Korean J Fam Pract. Vol. 8, No. 1 Suppl 2018 불안증 박태진 인제의대부산백병원가정의학과 불안증은일차진료에서매우흔한질환이며, 심뇌혈관질환의발생도현저히증가시킨다. DSM-IV에서는대부분불안장애란큰범주로묶여있었지만, DSM-5 에서는다양한범주로분리되었지만, 치료에있어서는공통점이많아함께다루어도큰문제는없을것이다. 불안증환자들은병원에내원하더라도불안, 공포감을직접호소하지않는경우도많고, 신체증상만을호소하기도한다. 불안증의진단에있어서핵심은이런질환이지나않을까의심해보는것이다. 약물치료에있어서는약제별효과차이가많지않기때문에부작용을고려하여약제를선택해야하고, 동반질환이있을때에는그동반질환의치료에도적응증을받은약제를고려해볼수있다. 다른약제를선택해야할특별한조건이없다면약효가강력하며, 부작용도상대적으로적은선택세로토닌재흡수억제제 (SSRI) 가일차선택약으로추천된다. 그이외의다양한약제에대해서도알아보고자한다. Key Words: Anxiety disorder, Cardio-cerebrovascular disease, SSRI 1. 진료지침요약 1. 일차의료에서불안증은매우흔한건강문제이며, 심뇌혈관질환의발생도현저히증가시키므로잘진단하고치료하여야한다. 2. 일차의료에방문한모든환자를대상으로불안에대한선별질문을하여야한다. 3. 불안해하는환자들은구체적인문진을통해세부적인질환으로확진을해야하며흔히우울증이동반되어있으므로우울증에대해서도질문해야한다. 4. 신체활동이나운동은불안을줄여주므로적극권장해야한다. 5. 불안증의치료에는인지행동치료와약물요법이효과적인데, 인지행동치료를다른치료와병행하면재발의위험이 Korean Journal of Family Practice Copylights c2018 by The Korean Academy of Family Medicine 줄어든다. 전문화된인지행동치료프로그램이있다면의뢰하여야하며, 이를받을수없는환자들에게는일차진료의가인지행동치료의구성요소들을포함시켜환자를교육한다. 6. 불안증의일차치료제는선택세로토닌재흡수억제제이며, 잘반응하지않는경우에는다른선택세로토닌재흡수억제제나선택노르에피네프린재흡수억제제로변경해볼수있다. 7. 벤조디아제핀계약물은선택세로토닌재흡수억제제의초기부작용인불면이나흥분증상이생기는문제점및약효가천천히나타나는점을해결할수있으므로초기엔병용하는것이좋고, 증상이충분히호전되면벤조디아제핀계약물부터서서히줄여나간다. 심한증상시비상용으로사용하거나간헐요법이필요한경우에도사용할수있다. 8. 약물치료의기간은심한증상이호전된후 6~12개월은지속해야한다. 9. 약물치료에잘반응하지않는경우, 동반된우울증으로인해자살의위험이높을경우에는정신건강의학과로의의 S172 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018
뢰를고려해야한다. 2. 역학 우리나라에서 2011년에설문조사로시행한역학조사에서 DSM-IV 기준불안장애의평생유병률이남자 5.3%, 여자 12.0%, 전체적으로는 8.7% 였고, 일년유병률은남자 3.7%, 여자 9.8%, 전체적으로는 6.8% 였다. 1) 세부질환별일년유병률은특정공포증 (4.8%), 범불안장애 (1.0%), 강박장애 (0.6%), 외상후스트레스장애 (0.6%), 사회공포증 (0.3%), 광장공포증 (0.3%), 공황장애 (0.2%) 의순이었다. 이조사결과는면담을통한조사가아니라설문조사로시행되었기때문에뒤에서각질환별로살펴보겠지만, 어떤질환은과소평가, 어떤질환은과대평가되었을것으로추정되는데, 서구에서의불안장애평생유병률이 31% 까지도보고되며일년유병률은 18% 에이른다는보고 2) 와비교해보면불안장애전체로는과소평가되었을것으로추정된다. 또한이역학조사에서여자, 젊은나이, 이혼 / 별거 / 사별, 무직, 200만원미만의저소득이불안장애의위험요인으로나타났다. 3. 불안증과심뇌혈관질환 마음이불안하면맥박수, 수축기및이완기혈압이증가한다. 생명이나신체의안위를위협하는외상을받은후외상후스트레스장애가발생하지않은환자에비해, 외상후스트레스장애가발생한환자들은안정시의맥박수, 수축기및이완기혈압이증가되어있었다. 3) 이런심혈관활동성의증가는 심뇌혈관질환의발생에영향을주는것이다. 