한국임상약학회지제 24 권제 4 호 Korean J Clin Pharm, Vol. 24, No. 4, 2014 Korean Journal of Clinical Pharmacy Official Journal of Korean College of Clinical Pharmacy Available online at http://www.kccp.or.kr pissn: 1226-6051 우리나라건강보험청구자료를이용한알츠하이머성치매치료제의사용현황분석 김정은 1 이종혁 2 정지훈 3 강민구 4 방준석 1 * 1 숙명여자대학교임상약학대학원, 2 국민건강보험공단, 3 중앙대학교의과대학, 4 우석대학교약학대학 (2014 년 9 월 5 일접수 2014 년 11 월 24 일수정 2014 년 11 월 27 일승인 ) Study of the Drugs Prescribed on Alzheimer's Disease: from the Insurance Claims Data of Korea National Health Insurance Service Jungeun Kim, Jonghyuk Lee, Ji Hoon Jeong, Minku Kang, and Joon Seok Bang* 1 Graduate School of Clinical Pharmacy, Sookmyung Women's University, Seoul, South Korea 2 National Health Insurance Service, Seoul, South Korea 3 College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, South Korea 4 College of Pharmacy, Woosuk University, Jeonbuk, South Korea (Received September 5, 2014 Revised November 24, 2014 Accepted November 27, 2014) Objective: The aims of this study are to investigate the total volume of prescribed medicines against Alzheimer s disease (AD) and the trends of usage by analyzing the claims-data from the Korea National Health Insurance Service. Method: The demographic and claims-data were included the major AD treating medicines such as donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine, and analyzed during the period of 2010~2012. The assessing criteria were gender, age, habitation, types of medical institution, code of ingredients, outcomes of treatment, volume and amount of claims, and the numbers of patients with dementias. After trimming the data, it were analyzed by the market size, demographic traits, characteristics of medical service, characteristics of each anti-ad medicine, etc. Results: Among the chosen 4 medicines, donepezil had the top prescription volumes. Most prevalent prescribing preparations of donepezil were conventional types. However, among the non-conventional types, oro-dispersible formulation is the fast increasing one in both volume and growth rate. This specialized preparations to improve both toleration and adherence, tend to being prescribed generally at the tertiary medical institutions. While the younger patients with mild-to-moderate AD mostly treated by expensive medicines in resident at the tertiary hospitals, the rest older patients with severe AD have been treated non-expensive one at long-term care facilities. Conclusion: AD is a chronic illness therefore, long-term use of therapeutic medications are highly important. If an anti-ad treatment was applied steadily in the earlier stages, it would be achieved not only improving the quality of life of patient but also reducing the expenses in the medical and nursing cares. As the socioeconomical impacts of AD is expanding, healthcare professionals need to aware the importance of pharmacotherapy and to improve sociopolitical fundamentals. Key words - Alzheimer's disease, claims data, donepezil, galantamine, rivastigmine, memantine 우리나라는출산율이저하되고평균수명이연장되는인구구조의변화가급격한가운데특히고령화가선진국보다빠르게진행중이다. 