를시작하고다음중하나에해당하는경우 (a) 2개의혈액배양에서균분리 (b) 심판막의그람염색에서균관찰 ( 배양은음성이거나하지않았을때 ) (c) 수술중이나부검시판막의 vegetation을관찰 (d) 혈액이나소변의항원검사에서양성 (e) 심장초음파 (Echocardiogram) 상새로운증식증 (vegetation) 소견의관찰 c) 12개월이하의영아에서다른원인이없이발열 (38 이상 ), 저체온, 무호흡, 서맥, 새로생기거나변화된심잡음, 색전현상, 피부병변 ( 점상출혈, 골절출혈, 통증성피하결절 ), 울혈성심부전, 심전도장애중두가지가있고, 의사가적절한항균제로치료를시작하고다음중하나에해당하는경우 (a) 2개의혈액배양에서균분리 - 18 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 (b) 심판막의그람염색에서균관찰 ( 배양은음성이거나하지않았을때 ) (c) 수술중이나부검시판막의 vegetation을관찰 (d) 혈액이나소변의항원검사에서양성 (e) 심장초음파 (Echocardiogram) 상새로운증식증 (vegetation) 소견의관찰 (3) 심근염, 심낭염다음중한가지를만족할때진단한다. a) 침흡인술이나, 수술로얻은심낭조직이나심낭액의배양에서균이분리된경우 b) 다른원인없이발열 (38 이상 ), 흉통, 기이맥박, 심비대중두가지가있고, 다음중하나에해당하는경우 (a) 심근염또는심낭염에합당한심전도이상소견 (b) 혈액의병원균항원검사에서양성 (c) 심조직병리검사에서심근염또는심낭염의근거를관찰 (d) 인두나대변에서바이러스가분리되거나또는안되면서, 바이러스특이항체가 4배이상상승한경우 (e) Echocardiogram, CT, MRI, 혈관조영술에서심낭삼출액을관찰하거나다른방사선적인감염의증거를관찰 c) 12개월이하의영아에서다른원인이없이발열 (38 이상 ), 저체온, 무호흡, 서맥, 기이맥박, 심비대증상중두가지가있고, 다음중하나에해당하는경우 (a) 심근염또는심낭염에합당한심전도이상소견 (b) 혈액의병원균항원검사에서양성 (c) 심조직병리검사에서심근염또는심낭염의근거를관찰 (d) 인두나대변에서바이러스가분리되거나또는안되면서, 바이러스특이항체가 4배이상상승한경우 (e) Echocardiogram, CT, MRI, 혈관조영술에서심낭삼출액을관찰하거나다른방사선적인감염의증거를관찰 (4) 종격동염다음중한가지를만족할때진단한다. a) 수술이나침흡인술로얻은종격동조직이나체액의배양에서균분리 b) 수술중이나조직병리검사에서종격동염의증거를관찰 c) 발열, 흉통, 흉골불안정중한가지가있고, 다음중하나에해당되는경우 (a) 종격동에서화농성배액 (b) 혈액이나종격동배액배양에서균분리 (c) 흉부 X선검사에서종격동이넓어짐 d) 12개월이하의영아에서다른원인이없이발열 (38 이상 ), 저체온, 무호흡, 서맥, 흉골불안정중한가지가있고, 다음중하나에해당하는경우 (a) 종격동에서화농성배액 - 19 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 (b) 혈액이나종격동배액배양에서균분리 (c) 흉부 X 선검사에서종격동이넓어짐 7) 중추신경계염 (1) 두개골내감염 ( 뇌농양, 경막하또는경막외감염, 뇌염 ) 다음중한가지를만족할때진단한다. a) 뇌조직이나경막배양에서균분리 b) 수술중이나조직병리검사에서농양이나감염의증거를관찰 c) 다른원인이없이두통, 현기증, 국소성신경증후 (localizing neurologic sign), 발열, 의식변화, 혼돈중두가지가있고, 진단후에의사가적절한항균제로치료를시작하고다음중하나에해당할경우 (a) 침흡입술이나수술, 부검시얻은뇌또는농양조직의현미경검사에서균관찰 (b) 혈액이나소변의병원균항원검사에서양성 (c) 방사선검사에서감염의증거 (d) 병원균에대한혈청검사에서 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가가 4배이상증가 d) 12개월이하의영아에서발열 (38 이상 ), 저체온, 무호흡, 서맥, 국소성신경징후, 의식변화중두가지가있고, 진단후에의사가적절한항균제로치료를시작하고다음중하나에해당하는경우 (a) 침흡입술이나수술, 부검시얻은뇌또는농양조직의현미경검사에서균관찰 (b) 혈액이나소변의병원균항원검사에서양성 (c) 방사선검사에서감염의증거 (d) 병원균에대한혈청검사에서 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가가 4배이상증가 (2) 뇌막염, 뇌실염다음중한가지를만족할때 a) 뇌척수액배양에서균분리 b) 다른원인이없이발열, 두통, 경부강직, 뇌막징후 (meningeal signs), 뇌신경징후 (cranial nerve signs), 자극과민성중한가지가있고, 진단후에의사가적절한항균제로치료를시작하고다음중하나에해당할때 (a) 뇌척수액의백혈구수증가, 단백질수치증가, 포도당수치감소 (b) 뇌척수액의그람염색에서균관찰 (c) 혈액배양에서균분리 (d) 뇌척수액, 혈액또는소변의항원검사에서양성 (e) 병원균에대한혈청검사에서 IgM 항체가가진단적이거나 IgM 항체가가 - 20 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 4배이상증가 c) 12개월이하의영아에서발열 (38 이상 ), 저체온, 무호흡, 서맥, 경부강직, 뇌막징후, 뇌신경징후, 자극과민성중두가지가있고, 진단후에의사가적절한항균제로치료를시작하고다음중하나에해당하는경우 (a) 뇌척수액의백혈구수증가, 단백질수치증가, 포도당수치감소 (b) 뇌척수액의그람염색에서균관찰 (c) 혈액배양에서균분리 (d) 뇌척수액, 혈액또는소변의항원검사에서양성 (e) 병원균에대한혈청검사에서 IgM 항체가가진단적이거나 IgM 항체가가 4배이상증가 (3) 뇌막염이없는척수농양뇌막염이나주위골감염이없으면서다음중한가지를만족할때 a) 척수경막하또는경막외농양배양에서균분리 b) 수술이나부검중또는조직병리검사에서척수경막하또는경막외농양을관찰 c) 다른원인이없이발열, 배부통 (back pain), 국소압통, 척수신경염, 하지마비중한가지가있고, 진단후에의사가적절한항균제로치료를시작하고다음중하나에해당할때 (a) 혈액배양에서균분리 (b) 방사선검사및핵의학검사에서척수농양의증거관찰 8) 안면부감염 ( 안, 이비인후과감염 ) (1) 결막염다음중한가지를만족할때 a) 결막이나안검, 눈꺼풀, 검판선, 누선에서얻은화농성삼출액의배양에서균분리 b) 결막이나안구주위의동통또는발적이있으면서다음중하나에해당 (a) 삼출액의그람염색에서백혈구또는균관찰 (b) 화농성삼출액 (c) 삼출액이나결막 swab의항원검사에서양성 (d) 결막삼출액이나 swab의현미경검사에서다핵거대세포관찰 (e) 결막삼출액의바이러스배양에서양성 (6) 병원균에대한혈청검사에서 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가 4배이상증가 (2) 결막염이외의안구감염다음중한가지를만족할때 a) 초자체액전방, 후방배양에서균분리 - 21 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 b) 다른원인이없이안구통, 시력장애, 전방축농중두가지가있고, 다음중하나에해당 (a) 의사의진단 (b) 혈액의항원검사에서양성 (c) 혈액배양에서균분리 (3) 외이도다음중한가지를만족할때 a) 외이도의농성배액배양에서병원균의분리 b) 다른원인이없이발열 (38 이상 ), 외이도동통, 발적, 배액중한가지가있고, 화농성배액의그람염색에서균관찰 (4) 중이염다음중한가지를만족할때 a) 고실천자나수술로중이에서얻은액의배양에서균분리 b) 발열, 고막의동통, 염증, 함몰, 운동제한, 중이의삼출액중두가지가있을때 (5) 내이염다음중한가지를만족할때 a) 수술로내이에서얻은액의배양에서균분리 b) 의사의진단 (6) 유양돌기염 a) 유양돌기의화농성배액배양에서균분리 b) 다른원인이없이발열, 동통, 압통, 발적, 두통, 안면마비중두가지가있고, 다음중하나에해당될때 (a) 유양돌기의농성물질의그람염색에서균관찰 (b) 혈액의병원균항원검사에서양성 (7) 구강감염 ( 치아, 혀, 치은 ) 다음중한가지를만족할때 a) 구강내화농성물질의배양에서균분리 b) 농양이나구강내감염의증거가직접또는수술이나조직병리검사에서관찰되는경우 c) 구강내에농양이나궤양, 염증성점막위에돌출성백색반점, 또는구강점막의플라크중에한가지가있고다음중하나에해당될때 (a) 그람염색에서균관찰 (b) KOH 염색에서양성 (c) 점막긁어낸것 (scraping) 의현미경검사에서거대세포관찰 (d) 구강분비물의항원검사에서양성 - 22 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 (e) 병원균에대한혈청검사에서 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가가 4배이상증가 (f) 의사가진단을내리고국소또는경구항진균제로치료를시작한경우 (8) 부비동염다음중한가지를만족할때 a) 부비동의농성물질배양에서균분리 b) 발열, 부비동부위의동통이나압통, 두통, 화농성삼출액, 비폐색중한가지가있고, 다음중하나에해당될때 (a) 투조법 (transillumination) 상양성 (b) 방사선검사에서감염의증거 (9) 상기도감염 ( 후두염, 인두염, 후두개염 ) 다음중한가지를만족할때 a) 다른원인이없이발열 (38 이상 ), 인두발적, 인후통, 기침, 애성, 인후의농성삼출액중두가지가있고, 다음중하나에해당 (a) 병소의배양에서균분리 (b) 혈액배양에서균분리 (c) 혈액이나호흡기분비물의항원검사에서양성 (d) 병원균에대한혈청검사에서 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가가 4배이상증가 (e) 의사가진단 b) 직접, 수술중또는조직병리검사에서농양관찰 c) 12개월이하의영아에서발열, 저체온, 무호흡, 서맥, 인후의농성삼출액중두가지가있고, 다음중하나에해당될때 (a) 병소의배양에서균분리 (b) 혈액배양에서균분리 (c) 혈액이나호흡기분비물의항원검사에서양성 (d) 병원균에대한혈청검사에서 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가가 4배이상증가 (e) 의사가진단 9) 위장관감염 (1) 위장염 a) 구토와발열이동반되거나동반되지않은급성설사 (12시간이상지속된액성대변 ) 를하고, 비감염성원인 ( 진단적검사, 치료약물, 만성상태의급성악화, 정신적인스트레스 ) 이아닐때 b) 다른원인이없이오심, 구토, 복통중두가지가있고, 다음중하나에해당될때 - 23 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 (a) 대변배양이나직장 swab에서장관병원균의분리 (b) 보통현미경또는전자현미경으로장관병원균이관찰 (c) 대변이나혈액의항원또는검사방법으로장관병원균을진단 (d) 조직배양에서세포독성변화에의한장관병원균의진단 (toxin assay) (e) 병원균에대한혈청검사에 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가가 4배이상증가 (2) 간염다른원인이없이발열, 식욕부진, 오심, 구토, 복통, 황달, 3개월이내에수혈받은기왕력중두가지가있고, 다음에해당될때 a) A형, B형, C형, 델타 (delta) 간염바이러스항원또는항체검사에서양성 b) 간기능검사이상 (ALT/AST, 빌리루빈치상승 ) c) 소변이나구강인후분비물에서 CMV의발견 (3) 영아의괴사성장염다른원인이없이구토, 복부팽만, 수유전잔류 (prefeeding residual) 중두가지가있으면서, 현미경적또는육안적혈변이지속되고방사선검사상다음소견중하나에해당될때 a) 복강기종 b) 장관기종 c) 변하지않는 강직된 소장 loop (4) 위장염, 충수돌기염을제외한위장관감염 ( 식도, 위, 소장, 대장, 직장 ) 다음중한가지를만족할때 a) 수술중이나조직병리검사에서농양이나다른감염의증거를관찰 b) 다른원인이없이발열, 오심, 구토, 복부압통중두가지가있고다음중하나에해당 (a) 수술또는내시경으로얻거나수술적으로장치한드레인에서얻은배액이나조직의배양에서균분리 (b) 수술또는내시경으로얻거나수술적으로장치한드레인에서얻은배액이나조직의그람염색이나 KOH 염색에서균관찰, 또는현미경검사에서다핵거대세포관찰 (c) 혈액배양에서균분리 (d) 방사선검사상감염의증거 (e) 내시경검사에서병변의관찰 ( 캔디다식도염, 직장염 ) (5) 복강내감염 ( 담낭, 담도, 간, 비장, 췌장, 복막, 횡격막하공간또는기타복강내조직 ) 다음중한가지를만족할때 a) 수술이나침흡인술로복강내에서얻은농성물질의배양에서균분리 - 24 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 b) 수술중이나조직병리검사에서농양이나다른감염의증거를관찰 c) 다른원인이없이발열, 오심, 구토, 복통, 황달중두가지가있고다음중하나에해당 (a) 수술적으로장치한드레인에서나온배액의배양에서균분리 ( 폐쇄성흡인배액장치, 개방성드레인, t-tube 드레인 ) (b) 수술이나침흡인술로얻은조직이나배액이나그람염색에서균관찰 (c) 혈액배양에서균이분리되고, 방사선검사에서감염의증거를관찰 10) 하부호흡기감염 ( 폐렴제외 ) (1) 폐렴의증거가없는기관지염, 모세기관지염, 기관염다음중한가지를만족할때 a) 임상적으로나방사선검사상폐렴의증거가없고, 발열, 기침, 새로생기거나양이증가하는객담, 건성수포음 (rhonchi), 천명음중두가지가있고다음중하나에해당 (a) 기관흡인술이나기관지내시경으로, 얻은물질의배양에서균분리 (b) 호흡기분비물의항원검사에서양성 b) 12개월이하의영아에서임상적으로나방사선검사상폐렴의증거가없고, 발열, 기침, 새로생기거나양이증가하는객담, 건성수포음, 천명음, 호흡곤란, 무호흡, 서맥중두가지가있고, 다음중하나에해당될때 (a) 기관흡인술이나기관지내시경으로, 얻은물질의배양에서균분리 (b) 호흡기분비물의항원검사에서양성 (c) 병원균에대한혈청검사에서 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가가 4배이상증가 (2) 기타하부호흡기감염다음중한가지를만족할때 a) 폐조직이나늑막액 (pleural fluid) 에서균을도말하거나배양에서균분리 b) 수술중이나조직병리검사에서폐농양이나농흉을관찰 c) 방사선검사에서폐농양관찰 11) 생식기감염 (1) 자궁내막염다음중한가지를만족할때 a) 수술, 침, 흡인술또는브러쉬조직검사로얻은자궁내막의조직이나체액의배양에서균분리 b) 자궁에서화농성배액이있고, 발열, 복통, 자궁압통중두가지가있을때 (2) 외음절제술부위의감염 - 25 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 자연분만을한환자에서다음중한가지를만족할때 a) 외음절제술부위에서화농성배액 b) 외음절제술부위의농양 (3) 질입구 (vaginal cuff) 감염자궁절제술을받은환자에서다음중한가지를만족할때 a) 질입구에서화농성배액 b) 질입구의농양 c) 질입구에서얻은체액이나조직의배양에서균분리 (4) 기타생식기감염 ( 부고환, 고환, 전립선, 질, 난소, 자궁, 기타심부골반조직 ) 다음중한가지를만족할때 a) 병소의조직이나체액의배양에서균분리 b) 수술중이나조직병리검사에서농양이나다른감염의증거를관찰 c) 발열, 오심, 구토, 동통, 압통, 배뇨통중두가지가있고다음중하나에해당 (a) 혈액배양에서균분리 (b) 의사의진단 12) 피부, 연조직감염 (1) 수술절개창상감염을제외한피부감염다음중한가지를만족할때 a) 화농성수포액, 농포, 수포, 또는종기 b) 다른원인이없이병소에국소동통, 또는압통, 부종, 발적, 열감, 중두가지가있고, 다음의하나에해당 (a) 병소에서얻은흡인액이나배액의배양에서균분리 : 균이피부의정상상재균 (Diphtheroids, Propionibacterium spp., Bacillus spp., Coagulase-Negative Staphylococci, or micrococci) 일경우, 한가지균이배양되어야한다. (b) 혈액배양에서균분리 (c) 병소조직이나혈액의항원검사에서양성 (d) 병소조직의현미경검사에서다핵거대세포관찰 (e) 병원균에대한혈청검사에 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가가 4배이상증가 (2) 연조직감염 ( 괴사성근막염, 감염성괴저, 괴사성봉와직염, 림프절염, 감염성근염, 림프관염 ) 다음중한가지를만족할때 a) 병소에서얻은조직이나배액의배양에서균분리 b) 병소에서화농성배액 - 26 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 c) 수술중이나조직병리검사에서농양이나다른감염의증거를관찰 d) 병소에국소동통, 또는압통, 부종, 발적, 열감중두가지가있고, 다음의하나에해당 (a) 혈액배양에서균분리 (b) 혈액이나소변의항원검사에서양성 (c) 병원균에대한혈청검사에 IgM 항체가가진단적이거나 IgG 항체가가 4배이상증가 (3) 표재성또는심재성욕창감염욕창주위의발적, 압통, 부종중두가지가있고, 다음중하나에해당 a) 욕창주위의조직에서침흡인술로얻은체액이나조직검사로얻은조직의배양에서균분리 b) 혈액배양에서균분리 (4) 화상창상감염다음중한가지를만족할때 a) 화상창상의외형이나성질이변하고 ( 가피가빨리분리된다든지, 가피가흑갈색, 검정색, 보라색으로변색한다든지, 창상주위에부종이생기는등 ), 화상의조직병리검사에서균이주위의살아있는조직으로침투하는것을관찰 b) 화상창상의외형이나성질이변하고 ( 가피가빨리분리된다든지, 가피가흑갈색, 검정색, 보라색으로변색한다든지, 창상주위에부종이생기는등 ) 다음중하나에해당 (a) 다른감염의증거없이혈액배양에서균분리 (b) 단순포진바이러스를분리하거나, 조직또는병소를 scraping한것에서광학현미경또는전자현미경으로봉입체를관찰하거나전자현미경으로바이러스입자를관찰한다. c) 화상환자에서발열, 저체온, 저혈압, 핍뇨, 전에는괜찮았던탄수화물식사양으로생긴고혈당, 의식장애중두가지가있고, 다음중하나에해당될때 (a) 화상의조직병리검사에서균이주위의살아있는조직으로침투하는것을관찰 (b) 혈액배양에서균분리 (c) 단순포진바이러스를분리하거나, 조직또는병소를 scraping한것에서광학현미경또는전자현미경으로봉입체를관찰하거나전자현미경으로바이러스입자를관찰 (5) 유방농양또는유방염다음중한가지를만족할때 a) 유방조직또는절개배액이나침흡인술로얻은체액의배양에서균분리 b) 수술중이나조직병리검사에서유방농양이나다른감염의증거를관찰 - 27 -

Section Ⅰ 의료관련감염의개요 c) 발열, 유방의국소염증이있고의사가진단을하였을때 (6) 신생아 ( 생후 30일이내 ) 의배꼽 (umbilicus) 감염다음중한가지를만족할때 a) 배꼽에발적이있거나장액성배액이있고, 다음중하나에해당 (a) 배액이나침으로흡인한것의배양에서균분리 (b) 혈액배양에서균분리 b) 배꼽에발적과화농성배액이있을때 (7) 영아의농포증 12개월이하의영아에서다음중한가지를만족할때 a) 영아에서농포들이관찰되고의사가진단 b) 의사가적절한항균제로치료를시작 (8) 신생아의포경수술감염생후 30일이내의신생아에서다음중한가지를만족할때 a) 포경수술부위에서화농성배액 b) 포경수술부위의발적, 부종, 압통중한가지가있고그부위의배양에서병원균분리 c) 포경수술부위의발적, 부종, 압통중한가지가있고그부위의배양에서피부의정상상재균이분리되었을때, 의사가진단을내렸거나의사가적절한항균제로치료를시작 13) 전신감염국소감염의증거없이여러장기를침범한감염으로, 대개바이러스성감염이고임상적진단기준만으로진단이가능하다. ( 예 : 홍역, 볼거리, 풍진, 수두 ) 의료관련감염으로는드물며주로직원에게많이나타난다. - 28 -

Section Ⅱ 의료관련감염관리체계

Section Ⅱ 의료관련감염관리체계 1. 감염대책위원회 1) 목적환자, 직원및내원객의의료관련감염에대한관리, 예방, 및전반적인위생관리에필요한정책을심의하고자문하기위한감염대책위원회의구성, 기능, 운영을규정하기위함이다. 2) 구성 (1) 위원회는위원장을포함하여 7인이상 15인이내로하며, 당연직위원과병원장이지명하는위촉위원으로구성한다. 위원에는병원장이위촉하는외부전문가를포함한다. (2) 당연직위원은진료부원장, 수술실장, 간호부장또는간호팀장, 진단검사의학과장, 감염관리담당자를포함한다. (3) 위원장과당연직위원의임기는해당직원의재직기간으로하고, 위촉위원의임기는 2년으로한다. (4) 위원장 a) 본위원회의위원장은병원장이되며부위원장을지정할수있다. b) 위원장은위원회를대표하며회무를총괄한다. 위원장의유고시부위원장이대행한다. (5) 간사위원회는사무를처리하기위하여간사 1인을둔다. 간사는위원장이임명한다. (6) 소위원회 a) 위원회는필요에따라소위원회를설치할수있다. b) 소위원회는위원장을포함하여 7인내외로본위원회위원장이임명한다. c) 소위원회는본위원회가위임한사항을심의하여본위원회에보고한다. 3) 기능위원회는병원내의효율적인감염관리를위하여다음의내용을관장, 결정한다. (1) 의료관련감염에대한대책, 연간감염예방계획의수립및시행에관한사항 (2) 각종감염관리인력의선정, 배치에관한사항 (3) 법정감염병등감염환자의처리에관한사항 (4) 병원내에서발생하는모든감염에대한대책수립, 시행에관한사항 (5) 전반적인위생관리에관한사항 (6) 감염과관련된환경관리에관한사항 (7) 의료관련감염관리규정의제정, 개정에관한사항 (8) 의료관련감염관리실적의분석평가에관한사항 (9) 직원의감염관리교육에관한사항 - 31 -

Section Ⅱ 의료관련감염관리체계 (10) 감염과관련된직원의건강관리사항 (11) 의료관련감염관련소독제사용실태의검토에관한사항 (12) 기타병원내감염관리에관한중요사항 4) 대상 (1) 병원의감염관리대상은다음과같은구역내환경과동구역내에서이루어지는의료행위와처치등을포함한다. a) 병실및외래 b) 수술실및회복실 c) 중환자실 d) 응급실 e) 각종검사실 ( 영상의학과, 내시경실, 진단검사의학과, 종합검사부등 ) f) 중앙공급실 g) 약제팀 h) 식당 i) 청소관련구역 ( 화장실, 청소도구보관실등 ) j) 적출물및쓰레기처리구역 ( 쓰레기처리장, 폐기물보관실, 오물처리실등 ) k) 린넨처리구역 ( 세탁물수거실, 오염세탁물실등 ) l) 의료기기세척담당및수리부서 m) 기타병원장이필요하다고지정하는장소 (2) 감염관리대상구역의담당부서 ( 이하부서라한다 ) 는자체감염관리세부추진계획과감염위험이높은통상치료방법에대한감염관리계획을마련하여위원회의심의를받아시행한다. 5) 임무 (1) 제 3항의규정에의한기능에대하여연간계획을수립, 평가하여야하며그내용을병원장에게보고한다. (2) 의료관련감염의양상을파악하여감염원이될수있는모든시설과치료, 처치등에대하여수시로개선대책을강구하여병원장에게건의하고이를시정할수있도록필요한조취를취하여야한다. (3) 계획과평가내용을관련부서에통보하여야하며실무담당부서별감염담당자를선정, 지명하여지속적으로감염감시활동을수행하게하여야한다. (4) 감염예방에대한교육을년 1회이상직원에게실시하여야한다. 6) 운영 (1) 위원회는분기마다회의를개최함을원칙으로하며위원장이필요하다고인정 할때와위원과반수이상의소집요구가있을때에위원회를소집한다. - 32 -

Section Ⅱ 의료관련감염관리체계 (2) 위원회의회의는재직위원과반수의출석과출석위원과반수의찬성으로의결하며, 가부동수인경우위원장이결정한다. (3) 회의록및보고위원회는회의록을작성하고참석자의확인후비치하여야하며, 위원회에서심의한주요한사항을병원장에게보고하여야한다. 7) 의료관련감염의보고 (1) 의료관련감염관리부서의책임자는감염이발생하여계속파급될가능성이있는경우와패혈증이발생한경우등에는지체없이이를위원회에보고하여야한다. 다만경미한감염이라고판단되는경우에는정례보고시에보고한다. (2) 감염관리담당자는항상의료관련감염을추적하여조사하고감염보고서를작성하여야하며각부서에서는의료관련감염이의심되는경우에담당자에게통보하며담당자는이를위원회에보고한다. 8) 담당부서및담당인력의지정 (1) 병원장은의료관련감염관리업무를총괄하고진행하는실무담당부서를정하고임무를부여한다. (2) 의료관련감염관리담당부서는다음각호의임무를수행한다. 즉, 감염관리실은병원에서발생하는모든감염을예방하는업무를관장하며, 대상자는환자, 보호자, 직원및기타병원출입자모두가해당된다. a) 의료관련감염의감시활동과보고 b) 감염관리와관련된정책과규정의작성 c) 병원직원을대상으로한감염관리 d) 병원직원의교육 e) 병원내직원에대한자문 f) 의료관련감염집단발생의조사및보고 g) 의료관련감염관리위원회의위원및간사로서의역할 h) 법정감염병환자의신고와관리 i) 감염예방을위한연구활동 j) 병원환경위생관리및기타업무 - 33 -

Section Ⅱ 의료관련감염관리체계 2. 감염관리실의업무 1) 목적 의료관련감염으로부터환자, 보호자, 직원, 방문객, 기타환경을보호하기위하여 체계적이고지속적인활동을기획, 운영, 수행, 평가하기위함이다. 2) 업무 (1) 의료관련감염감시 a) 위험요인분석을통한감시대상선정 b) 장단기목표설정및계획수립 c) 관련부서협조가필요한경우팀구성및운영 d) 감염감시진행 : 자료수집, 분석, 평가, 보고 (2) 유행발생관리 a) 위험요인파악 b) 유행근절을위한대책마련 c) 관련부서협조필요시팀구성및운영 d) 집단감염감시및보고체계에근거하여관리업무수행 (3) 감염관리적정성평가 a) 감염관리과정평가 b) 관련부서협조필요시팀구성및운영 c) 적정성평가진행 : 자료수집, 분석, 평가, 보고 (4) 법정감염병관리 a) 진료과에서보고된법정감염병신고서식을보건소로통보 b) 법정감염병종류에따라필요시감염관리교육 c) 법정감염병관련정부기관과협조 (5) 감염관리정책과지침작성과수정 (6) 병원직원의교육과자문 a) 실무에서필요한교육요구파악 b) 교육계획및진행 c) 교육효과평가 d) 교육내용과매체개발 e) 감염예방과관리에대한전문지식과최근지식을근거로자문 (7) 병원직원대상감염관리 a) 예방접종에대한계획, 수행, 평가 b) 특수부서신체검진에대한계획, 수행, 평가 c) 감염성물질에노출되었을경우관리 (8) 병원환경관리 - 34 -

Section Ⅱ 의료관련감염관리체계 a) 환경감시배양 b) 공사중감염관리 (9) 행정및연구업무 a) 질향상활동진행, 감염관리관련연구진행 b) 감염관리행사개최 c) 감염관리관련회의개최및회의결정사항집행 d) 감염관리실운영을위한행정업무 e) 감염관리와관련된공문처리및관련업무수행 (10) 대외활동및학회참석관련학회 ( 대한감염관리간호사회, 대한감염학회, 대한병원감염관리학회등 ) 및학술대회에참석 - 35 -

Section Ⅱ 의료관련감염관리체계 3. 항생제사용기준및감시체계 1) 목적항생제의남용과오용으로인한부작용발생과내성균주의출현가능성을최소화하고의료비용의증가를방지하며, 치료효과를극대화하기위하여항생제의적정관리와사용에관한기본원칙을정함을목적으로한다. 2) 용어의정의 (1) 항생제 : 세균및기타감염성미생물에의한감염증의치료및예방을목적으로사용하는의약품중살균및정균효과를나타내는것으로말한다. (2) 원인요법 : 감염원인균이확인되고감수성실험결과에따라항생제를투여하는경우를말한다. (3) 경험요법 : 감염원인균에대한확인과감수성결과가나오기전보통 24-72시간동안미생물학및감염학적인통계자료에근거하여항생제를투여하는경우를말한다. (4) 예방요법 : 예상되는감염을방지할목적으로사전에항생제를투여하는경우로외과적수술시예방요법과비외과적예방요법으로구별할수있다. 3) 적용범위 항생제를사용하는모든영역에적용함을원칙으로한다. 4) 일반사항 (1) 항생제는반드시의사의처방에의해사용해야한다. (2) 의사는항생제선택및사용시, 감염증및그원인병원체의확인과감수성양상을밝혀내기위하여노력해야한다. 또한환자및지역사회에대하여안정성, 경비의절감, 내성균의확산방지등을위해노력해야한다. 5) 원내항생제사용기준및감시체계 (1) 항생제의분류항생제는선택기준에따라 1차 ( 일반 ) 항생제, 2차 ( 유보 ) 항생제, 3차 ( 제한 ) 항생제로구분한다. a) 1차 ( 일반 ) 항생제 : 안전성, 효과및내성등을고려할때해당감염에우선적으로선택할수있는항생제를말한다. b) 2차 ( 유보 ) 항생제 : 안정성에서독성이강하거나부작용이많은항생제와비용과광범위한사용이내성확산등악영향을끼칠우려등을고려할때사용에있어절제가필요하고 1차적선택에서유보될필요가있다고판단되는 - 36 -

Section Ⅱ 의료관련감염관리체계 항생제를말한다. c) 3 차 ( 제한 ) 항생제 : 특히엄격한사용규제가요구되는항생제를말한다. 분류약품코드상품명성분명 Aminoglycosides WHABEK Habekacin inj. 100mg/2ml/amp Arbekacin WINVA Invanz inj. 1g/vial Ertapenem Carbapenem WMEROP Meropen inj. 500mg/vial Meropenam WPPN25 Prepenem inj. 250mg/vial Imipenem+ WPPN50 Prepenem inj. 500mg/vial Cilastatin DZYVOX Zyvox tab. 600mg Oxazolidinone WZYVOX Zyvox inj. 600mg/300ml/bag Linezolid WTAPO WTAPO4 Tapocin inj. 200mg/vial Tapocin inj. 400mg/vial Teicoplanin Glycopeptide DVANC WVANCJ Vancozin cap. 250mg Vancomycin inj. 500mg/vial Vancomycin WVCMC1 Vancomycin inj. 1g/vial 기타 WCOLIS Colistimethate inj. 150mg/vial Colistimethate WTYGA Tygacil inj. 50mg/vial Tigecyine [ 표 1. 원내제한항생제 ] (2) 원내새로운항생제의도입진료과에서신약신청시신청한항생제는우선적으로감염대책위원회의를거쳐원내의기존항생제의내성여부및동일성분의존재여부, 고차항생제의경우오용위험성여부에대하여심사를한후의견을약사위원회에제시한다. (3) 항생제의사용제한에대한지침감염대책위원회에서는원내항생제의남용및내성증가를막기위하여, 제한항생제를지정하여이에대해서는감염관리담당의사에게의뢰후약제의처방을받도록한다. - 37 -

Section Ⅱ 의료관련감염관리체계 a) 제한항생제의설정별도의규제없이의학적판단에따라사용할수있는 1차 ( 일반 ) 항생제, 일정한규제가필요하며원인병원체및감수성양상, 일반항생제에대한부작용등의선택이유를제시하여야사용할수있는 2차 ( 유보 ) 항생제, 감염전문의 ( 혹은이에상응하는전문지식을갖춘의사 ) 의자문을통해승인을받아야만사용이가능한 3차 ( 제한 ) 항생제로구분된다. 약제감수성검사결과상, 여러항생제에감수성이있는경우에는 1차항생제를사용하는것을원칙으로한다. 제한항생제의경우 2주마다의뢰하여항생제사용에대한지속여부를판단한다. b) 경험요법인경우, 투약개시 72시간이후에원인및치료효과등을재평가하여사용지속여부를결정한다. c) 원인요법인경우, 매 7일마다현항생제요법의적절성및지속사용여부를검토해야한다. d) 예방요법인경우, 그사용의적정성이확립된경우에한하여감염병원균에노출되기전또는노출된후최대 24시간이내까지사용함을원칙으로한다. e) 항생제치료를시행한환자에서는환자의임상적, 미생물학적치료반응을관찰하고필요한경우안정성과치료효과와관련된검사및모니터링을실시하여약물사용에적정을기하도록한다. f) 항생제를사용함에도불구하고환자의증세가호전되지않을경우, 다음의사항들을검토한다. (a) 진단의정확성 (b) 항생제선택의적합성 (c) 투여방법의적합성 (d) 내성발현여부 (e) 중복감염여부 (f) 농양이나이물질의존재여부 (g) 약열 (drug fever) 발생여부 (4) 항생제사용실태분석감염대책위원회에서는정기적으로항생제사용실태를분석하여문제점을파악하고, 이를항생제사용관리정책의개정및실행에활용한다. - 38 -

Section Ⅲ 무균술

Section Ⅲ 무균술 의료관련감염을줄이기위해병원전체에서수행되어야하는중요한절차가무균술이다. 무균술에는내과적무균술과외과적무균술이있다. 내과적무균술은일정지역에있는미생물의수를줄이는것과현재있는곳에서부터다른곳으로미생물이전파되는것을막는것이고, 외과적무균술은병원균이나미생물이전혀없는멸균상태를유지하는것을의미한다. 내과적무균술에는개인건강및위생, 손씻기, 환자위생, 쓰레기처리, 격리등이포함되며, 외과적무균술에는수술실에서의손씻기, 멸균지역의준비, 드레싱교환등이포함된다. 1. 내과적무균술 1) 의료인의개인건강과위생의료인은자신의개인위생을유지함으로써감염으로부터자신을보호하고, 환자에게감염원을옮겨줄위험도감소시키기위해다음의사항을지키도록한다. (1) 샤워나목욕을자주하여피부에있는미생물의수를감소시키고증식을억제시킨다. (2) 자주머리를감아청결하게함으로써머리카락과두피에상재하는미생물의수를줄인다. (3) 잦은양치질과입안의가글링으로치아의건강을유지하고구강내세균수를줄인다. (4) 손을자주씻고, 피부가트거나갈라지면세균이정착하거나감염되기쉽기때문에적절한관리를시행한다. (5) 손톱아래에도미생물이상재할수있기때문에가능한한손톱을짧게깎고청결하게한다. (6) 가운이나신발을청결하게유지한다. 2) 환자의개인위생관리 (1) 목욕을하게함으로써환자의피부에있는미생물을제거하고미생물이다른사람에게전파되는것을막을수있다. 건강한피부는중요한감염방어선이다. (2) 회음간호는매일시행되어야한다. 미생물은회음부와같이따뜻하고습기가찬부위에서쉽게성장한다. ( 회음간호방법은간호업무지침서에따름 ) (3) 환의가젖거나더럽혀졌을때마다환의를갈아입어야한다. 상처분비물, 소변, 대변, 객담혹은물로오염된환의는세균의증식지가될수있다. (4) 규칙적으로환자의구강간호를실시한다. (5) 사용한물품들은사용후철저히세척한다. (6) 미생물의전파방지를위해오염된침구는반드시더러운쪽이안쪽으로향하게말아서세탁물수거통 ( 햄퍼 ) 에넣는다. - 41 -

Section Ⅲ 무균술 2. 외과적무균술 외과적무균술은병원균이나기타다른미생물이전혀없는멸균상태를유지하는 것을의미한다. 수술영역과같이특수영역에서미생물이전혀접근하지못하도록 하기위하여필요한부분이다. 1) 외과적무균술 ( 멸균술 ) 의 3대원리 (1) 멸균된물품끼리접촉할때만멸균상태가유지된다. 따라서멸균된물품은멸균된장갑을착용후만지도록한다. (2) 멸균된물품이오염되었거나멸균되지않은물품에접촉된경우는오염된것으로간주한다. (3) 멸균된것인지오염된것인지의심스러울때에는오염된것으로간주한다. 2) 멸균지역의준비 (1) 멸균지역을준비하기전, 주위의모든것이깨끗하고건조된상태인지확인한다. (2) 필요한물품은미리준비해두어멸균지역을준비하는동안빠진물품을준비하기위해자리를비우지않도록한다. (3) 멸균물품을꺼내기전에포장상태를확인한다. 소독확인용테이프에멸균상태표시가안되어있거나소독유효기간이지난것, 포장이뜯겼거나젖은것등은오염된것으로간주한다. (4) 직원의몸과의복은오염된것으로간주하며, 멸균된물품이몸이나의복에접촉되지않도록충분한거리를유지해야한다. (5) 멸균부위의가장자리는오염된것으로간주하고준비하는동안만지지않도록한다. (6) 멸균지역을위해서는소독물품을천천히여는것이공기에의한오염과오염된물품에접촉될가능성을감소시킬수있다. 멸균된물품을불필요하게열어보거나이동하지않도록한다. (7) 소독장갑을착용하기전에모든필요한물품들을열어놓도록한다. (8) 소독장갑을착용하지않은손으로는장갑의안쪽만만질수있다. (9) 멸균법을시행하는동안장갑을착용한손은허리위에있도록한다. 손을허리아래쪽으로내린다면손이시야내에없으므로오염된것으로간주한다. (10) 용액은사용하기직전에붓도록한다. 미리부어놓으면용액을엎지르거나멸균물품이젖을우려가있으며, 젖은부분은오염된것으로간주한다. (11) 용액을담을용기는멸균지역의가장자리에놓아용액이다른부분으로튀지않고용액을부을수있도록한다. - 42 -

Section Ⅲ 무균술 3. 보호구착용 1) 마스크마스크는공기또는비말로전파되는호흡기감염을예방하기위해착용한다. (1) 마스크착용 a) 호흡기계나비말전파가가능한환자의병실에들어가기전 b) 수술전손소독을실시하기전 c) 면역저하환자와접촉하기전 (2) 마스크사용원칙 a) 입과코를충분히가릴수있어야한다. b) 1회사용을원칙으로하며한번제거하면재사용하지않는다. c) 목에걸치거나주머니에넣고다니지않는다. d) 마스크의재질에따라효과가유지되는시간이달라질수있으므로, 정해진시간내에교환하도록한다. e) 활동성결핵환자나결핵의심환자를다룰때는 N95 마스크의착용을권한다. f) N95 마스크의경우착용후 후 공기를불어 fitting test를실시한다. g) N95 마스크의경우눈에보이는오염이있을경우즉시교환하고, 눈에보이는오염이없는경우 1일 1회교환한다. ( 교대근무자의경우본인근무시간만착용후폐기함 ) h) 마스크, 가운, 장갑을착용한상태에서벗는순서는장갑, 가운을벗고손씻기를한후에마스크를제거한다. (3) 마스크착용 a) 손을깨끗이씻는다. b) 마스크의위쪽가장자리를콧등에놓고윗끈은귀의윗부분을따라머리뒤에서묶는다. 안경을쓸때는위쪽가장자리가안경안쪽으로놓이도록한다. c) 아래쪽가장자리는턱아래에고정시키고아래끈은목에서묶어마스크가코와입을완전히덮도록한다. d) 만일마스크에금속선이들어있으면콧등에맞추어눌러주어공기가새지않도록착용한다. (4) N95 마스크착용 a) 착용전에마스크의위, 아래고무줄을늘인다. b) 손에마스크를올려놓고손가락끝을코부분에올려놓는다. c) 턱아래부터콧등까지마스크를감싼다. 위쪽의고무줄은머리위쪽에, 아래쪽고무줄은귀아래목쪽으로위치하도록한다. d) 콧등주변에떠있는부분을코부분의철사를눌러서잘고정한다. 이때두손가락을사용하여양쪽의철사가동시에잘고정되도록한다. - 43 -

Section Ⅲ 무균술 e) 적절히착용되었는지확인 (fit test) 한다. 숨을들이마실때마스크가안쪽으로들어갔다가내쉬면턱쪽으로공기가나가면잘착용된것이다. f) 마스크를벗을때는손으로잡고고무줄을먼저뺀뒤에벗는다. (5) 마스크제거 a) 장갑을끼고있다면장갑을벗고, 손을씻은후마스크를제거한다. 이는손에있는미생물이머리에닿지않도록하기위함이다. b) 끈에만손을대면서마스크를벗으며, 바깥쪽을만지지않도록한다. c) 벗은마스크는의료폐기물전용용기에버린다. d) 손을씻는다. [ 그림 1. N95 마스크착용및제거 ] 2) 장갑장갑은환자의혈액, 체액, 점막, 상처분비물, 배설물과접촉할경우착용하고, 손의오염방지를위해서착용한다. (1) 장갑착용 a) 환자의혈액이나체액, 상처의분비물, 배설물과접촉하거나점막그리고손상된피부와접촉할때손의오염을방지하기위하여사용한다. b) 환자의치료나침습적과정에서의료진의손에상주하는균이환자에게전파될가능성을줄인다. (2) 장갑사용원칙 a) 장갑착용전 후에손위생을실시한다. - 44 -

Section Ⅲ 무균술 장갑착용은손위생을대신할수없다. 그이유는장갑에육안으로보이지않는결함이있을수있고사용하는동안장갑이찢어지거나벗는과정에서오염될가능성이있기때문이다. b) 장갑은 1회사용을원칙으로하며, 같은환자에게사용하더라도사용부위가다르면교환하여사용한다. c) 격리실에서장갑은방을나가기직전에벗고, 다인용병실에서는다른환자로옮기기이전에접촉한환자주변에서벗는다. d) 찢어진장갑은즉시교환한다. e) 장갑이찢어지는것을방지하기위해손톱은짧고날카롭지않게유지한다. f) 장갑착용에방해가되는장신구와인공손톱은피한다. g) 마스크, 장갑, 가운을모두사용할때에는마스크, 가운, 장갑의순으로착용한다. h) 장갑은손에맞는것을사용하도록한다. i) 손위생후완전히건조시킨후장갑을착용한다. (3) 장갑종류와선택 장갑종류 멸균장갑 청결장갑 적응증 외과적시술, 침습적시술, 관혈적시술 (central line 삽입 ) 시 TPN 및항암제준비시 혈액, 체액, 분비물및눈에보일정도의오염물건과접촉 가능성이있을때착용 직접접촉노출 혈액, 점막, 손상된피부접촉 전염성이높고위험한유기물의잠재적존재 정맥관제거시 Pelvic & Vaginal examination 시 Endotracheal tube suction 시 간접노출 환자의혈액, 체액, 분비물이담긴용기를비울때 폐기물처리시 기구및장비의세척시 접촉주의환자의격리병실출입시 (4) 멸균장갑착용방법 a) 손을씻은후건조시킨다. 마스크, 장갑, 가운을모두사용할경우마스크, 손씻기, 가운순으로착용한후장갑을착용한다. b) 왼손으로오른손장갑손목의접힌부분, 커프를잡아올리며오른손을장갑안으로집어넣는다. - 45 -

Section Ⅲ 무균술 c) 장갑을낀오른손으로왼쪽장갑의커프밑에네손가락을넣고왼손을장갑안으로집어넣는다. d) 가운을입었을때는소매끝을덮도록장갑을올린다. 가운을입지않았다면손목위까지장갑을잡아당긴다. [ 그림 2. 멸균장갑착용방법 ] (5) 장갑제거방법 a) 한손으로다른손장갑의손목앞부분을잡고안쪽이바깥쪽으로뒤집혀지도록벗는다. 오염된장갑의바깥쪽이손목이나손의피부에닿지않도록주의한다. b) 장갑을낀손은먼저벗은뒤집어진장갑을잡고있는다. c) 벗은쪽손가락을다른손장갑안쪽에넣는다. 벗은손에오염된장갑의바깥쪽이닿지않도록한다. d) 손가락을바깥쪽으로향해당기면서뒤집어벗는다. 이때먼저벗은장갑이두번째장갑안으로들어가도록한다. e) 벗은손이깨끗한장갑의안쪽만닿도록장갑을제거하고완전히뒤집어서의료용폐기물전용용기에넣는다. f) 손위생을실시한다. [ 그림 3. 장갑제거방법 ] - 46 -

Section Ⅲ 무균술 3) 가운가운은의료인이나방문객의의복에미생물이나오물이오염되는것을방지하기위해입는다. (1) 가운착용 a) 전염성질환을가진환자와접촉시, 의료진의유니폼이감염성물질에오염될우려가있을경우 b) 처치나환자진료시혈액, 체액, 분비물및배설물과접촉이예상될경우 c) 방문객이환자병실에출입시오염된의복으로부터미생물이나오물이오염될우려가있을경우 (2) 가운착용원칙 a) 가운이필요한지역을떠날때는떠나기직전에벗는다. (a) 일회용비닐가운 : 일회사용후의료폐기물전용용기에폐기한다. (b) 멸균가운 ( 수술이나무균적시술에착용하는가운 ) : 일회사용후멸균의뢰또는폐기한다. b) 다인용병실에서가운을입고처치한후, 가운을입은채로다른환자에게가까이가면안된다. c) 가운을입을때는가운의앞면상반신쪽을무균지역으로간주하고이곳에접촉하지않도록주의한다. d) 가운을벗을때는앞면을오염된것으로간주하고접촉하지않도록조심하여벗는다. 가운을벗은후손을씻는다. e) 한번사용한가운을다시입지않도록한다. f) 오염된가운으로인해다른환자나환경에미생물이전파될가능성이있으므로가능한빨리벗고손을씻는다. (3) 가운착용방법 a) 깨끗한가운입기 [ 그림 4. 가운입는방법 ] - 47 -