불안장애나증가된불안증상이새로운심혈관질환을발생시키는지에대해 1~24년간추적한종단연구 37개를메타분석한결과에따르면, 심혈관질환이 52% 증가하였다. 또한관상동맥질환은 49%, 심근경색은 38%, 뇌졸중은 74%, 심혈관질환사망률은 61% 증가하였다. 이런위험증가는전통적인위험요인과우울증을보정해도유지되었다. 4) 4. 불안증의선별 앞에서살펴보았듯이불안장애는매우흔한질환이다. 적응장애또한제대로된역학조사가별로없지만, 임상경험에의하면매우흔한질환이다. 하지만일차의료를방문하는많은불안증환자마음이불안한것이자신의제일중요한문제라생각하고있을지언정불안하다는증상대신에신체적증상을주로호소한다. 또공황장애와같은일부의불안증은신체적증상이주증상으로나타났을수도있고, 강박장애로인한주부습진의경우와같이불안증의결과로나타난문제를해결하기위해방문할수도있다. 따라서일차의료를방문하는모든환자들에게불안하지않는지를꼭질문해야할것이다. 표 1. DSM-5 에서추천하는불안선별질문 5) 지난 2 주일동안당신은다음의문제들로인해서얼마나힘들었습니까? 1 초조하거나불안하거나걱정하거나조마조마하게느낀다 2 공포감이나무섭다고느낀다 3 불안하게하는상황을회피한다 표 2. GAD-7 질문지 (www.phqscreeners.com) 지난 2 주일동안당신은다음의문제들로인해서얼마나자주방해를받았습니까? 전혀며칠동안절반이상거의매일 1 초조하거나불안하거나조마조마하게느낀다 0 1 2 3 2 걱정하는것을멈추거나조절할수없다 0 1 2 3 3 여러가지것들에대해걱정을너무많이한다 0 1 2 3 4 편안하게있기어렵다 0 1 2 3 5 너무안절부절못해서가만히있기힘들다 0 1 2 3 6 쉽게짜증이나거나쉽게화를내게된다 0 1 2 3 7 마치끔찍한일이생길것같은두려움을느낀다 0 1 2 3 판정 : 0 4 점, minimal : 5 9 점, mild : 10 14 점, moderate : 15 21 점, severe 해당되는사항이있다면, 직장또는집안일을하거나다른사람들과지내는것에있어그것들이얼마나힘들게합니까? [ 전혀힘들지않다. 어느정도힘들다. 매우힘들다. 극도로힘들다 ] Korean J Fam Pract. S173
불안증을선별하기위한가장간단한질문은 불안합니까? 일것이다. 하지만이질문만으로불안증을진단하는데에는문제점이있는데, 첫째, 신체증상으로특정질환이걱정되어방문한환자들에게이런질문을하면 신체적질병이있는것이아닌가하여불안합니다 라고대답하는환자가많다는점이며, 둘째, 일부불안증환자의경우주증상이불안이아닐수도있다는점이다. 따라서보다효과적인질문은 평소불안합니까? 또는아래와같은 3가지선별질문을하는것이다 ( 표 1). 위의질문에해당하면불안의양상, 발생일시, 스트레스와의관련성등을질문하여불안증의구체적인진단명으로진단을내리도록한다. 또한우울증이흔히동반되거나불안증의합병증으로생길수있으므로우울증을배제진단하기위한질문도해야한다. 다음은불안장애자가설문지중의하나이다 ( 표 2). 이설문은범불안장애를선별하고심한정도를평가하기위해개발되었지만, 공황장애, 사회공포증, 외상후스트레스장애의특징도갖추고있다. 합계점수 5, 10, 15점을각각가벼운, 중간정도의, 심한불안이있는것으로생각하며, 불안장애전체를선별하기위해서는 10점을기준으로사용한다. 6) 5. 치료 1) 비약물요법 (1) 일반적인치료원칙불안장애환자들은다른사람들과는동떨어진느낌을갖는경우가많고, 자신의병에대해혼란스러워하므로상세한설명과교육을해주는것이좋다. 7) 진단이가능한질병이란것과이런병으로고통을받고있는사람이많다는사실, 효과적인치료법이있다는사실을알려주어야한다. 규칙적으로유산소운동을하는것은심폐기능, 유연성, 근력을증가시켜주고, 결과적으로스트레스에대한생리적인반응을줄일수있다. 8-10) 카페인, 니코틴등은환자에따라서는불안을증가시킬수도있으므로, 환자별로확인하여줄이거나끊게교육해야한다. 6) 술은마실때에는불안을줄여줄수도있지만, 술이깰때에는불안증상이증가하고특히공황발작이잘유발되기때문에꼭끊도록교육해야한다. (2) 인지행동치료 11,12) 정신요법중에서는인지행동치료가여러불안장애에서효과가있는데, 특히공황장애, 사회공포증에서추천되며, 이 경우에도단독치료보다는약물요법을비롯한다른치료와병행하는것이좋다. 