통계청발표에의하면 1) 총인구중 65세이상인구가 2000년 7.2% 에서 2017년 14.0%, 2026년에는 20.8% 에이를것으로조사되었고, 이로인한노인성질환의발병도증가함이관측되고있다. 대표적인노인성질환인치 Correspondence to : Joon Seok Bang Graduate School of Clinical Pharmacy, Sookmyung Women's University, Seoul, South Korea Tel: +82-2-2077-7526, Fax: +82-2-710-9799 E-mail: jsbang@sm.ac.kr 매는연령에비례하여유병율도증가하는질환으로서, 통상적인사회생활이나대인관계에장애를초래하는인지기능장애가동반되므로환자본인뿐만아니라가족을포함한주변인의삶의질까지악화시키는등사회적영향력이막대하므로국가및사회적차원의적극적관심과대응이요구된다. 2) 2012년도 전국치매역학조사 결과에따르면 2012년우리나라 65세이상노인의치매유병률은 9.2% 였고, 환자수는 540,755명 ( 남성 155,955명, 여성 384,800명 ) 으로추정되며, 향후 2050년까지환자수는 20년마다 2배씩증가하여 2020년에는 84만명, 2050년에는 271만명에이를것으로추산하였다. 3) 환자수의급증은치료관리비용의증가로이어지는데 2010 년도기준으로연간총진료비는 8,100억원, 1인당진료비는 255
256 Korean J Clin Pharm, Vol. 24, No. 4, 2014 연간 310만원으로써 5대만성질환보다도많고, 국가의총치매비용은연간 8조7천억원 (2010년기준 ) 으로매 10년마다두배씩증가될것으로추산되는등개인적, 사회적부담이지속적으로증가될전망이다. 4) 한편, 치매는단일질환이아닌뇌에영향을미치는다양한원인으로인하여복합적으로질병의형태가나타나는일종의증후군으로서, 지금까지보고된원인만도약 70여개에이르며, 5) 발병원인에따라알츠하이머성, 혈관성, 루이체성, 파킨슨성, 전두측두성, 알코올성치매등으로분류되는데, 그중알츠하이머성치매 (Alzheimer s disease, 이하 AD) 가가장대표적유형이다. 6) 전국치매역학조사에서밝힌국내치매환자의유형별분포를살펴보면, AD의유병률이 6.5% 로전체치매의 71.3% 였으며, 혈관성은유병율이 1.6% 로전체의 16.9% 를차지하였다. 3) 우리나라건강보험통계자료에따르면 2012년 ~2013년동안 65세이상인구가입원하는최빈도상병중하나가 AD로서노인성백내장, 상세불명병원체에의한폐렴, 뇌경색에이어 4번째로높았고, 전년대비진료비증가율이 30% 를상회하면서가장가파른성장세를보였다. 2013년질병소분류별입원다발생순위에서도진료인원수는 26위였으나, 요양급여비용 (6,612억원) 은가장높아서환자수의증가와보장수준의확대에의해급증하는비용부담을사회적으로적절히감당하기위해서는지속적인사회적대응기반의확충이시급하다. 7) 또한, 관련된제도들로는치매환 자가급증하는현상에대응하기위해 2012년도부터 치매관리법 이시행되었고, 치매검진사업 을통한조기발견및예방강화, 장기요양대상자확대, 치매등록관리 등국가적차원의종합계획을마련함으로써사회경제적비용절감, 삶의질향상을위해다각적인노력이시도되고있다. 4) AD는정확한발병원인이규명되지않아근본적치료방법도아직개발되지못했으므로현재로서는증상의완화및악화를지연시키는약물을사용중이며, 질환과치료약제의특성상환자의여명기간 (life expectancy) 동안약물투여같은지속적관리가필수적이다. 8) 치료용약물에는 cholinesterase 저해제, NMDA수용체길항제, Vitamin E, Selegiline, Ginkgo biloba 등이선택되지만, Vitamin E, Ginkgo biloba는아직치료제로서의근거가미약하다. 9) 국내 외에서국가기관에의해승인되었고임상지침및유관학회로부터권고받는치료제로는 cholinesterase 저해제인 donepezil, galantamine, rivastigmine과 NMDA수용체길항제인 memantine이손꼽히며이들은우리나라에서도보험급여가실시중인약물들이다 (Table 1). 10-12) 근본적치매치료법이확립되지못한현재상황에서 AD치료를약물에만전적으로의존할수는없지만, 꾸준한약물투여는질병의진행속도를늦추고인지기능을다소향상시킬수있기에 AD관리에서중요하다. 그러나지금까지약물의치료효과, 안전성, 치매환자의복용량등에관한연구는자주이루어졌으나, 13-15) 임상적으로약물의사용빈도, 환자별특성, 요 Table 1. Reimbursement criteria of the drug for Alzheimer's disease in Korea (Yr 2014). Donepezil a Diagnostic criteria b 1) MMSE < 26 2) CDR 1~3 or GDS 3~7 Galantamine 1) MMSE 10~26 2) CDR 1~2 or GDS 3~5 Oral Rivastigmine 1) MMSE 10~26 2) CDR 1~2 or GDS 3~5 Patch Memantine 1) MMSE < 20 2) CDR 2~3 or GDS 4~7 Prescribed for All stages Mild to moderate Mild to moderate Moderate to severe Dosing c LD: 5 mg qd MD: may increase dose to 10 mg/d after 4~6 wk if well tolerated LD: 8 mg/d for 4 wk LD: 3 mg/d may MD: 16 mg/d for more increase to 6, 9, 12 than 4 wk and may mg/d at minimum increase dose to 