Section Ⅲ 무균술 (a) 손위생을시행한다. (b) 가운을집어바닥, 오염된장소에닿지않도록주의하며가운을펼친다. (c) 가운소매속으로손을집어넣고당기면서팔을끼운다. (d) 목의끈을묶는다. (e) 가운의뒷자락이잘여며지도록허리끈을뒤쪽으로묶는다. (f) 필요시, 가운의소매위로멸균장갑을착용한다. [ 그림 5. 멸균가운입는방법 타인의도움받기 ] b) 오염된가운벗기 (a) 장갑을벗어의료폐기물전용용기에넣는다. (b) 뒤쪽가운의허리끈을풀어옆으로늘어뜨린다. (c) 목의끈을풀고가운이어깨에걸쳐지도록한후, 가능한한바깥부분이닿지않도록내린다. (d) 가운안쪽에서손을움직여양쪽의소매를내린다. (e) 가운의안쪽에서어깨솔기를두손으로잡고가운을붙든후손을모은다. 깨끗한안쪽이바깥으로나오도록한쪽어깨를위로해서뒤집는다. (f) 벗은가운을말아서의료폐기물전용용기 ( 일회용가운 ) 또는세탁물수거용기 ( 재사용멸균가운 ) 에넣는다. (g) 손을씻는다. (h) 착용한마스크를벗어서의료폐기물전용용기에버린다. (i) 손을씻는다. [ 그림 6. 가운벗는방법 ] - 48 -

Section Ⅲ 무균술 4. 손위생 손위생은감염예방및전파차단을위하여가장비용효과적으로실시할수있는방법이다. 손위생은일반적인개념으로, 물과비누로손을씻는일반적인손씻기, 손소독제로물없이문질러사용할수있는 Hand Rubbing, 물과소독비누를이용한소독제로손씻기, 외과적손소독등의개념을포함하는포괄적인용어이다. 1) 손위생의중요성의료관련감염의전파경로에는접촉감염, 비말감염, 공기감염등이있지만결핵균, 레지오넬라, 일부바이러스를제외한대부분의세균성의료관련감염은접촉에의한것으로추정된다. 접촉감염은환자에서환자로, 환자에서의료인또는의료기구를매개로다른환자에게전파되는것을생각할수있고, 그중에서도의료인이나의료기구를통한감염의전파가가장많다고생각할수있다. 이러한점으로인해손위생의중요성이강조된다. 2) 손위생의원칙 (1) 육안으로보이는유기물이묻지않은경우, 일상적으로알코올젤을이용하여손위생을시행한다. (2) 육안으로보이는유기물이묻었을경우, 반드시물과비누또는물과소독비누를사용하여손위생을시행한다. (3) 환자접촉전, 환자접촉후, 청결 / 무균처치전, 체액노출후, 환자의주변환경과접촉후에는반드시손위생을시행한다. (4) 청결 / 무균처치에해당하는행위는다음과같다. a) 점막접촉 : 구강간호, 치과진료등 b) 피부통합성이손상된부위에대한처치 : 상처드레싱등 c) 침습적인시술 : 정맥천자, 카테터삽입등 d) 폐쇄된시스템을유지해야하는의료기기의개방 : 흉관배액관, 인공호흡기등의개방 손위생을시행해야할행위의분류는다음페이지의표와같다. - 49 -

Section Ⅲ 무균술 [ 표 1. 손위생을시행해야하는경우 ] 행위 ( 대분류 ) 행위 ( 소분류 ) 손위생시행 전 후 환자접촉전 후 악수등단순접촉 환자활동보조 비침습적처치 ( 예 : 산소마스크적용, 물리치료 ) 비침습적검사 ( 예 : 맥박, 혈압, 청진, EKG) 청결또는무균처치전 / 구강간호, 치과진료 체액노출후점안, 연고도포 입, 코, 귀검진 흡인 < 침습적기구 > 항문, 질검진, 좌약 / 질정삽입, 관장 - Nasal cannula 드레싱 - Nasogastric tube 피부를통한주사 # 침습적기구삽입 - Endotracheal tube 침습적기구개폐 (open or closure) - Percutaneous catheter 투약 - Drainage 투약준비포함 체액노출후 환자의주변환경과접촉후 멸균물품준비 ( 예 : 드레싱세트 ) 점막, 손상된피부에접촉시배설물이나체액치우기오염된환경이나기구치우기 ( 예 : 때묻은린넨, 기구, 변기류 ) 정기적린넨교환환자주변가구청소수액주입기혹은모니터링장비조작기타환자의주변환경에접촉 ( 예 : 침상에기대기 ) # ' 피부를통한주사 ' 예 : 정맥주사 (IV), 근육주사 (IM), 피하주사 (SC), 피부반응검사 (Skin test), IV Shooting, 수액및수액세트교환, 주입중인수액에약물혼합, 혈당측정등 - 50 -

Section Ⅲ 무균술 [ 그림 7. 손위생이필요한경우 ] 3) 손위생시행 (1) 손씻기와손소독을해야하는경우 a) 물과비누로손씻기 (a) 눈에보이는오염물질이손에묻었을경우 (b) 혈액이나체액이손에묻었을경우 (c) 포자를형성하는미생물 ( 예 : Clostridium difficile, 탄저균 ) 에노출이의심되거나확인된경우 (d) 화장실을이용한후 b) 알코올젤을사용할수있는경우 (a) 눈에보이는오염물질이없는경우 - 환자와직접접촉하기전과후 - 장갑을벗은후 - 장갑착용과상관없이침습적인시술전, 후 - 체액이나분비물, 점막, 손상된피부나상처드레싱과접촉한후 - 한환자의오염된부위와접촉한후청결한부위로옮겨가기전 - 환자주변환경과의료기구를포함한물건과접촉한후 - 51 -

Section Ⅲ 무균술 c) 투약준비전또는음식을준비하기전에알코올젤로손위생을하거나물과비누또는물과소독비누로손씻기를한다. d) 알코올젤로손위생을실시한경우, 손소독비누를동시에사용하지않는다. (2) 손위생방법 a) 알코올젤을사용할경우적당량을손전체표면에골고루적용한다. 건조해질때까지문지른다. ( 그림 8) [ 그림 8. 알코올젤을사용한손위생 ] 전체소요시간 : 20-30 초 알코올젤을손바닥에덜은후 손바닥과손바닥을 손의모든표면에묻힌다. 마찰하여문지른다. 손바닥으로다른손의 손바닥을마주대고손가락 두손을깍지끼며 손등을잡고문지른다. 사이를문지른다. 마주비빈다. 한손에엄지를거머쥐듯이 손끝으로다른손의 손이건조되어야당신의 손을회전하며문지른다. 손바닥을비빈다. 손은안전합니다. - 52 -

Section Ⅲ 무균술 b) 물과비누를사용할경우, 물로손을적신후적당량의비누를손전체에묻힌다. 손전체표면에골고루비누를묻힌후문지른다. 흐르는물로헹군후일회용타월로손을건조시키고사용한타월을이용하여수도꼭지를잠근다. ( 그림 9) [ 그림 9. 물과비누를이용한손위생 ] 전체소요시간 : 40-60 초 흐르는물에손을적신다. 손의모든표면에충분한 손바닥과손바닥을 양의비누를묻힌다. 마찰하여문지른다. 손바닥으로다른손의 손바닥을마주대고손가락 두손을깍지끼며마주 손등을잡고문지른다. 사이를문지른다. 잡고문지른다. 한손에엄지를거머쥐듯이손가락끝으로다른손의흐르는물에손을헹군다. 회전하며문지른다. 바닥을비빈다. 종이타월을사용하여 사용한종이타월을이용 위의손씻기가끝나면 손을철저히건조시킨다. 하여수도꼭지를잠금다. 당신의손은안전합니다. - 53 -

Section Ⅲ 무균술 c) 손은반드시건조시킨다. 여러사람이여러번사용하는타월은사용하지않는다. 뜨거운물은피부염의위험을증가시키므로사용하지않는다. d) 비누는액체, 가루또는고형을사용할수있으며, 고형비누를사용할경우크기가작은것을사용하고건조된상태를유지한다. [ 그림 10. 본원의손위생표시 ] 위 : 물과비누를이용한손위생 아래 : 알코올손소독제를이용한 손위생 - 54 -

Section Ⅲ 무균술 (3) 수술을위한손소독 a) 눈에보이는오염물질이손에있는경우, 수술을위한손소독전에비누로손을씻는다. 네일클리너를이용하여흐르는물아래에서손톱밑의오염물질을제거한다. b) 세면대는물이튀지않도록적당한깊이로설계한다. c) 손씻기전반지, 시계, 팔찌를제거한다. 인공손톱은사용을금지한다. d) 수술을위한손소독은소독비누를사용하거나수술용손소독알코올제를사용할수있다. e) 소독비누를이용하여손과전박을스크럽할경우손소독제제조회사의권고사항을따라 2분에서 5분간실시한다. f) 수술용손소독알코올제를사용할경우에는젖지않은건조한피부에적용한다. 소독비누를이용한스크럽과수술용알코올제제를연이어사용하지않는다. g) 수술용손소독알코올제제를사용할경우, 손과전박을충분히문지를수있을정도의충분한양을사용한다. h) 손소독을시행한후완전히건조시키고멸균장갑을착용한다. i) 수술후장갑을벗고손위생을시행한다. (4) 손위생제제의선택과관리 a) 피부에자극이덜하면서소독효과가높은제제를선택한다. b) 병원직원이제품을잘사용할수있도록손위생제제의피부적합성, 향, 느낌등을고려한다. c) 부분적으로비어있는손위생제제용기에비누를더하지않고모두사용한다음교체하도록한다. (5) 피부보호 a) 병원직원을위한교육프로그램에접촉성피부염과기타피부손상의위험을감소시키기위한방법에대한교육을포함시킨다. b) 손위생제제에 allergy나부작용이있는직원을위하여다른제품을제공하여야한다. c) 비누와알코올제제를동시에사용하지않는다. (6) 기타 a) 환자를직접돌볼경우인조손톱을착용하지않는다. b) 손톱을짧게유지한다. (7) 손위생교육과증진프로그램 a) 손오염을야기하는여러가지행위의유형과손위생에사용되는여러가지방법들의장 단점에대하여교육한다. b) 권고된손위생지침수행여부를모니터하고모니터결과를해당부서에피드백한다. - 55 -

(8) 병원의책임 a) 손위생을수행하기위해필요한설비와집기를제공한다. b) 환자와접촉하는장소에알코올제제를비치하여병원직원누구라도즉시, 어디에서든지사용할수있도록한다. c) 손위생수행도향상을기관정책우선순위에두고적절한리더십과행정적지지, 경제적인지원을제공한다. - 56 -

Section Ⅳ 소독과멸균

Section Ⅳ 소독과멸균 의료관련감염을예방하기위해가장중요한요소는적절한소독과멸균이라고할수있다. 소독과멸균을완전하게실시하지않으면의료관련감염을일으킬수있다. 그러나환자진료에사용하는모든시술이무균조작이거나, 모든사용기구들을멸균해야할필요는없고세척만으로도가능한경우도있다. 적절하지못한소독방법이문제가되지만, 과잉멸균이나소독도비용과시간의낭비, 환경오염등과같은문제가발생한다. 그러므로적절한소독방법의선택, 올바른소독과멸균방법을준수하는것은병원환경에서감염을감소시키고자원의낭비를줄일수있는방법이다. 1. 개념정의 1) 세척 (cleaning) 세척은대상물로부터모든이물질 ( 토양, 각종유기물등 ) 을제거하는과정으로물, 기계적마찰, 세제, 효소를사용하여이루어진다. 소독과멸균의전단계로세척이이루어지지않은상태에서는안전한소독과멸균이이루어지지않는다. 따라서적절한세척으로이물질을완벽하게제거하여야한다. 2) 소독 (disinfection) 무생물물체의표면에있는세균의아포를제외한대부분또는모든병원성미생물을사멸하는과정으로일반적으로습식저온살균 (wet pasteurization) 이나액체화학제에의해이루어진다. 소독의효과는기구의세척후청결도, 대상물에존재하는오염미생물의양, 미생물의오염수준과종류, 소독제에노출된시간과농도, 소독하려는물체에갈라진틈이있거나내강이있는등의물리적형태, 소독과정에서의온도와산도 (ph) 에따라많은영향을받을수있다. 3) 멸균 (sterilization) 물리적, 화학적과정을통하여세균의아포까지포함하는모든미생물을완전하게제거하고파괴시키는것을말하며, 고압증기, 건열, EO 가스 (ethylene oxide gas), 플라즈마가스, 액체화학제등을이용한다. - 59 -

Section Ⅳ 소독과멸균 2. 세척의원리와방법 1) 세척의일반적인원리오염물질은미생물이소독제나멸균제와접촉하는것을방해하고세척제와반응하여불활성화시키므로소독이나멸균과정이전에이러한오염물질을제거하기위한세척과정이반드시필요하다. 물리적세척으로오염물질과관련된많은미생물을제거할수있으며, 기구및물품의세척과병실바닥, 벽, 가구와같은환경표면의세척으로나눌수있다. 세척작용은분류하기, 담그기, 씻기, 헹구기의 4단계로진행된다. 2) 오염원에따른기구수거방법 (1) 일반적지침환자에게사용한기구와물품은오염원으로간주하고환자, 근무자, 그리고주변지역을오염시키지않는방법으로밀폐방수용기에담아수거한다. 사용한기구와물품은청결또는멸균물품과함께수거하지않고수거한기구와물품은오염구역에서취급한다. (2) 감염환자에게사용한물품및기구 MRSA, VRE와같은항생제내성균주와혈액으로전파될수있는바이러스에의한오염을예방하기위하여감염환자에게사용한물품및기구는병동에서태고 0.2% 용액에 1시간침적시킨후일반세트와함께반납한다. 감염환자는의무기록이나전산에서감염환자로표시된환자를의미한다. 3) 기구세척및소독 (1) 오염원에따른기구세척방법 a) 일반적인지침 (a) 사용한기구나물품은소독이나멸균하기전에물과기계적마찰, 세제를이용하여세척한다. (b) 세척시직원은장갑과마스크, 보호안경및방수가운을착용하도록한다. (c) 세척시직원은사용한기구를분류하여바늘이나 knife, blade, 깨진유리튜브등이있는지잘살펴보고손에찔리지않게주의해야한다. (d) 기구를헹굴때물이입에튀지않도록조심하고날카로운기구세척시손이다치지않도록주의해야한다. b) 감염환자에게사용한물품및기구 MRSA, VRE와같은항생제내성균주와혈액으로전파될수있는바이러스에의한오염을예방하기위하여감염환자에게사용한물품및기구는사용후태고액 0.2% 용액에 1시간침적후일반적인지침에의거하여세척한다. 감염환자는의무기록이나전산에서감염환자로표시된환자를의미한다. - 60 -

Section Ⅳ 소독과멸균 (2) 오염원에따른기구소독방법 a) 감염노출위험도에따른소독방법의료기구나물품을사용함으로써환자가감염에노출될위험정도에따라 3가지범주로구분할수있다. (a) 고위험기구 (critical item) 고위험기구는만약박테리아의아포를포함한어떠한미생물에라도오염되었다면감염의위험이매우높은것들이다. 이기구들은무균상태의조직또는무균을유지해야하는혈관계에삽입되는것이므로반드시멸균해야한다. 종류로는수술기구, 심도관, 요로카테터, 이식물과주사바늘등이포함된다. (b) 준위험기구 (semicritical item) 준위험기구는점막이나손상이있는피부에접촉하는품목들로이범주에속하는물품들에는박테리아아포를제외한모든미생물이존재하지않아야한다. 손상이없는점막은일반적으로아포에의한감염에는저항력을가지지만결핵균이나바이러스와같은다른미생물에는감수성이있다. 호흡기계치료기구와마취기구, 내시경등이이범주에포함된다. 이범주에속하는기구들은높은수준의소독을요한다. 0.55% Orthophthaldehyde 제제인 Cidex OPA 용액에 5분침적하거나 0.26% peracetic acid 제제인 1.62% Perasafe 용액에 10분침적한후멸균수로헹군다. 만약멸균수로헹구는것이불가능하다면수돗물로헹군후반드시알코올로헹구고건조시킨다. (c) 비위험기구 (noncritical item) 비위험기구는손상이없는피부와접촉하는물품으로점막에는사용하지않는품목이다. 손상이없는피부자체가대부분의미생물에대하여효과적인방어벽으로작용하므로멸균이필요하지는않다. 비위험기구의예로는곡반, 혈압기, 커프, 목발, 침대난간, 린넨, 식기, 가구등이다. 소독을위해서중앙공급실로보낼필요가없고사용한장소에서소독하여재사용할수있으며, 본원에서는기구를침적소독할경우암포데릭화합물제제인태고 0.2% 용액 (10% 태고 50배희석, 태고 20ml + 물 980ml) 에침적하고환경표면이나장비표면을소독할경우 4급암모늄제제인테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 테라린 5ml + 물995ml) 를분무한후닦아내거나소독티슈로닦는다. - 61 -

Section Ⅳ 소독과멸균 b) 오염원에따른소독방법 본원에서사용하는소독제적용지침은아래의표와같다. 물품 소독제 소독제 교환주기 방법 Cart 류 (dressing cart, medication cart, emergency cart) 테라린 0.5% 물 995ml+ 테라린 5ml (200 배희석 ) 7 일매일테라린용액으로닦는다. 멸균곡반, 멸균대야 솔로닦고세척후스팀멸균 변기, 깔대기락스 0.05% 매일 오물처리실에서흐르는물로세척후 락스액에 1 시간이상담궈놓았다가 물로씻어서사용 Tube 류 태고 0.2% 물 980ml+ 태고 G 20ml (50 배희석 ) 매일 태고액에 1시간이상침적후흐르는 물로씻어건조하여 E.O 가스멸균 Suction bottle 태고 0.2% 매일 태고액에 1시간담근후물로세척함. 호흡기계감염환자가사용한경우세척후 E.O가스멸균 산소습윤병 (O 2 flow meter) 락스 0.05% 매일 락스액에 1시간담근후물로세척 Ambu bag 부품을분해하여물로씻은후건조시켜 E.O가스소독 Laryngoscope blade Perasafe 1.62% 매일 소독액에 10 분담근후멸균수로세척하 여멸균거즈로닦아사용함. 침대, 매트리스, 탁자, 붙박이장, 식탁, 소파, 테라린 0.5% 보호자용침대, 냉장고등 7 일 환자퇴원시, 테라린용액으로닦고문을열어환기시킴. (TD : Terminal Disinfection.) 감염환자병실에도동일한방법으로매일적용 ( 단, 결핵환자가사용한병실은 TD 후 1시간동안환기를위해비워둔다 ) Dressing set ( 감염환자사용 ) 태고 0.2% 매일 수거후태고액에 1 시간이상침적후 공급실에반납 내시경기구 Perasafe 1.62% 세척기용 : Perasafe 162g + 물 10L 매일 중성세제를이용하여물리적세척을시행후, 내시경전용 brush를이용해내시경의각 channel을세척한다. ( 전세척 ) 전세척후자동세척기를이용하여세척한다. - 62 -

Section Ⅳ 소독과멸균 4) 벽, 바닥, 가구청소 오염물질이많이묻어있는바닥표면을중점적으로청소하며벽은더러워질때마다얼룩이튀거나쏟아진곳은즉시제거하도록한다. 바닥청소시, 마른빗질은먼지를일으켜공기중에미생물이퍼지게되므로마른빗자루를사용하지않도록하며, 걸레나막대걸레를털거나흔들지않도록한다. (1) 통을두개사용하는방법각각의통에세제또는소독제와헹굼물을분리하여담아통을한개사용할때의청소된부분이재오염되는것을최소화한다. (2) 습식진공흡입막대걸레를사용하지않아오염의전파를최소화할수있고, 세척할표면의액체소독제접촉시간을증가시키는장점이있어수술실에서권장되는방법이다. 그러나바닥을몇분동안젖은상태로두어야하므로환자가있는병실에서는사용하기어렵다. (3) 문지르는기계복도청소에이용되며바닥청소용으로적절하나접촉시간이제한적이므로효과적인살균작용을기대하기는어렵다. (4) 건식진공청소카페트청소에사용되며, 병원에서사용하는경우특별한필터 ( 고효율필터나진공청소기배기장치로부터박테리아전파를막기위한물통 ) 가필요하다. 가구는바닥보다오염물질을제거하기쉽다. 세제나소독액에담궈두었던깨끗한 걸레를각방마다따로사용하도록한다. 다른방법으로는소독세제용액을표면에 뿌린후용액을흠뻑적신걸레로표면을강하게문지른다. - 63 -

Section Ⅳ 소독과멸균 3. 소독의원리와방법 1) 소독의수준소독은세균의아포를제외한미생물의증식을억제시키거나사멸시키는수단으로 Spaulding은 1968년의료기구에사용하는소독의수준을구분하였는데내용은다음과같다. (1) 높은수준의소독 (High Level Disinfection) 일부아포를제외한모든종류의미생물을죽일수있다. 소독이멸균과다른점은아포를제거하지못하는것이지만, 높은수준의소독제를이용하여접촉시간을늘린다면아포까지사멸시키는 화학멸균제 (chemical sterilants) 로작용하는반면, 단시간작용시키면아포를제외한다른미생물만사멸시키는 높은수준의소독제 로작용한다. 이범주에속하는소독제로는 2% 글루타알데하이드 (glutaraldehyde), 과초산 (peraceticacid), 0.55% 옵소프탈알데히드 (Orthophthaldehyde), 6% 안정화된과산화수소 (stabilized hydrogen peroxide), 차아염소산나트륨 (sodium hypochlorite), 포름알데하이드 (formaldehyde) 가포함되고비화학적소독방법으로습식저온살균 (wet pasteurization), 자불소독 (boiling) 이있다. 본원에서는 0.26% peracetic acid 제제인 Perasafe (1.62% peracetyl ion 포함 ) 를사용한다. (2) 중간수준의소독 (Intermediate Level Disinfection) 박테리아, 결핵균, 대부분의바이러스, 대부분의진균을죽일수있으나아포는죽이지못하는단계이다. Iodophor, alcohol, 1,000ppm sodium hypochlorite (0.1% 락스 ) 가속한다. (3) 낮은수준의소독 (Low Level Disinfection) 대부분의박테리아, 일부바이러스, 일부진균을죽일수있으나결핵균과아포는죽이지못한다. 2) 소독제작용조건소독제적용시에도여러조건들에의하여소독제효과에변화가있게된다. 예를들면, 소독제의농도, 미생물농도와종류, 소독하고자하는표면의세척상태, 소독제와의접촉시간, 주위환경의물리 화학적조건등이다. 소독제의선택과소독방법적용의적절성을년 1회모니터링한다. (1) 소독제의농도일반적으로소독제의농도가높을수록소독제의효과도높아지지만소독하는물체표면에손상을초래할가능성이높아진다. - 64 -

Section Ⅳ 소독과멸균 (2) 미생물오염의종류와농도존재하는미생물의수가많을수록소독하기가어려워진다. 미생물의종류에따라차이가많으며다음과같이구분된다. a) 모든영양형박테리아, 진균, 지질바이러스 : 대부분낮은농도의소독제에서도쉽게사멸됨. b) 결핵균과친수성바이러스 : 높은농도의소독제에장시간노출시켜야함. c) 박테리아의아포 (Bacillus spp., Clostridium spp.) : 많은소독제가이를사멸시키지못함. (3) 표면의세척소독제가미생물을파괴하기위해서는반드시미생물의세포내로침투할수있어야하는데유기물질은이러한소독제의침투력을제한한다. 따라서소독전에반드시철저하게세척을하고, 세척후에남아있는잔류물질이소독제를불활성화시킬수있으므로잘헹구어준다. (4) 접촉시간소독을요하는물품은소독제에일정시간동안접촉되어야한다. 일반적으로소독제에노출되는시간이증가함에따라잔존하는미생물의수는감소한다. 3) 소독제의종류및사용방법 (1) 알코올 (Alcohol) 수용성화합물인알코올은중간수준의살균효과를보이며종류로는에틸알코올과이소프로필알코올이있다. 본원에서는 80% 의에틸알코올용액과 78% 의에틸알코올소독솜인 Eolswab, 내과적손소독제용으로 62% 에틸알코올이포함된 Clesis, 외과적손소독제용으로 53% 에탄올과 20% 프로판올이포함된 softa-man 이여기에해당된다. a) 작용기전단백질을변성시켜살균시킨다. 단백질의변성은물이있을때더빨리이루어지므로순수에틸알코올이알코올수용액보다살균력이떨어진다. 알코올의살균력은 50% 이하에서현저히저하되고 60~90% 일때최적의살균력을보인다. b) 살균범위메틸알코올은알코올로서의살균작용이매우약해서소독제로는사용되지않고있으나에틸알코올과이소프로필알코올의살균력은아포를제외한여러종류의미생물들을 10초에서 1시간동안다양한농도의알코올에노출시키는연구에서검증되었다. 알코올은중간수준의소독제로일반적으로영양형세균에대하여 10초이내신속한살균효과를보이고결핵균과진균, 바이러스에대해서도살균효과가있지만세균의아포는파괴시키지못한다. - 65 -

Section Ⅳ 소독과멸균 c) 사용방법및용도알코올은많은단백질로오염되어있는의료기구를통과하는능력이부족하고아포를죽이지못하기때문에원칙적으로내과혹은외과의료기구를멸균하기위해서는사용하지않는다. (a) 피부소독주사전피부소독용으로 70% 이소프로필알코올이나 80% 에틸알코올이이용된다. 알코올은손소독에사용하는모든소독제중에서박테리아와바이러스에우수하고가장빠른살균력이있다. 피부에서빠르게건조되므로지속력이없고피부상주균에대한뛰어난살균력때문에실제로지속력은요구되지않는다. (b) 의료기구및물품소독인체의점막및건강한피부와접촉하는물품의소독에흔히이용되며, 안압계끝의소독과혈액배양용용기주입부분소독및구강및직장체온계, 청진기, 인공호흡기, 앰부백, 심폐소생술실습용마네킹등의물품표면소독에활용될수있다. d) 부작용및주의사항의료기구에적용할경우기구에부착된렌즈를손상시킬수있고, 오랫동안반복하여사용한후에고무나플라스틱튜브를탈색시키며단단하고부풀리게하는경향이있다. 유기물질이있을경우불활성화되며잔류효과가없어, 수술과같이소독제의지연효과가요구되는경우에는사용하기힘들다. 빨리증발하므로소독효과를낼수있을정도의충분한접촉시간을확보하기위하여물품이알코올에충분히담겨질수있도록하여야한다. 비교적안전한소독제로인체노출에따른위험은거의없는것으로알려져있지만자주피부소독제로사용할경우피부를건조하게하며피부균열및피부염을발생시킨다. (2) 요오드와아이오도퍼 (Iodine and iodophor) 본원에서는 10% 의 동인당포비돈요오드 상품과 7.5% 의 포비크린 이라는상품명으로사용되고있다. a) 작용기전요오드는미생물의세포벽을빠르게투과하며단백질과핵산의구조와합성력을저해시킴으로써살균작용을유발한다. 아이오도퍼는요오드에액화시키는물질을첨가시켜수용상태에서유리요오드가방출되어살균력을발휘한다. 유리요오드는요오드에비해자극성과금속부식성은낮고발포성, 세척성이높아주로이용된다. 아이오도퍼중가장널리알려져사용하고있는것은포비돈아이오다인 (povidone-iodine) 으로이는아이오다인과 polyvinylpyrrolidone 의혼합물이다. b) 살균범위 - 66 -

Section Ⅳ 소독과멸균 중간수준의소독제로그람양성균, 그람음성균, 바이러스, 진균, 원충및조류와같이광범위한미생물에대하여살균력을가지고있다. 피부소독제로만들어진아이오도퍼는기구소독용소독제보다유리요오드농도가낮아기구소독용으로는효과가적다. c) 사용방법 (a) 피부소독수술부위살균소독, 주사부위피부소독시포비돈아이오다인 7.5~10%, 열상과창상은상태에따라 0.5~10% 를이용할수있다. 구강, 인두, 질점막과같은점막소독에는 0.2~0.5% 를적용하고수술전손소독시에는 7.5% 을사용한다. 아이오다인은건조시살균효과가극대화되므로피부에적용후완전히건조시키도록한다. 사용전대상물을세척해야소독효과를높일수있으며, 심한창상에사용하는경우희석액으로멸균증류수를사용하고, 분만직전에사용한경우분만후되도록빨리신생아의눈을씻어준다. (b) 기구소독의료기구의소독에도이용될수있으나착색될수있으므로사용을피한다. d) 부작용및주의사항임부와수유부에게는장기간또는광범위하게사용할수없으며, 요오드과민증환자, 갑상선기능이상환자, 신부전환자및신생아에게는사용하지않는다. 부작용으로는피부와점막통증, 가려움, 자극감, 발적, 피부염, 드물게작열감, 피부궤양, 접촉성피부염이나타날수있다. 호흡곤란, 홍조, 두드러기등아나필락틱과민증상도나타날수있다. (3) 암포테릭화합물 (Amphoteric compounds) 양성계면활성제 (amphoteric surfactants) 로양이온과음이온의특성이혼합되어있는화합물이다. 1952년, 1954년상품명인 Tego로개발되었고본원에서는 태고지 10% 를사용한다. 독성은매우약하며다루기가쉽고피부에부작용이거의없다고보고된다. a) 작용기전한분자중음 양이온을갖는양성살균소독제로음이온계 ( 세정이강함 ) 와양이온계 ( 살균력이강함 ) 양쪽의특징을갖고전기적으로음이온을띄고있는세균세포벽에소독제의양이온이작용하여물질투과성과호흡을방해함으로써살균작용을나타낸다. 단백질의존재하에서도살균력이감소하지않으며표면장력으로인한흡착력, 세척력, 투과력이살균력에영향을준다. b) 살균범위낮은수준의소독제로그람양성균, 그람음성균, 지질성바이러스, 진균에유효하다. - 67 -

Section Ⅳ 소독과멸균 c) 사용방법및용도 (a) 기구소독분비물을녹이는계면활성제의영향으로체액이묻어있는튜브류의세척및멸균전전처치로 0.2% Tego액이이용된다. 또한감염환자가사용한의료기구의오염전파를막기위해기구사용직후 0.2% Tego액에 1시간침적시킨다. (4) 클로르헥시딘글루코네이트 (Chlorhexidine gluconate : CHG) 본원에서는손소독제용인 4% Microshield를사용하고있다. a) 작용기전피부에상주하는그람양성균의제거를위하여클로르헥시딘글루코네이트 (Chlorhexidine gluconate : CHG) 제제를사용한다. 양전하를띤 CHG가음전하를띤세균의세포막과결합하여살균효과를나타낸다. 저농도에서는세균세포막의삼투압평형에변화를주어칼륨과인이온을유출시킴으로써정균작용을나타내며, 고농도에서는세포막파괴에따라세포질내함유물을침전시켜살균효과를일으키게된다. b) 살균범위낮은수준의소독제로그람양성균, 그람음성균, 진균, 피막이있는바이러스 (HIV, HSV, CMV, Influenza virus) 에살균효과를나타내는반면세포막을파괴하기힘든결핵균의경우거의살균효과를보이지않는다. 피부잔존효과 ( 약 6시간정도 ) 가있어피부소독에유용하다. c) 사용방법및용도외과적손소독시베타딘에알러지가있는경우 4% Microshield를사용하여스크럽한다. d) 부작용및주의사항 CHG는잘흡수되지않아전신작용을나타내지는않지만국소부작용을일으킬수있다. 비가역적각막손상이일어날수있고고막을통해중이로들어갈경우청력을손상시킬수있으므로눈과귀, 안면에사용할경우주의한다. 장기간노출시천식및호흡기증상, 피부염, 접촉성발진이생길수있다. 유기물질, 피부산도, 습기등에의해살균작용이약화될수있으므로사용농도와시간에유의하고, 비누와반응하여침전물을생성하므로병용사용을금한다. 면봉및거즈에흡착되므로이에묻혀사용해야하는경우, 유효농도이하가되지않도록주의한다. (5) 염소및염소계화합물 (Chlorine and chlorine compounds) 차아염소산 (hypochlorites) 은염소소독제중에서가장광범위하게사용하고있는소독제로액체 ( 차아염소산나트륨, sodium hypochlorites) 또는고체 ( 차아염소산칼슘, calcium hypochlorites) 형태로사용할수있다. - 68 -

Section Ⅳ 소독과멸균 흔히사용하는 4% 락스가차아염소산나트륨제제이다. 항균력이광범위하고값이저렴하며빠른효과를가지나, 부식이나유기물질로인한불활성화, 상대적불안정성등의특성으로사용이제한되기도한다. a) 작용기전유리염소가미생물을파괴하는정확한기전은설명되기어려우나세포나단백질변성, 핵산의불활성화등효소반응의저해와관련된것으로본다. b) 살균범위 25ppm의낮은유리염소농도에서마이코플라즈마에대한살균효과를지니고, 1000ppm 정도에서결핵균을살균하는데이용된다. 100ppm 농도에서는아포를 5분이내 99.9% 살균할수있고, 1시간이내진균을파괴한다. 몇몇연구에서대부분의바이러스가 200ppm의농도에서 10분이내불활성된다고보고하였다. 본원에서는염소계소독제차아염소산나트륨 (sodium hypochlorites) 인락스를사용하고있다. 락스는차아염소산나트륨을 4% 함유하거나 40000ppm의유효염소가있다. 락스를 800배로희석하면약 50ppm의유효염소가있고 8배희석하면약 5000ppm의염소가있다. c) 사용방법및용도 (a) 바닥, 마루등의얼룩소독에이용된다. (b) 혈액이쏟아졌다면락스 0.5% (4% 락스 8배희석, 물 875cc + 락스 125cc) 와 0.05% (4% 락스 80배희석, 물 987.5cc + 락스 12.5cc) 락스를이용하여제거한다. (c) 심폐소생술용마네킹의소독에는락스 0.05% 로 10분간의소독을권장한다. (d) 환자병실, 복도바닥과화장실청소에염소및염소계화합물인락스 0.05% 를사용한다. d) 부작용및주의사항 (a) 산성세제나세정제와병용하면유독가스가발생하므로주의한다. (b) Formaldehyde와접촉하거나더운물을첨가시발암물질이방출되므로, 희석용물은차가운것으로준비한다. (6) 옵소프탈알데히드 (Opthophthaldehyde) 0.55% Cidex OPA라는상품명으로알려져있다. a) 작용기전 1999년미국 FDA에서승인받았으며, 0.55% 1,2-bezenedicarboxaldehyde(OPA) 로구성되었으며연한푸른빛을띠는액체로중성 (ph 7.5) 을띤다. 아미노산, 단백질, 미생물과상호작용함으로써살균력이나타난다. b) 살균범위실험실자료에의하면 Mycobacteria를 5log만큼감소시키는데기존의 1.5% glutaraldehyde가 32분소요되던것에비해 Mycobacteria를 5분, M. bovis는 - 69 -

Section Ⅳ 소독과멸균 0.21% 에서 6분이면충분한것으로보고하고있다. 아포에대해서는실온에서 270분노출해도살균력이없다. 용액의 ph를 6.5~8 정도로올리면아포살균력이올라가며, 온도가증가될수록살균력이증가된다. B. subtils를 5log만큼감소시키는데 20 에서는 24시간이필요하지만 35 로온도를높이면 3시간이면감소시킨다. 실온에서 5분미만일경우살균효과가적어지지만 10분이상과는별차이가없는것으로나타나소독하려는표면을 5~10분간접촉시키도록한다. c) 사용방법및용도 (a) Glutaraldehyde에비해안정적 (ph 3~9까지 ) 이며, 모니터링이필요하지않고, 눈이나코에자극이없으며활성화제가필요없다. (b) 기구와의적합성에문제가없다. (c) 피부나린넨등에착색되므로사용하는사람은보호장구가필요하다. 기구, 환자의피부, 점막에착색방지를위해서는충분히헹구어야한다. (d) 소독전세척유무에따라적용기준이달라질수있다. 사전세척이충분하다면 5분을적용하고사전세척이불충분하면 12분을적용하도록한다. (7) 과산화수소 (Hydrogen peroxide, H 2 O 2 ) a) 작용기전및특성과산화수소는세포막의지질막, DNA, 기타세포필수성분들을파괴하는 hydroxyl-free radical을생성하여소독력을나타낸다. 과산화수소는물과산소로분해되므로환경친화적이지만불안정하여안정제를첨가하여사용한다. b) 살균범위일반세균, 바이러스, 결핵균, 진균및아포에모두유효하다. c) 사용방법및용도상처소독및조직청정용상품으로구입이가능한 3% 과산화수소를이용하고있다. 구강의세척및소독은 0.3% 희석액으로사용하되자극성이있으므로되도록장기간사용을금하고저농도로사용한다. d) 부작용및주의사항침투성과지속성이부족하고유기물존재시효과가감소한다. 내시경을손상시킬수있으므로사용을금하고, 소독액의화학적자극으로인한 pseudomembranous colitis 증상을나타낼수있다. (8) 파라클로르메타시레놀 (Para-chloro-meta-xylenol, PCMX) a) 작용기전및특성미생물의세포막을파괴하고효소를불활성화시켜소독효과를나타낸다. b) 살균범위클로르헥시딘글루코네이트 (CHG) 나 iodophor 보다덜효과적이다. 대부분의 - 70 -

Section Ⅳ 소독과멸균 그람양성균에좋은효과를보인다. 그러나포도구균과그람음성균에는덜효과적이고아포를죽이지못한다. 문헌에따라결핵균, 일부진균, 바이러스에도소독효과가있음이입증되었다. 작용속도는중정도이지만 CHG처럼여러시간작용이지속된다. c) 사용방법및용도피부나창상소독, 손위생용으로 0.5~1% 를사용하고화장실청소나탈취제로 2% 를사용한다. 유럽에서는화장품용방부제로 0.5% 까지시판된다. d) 주의사항및부작용효과는유기물에의해저하되지만그영향력은적은편이다. 계면활성제에의해서도살균력이저하되므로함께사용해서는안된다. 수용액은미생물에의해오염될가능성이높으므로이를방지하기위해수용액은추천된농도로정확한방법에의해제조되고보관되어야한다. (9) 4급암모니움화합물 (Quaternary ammonium compounds) 이전에는피부소독제로많이사용되었으나소독제자체가사용중오염되어감염의유행을발생시킨사례가많아, 미국의 CDC에서는환경소독제로만사용할것을권장하고있다. 본원에서는 4급암모니움제제인 Benzalkonium chloride와 Phenoxypropanols 성분이포함된테라린 (Terralin) 을사용하고있다. a) 작용기전및특성에너지생성효소의무효화, 세포단백질의변형, 세포막의파괴등으로소독작용을나타낸다. 표면장력을약화시키는표면활성소독제중양이온소독제이다. b) 살균범위낮은수준의소독제로사용되며세균, 지방친화성바이러스에유효하며, 아포, 결핵균, 친수성바이러스에대한소독효과는없다. 그러나최근 4급암모니움화합물에다른소독성분을첨가하여결핵균과친수성바이러스에대한소독효과를강화한제품이출시되고있다. c) 종류 (a) 1세대 4급암모니움화합물 1935년에최초로소개된종류로써대표적인것은 Benzalkonium chloride (N-alkyl dimethyl benzyl ammonium chloride) 가있다. 경수, 비누, 잔류음이온, 단백질성오염등과같은환경에흔히존재하는물질들에의하여효과가저하된다. (b) 2세대 4급암모니움화합물 1세대에비하여여러가지결점이보완되어개발된것으로 1955년에처음소개되었다. 이는 dual ammonium compounds로써 ethyl benzyl chloride quaternary ammonium compounds와 modified alkyl chain distribution dimenthyl benzyl ammonium chloride quaternary ammonium compounds의 - 71 -

Section Ⅳ 소독과멸균 조합으로이루어졌다. 2세대화합물은경수에서의소독효과가개선된점이특징이다. (c) 3세대 4급암모니움화합물 3세대는 dialkyl 또는 twin chain quaternary ammonium compounds 화합물로써 1965년에처음으로소개되었다. 이화합물들은경수에서도소독효과가유지되고잔류음이온에대하여도안정성이있게되었다. d) 용도및주의사항 4급암모니움화합물은세척제로서우수하지만면이나거즈를사용하는경우에는흡수되어살균력이저하되므로주의해야한다. 환경표면이나장비표면을소독에사용된다. (10) 과초산 (Peracetic acid) 유기물이있어도멸균효과가유지되는살균산화제로서산소, 초산, 과산화수소와물을포함한다른분해물질로분해되므로독성물질은없으나사용시초산냄새가난다. a) 작용기전및특성 Peracetic acid가단백질을변성시키고, 세포벽투과성을방해하고, 단백질, 효소, 다른대사산물을산화시킨다. b) 살균범위바이러스, 박테리아, 진균, 결핵균, 아포까지제거한다. c) 사용방법및용도 (a) 내시경멸균및소독 : 미온수 1L당 Perasafe 분말 16.2g ( 계량컵의표시선까지 ) 의비율로섞어 1.62% Perasafe 용액 (0.26% peracetic acid에해당 ) 을만든다. d) 부작용및주의사항 (a) 희석용액은 24시간사용가능하므로, 매일교체한다. (b) 초산냄새가나므로환기를자주한다. (c) 분말은사용후, 잘밀봉하여서늘하고건조한곳에보관한다. (d) 분말의사용기간은 2년이다. e) 내시경소독 (a) 일반적인세척 - 소독과정동안직원은장갑과마스크, 보호안경및방수용앞치마를착용한다. - 내시경을빼낸후즉시내시경표면에묻어있는분비물이나혈액을잘닦는다. - 흐르는물과중성세제로내시경표면을잘닦고각종내강을깨끗한물이나공기로흡인, 세척하며겸자공 (biopsy channel) 은솔로잘닦는다. - 가능한한물기를없앤다. - 72 -

Section Ⅳ 소독과멸균 (b) 소독 - 내시경은점막과접촉하는준위험기구로 1.62% Perasafe 용액 ( 성분명및소독제농도 : 0.26% peracetic acid에해당, 소독시간 : 5분, 소독주기 : 1일사용 ) 으로높은수준의소독을실시한다. - 본원에서는내시경자동세척기 ( 모델명 : CYW-100, 조양메디칼 ) 를이용한다. * 자동세척기세척및소독과정 1 분 washing 세척 ( 세정제와혼합되어세척. 10 초내외 ) 1 분 washing 5 분소독 1 분 washing AIR 건조 종료 - 내시경부속품은태고액에담궈소독후, 건조시켜 E.O gas 멸균을우선적으로적용하고멸균이어려운경우 Perasafe 용액에 10분간침적한다음멸균수로헹구어사용한다. (c) 헹굼멸균수사용을원칙으로하며멸균수사용이어렵다면수돗물을이용하여내시경을헹군후내시경내강은알코올로 flushing하고외부는알코올거즈로닦는다. (d) 건조및보관 - 공기를주입하여겸자공내의습기를없앤다. - 습기로인한미생물의재오염을예방하기위하여건조시키고, 수직으로보관한다. (e) 부속기구의관리 - 내시경부속기구의세척과소독, 멸균은매환자마다시행한다. - 흐르는물에부속기구의표면을씻은후중성세제제로닦고다시물로씻는다. - 생검겸자겸자부를솔로씻는다. - 내시경부속기구는 0.2% 태고액에담근후세척및건조후 E.O gas로멸균시킨다. 헹군후 air compressor나주사기로자연건조시킨다. - 세척솔과스폰지는매일높은수준의소독이나멸균을시행하고, 재사용할경우잘씻어건조시킨다. 일회용품은사용후즉시의료폐기물전용용기에버린다. - 73 -

Section Ⅳ 소독과멸균 본원에서사용하는소독제 상품명클레시스 Clesis 마이크로싈드핸드겔 Microshield Hand Gel 화학명 62% Ethyl alcohol Chlorhexidine gluconate 소독수준낮은수준 소독기전효능특성용법주의사항세균의원형질박테리아, 일부을용해함. 신속살균효과. 물없이사용하므로손바이러스, 진균, 50% 이하는유화제함유로피부에혈액을포함한유기특히결핵균에소독효과가보호물이묻었을때는소독유효의심됨. 효과없으므로반드시물없이사용하는흐르는물과손소독비 G(+), 일부 G(-) 손소독제누로씻을것. 에는내성있음. 세포벽파괴, 사용직후수분이내손가락끝, 엄지손가락진균에약한살세포내물질소독효과발현. 사이, 손바닥은미생물을균효과보임. 침전용해 2시간이상지속됨. 제거하기어려운부분이결핵균, 아포, 므로주의하여문지른다. 바이러스에무효 용량및가격 500ml : 5,500원 1000ml : 11,000원 500ml : 10000원 소프타맨 Softa-Man 53% Ethanol, 20% 1-Propanol 단백질변성 바이러스, 박테리아, 진균 물과솔질과정 (scrubbing) 없이사용이가능한외과적손소독제. 솔질을하지않기때문에피부자극감소 물없이사용하는 외과적손소독제 솔질과정없이외과적손소독을시행하기때문에준비단계에서 nail cleaner를이용하여손톱아랫부분세척을반드시시행해야함. 1000ml : 55,000 원 G(+), 일부 G(-) 마이크로쉴드 Microshield 4% Chlorhexidine gluconate 낮은 수준 세포벽파괴, 세포내물질 침전용해 에는내성있음. 진균에약한살균효과보임. 결핵균, 아포, 바이러스에무효 사용직후수분이내 소독효과발현. 2 시간이상지속됨. 물로손을축이고약 5ml로 15초간씻은후물로세척하여깨끗하게말림 손가락끝, 엄지손가락사이, 손바닥은미생물을제거하기어려운부분이므로주의하여문지른다. 500ml : 13000 원 - 74 -

Section Ⅳ 소독과멸균 상품명 과산화수소소독용에탄올 화학명 H2O2, Hydrogen peroxide 80% Ethyl alcohol 소독수준소독기전효능특성용법주의사항용량및가격 높은 수준 중간 수준 H2O2 의분해, 유리형의 hydroxyl 기가 병원체의지질 막, DNA 파괴 세균의원형질 을용해. 50% 이하는 소독효과가 의심됨. 속효성은 아니 나항균범위가 넓어, 박테리아 ( 특히혐기성 세균 ), 진균, 아 포, 바이러스를 파괴한다. 박테리아, 일부 바이러스, 진균, 특히결핵균에 유효 침투성, 지속성부족. 유기물존재시약효 감소. 내시경기기손상. pseudomembranous colitis 증상을나타낼 수있음. 유기물존재시침투 력이약화됨. 다른 소독제와혼합하여 사용시효과상승. 피부건조, 점막자 극이있음. 고무를 부풀게하거나딱딱 하게함. 도료나렌 즈손상가능성 상처소독, 조직청정 : 3% 구강소독 : 1~1.5% ( 물또는생리식염수 로희석 ) 손, 피부소독, 체온계 irritation, toxicity 금속, 광선, 열에의해 분해 : 차광. 냉소보관 3% 250ml : 291 원 1000ml : 3,882 원 이올스왑 Eolswab 씽-코튼스왑 78.85% Ethanol 83% Ethanol 중간 수준 세균의원형질을용해. 50% 이하는소독효과가의심됨. 박테리아, 일부바이러스, 진균, 특히결핵균에유효 유기물존재시침투력이약화됨. 다른소독제와혼합하여사용시효과상승. 피부건조, 점막자극이있음. 고무를부풀게하거나딱딱하게함. 도료나렌즈손상가능성 피부소독, 체온계 200매 : 1,364원 400매 : 2,352원 100매 : 715원 - 75 -