인지행동치료를병행했을때의장점은치료종료후재발이적다는점이다. 전문화된인지행동치료프로그램을이용할수있을경우에는환자와상의하여의뢰를고려한다. 하지만여러이유로이용할수없을경우에는일차진료의가직접또는다른전문가의도움을받아시행할수있다. 인지행동치료의핵심적인구성요소는불안을야기하고지속시키는사고과정에대한인지재구성, 불안증상을줄이는기술훈련, 공포를느끼고회피하려는상황에대한노출등이다. 먼저인지재구성은환자면담과정을통해교정해줄수있다. 운동신경긴장, 과도한각성및자율신경계항진증상을줄일수있는다양한자가조절법 (self-regulation techniques) 7) 은점진적근육이완법, 복식호흡법, 자율훈련법, 자기최면, 명상, 생체되먹임을환자에게직접가르쳐주거나행동치료사에게의뢰하여배우게한다. 공포상황에대한노출은점진적으로노출하도록환자에게숙제를내어주는방법으로수행하게할수있다. 공황발작이나공포에급격하게노출되어심한불안감을느낄때에는종이봉지호흡법을가르쳐주고시행하게한다. 2) 약물요법 (1) 선택세로토닌재흡수억제제 (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)( 표 3) 우울증치료제로개발된선택세로토닌재흡수억제제는약제에따라공황장애, 강박장애, 사회공포, 외상후스트레스장애, 식이장애등에까지적응증을확보하였고, 부작용이상대적으로적을뿐더러, 장기간사용에대한안전성까지확보하였기때문에불안장애에 1차선택약제로추천되고있다. 11) 선택세로토닌재흡수억제제의가장큰장점은부작용이적다는점이다. 불면이나흥분, 신경과민, 구역, 허약감, 어지러움, 성기능장애, 발한, 식욕감퇴를제외하고는부작용이많지않다. 초기에불면, 흥분, 신경과민이생길수있으므로저용량으로시작하여천천히증량시키고, 벤조디아제핀계약물을병용하면된다. 성기능장애는성욕감퇴, 발기장애, 사정장애로나타날수있는데, 발기장애는발기부전치료제로, 사정장애는휴약일을둔다든지, cyproheptadine을성교 1~2시간전에복용함으로써완화될수있다. 오심은위장관운동조절제를병용하면된다. 해당세부질환에대해적응증을획득한선택세로토닌재흡수억제제간에는약효의차이가많지않은데, escitalopram 은 paroxetine과비교한연구에서효과는 S174 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018
표 3. 불안장애에흔히사용되는국내시판약제들 분류및일반명 ( 상품명 ) SSRI 1 일용량 (mg) 시작 유지 적응증 대표적부작용및특이사항 공통 : 성기능장애, 오심등 escitalopram ( 렉사프로 ) 5~10 10~20 MDD, GAD, PD, OCD, SAD 부작용및 cytochrome P-450 효소억제가상대적으로적음 paroxetine ( 세로자트 ) 10 10~60 MDD, GAD, PD, OCD, SAD, PTSD 입마름이많음 sertraline ( 졸로푸트 ) 12.5~25 50~200 MDD, PD, OCD, SAD, PTSD, PMDD 소화기장애, 설사가많음 fluvoxamine ( 듀미록스 ) 50~100 100~300 MDD. OCD 기립성저혈압, 관절통등 fluoxetine ( 푸로작 ) 12.5~25 50~200 MDD, OCD, bulimia nervosa, PMDD 불안, 불면, 식욕감퇴가많음 SNRI venlafaxine ( 이팩사 ) 37.5 150~300 MDD, GAD, PD, SAD 성기능장애, 오심, 발한, 빈맥 duloxetine ( 심발타 ) 30 60~90 NaSSA MDD, GAD, DM pph neuropathy, fibromyalgia, NSAID 에반응않는골관절염 성기능장애, 오심, 발한, 빈맥 mirtazapine ( 레메론 ) 7.5~15 15~45 MDD 체중증가, 백혈구감소증 Benzodiazepine alprazolam ( 자낙스 ) 0.75 0.5~4 불안장애, PD, 우울증에수반하는불안, 정신신체장애 공통 : 졸림, 어지러움등 서방형제제도시판중서방형제제는 PD 만적응증 diazepam ( 바리움 ) 6~15 6~40 불안, 긴장, 정신신체장애, 알코올금단증상등 주사제도있음 lorazepam ( 아티반 ) 1.5 1~6 불안, 긴장우울, 정신신체장애등 주사제도있음 clonazepam ( 리보트릴 ) 0.5 0.5~4 간질, PD Buspirone ( 부스파 ) 15 30 anxiety disorder Cytochrome P-450 강력억제, Pregnacy category B 적응증. MDD: 우울증, GAD: 범불안장애, PD: 공황장애, OCD: 강박장애, SAD: 사회공포증, PTSD: 외상후스트레스장애, PMDD: 월경전불쾌장애 TCA, 베타차단제는수록하지않았음. 