24 2-wk interval if well mg/d if well tolerated tolerated LD: 9 mg qd 1 st wk: 5 mg/d MD: may increase 2 nd wk: 10 mg/d to 18 mg once a day 3 rd wk: 15 mg/d after at minimum 4-wk 4 th wk: 20 mg/d interval if well tolerated Frequency qd qd bid qd bid DDD d 7.5 mg 16 mg 9 mg 9.5 mg 20 mg Evaluation Deciding continuous administration of medicines by 6~12 months period re-evaluation Combined treatment A B a. Donepezil 23 mg was also launched, but it has been eliminated in this research because it was listed after 2013 b. Diagnostic criteria (when simultaneously satisfied 2 conditions); MMSE (Mini Mental State Exam); CDR (Clinical Dementia Rating); GDS (Global Deterioration Scale) c. LD (Loading dose); MD (Maintenance dose); qd (quaque die, every day) d. DDD (Daily Defined Dose: DDD is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization. It is the assumed average maintenance dose per day for a drug used for its main indication in adults whose weight is 70 kg) A: In case of combination with memantine or Ginkgo bioba extract, only one element can be reimbursed. Patients have to pay the whole price of the lowest price of medicine among the combined treatment medicines B: In case of combination with AChEI or Ginkgo bioba extract, only one element can be reimbursed. Patients have to pay the whole price of the lowest price of medicine among the combined treatment medicines
우리나라건강보험청구자료를이용한알츠하이머성치매치료제의사용현황분석 257 양기관별특성, 약품비의실제규모등을포함해현장상황반영하는대규모실증자료를검토한연구는크게부족한실정이다. 치매증상의악화를지연시키기위한국가의지원정책이강화되어 2012년기준으로특히저소득층환자 5만6천명에게 82억원규모의약제비가지원되었으며지원대상약제는 donepezil, galantamine, rivastigmine, memantine 등 4종이다. 4) 본제도는치매의유형및정도에따라차별화된관리가필요한초기환자를대상으로지원하는제도로써, 16) 제도의평가와향후지원확대까지고려할때해당약제의소비실태를파악하는것은커다란의미를지닌다. 본연구는전국의환자들로부터수집된건강보험청구자료를활용하여 donepezil, galantamine, rivastigmine, memantine 의사용량, 비용규모, 연령, 성별, 지역분포를포함한인구학적특성과요양기관, 진료과목등의료서비스의특성은물론, 성분, 제형, 함량등약제의특성에따른규모와추이를분석함으로써가중되는치매관리비용에대한각종지원정책을현실화하고신규치료법과약물을개발함에있어참고가될수있는기초자료를생성하고자실시하였다. 연구방법 연구자료 2010년 1월부터 2012년 12월까지 3년간한국표준질병사인분류 (KCD) 상알츠하이머병에서의치매 (F00) 를주상병혹은제1부상병으로급여청구된 ( 의료급여제외 ) AD 치료제로사용되는 donepezil, rivastigmine, galantamine, memantine 등 4종에대하여국민건강보험공단이보유중인전산데이터를이용하였다. 발췌항목은약제의주성분코드별환자의성별, 연령, 거주지행정구역명, 요양기관, 진료과목등이었고, 건강보험의청구량, 청구액, 환자수등을결과값 ( 변수 ) 으로정하였다. 청구량은약국조제실적이있는처방의총투여량이고, 청구액은조제료등의수가가제외된공단부담금과환자본인부담금이합산된총약품비를의미한다. 연구대상국내 외임상지침 10), 관련논문 11-12) 에서권고되었고국내허가사항 ( 식품의약품안전처 ) 및보험급여기준 ( 보건복지부고시 ) 등을고려하여선정한대표적 AD 치료제인 donepezil, galantamine, rivastigmine과 memantine 등을연구의대상으로하였다. 2014년 2월기준으로보험급여목록에는 donepezil 일반정 5mg 37품목, 10 mg 38품목, 23 mg 1품목, 구강붕해정 5mg 9품목, 10 mg 11품목, galantamine 8, 16, 24 mg 각 5 품목씩등재되어있으며, rivastigmine 캡슐 1.5, 3, 4.5, 6 mg, 패취 9, 18, 27 mg은아직특허만료이전이므로오리지널제품만단독으로등재되어있다. 또, memantine 10 mg 정제 14 품목, 액제 2품목과 memantine 6.67 mg 건조시럽 1품목이 등재되어있다. 연구방법국민건강보험공단 ( 이하건보공단 ) 에서는 2002년부터데이터웨어하우스를구축한뒤급여자격, 보험료, 보험급여, 요양기관, 지급정보등의데이터를처리하는전산시스템을갖추었으며 10여년동안축적된정보량은약 1조 3,034억건에이른다. 