Section Ⅳ 소독과멸균 상품명 포비돈요오드, 포비크린테라린 Terralin 락스 화학명 Povidone iodine Benzalkonium chloride Phenoxypropanols Sodium hypochlorite 소독수준소독기전효능특성용법주의사항용량및가격 중간 수준 낮은 ~ 중간 수준 높은 수준 유리요오드가 병원체의세포 벽을침투하여 단백질과핵산 을파괴 세포단백질 변형, 세포벽파괴 HOCL 을유리 하여세포의 효소반응을저 해시키고핵산 을불활성화 G(+), G(-), 바이러스, 진균, 결핵균을 불활성화 세균, 바이러스 (rotal 포함 ), 진균에유효. 결핵균적용 : 0.5% 에 90 분 적용 G(-), G(+), 바 이러스, 진균에 유효. 결핵균과 아포 에는효과를얻 기어려움. 유기물에는불활성화 함. 표면착색시키는특 성으로기구및환경 보다인체에사용을 함. 비용이저렴. 자극이덜하고, 태고 에비해거품발생이 적음. 희석후사용 기간이길다. 비용이저렴. 유기물 존재시소독력이감 소됨. 스테인리스를 제외한금속을부식 시키므로기계류 소독에부적합함. 수술부위, 감염피부면 : 0.5~10% ( 소독부위 열상정도에따라 ) 구강, 인두, 질점막 : 0.5% 외과적손소독제 : 7.5% blood culture bottle ion port 소독 : 10% 가구및환경표면을 0.5% (200 배희석 ) 로 사용 변기, 깔대기, 산소습 윤병침전및세척 : 0.05% (80 배희석 ) 로사용 irritation, toxicity 산성세제및세정제와 병용사용시유독가스 발생함. formaldehyde 와접촉하 거나더운물에첨가하였 을때발암물질발생함. 4L: 22,040 원 포비크린 4L : 22,500 원 2000ml : 44,000 원 2000ml : 1,500 원 태고지 (Tego G) 10% Amino ethyl glycine HCL 낮은 수준 양성계면활성제 : 이온이물질투과를방해하고호흡 G(-), G(+), 바이러스, 진균, 결핵균에유효 부작용이적으나살균력에한계가있음. 한냉한곳에보관시백색으로탁하게되 Tube, suction bottle 침전, 환자퇴원시 T.D., 감염환자사용병실 : 0.2% (50배희 10% 450ml : 4,755 원 을방해 나약효와무관함. 석 ) 로사용 - 76 -

Section Ⅳ 소독과멸균 상품명 화학명 소독수준소독기전효능특성용법주의사항용량및가격 내시경, Larnyngo- 페라세이 프 Perasafe Peracetic acid 높은 수준 Paracetic acid 가단백질을변성시키고, 세포벽투과성을방해하고, 단백질, 효소, 다른대사산물산화시킴. 바이러스, 박테리아, 진균, 결핵균, 아포까지제거 유기물이있어도멸균효과가유지되는살균산화제임. 산소, 초산, 과산화수소와물을포함한다른분해물질로분해되므로독성물질은없으나사용시초산냄새가난다. scope blade 멸균및소독시 : 미온수 1L 당 Perasafe 분말 16.2g ( 계량컵의표시선까지 ) 의비율로잘섞어 1.62% Perasafe 용액을만든다. 10분간침적한다음멸균수로헹군다. 희석한용액은 1일간사용가능하다. 초산냄새가나므로환기를자주하고, 실온에서불안정하므로희석한후 1일을초과사용하지않는다. 분말은사용한후잘밀봉한다음서늘하고건조한곳에보관하고분말의사용기간은 2년이다. 분말 810g : 130,000원 (1.62%, 50L용 ) 헤모크린 Hemoclean 혈액투석기전용소독제 혈액투석기와연결하여투석기내부소독 5450g : 44,000원 Safecide Medical wipes Ethannol 32%, 1-propanl 28%, Surfactants, 중간 Tb, 바이러스, 수준단백질변성 박테리아, 진균 복합알코올제제의티슈로, 대부분의기구및장비표면에적용가능함 기구나장비의표면이완전히젖을때까지 wiping함. 1m2당 1매사용. 사용후자연건조될때까지유지함. 아크릴글라스재질, 에나멜표면에는사용하지않음. 200매 : 14,800원 Safecide Sensitive wipes Dialkyl-dimet hyl-ammoniu m chloride 낮은 ~ 중간수준 세포단백질 변형, 세포벽파괴 바이러스, 박테리아, 진균 4세대사급암모늄제재의티슈로, probe나 incubator의표면에적용함 기구나장비의표면이완전히젖을때까지 wiping함. 1.3m2당 1매사용. 아크릴글라스재질사용가능함. 인큐베이터사용시에는, 사용후종이티슈및깨끗한수건으로 wiping 150 매 : 14,800 원 - 77 -

Section Ⅳ 소독과멸균 4. 멸균의원리와방법 1) 멸균의정의소독이라는용어가흔히멸균과동의어로사용되기도하지만이둘은별개의개념으로분리하여생각하여야한다. 멸균과정은무기물체에묻어있는감염체를파괴하는것뿐아니라모든박테리아의아포까지제거한다는점에서소독과는다르다. 2) 멸균과정에서의일반적요구사항 (1) 미생물의양과외부유기물일반적으로물품에묻어있는미생물의수가많을수록더오랫동안더고농도에서처리해야멸균상태에도달할수있다. 물품에묻어있는미생물외에도유기물질은멸균과정의효과를저하시켜멸균에필요한시간을늘리고결국멸균과정을실패하도록할수있다. 따라서이러한유기물에의한멸균효과가감소하는것을예방하기위해모든재사용의료용품은멸균전반드시세척하여유기물에의해미생물이보호되는것을최소화하고여러개로조립된의료용품과연결부가있는기구는모든부분을분해해서세척을한다. (2) 적재표준화용기에담아서멸균하는경우, 균일한멸균이이루어질수있도록표준화된적재가중요하다. 멸균기에서공기의제거는상하로이루어지므로물품을적재할때중앙공급실의지침에따라주의하도록한다. 물품을효율적으로멸균하기위해포장재료는다음의조건을만족해야한다. 첫째, 멸균과정동안습기와멸균제의침투가용이해야한다. 둘째, 포장이손상되지않으면서공기제거가빨리이루어져야하며, 셋째, EO 가스멸균인경우 EO 가스가제거될수있어야한다. 넷째, 저장동안먼지, 습기, 미생물에견딜수있어야한다. 다섯째, 유독성분이없어야하고경제적이고쉽게구할수있어야한다. 3) 멸균기관리 (1) 표지자선택 a) 물리적감시 (a) Recording paper 멸균과정이완료되면멸균기에부착되어자동적으로기록되는기록지를검토한다. 멸균과정동안의조건인온도, 멸균시간, 건조시간, 압력을판독하여멸균기성능의이상유무를확인한다. (b) 멸균조건확인방법매 cycle마다멸균후멸균담당자가확인하여서명한다. 매일멸균이끝 - 78 -

Section Ⅳ 소독과멸균 나면 recoding paper 멸균일지에부착한다. 멸균일지와멸균방법이일치하는지확인하고서명한다. 멸균과정이완료되면멸균기에부착되어자동적으로기록되는기록지를검토한다. 멸균과정동안의조건인온도, 멸균시간, 건조시간, 압력을판독하여멸균기성능의이상유무를확인한다. b) 화학적표시자 (Chemical Indicator, CI) Internal CI는멸균과정에영향을미치는여러변수들이물리적, 화학적특성으로나타나도록고안된멸균과정감시도구로각각의팩내부에멸균조건충족여부를검사한다. External CI는안의멸균물품에멸균제가노출되었는지를확인하기위한것으로멸균물품에부착하여사용한다. (a) 고압증기멸균기 Internal CI는멸균기작동시마다 package 및 set 내에넣어서사용하고 external CI는물품마다사용한다. (b) E.O 가스멸균기 Internal CI는멸균기작동시마다사용하고 external CI는물품마다사용한다. (c) 수술실화학멸균기 (Sterrad) Internal CI는멸균기작동시마다사용하고 external CI는물품마다사용한다. c) 생물학적표시자 (Biological Indicator, BI) BI는해당멸균방법에가장내성이큰표준화된생존미생물의균주를이용한멸균감시방법으로멸균을확인할수있는가장확실하고신뢰할수있는방법이다. 세균의아포 (Bacterial Spore) 를포함한모든미생물의생존여부를확인함으로써멸균여부를증명하기위하여사용한다. (a) 고압증기멸균기 1일 1회첫멸균시 BI test pack을넣어멸균하여결과를확인한다. (b) E.O 가스멸균기매멸균시마다 BI test pack을넣어멸균하여결과를확인한다. (c) 화학멸균기 (Sterrad) 1일 1회첫멸균시 BI test pack을넣어멸균하여결과를확인한다. d) 배양기의기능과 BI 기능을확인하기위해주 1회 control BI를같이배양하여결과를확인한다. e) CI는 tapes 색변화로판독하며판독후 Steam, E.O 멸균기작업일지에매일부착하여보관한다. f) BI는 BI test pack을넣어멸균하고결과확인후 BI의결과는멸균확인일지에매일기록한다. - 79 -

Section Ⅳ 소독과멸균 (2) 정기점검주기 a) 고압증기멸균기멸균기를쓰지않을때에는챔버온도를유지하기위하여문을닫아놓는다. 누수및부품고장발생시원인을발견하고의공실과연락하여신속한조치를취한다. 장비수리가완료되면의료기기수리내역장부에기록한다. b) E.O 가스멸균기 (a) Gas가주입된후에는멸균기문을열지않는것이원칙이다. ( 만약열어야할경우라면방독면, 장갑, 가운을착용하고, 주위사람들을대피시킨후문을연다.) (b) E.O gas 노출시대처방안 - 0.1ppm 이상에서 Alarm이울리면작업장에있는직원들을밖으로대피시킨다. - 보호구를착용한후원인을찾아내어조치를취한다. (Gas 통을잠그거나장비를정지시킨후의공실에연락한다.) - 가벼운증상 ( 오심, 구토 ) 이나타나면신선한공기를마시게하고, 증상이심해져호흡곤란이있으면응급실로옮겨진료를받는다. - 눈에접촉시는 15분간흐르는물에세척한후안과진료를받는다. c) 화학멸균기 (Sterrad) 사용부서에서는주 1회점검하고의공계에서 1년에 1회점검한다. (3) 판정결과에따른관리 멸균과정에서이상발생시, 문제확인및그에따른및조치를취하는프로 세스는다음페이지의그림과같다. - 80 -

Section Ⅳ 소독과멸균 [ 멸균과정이상발생시절차 ] - 81 -

Section Ⅳ 소독과멸균 4) 멸균방법 (1) 고압증기멸균 (Steam sterilization) 이방법은멸균법중효과나비용면에서가장우수하며섭씨 121 ~135 에서 3~30분간멸균처리를하게되므로열과습기를견딜수있는의료기구및물품에 이용한다. 플라스틱, 파우더, 기름에는사용할수없다. 온도 소독시간 건조시간 섭씨 134 도 3분 30초 20분 섭씨 135 도 5분 20분 (2) E.O 가스멸균 (Ethylene oxide gas sterilization) 열과습기에민감한고무나합성수지, 전자, 청진기, 램프가있는기구를낮은온도에서멸균할수있다. 이에비해가장큰단점은시간이많이걸리고가격이비싸고, 가스의독성이있으며, 액체나투과성이없는포장재질에는적용할수없다는점이다. 독성때문에멸균후환기가중요하며 E.O가스멸균을위한시간은아래와같다. 싸이클이름멸균시간멸균온도공기순환시간 1 = HI_TEMP 1 시간 130 F 12 시간 (3) 화학멸균기 (Sterrad) Chamber로과산화수소를확산및활성시켜과산화수소분자를플라즈마상태로만들어의료기구를멸균한다. 과산화수소증기와플라즈마를조합하여사용함으로써독성부산물을남기지않고의료기구들을멸균한다. 모든멸균주기단계에서저온, 건조된환경으로작동하며열과습도에민감한기구들에대한손상이적다. 멸균은 54분 (short) / 72분 (long) 두가지 cycle 선택이가능하며 42~48 의온도에서멸균이이루어진다. STERRAD의이점은저온에서금속과비금속의료기구의멸균이가능하다는점과 forceps 및 scissors 등확산이어려운기구도멸균이가능하다는점이다. 또한멸균과정후남은부산물은수증기와산소로분해되어인체와환경에무해하다. 단점으로는카세트에고농도의과산화수소가포함되어있어직접적인접촉시피부및조직소산을유발할수있고린넨이나 sponge 등흡수가능한재질에대한멸균은불가능하다. - 82 -

Section Ⅳ 소독과멸균 5) 멸균물품관리 (1) 멸균물품유효기간 a) 포장재에따른유효기간 (a) 린넨, 부직포, 종이 : 4주 (b) Pouch : 6개월 b) 물품별유효기간상품화된멸균완제품은제품에기재된유효기간을준수하되, 개봉후유효기간이달라지는경우와원액을희석하여사용하는경우개봉 ( 희석 ) 일과폐기일을기록한다. 단, 유효기간이 24시간일경우는날짜와시간을함께표시한다. 구분 물품항목 개봉 ( 희석 ) 일 폐기일유효기간 EO gas 소독물품 기재된유효기간준수 멸균물품 스팀소독물품 기재된유효기간준수 상품화된멸균의료소모품 기재된유효기간준수 알코올스폰지 (Surgicotton) * * 개봉후 24시간 소독캔, 베타딘볼, 알콜볼등 * * 개봉후 24시간 크린조 * * 개봉후 24시간 증류수 * * 개봉후 24시간 소독제 베타딘원액에탄올원액과산화수소원액태고원액락스원액테라린원액페라세이프분말 기재된유효기간준수기재된유효기간준수기재된유효기간준수기재된유효기간준수유효기간없음기재된유효기간준수기재된유효기간준수 테라린희석액 * * 희석후 1 주일 락스희석액 * * 희석후 24 시간 기타 태고희석액 * * 희석후 24 시간 페라세이프희석액 * * 희석후 24 시간 알코올젤 * * 알코올티슈 * * 기재된유효기간준수, 단, 개봉시유효기간은 1 년 기재된유효기간준수, 단, 개봉시유효기간은 5 개월 - 83 -

Section Ⅳ 소독과멸균 Oint ( 테라마이신, 박트로반등 ) * * 개봉후 6 개월 글리세린 아세톤 기재된유효기간준수 유효기간없음 Surgi-jelly * * 개봉후 6 개월 주사침통 * * 개봉후 30 일 일반의료폐기물 * * 개봉후 15 일 * : 개봉 ( 희석 ) 일과폐기일을기재해야하는경우 c) 유효기간관리멸균물품은사용하기직전유효기간과포장상태를확인하여유효기간이빠른것부터먼저사용한다. 주기적으로보관중인멸균물품의유효기간을확인한다. (2) 멸균물품보관 a) 멸균물품은비멸균물품및오염물질과접촉하지않도록분리하여건조한상태로보관한다. b) 멸균물품보관장소는오염을방지하기위하여적절한공간을확보한다. 바닥에서 20~25cm (8~10 inch), 벽으로부터 5cm 이상간격을유지하며, 스프링쿨러의효과적인작동을위하여천정에서 45cm 떨어져있어야한다. c) 유효기간과물품명이잘보이도록정리하고, 유효기간이빠른물품을먼저사용할수있도록보관한다. d) 꼭필요한경우를제외하고는접촉을피하고, 취급시손은청결하게건조시킨다. e) 멸균물품보관창고는깨끗하고건조한상태를유지해야하며 0.5% 테라린소독액을사용하여일주일에 1회닦고건조시킨다. f) 다음의물품은오염된것으로간주하여재멸균을시행한다. (a) 포장지가손상된것 (b) 포장지에물방울이있거나습기가찬물품 (c) 물품이바닥에떨어져있는경우 (d) Chemical indicator가없거나떨어진경우 (e) 포장에멸균테이프가떨어져있거나멸균봉투가열린경우 (f) 물품의멸균성여부에대해직원중한명이라도의심할경우 (g) 유효기간이지났거나명시되지않은물품 (3) 멸균물품보관실 ( 중앙공급실 ) 의습도및온도관리 a) 멸균물품보관실은온도, 습도, 공기순환, 분진등이멸균유효기간에영향을미치므로적절한상태를유지해야한다. - 84 -

Section Ⅳ 소독과멸균 적정온도 : 24 이하, 적정습도 : 70% 이하 (a) 권장온도 - 일반적인작업장 : 20~23 (68~73 ) - 오염제거구역 : 16~18 (60~65 ) - 멸균장비접근구역 : 24~29 (75~85 ) 또는장비제조회사의지침을따른다. - 오염제거구역 : 16~18 (60~65 ) - 멸균물품저장구역, 직원지원구역 ( 화장실, 샤워장, 사물함등 ) : 24 (75 ) 이하 (b) 상대습도 - 일반적인작업장의권장습도 : 30~60% - 검수및포장실 : 최적의습도는 50% 이며, 멸균에최적의결과를달성하기위해서는 35% 보다낮지않아야한다. 30% 보다낮으면포장재가지나치게건조되어스팀투과등멸균변수에역작용을일으킨다. - 멸균물품저장구역 : 70% 를초과해서는안된다. (c) 환기 - 시간당 10회이상의환기또는자동설비시스템을갖추어야한다. - 벽, 천장, 바닥, 모서리는갈라진틈과구멍, 얼룩이없으며, 유지하기용이하여야한다. - 곤충이나해충의침입이없는지확인한다. - 바닥에물기등이있는지확인한다. b) 멸균된물품은실온에서식힌후소독여부, 건조상태, 손상유무를확인한후물품장에정리한다. (4) 중앙공급실의외부인통제 a) 중앙공급실방문객은불출문입구에서벨을누른후반납입구나, 불출입구의밖에서기다린다. b) 검수및포장구역과멸균물품보관실, 청결구역으로들어갈때일회용모자, 덧가운, 덧신또는슬리퍼를착용한다. (5) 반납창구와불출창구의구분반납과불출시오염된물품을반납하는창구와멸균이완료된물품의불출창구는구분하여이용한다. - 85 -

Section Ⅴ 격리

Section Ⅴ 격리 격리는감염자나보균자또는감염이의심되는환자로부터다른환자나직원의감염을예방하고, 미생물의전파를예방하고보호하기위하여실시한다. 격리의방법은표준주의 (Standard Precautions) 와질병전파양식별주의 (Transmission-based Precautions) 로나뉜다. 표준주의는모든환자에게적용되며, 질병전파양식별주의는역학적으로중요하거나전염력이높은병원균에감염되었거나집락화된환자에게사용되며, 이것은다시공기매개주의 (Airborne Precautions), 비말주의 (Droplet Precautions), 접촉주의 (Contact Precautions) 로나뉜다. 1. 격리의일반적지침 1) 손위생과장갑 (1) 손위생손위생은의료관련감염관리와예방을위한가장기본적이고효과적인방법이다. 환자접촉전, 환자접촉후, 청결술 / 무균술수행전, 오염물질접촉후, 환자의주변환경과접촉후즉시손위생을시행하는것이중요하다. (2) 장갑 a) 장갑은혈액, 체액, 분비물, 배설물, 점막그리고손상된피부와의접촉시손의오염을막고, 환자의치료나침습적인치료과정에서의료진의손에상주하는미생물이환자에게전파될가능성을줄이며, 의료진의손을통하여다른환자에게미생물이전파될가능성을줄이기위하여착용한다. b) 장갑의착용으로손위생을대신할수는없다. 그이유는장갑을사용하는동안장갑이찢어지거나보이지않는결함이있을수있고, 장갑을벗는과정에서손이오염될가능성이있기때문이다. 2) 마스크, 보안경, 안면보호대및호흡기계보호구 (1) 여러형태의마스크, 보호용안경, 안면보호대는단독또는병용해서사용하는데, 혈액, 체액, 분비물, 배설물들이튀거나치료과정에서점막에병원균이접촉해서전파되는것을예방하기위해착용한다. (2) 마스크는기침을하거나코를푸는감염환자로부터가까운거리 ( 약 1m내 ) 에있거나, 접촉에의해전염되는감염성이높은입자의비말이전파되는것을막아준다. (3) 일반적인마스크는공기에의해전파되는결핵과같은작은크기의미생물의흡입을예방하는데효과적이지못하며, 고효율여과마스크 (HEPA filter (High- Efficiency Particulate Air) respirator) 와같은미립자마스크 (disposable particulate respirator) 의사용이권장된다. - 89 -

Section Ⅴ 격리 3) 가운 (1) 가운은의복의오염을막고혈액이나체액등에의료진의피부가노출되는것을막기위해입는다. 가운은방수처리가되어야하며, 덧신이나부츠등은감염성물질의양이많거나감염성물질이튈위험성이있을때착용한다. (2) 가운은역학적으로중요한미생물에감염된환자의치료동안의료진의의복에묻은미생물이나병원균이다른환자나환경으로전파되는기회를감소시키기위해입는다. 이런목적으로병실로들어가기직전에가운을입고, 방에서나오기전에가운을벗고손을씻는다. 4) 환자의치료기구와물품 (1) 환자의치료에사용된기구나물품의취급과폐기는기구로인한상해정도, 질병의심각도, 병원균의환경에서의안정성등이고려되어야한다. (2) 환자의치료에사용된날카로운기구는손상성폐기물전용용기에버린다. (3) 오염된재사용기구는다른환자에게미생물의전파위험을줄이기위하여사용후멸균하여야하며, 재사용방법은기구의종류, 기구의용도, 제조업자의추천, 병원의지침이나규정에따라다르다. 5) 린넨과세탁물린넨은병원균에오염될수있지만취급과운반, 세탁과정에주의를기울인다면질병전파의위험을예방할수있다. 직물과천제품은먼지가나지않도록관리한다. (1) 청색햄퍼 (hamper) 에수거하는경우 a) 격리가필요한환자 ( 보호격리는제외 ) 가사용한린넨은청색햄퍼에수거한다. b) 혈액이나체액에오염된린넨이바닥이나주변을더럽힐가능성이있는경우에는방수비닐에넣어청색햄퍼에수거한다. c) 청색햄퍼에모여진린넨은세탁전에정리하지않는다. (2) 흰색햄퍼 (hamper) 에수거하는경우청색햄퍼에수거하는경우를제외한모든린넨은가능한먼지가날리지않도록취급하여야한다. (3) 녹색햄퍼 (hamper) 에수거하는경우수술실에서사용한린넨을수거한다. 6) 접시, 컵, 주방용품접시, 컵, 주방용품인병원식기세척에사용되는세제와고온의혼합액은오염을제거하는데충분하므로특별한주의를기울이지않아도된다. 7) 환자의병실배치환자의적절한병실배치 (patient placement) 는격리에있어매우중요한요소이다. - 90 -

Section Ⅴ 격리 (1) 병실배치의일반적인지침 a) 격리를위한 1인실이필요한경우, 화장실과세면대가딸린방이어야한다. b) 격리실은환자와직원의출입이적은병실의끝부분에있는방을이용한다. (2) 1인용병실이필요한경우 a) 역학적으로중요한미생물에감염되었거나, 전염력이높은환자는미생물의전파위험을감소시키기위하여 1인용병실에격리한다. b) 환자의위생상태가나쁘고주변환경을오염시키거나미생물전파방지를위한격리를유지할수없을때 ( 신생아, 아동, 정신질환자 ) 에는직접또는간접적인접촉으로인한미생물의전파를막기위하여 1인실이필요하다. c) 공기매개주의격리가필요한경우 ( 결핵, 홍역, 수두환자 ), 환기시설이갖추어진 1인용병실에격리하는것은미생물에감수성이예민한환자나병원내다른사람에게미생물이전파되는위험을감소시키는데중요한다. (3) 일인용병실을사용할수없는경우 a) 같은미생물에감염된환자들은같은병실을사용할수있다. (Cohorting) b) 1인실이나동일한미생물에의해감염된환자들과병실을같이배치할수없을때에는병원균의전파양식과역학, 감염환자의수가병실배치에중요하므로환자의병실배치전에감염관리담당자와상의한다. (4) 본원에서의격리병실운용 a) 공기매개주의인결핵환자의경우해당병동의 1인실을우선적으로사용하고, 반드시음압시설이필요한경우중환자실의 1인실을사용한다. b) VRE는접촉주의로항생제내성균주의원내전파를방지하기위하여주치의가 격리병실사용신청서 를작성하여 1인실을격리병실로사용할수있다. 격리병실인정기간은마지막으로 VRE가분리된날로부터최대 3주까지이다. VRE 격리해제는 1주간격으로실시한 rectal swab에서 3번연속균이나오지않을경우격리를해제한다. (5) 병실소독 a) 환자가퇴원할때 0.5% 테라린 ( 테라린원액 200배희석, 테라린 5ml + 물 995ml) 용액으로침대, 매트리스, 탁자, 붙박이장, 식탁, 소파, 보호자용침대, 냉장고등을닦고병실바닥과화장실은락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 로소독한다음환기시킨다. (TD) 단, 결핵환자가사용한병실은 1시간환기후다음환자를입실시킨다. b) 접촉주의감염환자가사용한병실은매일 0.5% 테라린용액으로침대, 매트리스, 탁자, 붙박이장, 식탁, 소파, 보호자용침대, 전화기, 냉장고등환자와접촉이예상되는환경의표면을닦고병실바닥과화장실은락스 0.05% 로소독한다. - 91 -

Section Ⅴ 격리 8) 감염환자의이동 (1) 독성이강하거나역학적으로중요한미생물에감염된환자는병원내이동이나행동을제한하고필수적인상황에서만병실을나가도록하여미생물의전파기회를줄인다. (2) 환자의이동이필요할때에는환자, 직원, 방문객에게미생물이전파되는기회를줄이고주위환경의오염을감소시키기위하여적절한보호장구 ( 마스크, 드레싱등 ) 를환자에게착용하도록한다. (3) 환자의이동시환자가있는병동의직원은환자의도착예정시간과감염성미생물의전파위험을감소시키기위하여사용되었던격리방법을이동될부서에알려야한다. (4) 환자에게다른사람에게감염성미생물의전파를방지할수있는방법에대한교육을실시한다. 2. 격리의종류와방법 1) 표준주의 (Standard Precautions) 의료관련감염관리를성공적으로수행하기위한 1차적전략으로모든환자에게적용되며, 병원내에서감염원으로확인되거나확인되지않은모든미생물의전파를감소시키기위하여고안된것이다. 표준주의는혈액으로전염되는병원균의전파방지를위한혈액및체액에대한일반적주의 (Universal Precaution) 와수분이포함된분비물과배설물로부터병원균의전파를방지하기위한체액및배설물주의 (Body Substance Precaution) 의특성을합성한것이다. 표준주의는모든환자의혈액, 체액, 분비물, 배설물 ( 혈액이섞이지않은땀은제외 ), 점막, 손상된피부에적용한다. (1) 일반적지침 a) 손위생눈에보이는유기물이없을경우에는알코올젤사용을추천한다. 단, 눈으로보이는유기물이손에묻어있을때는반드시물과비누를이용하여손위생을수행해야한다. 다음의행위전, 후에손위생을반드시수행한다. (a) 물과비누로손씻기 - 눈에보이는오염물질이손에묻었을경우 - 포자를형성하는미생물 ( 예 : Clostridium difficile, 탄저균 ) 에노출이의심되거나확인된경우 - 92 -

Section Ⅴ 격리 - 화장실을이용한후 (b) 알코올젤을사용할수있는경우눈에보이는오염물질이없는경우아래항목에서알코올젤을이용하여손위생을시행한다. - 환자와직접접촉하기전과후 - 청결술또는무균술을적용하기전 - 오염물질과접촉한후 - 환자주변환경과접촉한후 - 장갑을벗은후 - 한환자의신체의오염된부위와접촉한후청결한부위로옮겨가기전단, 알코올젤로손위생을실시한경우손소독비누를동시에사용하지않는다. ( 피부염발생가능성 ) b) 호흡기에티켓감기증상이있거나기타호흡기계감염증상 ( 기침, 재채기, 콧물, 가래등 ) 이있는모든직원및환자, 방문객들에게적용한다. (a) 기침을할때, 입과코를휴지로가린다. (b) 사용한휴지는즉시버린다. (c) 기침하는사람은수술용마스크를착용하도록한다. (d) 휴지나수술용마스크가없는상황에서는옷의소매로입을가리고기침하도록한다. (e) 호흡기분비물과접촉한후손위생을시행한다. (f) 가능하다면호흡기계감염환자와는 1m 이상의거리를둔다. c) 보호장구착용 (a) 장갑혈액, 체액, 분비물, 배설물, 점막과손상된피부를접촉하기전에착용한다. (b) 가운혈액, 체액, 분비물, 배설물, 점막, 손상된피부가직원의의복이나피부를오염시킬우려가있을경우착용한다. (c) 마스크, 보안경 ( 또는고글 ), 안면보호대혈액, 체액, 분비물, 배설물이튈우려가있는치료나간호를하는경우 ( 특히, 흡인이나기관내삽관시눈, 코, 입의점막을보호하기위하여 ) 착용한다. d) 환자병실배치환자가적절한개인위생을유지하지못하거나환경을오염시킬때 1인실을사용한다. 1인실사용이어렵다면동일한병원균이나오는환자끼리코호트한다. 코호트가어렵다면환자의면역상태와병원균의전파양식과역학을고려하여감염관리간호사와상의한다. - 93 -

Section Ⅴ 격리 e) 환자치료기구 (a) 혈액, 체액, 분비물, 배설물에오염된환자의치료기구는피부나점막, 의복또는다른환자와환경에미생물이전파되지않도록취급한다. (b) 재사용기구는적절하게세척및소독을하여다른환자에게사용하고일회용물품은사용후버린다. f) 린넨혈액, 체액, 분비물, 배설물에오염된린넨은피부와점막의노출과의복의오염또는다른환자와환경에미생물의전파를막는방법으로취급한다. g) 직원감염예방 (a) 사용한주사바늘, 외과용메스, 기타날카로운기구에찔림을예방하기위하여날카로운기구를다룰때, 사용한기구를세척할때, 사용한물품을버릴때찔리지않도록주의한다. (b) 사용한바늘은폐기할때에는뚜껑을다시씌우거나, 두손을한꺼번에사용하여조작하거나, 바늘끝이사용자의몸쪽으로향하지않도록하며, 구부리거나기타손으로조작을가하지말고그대로손상성폐기물전용용기에버린다. 뚜껑을씌워야만하는경우에는한손을사용하여떠올리듯하는 scoop technique 을적용한다. (c) 심폐소생술을시행할때에는구강대구강호흡법대신 mouth piece, resuscitation bag, 기타인공호흡기구등을사용하며환자와의직접접촉을피한다. (d) 혈액매개병원균에노출된의료종사자의보호는 병원직원의감염관리 지침을따른다. h) 주사시안전관리 (a) 환자에게주사시일회용멸균주사기를사용하고사용후즉시손상성폐기물전용용기에버린다. (b) 여러번사용하는약품병에서약물을뺄경우, 약품병의입구를소독하고멸균주사기를이용한다. (c) 여러번사용하는약품의보관시, 안정성에대한확신이없다면즉시폐기한다. i) 요추천자요추천자시행, 카테터삽입, 척수강내약물을주입할때에는수술용마스크와멸균갑을착용한다. j) 환경관리 (a) 병원균으로쉽게오염될가능성이있는표면은매일청소하고소독한다. (b) 환자주변환경을가장잘오염시키는병원체에대해서는공신력있는기관에등록된소독제를제조사의지침에따라사용한다. 본원에서는환경이나장비표면에는환경소독제테라린 0.5% ( 테라린원액 - 94 -

Section Ⅴ 격리 200배희석, 테라린 5ml + 물 995ml) 를이용하고병실바닥, 화장실, 세면대는락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 를이용하여소독한다. (c) 소아환자가사용하는장난감은주기적으로세척하고소독한다. 소독제를이용한경우소독제성분이남아있지않도록잘헹군다. 소독한장난감과사용한장난감을분리하여보관한다. (2) 해당질환모든환자의치료에적용된다. 2) 질병전파양식별주의 (Transmission-based Precaution) 역학적으로중요하거나높은전염력을가진병원균에감염되었거나보균된환자에게사용된다. 병원균의전파양식에따라공기주의, 비말주의, 접촉주의를적용할수있다. (1) 공기주의 (Airborne Precaution) 공기전염은감염원을포함한 airborne droplet nuclei ( 오랜기간공기중에떠있는 5μm이하의작은크기의비말 ) 또는먼지입자에의해전염된다. 공기중에부유해있던미생물은공기의흐름에의해멀리전파되며, 환경적인요소에따라감염원이되는환자로부터먼거리에있거나같은병실의감수성환자에게로흡입될수있다. a) 일반적지침 (a) 병실배치 - 환자는 1인실을사용한다. - 1인실을사용할수없을때는같은균을가졌고다른감염은없는환자끼리같은병실을사용할수있다. (Cohorting) - 환자의병실은음압 (negative pressure) 을유지하며, 시간당최소 12회이상공기를교환하도록한다. - 환자의방문은항시닫아두어야한다. - 공기주의환자가격리병실을사용중일때, 육안으로음압이작동하는지매일확인한다. (b) 호흡기계보호구 ( 마스크 ) 착용 - 감염성폐, 후두결핵또는결핵균이분무되는시술을수행하는경우직원의호흡기보호를위하여 N95 마스크를착용한다. - 수두, 홍역에감수성이있는사람은환자의병실에들어가지않는다. (c) 환자의이동진료상필요한목적이아니라면, 환자가병실밖으로이동하는것을제한하고, 부득이하게이동이필요할경우환자에게수술용마스크를착용하도록하고호흡기에티켓준수에대해교육한다. - 95 -

Section Ⅴ 격리 b) 해당질환홍역 (Measles), 수두 (Varicella including disseminated zoster), 결핵 (Tuberculosis) (2) 비말주의 (Droplet Precaution) 보균자또는임상질환을가진환자로부터발생한 5μm이상의큰입자의비말이코와입의점막에접촉하거나, 환자의기침, 재채기, 대화또는다른치료과정 ( 기관지경검사와흡인등 ) 을수행하면서감염원이되는환자의비말이튀어서옮아가는것을비말감염이라한다. 발생한큰입자의비말은공기에부유할수없고가까운거리 (1m) 내에서비말의접촉에의해전염된다. a) 일반적지침 (a) 병실배치 - 1인실을사용한다. - 1인실을사용할수없을때는같은균을가졌고다른감염은없는환자끼리같은병실을사용할수있다. (Cohorting) - 감염환자를코호트할수없을경우, 감염환자와다른환자나방문객과의거리는최소한 1m의간격을확보하고환자사이커튼을이용하여차단한다. (b) 수술용마스크착용환자병실에들어가기전수술용마스크를착용한다. (c) 환자의이동진료상필요한목적이아니라면, 환자가병실밖으로이동하는것을제한하고부득이하게이동이필요한경우, 환자가수술용마스크를착용하도록하고호흡기에티켓을따르도록교육한다. b) 해당질환 (a) 수막염, 폐렴, 후두개염, 패혈증을포함한침습적헤모필루스 b형감염증 (Invasive Haemophilus influenzae type b disease, including meningitis, pneumonia, epiglottitis, sepsis) (b) 수막염, 폐렴, 패혈증을포함한침습적수막염균질홤 (Invasive Neisseria meningitidis disease, including meningitis, pneumonia, sepsis) (c) 수막염, 폐렴, 부비강염, 중이염을포함한침습적인다제내성폐렴사슬알균성폐렴질환 (Invasive multidrug-registant Streptococcus pneumonia disease, including meningitis, pneumonia, sinusitis, otitis media) (d) 기타비말에의해전파되는세균성호흡기계감염 : 디프테리아 (pharyngeal), Mycoplasma pneumonia, 백일해, Streptococcal pharygitis, pneumonia, 성홍열 ( 유아나어린이 ) (e) 기타비말에의해감염되는바이러스성감염 : Mumps, Rubella, Parvovirus B 19, Adenovirus, Influenza - 96 -

Section Ⅴ 격리 (3) 접촉주의 (Contact Precaution) 직 간접접촉에의해전파되는위험을감소시키기위함으로표준주의에접촉주의를함께적용한다. 직접접촉은환자의치료과정에서의피부끼리의접촉과감염성미생물을가진환자와감수성있는환자와의접촉을통해일어나며, 간접접촉은환자의환경내에서오염된물체와감수성있는환자와의접촉에의해일어난다. a) 일반적지침 (a) 병실배치 - 1인실을사용한다. - 1인실을사용할수없을때는같은균을가졌고다른감염은없는환자끼리같은병실을사용할수있다. (Cohorting) - 감염환자를코호트할수없을경우, 감염환자와다른환자나방문객과의거리는최소한 1m의간격을확보하고환자사이커튼을이용하여차단한다. (b) 장갑착용및손위생 - 표준주의와동일한범주에서장갑을착용한다. - 환자의병실에들어갈때, 적절한장갑을착용한다. - 환자의대변이나수술창상부위와같이미생물이많은부위나검체와접촉한후에는장갑을교체한다. - 병실을떠나기전장갑을벗고즉시손위생을시행한다. - 장갑을벗고손위생을시행한후에는병실에서오염가능성이있는곳이나기구들을만지지않는다. (c) 가운착용 - 환자나병실기구와접촉할가능성이있거나, 환자가요실금, 설사, 회장루, 드레싱이부족한창상배액을가졌을경우환자의병실에들어갈때에는가운을착용한다. - 병실을떠나기전가운을벗는다. - 가운을벗은후에는의복의오염가능성이있는곳에닿지않도록주의한다. (d) 환자의이동 - 환자의이동을가능한제한하고부득이한경우환자가이동하는장소의직원에게환자의감염사실을알려감염전파를예방할수있도록한다. - 이동시환자신체의감염부위혹은미생물이집락된부위는잘덮어감염의전파를차단한다. (e) 치료장비및기구 - 손상이없는환자피부와접촉하는비위험기구는일회용을사용하거나환자전용으로사용한다. - 여러환자들과의공용사용을피할수없다면, 다른환자사용전에세척및소독을시행한다. - 97 -

Section Ⅴ 격리 (f) 환경관리 - 환자주변에자주접촉하는표면을 0.5% 테라린을이용하여매일청소및소독을실시한다. - 격리병실화장실과세면대는 0.05% 락스로청소및소독을한다. b) 해당질환 (a) 소화기계, 호흡기계, 피부또는창상의감염이나다제내성인세균 (MRSA, VRE 등 ) 에집락된경우 (b) 환경에서오랫동안생존하는장감염 - Clostridium difficile - 기저귀를사용하거나실금환자의경우 : A형간염 (Hepatitis A), 이질 (Shigella), 장출혈성대장균 O157 :H7 (Enterohemorrhagic E. Coli O157:H7), 로타바이러스 (Rotavirus) - RS 바이러스 (Respiratory syncytial virus), 파라인플루엔자바이러스 (Parainfluenza virus), 신생아와유아의엔테로바이러스 (Enteroviral) 감염 (c) 피부를통해전염될수있는피부감염 - 피부디프테리아감염 (Diphteria (cutaneous)) - 신생아또는점막하의단순포진바이러스감염 (Herpes simplex virus (neonatal 또는 mucocutaneous)) - 농가진 (Impetigo) - 농양 (major abscesses), 봉와직염 (cellulitis), 욕창 (decubiti) - 이기생충 (Pediculosis) - 옴 (Scabies) - 신생아와유아의포도알균성절창증 (Staphylococcal furunculosis) (d) Zoster (disseminated or in the immunocompromised host) - 바이러스성출혈성결막염 (Viral hemorrhagic conjunctivitis) - 바이러스성출혈성감염 ( 에볼라, 라싸열, 마버그병 ) (Viral hemorrhagic infection (Ebola, Lassa, Marburg virus)) 감염경로별감염관리의기본주의사항을정리하면다음의표와같다. 표준주의공기주의비말주의접촉주의 감염기간동안 격리실 개인위생을 적절히유지 반드시격리필요 특수시설설치 ( 음압, 12회 /hr 공기교환 ) 표준주의에준함 표준주의에 준함 병실사용이이상적 - 98 -

Section Ⅴ 격리 표준주의공기주의비말주의접촉주의 마스크 오염환자와 1m 이내에있을가능성이있는경우착용혈액, 체액등이 출입하는모든사람은반드시마스크착용 혈액, 체액등에오염될가능성이있는경우착용 환자와 1m 이내에있을경우착용 표준주의에준함 보안경 눈에오염될가능성이있는 표준주의에준함 표준주의에준함 표준주의에준함 경우착용 혈액, 체액등으로 가운 의복이오염될가능성이있는 표준주의에준함 표준주의에준함 표준주의에준함 경우착용 혈액, 체액, 손상된 장갑 피부나점막, 기타오염물품을 표준주의에준함 표준주의에준함 표준주의에준함 만질경우착용 [ 표 1. 경로별감염관리 ] (4) 보호환경 ( 역격리 ) (Protective environment) 면역저하환자는내인성및외인성감염의위험이높다. 보호환경은면역이저하된환자혹은동종조혈모세포이식환자가환경에있는진균에노출되는것을예방하기위한격리법이다. 이는환자의감염증상관찰, 무균술, 손위생, 의료진및방문객출입에주의를기울여야한다. a) 일반적지침 (a) 손위생 - 병실출입시소독제를이용하여손위생을수행한다. (b) 방문객 - 방문객을가능한제한하고병실에들어가기전간호사실에출입을알린다. - 호흡기나피부에감염증상이있거나감염증상의잠복기에있는의료진및방문객의출입을금한다. - 애완동물의출입을금한다. (c) 병실및환경관리 - 조혈모세포이식환자의보호격리시, 시간당 12회이상공기를순환시키고공기는고효율여과장치 (HEPA filter) 를거친후들어오도록한다. - 격리실은양압 (positive pressure) 을유지하고병실문은닫아둔다. - 99 -

Section Ⅴ 격리 - 병실내부에손위생시설및손소독제를비치하고, 꼭필요한물품만둔다. - 환경표면은먼지를줄이고세척및소독이용이하도록매끈하고홈이없는표면의자재를사용한다. - 복도와환자병실에카페트를깔지않는다. - 꽃과화분은금지한다. (d) 보호구착용 - 마스크병실에출입하는모든사람은마스크를착용한다. - 가운, 장갑표준주의지침을따른다. (e) 환자의이동 - 환자는감염에매우위험이높으므로반드시필요한경우를제외하고병실밖출입을제한한다. - 병원의건축공사기간동안, 환자가병실에서나와야할경우환자에게 N95 마스크를착용하게한다. b) 보호격리대상동종조혈모세포이식환자가환경에있는진균에노출되는것을예방하기위하여실시한다. 3. 질병별격리의종류와기간 감염성질환에따라전파양식이다르므로다음의표를참조하여주요감염성질환의격 리종류와기간을확인한다. Abscess 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Draining, major 농 C Draining, minor or limited [ 표 2. 주요감염성질환의격리종류와기간 ] 농 1) 격리유형 : A, 공기주의 ; C, 접촉주의 ; D, 비말주의 ; S, 표준주의 ; A, C, D 적용시 S 도함께적용 S 상처에서배액이되지않을때까지 드레싱을하지않거나배액이드레싱밖으로흘러나올때 ; 배액이멈추었거나드레싱에의해덮여있을때까지 드레싱이덮여있고배액이드레싱밖으로나오지않을때 - 100 -

Section Ⅴ 격리 Acquired human 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 immunodeficiency syndrome (HIV) 혈액체액 S 혈액에노출된경우예방적화학요법필요 Actinomycosis S 사람간전파되지않음 Adenovirus infection (see agent-specific guidance under gastroenteritis, conjuctivitis, pneumonia) Ameviasis S 사람간전파는드뭄. 정신장애자나가족내에서전파가보고된적있음. 영아와정신장애자의기저귀교환시주의해야함. Anthrax S 일반적으로감염된환자는전파위험이없다. Cutaneous 농 S Pulmonary Envoirnmental: aerosolization spore - contaning power or other substance Aspergillosis Avian influenza (see influenza, avian bellow) 호흡기분비물 Babesiosis 혈액 S S S 배액이되는손상된피부를통해전파가가능하므로배액양이많을경우에접촉주의적용. 알코올젤은아포를사멸하지못하므로물과비누로손씻기시행 사람간전파되지않음 환경에서오염원이완전히제거될때까지. 호흡보호장비 (N95), 보호가운착용. 사람에서오염원제거함. 환경에서 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrht 완전히 ml/mm5135a3.htm). 오염제거가손위생 : 아포와접촉한후비누와물또는될때까지 2% chlorhexidine gluconate 로손위생실시환경노출후예방적처치 : 항생제 (doxycycline, ciprofloxacin, levofloxacin) 60일간투여및노출후예방접종실시. 사람간전파는발생하지않으나수혈에의한전파가드물게발생함. Botulism S 사람간전파되지않음 Bronchiolitis (see respiratory infection in infants and young children) Brucellosis (undulant, Malta, Mediterranean fever) Cellulitis Chlamydia trachomatis Conjunctivitis C 질병기간표준주의적용및마스크착용 S S S 사람간전파되지않으나드물게정자은행및성적접촉을통해전파됨. 실험실에서노출후예방적항생제투여 - 101 -

Section Ⅴ 격리 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Genital (lymphogranuloma venereum) Pneumonia (infant 3month of age) S S Chlamydia pneumoniae S 집단수용시설에서드물게유행발생이보고. Cholera (see gastroenteritis) Clostridium C. botulium S 사람간전파되지않음 C. difficile (see gastroenteritis, C. difficile) C. perfringens 대변 C 질병기간 Food poisoning S 사람간전파되지않음 Gas gangrene Congenital rubella C 1 세때까지 Conjunctivitis Acute bacterial Chlamydia Gonococcal 화농성분비물 Acute viral (acute hemorrhagic) C 질병기간 Corona virus associated with SARS (SARS-CoV) (see severe acute respiratory syndrome) Coxsackie virus disease (see enteroviral infection) Creutzfeldt-Jakob disease CJD, vcjd Croup (see respiratory infection in infants and young children) 혈액, 뇌조직, 뇌척수액 S S S S S 사람간전파는드뭄. 외과환자에서유행발생보고된적있음. 배액되는상처부위가크다면접촉주의적용. 생후 3 개월후에비인두와소변배양검사에서 2 회이상음성이나오면표준주의적용 adenovirus 가가장흔함. 또한 enterovirus 70, Coxackie virus A24 가지역사회에서유행발생과관련있음. 전염력이높음. 안과클리닉, 소아과와신생아, 집단수용시설. 안과클리닉에서는결막염환자진료시표준주의적용. 유행발생예방을위하여기구및장비는일반적인감염관리방법적용 CJD 또는 vcjd 가의심되거나배제할수없는경우신경조직으로오염된환경표면또는기구는특별한방법으로소독 / 멸균하거나일회용제품사용 - 102 -