비슷하였지만, 성기능장애를비롯한부작용이더적어탈락율도현저히적었다. 13) 따라서각제제별부작용을잘알고처방하는것이중요하며, 이는우울증편을참조한다. 선택세로토닌재흡수억제제는대체로하루에한번투여한다. 그러나 fluoxetine은하루용량이 20 mg 이상일때, fluvoxamine은 100 mg 이상일때에는각각분복하는것이좋다. 선택세로토닌재흡수억제제는간에서시토크롬 P-450 효소를억제하므로 terfenadine, astemizole, alprazolam, triazolam 등의약제를병용할때에는주의해야하는데, escitalopram은이효소억제도적다. (2) 선택노르에피네프린흡수억제제 (Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)( 표 3) Venlafaxine 은소량에서세로토닌의재흡수를강하게억제하고, 고용량에선노르에피네프린의재흡수를강하게억제한다. 우울증뿐만아니라범불안장애, 사회공포증, 공황장애에대해서도승인을받았고, 불안장애에대한치료성적도선택세로토닌재흡수억제제와비슷하다. Duloxetine도우울 증, 범불안장애, 당뇨병성말초신경병증, 섬유근육통, 소염진통제에반응하지않는골관절염에대해서적응증을획득하였으므로만성적신체통증을호소하는불안장애및우울증환자에게추천될수있다. 부작용은대체로선택세로토닌재흡수억제제보다많은편인데, 불안, 불면, 메스꺼움, 성기능장애, 고혈압, 빈맥, 발한등을보인다. 14) 시토크롬 P-450 효소억제가약해약물상호작용에크게신경을쓰지않아도된다. (3) 벤조디아제핀계약물 ( 표 3) 벤조디아제핀계약물은걱정자체를줄여주지는못하지만과도한경계심을줄여주고, 근육의긴장과같은신체적증상을없애준다. 7) 따라서범불안장애를비롯해공황장애 ( 특히 alprazolam, clonazepam), 불안우울혼합장애 ( 특히 alprazolam), 수면장애등에서사용할수있다. 벤조디아제핀계약물은오랫동안사용되어왔지만잘못된처방의제일흔한형태는저용량을사용하는것인데 diazepam의경우 6 mg이하의용량에서는별로효과를기대할수없다고한다. 특히공황 Korean J Fam Pract. S175
장애에서단독치료를할경우에는불안을조절할목적으로사용할때보다고용량을사용해야하는데, alprazolam의경우공황발작은대개하루 2~3 mg을사용해야효과가있고, 회피반응은하루에 6 mg 이상을사용해야효과가나타나기도하므로, 통상용량으로 2~10 mg을추천하고있다. 약효가빠르고, 과량을복용해도비교적안전한점이장점이다. 작용시간이긴약물은만성불안에유용하고, 짧은제제는특정상황에반응하여불안이나타나는경우에좋다. 또작용시간이짧은약제는노인이나간질환이있는사람에서혈중농도가높아질위험이적으므로유용하다. 벤조디아제핀계약물의장기간사용에대해서국내외많은문헌에서상당한우려를표명하고있다. 대표적인우려가약물의존의문제일것이다. 약물의존은내성과금단이란측면으로나누어살펴보아야한다. 7) 먼저부작용인진정작용, 집중곤란, 기억력저하에대해서는몇주가지나면내성이나타나지만, 항불안작용에대한내성은거의나타나지않거나나타난다고하더라도훨씬천천히나타난다. 금단증상은고용량을쓰거나반감기가짧은약을썼을때더흔한데, 불안의정신적증상이나육체적증상, 인지장애등으로나타난다. 따라서 6주이상벤조디아제핀을사용한환자에게용량을줄일때에는 1주에 25% 이하로줄여가도록해야한다는원칙만지킨다면벤조디아제핀계약물을의존성때문에제대로사용하지않는우를범하지않을것이다. 또한잘못알려져있거나논란이되는것이장기간치료가필요한환자에게벤조디아제핀계약물을과연얼마동안사용할수있는가하는점이다. 