38) 본연구의대상데이터는 2010년 1월부터만 3년간의보험청구내역이며, 연구대상기간은건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 에서요양기관청구분심사가완료된내역이건보공단으로전송이완결되는데 5개월가량소요되지만본연구를위한데이터의발췌시점이 2014년 2월이었으므로정확한의미를지닌데이터의수집을위하여 2012년까지로연구기간을한정하였다. 또한, 신약은출시후사용량이안정권에이르는데일반적으로 3~5년이소요되므로, 2013년에등재된 donepezil 23 mg을제외하면최근출시된신약이 2008년도에등재되었던점을고려하여 2010년 1월부터 2012년 12월까지로연구기간을설정하였다. 건보공단이보유한전산자료의연구적이용을위하여청구자료발췌및사용에관하여건보공단의내부승인을얻은후에연구에착수하였다. 연구기간 3년분의원시데이터는마이크로소프트사의엑셀 (Excel) 파일로변환시 101,398행규모의레코드가수집되었으며 4가지성분 17개약제 ( 주성분코드별, donepezil 23 mg 제외 ) 의성별, 연령별, 시도지역별, 요양기관별, 진료과목별로청구량, 청구액, 환자수를집계한후, 국내 AD 치료용약물의규모및경향을다음사항을중심으로재분석하였다. i) 연도별청구량, 청구액, 환자수의변화추이, 약제사용의총규모 ii) 약물투여환자의성별, 연령, 지역등인구학적특성 iii) 요양기관및진료과목별약물투여환자의의료서비스이용실태특성 iv) 성분, 함량, 제형등약제별사용특성 v) 약물선택에영향을미치는투약비용비교 Donepezil, galantamine, rivastigmine 패취제가 1일 1회용법인것과상이하게 rivastigmine 경구제와 memantine 은 1일 2 회투여하므로 rivastigmine 경구제와 memantine의청구량을 2로나누어보정한값으로써청구규모와비중을산출하였다. 연구결과 약제의총사용규모 2010년부터 3년간약물투여환자수, 청구량, 청구액모두가유사한추세로증가하였다. 다만, 전체청구액은 2010년 566억원에서 2012년 749억원으로 2년만에 180억이상증가했으나, 2012년약가제도개편으로동일성분동일가산정방식적용에따라기등재의약품의대폭적인약가인하가이
258 Korean J Clin Pharm, Vol. 24, No. 4, 2014 Table 2. Total prescribed volume of the medicines for Alzheimer s disease in Korea. Item Yr. 2010 Yr. 2011 Rate of increase Yr. 2012 Rate of increase Number of patients 203,032 252,285 24.3 310,506 23.1 Volume of claims (Claim unit) 25,044,630 32,116,421 28.2 41,170,209 28.2 Amount of claims (Mil. KRW) 56,586 69,101 22.1 74,885 8.4 Medical expenses (Mil. KRW) 327,419 399,991 22.2 542,270 35.6 Amount of claims +Medical expenses (Mil. KRW) 384,005 469,091 22.2 617,155 31.6 Unit is Korean Won (KRW) 루어져동기간청구량 (28.8%), 환자수 (23.1%), 진료비 (35.6%) 보다낮은증가율 (8.4%) 을보였다. 조제료등의약국수가는포함되지않았으나, 청구액 ( 약품비 ) 과진료비를합한의료비용은 2010년 3,840억원, 2011년 4,691억원, 2012년 6,172억원으로 2년만에 2,331억원 (60.7%) 이증가하였다 (Table 2). 인구학적특성연령및성별 AD는일반적으로연령이증가되거나여성일수록유병률이높다고알려졌으며, 본연구에서도이런경향과일치하는결과를얻었다. 3년간누적환자의성별은여성이 70.6%, 남성이 29.4% 로여성이많았다. 연구기간동안각연령구간비율은거의변화가없었고, 누적환자수를집계했더니 75~79세 (25.0%) 가가장많고, 80~84세 (24.0%), 70~74세 (17.1%), 85~89세 (14.8%) 순으로나타나 70~89세연령층이 80.9% 를차지하였으며, 65세이상노인의비율은 94.6% 였다. 남성은 75~79세가가장많았고, 80~84세, 70~74세순으로뒤를이었으며, 여성은 80~84세가가장많고, 75~79세 (24.8%), 85~89세 (16.1%) 순으로써약물을투여하는여성환자가남성보다연령대가높았다 (Table 3). 지역분포 3년간약물을투여받은누적환자수를기준으로 17개시도 Table 3. Composition of the cumulative number of patients by age range. Range of Age Male Female Total 1~34y 0.0% 0.0% 0.0% 35~54y 1.4% 0.6% 0.8% 55~59y 2.0% 1.1% 1.3% 60~64y 4.8% 2.5% 3.2% 65~69y 10.2% 6.8% 7.8% 70~74y 19.8% 15.9% 17.1% 75~79y 25.4% 24.8% 25.0% 80~84y 20.5% 25.4% 24.0% 85~89y 11.6% 16.1% 14.8% 90~94y 3.6% 5.5% 4.9% 95~99y 0.6% 1.1% 0.9% Over 100y 0.1% 0.1% 0.1% Total 100.0% 100.0% 100.0% 지역별환자분포비율은경기도가 17.4%, 서울특별시 16.0% 로수도권이높았고, 부산광역시 (9.3%), 경상남도 (8.3%), 경상북도 (7.0%) 대구광역시 (6.3%), 전라북도 (6.0%), 전라남도 (5.8%), 광주광역시 (4.0%), 충청남도 (4.0%), 인천광역시 (3.7%), 대전광 Fig. 1. Cumulative number of patients by region and type of medical care institutions.