Section Ⅴ 격리 Cryptococcosis 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Cytomegalovirus infection, including in neonatal or immunosuppressed patients S S 드물게조직이나각막이식을통한전파를제외한사람간전파되지않음 임신한의료인을위하여특별한주의는필요없음 Dengue fever S 사람간전파되지않음 Diphtheria Cutaneous Pharyngeal Ebola virus (see viral hemorrhagic fevers) Echovirus (see enteroviral infection) Enteroviral infections (i.e. Group Aand B Coxackie viruses and Echo viruses) (excludes polio virus) Epiglottitis, due to Haemophilus influenzae type b Epstein-Barr virus infection, including infectious mononucleosis Escherichia coli gastroenteritis (see gastroenteritis) Food poisoning 타액, 성접촉 C D S D S 항생제치료중지후배양검사상음성 24시간간격으로시행한 2번의검사에서으로나올음성이나올때까지때까지 질병기간과집단수용시설에서유행발생을통제하기위하여기저귀를사용하거나변실금환자는접촉주의적용 치료시작다른병인에의한 Epiglottitis 은특정병원체한후 24시참조간까지 Boutilism S 사람간전파되지않음 C. perfringens or welchii S 사람간전파되지않음 Staphylococcal S 사람간전파되지않음 Furunculosis-staphylococcal Infant and young children S C 질병기간 배액이조절되지않는경우접촉주의적용, MRSA 병원규정적용 Gangrene (gas gangrene) S 사람간전파되지않음 - 103 -

Section Ⅴ 격리 Gastroenteritis 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Adenovirus Campylobacter species Cholera (Vbrio cholerae) C. difficille C 질병기간 Cryptosporidium species E. coli Enterohemorrhagic O157 : H7 and other shiga toxin-producing Strains Other species Giardia lamblia Noroviruses 대변 Rotavirus C 질병기간 Shigella species (Bacillary dysentery) Vibrio parahamolyticus Viral (if not covered elsewhere) Yersinia enterocolitica Gonococcal opthalmia neonatorum (Gonorrheal ophthalmia acute conjunctivitis of newborn) Gonorrhea 화농성분비물 점막삼출물 Guillain-Barre syndrome S 감염성질환이아님 Hansen's Disease (see Leprosy) Hantavirus pulmonary syndrome Helicobacter pylori Hepatitis, viral S S S S S S S S S S S S S S S S S - 기저귀를차거나대소변을못가리는 6 세이하의아동의경우는질병기간동안접촉격리적용 - C. difficile 이원인균이면가능하면항생제를중단하고물과비누로손위생을실시한다. - Norovirus 가원인균이면체액으로분무되어오염될수있으므로마스크를착용하는것이좋다. 사람간전파되지않음 Type A S 노출후 hepatitis A 백신투여가권장됨 Diapered or incontinent patients 대변 C 3 세미만의소아는입원기간동안 ; 3~14 세소아는증상발현후 2 주간 ; 14 세이상은증상발현후 1 주동안접촉주의적용 Type B - HBsAg positive; acute or chronic 혈액, 체액 S - 104 -

Section Ⅴ 격리 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Type C and other unspecified non-a, non-b 혈액, 체액 S Type D Type E Type G Herpes simplex (Herpesvirus hominis) Encephalitis Mucocutaneous, disseminated or primary, severe Mucocutaneous, recurrent (skin, oral and genital) Neonatal 대변 감염부위에서의병변분비물 S S S S C S C 상처에딱지가생길때까지 질병기간동안기저귀를사용해야하거나변실금이있는환자에게접촉주의적용 산모가현성감염이고양막파열 4~6 시간이상처에딱후에자연분만또는제왕절개로태어난영지가생길아는무증상이더라도출생후 24~36 시간에때까지신체표면에서채취한검체를 48시간동안배양하여음성으로나올때까지 Herpes zoster (varicella-zoster) (shingles) Disseminated disease in any patient Localized disease in immunocomproised patient until disseminated infection ruled out 병변분비물 A, C 질병기간 가능하다면감수성이있는병원직원은환자병실출입제함함. 면역이있는직원을위한보호구에대한권장사항은없음. 감수성이있는병원직원에대한수술용마스크또는호흡장구와같은보호구종류에대한권장사항은없음. Localized in patient with intact immune system with lesions that can be contained/covered S 질병기간 가능하다면감수성이있는병원직원은직접환자간호는하지않음. Histoplasmosis S 사람간전파되지않음 Human immunodeficiency virus (HIV) S 혈액노출후예방적화학요법실시 Impetigo 병변 C 치료시작한후 24 시간까지 - 105 -

Section Ⅴ 격리 Influenza 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Human (seasonal influenza) Avian (e.g., H5N1, H7, H9 strains) Pandemic influenza (also a human influenza virus) 호흡기분비물 D D 증상발현후 5 일. 면역억제자는질병기간동안 - 가능하다면 1 인실사용또는코호트실시고위험환자와같은병실을사용하지않음 - 가운, 장갑의경우표준주의적용. 특히소아환자 - 면역억제환자에서바이러스분리기간이길어격리기간불명확 www.cdc.gov/flu/avian/professional/infec-co ntrol.htm 지침참조 http://www.pandemicflu.gov 지침참조 Kawasaki syndrome S 감염성질환이아님 Lassa fever (see viral hemorrhage fevers) Legionnaires' disease S 사람간전파되지않음 Leprosy (Hansen's Disease) 병소배액 S Leptospirosis 감염동물의혈액, S 사람간전파되지않음 소변 Lice Head (pediculosis) C 치료시작한후 4시간까지 Body S 옷을통해사람간전파됨. 옷을제거할때가운과장갑을착용함. Pubic S 성적접촉을통해사람간전파됨 Listeriosis 병변분비 (listeria monocytogenes) 물, 대변 S 사람간전파는흔하지않음 드물게수혈및환자접촉시표준주의를 Malaria 혈액 S 적용하지않을때를제외하고사람간전파되지않음. Meales (rubeola) 호흡기분비물 A - 감수성이있는병원직원은환자병실출입제한. 면역이있는병원직원에대한보호구는권장되지않음. - 감수성이있는병원직원을위한마스크또는호흡보호장비의종류에대한권장사발진발현항은없음. 후 4일. - 감수성이있는사람이노출되었을때노출면역억제자후 72시간내에백신투여또는 6일이내의경우에면역글로부린투여함. 감수성이있는질병기간환자가노출되었을때는공기매개지침을적용하며감수성이있는직원은노출후백신투여와관련없이처음노출후 5일부터마지막노출후 21일까지근무를제한함. - 106 -

Section Ⅴ 격리 Meningitis 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Aseptic (nonbacterial or viral; also see enteroviral infection) Bacterial, gram-negative enteric, in neonates Fungal Haemophilus influenzae, type B known or suspected Listeria monocytogenes (see Listeriosis) Neisseria meningitidis (meningococcal), known or suspected Streptococuus pneumoniae 호흡기분비물 M. tuberculosis S Other diagnosed bacterial Meningococcal disease : sepsis, pneumoniae, meningitis Mucormycosis Multidrug-resistant organisms (MDROs), infection or colonization (e.g., MRSA, VRE, VISA/VRSA, ESBLs, resistant S. pneumoniae) Mumps (infectious parotitis) Mycobacteria, nontuberculosis (atypical) Pulmonary S S S D S D S S 치료시작한후 24 시간까지 영아와소아의경우접촉주의 Meningococcal disease 참조 활동성폐결핵이동반되면공기주의, 배액이되는상처가있으면접촉주의 치료시작호흡기분비물 D 환자가족, 호흡기분비물에노출된병원직한후 24시원은노출후예방적화학요법투여간까지 호흡기분비물, 타액 S S/C D S 치료시작한후 9 일까지 VRE : 접촉주의 균주별감염관리 참조 MRSA : 격리실격리와가운착용을제외하고 VRE 관리와동일 균주별감염관리 참조 VISA/VRSA : 접촉주의기타다제내성균 : 표준주의적용 사람간전파되지않음 Wound Mycoplasma pneumonia Necrotizing enterocolitis S 호흡기분비물 D 질병기간 S 일시적으로발생이증가할경우접촉주의적용 - 107 -

Section Ⅴ 격리 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Nocardiosis, draining lesions or other presentations Norovirus (see gastroenteritis) Norwalk agent gastroenteritis (see gastroenteritis) Parainfluenza virus infection, respiratory in infants and young children Parvovirus B19 (Erythema infectiosum) Pediculosis (lice) S 사람간전파되지않음 면역억제환자에서바이러스전파기간이길호흡기분비물 C 질병기간어질수있음. 접촉주의기간을결정하기위한항원검사신뢰도는불확실함. 면역억제환자에서만일시적 aplastic crisis과 red cell crisis 환자호흡기성질환이는 7일동안주의지침적용. 지속적으로분비물, D 발생하였을 PCR 양성인면역억제환자의주의지침적용혈액때입원기기간은결정되지않았으나전파는발생함. 간동안치료시작 C 후 24 시간까지 Pertussis (whooping cough) 호흡기분비물 D 치료시작 1인실을사용하며차선으로코호트적용. 가족과호흡기분비물에지속적으로노출된병후 5일까지원직원은노출후화학요법투여함. Plaque (Yershinia pestis) 농, Bubonic S 호흡기 Pneumonic 분비물 D 치료시작후노출된병원직원은예방적항생제투여 48시간까지 Pneumonia 면역억제환자는바이러스전파기간이길어 Adenovirus D, C 질병기간 지므로비말및접촉주의적용기간이길어 짐. Bacterial not listed elsewhere (including S gram negative bacterial) B. cepacia in patients 다른 cystic fibrosis 환자에게노출되는것을 with CF, including C Unknown 피함. 1인실을우선적으로고려. respiratory tract colonization B. cepacia in patients without CF (see Multidrug-resistant organsms) Chlamydia Fungal Haemophilus influenzae, type B Adults Infants and children Legionella spp. 호흡기분비물 S S S S D S 치료시작후 24 시간까지 - 108 -

Section Ⅴ 격리 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Meningococcal Multidrug-resistant bacterial (see multidurg-resistant organisms) Mycoplasma (Primary atypical pneumonia) Pneumococcal pneumonia Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii) D D S S 치료시작후 24 시간 Meningococcal disease 참조까지 질병기간 입원실이나병원에서전파증거가있으면비말주의적용 면역억제환자와같은병실을사용하지않음 Staphylococcus aureus 호흡기 S MRSA 는 균주별감염관리 참조 Streptococcus, Group A 분비물 Adults D 치료시작후 24 시간 Infants and young D 까지 children Varicella-zoster (see Varicella-Zoster) Viral Adults Infants and young children (see respiratory infectious disease, acute, or viral agent) Poliomyelitis 대변 C 질병기간 Prion disease (see Creutzfeld-Jacobs Disease) Psittacosis (ornithosis) (Clamydia psittaci) Q fever Rabies S S S S S 피부병소가있으면접촉주의적용 피부병소가있으면접촉주의적용 사람간전파되지않음 사람간전파는드뭄. 각막, 조직및장기이식을통한전파가보고됨. 환자가다른사람을물거나개방상처나점막이타액으로오염되면노출된부위는철저히물로씻고노출후예방적처치를함. Relapsing fever S 사람간전파되지않음. - 109 -

Section Ⅴ 격리 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Respiratoy syncytial virus infection, in infants and young children, and immunocompromised adults Rhinovirus Rickettsial fevers, tickbrone (Rocky mountain spotted fever, tickbon tickborn typhus fever) Rickettsialpox (vesicular rickettsiosis) Ringworn (dermatophytosis, dermatomycosis, tinea) Ritter's disease (staphyloccal scaled skin syndrome) Rocky Mountion spotted fever Roseola infantum (exanthum subitum; caused by HHV-6) Rotavirus infection (see gastroenteritis) Rubella (German measles) (also see congenital rubella) Robeola (see measles) Salmonellosis (see gastroenteritis) 호흡기분비물 호흡기분비물 호흡기분비물, 소변 Scabies 진드기 C Scalded skin syndrome, staphylococcal C 질병기간면역저하환자는전파기간이길어질수있음 D 질병기간영아와같이침등의분비물이많을경우접촉주의적용 S 질병기간 S S C 질병기간 S S D C 발진이나타난후 7 일까지 치료시작후 24 시간까지 질병기간 드물게수혈을제외하고사람간전파되지않음 사람간전파되지않음 드물게병원에서유행발생함. ( 예 : 신생아중환자실, 재활병동 ). 유행발생시접촉주의적용 staphylococcal 질병, scalded skin syndrome 참조 드물게수혈을통한것을제외하고는사람간전파되지않음 감수성이있는병원직원은병실출입을제한함. 면역이있는사람에대한안면보호장비착용에대한권장사항은없음. 면역이없는임신부는환자간호를하지않음. 임신하지않은감수성있는사람은노출후 3 일이내백신을투여함. 감수성이있는환자가노출된경우, 비말주의적용. 감수성이있는직원은노출후백신투여와관련없이처음노출후 5 일부터마지막노출후 21 일까지근무제한함. - 110 -

Section Ⅴ 격리 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Severe acute respiratory syndrome (SARS) Shigellosis (see gastroenteritis) Smallpox (variola; see vaccinia for management of vaccinated persons) Spirillum minus disease (rat-bite fever) Staphylococcal disease (S. aureus) Skin, wound or burn 호흡기분비물 호흡기분비물 A, D, C 질병기간 + 발열떨어지고호흡기증상없거나호전되고 10 일후 Major 농 C 질병기간 공기주의를우선적으로적용하며이를적용할수없다면비말주의적용. N95 마스크나더효과적인호흡치료장비사용. N95 마스크를사용할수없다면수술용마스크사용. 눈보호장비 ( 고글, 안면보호대 ) 사용. 비말핵을발생하는처치나행위를통하여전파위험높음. 철저한환경소독실시 (www.cdc.gov/ncidod/sars 참조 ) A, C 질병기간모든딱지에가피가형성되고떨어질때까지 (3~4 주 ) S 사람간전파되지않음 드레싱을하지않거나드레싱밖으로배액이나올때 Minor or limited 농 S 드레싱으로잘덮여져있을때 Enterocolitis 대변 S Multidurg-resistant (see multidurg-resistant organisms) Pneumonia Scalded skin syndrome Toxic shock syndrome Streptococcal disease (group A Streptococcus) Skin, wound, or burn 호흡기분비물 병변분비물 Major 농 C, D S 질병기간동안기저귀를사용하거나또는변실금이있는경우에접촉주의적용 C 질병기간신생아실과신생아중환자실에서유행시병원직원이잠재적인저장소로여겨짐 S 치료시작드레싱을하지않거나드레싱밖으로배액후 24 시간이나올때까지 Minor or limited 농 S 드레싱으로잘덮여져있을때 Endometritis (puerperal sepsis) 질분비물 S - 111 -

Section Ⅴ 격리 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Pharyngitis in infants and young children Pneumonia Scarlet fever in infant and young children Serious invasive disease Streptococcal disease (Group B Streptococcus), neonatal Streptococcal disease (not group A or B) unless covered elsewhere Syphilis Latent (tertiary) and seropositivity without lesions Skin and mucous membasne, including congenital, primary, secondary 호흡기분비물 호흡기분비물 호흡기분비물 호흡기분비물 D D D 치료시작후 24 시간까지 D 배액이있는상처는접촉주의적용 Tetanus S 사람간전파되지않음 Toxoplasmosis Toxic shock symdrome (Staphylococcal disease, streptpcoccal disease) Trachoma, acute Transmissible spingiform encephalopathy (see Creutzfeld-Jacob disease, CJD, vcjd) Trichomoniasis S S S S S S S S 사람간전파는드뭄. 모자간에수직감염. 장기이식과수혈을통한전파는드뭄 Group A Staphylococcus 에의한감염이의심되면항생제치료시작후 24 시간동안비말주의적용 Tuberculosis (M. uberculosis) Extrapulmonary, draining lesion Extrapulmonary, no draining lesion, meningitis 환자가임상적으로호전되거나배액이멈추화농성분비물 A, C 거나배액에서연속 3회이상음성이면주의지침해제. 활동성폐결핵여부확인 S 활동성폐결핵여부확인 - 112 -

Section Ⅴ 격리 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Pulmonary or laryngeal disease, confirmed Pulmonary or laryngeal disease, suspected 객담 A A 환자가효과적치료로임상적으로호전되고객담에서서로다른날에실시한 acid-fast bacilli 검사에서 3 회음성으로나오면주의지침해제 감염성결핵가능성이거의없으며다음중 1 개에해당될때주의지침해제. 1) 임상증상을설명할수있는다른진단이있을때, 2) 3 회의객담 AFB smear 에서모두음성일때. 3 회의객담검체는각각 8~24 시간간격으로채취되었으며적어도 1 회는이른아침에채취된것임. Skin-test positive with no evidence of current S pulmonary disease Tularemia Draining lesion S 사람간전파되지않음 Pulmonary S 사람간전파되지않음 Typhoid fever (Salmonella typhi) (see gastroenteritis) Typhus Rikettsia prowazekii (Epidemic or S 밀접한접촉이나옷을통해사람간전파됨 Louse-borne typhus) Rikettsia typhi S 사람간전파되지않음 Urinary tract infection (including pyelonephritis), with or without urinary catheter S Varicella Zoster A, C 딱지가형성될때까지 가능하다면감수성이있는병원직원은병실출입을제한함. 면역이있는병원직원의안면보호구에대한지침은없음. 보호구의종류에대한지침은없음. 수두에의한폐렴이발생한면역억제환자의경우질병기간동안주의지침적용기간이연장됨. 노출후예방적처치 : 노출후백신투여는가능한빨리실시하며 120 시간을넘지않도록함. 백신투여가금기인감수성이있는대상 ( 면역억제자, 임산부, 분만 5 일전또는분만 48 시간이내수두가발병한산모에서출생한신생아 ) 이수두에노출된경우가능하다면 96 시간내에 VZIG 를투여함. 불가능하다면 IVIG 투여. 감수성있는사람이노출되면노출후백신투여와관련없이공기주의를적용하며첫노출후 8 일부터마지막노출후 21 일까지또는 VZIG 를투여한경우에는 28 일까지근무제한 - 113 -

Section Ⅴ 격리 감염 / 상태전염물질격리유형 1) 격리기간비고 Variola (see smallpox) Vibrio parahaemolyticus (see gastroenteritis) Viral hemorrhagic fevers due to Lassa, Marburg, Crimen-Congo fever viruses 1인실사용. 혈액및체액노출을예방할수 S, D, C 질병기간있는안전기구, 손위생, N95 마스크, 보호구착용강조 4. 본원의격리표식 * 격리표식은 1 인실격리병실에만부착함. * 공기주의, 비말주의, 접촉주의, 보호환경은반드시표준주의지침과함께적용함. [ 표 3. 본원의격리표식 ] 격리분류격리표식대상질환항목내용 손위생 오염물질접촉후 장갑벗은후 환자접촉전후 표준주의 (Standard precaution) 모든환자 ( 단, 격리표식은 1 인실입원 HIV 양성환자만적용 ) 주의사항 장갑 가운 오염된바늘, 칼날, 날카로운기구사용시, 기구닦을때, 사용물품을버릴때 오염물질접촉시 점막이나손상된피부접촉시 환자처치시, 오염물질 ( 혈액, 체액등 ) 로피부나의복오염이가능할경우착용 마스크, 보안경 환자처치시, 오염물질 ( 혈액, 체액등 ) 로눈, 코, 입의점막오염이가능할경우착용 - 114 -

Section Ⅴ 격리 격리분류격리표식대상질환항목내용 공기주의 (Airborne precaution) 비말주의 (Droplet precaution) 접촉주의 (Contact precaution) 결핵, 수두, 홍역 수막구균뇌막염, 성홍열, 독감등 항생제내성균, (VRE, MRSA 등 ) C. difficile, 장티푸스, 이질, A 형간염, Rotavirus 등 병실 마스크 장갑 환자이동 병실 마스크 1인실사용 음압유지 병실문닫기 결핵 - 병실출입시 N 95 마스크착용 수두, 홍역 - 감수성이있는사람은병실출입금지 환자의호흡기분비물을만질때 가능한이동제한 불가피하게이동시, 이동부서에환자의이동을알리고, 환자에게수술용마스크착용 1인실 코호트 (Cohort) - 다른감염이없는같은균보유환자 위의두경우가불가능할때는다른환자와최소 1m 거리유지 병실문닫기환자와의거리가 1m 이내일경우, 수술용마스크착용 장갑환자의호흡기분비물을만질때 가능한이동제한 불가피하게이동시, 이동부서환자이동에환자의이동을알리고, 환자에게수술용마스크착용 1인실병실 코호트 (Cohort) 장갑 병실들어갈때착용 병실나오기전벗기 손위생병실나오기전 ( 장갑벗은후 ) 가운 환자이동 물품 / 소독 감염원 ( 환자및주변환경 ) 에직접접촉예상시착용 병실나오기전벗기 가능한이동제한 불가피하게이동시, 이동부서에환자의이동을알리고, 주변환경및장비오염최소화 개별사용 공통사용기구는다른환자사용전반드시소독 매일병실바닥과화장실은락스병실 0.05% 로소독한다. 청소및 매일환자침상, 테이블, 전화기환경소독등환자손이닿는수평부분은테라린 0.5% 로닦는다. - 115 -

Section Ⅴ 격리 격리분류격리표식대상질환항목내용 손위생병실출입시 방문 방문제한 호흡기감염, 피부감염혹은감염잠복기사람의출입금지 꽃, 화분금지 마스크 환자접촉을하는모든사람착용 보호환경 (Protective environment) 면역억제환자역격리시 병실가운 1 인실 병실문닫기 < 조혈모세포이식보호격리시 > 양압유지 공기순환 (12 회 /hr) : 고효율여과장치거친공기 < 조혈모세포이식보호격리시 > 환자접촉시 장갑 환자이동 < 조혈모세포이식보호격리시 > 환자접촉시 가능한이동제한 불가피하게이동시, 이동부서에환자의이동을알리고, 환자에게수술용마스크착용. 공사기간동안공사장소인근을방문할경우환자에게 N95 마스크착용 - 116 -

Section Ⅴ 격리 5. 격리병실안내표지 격리형태에따라격리병실안내표지를선택하여병실입구에비치하여환자및보호자 에게안내표지에제시된사항을교육한다. 1) 표준주의 (Standard Precautions) - 117 -

Section Ⅴ 격리 2) 공기주의 (Airborne Precautions) - 118 -

Section Ⅴ 격리 3) 비말주의 (Droplet Precautions) - 119 -

Section Ⅴ 격리 4) 접촉주의 (Contact Precautions) - 120 -

Section Ⅴ 격리 5) 보호환경 ( 역격리 ) (PE : protective environment) - 121 -

Section Ⅴ 격리 6. 감염환자표식관리 1) 전산표시 (1) 본원에서실시한감염과관련된검사결과에따라진단검사의학과에서감염환자 표식을입력한다. [ 표 4. 감염환자표식에따른감염관리 ] 감염환자표식종류 H A 의미주의지침감염관리내용표식해제기준감염관리기간 질병관리본부에서확진한 Anti HIV 양성 Anti HAV IgM positive 표준주의 - 개인위생불량 : 접촉주의 - 그외의경우 : 표준주의 B HBsAg 양성표준주의 C Anti HCV 양성표준주의 M MRSA 분리 접촉주의표준주의 V VRE 분리접촉주의 F T AFB stain 양성 결핵균배양검사결과 : Growth TB - 검체가객담 : 공기주의 - 객담이외검체에서양성 : 표준주의 - 검사결과확인시점에객담 AFB stain 결과가양성 : 공기주의 - 위상황이외의경우표준주의 혈액및체액조심 HIV 감염관리 참조 해제안함 질병기간 간염감염관리 참조퇴원시질병기간 혈액및체액조심 간염감염관리 참조 혈액및체액조심 간염감염관리 참조 MRSA 감염관리 참조 해제안함질병기간 해제안함질병기간 마지막으로 MRSA 가분리되 1. 퇴원시고 1주간격으로 2. 마지막양성실시한배양검사결과일로부터에서 3번연속 3주시점 MRSA 가배양되지않을때까지 격리병실, 장갑과가운마지막으로 VRE 가분리되고 1주착용, 손위생강조, 전간격으로실시한배양검사에서 3 용의료기구준비, 환번연속 VRE 가배양되지않을때자및보호자교육까지 VRE 감염관리 참조 - 공기주의적용시 : 격리병실 ( 음압 ), N95 마스크 ( 직원 ), 환자및보호자교육 결핵감염관리 참조 - 공기주의적용시 : 격리병실 ( 음압 ), N95 마스크 ( 직원 ), 환자및보호자교육 결핵감염관리 참조 1. 퇴원시 2. 마지막양성결과일로부터 2 주시점 퇴원시 S VDRL reactive 표준주의혈액및체액주의퇴원시질병기간 - 122 -

Section Ⅴ 격리 W 본원에서실시한선별 Anti HIV (L5133) 양성표준주의 ( 대부분위양성이므로환자, 보호자에게기밀유지 ) 혈액및체액조심 HIV 감염관리 참조 질병관리본부확진검사결과가통보될경우 확진검사통보될때까지 (2) 진단검사의학과에서입력한감염환자표식은입원환자처방및간호, 외래환자 처방및간호, 응급환자처방및간호, 수술조회화면에게시된다. 2) 감염환자표식에따른감염관리 (1) 감염환자표식확인이필요한경우 a) 환자입원시 b) 환자전과및전동시 c) 수술전환자확인시 d) 검사실에서환자검사전 e) 외래에서환자진료전 f) 감염관리와관련된환자정보를모르는경우 (2) 모든부서병원직원은전산에표시된감염환자표식을확인한다. 7. 본원의격리병실운영규정 1) 대상질환 (1) 공기매개전파질환 a) 결핵 b) 홍역 c) 수두 (2) 전염병예방법상격리치료를요하는 1군법정전염병 a) 콜레라 b) 페스트 c) 장티푸스 d) 파라티푸스 e) 세균성이질 f) 장출혈성대장균감염증 g) A형간염 ( 장내배설물을격리함 ) (3) 항균제내성균주중건강보험공단격리병실이인정되는경우 VRE가분리되는환자 - 123 -

Section Ⅴ 격리 (4) 면역억제환자보호격리 ( 역격리실 ) a) ANC가 500/mm3 이하인경우로서감염의위험이있는경우 b) 조혈모세포이식등이식환자 c) AIDS 환자 (5) 표준주의지침적용대상이나환자보호가필요한경우 Anti HIV 양성확진환자 (6) 기타 CJD ( 뇌척수액검사등이필요한경우 ), 옴, 이와같이 1인실격리실이필요하다고감염대책위원회에서인정하는경우 2) 격리방법 (1) 공기매개전파질환 a) 해당병동 1인실을격리병실로전환이용할수있다. b) 1인실을사용할수없을때는같은균을가졌고다른감염은없는환자끼리같은병실을사용할수있다. (2) 면역억제환자보호격리 ( 역격리실 ) a) 조혈모세포이식등이식환자의경우해당병동 1인실을격리병실로전환이용할수있다. b) ANC가 500/mm3 이하인경우로서감염의위험이있는경우해당병동 1인실을격리병실로전환이용할수있다. c) 양압시설이필요할경우중환자실내격리실을이용한다. (3) 기타 a) 감염질환환자가기존입원하고있던병동내 1인실을우선적으로적용한다. b) a) 사항준수가어려울경우타병동 1인실을이용할수있다. 3) 격리절차 (1) 담당의사 : 격리처방 ( 처방코드 : ZIA) 을입력하고 격리병실사용신청서 를작성한다. (2) 간호사 : 격리병실신청처방을확인하고, 보호자및환자에게격리에대한교육 ( 목적, 방법, 주의사항등 ) 을시행하고 격리병실사용신청서 에싸인후, 원무과로서식지를전달한다. ( 간호사가격리병실사용신청서초기작성시에는반드시주치의의서명을받는다.) (3) 원무과 : 격리병실사용신청서 를확인후, 해당환자의병실을격리병실료로적용한다. (4) 의무기록실 : 격리병실사용신청서 를스캔하여환자의의무기록으로저장한다. 4) 격리적용기간의종료 (1) 공기매개전파질환 - 124 -

Section Ⅴ 격리 담당의가해당환자가다른환자에게감염을전파시킬수있는전염기간이종료되었다고판단하여격리를해제할경우 ( 결핵의경우항결핵제치료 14일까지 ) (2) 감염병예방법령상격리치료를요하는법정전염병 a) 담당의가해당환자의전염기간이종료되었다고판단하여격리를해제할경우 b) 콜레라, 세균성이질 : 항생제치료완료 48시간이지난후 24시간간격으로실시한대변배양검사결과가 2회음성일경우 c) 장티푸스 : 항생제치료완료 48시간이지난후 24시간간격으로실시한대변배양검사결과가 3회음성일경우 (3) VRE 환자 a) 1주일간격을두고배양검사를실시하여 3번연속 VRE 음성이확인한경우 b) VRE가분리된임상검체를채취할수없을경우, 직장도말검사를실시하여확인한다. c) VRE의경우임상검체에서는분리되지않고직장도말검사에서만분리될경우 ( 균정착 ) 가있으므로임상검체와직장도말검사를함께실시한다. (4) 면역억제환자 ( 역격리실 ) a) ANC가 3일이상계속하여 500/mm3 이상인경우로서감염의위험이소실될때까지 b) AIDS 환자의면역기능이회복될때까지 5) 기타 (1) 격리치료를요하는질환이법정감염병인경우감염병예방법에의한감염병환자발생신고 ( 보건소에신고 ) 를해야만격리병실료적용이가능하다. (2) 기명시한해당질환이외격리치료가반드시필요하다고판단되는경우감염대책위원장의승인후격리병실을사용하도록한다. 8. 격리절차 1) 전염성질환의격리절차 (1) 격리대상전염성질환 a) 공기주의감염병결핵, 수두, 홍역등공기또는비말핵등으로매개로호흡기를통해전염되는감염병 b) 접촉주의감염병 (a) 감염병예방법상격리치료를요하는 1군법정감염병콜레라, 페스트, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증 - 125 -

Section Ⅴ 격리 (b) 항균제내성균주중건강보험공단격리병실이인정되는경우반코마이신내성장구균 (Vancomycin resistant Enterococcus, 이하 VRE) c) 표준주의지침적용대상이나환자보호가필요한경우 Anti HIV 양성확진환자 d) 기타 CJD ( 뇌척수액검사등이필요한경우 ), 옴, 이와같이 1인실격리실이필요하다고감염관리대책위원회에서인정하는경우 (2) 격리형태 a) 공기주의감염병 (a) 병실배치병동 1인실을격리병실로전환하여이용한다. (b) 공기주의격리실시설 - 격리실은음압을유지하며시간당최소한 12회이상공기를교환하도록한다. - 환자의방문은닫아두어야한다. - 1인실을사용할수없을때는같은균을가졌고다른감염은없는환자끼리같은병실을사용할수있다. - 공기주의격리병실을공기주의환자가사용중일때에는육안으로음압이작동하는지매일확인한다. (c) 공기주의격리실표지및준비물품 - 준비물품 : 손위생알코올젤, N95 마스크 b) 접촉주의감염병 (a) 병실배치 - 감염질환환자가기존에입원하고있던병동내 1인실을우선적으로적용한다. - 위의내용이어려울경우타병동 1인실을이용할수있다. - 1인실을사용할수없을때는같은균을가졌고다른감염은없는환자끼 - 126 -

Section Ⅴ 격리 리같은병실을사용할수있다. (b) 접촉주의격리실표지및준비물품 - 준비물품 : 손위생알코올젤, 장갑, 가운, 태고액용기, 환자전혈압계, 체온계, 청진기, 토니켓, 필요시수술용마스크 (3) 응급실내원환자의격리절차감염질환이확진또는의심되는환자는다음과같은조치를취한다. a) 격리실로배치한다. b) 확진또는의심하는감염질환에따라표준주의, 공기주의, 접촉주의, 비말주의지침을선택하여격리표식을격리실문에게시한다. c) 격리실이필요한감염 ( 확진또는의심 ) 환자를격리실에수용할수없을경우다른기관으로전원시키는것을원칙으로한다. (4) 격리관련교육 a) 직원교육 (a) 신규직원감염관리교육에전염성환자격리에대한내용을포함한다. (b) 격리정책이나지침이변경될경우재직직원감염관리교육에변경내용을포함한다. b) 환자및보호자교육격리병실안내표지를병실입구에비치하여환자및보호자에게손위생, 호흡기에티켓, 보호구착용과제거, 병실문닫기, 감염성질환시면회제한등격리형태에따라필요사항을교육한다. 2) 역격리 ( 보호격리 ) 절차 (1) 격리대상면역억제환자로보호환경이필요한경우 a) ANC가 500/mm3 이하인경우로서감염의위험이있는경우 b) 조혈모세포이식등이식환자 c) 후천성면역결핍증 (AIDS) 환자 - 127 -