이제까지연구된근거로만본다면대부분의대규모연구가 4주이하의기간동안수행되었기때문에 4주이상의효과에대해선잘확립되지않았다고생각하는사람들이많으며, 일부에서는장기간사용하면내성이생겨서약효가없어진다고생각하기도한다. 하지만왜장기간에걸친대조군연구가없는지를잘이해해야만잘못된편견을교정할수있다. 장기간에걸친대조군연구가없었던이유는장기간동안심리적으로고통을받고있는환자에게위약을투여한다는것이윤리적인딜레마를초래하여연구가중도에종료되었기때문이다. 15) 일부의약제에대해선 4~6개월이상의대조군연구도있고, 장기간벤조디아제핀을투여하던환자에서금단증상이발생하지않게점진적으로투약을중단했을경우에도상당히높은비율의환자에서증상이재발했는데 16), 이는적어도재발한환자에게는그때까지도약효가유지되었다는뜻이다. 반면, 장기간사용시특히노인에서낙상의위험이증가하 고인지기능을저하시킨다는우려도있고 2), 선택세로토닌재흡수억제제라는효과가더강력하며부작용도적은 1차치료제가있기때문에벤조디아제핀계약물을장기간사용할이유가많이사라졌다. 따라서미국식품의약국에서도권고하듯이주기적으로약물치료의필요성에대한재평가와용량을줄여나가려는노력을병행해야할것이다. (3) 부스피론 (Buspirone)( 표 3) 벤조디아제핀계약물과는달리항경련및진정작용, 근육이완, 졸림증상없이, 걱정을치료해준다. 벤조디아제핀계와비교한장점으로는진정작용이없고, 인지기능이나정신운동기능감소가적으며, 남용이나의존경향도낮다. 또한중단시금단증상이없고, 알코올과상호작용이없는것도장점이다. 단점으로는작용발현이비교적느려 2주가지나야효과가나타나기시작하여 4~6주만에최대효과가있다는점과, 30일이전에벤조디아제핀을사용했던환자들에게는효과가없을수있다는점이다. 또한벤조디아제핀으로인한금단증상치료에도쓸수없고, 간헐요법으로쓸수없다는점도단점이다. 7) 공황장애에서는추천되지않는다. 임신시 FDA Category B이기때문에벤조디아제핀에비해안전하다. (5) 노르아드레날린선택세로토닌항우울제 (Noradrenergic and selective serotonergic antidepressant, NaSSA) ( 표 3) Mirtazapine은세로토닌과노르에피네프린의방출을촉진하는대신 5-HT 2A, 5-HT 3 를차단함으로써 5-HT 1A 수용체에간접적인자극이가능하도록하여항우울효과가강화된다. 17) 치료효과가빨리나타나서 1주만에증상이호전되며, 불안장애에대한적응증을확보하지는못했지만, 특히수면장애가있는불안장애환자에서는시도해볼수있다. 시토크롬 P-450 효소에의한다른약물과의상호작용도적다. 체중증가, 초기진정, 혈청내지질증가등의부작용이있다. 또한백혈구감소증이드물게나타날수있으므로 1차치료제로추천되지는않는다. (6) 삼환계항우울제및유사항우울제일차진료의들이이약제에익숙하며, 약제마다부작용이약간씩달라이부작용을잘만활용한다면오히려치료효과를증대시킬수있다는장점이있다. 예를들면불면, 불안, 초조등이심할때에는진정작용이강한 amitriptyline, doxepin 등을선택할수있다. 삼환계항우울제는공황장애에도적응이되며, 강박장애 ( 특히 clomipramine), 편두통의예방, S176 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018
당뇨병성말초신경염, 만성통증이불안증에동반되었을때에는고려할수있다. 하지만우울증이없는범불안장애에서벤조디아제핀계나 buspirone 만큼효과적인지는잘밝혀지지않았다. 입마름, 변비, 소변저류, 졸림이환자들이이약을먹지않게되는가장흔한원인이다. 3~4주가지나야치료효과가나타나며, 환자의약 1/4은항콜린계부작용을비롯한다양한부작용을견뎌내지못한다는점이단점이다. (7) 베타차단제베타차단제는맥박수와떨림을줄여결과적으로수행불안치료에유용하다. 따라서사회공포증환자가특수한상황에처할때에만투약할경우에흔히처방되며, 저용량 (propranolol의경우 10~40 mg) 으로도충분히효과를볼수있지만, 지속적으로투약했을때의효과가떨어진다. (8) 알파차단제알파차단제중 prazocin이외상후스트레스환자에서악몽을정상적인꿈으로바꾸어주어수면의질을개선해주기때문에타치료제에추가하여사용할수있다. 