우리나라건강보험청구자료를이용한알츠하이머성치매치료제의사용현황분석 259 역시 (3.5%), 충청북도 (2.9%), 강원도 (2.4%), 울산광역시 (1.7%), 제주특별자치도 (1.7%), 세종특별자치시 (0.1%) 순이었다. 각지역별요양기관종류에따른누적환자수를볼때전북과세종시는의원급이가장높고, 경남, 대구, 전남은병원급이, 경기, 부산, 경북, 광주, 인천, 대전, 충북, 강원, 제주에서는종합병원급이높았으며, 상급종합병원들이집중된서울에서는당연히상급종합병원의환자수가많았으며, 충남은요양병원환자수가많은것으로집계되었다 (Fig. 1). 의료서비스이용특성약물을투여받은환자수가가장많았던종합병원은 2012 년도에전년대비감소했고, 그다음으로많았던요양병원은전년대비증가하였다. 그다음인병원급은환자수가증가세인반면, 상급종합병원은감소하였고 2012년도환자수도가장적었다 (Fig. 2A). 환자집중도가높았던 65세 ~95세구간의환자가주로이용한요양기관을살펴보면, 연령이낮을수록종합병원과상급종합병원을이용했으나, 85세이상은요양병 원의이용도가높았고, 병원, 의원까지증가하는추세였다 (Fig. 2B). 진료과별누적환자의비중은신경과 (41.2%), 정신건강의학과 (27.6%) 가전체의 68.8% 였고, 이어서내과 (8.7%), 가정의학과 (6.4%), 신경과 (5.2%) 순이었다. 약제별경향청구량및청구액연구기간동안의성분별청구량은 donepezil이전체의약 70% 를점유하였고, memantine과 galantamine이그뒤를이었으며, rivastigmine은가장적었지만 donepezil과더불어높은성장세를보였다. 반면, memantine과 galantamine은점유율이감소중이다. 2012년기등재의약품약가가대폭인하되었는데, 오리지널약제로서단독등재중인 rivastigmine만가격변동없이청구량증가와비례하여청구액도증가했으나, 인하된나머지 3가지성분은 2011년대비 2012년청구액이감소또는소폭상승하였다. 2012년기준으로 donepezil 500 억원, memantine 84억원, galantamine 70억원, rivastigmine 93억원이청구되어금액으로는 rivastigmine이 donepezil에이어두번째로높았다. 함량및제형별각성분의함량및제형별청구현황은, donepezil 5, 10 mg 일반정의사용량이가장많고동일성분의구강붕해정 (oro-dispersible tablet, ODT) 보다다빈도로사용중이다. Memantine 정제의사용량이 3번째로많으나, 액제의사용량은미미하였고, rivastigmine은경구제보다패취제의사용률이높았다. 함량별로는, donepezil 10 mg, galantamine 8 mg, rivastigmine 패취 18 mg, 경구제 3mg의사용률이각각높았다 (Table 4). 제형은일반정 ( 정제, 캡슐 ), 구강붕해정, 패취제, 액제등 4가지로나눌수있고, 각제형별점유율및증가율을산출했을때, 일반정 ( 정제, 캡슐 ) 이 87% 이상높은점유율이지만점차감소세인반면, 그다음으로많이사용되는구강붕해정은가장큰폭으로성장하는중이다. 패취제의점유율은변동없이유지중이고, 액제의사용량은미미한수준 Table 4. Volume of claims by each product for Alzheimer's disease. Product Yr. 2010 Yr. 2011 Yr. 2012 Donepezil 10 mg Tab. 31.6% 33.0% 33.3% Donepezil 5 mg Tab. 27.1% 28.4% 29.6% Memantine Tab. 14.2% 13.2% 12.3% Donepezil 10 mg ODT 3.1% 3.5% 4.3% Galantamine 8 mg Cap. 5.9% 4.9% 3.8% Galantamine 16 mg Cap. 5.3% 4.6% 3.7% Donepezil 5 mg ODT 2.6% 2.7% 3.2% Rivastigmine 18 mg Patch 2.5% 2.6% 2.7% Rivastigmine 9 mg Patch 2.1% 2.1% 2.2% Galantamine 24 mg Cap. 2.5% 2.1% 1.7% Rivastigmine 3 mg Cap. 1.3% 1.2% 1.3% Rivastigmine 1.5 mg Cap. 0.8% 0.7% 0.8% Rivastigmine 4.5 mg Cap. 0.5% 0.5% 0.5% Fig. 2. (A) Number of patients by type of medical care institutions. (B) Cumulative number of patients by age and medical care institutions. Rivastigmine 6 mg Cap. 0.4% 0.4% 0.4% Memantine Liquid 0.1% 0.2% 0.2% Tab. (tablet); ODT (oro-dispersible tablet); Cap. (capsule)