(2) 역격리시설 a) 조혈모세포이식등이식환자의경우해당병동내 1인실을우선적으로적용한다. b) 양압시설이필요할경우중환자실내격리실을이용한다. c) ANC가 500/mm3 이하인경우로감염의위험이있는경우해당병동 1인실을우선적으로적용한다. (3) 역격리표지및준비물품 - 준비물품 : 손위생알코올젤, 수술용마스크 - 128 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 1. 요로감염 요로감염 (UTI : Urinary Tract Infection) 은의료관련감염중가장많이발생하는감염이다. 중증환자가많이입원하는병원은입원환자의 10% 정도가유치도뇨관을삽입하고있으며, 유치도뇨관을삽입한환자의 20~25% 정도가요로감염으로진행된다. 요로감염은의료관련감염의약 40% 정도를차지하고있으며, 이중 70~90% 는도뇨와관련되어발생한다. 그러므로도뇨관을가진환자의관리가요로감염관리에있어서가장중요하다. 1) 요로감염의일반적특성요로감염이란신장, 요관, 방광, 요도등뇨가생성되어배출되는전과정중어느한곳에발생하는감염을총칭하며다음과같은경우가포함된다. - 방광염 (Cystitis) : 방광에생기는감염으로서대부분점막표면에국한 - 신우신염 (Pyelonephritis) : 신장실질조직의감염으로서대부분방광에서요관, 신장으로의상행성감염에의한다. - 무증상세균뇨 (Asymtomatic bacteriuria) : 증상은없지만소변에세균이존재하는상태이다. (1) 요로감염의위험요인 a) 카테터의삽입과정이나유치도뇨관의관리 (80% 이상 ) b) 방광경검사나비뇨기과적수술과관련된기구의사용 c) 유치도뇨관 : 성별 ( 여>남 ), 삽입기간, 세균들의외음부정착, 심한기저질환, 도뇨관을관리하는기술 (2) 원인병원체 E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococci, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas 등대부분이그람음성세균들이요로감염을잘일으킨다. (3) 미생물의방광내침입경로 a) 도뇨관의외부와요도의표면점막을통한상행성감염세균이방광으로유입되는주된경로이다. 요도구주위에는많은균주들이상재하고있어도뇨관의표면을따라서상행성감염을일으킨다. 이균주들은환자자신의장내상재균일수도있고, 도뇨관의삽입시에의료인의손에의해전파되어진균주일수도있다. b) 카테터내부의소변을통한상행성감염 c) 소변을비우기위한소변백의출구를열거나, 검체를채취하거나세척을하기위하여연결부위를분리시키는경우에소변으로유입된균주들이소변의줄기를타고감염되기도한다. d) 소변백의위치가잘못되어서소변이방광내로역류하는경우발생할수있다. - 131 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 (4) 증상및증후 a) 많은경우 ( 약 50%) 에증상이없거나경미하다. 치골상부의압통이나요도구의작열감 (Urethral burning sensation) 이나타나기도한다. 방광염의경우는빈뇨, 급박뇨, 배뇨장애등이나타나지만도뇨관으로인한요로감염인경우는이러한증상이뚜렷하지않다. b) Fever, flank pain, chilling sign, sweats, costovertebral angle tenderness ( 늑골척추각압통 ) 등이나타나기도하는데이러한경우는신우신염을의심할수있다. c) 균혈증으로까지진행되면 fever, chills, sweats, septic shock의증상이나타난다. 요로감염의 1~2% 는균혈증으로진행된다. (5) 관찰내용 a) 활력증상 : 38 이상의열 b) 소변의성상변화 : 냄새, 색, 혼탁도 c) 배뇨상태 : frequency, urgency, dysuria d) 치골상부의압통이나 costovertebral angle tenderness (6) 진단적검사 a) 정량적소변배양검사도뇨하지않은소변을채취하는경우연속적으로 2회이상 100,000개 /ml 이상분리되어야만의미가있다. 무균적인방법으로채취한경우는 1,000개 /ml이상일때의미가있다. b) 소변검사 : 농뇨 (WBC>3/HPF) 나혈뇨가나타날수있으나항상나타나는것은아니다. c) 혈액배양검사 : 균혈증이나신우신염인경우에유효하다. d) 유치도뇨관의카테터 tip 배양검사 : 요로감염을진단하는데유효하지않다. 2) 요로감염의관리 (1) 유치도뇨관사용원칙 a) 환자에게꼭필요한경우만시행하도록한다. b) 의학적으로가능한한빠른시간내에유치도뇨관을제거하도록한다. c) 도뇨시카테터의무균적인삽입이가장중요하므로모든의사와간호사는도뇨시의무균법을완벽하게수행하여야하며, 이를위하여소속부서에서는신규직원을철저하게교육하도록한다. (2) 요로감염과관련된기구의관리 a) 유치도뇨관은무균적으로삽입하고도뇨관에서소변백까지폐쇄적으로유지한다. b) 오염된표면에소변백마개 ( 배액시의입구 ) 가닿지않도록주의한다. c) 검사물을얻거나소변량을측정하기위해연결부위에서배액체계를분리시 - 132 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 키지않는다. d) 방광훈련및검체채취등을위해불가피하게배액관을분리할때는도뇨관이나배액관의끝이오염되지않도록주의하고분리하기전과연결하기전에 10% betadine ball로닦는다. e) 교차감염을막기위해소변백에서소변을비울때환자마다장갑을교환하고, 사용하는소변측정용기 ( 소변기, urine pitcher) 도환자개인마다따로사용한다. f) 소변배액관이꼬이거나방광으로소변이역류되지않도록한다. - 방광높이위로소변백을올리지않는다. - 대상자를침상이나이동침상으로옮기려할때소변백을올려야할필요가있으면배액관을 clamp로잠근다. - 운동이나기동을시작하기전에배액관에있는소변을소변백속으로배액시키고소변백속의소변도비운다. - 방광훈련을제외하고는배액관을장시간잠구어놓거나꼬이지않도록한다. - 소변백및 catheter가당기지않도록한다. - 적어도매 8시간마다소변백을비워준다. (3) 방광세척 a) 지속적이거나간헐적인방광의세척은의료적치료목적이외는하지않도록한다. b) 카테터의막힘을예방하거나, 감염을예방하기위한지속적인세척은하지않는다. 카테터가자주막혀서세척을필요로할때에는카테터와소변백모두를바꾸도록한다. c) 불가피하게세척할경우카테터와배액관의연결부위를분리하기이전에소독한다. d) 방광세척은무균적으로실시한다. (4) 카테터및소변백의교환 a) 감염관리를위하여카테터나소변백의교환시기를정하여정규적으로교환할필요는없으나 sylastic catheter의경우 1달, rubber catheter의경우 1주를그교환주기로한다. b) 카테터나소변백이막혔거나눈에보이는오염이있을경우즉시교환한다. 교환시카테터나소변백은폐쇄시스템을유지하기위해한번에모두교환하도록한다. (5) 검사물채취시관리 a) 적은양의검체를채취할경우카테터의 sampling port를 betadine으로소독하고멸균된주사기로흡인한다. b) 24시간소변등많은양의검체가필요할때에는소변백에서무균적으로채취한다. - 133 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 c) 실온에서뇨검체를방치시오염균이증식되므로빠른시간내검사실로보내거나냉장보관한다. (6) 요로감염과관련된기구의시술절차 a) 인공도뇨 (nelaton catheterization) (a) 준비물배뇨 set (saline sponge, 필요시 10% betadine ball, forcep, puspan, bowl, nelaton catheter : 성인 16-18Fr, 소아 : 8-12Fr, 멸균공포 ), 윤활제, 멸균 glove, 검체채취시멸균 urine컵 (b) 절차 Procedure Preparation 1. 손을씻고필요한물품을준비한다. 2. 환자확인은두가지이상의방법으로한다. 1) 의사소통가능한경우 - 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) - 개방형질문 ( 이름 ) 2) 의사소통불가능한경우 - 보호자있는경우 : 환자명과등록번호를개방형질문으로확인 - 보호자부재시 : 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) 확인 3. 목적과절차를설명한다. 4. 환자의프라이버시를지켜주기위해커튼을친다. 5. 여자환자는배횡와위, 남자환자는앙와위를취하게한다. 6. 환자접촉전손을씻는다. Additional information 미생물의전파를방지한다. 의료사고를줄이기위함이다. 환자의불안과두려움을감소시키며협조를얻을수있다. 회음부노출은대부분의환자를당황하게할수있으므로프라이버시를존중해준다. 요도구를가장잘노출시키는자세이다 Procedure < 여자환자의경우 > 1. 회음부를노출시킨후 set를열어소독포의한쪽끝을환자의둔부밑에넣고나머지포도모두펼친다. 2. Glove 를끼고멸균된소공방포를무균술을적용하여회음부위에놓고음순만을노출시킨후, 곡반을소공방포위에놓는다. 멸균공간을확보하기위함이다. Set를가까이두면사용하기에편리하고무균술의적용은미생물전파를막을수있다. 소공방포를사용하면멸균영역이넓어져오염이되는것을막아준다. 구멍이있는소공방포는환자의불필요한노출을감소시킨다. - 134 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 3. 한손의엄지와검지로음순을벌려요도를노출한후다른한손으로 forcep 을사용하여 saline sponge 로양편대음순, 소음순, 요도의순서로소독하되회음부에서항문방향으로한다. 이때 saline sponge 는한부위에한번만사용한다. 대상자피부에닿은손은더이상멸균상태가아니므로도뇨관삽입후소변이배출될때까지는피부에서떼지않아야하며다른멸균물품도만지지않아야한다. 소독의차가운느낌을설명해주어환자가놀라지않도록하며사용한 saline sponge 는버리고소독된부위에닿지않도록한다. 피부가겹쳐진부위는중심을먼저소독해도바깥부분에의해중심부가오염되므로바깥부분을먼저소독하여야한다. 따라서회음부는바깥쪽인대음순, 소음순, 요도순으로소독한다. 4. 한손으로음순을벌린채다른한손으로 catheter 끝에서약 5cm 정도로윤활제를충분히바른후약 10-12cm 되는곳을오염되지않도록쥐고후상방으로요도에 5~8cm 삽입한다. 윤활제는삽입시마찰을줄이고점막의손상을막는다. 여성요도의길이는약 3.7cm~6.2cm 이다. 도뇨관을억지로힘을주어삽입하면점막에손상을주므로, 입을벌려 아 ~ 하고소리내어숨쉬게하는방법은근육을이완시켜도뇨관이방광에쉽게삽입되게한다. < 남자환자의경우 > 1. 회음부를노출시킨후 set를열어소독포의한쪽끝을환자의둔부밑에넣고나머지포도모두펼친다. 2. Glove 를끼고멸균된소공방포를무균법을사용하여회음부위에놓고음경만을노출시킨후, 곡반을소공방포위에놓는다. 3. 음경을 45 로올리고표피를잡아내린다. Forcep 을사용하여 saline sponge 로요도부위를 3-4회소독한다. 소공방포를사용하면멸균영역이넓어져오염이되는것을막아준다. 구멍이있는소공방포는환자의불필요한노출을감소시킨다. 대상자의피부에닿은손은더이상멸균상태가아니므로도뇨관삽입후소변이배출될때까지는피부에서떼지않아야하며다른멸균물품도만지지않아야한다. 소독의차가운느낌을설명해주어환자가놀라지않도록하며사용한 saline sponge 는버리고소독된부위에닿지않도록한다. - 135 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 4. 한손으로 4x4 gauze 를이용하여음경을잡은채다른한손으로 catheter 끝에윤활제를충분히바른후약 10-12cm 되는곳을오염되지않도록쥐고후상방으로요도에 18~20cm 삽입한다. 윤활제는삽입시마찰을줄이고점막의 손상을막는다. < 남여공통 > 5. 소변이나오면 catheter 가방광에도달했음을의미하며 2.5~5cm 더삽입한후소변기입구에 catheter 가닿지않도록주의하면서소변을받는다. 6. 검사물채취시에는배뇨 set 내에 3-4ml 의소변을흐르게한후중간소변을멸균컵에직접받는다. (30ml 정도 ) 7. 소변이더이상나오지않으면소변이흐르지않도록 catheter 를꼭누르고부드럽게천천히제거한후회음부위를깨끗하게한다. 8. 사용한물품을정리하고환자가편안한자세를취하도록해준다. 9. 손을씻는다. Post procedure 1. 배뇨량, 양상, 검사물등을확인한후기록지에입력한다. 2. 처치후요도주변으로작열감이생길수있음을교육하며시간이경과함에따라증상이완화될것임을설명해준다. 소변을실온에 30분이상방치하면미생물이성장하여검사결과가달라질수있다. 부드럽게제거하여대상자의불편을덜어주며, 회음부에남아있는윤활제와소독용약은피부를자극할수있다. 미생물의전파를방지한다. 자세한기록은환자의간호를계획하는데중요하다. 이물감으로인한불편감이나요도구자극으로인한배뇨감이생기는것은정상이다. b) 유치도뇨관삽입 (Foley catheterization) (a) 준비물 Foley set (saline sponge, 10% betadine ball, forcep, hemostat, puspan, bowl 2개, 멸균공포 ), 윤활제, 멸균 glove, 검체채취시멸균 urine컵, saline, 10cc syringe, Foley catheter ( 성인 16-22Fr, 소아 : 8-12Fr), 소변백 (b) 절차 - 136 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 Procedure Preparation 1. 손을씻고필요한물품을준비한다. 2. 환자확인은두가지이상의방법으로한다. 1) 의사소통가능한경우 - 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) - 개방형질문 ( 이름 ) 2) 의사소통불가능한경우 - 보호자있는경우 : 환자명과등록번호를개방형질문으로확인 - 보호자부재시 : 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) 확인 3. 목적과절차를설명한다. 4. 환자의프라이버시를지켜주기위해커튼을친다. 5. 여자환자는배횡와위, 남자환자는앙와위를취하게한다. 6. 환자접촉전손을씻는다. Additional information 미생물의전파를방지한다. 의료사고를줄이기위함이다. 환자의불안과두려움을감소시키며협조를얻을수있다. 회음부노출은대부분의환자를당황하게할수있으므로프라이버시를존중해준다. 요도구를가장잘노출시키는자세이다. Procedure < 여자환자의경우 > 1. 회음부를노출시킨후 set를열어소독포의한쪽끝을환자의둔부밑에넣고나머지포도모두펼친다. 2. Glove 를끼고멸균된소공방포를무균술을적용하여회음부위에놓고음순만을노출시킨후, 곡반을소공방포위에놓는다. 3. 10cc syringe 로멸균증류수를 5~10cc 주입하여 (foley catheter 에표기되어있는대로 ) balloon 이새는곳이없는지확인한다. 멸균공간을확보하기위함이다. Set를가까이두면사용하기에편리하고무균술의적용은미생물전파를막을수있다. 소공방포를사용하면멸균영역이넓어져오염이되는것을막아준다. 구멍이있는소공방포는환자의불필요한노출을감소시킨다. 풍선이새거나정상적으로부풀지않으면새것으로교환하여사용한다. Ballooning 시증류수용량은 catheter 의종류, size에따라다르다. 생리식염수는풍선내에결정체를형성할수있으므로멸균증류수를사용한다. 4. 한손의엄지와검지로음순을벌려요도를 노출한후다른한손으로 hemostat 을사용하 대상자의피부에닿은손은더이상멸균상 태가아니므로도뇨관삽입후소변이배출 - 137 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 여 sline sponge 로양편대음순, 소음순, 요도의순으로소독하되회음부에서항문방향으로한다. 이때 saline sponge 는한부위에한번만사용한다. 5. 한손으로음순을벌린채다른한손으로 Catheter 끝에윤활제를충분히바른후약 10-12cm 되는곳을오염되지않도록쥐고후상방으로요도에 5~8cm 삽입한다. 될때까지는피부에서떼지않아야하며다른멸균물품도만지지않아야한다. 소독솜의차가운느낌을설명해주어환자가놀라지않도록하며사용한소독솜은버리고소독된부위에닿지않도록한다. 피부가겹쳐진부위는중심을먼저소독하여도바깥부분에의해중심부위가오염되므로바깥부분을먼저소독하여야한다. 따라서회음부는바깥쪽인대음순, 소음순, 요도순으로소독한다. 윤활제는삽입시마찰을줄이고점막의손상을막는다. 여성요도의길이는약 3.7cm~6.2cm 이다. 도뇨관을억지로힘을주어삽입하면점막에손상을주므로, 입을벌려 아 ~ 하고소리내어숨쉬게하여이완시켜도뇨관이방광에쉽게삽입되게한다. < 남자환자의경우 > 1. 회음부를노출시킨후 set를열어소독포의한쪽끝을환자의둔부밑에넣고나머지포도모두펼친다. 2. Glove 를끼고멸균된소공방포를무균법을사용하여회음부위에놓고음경만을노출시킨후, 곡반을소공방포위에놓는다. 3. 10cc syringe 로증류수 5 10cc (foley에표기되어있는대로 ) 를주입하여 balloon 이새는곳이없는지확인한다. 4. 음경을 45 로올리고표피를잡아내린다. Hemostat 을사용하여 saline sponge 로요도부위를 3-4회소독한다. 멸균공간을확보하기위함이다. Set를가까이두면사용하기에편리하고무균술의적용은미생물전파를막을수있다. 소공방포를사용하면멸균영역이넓어져오염이되는것을막아준다. 구멍이있는소공방포는환자의불필요한노출을감소시킨다. 풍선이새거나정상적으로부풀지않으면새것으로교환하여사용한다. Ballooning 시증류수용량은 catheter 의종류, size에따라다르다. 생리식염수는풍선내에결정체를형성할수있으므로멸균증류수를사용한다. 대상자의피부에닿은손은더이상멸균상태가아니므로도뇨관삽입후소변이배출될때까지는피부에서떼지않아야하며다른멸균물품도만지지않아야한다. 소독의차가운느낌을설명해주어환자가놀라지않도록하며사용한소독솜은버리고 - 138 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 5. 한손으로음경을잡은채다른한손으로 catheter 끝에윤활제를충분히바른후약 10-12cm 되는곳을오염되지않도록쥐고후상방으로요도에 18-20cm 정도삽입한다. 소독된부위에닿지않도록한다. 윤활제는삽입시마찰을줄이고점막의 손상을막는다. < 남여공통 > 6. 소변이나오면 catheter 가방광에도달했음을의미하며 2.5~5cm 더삽입한후 long kelly 으로소변배액구를 clamp 한다. 7. 증류수를 5 10cc 주입하여 ballooning 시킨후살짝잡아당겨보아방광안에고정되어있는지확인한다. Ballooning 시불편감이나통증을호소하면증류수를빼고도뇨관을약간더삽입한후다시 ballooning 한다. 8. Catheter 끝이공포에닿지않게주의하면서소공방포를벗겨내고 urine bag이나 urine meter 에연결하고 clamp 를푼다. 이때소변의배액이원활한지확인한다. Urine bag이나 urine meter 는침상보다낮게위치하게하고배출관이꺾이지않도록한다. 9. Glove 를벗은후 catheter 가당겨지지않도록여유를두고대퇴부에 catheter holder 로고정한다. 10. 사용한물품을치우고환자가편안한자세를취하도록해준다. 11. 사용한물품을정리하고손을씻는다. Balloon 부위를방광내에들어가게하기위해 2.5~5cm 더삽입한다. 풍선을팽창시킨후당겨볼때저항이느껴지면방광속에고정되었음을의미한다 도뇨관이요도에있으면풍선을부풀릴때불편감이나통증을호소할수있으므로도뇨관이방광속으로들어가도록더삽입한다. 배출관에고여있는소변은세균을증식시키고위쪽으로세균을보내는역할을하므로중력에의해소변이흘러내리도록한다. 남자의경우하복부나대퇴부에고정한다. 미생물의전파를방지한다. Post procedure 1. 배뇨량, 양상, 검사물등을확인한후기록 한다. 자세한기록은환자의간호를계획하는데중요하다. 부주의로인해도뇨관이빠지지않도록하고, catheter 가움직이며생기는요도의자극을예방하기위함이다. 이물감으로인한불편감이나요도구자극 - 139 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 2. Urine bag 의소변량을확인한후소변을 비워준다. 으로인한배뇨감이정상적으로있을것이며, 시간이경과함에따라증상이완화될것임을설명해준다. 소변을비우거나 bag에끼울때, urine 이외에닿지않도록주의한다. c) 방광세척 (Bladder irrigation) (a) 준비물 Foley set ( 또는방광세척을위한 set: 10% betadine ball, puspan, hemostat, forcep, bowl), 멸균 glove, Enema syringe, 처방에의한멸균세척용액 (saline, 1:10000 KMNO 4 용액등 ) (b) 절차 Procedure Preparation 1. 손을씻고필요한물품을준비한다. 2. 환자확인은두가지이상의방법으로한다. 1) 의사소통가능한경우 - 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) - 개방형질문 ( 이름 ) 2) 의사소통불가능한경우 - 보호자있는경우 : 환자명과등록번호를개방형질문으로확인 - 보호자부재시 : 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) 확인 3. 목적과절차를설명한다. 4. 커튼을쳐서환자의프라이버시를지켜준다. 5. 환자접촉전, 손을씻는다. Procedure 1. Foley catheter 연결부위를노출시킨다. 2. 소독포를펴고멸균컵을열고세척액을부어놓는다. 3. Glove 를끼고 foley catheter 와 urine bag의연결부위를분리한다. 도뇨관의열려진끝부분에서 2.5cm 아래정도를잡는다. 양쪽끝이 Additional information 미생물의전파를방지한다. 의료사고를줄이기위함이다. 설명은환자로부터협조를받을수있고불안을감소시킨다. 환자가당황하지않도록프라이버시를유지한다. 멸균배액체계는미생물로오염되지않도록한다. 도뇨관의열린부분의아래를잡는것은끝부분의오염을막기위한것이다. - 140 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 오염되지않도록소독포위에올려놓고 enema syringe 를사용하여세척액을 foley catheter 를통해서서히방광내로주입시킨다. 4. Syringe 를제거하고 catheter 의끝을소독된곡반에내려중력에의해세척액이배출되도록한다. 만약배출되지않는다면도뇨관으로부터용액을조심스럽게흡인한다. 5. 배액되는용액이깨끗해질때까지반복한다. 6. Foley catheter 와 urine bag을무균적으로연결한다. 7. 사용한물품을정리하고손을씻는다. 조심스러운세척은방광내부의손상을줄일수있다. 방광으로부터의세척과배출은중력에의한다. 세척은요배출체계의개방성을유지한다. 손을씻는것은미생물전파를방지한다. Post procedure 1. 주입량과배액량, 그리고배액의양상을 확인한후기록지에입력한다. 자세한기록은환자의간호를계획하는데중요하다. 주입량과배액량을파악하여정확한배뇨량을산출한다. (c) 지속적이거나간헐적인방광의세척은출혈로인한폐쇄를예방하기위한목적이외는하지않도록한다. (d) 카테터의막힘을예방하거나, 감염을예방하기위한지속적인세척은하지않는다. (e) 카테터가자주막혀서세척을필요로할때에는카테터와소변백모두를바꾸도록한다. (7) 기타 a) 유치도뇨관을유지하는환자의정규적인소변배양은필요하지않으며, 환자의증상을보면서배양검사를한다. b) 회음간호 (perineal care) 시에는 saline sponge나 0.5% betadine 희석액 (10% betadine 20배희석 ) 을사용한다. - 141 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 2. 병원폐렴 1) 병원폐렴의일반적특성병원폐렴 (PNEU : Pneumonia) 은입원후 3일이후발병하는폐렴으로서, 입원환자의 1~2% 에서발생한다. 폐렴은의료관련감염의 20~30% 정도를차지하며발생즉시치료하여도사망률이 30% 정도로높기때문에예방과관리가중요하다. (1) 위험요인외부와통하는상부호흡기에는많은미생물이살고있지만하부호흡기는무균상태이다. 이것은비강내에서의여과 (nasal filtration), 점막상피세포에있는점액에의한포착, 기침과가래에의한배출작용등에의한것이며폐포내식균세포의식균작용과하기도분비물내에있는물질들 (lysozyme, lactoferrin, interferon, immunoglobulin, complement) 과관계가있다. 이러한기능들에장애가생길수있는다음과같은경우폐렴이생기기쉽다. a) 수술 : 특히복부와흉부수술 b) 기도내흡인 (aspiration) : 무의식환자 c) 오염된호흡치료기구의사용 d) 구강과인두의그람음성간균의정착 e) 면역기전의저하구강및인두에분포하는간균의침입및면역기전의저하등에대해서는아직확실한예방법이없는실정이며기도내흡인 (aspiration) 은흡인을일으키는질환의치료와함께흡인이되지않도록주의및관리함으로서예방이가능하다. (2) 원인병원체 a) 집에서발생하는폐렴의경우는대부분 S. pneumoniae로인하지만병원에입원한후발생하는경우는 60% 정도가 Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Serratia와같은그람음성인장내세균이나녹농균에기인하며중복감염이많다. S. aures는 10% 정도를차지하며, S. pneumoniae는병원감염의 5% 정도만차지한다. b) 중성구감소를보이는면역력이저하된환자들에서는진균 (Aspergillus), 바이러스 (CMV), 원충 (pneumocystis carinii) 등도원내폐렴을일으킨다. c) Influenza와같은 virus성감염이병원외부에서유행하는시기에는유아나소아에서는 RSV (Respiratory syncytial virus) 가원내감염을일으키기도한다. - 142 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 병원폐렴의주요원인균원인균검출률 (%) 원인균검출률 (%) 원인균검출률 (%) Gram (-) 46-75 Haemophilus 10-17 Anaerobic flora 3-35 Pseudomonas 10-30 E. coli 8-23 Staphylococcus 26-33 Proteus 10-15 Legionella 2-4 Pneumococcus 6-30 참고문헌 > Marino PL. The ICU book. Philadilphia: Lea & Febiger, 1991;588 (3) 발병기전 a) 침입방법 (a) Inhalation ( 흡입 ) : 호흡할때침입함. 공기내에있는비말 (droplet) 은직경이 0.2-2μm인경우만이폐포까지도달하여폐포벽에부착할수있으며, 0.2μm이하인경우는호기때다시배출된다. 환자로부터배출된큰비말은공기내에오랫동안떠있지못하고바닥에가라앉고건조된다음 5μm내외의작은비말이되면다시공기로떠올라서공기와함께체내로들어가게된다. (b) aspiration ( 흡인 ) : 비인두에있는세균은수면중에흡인되어하부기도로들어가지만혼수상태가되면대량이흡인되어폐렴을일으킨다. 비인두에는 10 7-10 / ml의세균이있으므로 0.01ml만흡인하여도발병할수있다. (c) 혈행성전파 : 다른부위의감염병소 ( 심내막염, endocarditis 등 ) 에있는미생물이혈액을거쳐폐로가서폐렴을일으키는경우이다. 이때의특징은폐전부에걸쳐병소가동시에생기고크기도같다. (d) 주변감염증의파급 : 폐와인접한부위의감염증이폐로파급되는경우 b) 발병기전 (a) 입원후 2~3일이내에환자들의상기도에병원균 ( 특히 Gram(-) 간균 ) 들이정착된다. (b) 세균의정착은질병의중증도, 항균제사용경력, 기관내삽관, 재원기간등이영향을미친다. (c) 상기도에정착한미생물들은흡인될경우기관, 기관지로들어가게된다. (d) 정상적인방어기전들이흡인된미생물들을배출하지못하면병원폐렴으로진행할수있다. (e) 기관내삽관 (Intubation) 을하는경우는오염된미립자가직접하부기관지로유입될수있으며, 오염된미립자안에는 Gram(-) 간균이포함될수있다. (f) 기관내삽관 (Intubation) 이나기관절개술 (Tracheostomy), 흡인 (Suction) 등의처치들은미생물이기관지로들어갈수있는기회를제공한다. - 143 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 (4) 증상및증후 a) fever, coughing, 흉통 (chest wall pain), 농성객담 (turbid, thick secretion) b) physical exam 타진시탁음, 청진시기관지 wheezing이나 rale, 폐의경화 (consolidation) 등의증상이나타난다. c) 면역기전이저하된환자들에있어선이러한증상들은경미하나 fever, tachypnea가나타난다. d) coma나수술직후, 기관삽관 (Intubation), 중추신경계억압약물등에의해서폐렴의증상을사정하기불가능한경우가많다. (5) 진단검사 a) 객담 (sputum) 검사 (a) 점액농성인객담은세균감염을나타낸다. - 녹슨색깔 : 폐포가침범된증거, 대부분 S. pneumoniae 폐렴 - 암적색또는건포도젤리와비슷 : Klebsiella pneumonia - 악취 : 혐기성감염증 (b) 도말표본검사 : 도말표본의 Gram염색은시간이걸리지않고, 병원체의대략적인추측을가능하게하므로항균제의선택에도움이된다. 상피세포가 10개이하이고 WBC가 25개이상이면폐렴이있음을추정할수있다. (c) 객담배양검사 : 병원균이검출되어원인이확정되고감수성검사로적절한항균제를선택할수있지만시간이오래걸린다. 또한구강내세균으로오염되기쉽기때문에배양검사한가지만으로폐렴을진단할수없다. 객담은물로양치를한후받도록한다. b) 기관내객담검사 (TTA : trans tracheal aspiration) 다소의위험이있으나기관지경이나기관지흡인 (tracheal suction) 의방법을통해검체를채취한다. 대개 80~90% 의정확성을지닌다. (a) 구강내세균에의한오판의최소화 (b) 가래가없는경우 : 기관을세척하여검체채취 (c) 객담검사로뚜렷한병원체를판정하기어려운경우 (d) 객담검사로인한항균요법이효과가없는경우 (e) 교차감염의가능성이있는경우 (f) 객담검사에서 Gram(-) 이나 yeast형진균이검출된경우 c) 폐생검 (Lung biopsy) 면역기능이저하된환자가폐렴에걸리고, 병원체가특이한것 (pneumocystis, Cytomegalovirus, 진균 ) 으로추정될때만시행한다. d) 흉부 X-ray 검사폐렴의진단에절대적인뒷받침이되지만병력이나이학적소견을참조하여야한다. (a) 폐실질조직이나 lobe ( 엽 ), segmental ( 구역 ) 에새롭게진행된침윤 - 144 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 (b) 침윤 (infiltration) 은흉강삼출액 (effusion) 에의하여나타날수있다. (c) 교차감염 (super infection) 인경우에는이미존재하던침윤이확장된다. (d) 공동 (cavitation) 은감염을강력히시사한다. 2) 폐렴의관리 (1) 폐렴과관련된기구의삽입절차 a) 기관내삽관 (Intubation) (a) 준비물흡인기, emergency cart (ambu bag, fitting mask, endotracheal tube ( 성인의경우 ID 7.0~8.0Fr), laryngoscope, stylet, airway, 고정용테이프, 멸균장갑, O 2 line, suction catheter, 10cc syringe), 청진기, 1L 생리식염수, 필요시 medication (b) 절차 Procedure Additional information Preparation 1. 손을씻고필요한물품을준비한다. 2. 환자를확인한후목적과절차를설명한다. 3. 반응이없거나정상호흡이없다면바로도움을요청한다. 4. 커튼을쳐서프라이버시를지켜준다. 5. 의치가있으면제거한다. 6. 기관내삽관물품을준비한다. 1) Laryngoscope 에 blade 를연결하고전구가켜지는지확인한다. 2) Ambu bag의기능을확인하고 mask 와산소라인을연결해둔다. 3) 10cc syringe 로 endotracheal tube 의 ballooning 을확인하고다시 deballooning 해둔다. 4) Stylet 을 E-tube 의 Murphy eye 전까지넣고윗부분을구부려고정한다. 5) Stylet 을넣은 endotracheal tube를생리식염수에담가둔다. 이는삽관시윤활제역할을한다. 미생물의전파를줄이기위함이다. 환자의불안을감소시키고협조를얻기위함이다. 심정지는대개갑자기발생하며, 심정지후 4~6분내에뇌손상을입기때문에즉각적인처치가필요하다. 심정지가발생하면환자는의식이없어지고맥박과호흡이없어지며, 동공은확대된다. - 145 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 6) 흡인기와 endotracheal suction catheter 를연결하여제대로작동하는지확인한다. 7. 필요시삽관전구강, 비인두의분비물을흡인한다. Endotracheal tube 의종류및크기 < 커프있는 endotracheal tube> < 커프없는 endotracheal tube> Endotracheal tube 의연령별사용크기 Procedure 1. 필요시환자의진정을위해처방된향정신약물등을투여한다. 2. 앙와위를취하게하고목을신전시켜기도를개방한다. 필요시후두부를 8-10cm 높도록베개를넣는다. ( 경추손상이의심되는환자는금기임 ) 3. Ambu mask 를환자의입과코를다덮고새 ID (Fr) 성인여 7.0~7.5 성인남 7.5~8.5 2 세이상소아, 청소년나이 ( 년수 )/4+4mm 신생아 2.5~3.0 1년이하영아 3.0~4.0 2년이하유아 4.0~5.0 지않도록꼭누르면서 ambu bagging 과 O 2 inhalation 을한다. 4. 충분한환기가이루어지면 ambu mask 를제거한다. 필요시환자의한쪽코에산소라인을대어산소흡입이되도록한다. 5. 오른손으로환자의입을벌린후왼손으로 - 146 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 후두경을잡고 blade 를환자입안의오른쪽으로편도와가보일때까지진전시킨다. 6. 중심쪽으로혀의기저부에서후두개를확인한다. 후두경날을후두개와 (vallecula) 속으로진전시킨다. 7. 후두경의손잡이를전상방으로견인하여설후두개인대 (glossoepiglottic ligament) 가끌려올라가후두개를들어올리고성문이보이도록한다. 8. 시야를가리지않게오른쪽에서성문열을통과하여기관에 E-tube 를삽관하며커프가성대를통과하여 1-2cm 들어가면멈춘다. 9. Stylet 을빼면서 endotracheal tube 의 cuff 를 ballooning 하고 airway 를물린다. 10. Ambu bagging 하면서양쪽폐를청진하여기관내삽관이정상위치에이루어졌는지확인한다. 11. 정상적인폐환기가파악되면 endotracheal tube 의삽입길이 00cm 을확인한다. 12. 의사가청진하여위치를확인하면 endotracheal tube 와 air way를고정테이프로고정한다. 13. 필요시구강과 endotracheal tube 내를흡인한다. 14. Ambu bagging 을시행하거나 E-tube 를인공호흡기에연결한다. 15. 사용한물품을정리하고손을씻는다. 기관내삽관이이루어지면 8-10 회 /min 으로 ambu baggging 을시행하고지속적으로 100 회 /min 의흉부압박을시행한다. Post procedure 1. 간호기록지에환자의상태및적용물품에대한정보를입력한다. 2. 처방된흉부 X-ray를촬영한다. b) 기관절개 (tracheostomy) (a) 준비물 Jame's tube ( 성인男 : 7.5-8.5ID, 성인女 : 6.5-8.0ID) 혹은 Tracho (cuff), side lamp, Tracheostomy set (10% betadine, alcohol, saline, 4 4 gauze, - 147 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 Y gauze, 10cc syringe 2개, vaseline gauze 2, 2% Lidocaine), 멸균 glove, 고임베게, suction 물품 (b) 수행 - 처치의목적과방법을설명한후승낙서를받는다. - Suction 준비를한다. - 침대머리쪽의 side rail을내린다. - Supine position을취하고고임베개를등에받쳐목이신전되도록한다. - Side lamp를 tracheostomy 할부위가잘보이도록고정한다. - Tracheostomy를할동안환자의머리가움직이지않도록고정한다. - Ballooning test된 J-tube ( 또는 tracho) 를기관속에삽입한다. Intubation 을하고있는환자의경우는 extubation과동시에삽입한다. - 필요시 suction을한다. - Tube의 cuff를부풀리고고정한다. 이때 24시간 cuff를부풀린상태로하고그이후에는일정한시간간격으로 cuff를 ballooning과 deballooning 을 ulternative하게한다. - Vaseline gauze를 apply한후 dressing을하며 24~48시간이지나면제거한다. - 산소를 apply 한다. - 의사표현을할수있는환자의경우 tracheostomy 후말을할수없으므로이를대신할수있는수단 (bell, 메모지와 pen) 을제공한다. (c) 주의점 - 적절한 airway care를제공하여 cannula가건조하거나과도한분비물에의해막히지않도록한다. - J-tube는 7일마다교환하는것이원칙이다. ( 환자상태와분비물에따라, 주치의의처방에따라조정하기도한다.) (2) 폐렴과관련된기구의관리 a) 호흡요법기구및물품의소독및관리 (a) 인공호흡기 (Ventilator) 및부속기구 - 인공호흡기 (Ventilator) : 기계내부를정기적으로소독하거나멸균할필요없다. 그러나한번오염되면오염의제거가용이하지않으므로환자와연결하는부분들을 aseptic하게유지시키는것이중요하다. - 호흡회로 (breathing circuits) 일상적으로교환하거나자주교환할필요는없다. 인공호흡기부속 circuit 의교환주기와관련된여러연구결과에서 48시간교환주기와 1주일교환주기사이의감염율의차이가없다는보고에근거하여인공호흡기부속 circuit의교환주기는 1주일이추천된다. Circuit EO gas 멸균소독을하거나 Perasafe 소독제에 10분간침적시키도 - 148 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 록한다. 소독제를이용할경우는멸균된증류수로충분히헹구도록한다. - 가습기 (Humidifiers) 인공호흡기에부착된가습기엔멸균된증류수를사용한다. 가습기내의물은미생물의저장소가될수있으므로, 오염된물을통과한공기가환자에게흡입될수있는위험성이있다. 가습기내의물을보충할때는완전히비운후멸균된물로새로채우도록한다. 호흡회로 (circuit) 에고여있던물이가습기안이나환자에게들어가지않도록주의한다. (b) Wall humidifiers - 산소가환자에게직접공급될때중앙에서공급되는산소의가습을위한장치이다. - 환자마다 tube와 nasal prong, mask, nelaton을포함하여모든기구를소독된것으로교환한다. - 한환자에게지속적으로사용하는경우는 1주일에한번이상교환하도록한다. (c) Small volume medication nebulizers - 투약을위해인공호흡기의호흡회로내에내장되어있거나일반병동에서사용하는 nebulizer kit는환자자신이가지고있는내인성미생물에의해오염되기가쉽다. - Nebulizer는약물의입자를작게만들어서폐포내로의흡인이용이하도록한다. Nebulizer 자체나약물이오염되었다면오염된약물입자는폐의방어기전을그대로통과하여감염을일으키기쉽다. - 호흡치료에사용하는약들은가능하면일회용을사용하도록하고, 여러번사용하는경우는 ample이나 vial에서무균적으로주사기에뽑고 24시간이내에사용하도록한다. 사용하고남은용액은멸균상태가유지되도록한다. - 같은환자에게사용하는경우에도사용할때마다소독제와멸균증류수로소독하도록한다. (d) Large volume nebulizers - 일반적으로사용하는초음파가습기등을지칭한다. - 원내에서는원칙적으로가습기사용을금지한다. - 단, 주치의판단에따라치료적인목적으로사용할필요가있을때에는매일사용기구들을높은수준의소독제로소독하고, 멸균된증류수를사용하도록한다. (e) 마취와관련된기구 - 마취과에서사용되는마취기구나재사용호흡요법기구들 ( 기관삽관 tube, 호흡 mask 등 ) 은반드시소독해야한다. - 149 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 - 높은수준의소독제를이용하거나 EO gas 멸균을시행한다. (f) Ambu bag Ambu bag는환자마다멸균된것을사용하는것이원칙이며환자사용후 EO gas로멸균한다. (3) 폐렴과관련된시술시관리 a) 분비물의흡인 (Suction) 흡인 (sution) 은교차감염과손상의가능성을증가시키며흡인성폐렴으로진행될경우치사율이높으므로, 청진상분비물이많거나호흡곤란이있는경우등필요시에만적절히행하도록한다. (a) 구강흡인 (Oral suction)/ 비기관흡인 (Naso tracheal suction) - 준비물 : suction bottle, suction line, suction catheter, 생리식염수, poly glove, 멸균종이컵, airway (6-7Fr) 또는설압자, 청진기 - 절차 Procedure Preparation 1. 손을씻고, 물품을준비한다. 2. 환자확인은두가지이상의방법으로한다. 1) 의사소통가능한경우 - 환자팔찌 ( 환자명과등록번호일 ) - 개방형질문 ( 이름 ) 2) 의사소통불가능한경우 - 보호자있는경우 : 환자명과등록번호를개방형질문으로확인 - 보호자부재시 : 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) 확인 3. 환자에게목적과절차를설명한다. 4. 환자침상앞에비치되어있는손소독제를바른다. Additional information 세균의전파를막고, 효율적인업무수행과시간을절약하게한다. 의료사고를줄이기위함이다. 설명으로환자의협조를구할수있고불안을감소시킬수있다. 세균의전파를막는다. Procedure 1. Suction bottle 을벽에부착된 vacuum 관에꽂고 suction bottle 에 suction line을연결한다. 2. Suction bottle 의스위치를켜고, suction line 끝을손으로막아서기능이정상인지점검한다. 3. 멸균종이컵에생리식염수를부어놓는다. 흡인기능이제대로되는지확인하기 위함이다. 무균적생리식염수나물은카테터의표면에 - 150 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 4. 손을컵모양으로오므려환자의흉곽을타진후기침을하게하여구강으로가래가모이도록한다. 5. 의식이있는환자의경우는반좌위를취하게하고구강흡인시는목을옆으로돌리게하며비강흡인시는목을과신전하도록한다. 무의식환자의경우는 airway 나설압자를넣은뒤머리를옆이나뒤로젖힌다. 윤활역할을하여카테터삽입시점막의자극을줄일수있다. 상기도로분비물의배출을돕는다. 반좌위는환자가기침과호흡을쉽게하도록돕는다. 또한 suction catheter 의삽입을용이하게하고분비물흡입을방지하기위함이다. 측위는기도가폐쇄되는것을예방하며분비물의배액을촉진시킨다. 6. Poly glove 를끼고한손 ( 흡인시 suction catheter 를잡지않는손 ) 으로 suction bottle 의압력을 100-150mmHg 으로올린후 suction line을잡고, 다른한손 ( 흡인시 suction catheter 를잡는손 ) 으로 suction catheter 를잡아서로연결한다. 7. 소량의생리식염수를통과시켜 catheter 가막히지않았는지, 흡인이되는지를확인한다. 8. Suction catheter 의구멍을열고 suction catheter 를잡은손으로 suction catheter 를구강이나비강에삽입한후구멍을막아분비물을흡인 (10-15 초 ) 한다. 9. 매흡인후생리식염수를충분히통과시키며, 흡인시점막이손상되지않도록 suction catheter 를부드럽게돌려가며흡인한다. 10. 흡인하는사이에환자에게기침과심호흡을하도록격려하며, 추가적인흡인이필요하다면적어도 20-30 초의간격을두어야한다. Catheter 를잡는손을깨끗하게유지하여 catheter 의오염을방지한다. Catheter 내면을생리식염수로적시는것은카테터내에서분비물의이동을쉽게하며, catheter 의외관에윤활역할을하여 catheter 삽입시마찰을감소시켜삽입이쉽도록한다. Catheter 를삽입하는동안흡인을시행하면점막의손상을일으키는요인이될수있으며호흡기도로부터산소를제거시킬수있다. 또한기관을건드리게되면기침이발생된다. Suction line내에있는분비물을완전히제거하기위함이며, catheter 를부드럽게돌리는것은기도통로의전표면을깨끗이하는데도움을줄수있다. 심호흡과기침은기관과기관지의분비물을인두로이동시키며, 흡인사이의정상호흡은이전의흡인에의해발생된저산소증을보상하도록도와준다. - 151 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 11. 흡인이끝나면사용한손의 poly glove 를뒤집어벗으면서 suction catheter 끝이간호사의손이나기구에닿지않게주의하면서감염성폐기물수거용기에분리수거한다. 12. Suction bottle 의압력을끈다. 13. 사용한물품을정리하고손을씻는다. 미생물전파를방지하기위함이다. 세균의전파를막는다. Post procedure 1. 환자가편안한자세를취하게하고필요시산소를연결한다. 2. 필요시흡인의효과를사정하기위해호흡음을청진한다. 3. 흡인전후환자의상태와반응, 흡인량, 분비물의양상등을확인한후이상시에는기록한다. 흡인에의해발생된저산소증을보상하도록도와준다. 호흡음을듣는것은호흡통로의분비물청결상태를결정하는데도움을준다. (b) 기관내흡인 (Endotracheal suction) - 준비물 : suction bottle, suction line, endotracheal suction catheter (12-14Fr), 생리식염수, 멸균장갑, 멸균종이컵, 청진기 - 절차 Procedure Preparation 1. 손을씻고, 물품을준비한다. 2. 환자확인은두가지이상의방법으로한다. 1) 의사소통가능한경우 - 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) - 개방형질문 ( 이름 ) 2) 의사소통불가능한경우 - 보호자있는경우 : 환자명과등록번호를개방형질문으로확인 - 보호자부재시 : 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) 확인 3. 환자에게목적과절차를설명한다. 4. 환자침상앞에비치되어있는손소독제를바른다. Additional information 세균의전파를막고, 효율적인업무수행과시간을절약하게한다. 의료사고를줄이기위함이다. 설명으로환자의협조를구할수있고불안을감소시킬수있다. 세균의전파를막는다. - 152 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 Procedure 1. Suction bottle 을벽에부착된 vacuum 관에꽂고 suction bottle에 suction line을연결한다. 2. Suction bottle 의스위치를켜고, suction line 끝을손으로막아서기능이정상인지점검한다. 3. 멸균종이컵에생리식염수를부어놓는다. 4. 손을컵모양으로오므려환자의흉곽을타진후기침을하게하여구강으로가래가모이도록한다. 5. 금기가아니면반좌위를해주며, 무의식환자는앙와위나측위를취하고흉곽을타진한다. 6. 흡인전에환자에게충분한산소농도를공급한다. 7. 멸균장갑을끼고한손 ( 흡인시 suction catheter 를잡지않는손 ) 으로 suction bottle 의압력을 100-150mmHg 으로올린후 suction line 을잡고, 다른한손 ( 흡인시 suction catheter 를잡는손 ) 으로 suction catheter 를잡아서로연결한다. 8. 소량의생리식염수를통과시켜 catheter 가막히지않았는지, 흡인이되는지를확인한다. 9. Suction catheter의구멍을열고 suction catheter를잡은손으로 suction catheter 를 endotracheal tube 속으로 25-30cm 정도삽입한후구멍을막으면서분비물을흡인한다. 10. 매흡인후생리식염수를충분히통과시키며, 흡인시점막이손상되지않도록 suction catheter 를부드럽게돌려가며흡인한다. 흡인기능이제대로되는지확인하기위함이다. 무균적생리식염수나물은카테터의표면에윤활역할을하여카테터삽입시점막의자극을줄일수있다. 상기도로분비물의배출을돕는다. 반좌위는대상자가쉽게기침하고호흡하도록돕는다. 이자세는또한카테터를삽입할때중력을이용하도록돕는다. 측위는기도가폐쇄되는것을예방하며분비물의배액을촉진한다. Suction 시저산소증을예방한다. Catheter 를잡는손을깨끗하게유지하여 catheter 의오염을방지한다. Catheter 내면을생리식염수로적시는것은 catheter 내에서분비물의이동을쉽게하며, catheter 의외관에윤활역할을하여 catheter 삽입시마찰을감소시켜삽입이쉽도록한다. Catheter 를삽입하는동안흡인을시행하면점막의손상을일으키는요인이될수있으며호흡기도로부터산소를제거시킬수있다. Suction line 내에있는분비물을완전히제거하기위함이며, catheter 를부드럽게돌리는것은기도통로의전표면을깨끗이하는데도움을줄수있다. - 153 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 11. 흡인이끝나면사용한손의 poly glove 를뒤집어벗으면서 suction catheter 끝이간호사의손이나기구에닿지않게주의하면서감염성폐기물수거용기에분리수거한다. 12. Suction bottle 의압력을끈다. 13. 사용한물품을정리하고손을씻는다. Post procedure 1. 환자가편안한자세를취하게하고흡인직후필요시일시적으로산소를 12-15L/ 분공급한다. 2. 흡인전후환자의상태와반응, 흡인양, 분비물의양상등을확인한후이상시에는기록한다. 미생물전파를방지하기위함이다. 세균의전파를막는다. 흡인에의해발생된저산소증을보상하도록도와준다. (c) 기관내흡인 (tracheostomy suction) - 준비물 : suction bottle, suction line, suction catheter, 생리식염수, 멸균장갑, 멸균종이컵, 청진기 - 절차 Procedure Preparation 1. 손을씻고, 물품을준비한다. 2. 환자확인은두가지이상의방법으로한다. 1) 의사소통가능한경우 - 환자팔찌 ( 환자명과등록번호 ) - 개방형질문 ( 이름 ) 2) 의사소통불가능한경우 - 보호자있는경우 : 환자명과등록번호를개방형질문으로확인 - 보호자부재시 : 환자팔찌 ( 환자명과 Additional information 세균의전파를막고, 효율적인업무수행과시간을절약하게한다. 의료사고를줄이기위함이다. - 154 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 등록번호 ) 확인 3. 환자에게목적과절차를설명한다. 4. 환자침상앞에비치되어있는손소독제를바른다. Procedure 1. Suction bottle 을벽에부착된 vacuum 관에꽂고 suction bottle 에 suction line을연결한다. 2. Suction bottle 의스위치를켜고, suction line 끝을손으로막아서기능이정상인지점검한다. 3. 멸균종이컵에생리식염수를부어놓는다. 4. 손을컵모양으로오므려환자의흉곽을타진후기침을하게하여구강으로가래가모이도록한다. 5. 필요시흡인전에환자에게충분한산소농도를공급한다. 6. 멸균장갑을끼고한손 ( 흡인시 suction catheter 를잡지않는손 ) 으로 suction bottle 의압력을 100-150mmHg 으로올린후 suction line을잡고, 다른한손 ( 흡인시 suction catheter 를잡는손 ) 으로 suction catheter 를잡아서로연결한다. 7. 소량의생리식염수를통과시켜 catheter 가막히지않았는지, 흡인이되는지를확인한다. 8. Suction catheter의구멍을열고 suction catheter를잡은손으로 suction catheter 를 tracheostomy tube 속으로 10-12.5cm 정도삽입한후구멍을막으면서분비물을흡인한다. 9. 매흡인후생리식염수를충분히통과시키며, 흡인시점막이손상되지않도록 suction catheter 를부드럽게돌려가며흡인한다. 10. 흡인이끝나면사용한손의멸균장갑을뒤집어벗으면서 suction catheter 끝이간호사의손이나기구에닿지않게주의하면서감염성폐기물수거용기에분리수거한다. 11. Suction bottle 의압력을끈다. 12. 사용한물품을정리하고손을씻는다. 설명으로환자의협조를구할수있고불안을감소시킬수있다. 세균의전파를막는다. 상기도로분비물의배출을돕는다. Suction 시저산소증을예방한다. Catheter 를잡는손을깨끗하게유지하여 catheter 의오염을방지한다. Catheter 내면을생리식염수로적시는것은 catheter 내에서분비물의이동을쉽게하며, catheter 의외관에윤활역할을하여 catheter 삽입시마찰을감소시켜삽입이쉽도록한다. Catheter 를삽입하는동안흡인을시행하면점막의손상을일으키는요인이될수있으며호흡기도로부터산소를제거시킬수있다. Suction line 내에있는분비물을완전히제거하기위함이며, catheter 를부드럽게돌리는것은기도통로의전표면을깨끗이하는데도움을줄수있다. 미생물전파를방지하기위함이다. 세균의전파를막는다. - 155 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 Post procedure 1. 환자가편안한자세를취하게하고필요시산소를공급한다. 2. 흡인전후환자의상태와반응, 흡인량, 분비물의양상등을확인한후이상시에는기록한다. 흡인에의해발생된저산소증을보상하도록 도와준다. b) 기관절개 (Tracheostomy) 환자의감염관리 (a) 기관절개는폐기관지와연결되는직접적인선에절개하기때문에코와입, 인두등에서정상적인방어기전이작용하지못하기때문에감염률이높다. (b) 기관절개를시행할때는가능한수술실에서무균적으로하도록한다. (c) 기관절개후의일반적관리 - Cannula는첫 2~3일간은교환하지않는다. - 기관염을방지하기위해 T-piece 등으로충분한습도 (90%) 를유지한다. 분비물이건조하거나 clots이생기면 saline 1~2cc를 suction 할때마다기관내로떨어뜨린다. - Suction은멸균 catheter를사용하며 catheter를뺄때 negative power 가걸리도록한다. 첫며칠동안은 suction시마다짧게 (15초이하 ) 해주는것이좋다. - 감염이발생하는경우균배양검사를시행하고적절한항생제를투여한다. (d) Cannula의교환 - 기관절개 cannula 교환시인공호흡기를사용하지않는경우에는 ambu bag을환자옆에준비한다. - 물품준비 : Dressing set (10% betadine, H 2 O 2, saline sponge, Y gauze), - 156 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 주사용 saline, 멸균 glove, 10cc syringe, 교환할 cannula, suction 물품 - 절차 소독제가포함된비누로손을씻는다. 환자에게치료과정및목적을설명한다. 무균법으로 set를개봉하고절개부위주변을공포로덮는다. 멸균 glove를끼고오염된 dressing을제거하고장갑을교환한다. 멸균증류수를 set내 bowl에채운다. 10% betadine ball로기관절개부위의분비물을제거한다. Double-walled tracheostomy ( 이중 cannula) 를사용하는경우 : cannula 제거 필요시 suction 내관제거후새 cannula 삽입 끈으로단단히고정 내관삽입후고정방향으로돌려단단히고정 산소연결 단순 cannula를이용하는경우 : cannula 제거 필요시 suction 새 cannula 삽입, ballooning하여단단히고정 cannula의고정끈이분비물로오염되어교환할때는오염된끈을제거하기전에미리새끈으로 cannula를고정한다. 고정은단단하게하되손가락이 1-2개정도들어갈정도의여유를두어야한다. ( 너무느슨하면 cannula가움직여기도에손상을주며너무조이면불편하다 ) 기관절개부의 dressing을무균적으로교환한다. 삽입직후이거나분비물이많거나기관절개부위에감염이있을때는기관절개부위의치료를 4~8시간마다한다. 기관절개부위의주위가잘아물면 24시간마다기관절개부위치료를한다. c) 검사물채취시관리 (a) 호흡기 ( 목, 인두 ) 로부터의검체채취 Group A streptococcus 균을분리하고자할경우에는목이나인두로부터검체를채취하는것이편리하다. - 분비물이나오거나또는염증이있는부위에서 culture tube의면봉으로적당한양을채취한다. - 면봉을이동배지에심고 tube의뚜껑을무균적으로덮는다. (b) 기관지경에의한검체의채취 - 기관지내면을닦고조직을채취하거나또는분비물을채취한다. - 기관지경의내면에있는검체를흡인한다. - 멸균용기에담는다. - 기관지경을제거하는동안에인두와구강의상주균에오염이되지않도록주의한다. (c) 기관지분비물의채취 - 157 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 - 멸균된흡인카테터를사용하여기관지절개부위나기관절개관또는기관내 tube로부터무균적으로채취한다. - 검체를검사실로곧바로보낼수없는경우엔냉장고에보관한다. (d) 객담검사 - 아침첫객담을단회에무균용기에담는다. - 객담을받기전에반드시양치질을하도록하고침이섞이지않은기도기관분비물 (tracheobronchial secretion) 만을받는다. - 기관절개 (tracheostomy) 가있는경우는기관절개관을통해서소독된면봉으로채취한다음검사실로보낸다. - Intubation을하고있는환자가 extubation을할경우에도소독된면봉으로 tube의끝에묻어있는분비물을채취한다음무균 tube에담아검사실로보낸다. d) 호흡기구에사용하는물관리호흡기구에사용하는물은멸균수를사용하며개봉된멸균수는 24시간이내사용하고매일교환한다. - 158 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 3. 수술부위감염 수술부위감염 (SSI : Surgical Site Infection) 은요로감염다음으로흔히발생하며사망률, 이환율과과중한입원비의원인이된다. 수술부위감염은손위생을비롯한무균술의준수, 환자의감염에대한저항력, 수술부위의오염정도등이영향을미치게된다. 그러므로수술부위감염예방법에관한지식을숙지하고올바르게수행함으로써수술부위감염의빈도를최소화해야한다. 1) 수술부위감염의일반적특성수술부위감염은피부절개부위의감염에서부터수술을시행한장기나강 (space) 의감염까지포함한다. 무균술의준수, 수술창상의종류, 환자의감염에대한저항력상태 ( 나이, 다른부위감염유무 ) 등이수술부위감염에영향을미친다. (1) 수술창상의종류수술이끝난즉시수술담당의는수술부위의상태와수술과정을참조하여창상을다음의 4가지로분류하여기록한다. 수술창상의종류에따라수술부위감염의위험이달라진다. a) 청결창상 (Clean wound) : 감염증이전혀없는부위의수술로호흡기계, 소화기계, 비뇨생식기계를포함하지않고계획된수술이다. 외상이없고배액관이있는경우는폐쇄배액관이어야한다. b) 청결-오염된창상 (clean-contaminated wound) : 수술중커다란오염이나수술전에감염증이없는호흡기계, 소화기계, 비뇨생식기계의수술창상을말한다. 충수, 자궁, 구강의수술과소변배양에서음성인비뇨생식기계의수술, 감염된담즙이없는담도의수술, 수술중오염이약간되었거나기계적인배액관이있는청결창상을말한다. c) 오염된창상 (contaminated wound) : 개방창상이나오래되지않은사고창상 ( 보통 4시간이내 ), 수술중명백한오염이발생하였거나, 소화기계로부터다량오염된경우, 급성감염이있으면서농이형성되지않은경우, 감염이있는비뇨기계나담도계수술이포함된다. d) 불결혹은오염된창상 (dirty-infected wound) : 괴사된조직이있거나오래된사고창상 (4시간이상지연 ), 수술할기관이수술창상감염을일으킬원인으로수술도중판단되는경우를말한다. 즉이물질이박힌경우나대변등의오염물질에의해오염된경우, 수술중농양이발견된경우, 장파열이된경우의창상을말한다. - 159 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 (2) 수술부위감염의종류 a) 표재성감염 : 수술후 30일이내생긴감염으로서근막상층의피부, 피하조직에국한된감염이다. b) 심와부감염 : 삽입물이없으면 30일이내, 인공삽입물이있으면수술후 1년이내에근막층이나지방조직, 또는수술이나조작을가한기관 (organ) 이나강 (space) 에생긴감염이다. (3) 발병기전및원인병원체 a) Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, coagulasenegative staphylococci, Enterobacter spp., 등이주요원인균이다. b) 수술부위감염은피부상재균이주요원인균으로작용하는데부위별상재균은다음과같다. (a) Mouth, Esophagus : streptococci, Bacteroides (B. fragilis제외 ), Fusobacterium, Peptostreptococci. (b) Stomach : Enteric Gram(-) bacilli, Streptococci, Peptostreeptococci, Bacteroides (B. fragilis 제외 ), Fusobacterium (c) Biliary, distal ileum, colon, gynecologic site : Enterococci, B. Fragilis, Clostridium, Enteric Gram(-) bacilli, Sobacterium, Peptostreptococci. (d) Urologic : Enteric gram(-) bacilli, Enterococci (4) 증상및증후 a) 수술부위의국소적인증상은다음중 1가지이상의증상이나타난다. 동통, 홍반, 경화, 화농성배액, 지연된치유, 열개 b) 전신적증상은발열 (38 이상 ) 과균혈증이나패혈증의증상이나타난다. (5) 진단적검사 a) 수술부위관찰, pus의유무, 수술부위에서면봉으로채취하거나흡인또는절개하거나배농하여채취한농성물질의배양으로확인한다. (a) 수술부위감염의증상이없어도세균의정착이이루어지므로창상표면의배양결과만으로는수술부위감염을확진하거나원인균을확인할수없다. (b) 부적절한검체의채취나배양, 또는항균제의투여로인하여임상적으로명백한감염이존재하는경우에도균배양검사는음성으로나올수있다. (c) 혐기성세균, 곰팡이, mycobacteria의분리는특별한배양이나염색기술을요구한다. b) 수술부위감염으로확진된경우의모든환자는혈액배양을실시한다. c) WBC count, ABGA 등의혈액검사는수술부위감염을확진하는데큰도움이되지않지만환자의전반적인상태를평가하는데에도움이된다. - 160 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 2) 수술부위감염의관리 (1) 수술전관리 a) 환자준비 (a) 수술을받을당뇨환자는적절한혈당조절이필요하고, 특히수술전 후에는고혈당상태를피한다. (b) 금연을권장한다. 수술전적어도 30일이내에는금연하도록교육한다. (c) 불가피한경우를제외하고수술전입원기간을최소화한다. (d) 수술부위피부소독을하기전에절개부위를깨끗이한다. (e) 적절한소독제를사용하여피부를소독한다. (f) 소독제는절개를할부위의중앙에서바깥쪽으로원을그리면서도포한다. 이때예상절개부위보다광범위하게소독하여수술중새로절개하거나배액관을삽입할수있도록한다. b) 수술전손, 전완소독 (a) 만약눈에보이는오염물질이손에있는경우, 수술을위한손소독전에비누로손을씻는다. 네일클리너 (nail cleaner) 를이용하여흐르는물아래에서손톱밑의오염물질을제거한다. (b) 손씻기전반지, 시계, 팔찌를제거한다. (c) 인공손톱은금지한다. 손톱은짧게하고매니큐어를바르지않는다. (d) 수술을위한손소독은소독비누를사용하거나수술용손소독알콜제를사용할수있다. - 소독비누를사용하여스크럽할경우 손소독제제조회사의권고사항을따라 2분이상손씻기를실시한다. 이때손과전완을포함하여팔꿈치까지씻는다. 팔꿈치를구부린채로몸에서멀리떨어뜨려물이손끝에서팔꿈치로흐르도록손을위로한상태를유지한다. 건조를위해서멸균수건을사용한다. - 수술용손소독알코올제를사용할경우 건조한피부에적용한다. 소독비누를이용한스크럽과수술용알코올제를연이어사용하지않는다. 손과전박을충분히문지를수있을정도로충분한양을사용한다. - 161 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 [ 그림 1. 수술용알코올소독제사용방법 ] c) 감염및보균상태의수술의료진관리 (a) 전파가능한감염질환의증상이나징후가나타났을때, 즉시감염관리실로보고하도록한다. (b) 수술의료진의감염질환발생시근무제한규정은감염관리지침서를참조한다. d) 예방적항생제 (a) 필요한경우예방적항생제를사용하고, 수술종류에따라수술부위감염을유발하는가장흔한미생물에효과가있는항생제를선택한다. (b) 수술절개 1시간이내예방적항생제를투여한다. 단, 고위험제왕절개술을시행하는경우제대결찰후바로예방적항생제를투여한다. (c) 장절제술전에는예방적항생요법과함께관장이나하제를사용하여장세척을실시한다. 수술전날비흡수성경구항생제를투여한다. - 162 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 (2) 수술중관리 a) 환기 (a) 수술실안은양압 (positive pressure) 을유지해야한다. (b) 공기는천장에서유입되어바닥으로나가야한다. (c) 수술의료진, 환자, 기구통과등필요한경우를제외하고수술실문은항상닫힌상태여야한다. (d) 수술실출입은수술에꼭필요한인원으로제한한다. b) 환경표면 (a) 수술도중장비나환경표면에혈액, 체액등으로눈에보이는오염이발생한경우, 다음수술전에승인된소독제로소독을시행한다. (b) 마지막수술후에는승인된소독제를이용하여습식진공방식으로수술실바닥을소독한다. c) 환경배양 (a) 수술실의환경배양은정기적으로하지않고역학조사가필요한경우에만실시한다. d) 수술기구의멸균 (a) 공인된지침에따라모든수술기구는멸균한다. (b) 신속멸균 (flash sterilization) 은사용도중부주의로떨어뜨려진기구등급히사용해야할물품에만적용한다. 간편하다거나새로운기구세트를구입하는것을대신해서혹은시간절약을위해서신속멸균방법을사용해서는안된다. e) 수술복장과수술포 (a) 눈에보이게더러워졌다거나혈액및다른감염성물질로오염되었을경우에는수술복을갈아입는다. (b) 수술시작및수술중, 멸균기구가노출된상태에서수술실에들어갈때는입과코를완전히덮는마스크를착용한다. 마스크는수술전과정에걸쳐착용하고있어야한다. (c) 수술실에들어갈때는머리카락을덮을수있는모자를착용한다. (d) 수술에직접참가하는의료진은멸균장갑을착용한다. 멸균장갑은멸균가운을입고난후바로착용한다. (e) 젖었을경우에도효과적으로차단이될수있도록수술가운과수술포를사용한다. f) 무균술과수술기법 (a) 중심정맥관등혈관내기구나척수혹은경막외마취카테터를삽입하는경우, 정맥내투약시에는철저한무균술을준수한다. (b) 사용직전에멸균기구를조립하고준비한다. (c) 부드러운조작과효과적인지혈을하고죽은조직이나이물질, 수술부위의 - 163 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 사강을없앤다. (d) 집도의가판단하기에수술부위의오염이심한경우에는일차봉합을지연시켜이차적인목적으로절개부위를열어둘수있다. (e) 배농이필요한경우는폐쇄배액관을사용한다. 수술절개부위와떨어진곳에새로절개를넣고배액관을삽입한다. 가능한한배액관을빨리제거한다. (3) 수술후절개부위관리 a) 일차봉합후 24~48시간동안은멸균드레싱을유지한다. b) 드레싱을교환하거나수술부위접촉전후에는반드시손을씻는다. c) 절개부위드레싱교환이필요할때는무균술을준수한다. (4) 수술부위감염감시 a) 입원환자에서사례확인시, 입원기간동안직접혹은간접적인관찰및조사방법을사용한다. b) 퇴원후감시나외래환자에서사례확인을할때에는적절한자원및자료를활용한다. c) 수술종료시, 수술의료진이창상등급을정한다. d) 감시대상수술을시행한환자들의수술부위감염위험요인에대한자료 ( 예, 창상등급, ASA class, 수술시간등 ) 를기록한다. e) 수술부위감염위험요인 ( 예, NNIS risk index) 에따라계층화시킨수술부위감염률을정기적으로산출한다. f) 계층화시킨각수술별수술부위감염률을수술의료진에게보고한다. - 164 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 4. 혈류감염 1) 혈류감염의일반적특성혈류감염 ( 균혈증, BSI : Blood Stream Infection) 은박테리아, 곰팡이, 마이코박테리아, 드물게바이러스등의미생물이혈류에침입함으로써발생된다. 또한 1세미만이나 60세이상의환자들, 호중구감소증, 면역억제상태, 피부의통합성상실의문제가있는환자들에게서정맥주입요법을하였을경우위험성은증가된다. 정맥주사는입원환자에게가장빈번히행해지는침습적처치중의하나로입원환자의 30~70% 가한번이상경험한다. 이들중 27~70% 가합병증이발생하며가장흔한합병증은정맥염이다. 카테터가삽입된정맥의국소적인염증을정맥염이라하며크게비감염성과감염성으로나눌수있다. 비감염성에는기계적인것과화학적인것이있고, 감염성에는화농성정맥염과심한경우균혈증이합병된다. 수액요법및혈관내카테터관련균혈증은철저한관리를통해감염의예방효과가높기때문에예방을준수한다. (1) 위험요인 a) 카테터재질, 굵기, lumen 개수, 보유개수 ( 예. 동시에두가지부위에삽입한경우 ) b) 카테터삽입부위 c) 카테터삽입숙련도 d) 카테터보유기간 e) Dressing 교환빈도및방법 f) 숙주인자 : 기저질환등 g) 삽입장소 : 중환자실, 응급실, 수술실등 h) 기타 : 수액 set 교환주기, 3way 사용유무, 삽입및드레싱시손위생, 보호장구착용여부, TPN 유무, 타부위의감염유무등 (2) 원인병원체환자의피부에상재하는미생물에오염된카테터를삽입할때또는그후에일어난다. Staphylococcus aureus 및 coagulase 음성포도구균 (Staphylococcus epidermidis 포함 ), Enterococci와같은 Gram -양성세균그리고 Candida가주로감염을일으키는원인이된다. (3) 감염경로혈관내카테터를삽입하고있는경우가장흔한감염경로는삽입부위의피부상재균이나의료진의손에서전달된미생물에의한감염이다. 또한카테터와수액세트의연결부위의오염으로인해감염되는경우, 또는수액의오염, 카테터끝 (tip) 부위에생성되어부착되어있던혈괴 (thrombus) 에의한감염, 카테터가제거된부위로부터혈행성으로전파되는경우도있다. - 165 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 (4) 수액요법과관련된균혈증의특징및진단 a) 수액요법과관련된균혈증의특징 (a) 환자의상태가건강하고기저질환이없어균혈증이생길만한원인이없다. (b) 균혈증을유발할만한다른부위의국소적인감염이없다. (c) 균혈증이발생할당시에수액요법특히중심정맥요법을받고있었다. (d) 수액요법의삽입부위에국소적인염증증상이있는경우는수액요법으로인한감염이강력히의심된다. (e) 갑작스런 shock은심하게오염된수액이다량주입되었을가능성이많다. (f) 혈관내카테터를제거하고항균제치료를시작하면반응이좋다. b) 수액요법과관련된균혈증의정의는다음의항목을모두만족할때이다. (a) 감염이일어나기전 2일이내에말초혈관이나중심혈관에카테터를삽입하고있는경우 (b) 환자에서 38 이상의발열이나오한, 저혈압중하나의증상이있고피부상재균 (diphtheroides, bacillus sp, propionibacteium sp, micrococci등 ) 이 2개이상의검체에서분리는경우이다. (5) 진단검사 a) 혈액배양 (a) 원칙 - 발열시가능한빨리하는것이좋다. - 항균제사용전에시간차를두지않고서로다른정맥 2~3부위에서채취한다. - 한부위에서채취한혈액으로는한쌍씩만배양검사를의뢰한다. (b) 방법 - 채혈전소독제를이용하여손위생을실시한후장갑을착용한다. - 채혈부위를 70% 알코올과 10% 베타딘 stick으로철저히소독하고소독액이마를때까지기다린다. - 배지병의뚜껑을알코올스틱으로닦아낸다. - 각기다른부위에서 3회채취하도록한다. - 20ml 채혈하여주사기에서공기를제거한후, 혐기균배양병에먼저 10ml 넣고호기균배양병에 10ml씩넣도록한다. 한쌍의혈액배양은혐기성배양과호기성배양을포함한다. b) 카테터배양 (a) 방법 - 카테터를제거하기전삽입부위주변의피부를소독하고카테터가피부상재균으로오염되는것을예방한다. - 카테터는소독액이마른후에제거하며이때주변의피부에닿지않도록주의한다. - 166 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 - 카테터삽입부위에서고름이나오면그람염색과배양을한다. - 단기간사용하는카테터는피부와카테터접촉지점에서부터카테터의전길이를멸균가위로잘라멸균컵 (urine culture bottle) 에넣어검사실에보낸다. - 긴카테터는끝부분과피하에삽입되었던부분 5cm를멸균가위로잘라멸균컵 (urine culture bottle) 에넣어검사실에보낸다. 2) 혈류감염관리 (1) 일반적지침 a) 손위생 (a) 주사를놓기전손위생 ( 물과비누혹은알코올젤 ) 을실시한다. (b) 중심정맥을이용하여카테터를삽입할시는손위생시행후멸균장갑을착용한다. b) 수액준비 (a) 수액안에이물질이없는지병이나백의손상이없는지를확인하고, 제조일자, 유효기간등을점검한다. (b) 수액백의입구를알코올솜으로여러번소독한다. (c) 알코올이완전히건조된후에수액세트를꽂는다. (d) 수액에약물을혼합하거나수액세트를삽입하여준비한채 2시간이상을경과하지않도록한다. (e) 비경구적고영양요법 (TPN) 을위한혼합수액은일반수액보다그람음성균이나 yeast 등의배양이쉽기때문에응급상황이아니면일반병실에서혼합해서는안된다. (f) 혼합후적어도 6시간이내에주입을시작하고그렇지못할경우는냉장보관한다. (g) 수액은 24시간이내에주입이되어야한다. c) 주사부위의소독 (a) 피부의상재균이가장많은원인을제공하고있으므로피부소독이중요하다. (b) 말초혈관을이용할경우는 70% 알코올솜으로중앙에서바깥쪽으로그리듯이하여 3~4회마찰한다. (c) 중심정맥부위의소독은거즈드레싱의경우 48시간마다, 투명필름드레싱의경우 7일마다교환한다. 단, 드레싱부위가헐거워지거나삼출물이있을경우발견즉시교환한다. 삽입부위의관찰을용이하게하기위하여삼출물이없을경우투명필름드레싱을우선적으로선택한다. (d) 피부소독에사용하는알코올이나베타딘등의소독제는건조되면소독효과가나타나므로충분히건조될때까지기다린다. (e) 2개월이하유아에게클로르헥시딘은사용하지않는다. - 167 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 d) 주사후처지및관리 (a) 삽입부위의움직임이없도록잘고정한다. (b) 삽입날짜, 바늘의굵기, 삽입한사람 sign 등을기록한다. (c) 삽입부위의상태관찰 : 부종, 발열반응, 동통, 압통, 피부색의변화를수시로관찰한다. (d) 말초부위카테터는합병증상이없어도 72시간마다교환한다. (e) 카테터로인한균혈증이의심되면즉시카테터를제거하고카테터와환자의혈액을배양검사한다. (f) 수액이잘안들어가는경우압력을넣어뚫거나응고된혈액을빼내는등의조작을하지않는다. e) 수액세트의관리 (a) 수액세트와카테터의연결부위의오염으로인해감염이유발되기쉽기때문에교환시무균적인수행이요구된다. (b) 교환전손위생을실시한다. (c) 수액세트는 72시간마다새것으로교환한다. (d) 지질제제나혈액성분제제, 혈액, TPN 시사용하는세트는 24시간이내수액세트를교환한다. (e) 가능하면 3-way는사용하지않도록하고사용할경우주사기를꽂아두지않는다. (f) 3-way의뚜껑을열고닫을경우는알코올솜을이용하여소독한다. (2) 성인및소아의말초혈관카테터 a) 말초혈관카테터의선택피부괴사를일으키는약제를주사할때에는금속바늘을사용하지않는다. b) 말초혈관카테터주사부위의선택 (a) 성인의경우하지보다는상지를선택한다. 하지에놓은주사는가능한한빠르게상지로옮긴다. (b) 소아환자의경우는손, 발등, 두피를이용한다. c) 카테터의교환 (a) 주사부위를매일관찰한다. 드레싱부위를눌러보아서통증이있는지확인한다. 임상적으로아무문제가없으면거즈나보이지않는드레싱을뜯어볼필요는없다. 국소적인통증이나다른 CLABSI (Central Lines Associated BSI) 의증상이있으면드레싱을제거하고육안으로확인한다. (b) 정맥염의증상 ( 열감, 통증, 발적및정맥이만져짐 ) 이있거나, 감염이있거나카테터가제대로기능하지않으면말초혈관카테터를제거한다. (c) 성인의경우정맥염의위험을줄이기위하여 72시간간격으로카테터를교환한다. 주사놓을부위가거의없는환자는정맥염이나염증이없으면환자와주사부위를잘관찰하면서정맥주사를오래유지할수있게한다. - 168 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 d) 카테터와카테터부위말초혈관주사부위에예방적으로국소항생제혹은소독제크림이나연고를바르지않는다. (3) 성인및소아의중심정맥카테터 (PICC, 혈액투석카테터, 폐동맥카테터포함 ) a) 감시 (a) 중환자실및다른환자들을대상으로 CLABSI 발생률, 발생경향을조사하고, 감염관리에서잘못된점을찾도록노력한다. (b) 중환자실통계는국가통계와비교할수있도록카테터삽입일수 1,000일당카테터관련혈류감염의건수로표시한다. (c) 카테터삽입부위에발적, 부종, 삼출물등을확인하고기록한다. b) 일반원칙 (a) 환자치료에필요한최소숫자의포트와내공이있는카테터를이용한다. (b) 잘훈련된의료진이다른의료진에게카테터삽입을교육하도록한다. (c) 오랜기간동안간헐적으로카테터를사용할환자는피부내에완전히심는 (totally implantable) 기구를이식하고자주혹은지속적으로카테터를사용하는환자들은 PICC나피하터널이있는중심정맥카테터를사용한다. (d) 일시적으로사용할혈액투석용카테터사용이길어질가능성이있으면커프가있는카테터를사용한다. (e) 혈액투석용으로지속적으로사용하려면중심정맥관보다는동정맥루 (fistula) 를이용한다. (f) 투석중혹은응급상황이아닌경우채혈이나투석이외에다른목적으로투석카테터를사용하지않는다. c) 카테터부위의선택 (a) 감염합병증과물리적인합병증 ( 예, 기흉, 쇄골하동맥천자, 쇄골하정맥협착및열상, 혈흉, 응고, 공기색전, 카테터부위가잘못됨 ) 의위험과삽입부위에따른장점등을비교하여삽입부위를결정한다. (b) 성인의경우, 피하터널이없는중심정맥카테터감염을줄이기위해서는경정맥이나대퇴골보다는쇄골하부위를선택한다. (c) 혈액투석이나복막투석용카테터는정맥협착을피하기위하여경정맥이나대퇴정맥을이용한다. d) 카테터삽입시최대무균방어장벽 (Maximal precaution barrier) 카테터를삽입하는시술자는아래와같이최대무균방어장벽을준수한다. (a) 손위생을실시한다. (b) 마스크, 모자, 멸균가운, 멸균장갑을착용한다. 카테터삽입시술을보조하는사람은마스크와장갑을착용한다. (c) 손위생을실시한다. (d) 카테터삽입부위는 10% 베타딘으로피부소독후완전히건조시킨다. - 169 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 (e) 소독된카테터삽입부위는멸균대공포로덮는다. (f) 시술후손위생을실시한다. e) 카테터의교환 (a) 카테터관련감염을막기위하여중심정맥카테터, PICC, 혈액투석카테터및폐동맥카테터를일상적으로교환하지않는다. (b) 발열만있는경우중심정맥카테터나 PICC를제거하지않는다. 다른부위의감염이나비감염성발열이의심될경우카테터를제거하는것이옳을지임상적으로판단한다. (c) 가이드와이어교환 - 감염을예방하기위하여피하터널이없는카테터의가이드와이어는일상적으로교환하지않는다. - 감염의증거가없으면제대로기능하지않는카테터의교체시가이드와이어를이용할수있다. - 가이드와이어를교환할때새로운카테터를조작하기위하여새로꺼낸멸균장갑을이용한다. f) 카테터와카테터부위 (a) 항생제잠금액 CLABSI를예방하기위하여항생제잠금액을이용하지않는다. 특별한경우 ( 최대무균처치를하였음에도여러번 CLABSI 감염이발생한환자에게장기간커프가있는혹은피하터널이있는카테터혹은포트를사용하는경우 ) 예방적으로항생제잠금액을사용한다 (II). (b) 카테터부위드레싱 - 드레싱이젖거나헐거워지거나오염되었을때혹은주사부위관찰이필요하여드레싱을제거한경우드레싱을교환한다. - 단기간용중심정맥카테터의경우거즈드레싱은 2일마다, 투명드레싱은적어도 7일에한번씩드레싱을무균적으로교환한다. 드레싱교환이주는장점보다카테터위치가잘못될가능성이높은소아들은예외이다. - 드레싱시행일자, 건조상태, 부착상태등을확인하고기록한다. - 피하터널이있는혹은피하에심은카테터는삽입부위가아물때까지일주일에 1회드레싱을교환한다. - 장기간사용하는커프혹은피하터널이있는중심정맥관의삽입부위가잘아문경우, 드레싱에관한권장사항이없다. (unresolved issue) (4) 성인과소아의말초동맥카테터와압력측정장치 a) 압력측정시스템의선택재사용보다는일회용트랜스듀서어셈블리 (transducer assembly) 를사용한다. b) 카테터와압력측정시스템의교환 96시간간격으로 transducer를교환한다. 트랜드듀서를교환할때시스템의 - 170 -