18) 3) 약물의선택및약물치료의기간 (1) 일정기간이상의치료가필요한경우범불안장애, 공황장애중지속적인치료로완치를원할경우와적응장애환자중증상이심한경우일정기간이상의투약이필요하다. 선택세로토닌재흡수억제제는임상에서사용된초기부터여러메타분석에서효과가뛰어나고부작용이적어 1차선택약으로추천되었다. 2,19,20) 선택노르에피네프린재흡수억제제중 venlafaxine도일부의불안장애에대해서는허가를받았지만강박장애및외상후스트레스장애에대해서는인정을받지못했으므로, 불안장애전반에대해서는다양한세부질환에대해허가를받은선택세로토닌재흡수억제제중한두가지약제를선택하여그약제에대해익숙해지는것이좋을것이다. 동반질환이나부작용을고려하여약제를선택하는것도하나의방법이다. 선택세로토닌재흡수억제제는통상적으로처방하는제형의약 1/2정도용량으로 1주간처방한후 1주후부터는통상용량으로처방한후 2~4 주후의반응에따라증량을고려한다. 벤조디아제핀계약물은처음부터같이처방하는것이좋은데, 이렇게함으로써선택세로토닌재흡수억제제단독으로사용했을때초기에불면이나흥분증상이생기는문제점및약효가천천히나타나는점을해결할수있다. 충분히증상 이호전되면벤조디아제핀계약물부터서서히줄여나간다. 한제제의선택세로토닌재흡수억제제에치료효과가불충분하거나부작용이심하다면같은계열의다른약제나선택노르에피네프린재흡수억제제로변경해볼수있다. 치료기간은범불안장애의경우대부분의상황에서불안증상이사라진후, 공황장애의경우마지막공황발작으로부터또광장공포증이사라진후적어도 6~12개월간의유지요법이재발방지에효과가있다고한다. 2) 선택세로토닌재흡수억제제도금단증상이있을수있으므로서서히줄여서끊는다. 만성적인적응장애환자의경우에는증상의호전에따라서서히줄여나가면서마지막약을끊는시기는환자에게일임해도될것이다. (2) 단기간및간헐요법사회공포증에대해노출시에만간헐적으로투약을원하는경우나적응장애의증상이심하지않는경우에는벤조디아제핀계약물을단기간처방하거나필요에따라투약해보기를권할수있다. 사회공포증에는베타차단제도간헐요법으로사용할수있다. 공황발작또는공포증이있는환자가예기치않게대상에노출되었을때에는증상의완화를위해벤조디아제핀계약물을필요에따라투약할수있다. 4) 정신건강의학과로의의뢰 약물치료에잘반응하지않는경우, 환자가전문화된인지행동치료프로그램에참여할의사가있는경우, 아주극심한사건을경험한외상후스트레스장애환자, 동반되거나합병증으로생긴우울증으로인해자살의위험이높은경우에는정신건강의학과로의뢰를하는것이좋다. References 1. 조맹제. 2011 년도정신질환실태역학조사. 서울대학교의과대학, 2011. 2. Katzman MA, Bleau P, Blier P, Chokka P, Kjernisted K, Van Ameringen M, et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry 2014;14( Suppl 1):1-81. 3. Buckley TC, Kaloupek DG. A meta-analytic examination of basal cardiovascular activity in posttraumatic stress disorder. Psychosom Med 2001;63(4):585-94. 4. Batelaan N, Seldenrijk A, Bot M, van Balkom A, Penninx B. Anxiety and new onset of cardiovascular disease: critical review and meta-analysis. Br J of Psychiatry 2016;208:223-31. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. New School Library, 2013. Korean J Fam Pract. S177