260 Korean J Clin Pharm, Vol. 24, No. 4, 2014 Table 5. Size of claims by type of medical care institutions. Institution Volume Yr. 2010 Yr. 2011 Yr. 2012 Amount (Mil. KRW) Rate Volume Amount (Mil. KRW) Rate Volume Amount (Mil. KRW) Clinic 11.0 4,847 8.6 12.6 6,178 9.7 13.4 8,099 10.8 Hospital 13.3 7,120 12.6 14.7 9,603 13.9 16.5 11,987 16.0 GH 33.3 20,154 35.6 33.8 25,346 36.7 32.8 26,538 35.4 TH 22.5 14,508 25.6 19.6 15,776 22.8 17.0 14,823 19.8 LCH 19.8 9,957 17.6 19.2 11,658 16.9 20.4 13,438 17.9 Total 100.0 56,586 100.0 100.0 69,101 100.0 100.0 74,885 100.0 Volume (Volume of claims); Amount (Amount of claims); KRW (Korean Won); GH (General hospital); TH (Tertiary hospital); LCH (Long-term care hospital) Rate 이었다 (Fig. 3). 요양기관별약제사용경향약제사용량은종합병원이 30% 이상을차지했고, 요양병원은 20% 정도로 2012년도에는상급종합병원보다더증가하였고의원이가장낮았다. 전체적으로의원, 병원, 요양병원은사용량이증가세이나, 종합병원, 상급종합병원은감소세를보였다. 한편, 종합병원및상급종합병원의청구액은청구량보다비중이높은반면, 요양병원, 병원, 의원의청구액비중은낮아종합병원과상급종합병원이상대적으로고가의치료약을선호하였음을알수있었다 (Table 5). 1 Donepezil 일반정및구강붕해정최빈도사용품인 donepezil 일반정은요양기관별로전체약제청구량비중과동일한사용경향을보여종합병원과상급종합병원에서의사용비중이가장높았으나점차감소세이고, 요양병원, 병원, 의원에서의사용비중은증가세를보였다. 한편, 구강붕해정은연구기간동안변화율은컸지만, 2012년기준으로종합병원이가장많고, 요양병원보다상급종합병원에서의사용도가높게나타났다 (Fig. 4). Donepezil 23 mg은 2013년에 Fig. 5. (A) Volume of claims of memantine tablets by types of medical care institution. (B) Volume of claims of memantine liquid preparation by types of medical care institution. 등재되었으므로사용내역이없었다. Fig. 4. Volume of claims of donepezil orodispersible tablets by types of medical care institution. 2 Memantine 정제및액제 Memantine은요양병원에서가장많이사용되었고, 상급종합병원보다는병원, 의원급에서더많이사용되었다 (Fig. 5A). 사용량이가장작았던액제는정제와달리종합병원과상급종합병원의비중이높았고, 요양병원에서의사용은큰폭으로감소중이다 (Fig. 5B). 또한, 건조시럽제형은분석기간동안청구내역이없었다.
우리나라건강보험청구자료를이용한알츠하이머성치매치료제의사용현황분석 261 비중이높았고, 요양병원보다병원급에서사용한비중이컸다 (Fig. 7). Fig. 6. (A) Volume of claims of rivastigmine capsules by types of medical care institution. (B) Volume of claims of rivastigmine patches by types of medical care institution. 투약비용약제선택의영향인자인약품가격을검토하기위해심평원에서매년제공되는의약품주성분별가중평균값을이용하여연구기간중하루분투약에소요된비용을계산하였다. 비용은사용빈도가가장낮은 memantine 액제가가장저렴했고, rivastigmine 경구제가가장고가였다. 또한상대적으로사용량이많은 donepezil과 memantine 대비 galantamine과 rivastigmine의가격이높았다. 한편, 국내보험급여기준에서는 cholinesterase 저해제와 memantine을병용하면치료의상승효과가기대되나교체투여한경우와비교한임상연구자료또는비용효과측면을다룬연구자료가충분치않으므로, 병용투여가불가피할때는 2가지제제중보다저렴한 1종의약품은전액환자본인이부담해야한다. 이에따라투약비용비교시상대적으로저렴한 memantine 과더저렴한 donepezil 5mg 구강붕해정및일반정 (2010~2011년 ), galantamine 8 mg, donepezil 10 mg 구강붕해정 (2012년) 은보험적용을받지못하고쓰이는경우가있으므로실제사용량은더많을것이라예측된다 (Table 6). 3 Rivastigmine 경구제및패취제 Rivastigmine 경구제는종합병원과상급종합병원에서의사용량이약 80% 였으나요양병원에서의사용량이매우적었다 (Fig. 6A). 패취제는경구제와유사한경향으로종합병원과상급종합병원에서대부분사용된반면, 요양병원사용량은적었으며또한감소하는추세였다 (Fig. 6B). 27 mg 패취제는연구기간동안청구내역이없었다. 