Section Ⅵ 부위별의료관련감염관리 다른부품들 (tubings, continuous-flush device 및 flush 용액 ) 도교환한다. c) 압력측정시스템의관리 (a) 일반기준 - 압력측정시스템의모든부품 (calibration 부품, flush 용액포함 ) 을무균적으로유지한다. - 최대한조작횟수를줄이고압력측정내로유입을줄인다. 개방플러시시스템 ( 예, syringe와 stop-cock가있는시스템 ) 보다는폐쇄플러시시스템 ( 예, continuous flush) 을이용한다. - 압력측정시스템에스톱코크대신다이아프램으로접근할때는적합한소독제로다이아프램을소독한다. - 압력측정서킷을통하여비경구영양액이나포도당을포함한수액은주입하지않는다. - 171 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리

Section Ⅶ 균주별감염증관리 1. MRSA 감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체 MRSA란 Methicillin - Resistant Staphylococcus aureus의약자이다. Staphylococcus aureus는그람양성구균으로페니실린항생제인 Methicillin ( 또는 oxacillin, nafcillin) 에내성을보이는 Staphylococcus aureus를 MRSA라한다. MRSA는모든 β-lactam계항균제 (cephalosporins, imipenam) 에내성이있으며, 아미노글리코사이드, 퀴놀론항균제등대부분의항균제에도내성이있는경우가많다. 현재치료제로사용되는것은 Glycopeptide 계통항균제인 vancomycin 과 Teicoplanin 이며, 이의남용은또다른다약제내성균주의출현을초래할수있다. MRSA는수술창상감염, 피부감염, 정맥주사로인한균혈증의주원인균이기도하며, 하기도감염시잘분리되는균으로감염발생시다른환자로의전파가쉬워집단감염으로발생할소지가많다. (2) MRSA의전파경로 a) 접촉전파 MRSA에감염된환자나오염된물체를만진후손을씻지않고다른환자와접촉할경우전파되는경우가대부분이다. 보균자의비강, 피부, 기관지, 소화기관등에존재한다. (a) 보균상태인직원 (b) MRSA에감염된환자 (c) 오염된물체나환경 b) 비말전파환자의기침이나인공호흡기의호기배출구또는상처치료시등에비말형태로전파될수있다. 2) 감염관리 (1) 손위생 MRSA 감염또는보균환자와접촉후일시적인보균상태가될수있다. 손위생은 MRSA의전파를차단하는가장중요한방법으로매환자와접촉한후반드시이루어져야한다. 손위생은눈에보이는오염물질이없는경우알코올젤로시행하고, 눈에보이는오염물질이있을경우물과소독비누 ( 또는비누 ) 로손을씻는다. (2) 장갑착용감염의우려가있는체액이나물품접촉시장갑을착용하고한환자에서다른환자로옮겨갈경우에는장갑을교환하며, 같은환자인경우에도다른부위를 - 175 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 접촉하면장갑을교환한다. 장갑을착용하더라도장갑을벗은후반드시손위생을실시한다. (3) 가운착용환자의체액이튈우려가있을경우에는일회용비닐가운을착용한다. (4) 마스크착용환자의호흡기분비물에서 MRSA가분리될경우, 환자와 1m 내에서시술을할경우, 특히 MRSA 분리환자의흡인치료시수술용마스크를착용한다. 수술용마스크는 1회사용이원칙이며, 사용한마스크를주머니에넣거나턱이나목에걸치고다니지않는다. 사용한마스크를제거할때마스크의앞부분을잡지말고끈을잡고제거한후의료폐기물전용용기에폐기한다. (5) 폐기물처리의료소모품의경우환경에노출되는시간을가능한짧게하고사용즉시의료폐기물전용용기에버린다. (6) 린넨관리청색햄퍼에분리수거한다. 단, 환자의체액이나분비물이많이묻어햄퍼나주위환경을오염시킬염려가있을경우비닐에넣은후청색햄퍼에수거한다. (7) 사용한세트관리 0.2% 태고용액 (10% 태고 50배희석, 태고 20ml + 물 980ml) 에 MRSA 분리환자에게사용한세트를 1시간침적시킨후중앙공급실로반납한다. (8) 청소환자와자주접촉하는침상난간, 문손잡이, IV pole stand 등은매일테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 테라린 5ml + 물995ml) 를이용하여닦는다. 병실바닥과화장실세면대, 변기는락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 로소독한다. (9) 환자표시 MRSA 환자는전산화면의감염공간에 M 으로표시된다. 환자전동이나퇴원시다른병동, 요양소, 다른병원등에환자의감염사실을알려준다. (10) 물품관리혈압계, 체온계, 청진기등의물품은 MRSA 환자전용으로구비한다. - 176 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 2. VRE 감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체 VRE는 Vancomycin-Resistant Enterococcus의약자이다. Enterococcus는장관내또는여성생식기내에살고있는정상상재균주이나항생제, 특히 vancomycin을자주사용한환자나면역기능이저하된경우, 심각한기저질환이있는경우에감염을일으키는원인균으로작용한다. VRE는대개다른약제에도내성을보이기때문에효과적인치료약제를구하기어렵고, 그내성이 Enterococcus보다독성이강한다른그람양성구균 ( 예. staphylococcus spp.) 에전파될수있기때문에 MRSA보다더중요한임상상의문제점으로부각되고있다. (2) VRE의전파경로보균자의손이나 VRE에오염된환자의물건및환경 2) 감염관리 VRE는접촉매개미생물이므로 접촉주의 지침을준수한다. 접촉주의지침은 Section Ⅴ 격리 부분의지침을참조한다. (1) 손위생환자의방을나오기전장갑과가운을벗고, 눈에보이는오염물질이묻었을경우즉시소독비누로손을씻는다. 눈에보이는오염물질이없을경우에는알코올젤로손위생을시행한다. 장갑을착용하더라도조그만구멍을통해오염될수있고, 장갑을벗는과정에서오염될수있다. (2) 환자격리 a) VRE가분리된환자는 1인실에격리한다. 1인실격리가되지않을경우같은 VRE 환자끼리코호트 (cohort) 한다. b) VRE 격리병실문앞에는 Contact Precautions' 표식을부착한다. c) VRE 분리환자는주치의가 격리병실사용신청서 를작성하고, 격리 (ZIA) 처방을넣는다. d) 격리병실사용신청서를제출하면 1인실을격리병실로사용할수있다. 격리병실인정기간은마지막으로 VRE가분리된날로부터최대 3주까지이다. e) VRE 분리환자는 1주간격으로배양검사 (rectal swab 포함 ) 를실시하여세번연속 VRE가분리되지않으면격리를해제한다. (3) 장갑및가운착용 VRE가분리된환자의방에들어갈때에는시술여부와상관없이장갑과일회용비닐가운을착용한다. 장갑과일회용비닐가운을사용할경우 1회사용후 - 177 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 의료폐기물전용용기에폐기한다. 장갑과가운을벗고손을씻고나면환자의방의오염이가능한곳 ( 커튼등 ) 에접촉하지않도록한다. (4) 청진기, 혈압계, 체온계, 토니켓등은환자마다따로사용한다. (5) 폐기물처리의료소모품의경우환경에노출되는시간을가능한짧게하고사용즉시의료폐기물전용용기에버린다. (6) 린넨관리청색햄퍼에분리수거한다. 단, 환자의체액이나분비물이많이묻어햄퍼나주위환경을오염시킬우려가있을경우비닐에넣은후청색햄퍼에수거한다. (7) 사용한세트관리가급적일회용세트를사용하고, 재사용기구를사용한경우태고 0.2% 용액 (10% 태고 50배희석, 태고 20ml + 물 980ml) 에 VRE 분리환자에게사용한세트를 1시간침적시킨후중앙공급실로반납한다. (8) 청소및환경소독접촉주의를실시해야하는균이므로매일병실바닥과화장실은락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 를이용하여청소한다. 환자침상과테이블, 전화기등환자손이닿는수평부분은테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 테라린 5ml + 물995ml) 로매일소독한다. (9) 환자표시 VRE 환자는화면의감염란에 V 로표시된다. 환자전동이나퇴원시다른병동, 요양소, 다른병원등에환자의감염사실을알려준다. (10) 식기 Enterococcus는장관내살고있으므로환자의식기는소독상을준비한다. (11) EKG, Potable X-ray, 초음파피부접촉부위를테라린 0.5% 소독제로닦은후다른환자에게사용할수있다. - 178 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 3. 결핵감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체결핵은 1950년대이후효과적인항결핵제의도입으로치료율이향상되었고, 선진국에서는더이상문제가되지않는감염병으로여겨져왔으나, 1980년대말부터약제내성결핵이점점문제가되고있다. 2009년한해동안새로발견되어보고된결핵환자수는 1000명당 1명꼴인 3만 5845명, 2008년결핵으로인한사망자수는 2323명으로 OECD 가입국중가장높은수준을보이고있다. 병원체는 Mycobacterium tuberculosis로서편성호기성으로매우천천히증식한다. 세포벽은지방산을많이포함하고있기때문에항산성 (Acid fast) 을이용한항산균 (AFB) 염색에의해발견된다. 결핵환자중 AFB 도말검사에서양성이고, 적절한항결핵치료를 2주이상받지않은경우전염력이있다. (2) 전파경로 Mycobacterium tuberculosis가포함된비말은공기를통하여다른사람의호흡기계로전파된다. 그러나적절한항결핵치료를 2주이상받게되면전염력은거의없으므로격리를해제해도된다. 2) 감염관리 (1) 외래와응급실진료시 a) 결핵이의심되거나활동성폐결핵환자인경우, 적절한주의와함께가능한머무르는시간을최소화하고신속히진료및검사를시행한다. b) 가능하면제한된지역에서수술용마스크를착용하고기침할때휴지로비강과구강을가리도록한다. (2) 격리 a) 격리실은 1인실을기준으로하고, 별도의환기시설을갖춘다. 감염성이있는환자의비말이외부로확산되지않도록음압을형성하거나, 공기를정화후외부로배출시킬수있는환풍기를사용한다. b) 환자병실문은항상닫아두어복도로공기가유입되지않도록한다. c) 격리기간객담도말에서항산균양성환자는항결핵제치료시작 2주까지또는치료시작 2주이내일때는각각다른날시행한객담도말검사에서 3회이상음성일때까지격리한다. 단, 다제내성결핵균주에의한결핵환자는입원기간중계속격리한다. 둘이상의환자가배양으로확진되어약제감수성정보는지닌환자이면서동일처방을받는동일감수성균주환자로적절한항결핵치료를받고있는환자 - 179 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 끼리는같은병실을사용할수있다. (3) 마스크착용결핵에감수성이있는직원은가급적병실출입을금하고, 출입시에는 N95 마스크를착용한다. N95 마스크는유속 50L/min에서 1μm크기의입자를 95% 이상제거할수있다. 격리실출입인원을최소화하고, 출입시방문객은모두 N95 마스크를착용한다. (4) 병실소독테라린 0.5% 희석액으로환자의침상및주변집기류를닦고환기시킨다. 환자퇴원시 TD 후 1시간의환기시간을가진후, 다음환자를입실시킨다. (5) 음압모니터링음압격리실에 ( 본원은중환자실의 1인실 2개 ) 결핵환자가입원하여공기주의격리실로사용할경우, 매일음압의작동기능을점검하고, 공기주의격리실로미사용시에는월 1회음압작동기능을점검한다. (6) 폐기물처리의료용폐기물은환경에노출되는시간을가능한짧게하고, 사용즉시감염성폐기물전용용기에수거한다. 결핵환자방에는격리의료폐기물전용용기 ( 붉은색도안 ) 을비치한다. (7) 린넨관리청색햄퍼에분리수거한다. 단, 환자의체액이나분비물이많이묻어햄퍼나주위환경을오염시킬우려가있을경우비닐에넣은후청색햄퍼에수거한다. (8) 사용한기구관리결핵환자의진료에이용된의료기구에대한관리로서, 기관지내시경은감염력이있는병변과접촉한경우이므로멸균또는높은수준의소독을시행해야한다. 혈압기등병변과의직접접촉이없었던기구의표면은테라린 0.5% 희석액으로낮은수준의소독을시행한다. (9) 환자이동가능한환자의이동을자제하고이동이불가피할경우환자에게수술용마스크를착용시키고이동할부서에환자의감염사실을알려준다. (10) 수술실관리계획된수술의경우감염력이없어질때까지연기하는것을원칙으로하며, 응급으로수술을해야할경우가장늦게시행한다. 수술을할때는수술실문을닫은채고하며, 출입인원을가능한적게하며, 불필요한출입은금한다. (11) 환자표시 Sputum AFB(+) 인경우전산화면의감염란에 F 로표시되며, sputum CT/ST에서결핵균이분리된경우에는감염란에 T 로표시된다. - 180 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 4. 간염감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체임상적으로간염을일으키는바이러스로잘알려진간염바이러스는 A, B, C, D, E형이며 B형은 DNA 바이러스이고나머지는모두 RNA 바이러스이다. 감염후나타나는질환의경과는 A형과 E형은만성으로이행되지않으나 B, C, D형은만성으로이행될수있다. 특히 C형의경우급성전격성간염은거의일으키지않는데반해 80% 이상이만성으로이행되어만성간염, 간경변, 간암등을일으킨다. 그러나 B형에비해진행이약 10년정도늦고간경변이진행되더라도증상이경하여일상생활에지장을초래하지않는경우가많다. (2) 전파경로 A형과 E형은경구감염으로서바이러스에오염된물이나음식물을통해입으로감염되는경우이다. 잠복기는 A형이약 4주, E형이약 2~9주로짧다. B, C, D형은주로비경구감염으로서바이러스에감염된사람과의성적관계나바이러스에오염된주사침에찔릴경우, 오염된혈액을수혈받았을경우, 분만과정에서모체로부터신생아로감염되는경우와같이대부분혈액을매개로하는전파경로를가진다. 잠복기는 B형이 6주일에서 6개월, C형이 5주에서 4개월정도이다. 2) 감염관리 (1) 손위생환자접촉전, 후손위생을실시한다. (2) 병실 A형및 E형의경우바이러스가대변으로배출되므로개인위생이불량한경우 1인실에격리시킨다. B, C, D형은혈액으로전파하므로특별한격리조치는고려하지않는다. (3) 장갑감염자를진찰하거나 care 할때장갑을착용할필요는없으나, 손에상처가있거나환자의분비물에직접노출되는치료를할때는청결장갑을착용한다. (4) 가운 A형및 E형은개인위생이불량할경우, 환자의배설물에노출될경우착용하고 B, C, D형은침습성시술중감염자의혈액이나체액이튀거나묻을가능성이있을경우착용한다. (5) 마스크에어로졸발생이예상되거나체액이나혈액이튈경우마스크또는보안경을착용한다. - 181 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 (6) 병실소독락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 를이용하여환자주변의바닥과화장실을소독하고테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 테라린 5ml + 물 995ml) 로침상및주변집기류표면을소독한다. 체액이나혈액을쏟은경우, 장갑을착용하고흡수지로혈액이나체액을흡수시킨후의료폐기물전용용기에폐기하고락스 0.5% (4% 락스 8배희석, 락스 125ml + 물 875ml) 를휴지에묻혀소독한후락스 0.05% 를사용하여마무리한다. (7) 폐기물처리의료소모품의경우환경에노출되는시간을가능한짧게하고사용후즉시의료폐기물전용용기에버린다. (8) 린넨관리감염및오염된린넨을모으는청색햄퍼에넣는다. 분비물이나혈액이많이묻었을때는비닐에넣어청색햄퍼에넣는다. (9) 사용한세트관리간염환자가사용한세트는태고 0.2% 액 (10% 태고 50배희석, 태고 20ml + 물 980ml) 에 1시간침적시킨후비닐에넣어감염환자사용임을표시하여중앙공급실로반납한다. (10) 환자이동시이동시이동될부서에환자의감염사실을알려준다. (11) 식기 A형및 E형간염환자는소독상으로준비하고 B, C, D형은별도의식기구분이필요하지않다. (12) 예방접종 a) 신생아와소아 B형간염전염력이있는산모에서출생한아기는출산직후가급적빨리 B형간염바이러스면역글로불린과백신예방접종을실시하면 90% 이상에서예방이가능하다. 또한모유수유에의한감염여부는확인된바없으나신중히고려하는것이좋다. b) 성인병원직원은환자의혈액및체액에노출될위험이높으므로간염바이러스검사와필요시예방접종을실시한다. (13) 환자표시입원환자의감염란에 HBsAg 양성인환자는 B 로, Anti HCV 양성인환자는 C 로, Anti HAV IgM 양성인환자는 A 로표시된다. - 182 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 5. HIV 감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체및발병기전 HIV (Human Immunodeficiency Virus) 는감염자의모든체액에존재하며, 그중혈액, 정액, 질분비액, 뇌척수액, 모유등에서전염력이있는것으로밝혀졌다. 따라서의료인이감염자진료시피부접촉에의한감염위험성은거의없으나, 감염자의혈액이나체액을다룰때피부나점막에노출되면 HIV에감염될수있다. 대부분의경우주사바늘이나칼과같은날카로운기구에찔리거나상처를입어발생하며, 현재까지밝혀진바로는이러한경우의료인이감염될확률은 0.3% 인것으로나타났다. 이는 B형간염에일회노출시감염률이 2~40% 정도로알려진것에비하면낮다할수있겠으나, HIV에감염되면그결과가치명적이므로모든의료인은항상경각심과함께 HIV 관리지침을준수해야한다. (2) HIV 감염자정의 HIV에대한 ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) 항체검사상양성을보이고, 시도보건환경연구원에서시행한 Western Blot 검사상양성을보인경우를말한다. 한차례의 ELISA 검사상양성이나왔다고 HIV 감염자라할수없으며, 확진검사인 Western Blot 검사상양성으로나타나야만한다. 2) 감염관리 (1) HIV 전염을예방하기위한사전검사 a) 선별 HIV 항체검사가요청되는환자 HIV 감염자를조기에발견하여감염자로부터의노출을사전에예방하기위해서다음과같은환자가내원시가능하면 HIV 항체검사를시행토록한다. (a) 중증감염환자 (b) 원인불명의열환자 (c) 비전형적인피부질환자 (d) 원인불명의전신성임파선종창환자 (e) 수술예정자 (f) 침습성시술 (Invasive procedure) 이필요한환자 (g) 혈액투석환자 (h) 과거력상 HIV에노출이의심되는환자 b) 선별 HIV 항체검사에서양성인경우 (a) 검사담당자는감염관리간호사에게전화및핸드폰문자로통보한다. (b) 감염관리간호사는주치의와해당부서장에게통보한다. 환자가입원하였다가퇴원한경우에는입원당시의뢰한주치의에게통보한다. - 183 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 (c) 통보받은주치의와해당부서장은질병관리본부에서실시하는확진검사결과가나오기전까지는환자와보호자에게비밀을유지한다. (d) 확진검사결과가나오기전까지, 1인실격리와 HIV 감염자표시를제외한나머지 HIV 감염관리지침을준수한다. c) 확진검사의뢰 (a) 서울특별시보건환경연구원으로보내는것을원칙으로한다. (b) 서울특별시보건환경연구원으로보내는경우는아래와같은상황이며진단검사의학과담당전문의의확인을요한다. - 항체검사의흡광도가 1.0 이상인경우 - 환자담당의가임상증상등으로미루어보아조속한확진을원하는경우 d) 확진결과의처리 (a) 확진보고서는진단검사의학과담당전문의가반드시확인한다. (b) 확진검사에서음성인경우에는전산결과를음성으로입력하고결과지는보관한다. (c) 확진검사에서양성인경우에는전산결과를양성으로입력하고결과지는보관한다. (d) 또한검사담당자는전화및핸드폰문자를통해감염관리간호사에게통보하고, 감염관리간호사는주치의와해당부서장에게통보하여감염관리및환자관리가실시될수있도록한다. e) 환자신원의확인및결과보고 (a) 진단검사의학과에서는재검한 HIV 항체검사결과를일정양식에의거하여담당전문의의확인을거친후질병관리본부면역결핍연구실 HIV/AIDS 연구부서에통보한다. (b) 진단검사의학과에서전산보고시에는양성으로입력하되 remark란에 확인검사 라고표기한다. (2) 병실 a) 1인실격리가반드시필요한것은아니나, 비밀유지와환자관리면에서 1인실에배치한다. b) 확진검사보고일부터격리병실사용이인정된다. c) 1인실병실입구에 표준주의 (Standard precaution)' 격리표식을부착한다. d) 병실입구에는가운, 장갑, 마스크가수납된탁자를배치하고, 병실내손상성폐기물용기 ( 합성수지류, 노란색도안, 30일보관 ) 를둔다. (3) HIV 감염자표시 HIV 감염자로밝혀지면, 병원전산화면감염부위가붉은색으로변하며 H 로표시가된다. (4) 손위생및장갑 HIV 감염자를진찰하거나돌볼때장갑을착용할필요는없으며, 접촉전후에 - 184 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 는반드시손을씻어야한다. 그러나감염자의점막, 손상된피부, 체액과접촉이예상될때에는반드시장갑을착용해야하며, 특히손에상처가있는의료인이나병원직원은필히장갑을착용해야한다. 또한장갑을벗은후에도손을씻어야한다. (5) 가운, 마스크, 보안경가운은일반적으로필요치않으나노출된피부나옷이오염될가능성이있을때는입어야한다. 특히침습성시술 (invasive procedure) 중감염자의혈액이나체액이튀거나묻을가능성이있거나, 에어로졸발생이예상될때에는반드시가운, 보안경, 마스크, 모자를착용해야한다. 보안경은양측면이막혀있는안경이효과적이다. HIV 감염자의입원이예상가능한부서에서는각시술에적합한보호장구 ( 보안경, shield mask 등 ) 를물류팀에청구하여비치하고, 예측이불가능하여미리준비가되지않은상황에서급하게보호장구가필요한경우, 수술실로문의하여해당시술에적합한보호장구를임시로빌려서사용하도록한다. (6) 시술시주의의료인은 HIV 감염자의처치시주사바늘, 수술칼, 기타예리한기구로부터상처를입지않도록각별히주의해야한다. 채혈시가능하면 vacutainer를사용하도록하며, 주사기조작시에는반드시장갑을착용해야한다. 조작후에는절대로주사바늘뚜껑을덮거나, 주사바늘을구부리거나, 주사기로부터분리시키려하지말고, 그대로표면이견고한손상성폐기물용기에버린다. 손상성폐기물용기는시술자의바로옆에위치시키며, 2/3 정도가차면뚜껑을덮어폐기한다. HIV 감염자의감각기능을검사하기위해서사용하는핀또는바늘은오직일회용으로만사용해야하며, 사용후에는감염자의병실에비치된손상성폐기물용기에넣어폐기한다. (7) 병실소독 a) 감염자의혈액이나체액이주변에묻었을때에는다음의절차로처리한다. (a) 장갑을착용한다. 누출된혈액, 체액의양이많아의복과점막을오염시킬우려가있다고판단하면필요에따라가운, 마스크, 보안경을착용한다. (b) 거즈또는휴지로누출된혈액, 체액을흡수시킨다. (c) 락스 0.5% ( 락스 12.5cc+ 물 100cc) 를노출된환경표면에붓고거즈나휴지로닦아낸다. (d) 락스 0.05% ( 락스 1.25CC+ 물 100cc) 를다시노출된환경표면에붓고거즈나휴지로닦아낸다. (e) 사용한거즈, 휴지와보호장구는폐기물봉투에넣은후의료폐기물전용용기에폐기한다. (f) 물과비누를이용하여손을씻는다. - 185 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 b) 일반적인병실소독은테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 테라린 5ml + 물 995ml) 를이용하여환자침상주위, 벽, 바닥등을소독한다. (8) 폐기물처리병실안에격리의료폐기물용기 ( 합성수지류, 붉은색도안, 7일보관 ) 을두고 HIV 감염자가사용한일회용품과쓰레기를수거한다. (9) 사용한기구관리오염된재사용물품은사용후즉시태고 0.2% 액 (10% 태고 50배희석, 태고 20ml + 물 980ml) 에 1시간침적후새지않는비닐에넣어감염환자사용임을표시하고중앙공급실로보낸다. (10) 검체관리 a) 검체채취 (a) 병실, 검사실, 채혈실에서얻은모든혈액검체는감염성이있는것으로간주한다. 검체를주위환경이나환자혹은검사자에게튀거나흘리지않도록주의한다. 작업대를방수지로덮었다가작업후버리면좋다. 실수로바늘에찔리는일이없도록각별히주의한다. 혈액검체를채취할때는장갑과검사실용코트및가운을착용한다. (b) 진공시험관등에검체를채울때그진공이끌어들이는양만큼만채운다. 마개를주사기로찌를때시험관을손으로잡아주사바늘에찔리는일이없도록한다. 주사기의손잡이를밀어서억지로혈액을진공시험관속으로넣지않도록한다. 이경우뚜껑이펑하고열리면서혈액이튈우려가있기때문이다. 세균배양병에주사기로검체접종을할때도혈액을억지로밀어넣지않는다. (c) 정맥천자와동맥천자를시행하다가천자부위에서혈액이새어나오거나바늘을혈관에서빼낼때바늘끝에서혈액이떨어지는경우가흔히있다. 동맥천자중에는보안경, 마스크, 안면가리개등으로안면을보호한다. 피가멈출때까지천자부위를마른거즈로눌러준다. 완전히피가멈춘후피부를알코올이나포타딘같은소독액으로소독한뒤반창고를붙여준다. 오염된거즈는병실에비치된격리의료폐기물용기 ( 합성수지류, 붉은색도안, 7일보관 ) 에버린다. (d) 장갑착용시에는손의예민도가떨어지기때문에주의한다. 얇은일회용 polyethylene 장갑은비교적예민도를잘유지할수있다. 혈액채취를맨손으로한다는것은위험한결과를초래할수있으므로장갑을착용하는것이좋다. (e) 피부천자도필연적으로검사자의피부에오염을일으키므로피부천자를시행할때에장갑을착용한다. 움직임이많은신생아나영아환자의경우, 종종검사자에게손톱으로상처를입힐수있으므로각별한주의가필요하다. 검체채취후마른거즈로피가멈출때까지누른뒤완전히피가멈 - 186 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 추면피부표면을 70% 알코올이나 10% 베타딘으로소독한다. (f) 검체채취용기 ( 모세유리관등 ) 의외부가오염되는경우가흔한데, 오염시이차용기 (screw-top test tube 또는지퍼백등 ) 에넣어서검사실로보낸다. 채취에사용된여과지도이차용기 ( 지퍼백등 ) 에넣어보낸다. b) 검체취급및운반 (a) 환자로부터얻은모든검체는새지않고안전하게닫히는일차용기에넣는다. 스냅형마개 (snap-top closure) 는뚜껑을열때검체가분무될수있으므로주의한다. 일차용기의바깥쪽이오염되지않도록주의한다. (b) 검사실로운반하기전일차용기는다시이차용기에넣는다. 이것은일차용기가부서지거나새는경우주위의오염을막아준다. 이차용기는지퍼가있는비닐백을이용한다. (c) 검사의뢰용지는오염되지않도록일차용기와떨어진곳에놓는다. 오염된의뢰용지는적출물을버리는격리의료폐기물용기에버리고새로작성한다. (d) 폐기관지검체, 즉기관지세척액이나가래를담은모든용기는바깥쪽이오염된것으로가정하고취급한다. 장갑을착용하고, 사용한용기는버리거나혹은재사용전오염을제거시킨다. (e) 일차용기가외부가오염되지않은이차용기에옮겨진뒤에는장갑을사용하지않고운반할수있다. (f) HIV 감염자의모든검사물은용기의표면에 HIV 감염자의검사물이라는것을다른사람이쉽게식별할수있도록 [H+] 라는표시를해야하며, 채취후방치해두지말고, 즉시해당검사실로보내도록한다. (11) HIV에노출시응급조치 a) 환자에게사용한주사바늘이나칼과같이날카로운기구에찔린경우는즉시물로씻은후 10% 베타딘이나 70% 알코올로소독한다. b) 환자의혈액이나체액이직원의피부에닿은경우는즉시물과비누로씻어내고, 눈이나점막에튄경우는생리식염수로충분히씻어내도록한다. c) 가급적빨리감염관리실로연락한다. - 187 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 6. 뇌수막구균감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체 Meningococcal 감염은그람음성구균인 Neisseria meningitidis가원인이다. 수막구균의비말이점막에정착한후무증상감염의보균상태일때체내에서항체가형성되고수일에서수개월이지나면보균상태가끝나게된다. 그러나일부에서수막구균이혈액으로들어가균혈증을일으키며, 이때감기처럼가볍게앓다가회복되기고하지만초급성수막구균성균혈증으로사망하기도하며수막염이되기도한다. 이외수막구균감염은폐렴, 관절염, 심낭염등도유발한다. (2) 전파경로사람과사람사이의밀접한접촉을통하여비말로전파되고잠복기는노출후 2 일 ~10일이다. 2) 감염관리 (1) 격리수막구균에대한치료를시작한후 24시간까지표준주의와비말주의를적용하여격리한다. 1인실방을사용할수없으면환자에게수술용마스크를착용시키고다른환자와 1m 이상떨어져있도록한다. (2) 마스크환자와 1m 이내에서접촉하는경우마스크를착용한다. (3) 장갑환자의비말과접촉할우려가있을때착용한다. (4) 예방적항균제투여 a) 환자가항균제를투여받기전에다음의상황에노출된사람은감염될위험이많으므로예방적항균제투여의대상이된다. (a) 구강대구강소생술을실시한경우 (b) 식사, 음료, 식기를공유한경우 (c) 환자의입이나비강에서배출된분비물이점막에노출된경우 (d) 기도흡인을실시한경우 b) 치료를시작한지 24시간후에접촉한경우예방적투약을하지않아도된다. c) 예방적항균제 (a) Rifampin 600mg을 12시간간격으로 4회투여, 단임신부는금기 (b) Ceftriaxone 250mg 1회 IM, 임신중사용가능 (c) Ciprofloxacin 500mg, 또는 ofloxacin 400mg 1회구강투여 (5) 환자이동가능한제한하고꼭필요한경우환자에게수술용마스크를착용시킨후이동시킨다. - 188 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 7. Clostridium difficile 감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체 C. difficile은아포를형성하는혐기성그람양성간균이다. 항균제관련설사의 15~25% 가이균에의한것으로장독소 (enterotoxin. Toxin A) 와세포독소 (cytotoxin, Toxin B) 를분비하여질병을일으킨다. C. difficile은장관내에정착하고있다가다른감염증을치료하기위한항균제를사용하면항균제에감수성있는균은제거되나내성인 C. difficile이이상증식을일으키게된다. 이세균이내는내독소에의하여장점막에괴사와위막이생기며, 출혈하거나중증인경우위막이떨어지고근육층까지괴사가진행되어복강으로천공되기도한다. (2) 감염경로항균제를사용하는환자들에서여러항균제에내성을가지는 C. difficile이이상증식 ( 과잉증식 ) 하여위막성대장염을일으킨다. 주요위험군은면역력저하환자, 노인환자, 위장관의수술이나처치를받은환자들로대부분항균제치료를받은후발생한다. 또다른경로로 C. difficile 환자의설사를통해외부로노출된균이환경을통해전파되는것이주요감염경로이다. 2) 감염관리 (1) 손위생유행이있는기간동안설사환자를만지는경우는장갑을꼭착용하고환자처치후와병실환경에노출된후아포를제거하기위하여물과비누, 또는물과소독비누를이용하여손위생을시행한다. 물없이사용하는알코올젤은아포를제거하지못한다. (2) 병실가능하면 1인실나코호트격리가필요하다. (3) 장갑유행이있는기간동안설사환자를만지는경우장갑을꼭착용하고 C. difficile이검출된환자및환경과접촉할때는다음대변배양검사가음성으로나올때까지 1회용장갑을착용한다. (4) 가운개인위생이불량할경우착용한다. (5) 병실소독퇴원후, 락스 1% (0.5% 락스를 8배희석, 물 875ml + 락스 125ml) 로병동에서사용하는물품, 침대, 변기, 화장실, 병실바닥을닦는다. - 189 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 (6) 폐기물처리의료소모품의경우환경에노출되는시간을가능한짧게하고사용즉시의료폐기물용기에버린다. 감염환자가사용한일회용품과쓰레기도의료폐기물용기를병실에비치하여별도로분리수거한다. (7) 린넨관리감염및오염된린넨을모으는청색햄퍼에넣는다. 분비물이나혈액이많이묻었을때는비닐에넣어청색햄퍼에넣는다. (8) 환자이동환자이동시이동될부서에환자의감염사실을알려준다. (9) 식기장관감염이므로소독상을준비한다. - 190 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 8. CMV 감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체 CMV (Cytomegalo Virus) 는인체에감염을일으키는흔한바이러스이며감염의형태와임상증상은다양하다. 인체내거의모든조직과기관에침범하여바이러스복제가가능하며초회감염후잠복해있는바이러스의재발감염은세포매개성면역기능이저하되었을때흔히일어난다. 건강한성인의경우 1% 미만에서소변내바이러스가검출되지만골수이식환자의경우 45%, 신장이식의경우 38~96% 에서바이러스가검출된다. 정상산모의경우임신말기에 8~35% 에서바이러스가검출된다. (2) 전파경로병원내 CMV 감염은입원환자나신생아의뇨및호흡기분비물을통하여병원근무자나환자간감염될수있으며, 환자나의료진의손에서자주검출되며장기이식이나수혈을통한환자감염도일어날수있다. 2) 감염관리 (1) 손위생접촉감염이일어날수있으나바이러스는비누, 소독제등에의하여불활성화되며보통물에도쉽게떨어져나간다. 환경에노출시 2~6시간이면소멸된다. (2) 장갑, 마스크, 가운환자의소변, 호흡기분비물등을취급할경우착용하도록한다. - 191 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 9. 레지오넬라감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체 Legionella spp. 에의한감염으로 Legionella 감염증은임상으로다른두가지감염증으로구분된다. 하나는 Legionella pneumophilia가주원인이되어폐렴을동반하고, 다른하나는 Legionella 균종에의해발병하지만폐렴을동반하지않고독감형으로오는 Pontiac fever이다. 일부에서는증상이나타나지않을수있다. Legionella 폐렴의잠복기는 2~10일이며병원에 10일이상입원한환자의검사에서레지오넬라증이확진되면의료관련감염이다. 면역억제환자의경우위험하며건강한사람일지라도흡연가에서는심각한문제를일으킬수있다. (2) 전파경로 Legionella spp. 의주병소는물이며환경수에서흔히서식하나화분흙에서도발견된다. 오염원은정수형태로된냉각탑및증발응축기, 분무기, 샤워기, 수도꼭지및중증호흡기치료의가습기에서도검출된다. 주감염경로는환경에존재하는레지오넬라균이비말형태로되어호흡기를통해흡인되는경우이다. 그러나감염된사람으로부터의전파는이루어지지않는다. 2) 감염관리레지오넬라증의의료관련감염이일단발생하면완전제거를위한비용이많이소요되고, 레지오넬라증이중증이고치명적일수있다는점을고려한다면예방을위한관리지침준수가필수적임을알수있다. 물이주된감염소이므로각부서에서는물의사용에주의를기울이는것과전체적인물공급시스템의관리가필요하다. (1) 레지오넬라감염예방의일반적지침 a) Nebulizer를포함한호흡기계기구에사용하는물은수돗물이아닌멸균증류수를사용한다. b) 기관지내시경소독시소독액은페라세이프를이용하고헹구는물은멸균증류수를사용한다. c) 비말을형성하는가습기는장시간사용하지않는다. d) 건물을새로지을때냉각탑은환기장치와멀리떨어져있게하고, 비말의분출을최소화할수있게냉각탑을설치한다. e) 효과적인살균제처리를하며수도꼭지에서나오는물은섭씨 50도이상, 20 도이하로유지하고잔류염소농도가 1~2mg/L를유지한다. - 192 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 (2) 레지오넬라감염증환자가발생하였을경우의감염관리 a) 감염관리실로연락한다. b) 감염관리실에서는감염원을찾기위한조사가필요하며, 역학적인환경감시를한다. c) 병원내감염의전파가없어도적어도 2개월이상은집중적인전향적감시를시행한다. d) 면역기전이저하된환자들은가능한샤워를제한하고, 병원수에서균이분리되지않을때까지구강간호시멸균수를이용한다. 또위관영양시기구를헹굴때도멸균수를이용한다. e) 오염원이확인될때까지는 2주간격으로 3개월간균을배양하고 3개월의배양에서균이분리되지않았다면, 그뒤 3개월은매달 1회씩균배양검사를실시한다. f) 오염원이확인되면적절한방법으로오염원을제거한다. (a) 상수도에서오염이의심되는경우는모든수도꼭지에서나오는물의온도를섭씨 65도이상으로유지하거나잔류염소농도가 10mg/L이상되도록유지하여 5분이상흘러내리게하여오염원을제거한다. (b) 냉각탑, 응축기, 가열기, 수도꼭지, 샤워꼭지등이오염원일경우청소나교체가필요하다. g) 오염원이제거된상시수돗물 ( 음용수 ) 관리는수도꼭지물을기준으로냉수는섭씨 20도이하, 온수는섭씨 50도이상으로유지한다. 잔류염소농도는 1~2mg/L (1~2ppm) 을유지한다. h) 수도꼭지소독은락스 0.5% (4% 락스 8배희석, 락스 125ml + 물 875ml) 로소독한다. - 193 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 10. Aspergillus 감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체 Aspergillus는흙, 물또는부패하고있는식물성물질등폭넓은환경에퍼져있는진균이다. Aspergillus에의한가장중요한감염은폐렴으로폐렴은이의국소적인침입에의한것이며, 또한혈액을따라다른심부의장기로퍼질수있다. 기존폐질환이있는환부에흡인된균주가정착한후침습적인폐질환이나파종성감염을일으킨다고할수있다. 대부분의폐렴은과립구감소가심한환자에서발생하며따라서항암요법, 장기이식환자, 장기간의호중구감소환자, 고용량스테로이드를사용하는환자가위험하며특히골수이식환자에서는중증의경과와사망을초래한다. (2) 감염경로환기장치, 정화되지않은공기, 병원의건축이나수리로발생하는먼지, 가구표면, 음식물그리고장식용식물등에서분리된 Aspergillus 진균의흡인이주된감염경로이다. 2) 감염관리 (1) 환경관리 a) 환기시스템은필터와다른기구에먼지가축적되거나분산되는것을예방하도록고안되어야한다. b) 면역억제환자들은먼지와진균의아포가여과된양압이유지되는병실에입원시킨다. 일반적으로병원공기는 Aspergillus가 5~10 colony/m3며 HEPA filter로여과한공기는 0.1 colony/m3 이하여야한다. (2) 감염환자관리 a) 한부서에서 Aspergillosis와 Nocardiosis가둘이상발생하면유행적발생을의심하고조사를실시한다. b) 환자가발생하면과거 10주동안입원했던부서와병동에대하여조사하고병원내면역억제환자가있는병동에도같은질병의환자가있는지조사한다. c) 청소하기전환경적인원인이되는곳의환경균배양검사를실시한다. d) Aspergillosis는조기치료를원칙으로한다. 고위험환자의감염위험을감소하기위하여예방적항진균제의사용을고려한다. - 194 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 11. Creutzfeldt-Jakob 감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체 1920년 Dr. Creutzfeldt와 1921년 Dr. Jakob에의해각기발견된질환으로인간에서발생되는대표적인 spongiform encephalopathy를일으키는질환이다. CJD 바이러스 혹은 Prion 단백 이라불리는감염원에의하여발생하는전염성혹은유전성질환으로진행성이고퇴행적인신경계증상을나타낸다. CJD 바이러스 혹은 Prion 단백 이라불리는감염원은화학적, 물리학적, 혹은효소학적방법으로감염력을소실시킬수있는방법에대하여매우강한저항성을나타내고있어일반적인고압멸균법 ( 섭씨 121도에서 30분, 131도 15분 ) 으로전혀사멸되지않으며 DNA나 RNA를제거하는효소처리뿐아니라 UV 조사로도전혀감염력을사멸시키지못한다. 경우에따라서는 10년이상 10% 포르말린에고정, 보관했던감염조직에서도감염력은불활성화되지않는다. (2) 전파경로전파경로는신경조직에의한것으로본다. 대부분의교차감염은신경외과수술시에보고되고있으며각막이식을통한감염도보고되고있다. 다음과같은경우에감염이전파되었다는보고가있다. a) 오염된인체성장호르몬이나생식선자극호르몬주입 b) 오염된뇌사자의뇌 c) 감염된장기기증자의조직, 뇌경막, 각막 d) 오염된뇌전극 e) 양의뇌를이용한공수병백신 CJD가가장많이발병한영국등여러국가에서집중적으로 CJD 감시활동을벌이고있으나아직수혈에의한 CJD 감염사례는확인된바없다. 그러나최근발표된한연구결과에따르면광우병에걸린소로부터수혈에의해양에게전파될수있다는것은인간역시수혈에의하여감염될수있음을보여주고있다. 2) 감염관리 (1) 손위생환자처치전 후소독액을이용하여반드시실시한다. 병원체가소독제에의해살균, 정균되지는않지만병원체의수를줄이도록한다. (2) 병실주된전파경로는감염된신경조직에의한접촉감염이지만가능한전파경로가모두밝혀진것이아니므로 1인실에격리한다. (3) 장갑 - 195 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 1회용라텍스장갑을반드시착용한다. (4) 가운, 마스크 1회용가운과마스크를착용한다. (5) 병실소독체액이나혈액을쏟은경우, 락스원액을체액이나혈액에붓고종이타월을덮어서 1시간동안놓아둔다. 일회용장갑과앞치마를착용한직원이제거하도록하고새로운종이타월로닦아내도록한다. 사용한모든물품은소각한다. 모든환경의표면은락스 0.5% (4% 락스 8배희석, 락스 125ml + 물 875ml) 로닦는다. (6) 폐기물처리가능하면 1회용기구를사용하고사용후병실에비치된종이상자에별도로수거하여 CJD 임을표시하여즉시소각될수있도록한다. 환자가사용한일반쓰레기도마찬가지이다. (7) 린넨관리 CJD 환자가사용한린넨은재활용하지않는다. 헌린넨을이용하고사용후종이상자에수거하여 CJD 임을표시하여즉시소각될수있도록한다. (8) 사용한세트관리가능한 1회용세트를사용하여소각하고, 꼭재사용기구를사용할경우사용후폐기물은격리의료폐기물전용용기에사용한의료진이바로버리고재사용기구는빨간색비닐에넣어중앙공급실로 CJD 임을표시하여보낸다. 중앙공급실에서는섭씨 134도의온도와 30Ib/inch2 의압력으로 18분간작동하도록기계를조절한다. ( 또는섭씨 132도의온도와 151Ib/inch2 의압력에서 60 분 ) 환자에게사용한모든기구는멸균소독후에세척한다. (9) 환자이동가능한이동을제한하고, 이동시에는이동될부서에환자의감염에대해알려준다. (10) 식기일회용식기를준비한다. (11) 검체모든검체, 특히 biopsy 검체나혈액, 뇌척수액등은새지않는용기에담겨져비닐로이중밀봉하고 CJD 임을표시하여안전한통에넣어쓰러지지않도록검사실로보낸다. (12) 수술실에서의관리가능한적은수의인원이수술에참여한다. 기본적인수술복을착용하고불투과성의멸균된일회용가운을입는다. 일회용장갑, 마스크, 모자와덧신을착용하고일회용 drap이나드레싱, 기구를이용한다. 기본적인수술복외사용한모든일회용품은즉시종이상자에버리고 CJD 임을표시하여즉시소각될수있도 - 196 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 록한다. (13) 병원직원의노출후관리 a) 손상되지않은피부가환자의체액이나조직으로오염된경우비누와다량의따뜻한물로씻는다. 이때피부를강하게문지르지않고이후물로헹구어낸뒤건조시킨다. 락스 0.5% 희석액에노출된신체부위를 1분간노출시키는것을고려할수있다. b) 바늘에찔리거나베였을때부드럽게출혈이되도록하고비누와따뜻한물로씻고건조시킨후방수드레싱을한다. c) 점막에튀었을경우생리식염수로세척한다. d) 노출후감염관리실에보고하고감염관리실은기록을최소한 20년간보관한다. (14) 사후처리 CJD로의심되는환자가사망할때절대이식을시도하면안된다. 사후부검을실시할때는 (12) 항목과같은수술에준하여시행하고보호자에게시신은화장하도록권한다. - 197 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 12. 옴 (Scabies) 감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체옴은 Sarcoptes scabiei var. hominis 진드기가피부에침입한피부감염질환이다. 성충은둥근몸에네쌍의다리를가지고있는데, 암컷이수컷보다크고길이는 0.5mm가조금못된다. 암컷성충은사람의불결한채취로인해사람피부에이끌리며, 상피층에굴을파고매일 2~3개의알을낳는다. 알은애벌레와번데기를거쳐성충이되는데 10일정도걸리며, 수명은약 1~2개월정도이다. 그림 1. Itch mite (Sarcoptes scabiei) 그림 2. Burrow (2) 감염경로진드기는감염된사람과의직접접촉을통해전파되며, 자주는아니지만의복이나침구류접촉을통해전파되기도한다. 신체다른부위로의전파는손이나긁는행위에의해발생된다. 진드기는천의자, 소파그리고타일바닥에서 3일정도살아남을수있다. (3) 임상적특성처음체내에침입한경우잠복기는빠르면 10일이지만전형적으로 4~6주이다. 이전감작때문에재침입된환자의증상은대개 1~3일정도에나타난다. 2/3 정도에서손, 손가락사이, 손목, 팔꿈치후면, 무릎앞면, 발의바깥면, 겨드랑이, 둔부, 허리부분에누 (burrow) 모양의소양성병변이생기면서점차팔과몸통, 다리, 음경, 음낭, 유두로번져나간다. 이렇게다양한병변때문에종종오진을하기도한다. 병변의유형은누 (burrows), 구진 (papules), 인설 (scales), 소수포 (vesicles), 대수포 (bullae), 가피 (crusts), 농포 (pustules), 소결절 (nodules) 그리고찰창 (exocorations) 이있다. 신생아와소아에서의옴은누가드물고, 머리, 목, 손바닥, 발꿈치에습진처럼나타난다. - 198 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 2) 감염관리 표준주의를적용하되, 치료시작후 24 시간까지는접촉주의를실시한다. (1) 병실배치전파가능성이있는치료시작후 24시간까지는격리를시행한다. (2) 손위생환자접촉전 후철저한손위생을실시하되, 눈에보이는오염물질이묻었을경우즉시소독비누로손을씻고, 눈에보이는오염물질이없을경우알코올젤로문지른다. 장갑을착용하더라도조그만구멍을통해오염될수있고, 장갑을벗는과정에서오염될수있다. (3) 장갑및가운착용환자처치시장갑을착용하고, 환자와의접촉또는주위환경에접촉할것이예상되는경우에는보호가운을착용한다. 일회용비닐가운을사용하고, 제거후의료폐기물전용용기에폐기한다. (4) 처치물품구분환자각자처치에필요한물품은각침상마다준비하여물품으로전파될수있는기회를차단한다. 청진기, 혈압계, 체온계, 토니켓등은환자마다개별사용하며, 의료폐기물전용용기를비치한다. 치료시작 24시간이후청진기, 체온계토니켓은알코올솜으로깨끗하게닦아주고, 커프가있는혈압계는 EO 가스멸균을시행한다. (5) 주변환경소독치료시작 24시간후, 락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 물 987.5ml + 락스 12.5ml) 제제로바닥을닦아주고, 테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 물 995ml + 테라린 5ml) 로환자침상, 탁자, 전화기등주변환경및물품들을깨끗하게청소한다. (6) 린넨관리주변오염을방지하기위해비닐에넣어 2~3일보관후분리하여세탁실로수내린다. 치료 24시간이후, 사용한침구류및환의그리고해당침상의커튼까지모두교체한다. - 199 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 13. 카바페넴내성아시네토박터바우마니 (CRAB) 감염관리 1) 역학적특성 (1) 병원체 CRAB란 Carbapenem - Resistant Acinetobacter baumannii의약자이다. A. baumannii는그람음성막대균으로카바페넴계항생제인 Imipenem 이나 Meropenem에내성을보이는 A. baumannii를 CRAB라한다. CRAB는다른 β-lactam계항균제에도내성이있으며, 아미노글리코사이드, 퀴놀론항균제등대부분의항균제에도내성이있는경우가많고최근 CRAB 감염치료제로사용되는 colistin에도내성을보이는균이출현하였다. Acinetobacter는홁이나물과같은자연계에존재하고건조한무생물환경에서도며칠은견딜수있다. 가래, 대소변등인체분비물에서도잘자라고, 환자나의료진의피부에도오랫동안생존할수있다. 특히기관지절개부위와호흡기에도흔히검출되며, 건강한사람도 25% 는피부에서배양되지만의학적으로문제가되지는않는다. 그러나면역이저하된환자에서는질환을일으킬수있어호흡기관련폐렴이나도뇨관이삽입된환자의요로감염, 카테터관련혈류감염, 수술부위감염을발생시킬수있다. 최근중환자실에서의의료관련감염의주요원인균으로부각되고있으며, A. baumannii의획득은인공호흡, 비위장관, 중심정맥관, 환자중증도, 중환자실장기입원, 요양시설로부터의전원여부, 카바페넴계항균제사용과연관이있다. (2) CRAB의전파경로 a) 접촉전파병원직원의손, 인공호흡기구, 시술에사용하는물의오염등물품이나환경의오염에의해병원에서광범위하게전파될수있다. (a) 보균상태인직원 (b) CRAB에감염된환자 (c) 오염된물체나환경 b) 비말전파환자의기침이나인공호흡기의호기배출구또는상처치료시등에비말형태로전파될수있다. 2) CRAB 감염관리 (1) 환자배치가능하다면일인용병실에격리또는코호트를권장하며, 중환자실이나다인용병실에입원한경우가능하면한쪽구석에환자침대를배치한다. (2) 손위생 CRAB 감염또는보균환자와접촉후일시적인보균상태가될수있다. 손 - 201 -