6. Locke AB, MD, Kirst N, Shultz CG. Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults. Am Fam Physician 2015;91(9):617-624. 7. Roca RP. Anxiety. in: Principles of ambulatory medicine. 5th ed, William & Wilkins, 1999. pp.148-62. 8. Benight CC, Taylor CB. Exercise, Emotions, and Type A Behavior. in : Exercise for Prevention and Treatment of Illness. F.A. David Co., Philadelphia, 1994. pp.319-32. 9. Smits JA, Berry AC, Rosenfield D, Powers MB, Behar E, Otto MW. Reducing anxiety sensitivity with exercise. Depress Anxiety. 2008; 25(8): 689-99. 10. Safed SA, Antonacci DJ, Bloch RM. Exercise, yoga, and meditation for depressive and anxiety disorders. Am Fam Physician 2010;81(8):981-6. 11. Dattilo NC, Goddard AW. Anxiety Disorders. in: Conn's Current Therapy, Saunders, 2013. pp.927-30. 12. Ham P, Waters DB, Oliver MN. Treatment of panic disorder. Am Fam Physician 2005;71(4):733-9. 13. Bielski RJ, Bose A, Chang CC. A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalized anxiety disorder. Ann Clin Psychiatry 2005;17(2):65-9. 14. Thase ME. Treatment of anxiety disorders with venlafaxine XR. Expert Rev Neurother 2006;6(3):269-82. 15. Shader RI, Greenblatt DJ. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. New Engl J Med 1993;328(19):1398-405. 16. Curtis GC, Massana J, Udina C, Ayuso JL, Cassano GB, Perugi G. Maintenance drug therapy of panic disorder. J Psychiatr Res 1993;27(Suppl 1):127-42. 17. Ables AZ, Baughman OL 3rd. Antidepressants: update on new agents and indications. Am Fam Physician 2003;67(3):547-54. 18. Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, Hart KL, Holmes HA, Warren D, et al. A parallel group placebo controlled study of prazosin for trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with post-traumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2007; 61(8):928-34. 19. Baldwin DS, Polkinghorn C. Evidence-based pharmacotherapy of generalized anxiety disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2005;8(2):293-302. 20. Gould RA, Otto MW, Pollack MH. A meta-analysis of treatment outcomes for panic disorder. Clin Psych Rev 1995;15(8):819-44. S178 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018