4 Galantamine Galantamine 역시종합병원및상급종합병원에서의청구량 Fig. 7. Volume of claims of galantamine by types of medical care institution. Table 6. Administration expenditure per day by medicines for Alzheimer's disease. Code of Ingredient Ingredient and content Yr. 2010 Yr. 2011 Yr. 2012 190002ASY Memantine Liquid 828 828 828 148602ATD Donepezil 5 mg ODT 1,754 1,630 1,231 385204ATR Galantamine 8 mg 2,002 1,901 1,364 148601ATD Donepezil 10 mg ODT 2,799 2,600 1,544 190001ATB Memantine Tab. 2,460 2,316 1,650 148602ATB Donepezil 5 mg Tab. 2,342 2,179 1,698 148601ATB Donepezil 10 mg Tab. 2,798 2,698 2,202 385205ATR Galantamine 16 mg 2,970 2,837 2,300 224506CPL Rivastigmine 9 mg Patch 2,818 2,818 2,818 224507CPL Rivastigmine 18 mg Patch 3,100 3,100 3,100 385203ATR Galantamine 24 mg 3,311 3,221 3,133 224503ATB Rivastigmine 3 mg Cap. 3,822 3,730 3,730 224501ATB Rivastigmine 1.5 mg Cap. 3,762 3,762 3,762 224504ATB Rivastigmine 4.5 mg Cap. 3,844 3,844 3,844 224505ATB Rivastigmine 6 mg Cap. 3,844 3,844 3,844 Unit is Korean Won (KRW); Calculation of administration of medicine is unit price x2 (memantine and rivastigmine is administrated twice a day); ODT ( ); Tab. (tablet); Cap. (capsule)
262 Korean J Clin Pharm, Vol. 24, No. 4, 2014 고 치매의치료및관리비용은진료, 입원, 간호, 투약등에소요되는 직접비 와가족의간호, 질환으로인한생산성손실등직접적인비용이소요되지않는 간접비 로구분될수있는데, 17) 진료, 투약등에의한비용보다장기간의간호비용부담이더큰것으로나타났다. 세계보건기구 (WHO) 2012 보고서에따르면, 치매의치료 관리비용으로연간 6,040억달러 (USD) 이상소요되는것으로나타났고, 유럽에서는 2008 년부터 2030년까지그비용이 43% 나증가해 2,500억 Euro 에이를것으로전망하였다. 또한치매환자에대한간호비용은여타유행성질환에비하여빠르게증가하여 2030년에는현재보다 85% 나상승할것이다. 18) 미국에서는 AD가암, 심혈관계질환의뒤를이어치료비용이높은질환이고 2014년치매관리총비용은 2,140억달러수준이라고한다. 19) 우리나라의치매관련의료비는 2010년환자 1인당총비용이연간 1,851만원 ( 직접의료비 53.3%, 직접비의료비 32.7%, 장기요양비 13.0%, 간접비 1.0%) 이고, 치매의중증도가높아질수록비용도상승하여중증환자는 2,341만원으로경증환자 1,351 만원의 2배이상높았다. 따라서우리나라의총치매비용은 8 조7천억원으로추정되었고, 향후 10년마다 2배씩증가하여 2020년 18.9조원, 2030년 38.9조원에달할것으로예상된다. 4) 1 인당진료비는입원환자가 2008년 769만원에서 2012년 1,078만원으로증가하였고, 외래환자는 2008년 30만원에서 2012년 23만원으로감소되었다. 그러나환자의치료 관리에필요한약제비, 간접비등이포함되지않아실제소요비용은훨씬많을것으로예상된다. 한편, 치매환자중의료기관에서진료받는비율은 2007년 34%(40만명중 13만5천명 ) 이고, 그중에서도정기적으로치료받는비율은 15.5% 에불과하였다. 2010년진료받은환자는 56%(26만 2천명 ) 로여전히많은치매환자의치료관리실태파악이부족한것으로나타났으나, 여러정책적지원이강화되면서치료환자수비율이증가하고있고이에따라향후진료비및약제비등이더증가할것으로보인다. 4,20) 이처럼세계적으로치매환자수가급속히증가하는가운데, 인구구조의고령화속도가매우빠른우리나라역시급증세이다. 21) 만성질환인알츠하이머성치매 (Alzheimer s disease, AD) 는꾸준한약물치료가중요하므로약물이사용되는경향과비용을파악함으로써치매를중장기적으로관리하는데유용한기초자료를확보할목적으로본연구가실시되었으며, 건강보험청구자료를분석해서얻은국내주요 AD치료약물의사용상의특이점은다양하였다. AD치료약물을투여받은환자중에서여성이남성보다 2배이상많았고평균연령도여성쪽이높았다. 이는여성의 AD 유병률이높기때문인데, 연령위험도가높은 AD의특성상여성의평균수명이더길기때문이다. 요양병원에서약물을투여받는환자수는증가세이고, 타의료기관대비그환자들의연령대도높았다. 보 찰 험청구자료로부터치매진료량을측정한선행연구에서도치매질환군의입원일수증가는요양병원에서의입원이증가했기때문이며 15), 건강보험통계자료에서도 AD 입원환자수의증가가타질환보다더높게나타나므로약물투여환자수에도이런경향이반영되었다고설명할수있다. 