Section Ⅶ 균주별감염증관리 위생은 CRAB의전파를차단하는가장중요한방법으로매환자와접촉한후반드시이루어져야한다. 손위생은눈에보이는오염이없는경우알코올젤로문지르고눈에보이는오염이있을경우물과소독비누, 또는물과비누로손을씻는다. (3) 장갑착용감염의우려가있는체액이나물품접촉시장갑을착용하고한환자에서다른환자로옮겨갈경우에는장갑을교환하며, 같은환자인경우에도다른부위를접촉하면장갑을교환한다. 장갑을착용하더라도장갑을벗은후반드시손위생을실시한다. (4) 가운착용환자의체액이튈우려가있을경우에는일회용비닐가운을착용한다. (5) 마스크착용환자의호흡기분비물에서 CRAB가분리된다면, 환자와 1m 내시술을할경우특히 CRAB 분리환자의흡인시수술용마스크를착용한다. 수술용마스크는 1회사용이원칙이며사용한마스크를주머니에넣거나턱이나목에걸치지않는다. 사용한마스크를제거할때마스크의앞부분을잡지말고끈을잡고제거한후의료폐기물전용용기에폐기한다. (6) 폐기물처리의료소모품의경우환경에노출되는시간을가능한짧게하고사용즉시의료폐기물전용용기에버린다. (7) 린넨관리청색햄퍼에분리수거한다. 단, 환자의체액이나분비물이많이묻어햄퍼나주위환경을오염시킬염려가있을경우비닐에넣은후청색햄퍼에수거한다. (8) 사용한세트관리태고 0.2% (10% 태고 50배희석, 태고 20ml + 물 980ml) 에 CRAB 분리환자에게사용한세트를 1시간침적시킨후중앙공급실로반납한다. (9) 환경소독환자와자주접촉하는침상난간, 문손잡이, IV pole stand 등은매일테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 테라린 5ml + 물995ml) 를이용하여닦는다. 병실바닥과화장실세면대, 변기는락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 로소독한다. (10) 물품관리혈압계, 체온계, 청진기등의물품은 CRAB 환자전용으로구비하거나, 여러환자에게사용해야할경우 CRAB 환자가사용한물품은소독후재사용한다. - 202 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 1. 직원신체검사 1) 채용신체검사 (1) 병원에직원이새로채용되는경우에는입사전채용신체검사를받아야한다. (2) 감염과관련된항목 a) 혈액검사 b) 뇨검사 c) 흉부 X선검사 (3) 채용신체검사에서이상소견이발견될경우 a) 일반검진실에서이상소견이있는직원에게개별적으로 2차검진을받도록통보한다. b) 경영지원팀의인사담당자는부서장에게이상소견이있는직원명단을통보한다. 2) 정기신체검사 (1) 모든직원은매년건강검진을받는다. (2) 감염과관련된항목 a) 혈액검사 b) 흉부 X선검사 (3) 정기신체검사에서이상소견이발견될경우일반검진실에서이상소견이있는직원에게개별적으로 2차검진을받도록통보한다. 3) 추가신체검사호흡기내과주치의, 결핵환자의입실이가능한중환자실과호흡기내과병동, 호흡기내과외래근무직원, 미생물실, 분자유전학실근무직원, 영상의학과일반촬영실전담방사선사, 응급실근무직원은정기신체검사이외에추가로 1년에 1회흉부 X선촬영검사를실시한다. - 205 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 2. 예방접종 예방접종은질병의전파와감염을차단하기위한방법으로효과적인감염관리방법이될수있다. 따라서다음과같은예방접종을고려할수있다. 백신명접종스케쥴적응증금기고려사항 Hepatitis B recombinant vaccine Hepatitis A vaccine Varicella -Zoster live virus vaccine Polio vaccine Tetanus, Diphtheria (Td) IM 4주간격으로 2차례접종. 3차는 2차접종 5개월후 혈액이나체액에노출되기쉬운직원 임신중금기아님 3차접종후 1-2 개월후혈청검사로항체생성유무확인 IM, 6개월간격으로 반드시실시하는항임신시백신의안정성은 HAV가유행하고 2차례 목은아님. HAV 집아직검정되지않음 있는지역으로 단발생이있거나 여행시고려됨 HAV를다루는진단 검사의학과에서는 접종을권장함 13세이상일경우 질병을앓은과거력면역억제상태임신, 백신접종전혈청 4-8주간격으로 이없거나혈청검사 neomycin 알러지가있는검사실시가비용 2차접종 에서항체가없는 경우 Salicylate 사용은 - 효과적임 경우 백신접종후 6주간금한 다. IPV를피하주사 Poliovirus가포함된임신시백신이안정검면역기능이 약화 4-8주간격으로 배설물과접촉이잦정안됨 된사람이나면역 2차례, 3차는 2차접은사람, Poliovirus 기능이약화된사 종후 6-12개월후 를다루는진단검사 람을돌보는직원 booster로 IPV나 의학과 은 IPV를이용 OPV 4주간격으로 2차례상처관리시 임신첫 3개월주사후 IM. 3차는 2차접종 Tetanus 예방목적신경학적인반응이나과후 6-12개월매 10년민반응을보일경우마다추가접종 BCG vaccine one dose SC MDR-TB 유행지역 면역억제상태나임신 Measles, Mumps, Rubella 질병을앓은과거력이없거나혈청검사에서항체가없는경 감염증상이있는경우, 스테로이드제제나기타면역억제제를복용하는 live vaccine (MMR) one dose SC 우, 임산부를다루는경우 경우, neomycin이나계란에알러지가있는경우, 현재임신중이거나 3개월이내에임신할계획이있는사람, 최근 4주이내다른생백신을접종한경우, 접종전 1년이내에경련증상이있었던경우 - 206 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 위예방접종종류중본원비용으로정책적으로실시하는직원대상예방접종은 인플루엔자예방접종으로세부내용은아래와같다. 예방접종종류대상접종시기접종방법 인플루엔자전직원 10 월중순 1 syringe IM - 207 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 3. 병원직원이자주노출되는감염성질환의특성 1) 혈액매개질환 (1) 노출경로 a) 비경구적노출 : 오염된주사침이나날카로운물체에찔리거나베이는사고 b) 점막에노출 : 환자혈액이나체액또는이의분무가직원의눈, 코, 입, 손상이있는피부에튀는경우 (a) 혈액매개질환의전파가능성이있는체액 : 혈액, 정액, 질분비물, 모유, 조직, 뇌척수액, 늑막액, 복막액, 양수, 기타혈액이섞인체액 (b) 감염의가능성이희박하거나없는것 : 대변, 콧물, 가래, 땀, 눈물, 소변, 토물, 침등은혈액이섞여있지않는한혈액매개질환을전파하는미생물을포함하지않으므로감염될가능성은거의없다. c) 노출된장소에서의처치 (a) 바늘이나날카로운기구에찔린경우알코올이나베타딘등의소독제로충분히닦아내도록한다. (b) 환자의혈액이나체액이피부에엎지러지거나튄경우흐르는물과비누로충분히닦아내도록한다. (c) 눈이나점막에튄경우는소독된생리식염수로 1~2분동안세척한다. (d) 감염관리실로연락하여적절한처치를받는다. 단감염관리간호사부재시응급실로연락하여적절한처치를받는다. 응급실에서처치를받을경우수납은후불처리로하고다음날감염관리실로연락한다. (2) 질환별특성및감염관리 a) B형간염 (a) 감염원및특성 - Hepatitis B Virus (HBV) - 비경구접촉시 10~40% 의감염가능성, 그중 10% 가만성으로발전한다. 환자가 HbeAg (+) 일경우감염의가능성이높아진다. (b) 감염방지를위한격리지침 : 표준주의 (c) 근무제한 - 침습적시술을시행하지않는급 만성 HBsAg (+) : 근무제한하지않는다. - 침습적시술을시행하는급 만성 HBeAg (+) : 간염항원이음성으로나올때까지침습적시술을제한한다. (d) 노출후관리 - 투약 - 208 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 노출자상태예방접종받지않았을때항체가있는경우 ** 항체가없는경우 *** 예방접종받은경우항체상태를모르는경우 감염원 HBsAg 양성 HBsAg 음성 검사미실시나모를경우 HBIG 1회 * 와 HB 예방접종시작예방조치불필요 1) HBIG 2회또는 2) HBIG 1회와재예방접종시작 # 노출된직원항체검사 1) 항체가가적절한경우 : 예방조치불필요 2) 항체가가적절하지않은경우 : HBIG 1회와백신 booster 시행 HB 예방접종 HB 예방접종시작시작예방조치예방조치불필요불필요만약감염원이고위험군인예방조치경우감염원이 HBsAg 불필요양성인경우에준해서예방조치시행노출된직원항체검사 1) 항체가가적절한경우 : 예방조치불필요예방조치 2) 항체가가적절하지않은불필요경우 : 백신 booster 시행하고, 1-2개월후항체검사재실시 * : B형간염면역글로불린, 근육주사, 0.06ml/Kg ** : 적절한항체가 10mIU 이상 ***: 부적절한항체가 10mIU 미만 # : 두번째예방접종시리즈 (3회투여 ) 를완료하지않은항체미형성자는 HBIG 1회와재예방접종을시작하고, 두번째예방접종시리즈 (3회투여 ) 를완료한후에도항체가형성되지않은경우에는 HBIG 를 2회접종한다. - 검사 노출즉시 : B형간염항원, 항체검사 ( 채용신체검사또는정기신체검사결과활용가능, 신체검사를실시하지않았을경우노출즉시검사 ) 노출후추적관리 : 노출후 3개월, 6개월후 B형간염항원검사 b) C형간염 (a) 감염원및특성 - Hepatitis C Virus (HCV) - 간질환말기환자나간경화환자에게감염되어있을확률이높다. - 비경구접촉시전파가능성 : 3~10%, 그중 50% 가만성으로발전한다. (b) 격리지침 : 표준주의 (c) 노출후관리 - 환자의혈액검사를확인한다. - 직원검사 : 환자의혈액에서 HCV가확인되면감염여부확인을위해노출즉시 anti HCV 검사를실시하고, 노출 4~6주후 anti HCV RNA, 노출 4~6개월후 anti HCV 검사를실시한다. - 투약 : 현재확실한예방적투약이개발되지않았다. - 209 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 - 급성간염으로진행될수있으므로간염의증상이나타나는지관찰한다. (d) 근무제한 - 근무제한하지않는다. - 모든시술을수행하는데무균술을철저히지키도록한다. c) Syphilis (a) 감염원및특성 - Treponema pallidum - 1기나 2기로병소가있는경우감염가능성이있으나확실하지않으며, 3기는감염전파가보고된예는없다. - 선천성매독아, 진단이전또는항균제시작후 24시간이내에보호장비없이밀접한접촉을한경우감염의가능성이있다. (b) 격리지침 : 표준주의 (c) 노출후관리 - 증상이없고혈청검사에서만 VDRL 역가가 1:2 이하인환자에게노출된경우는직원에대한 VDRL 검사를노출직후와 6주후검사를실시한다. 6주후추후검사에서 VDRL (+) 로나타나면 Benzathin-penicillin 240만단위 (Mycin 120만단위 /vial) 를양쪽둔부에나누어 1회근육주사한다. - VDRL (+) 이면서이차적인피부감염이나중추신경계감염증상이있거나, VDRL 역가가 1:4 이상인환자에게사용한바늘에찔린경우는노출후즉시 Benzathin-penicillin 240만단위 (Mycin 120만단위 /vial) 를양쪽둔부에나누어 1회근육주사한다. - 직원에대한 VDRL 검사를노출직후와 6주후검사를실시한다. (d) 근무제한 - 근무는제한하지않는다. - 모든시술을수행하는데무균술을철저히지키도록한다. d) HIV 감염 (a) 감염원 HIV 확진환자, HIV 검사양성환자에게서사용한주사바늘에찔렸을경우 0.3% 의전파가능성이있다. (b) 노출후관리 - 검사 : 노출된직후, 6주, 12주, 6개월후항체검사를실시한다. - 투약 : 노출후 12시간이내 ( 적어도 24시간이내 ) 투약 (Zidovudine) 을시작하여 3~4주동안복용한다. 투약기간동안발열이나, 피부발적, 피로, 림프구감소증, 권태, 근육통등의증상이있으면 HIV 감염으로인한것인지, 약의부작용인지평가를받아야한다. (c) 근무제한 : HIV에감염된의료인은손에삼출성병변이있으면환자와접 - 210 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 촉하거나환자에게사용한기구를다룰때멸균장갑을이중으로착용한다. 삼출성병변이없어도, 환자의조직에손상을입히는치료를하거나, 점막, 병변이있는피부와닿는치료를할때멸균장갑을이중으로착용한다. e) Cytomegalovirus (CMV) (a) 감염원및특성 : CMV 거의모든인간이감염되며사회경제적수준이낮을수록감염율이낮다. 면역기전이약한소아나면역억제상태환자, 임산부가주요감염위험군이며, 이들은효과적으로항체를형성하지못하여전신감염을유발할수있다. 태반을통한선천성감염과수유를통한감염이 2세미만의어린이에게발생하고성인의경우오염된혈액과체액이손을통해서전파된다. (b) 격리지침 : 표준주의 (c) 노출후관리 CMV에감염된환자를확인하기위한검사는시간과비용측면에서비실용적이며, CMV를예방하기위한백신의효과에대해서도증명된것이없다. (d) 근무제한손씻기와분비물관리를철저히하면감염의위험이없으므로근무제한은불필요하다. 2) 호흡기전파성감염질환 (1) 결핵 a) 감염원 : Mycobactrium tuberculosis 폐결핵이나인두결핵환자의비말이배출되어공기중으로부유되면서전파된다. 신결핵환자의소변이나결핵균으로인한피부감염에서도전파가가능하나드물다. b) 격리지침 : 공기주의 c) 노출후관리 (a) 검사 : 흉부방사선검사를실시하고추후증상을모니터링한다. (b) 투약 : 결핵으로의심되거나확진되면처방에따라결핵약을복용한다. d) 근무제한 (a) 폐결핵이나후두결핵이있는직원의객담이양성일경우치료후각각다른날객담도말검사를 3회실시하여음성일때까지근무를제한한다. (b) 근무를제한하지않은경우 - 폐결핵이나후두결핵외결핵 - 피부반응검사양성자중현재증상이없는경우 - 결핵의치료나예방적치료가끝난경우 - 211 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 (2) 홍역 a) 감염원 : Measles virus 홍역에노출되는경우는환자와같은병실 ( 대기실이나복도포함 ) 에있었거나최근환자가있던방을사용한경우 b) 격리지침 (a) 공기주의 : 발진이있기 4일전부터 6일후까지 (b) 홍역에면역이있는직원만환자진료가가능하다. c) 노출후관리 (a) 검사 : 감염예방조치를취하기전홍역에대한항체가를조사한다. (b) 투약 - 예방접종 : 면역이없는직원이홍역에노출된후 3일이내홍역예방접종 (MMR) 을투여받으면대부분예방된다. - 면역글로불린투여 : 면역이없고홍역감염시합병증의위험이많은경우노출후 6일이내투여하면예방이되거나최소한질병의증상을완화시킬수있다. 용량 : 면역기능이정상이면 0.25mg/kg 면역기능저하나억제환자는 0.5mg/kg ( 최대 15ml는넘지않게 ) 면역글로불린의효과는 1개월반에서 2개월반까지지속되므로 3개월이후에는 MMR로예방접종하여장기간의면역을획득하도록한다. d) 근무제한 (a) 홍역현증 : 발진이생긴후 7일까지근무를제한한다. (b) 홍역에노출된감수성있는직원 : 처음노출후 5일부터마지막노출후 21일까지 / 발진이생긴후 4일까지근무를제한한다. (3) VZV (Varicella Zoster virus infection) a) VZV 감염의종류 (a) 수두 (Varicella) VZV에의한급성질환으로열과피부발진이주증상, 잠복기는 10~21일이고, 발진이생기기 2일전부터마지막수포에딱지가앉을때까지전염성이있다. (b) 파종성대상포진 (Disseminated zoster) 면역기전이저하된환자에게 VZV가재발또는재활성화하여발생한다. 호흡기계도관련되는경우가많고병소에습기가없어질때까지감염성이있는것으로간주한다. (c) 대상포진 (Herpes zoster) VZV가재발또는재활성화된것으로파종성대상포진과달리국소적 ( 한신경절이내 ) 으로발생한것을말한다. - 212 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 b) 격리지침 (a) 수두와파종성대상포진 - 공기주의 : 노출된날부터 10일이후부터 21일까지, VZIG를투여받은경우 28일까지 - 접촉주의 : 수포에딱지가앉을때까지 - 수두에면역이있는직원과보호자만출입한다. (b) 대상포진 - 환자의방이나침대배치에주의할필요는없으나면역기전이저하된환자와는같은방에입원시키지않고접촉주의를요한다. - 얼굴의신경절, 눈이나입까지포함하는병소가있는경우파종성대상포진과같이공기주의와접촉주의를적용한다. c) 노출후관리 (a) 검사 : 노출된의료진은노출후즉시과거에수두를않았는지확인하고, 확실치않거나수두를앓지않았다면혈청검사로확인한다. (b) 투약면역이없이노출된고위험군환자 ( 임신, 면역결핍자 ) 에게 VZIG (Varicella Zoster immune globulin, 125unit/10kg up to 625unit) 를노출후 96시간이내투여한다. 이는감염을예방하기보다증세를약화시키는역할을하게된다. (c) 근무제한 - 수두현증모든병변이마르고딱지가앉을때까지환자와직접접촉제한 - 수두노출후첫번째접촉후 10일부터마지막접촉후 21일사이 (VZIG 투여자는 28일까지 ) - 대상포진현증환자와직접접촉제한은불필요하나병변이없어질때까지고위험환자의치료를제한하고보호장구를반드시착용한다. - 대상포진노출후첫번째접촉후 8일부터마지막접촉후 21일사이 (VZIG 투여자는 28 일까지 ) (4) 유행성이하선염 (Mumps) a) 감염원 : Mumps virus (a) 비말감염과감염자의침에직접접촉되어전파 (b) 바이러스는이하선염 (parotitis) 이나타나기 9일전부터와발생후 9일동안분리됨. b) 격리지침 : 비말주의 - 213 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 c) 근무제한 (a) 현증 : 이하선염이발생한후 9일까지근무제한 (b) 노출후 : 첫번째노출후 5일부터마지막노출후 26일까지혹은이하선염이발생한후 9일까지근무제한 (5) 풍진 (Rubella, German measles) a) 감염원 : Rubella virus (a) 발진과미열이주증상으로잠복기는 14~21일이다. 바이러스는비인두분비물, 혈액, 대변, 소변에도존재한다. (b) 발진이있기 7일전발진발현후 7일까지전염력이있다. (c) 선천성풍진은출생후몇달간바이러스를배출하므로감염의가능성이높다. 임신중에감염되면임신초 4개월동안태아에게비정상적인발육을초래한다. b) 격리지침 : 비말주의, 접촉주의 c) 노출후관리 (a) 검사 - 임신중인직원은혈청검사시행 : IgM 검사로감염여부확인 - 임신중노출되면산과의사와상의 (b) 투약혈청검사가음성이고임신하지않은청소년이나성인여자인경우예방접종 (MMR) 을한다. 단, 예방접종후 3개월이내에는임신하지않아야한다. d) 근무제한 (a) 현증 : 발진이일어난후 5일까지근무를제한한다. (b) 노출후 : 첫번째노출후 7일부터마지막노출후 21일까지근무제한 (6) 백일해 (Pertussis) a) 감염원 : Bordetella Pertussis 감염된사람의호흡기분비물에직접접촉한사람 b) 격리지침 : 비말주의 c) 노출후관리 : 예방요법으로 Erythromycin 0.5mg PO Qid 14일간복용 d) 근무제한 (a) 현증, 노출후증상 : 카타르기 ( 콧물, 결막염, 눈물, 기침, 발열증세, 가장전염력이강한시기 ) 에서적절한항균제치료를시작하고 5일후까지근무제한 (b) 노출후무증상 : 근무제한불필요 (7) 인플루엔자 a) 감염원 : influenzae virus - 214 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 증세가시작되기전 24시간전부터바이러스를배출하여 10일간계속된다. 소아의경우이기간이연장된다. b) 격리지침 : 비말주의 c) 감염관리 (a) 투약 : 직원과고위험군환자에대한인플루엔자백신예방접종 (b) 근무제한 : 증세시작부터최소 5~7일까지환자와의접촉제한 (8) Pavovirus B19 a) 증상 (a) 소아감염 : 전염성홍반, 열, 발진, 관절병증, 대부분증세가경미 (b) 만성용혈성빈혈환자의급성감염 : 골수형성부전발증 (aplastic crisis) 으로진전 (c) 임산부감염 : 태아수증 (hydros fetalis), 태아사망을초래할가능성 (d) 면역기전저하환자 : 만성빈혈 b) 전파경로및격리지침 (a) 바이러스는감염후 5일에서 15일사이에혈액과호흡기분비물에서분리된다. (b) 전파는사람과사람사이의직접접촉, 비말에의해가능하므로표준주의와비말주의를적용한다. c) 감염관리 (a) 임산부는감염환자나감염이의심되는환자와접촉하지않는다. (b) 노출된임산부는혈청검사를통해면역력을확인한다. 면역력이없이노출된임산부는산과에서진찰을받는다. d) 근무제한 : 증세가없어진후 3~4일까지근무제한 (9) Hemophilus Influenzae 감염 a) 감염원 : Hemophilus Influenzae type b 환자와한집에살았거나최소한 5~7일간하루에 4시간이상환자와지낸사람은감염의가능성이있다. 병원직원의감염가능성은매우낮다. b) 격리지침 : 비말주의 ( 적절한항균제치료후 24시간까지 ) c) 노출후관리 : 일반적으로필요치않다. (10) 수막구균감염 a) 감염원및특성 : Neisseria meningitidis (a) 호흡기계분비물과배양된미생물에직접접촉시감염된다. (b) 적절한항균제치료를받을경우 24시간동안감염전파의가능성이있다. b) 격리지침 : 비말주의 c) 노출후관리 (a) 투약 - 215 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 - 대상적절한보호조치없이수막구균감염환자에가까운접촉 (ex. 안저검사, 구강대구강소생술, intubation 삽입및관리 ) 을한직원, 검사실에서적절한보호장구착용없이균을다룬검사실직원 - 예방적항균제 : Rifampin 600mg PO Bid 2일간 Ceftriaxone 250mg IM 1회 ( 임신중에는금기 ) - 산발적발생을예방하기위해병원직원에게예방접종을시행하지는않는다. (11) Diphtheria a) 감염원 : Corynebacterium diphtherium (a) 점막이나피부의급성감염증으로호흡기디프테리아와피부디프테리아로구분된다. 호흡기디프테리아의잠복기는 2~6일이다. (b) 디프테리아독소에의한가장심각한합병증은심근염이다. b) 격리지침 : 비말주의, 접촉주의 c) 노출후관리 (a) 투약 Benzathine penicilline 1.2mU IM 1회또는 erythromycin 1g PO OD 7일간 (b) 예방접종 5년간 Td가주어진적이없을때는이전에면역된사람도 Td 1회예방접종시행 d) 근무제한적절한항균제치료가이루어지고각각다른날이루어진 2개의배양에서균이자라지않을때까지근무제한 3) 접촉전파성질환 (1) A형간염 a) 감염원 : HAV (Hepatitis A Virus) (a) Fecal-oral 경로로감염 (b) 임상증세와황달이나타나기전 2주동안바이러스가대변으로가장많이배출되고대부분황달이시작되어 1주가지나면바이러스가배출되지않는다. 그러나신생아는감염후여러달동안 HAV를보유하고있다. (c) 보균자가되는경우는없다. b) 격리지침 (a) 표준주의 (b) 접촉주의적용 : 실금이나개인위생을지키기어려운환자 (ex. 영아, 어린이 ) (c) 환자가있는장소에서음식을먹거나마시지않는다. c) 노출후관리 - 216 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 (a) 환자의혈청검사에서 A형간염이있는지먼저확인한다. (b) 면역글로불린주사 0.02mg/kg를잠복기에있는 HAV 환자의배설물, 대변, 구강접촉을한사람을대상으로투여한다. (c) 노출후 2주이내접종하면 80% 에서감염이예방되거나증세를약화시킨다. d) 근무제한황달발생후 7일까지환자및환자가입원한환경, 음식물취급을제한한다. (2) 단순포진감염증 (Herpes simples) a) 감염원 : Herpes simples Virus 직원의면역기전이정상인경우에환자와의접촉에의해전염될가능성은적으나병원직원의감염은고위험군환자에게감염을전파시켜심각한결과를초래할수있다. b) 격리지침 : 접촉주의 c) 근무제한 (a) 생식기감염증 : 근무제한불필요 (b) 손에단순포진이생긴경우 : 병소가치유될때까지환자및환자가입원한환경과접촉제한 (c) 일차혹은재발성구강-안면단순포진 : 병변이없어질때까지고위험환자 ( 면역기능저하환자, 신생아, 화상환자 ) 와접촉을제한한다. (3) 아데노바이러스 ( 유행성각결막염, Epidemic Kerato Conjuctivitis) a) 감염원 : Adenovirus (a) 아데노바이러스에의한각결막염은감염된환자나오염된안약, 안압측정기등에의한전파가가능하다. (b) 잠복기는 4~24일이며증세는보통 4주이상지속된다. 결막염은종종상기도감염이나다른전신증세 ( 열, 설사, 근육통 ) 를동반한다. b) 격리지침 : 접촉주의 c) 근무제한 : 눈에삼출물이없어질때까지근무를제한한다. (4) Group A Streptococci 감염증 a) 감염원인두염이나피부질환을일으키는경우가대부분으로침습적인감염을일으키기도한다. 분비물과의직접적인접촉에의해주로전파되고직장이나질, 두피에균을보유하고있는경우공기를통하여전파되는경우도있다. b) 격리지침 : 접촉주의 c) 노출후관리 (a) 검사 : 환자와역학적으로관련된직원의인두, 직장, 질, 피부병소에서검체를채취한다. - 217 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 (b) 투약 : 경구혹은근육주사로 Penicillin 을투여하며, 알러지가있는경우 erythromycin 이효과적이다. (c) 근무제한 : 적절한항균제를사용한후 24 시간까지근무를제한한다. (5) MRSA a) 감염원 : MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococci aureus) 병원직원이환자로부터감염되어질환이발생되는경우는드물지만보균자인직원이환자에게감염을발생하게한다. b) 격리지침 : 접촉주의 c) 노출후관리 (a) MRSA에의한균정착이있는직원은 mupirocin 연고를 5일간하루 2번 1cm 길이로비공에도포한다. (b) MRSA 보균자이면서피부질환이있는직원은피부과에서치료받도록한다. c) 근무제한 : 근무제한은불필요하나격리지침은철저히준수하도록한다. - 218 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 4. 감염위험이높은직원 ( 임신직원또는임신가능성있는직원 ) 의주의사항 임신한직원이감염에노출되면경우에따라태아가선천적인감염을일으킬수있으므로직원들은감염으로부터보호되어져야한다. 원인병원체 태아에게 미치는영향 주산기전파율모체검사예방 Hepatitis B 간염 : 소아에서만성 HBeAg 양성시 HBsAg의계속적인검사신생아에게예방접종과 간염발달 90%, HbeAg 음성시가추천 0-25% HBIG 투여. 일반적인주의사항엄수 Hepatitis C 간염 2-5% Anti-HCV, HCV-RNA 일반적인주의사항엄수 계속적인검사는추천되 지않음 Herpes Simplex 점막과피부병변을일병원감염시는드물항체검사는유용하지않일반적인주의사항엄수으킬수있고패혈증, 지만일차감염인경음. 분만시병변의유무뇌염, 드물게선천성기우 33-50%, 재발의관찰형초래가능경우 4% HIV 2-3 세까지 AIDS 진행가능 8-30% 효소면역분석법 바늘에찔린경우노출후예방필요. HIV 양성산모와신생아에게 Zidovudine 투여 Influenza 불분명 드물다. 없음 예방접종 ( 임신중에도안전 ). 비말감염주의 Measles 미성숙아, 유산 드물다. 병력조사또는항체검예방접종 ( 임신하기 3개월 사 전까지접종 ). 공기중감염주의 Varicella zoster 피부, 사지, 중추신경계, 25%. 눈의기형 : 수두선천성증후군은 0-4% 항체 예방접종 ( 활성화바이러스접종이므로임신전접종 ). 노출후 96시간이내 VZIG 접종. 공기중감염과접촉감염주의 Cytomegalo virus 청력소실 선천성증후군 모체의일차감염후항체는임상적질환으로접촉주의준수 15%, 증상이있은경의발전을다소방어할일반적주의사항엄수우의 5% 수있음. 획일적인검사는추천되지않음 Pavovirus B19 뇌수종, 사산 드물지만 최대 3-9% IgM, IgG를임신전비말감염주의검사항체는방어기능가짐 Rubella 선천성풍진증후군 45-50%. 이중 90% 가첫 12 주이내감염됨 항체검사 예방접종 ( 임신하기 3 개월 전까지접종 ). 급성감염 시비말감염주의 Tb 간비대, 폐, 뇌감염드물다. 피부검사질병시 isoniazid, ethambutol - 219 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 5. 주사침손상 (Needle stick injury) 1) 주사침손상사고발생원인주사침손상은주로다음의행위와관련하여발생한다. (1) 환자에게사용하고난뒤주사침을버리다가 (2) 주사를삽입하다가 ( 특히환자의협조가이루어지지않거나환자가불안정할때 ) (3) 혈액검사를위하여검체채취도중 (4) 주사사용후뚜껑을다시씌우다가 (5) 주사침이들어있는린넨이나쓰레기를치우다가 (6) 주사침을이용한처치후정리하다가그러므로모든병원직원들은다음과같은상황에서바늘이나칼과같은예리한기구를다룰때손상을입지않기위해주의를기울여야한다. (1) 처치중 (2) 사용한기구를씻을때 (3) 사용한주사침을버릴때 (4) 처치후예리한기구를다룰때 2) 주사침손상예방및관리지침주사침손상을예방하기위하여다음과같은지침을준수해야한다. (1) 병원직원대상예방및관리지침 a) 주사침을버릴때는견고한손상성의료폐기물전용용기를이용한다. b) 사용한주사침은뚜껑을씌우지말고손상성의료폐기물전용용기를이용하여주사침을분리하고, 만약주사침분리가불가능할경우 (1cc 주사기혹은인슐린주사기, Angio needle 등 ) 주사기와주사침을함께손상성의료폐기물전용용기에버린다. c) 사용한주사침을불가피하게뚜껑을씌워야한다면한손을사용하는 Scoop 방법 으로 recapping한다. d) 손으로바늘을구부리거나자르지않는다. e) 손으로일회용주사기로부터주사침을제거하지않는다. f) 주사침을손으로조작하지않는다. g) 환자에게시술하는경우충분히설명하여환자의협조를구하면주사침에찔리는위험이줄어든다. h) 환자에게처치시에사용한주사침을치울때주의를기울인다. i) 주사침전용수거용기는간호사실, 검사실, 처치실, 드레싱카트, 간호처치카트등환자의주변에가까이설치하여처치즉시처리하도록한다. - 220 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 (2) 환자, 보호자, 방문객대상예방및관리지침 a) 환자에게삽입된주사침을임의로제거하거나만지지않는다. b) 환자침상이나병실바닥, 복도바닥등에서주사침을발견할경우, 임의로처리하지말고간호사실에알리게한다. c) 의료진의시술및처치에협조하여예기치못한손상을입지않도록한다. 3) 주사침손상사고발생및감염성물질노출시처리지침 (1) 병원직원대상처리지침 a) 피부에튄경우흐르는물과비누로씻어내고점막에튄경우 Eye washer 혹은생리식염수로 1~2분간씻어내고, 날카로운기구에찔리거나베였을경우알코올이나베타딘으로충분히닦아내도록한다. b) 감염관리실 ( 주간 ) 이나응급실 ( 야간과공휴일 ) 에연락하여적절한처치를받는다. (a) 감염위험에노출시감염관리실 ( 내선번호 : 7698) 로연락한다. (b) 감염위험에노출된직원은 OCS 내 직원신체손상보고서 를작성한다. (c) 감염관리간호사는 직원신체손상보고서 를검토하여작성을완성하고이를바탕으로감염관리의사와상의하여직무중신체손상검사및처치내용을확정하고감염대책부위원장의결재를받는다. (d) 감염관리간호사는원무팀에요청하여노출된직원을전산등록한다. 감염관리로전산등록한검사및처치비용은병원에서부담한다. (e) 필요한검사와투약을전산처방하여검사실과약국, 주사실을이용하여필요한조치를취한다. (f) 감염관리간호사는검사결과를노출된직원에게통보하고추후관리를실시한다. (g) 감염관리간호사가부재시 ( 야간과공휴일 ) 노출된직원은응급실을후불로이용하고다음날감염관리간호사에게연락한다. ( 응급실운영전까지는당직의에게접수하여관련검사처방을시행한다.) (2) 환자, 보호자, 방문객대상처리지침 a) 주사침손상사고발생시즉시해당병동간호사실로연락하거나, 공용장소에서손상사고가발생하였다면가까운병원내부서병원직원에게알린다. b) 환자, 보호자, 방문객으로부터손상을연락받은병원직원은 (a) 피부에튄경우흐르는물과비누로씻어내고점막에튄경우 Eye washer 혹은생리식염수로 1~2분간씻어내고, 날카로운기구에찔리거나베였을경우알코올이나베타딘으로충분히닦아내도록한다. (b) 감염관리실로위손상사고를보고한다. c) 병원직원으로부터환자, 보호자, 방문객의주사침손상을보고받은감염관리간호사는 - 221 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 (a) 주사침손상을입은환자, 보호자, 방문객을방문하여 신체손상보고서 를작성한다. (b) 감염관리간호사는 신체손상보고서 를바탕으로감염관리의사와상의하여직무중신체손상검사및처치내용을확정하고감염대책부위원장의결재를받는다. (c) 감염관리간호사는원무팀에요청하여노출된환자, 보호자, 방문객을전산등록한다. 감염관리로전산등록한검사및처치비용은병원에서부담한다. (d) 필요한검사와투약을전산처방하여검사실과약국, 주사실을이용하여필요한조치를취한다. (e) 감염관리간호사는검사결과를통보하고추후관리를실시한다. d) 감염관리간호사가부재시 ( 공휴일 ) 응급실을후불로이용하고다음날감염관리간호사에서연락한다. ( 응급실운영전까지는당직의에게접수하여관련검사처방을시행한다.) (3) 감염노출보고체계 - 222 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 4) 직원신체손상보고서작성방법 (1) OCS 내 직원신체손상보고서 를클릭한다. (2) 입력할양식이팝업창으로뜨게되면아래쪽 입력 을클릭한다. - 223 -

Section Ⅷ 병원직원의감염관리 (3) 보고일자셋팅후, 1. 노출자직원의인적사항 과 2. 노출현황 에대해내용 을상세하게작성한후, 저장버튼을누른다. (4) 보고서를작성한후해당내용을감염관리실에유선으로보고한다. (5) 감염관리간호사는노출원인의환자와노출된직원의항체여부등을파악한다. (6) 감염관리의사와상의후, 직원에게시행되어져야할검사의범위를확정하여직원의검사시행여부를결정한다. - 224 -

Section Ⅺ 환경관리

Section Ⅺ 환경관리 1. 청소및환경관리 감염관리의기본이되며가장중요한것은깨끗한환경의유지이다. 그러므로규칙적이고체계적으로청소와소독을실시함으로써감염의피해가없는안전한환경을만들어야한다. 청소와소독지침은환자와직접접촉여부와관계없이모든부서에서필요하며감염의감수성이높은부서는더욱철저한청소와소독이이루어져야한다. 1) 일반지침 (1) 청소는계획에의해정규적으로시행한다. (2) 협력업체직원의청소에대한감독과교육은경영지원팀과용역회사가담당한다. (3) 청소에대한책임은규정을준수하고책임을맡은감독자는지정된소독제로청소와소독이매일시행되고있는지점검한다. (4) 병원내모든청소는먼지를일으키지않는방법으로이루어져야한다. (5) 환경표면이나장비표면을소독할경우 4급암모늄제제인테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 테라린 5ml + 물995ml) 를분무한후닦아내거나소독티슈로닦는다. (6) 혈액이나체액으로오염된곳은장갑을착용하고흡수지로혈액이나체액을흡수시킨후전용용기에버리고락스 0.5% (4% 락스 8배희석, 락스 125ml + 물 875ml) 를적신걸레로닦거나락스 0.5% 희석액을분무한후닦아낸다. 마지막으로락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 를적신걸레로닦거나락스 0.05% 희석액을분무한후닦아낸다. 혈액이나체액제거에사용한일회용품은의료폐기물전용용기에버리고사용한걸레는세척후 0.05% 락스에 10분침적하여소독한다. (7) 손이나옷이오염될가능성이있는경우적절한보호구 ( 장갑, 가운, 마스크 ) 를사용하여진행한다. a) 사용한장갑을끼고환경을접촉하지않도록하며사용후즉시제거하고손위생을실시한다. b) 격리실청소시격리표식에따라필요한보호장구를착용하고시행한다. (a) 공기주의격리실 : N95 마스크 (b) 접촉주의격리실 : 가운, 장갑 (c) 비말주의격리실 : 수술용마스크 (d) 면역저하환자격리실 : 수술용마스크 2) 청소방법 (1) 병실및복도 a) 병실바닥및복도는물걸레로매일소독제를이용하여습식청소를한다. - 227 -

Section Ⅺ 환경관리 소독제로는락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 를이용한다. b) 병실침대를비롯한환자주변환경은테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 테라린 5ml + 물 995ml) 를이용하여청소하되환자마다사용하는손걸레와장갑을바꾸어야한다. 장갑을벗은후손위생을실시한다. c) 각방을닦을때마다대걸레의머리부분을깨끗한것으로바꾸어사용한다. d 쓰레기통은최소 1일 1회이상버리고비닐주머니를안에넣어사용하며 2/3 이상이넘지않도록한다. e) 액체쓰레기는오물처리실변기에버리고물을 3회내린다. f) 창문과창틀, 창턱은주 1회이상, 유리세척제또는물걸레를사용하여깨끗이닦은다음마른걸레로물기를완전히제거한다. g) 벽은눈에띄는오염이있을경우청소한다. h) 커튼은더럽거나오염물질이묻은경우즉시세탁된것으로교환하며, 지정된부서별교환주기를준수한다. [ 서남병원부서별커튼교환주기 2011년 1월기준 ] * 병동및부서운영확대에따라교환시기는변경가능성이있음. i) 퇴원환자방의환경표면은테라린 0.5% ( 테라린 200배희석, 테라린 5ml + 물 995ml) 희석액을이용하여청소한다. j) 공기매개전염질환의환자 ( 수두, 홍역, 결핵등 ) 가퇴원을한경우, 1시간동안복도로통하는병실문을닫고창문을모두열어환기를시키고병실청소를한다. - 228 -

Section Ⅺ 환경관리 (2) 화장실청소 a) 1일 1회이상청소를하며, 변기와세면기청소를함께한다. 세면기는세제로닦고물로세척한후전용손걸레로닦는다. b) 화장실바닥과변기는락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 희석액을이용하여청소한다. c) 화장실에사용한청소도구는다른장소를청소하는도구들과분리보관하여오염되지않도록한다. (3) 카페트, 천소재의가구청소 a) 먼지를일으키지않도록 HEPA filter가장착된진공청소기를이용한다. b) 카페트내미생물을제거하기위하여스팀진공청소기를이용할경우진균오염을예방하기위하여건조시킨다. 만일카페트나천소재의가구가 72시간이상젖은채로방치되었다면폐기하고교체한다. c) 혈액, 체액, 분비물등유기물에의해카페트나천소재가구가오염되었다면즉시소독제를이용하여제거하고소독한다. 소독제는락스 0.5% (4% 락스 8배희석, 락스 125ml + 물 875ml) 로닦아내고, 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 락스로마무리소독한다. d) 만일소독제로유기물이제거되지않는다면카페트나천소재가구를폐기하고교체한다. (4) 청소도구관리 a) 사용한걸레는깨끗하게세탁한후락스 0.05% 에 10분간침적시켜소독한후재사용할수있다. b) 일과후청소카트는정리정돈하고락스 0.05% 를적신걸레로닦는다. c) 일과후걸레는세척및소독하여건조시켜보관한다. d) 일과후고무장갑은락스 0.05% 에 10분간침적한후뒤집어서건조시킨다. - 229 -

Section Ⅺ 환경관리 2. 폐기물및적출물관리 병원내에서발생하는폐기물 ( 쓰레기 ) 은감염의저장소로작용할수있으며환경 오염의원인으로작용한다. 따라서병원내에서발생하는폐기물 ( 쓰레기 ) 의종류 에따른올바른처리방법으로관리하여깨끗한환경을유지하도록한다. 1) 폐기물 ( 쓰레기 ) 종류 (1) 일반폐기물 ( 쓰레기 ) 병원에서나오는폐기물중감염성및유해성이없는생활폐기물을말한다. (2) 의료폐기물보건 의료기관, 동물병원, 시험 검사기관등에서배출되는폐기물중인체에감염등위해를줄우려가있는폐기물과인체조직등적출물, 실험동물의사체등보건 환경보호상특별한관리가필요하다고인정되는폐기물로서대통령령으로정하는폐기물을말한다. a) 의료폐기물의종류 (a) 격리의료폐기물전염병예방법제2조제1항에의한전염병으로부터타인을보호하기위하여격리된사람에대한의료행위에서발생한일체의폐기물 (b) 위해의료폐기물 - 조직물류폐기물인체또는동물의조직 기관 신체일부, 동물의사체, 혈액 고름및혈액생성물 ( 혈청, 혈장, 혈액제재 ) - 병리계폐기물시험 검사등에사용된배양액, 배양용기, 보관균주, 폐시험관, 슬라이드, 커버글라스, 폐배지, 폐장갑 - 손상성폐기물주사바늘, 봉합바늘, 수술용칼날, 치과용침, 파손된유리재질의실험기구 - 생물 화학폐기물폐백신, 폐항암제, 폐화학치료제 - 혈액오염폐기물폐혈액백, 혈액투석시사용된폐기물, 그밖에혈액이유출될정도로포함되어있어특별한관리가필요한폐기물 (c) 일반의료폐기물혈액, 체액, 분비물, 배설물이함유되어있는탈지면, 붕대, 거즈, 일회용기저귀, 생리대, 일회용주사기, 수액세트 (d) 의료폐기물이아닌폐기물로서의료폐기물과혼합되거나접촉된폐기물은의료폐기물과같은폐기물로간주한다. - 230 -

Section Ⅺ 환경관리 2) 폐기물의분리수거및처리방법 (1) 일반폐기물의분리수거및처리 a) 모든쓰레기는물에녹지않는비닐에모은다. b) 재활용이가능한빈병, 폐종이류, 폐플라스틱류, 캔류등은별도로수집하여처리한다. (2) 의료폐기물의수집 운반및보관 a) 수집 (a) 주사침은뚜껑을다시씌우지말고손상성폐기물전용용기를이용하고용기에들어가지않는날카로운물건은단단한용기에따로수거한후의료폐기물수거용기에담아처리한다. (b) 감염의우려가있는중환자실, 주사실, 검사실등특수한부서는덮개가있는플라스틱통을사용하여수거한후이동및소각시보관용기에담아처리한다. (c) 태반이나신체조직은플라스틱백이나안전한용기에담는다. 인체적출물은항상위험성이있음을고려하여단단한방수용기를사용한다. (d) 적출물은 16일이상보관하여서는안되며, 부패및변질의우려가있는것은냉동상태로보관해야한다. (e) 적출물을수거한용기의표면에다음의내용을작성후스티커를부착하여야한다. 이폐기물은감염의위험이있으므로주의하여취급하시기바랍니다. 배출자 사용개시연월일 종류및성상 수거연월일 수거자중량 ( 킬로그램 ) (f) 다량의혈액, 흡인액, 분비물, 배액물등은주의깊게오물싱크에부어버리는과정에서벽이나주위환경에튀지않도록주의한다. (g) 흉곽배액이나복막투석액, 24시간소변검사와같은많은양의오물을기구나용기와함께버려야할경우는내용물을오물처리싱크에완전히비운후빈용기만을버리도록한다. (h) 용액성노폐물을버릴경우는항상장갑을사용하도록한다. (i) 혈액이나혈액을포함한체액이엎지르거나튄경우는휴지등으로흡수하고락스 0.5% (4% 락스 8배희석, 락스 125ml + 물 875ml) 로닦아내고락스 0.05% (4% 락스 80배희석, 락스 12.5ml + 물 987.5ml) 로마무리소독한다. (j) 병리과에서추가검사및교육용으로활용하기위하여보관중인조직물은의료폐기물로분류하지않고, 동일용도로사용한후폐기할경우에만의 - 231 -

Section Ⅺ 환경관리 료폐기물로인정한다. b) 운반및보관 (a) 의료폐기물을적정하게보관할수있는장소외의장소로운반을금지한다. (b) 의료폐기물중인체조직물류 ( 태반등 ) 를본인이인도를요구할경우본인에게인도하고인계사항을기록하여 3년간보관한다. (c) 의료폐기물은전용용기에넣어밀폐포장된상태로수집하여적정하게보관할수있는장소에전용운반카트로운반한다. (3) 의료폐기물의전용용기및보관 a) 의료폐기물은발생한때 ( 당해진료, 치료및시험, 검사행위가종료된때 ) 부터종류별로전용용기에넣어보관한다. b) 전용용기는환경부장관이고시하는검사기준에따라검사기관이검사한용기를사용한다. c) 종류별전용용기에표시하는도형의색상 (a) 격리의료폐기물 : 붉은색 (b) 위해의료폐기물 : 노란색 ( 단, 인체조직물중태반은녹색 ) (c) 일반의료폐기물 : 노란색 d) 전용용기의종류 (a) 봉투형용기 : 합성수지류 (b) 상자형용기 : 골판지, 합성수지류 (PVC는제외 ) - 232 -

Section Ⅺ 환경관리 e) 전용용기의취급시주의사항 이폐기물은감염의위험이있으므로주의하여취급하시기바랍니다. 배출자 사용개시연월일 종류및성상 수거연월일 수거자중량 ( 킬로그램 ) f) 보관기간 ( 위탁처리자 ) (a) 15일 : 혈액오염폐기물, 일반의료폐기물, 병리계폐기물, 생물 화학폐기물 (b) 30일 : 손상성폐기물 (c) 7일 : 격리의료폐기물 (d) 60일 : 치아 g) 보관기간적용기준 (a) 의료폐기물이발생되어전용용기에담는시점부터적용 (b) 보관기간의말일이공휴일인경우그익일을만료일로본다. h) 보관시설 (a) 격리의료폐기물중성질과상태가조직물류폐기물과같은폐기물과위해의료폐기물중조직물류폐기물은전용의냉장시설에서섭씨 4도이하로보관하여야한다. 다만, 치아및방부제에담근폐기물은그러하지아니하다. (b) 그밖의의료폐기물은밀폐된전용의보관창고에보관하여야한다. i) 보관기준 (a) 보관창고, 냉장시설에소독약품및장비를비치하고, 주 1회이상약물소독을실시한다. (b) 보관표지판을설치한다. 도형 의료폐기물보관표지 1 폐기물종류 : 2 총보관량 : Kg 3 보관기간 : 4 관리책임자 : 5 취급시주의사항 보관시 : 운반시 : 6 운반장소 (c) 냉장시설은섭씨 4 도이하의설비를갖추고, 보관중에는냉장시설을항상 가동하고내부에온도를측정할수있는온도계를부착한다. - 233 -

Section Ⅺ 환경관리 [ 표. 의료폐기물의적정보관및처리 ] 분류내용박스도안보관 격리의료폐기물 전염병예방법 제 2 조제 1 항에따른전염병으 로부터타인을보호하기위하여격리된사람에 대한의료행위에서발생한일체의폐기물 합성수지류 전용용기붉은색 7일 조직물류 폐기물 인체또는동물의조직 장기 기관 신체의일부, 합성수지류동물의사체, 혈액 고름및혈액생성물 ( 혈청, 전용용기혈장, 혈액제제 ) * 태반을재활용하는경우는제외 노란색 15 일 ( 치아 : 60 일 ) 위해 의료 폐기물 병리계폐기물손상성폐기물생물화학폐기물 시험 검사등에사용된배양액, 배양용기, 보관 균주, 폐시험관, 슬라이드, 커버글라스, 폐배 골판지 노란색 15일 지, 폐장갑 주사바늘, 봉합바늘, 수술용칼날, 한방침, 치과용침, 파손된유리재질의시험기구 합성수지류 전용용기 노란색 30일 폐백신, 폐항암제, 폐화학치료제골판지노란색 15 일 혈액오염 폐기물 일반의료폐기물 폐혈액백, 혈액투석시사용된폐기물, 그밖에혈액이유출될정도로포함되어있어특별한관리가필요한폐기물혈액 체액 분비물 배설물이함유되어있는탈지면, 붕대, 거즈, 일회용기저귀, 생리대, 일회용주사기, 수액세트 골판지노란색 15 일 골판지노란색 15 일 3) 폐기물담당자교육 (1) 의료폐기물처리담당자는폐기물관리법제35조에따라환경부령으로정하는교육기관이실시하는교육을받아야한다. (2) 의료폐기물처리담당자는관련법령의개정시변경내용을해당부서에서면공지한다. - 234 -

Section Ⅺ 환경관리 3. 세탁물관리 병원세탁물이란환자나직원이사용한모든세탁물을말한다. 병원세탁물관리에서가장중요한것은사용한것과세탁된깨끗한세탁물이섞여져오염되지않도록하는것이다. 더럽혀졌거나오염된세탁물은병원체를옮기는매개체가될수있으므로수거, 운송, 처리등이효과적으로관리되어야하며관리에대한지침이분명해야한다. 1) 용어의정의및종류 (1) 용어정의 a) 의료기관세탁물 : 의료법제16조제2항및제3항에따른의료기관에종사하는자와진료받는환자가사용하는것으로서세탁과정을거쳐재사용하는침구류, 의류, 린넨류, 기타등을말한다. b) 오염세탁물 : 세탁물중전염성물질에오염되었거나오염될우려가있는세탁물을말한다. c) 기타세탁물 : 세탁물중오염세탁물외의세탁물을말한다. d) 일반세탁물 : 의료기관세탁물외의세탁물을말한다. (2) 의료기관세탁물의종류 a) 침구류 : 이불, 담요, 시트, 베개, 베갯잇등 b) 의류 : 환자복, 신생아복, 수술복, 가운등 c) 린넨류 : 수술포, 기계포, 마스크, 모자, 수건, 기저귀, 그밖의린넨류 d) 기타 : 커텐, 씌우개류, 수거자루 ( 햄퍼 ) 2) 병원세탁물의분류 (1) 오염세탁물 a) 법정감염병환자에게사용되었거나오염된세탁물 b) 피, 고름또는환자의배설물등에오염된세탁물 c) 실험실에서감염된동물의처치등에사용된세탁물 d) 의료인이감염요인으로구분한세탁물 (2) 기타세탁물병원에서사용한오염된세탁물이외의모든세탁물 (3) 세탁금지세탁물 a) 피, 고름이묻은붕대및거즈 b) 마스크, 수술포등일회용제품류 c) 바이러스성출혈열 ( 신증후군출혈열 ( 유행성출혈열 ), 황열, 뎅기열, 마버그열, 에볼라열및라싸열해당 ) 환자의혈액이나체액으로오염된세탁물 d) 크로이츠펠트-야콥병 (CJD) 및변종크로이츠펠트-야콥병 (vcjd) 확진또는의심환자의중추신경계조직으로오염된세탁물 - 235 -

Section Ⅺ 환경관리 3) 세탁물의수집및수거방법 (1) 일반적원칙 a) 세탁물은오염세탁물과기타세탁물로분리수거되어야하며수집장소는다른시설과구획되고, 위생적이어야한다. b) 기타세탁물은흰색, 오염세탁물은청색햄퍼에넣는다. c) 오염세탁물중혈액이나체액에심하게오염되어젖은경우는비닐봉투에먼저담은후청색햄퍼에넣는다. d) 세탁물수집자루는세탁과소독이쉬운구조로뚜껑이있어야하고, 오염세탁물수집자루는기타세탁물과구분이가능하도록유색용기 ( 본원에서는청색으로색을구분한다 ) 나 오염세탁물 이라고표시된용기를사용하여야한다. e) 세탁물수집장소에는누구나쉽게알수있도록세탁물의분류방법등을게시하여야하며, 관계자외의출입을금하여야한다. f) 이물질 ( 일회용품, 반창고류, 기구, 볼펜등 ) 이세탁물에섞이지않도록주의한다. g) 각병동및부서에서의세탁물수집장소는가능한사람의왕래가적은곳을선택하여세탁물수거통을비치하도록한다. h) 사용한모든세탁물은공기의오염이나취급자에게해가되지않고, 먼지가날리지않도록주의하여취급한다. i) 수거자루가넘치지않도록한다. j) 햄퍼의자루채로수거를하며새자루를햄퍼통에씌워놓는다. k) 사용한세탁물을만지고난후에는반드시손씻기를시행한다. 4) 세탁물의운반 (1) 일반적원칙 a) 오염세탁물과기타세탁물을구분하여이동하고오염세탁물은밀봉하여이동한다. b) 사용한세탁물을운반하는카트와깨끗한세탁물을운반하는카트는구분되어사용되어야한다. c) 사용한세탁물은쓰레기운반용엘리베이터를이용하고, 깨끗한세탁물은일반엘리베이터를이용한다. d) 햄퍼가젖어있는경우는고무장갑을착용하고만진다. e) 오염된세탁물이들어있는청색햄퍼는누르거나던지지않도록한다. 5) 세탁물의처리및기준 (1) 수거된세탁물은외부로나가기전에수집장소로모은다. (2) 사용한세탁물의수집장소는세탁된깨끗한세탁물의보관장소와분리되어야한다. - 236 -

Section Ⅺ 환경관리 (3) 환기시스템은세탁한린넨을취급하는곳의압력이높아공기의흐름이깨끗한곳에서그렇지않은곳으로흐르도록하여야한다. (4) 세탁실의공기압은음압으로유지하는것이이상적이며공기환원이 10회 / 분이좋다. (5) 병원에서는세탁물관리책임자를지정한다. (6) 세탁실은항상청결을유지하고주 1회이상소독을시행한다. 6) 직원의보호 (1) 수집된세탁물을분류할때에는항상마스크와고무장갑등을착용하도록한다. (2) 근무가끝난후에는항상샤워를하고퇴근한다. (3) 작업과작업사이에는항상손씻기를철저히한다. (4) 항상사용하는세탁실은매일청소를한다. (5) 년 1회신체검사를받도록한다. 7) 세탁물위탁처리대장의작성비치 (1) 서식 월일 구분 세탁물명 위탁수량 (Kg) 인계자서명인수자서명비고 (2) 작성 a) 대장은의료기관에서발생하는세탁물의종류별 ( 침구류, 의류, 린넨류, 기타 ) 로구분하여작성하고서류는 3년간보존한다. b) 세탁물처리실적을기간별 ( 월, 분기, 연 ) 로집계한다. 8) 교육세탁물처리업무에종사하는직원또는협력업체직원에대하여연 4시간이상감염예방에관한교육 ( 인터넷교육등을포함 ) 을실시하고그결과를기록유지한다. - 237 -

Section Ⅺ 환경관리 4. 방문객관리 사람이모이는곳어디에서나감염의가능성이있으며대개미생물은사람과사람의접촉에의해빨리확산된다. 병원에서접촉하는사람의수나통행을가능한한도에서제한한다하더라도어떤사람이병원성매개체인지구분하기는어려우므로방문객에대한감염관리의필요성이있다. 1) 방문객을위한일반규칙 (1) 만 13세이하의어린이는감염병실과중환자실의방문을통제한다. (2) 정기적또는응급환자관리에방해되지않도록한다. (3) 의사의치료또는병동의특성에따라방문시간은다양할수있다. 2) 방문객이지켜야할사항 (1) 방문객은직원의업무에혼란을주거나방해해서는안된다. (2) 방문객은병원건물내, 건물주위에서흡연을하지않는다. (3) 방문객은환자의침대에앉거나, 눕거나해서는안되며환자가치료받고있는장소에가지않는다. (4) 방문객은환자의침상위에어떠한소지품도놓아서는안된다. (5) 방문객은사전에허가된것이외의음식이나음료를가지고오지않는다. (6) 방문객은물컵등과같은환자가사용하는물건을사용하지않는다. (7) 방문객은환자가사용하는화장실을사용하지않는다. 3) 방문객에게허용되지않는장소중환자실, 수술실, 중앙공급실등특별한관리가행해지는구역에대한방문은허용되지않으며, 부득이한경우담당자의판단에따라감염예방을준수하여시행한다. 먼저면회시간및방문시간을확인하고, 손을씻은후방문한다. 4) 방문이허용되지않는상황 (1) 감기나독감등의호흡기질환자 (2) 급성장관계감염이있는사람 ( 설사를하거나복통, 구토가있는사람 ) (3) 피부병변이있는사람 (4) 전염성질환을앓고있는사람 (5) 최근전염성질환자와접촉한경험이있는사람 - 238 -

Section Ⅺ 환경관리 5. 공사중감염관리 의료기관내에서공사를시행하는경우공사와관련된감염의발생을예방하기위하여감염관리실의통제가필요하다. 1) 공사전관리 (1) 공사 ( 신축, 개조, 정비, 개보수 ) 시작전병원진료환경과환자들에게발생가능한공사의영향을평가하기위하여위험기준 ( 표 1) 을적용하여문제를확인한다. 공사시작전시설팀담당자, 공사업체, 감염관리간호사가참석하여건축내용과감염위험도, 관리등급을결정하고 Class Ⅲ 이상의관리등급을받을경우감염통제공사시행허가서 ( 표 3) 를업체로부터받는다. (2) 공사시먼지로인해발생할수있는감염을사전에예방할수있도록감염관리계획을세운다. a) 공사시공기의질과감염관리에미치는위험과영향을평가한다. b) 공사중적절한관리가이루어지는지여부를관리점검표 ( 표 2) 를통해주기적으로모니터링한다. c) 감염관리에대한의무준수협정과불이행시불이익발생및문제발생시적시에교정하는절차를건축계약에포함한다. d) 공사범위가넓거나환자에게미칠영향이심각한경우시설팀담당자는관련부서와회의를개최하고이에대한대책을마련한후공사를진행한다. 2) 공사중관리 (1) 병원건물밖에서의공사에대한감염관리 a) 건물내부공기의재순환이가능하다면건물외부에서들어오는공기유입구를막는다. b) 위의상황이가능하지않다면저효율필터를자주확인한다. c) 창문은가능한한닫아두며외부공기가병원건물내로유입되지않도록한다. (2) 병원건물안에서의공사에대한감염관리 a) 공사현장에서환자진료구역으로들어오는먼지를막기위해방호벽을설치한다. b) 방호벽이음새부분에틈이발생하지않도록방호벽의상태를확인하고공사현장출입시출입문을반드시닫는다. c) 보행자통로를작업공간으로부터가능한한멀리우회시킨다. d) 큰조각의파편처리를위해창문을통한운반장치 (window chute) 를사용한다. e) d) 의상황이가능하지않다면공사폐기물위에젖은천을덮고운반한다. f) 먼지발생을최소화하기위하여젖은걸레및도구를사용하여청소를자주하고타키매트를작업공간입구에설치하며, 작업공간에서발생한파편을버리기전까지잘덮어놓아, 작업공간및입구를청결하게유지한다. - 239 -

Section Ⅺ 환경관리 3) 공사후관리 (1) 공사종료시작업공간을청소하고, 방호벽제거전분진이퍼지는것을막기위해비닐로보호막을설치한다. (2) 파이프에서침전물을제거하기위해물을흘려보내어, 수인성미생물의증식을최소화한다. 4) 감염감시 (1) 면역억제환자의건강과안전을위해공사중공기매개환경질환 (aspergillosis 등 ) 이발생하는지감시한다. (2) 공사와관련된지역에서입원한환자의감염유행이의심되면환경감시배양을포함한유행조사와관리대책을세운다. (3) 분진, 소음, 진동등의평가는시설팀업무메뉴얼 ( 공사업무지침 ) 에따른다. - 240 -

Section Ⅺ 환경관리 [ 표 1. 병원건축과관련된위험평가 ] 공사장소공사시작일예상기간 공사책임자 공사책임자전화번호 작성일 작성자 ( 감염관리간호사 ) 건축내용 Type A. 먼지발생이안되는단순작업 ( 단순점검을위해소규모천정의타일제거, 먼지발생이없는소규모의도식, 전기, 배관작업등단순도색등 ) Type B. 미량의먼지가발생하는소규모단기작업 ( 전화, 컴퓨터선설치, 먼지발생이제한되는곳에서벽면이나천정의절개가필요하한경우 ) Type C. 건물의일부나고정물제거등으로중정도이상의먼지가발생하는작업 (Sanding 작업을포함하는도색, 바닥이나천정의타일제거및설치, 대규모케이블작업, 1 회작업시간대로끝낼수없는경우 ) 감염위험도 Group 1. 저위험사무구역, 환자진료장소와떨어져있음 Grput 2. 중위험대부분의외래및검사실 ( 내시경검사실, 초음파실, 핵의학실, 물리치료, 호흡기치료등 ) Group 3. 고위험대부분의환자진료영역 ( 응급실, 진단검사의학과, 진료실, 약제과, 회복실, 내 외과병동등 ) Type D. 대규모해체와건축 ( 긴기간및대단위의교대근무를필요로하는공사 ) Group 4. 최고위험위험구역 ( 면역저하환자입원실, 혈관조영실, 중앙공급실, 수술실, 중환자실 ) 감염위험도 건축내용 Type A Type B Type C Type D Group 1. 저위험 I II II III / IV Group 2. 중위험 I II III IV Group 3. 고위험 I II III / IV IV Group 4. 최고위험 II III / IV III / IV IV - 241 -

Section Ⅺ 환경관리 [ 표 2. 병원건축과관련된관리점검표 ] 일시 : 장소 : 감염관리점검자 : 시설팀확인자 : 관리등급 : ClassⅠ Class Ⅱ Class Ⅲ Class Ⅳ 관리등급내용시행미시행해당무 1. 먼지가최소로발생하는방법으로작업한다. Class Ⅰ 2. 점검작업후즉시천장을재위치로한다. 3. 작업종료후청소를시행한다. 1. 공사현장근처의환기구를봉한다. 2. 테이프로사용하지않는문을봉한다. Class Ⅱ (Class Ⅰ 포함 ) 3. 공사폐기물은밀봉한채옮긴다. 4. 먼지발생을최소화하기위하여젖은걸레및도구를사용하여청소를자주한다. 5. 타키매트를입구에설치하여공사장의먼지유입을최소화한다. 6. 출입문이닫혀있다. Class Ⅲ (Class Ⅰ, Ⅱ 포함 ) Class Ⅳ (Class Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ 포함 ) 1. 비닐, 나무, 플라스틱등의방호벽을설치하여공사구역을비공사구역으로부터완전히나눈다. 2. 방호벽틈사이로먼지가유입되는것을막기위해비닐로방호벽틈사이를막는다. 1. 작업현장에참여하는모든사람은신발덮개를사용한다. 신발덮개는출입시매번갈아신는다. 2. 전실을만들어공사현장에출입하는모든사람이작업복으로갈아입고공사현장을떠날때는평상복으로갈아입도록한다. - 242 -

Section Ⅺ 환경관리 [ 표 3. 감염통제공사시행허가서 ] Infection control Construction Permit ( 감염통제공사시행허가서 ) 허가번호 : 공사장소 : 공사시작일 : 공사책임자 : 예상기간 : 공사책임자전화번호 : 작성일 : 건축내용 : A, B, C, D 감염위험도 : 1, 2, 3, 4 관리등급 : I, II, III, IV 건축내용 Type A Type B Type C Type D 감염위험도 Group 1. 저위험 I II II III / IV Group 2. 중위험 I II III IV Group 3. 고위험 I II III / IV IV Group 4. 최고위험 II III / IV III / IV IV Class I Class II Class III 1. 공사작업시먼지발생을최소화 2. 열었던천정타일은즉시복구 1. 비산먼지발생적극대처 2. 절단작업표면에 water mist 처리 3. 사용하지않는문은덕트테이프봉합 4. 배관 (Air vent) 의차단 5. 공사장입구및출구에타키매트설치 6. 공조시스템중지 / 중앙과분리 1. 공사시작전감염통제건축허가서취득 2. 공조시스템중지, 중앙과분리 3. 작업시작전에진료공간과의차단벽설치 4. HEPA filter 집진기로작업장내의음압유지 5. 작업중발생된폐기물은이동전에단단히밀봉 3. 작업종료후청소 7. 소독제로작업표면을닦을것 8. 공사폐기물운반용기는이동전잘밀봉할것 9. 젖은걸레나 HEPA filter 가장착된진공청소기로깨끗이청소 10. 공조시스템재작동, 연결 6. 이동도구저장함이나카트는잘덮어놓고단단한뚜껑이아니면테이프로커버 7. 청소완료시까지차단벽유지 8. 공사장차단벽은공사장의먼지나잔해가날리지않도록주의해서제거 9. HEPA filter 가장착된진공청소기로청소 10. 세척제나소독제로깨끗이물걸레질 11. 작업이완전히종료된후공조시스템재가동 Class IV 1. 공사시작전감염통제건축허가서취득 2. 공조시스템시스템중지, 중앙과분리 3. 작업시작전에진료공간과의차단벽설치 4. HEPA filter 집진기로작업장내의음압유지 5. 구멍, 파이프, 공기통로및균열부밀폐 6. 공사공간의전실마련혹은공사장에서는덧옷이나종이옷을입고, 작업장을떠날때마다교체 7. 공사장에들어가는경우는신발덮개를하고매번교체할것 8. 청소완료시까지차단벽유지 9. 공사장차단벽은공사장의먼지나잔해가날리지않도록주의해서제거 10. 작업중발생된폐기물은이동전에단단히밀봉 11. 이동도구저장함이나카트는잘덮어놓고단단한뚜껑이아니면테이프로커버 12. HEPA filter 가장착된진공청소기로청소 13. 세척제나소독제로깨끗이물걸레질 14. 작업이완전히종료된후공조시스템재가동 추가필요사항 : 허가요청자 : 허가요청일 : 허가인가자 : 허가인가일 : - 243 -

Section Ⅺ 환경관리 6. 제빙기관리 얼음이오염되는두가지원인은얼음을만드는물과손을통한미생물전파이다. 오염된제빙기 (Ice Machines) 에서만들어진얼음은환자에게감염을일으킬수있고, 차가운상태에서운반혹은보관해야하는임상검체및의료용액 (medical solutions) 을오염시킬수있다. 본내용은얼음저장고및제빙기의오염가능성을감소시켜환자에게안전한의료환경을제공하기위함이다. 1) 일반적지침 (1) 제빙기접촉을제한한다. (2) 제빙기덮개는얼음을꺼낼때를제외하고는닫아놓는다. (3) 식용얼음을사용하는제빙기에약품이나의료용액을저장하지않는다. 2) 얼음조작시주의사항 (1) 얼음을꺼내기전손위생을시행한다. (2) 얼음을손으로만지지않는다. (3) 얼음을꺼낼때는스쿱 (scoop) 을사용한다. 손으로스쿱몸체표면을만지지않는다. (4) 사용하지않은얼음을다시얼음저장용기에넣지않는다. (5) 스쿱 (scoop) a) 재질 : 표면이매끄럽고불투과성인재질로사용 b) 보관 (a) 사용하지않을때 : 덮개가없는스테인레스금속, 불투과성플라스틱재질의받침대 (tray) 를제빙기위에놓고사용한다. (b) 고정된걸이 (holder) : 바닥에닿지않도록줄은짧게한다. (c) 얼음저장고내부에스쿱을두지않는다. 3) 청소, 소독및유지 (1) 부위별청소, 소독방법 부위 주기 방법 외부표면 매일 환경소독제 (0.5% 테라린 ) 를이용하여닦아준다. 스쿱 (Scoop), 받침대 (Tray) 매일물과중성세제로세척후건조시켜사용한다. - 244 -

Section Ⅺ 환경관리 부위주기방법 내부저장고와 부속품 매주 순서 1. 원수및전원을차단한다. 2. 내부얼음을모두제거한다. 3. 제거가능한부품들은분해한다. Ex. 미끄럼판, 노즐, 여과망등 4. 물과중성세제로부품을세척한다. 5. 제거한부품표면은완전히건조시킨다. 6. 수리가필요한지점검한다. 7. 저장고는깨끗한스펀지나천으로중성세제를묻혀내부를닦고물로헹군후건조시킨다. ( 자연건조, 깨끗한천이나키친타월등 ) 8. 분해한부품은재조립하고덮개는닫아준다. 9. 원수및전원을재공급한다. 에어필터 ( 응축기필터 ) 매주 필터를분리하여물과중성세제혼합물로세척한후건조시켜재결합한다. 필터교환은각제품권고사항을따른다. 역할 : 공기중먼지제거 목적 : 필터에쌓인먼지로통풍이안되면얼음형성이원활하지않고, 기계작동에무리가가해져고장의원인이된다. 4) 미생물배양검사역학조사과정에서필요시얼음, 저장고및제빙기의미생물배양검사를시행한다. 5) 원내제빙기사용현황설치부서제품모델수량용도 중환자실 1 42병동 Neot NC-1057 1 61병동 1 Ice bag 구성 ( 환자체온조절 ) - 245 -

Section Ⅺ 환경관리 6) 제빙기구조 모델 : Neot NC-1057 최대생산능력 (24시간) : 100kg 얼음저장능력 : 57kg 중량 : 93kg 외형 (W x D x H) : 755 x 625 x 1095 (mm) - 246 -