또한, AD는만성질환이므로장기간호가필요하여발병후시간이경과하면서요양병원에입원하는등의질병관리행위가증가했다고여겨진다. 4가지 AD치료제의성분중에서 donepezil 사용량이두드러졌다. 이는외국의연구에서도 donepezil의시장점유율이제일높았던것과유사한결과이다. 22) Donepezil은가장오래전에출시되었고경증 ~ 중증치매에주로투여하며, 1일 1회의복용하므로사용이편리하고, titration 기간이없이유효용량만으로도치료가용이하며, 동일계열인 galantamine, rivastigmine보다저렴하므로가장선호되고있다. Donepezil 에이어시장점유율이높은 memantine 정제도요양병원에서사용되는비중이높았다. Memantine은중등도 ~ 중증치매에주로투여되므로많은중등도이상의고령환자가요양병원에서관리되는중이라고여겨진다. 한편, 보험급여기준에서 cholinesterase 저해제와 memantine을병용하면상대적으로비용이저렴한 1종의약제비용은전액본인부담이므로 23) memantine이보험적용없이쓰이는경우가있으므로 memantine의실제사용량및환자수는더많을것으로추정된다. 내약성및복약순응도의향상목적으로개발된특수제형중에서구강붕해정의사용률이높았다. 전반적으로일반정 ( 정제, 캡슐 ) 의사용량이많아구강붕해정은이에못미치지만가장큰폭으로성장하고있다. 구강붕해정, 패취제, 액제는연하장애, 위장장애를가진환자에게복약순응도가높은제제이나, 액제는점적속도가느려복용시간이길어지는불편함이있고, 패취제는위장장애가적고간초회통과를피하는장점대신에환자본인이직접부착 투여하는것이어렵고피부자극또는무의식중에떼어버리게되는단점을가진다. 구강붕해정은 donepezil 성분의장점을지님과동시에복약편의성을개선하여환자들의약물복용부담을경감시켰으므로임상적으로가장큰폭으로성장하는중이다. 또한, 이러한특수제형은종합병원과상급종합병원에서주로선택되어진다. 상급요양기관으로갈수록고가의치료약을선택하는경향이보였다. 종합병원과상급종합병원의청구액이청구량보다높았으며, 실제로고가의 rivastigmine과 galantamine의사용률이높았다. 전술했던국내외선행연구들에서 AD는질병의중증도가심해질수록치매총비용이증가한다고밝혀졌으나, 4,24) 총비용중약물비용이차지하는비율은줄어드는것으로나타났다. 이는총비용중에서약물비용이차지하는비율이낮고, 간병비등과같은간호비용이상대적으로큰비중을차지하기때문이었다. 그간이와같이질환에소요되는전체비용에관한연구들은있었으나, 4,24) 질환의중등도별약물비용규모에대한연구는희소하였고본연구의결과로써중등도별
우리나라건강보험청구자료를이용한알츠하이머성치매치료제의사용현황분석 263 약물비용현황을일반화하기는어려움이존재한다. 그러나요양기관별로약물사용의경향과약물투여받는환자의연령대분포로파악해보면, 연령이낮으며경증 ~ 중등도의환자들은상급종합병원과종합병원을주로이용한다고파악되며이는고가약제를많이사용하므로약품비의부담이큰반면, 연령이높고중증으로진행할수록요양병원이용률은높고저가약제사용이많아약품비부담이줄어듦을확인할수있다. 약물치료의선택과지속에는약물이지닌약효, 부작용, 안전성뿐만아니라비용도커다란고려사항이다. 위의결과로보건대국내에서약물사용초기비용부담이상대적으로커치료를시작하는것이어렵다. 하지만 AD에서는약물치료에의한편익이크므로약물치료를속히시작하고, 지속되도록정책적, 사회적지원이필요하며, 중증도별비용에관한연구도필요하다. 현재치매관리비지원사업이진행중이나 4) 주로저소득층을대상으로하며, 중증환자증가에따라 cholinesterase 저해제와 memantine을병용투여하는방법이증가하리라예상되지만, 현행보험급여체계에서는한가지약제의사용에대해서만보험금이지급되므로병용투여로인하여환자개인의부담이커진다는점을고려한다면보다거시적이고장기적관점에서지원받을대상을점진적으로확대하거나본인부담률에차등을두는등치료약물의사용을유도할적극적인지원책의확대방안이필요하다. 또한, 이런정책적지원에도불구하고약물투여가적절하지못한다면효과를기대하기가어렵다. 약물사용에있어서특히중등도이상치매에서는복약순응도가필수적이므로이순응도의향상을위해여러가지제형이선택되고있다. 25) 하지만실제로특수제형의사용률은상급요양기관에서나높은반면에, 요양병원에서의사용률이매우낮았다. 노인환자의특성상여러가지만성질환으로병용약물이많으므로한꺼번에복용가능약제를선호하리라예상되나, 중등도이상환자가많은요양병원에서사용률이낮은이유를구체적으로파악할필요성이있다. 끝으로, 본연구에몇가지제한점이있었다. 우선환자단위로약제의투여이력을추적하지못했으므로동일환자가투여함량을변경했거나다른성분으로교체한경우에는환자수가중복집계될수있다. 또한, 요양기관에서보험청구시상병코드의입력을망각하거나입력시오류가발생하는등상병코드의불명확함으로실제사용분보다적게집계될가능성도있다. 결론 2010년을기준으로우리나라의총치매비용은연간약 8조 7천억원으로추정되며그가운데서 AD치료약제비는 566억원 (0.65%) 이며, 진료비가포함된의료비용은 3,840억원 (4.4%) 으로써 AD가가장빈발하는치매임에도불구하고전체비용중에서약품비, 진료비의비중이크지는않았다. 하 지만, AD로인한의료 사회 경제적파급효과는지대하며조기에약물치료가꾸준히이루어지면인지 행동기능의감퇴를줄여주어환자의삶의질을향상시키고일상생활의기능을유지시켜줄수있어간병부담도줄고보호자의삶의질향상과더불어막대한의료비와간호비등비용절감효과를기대할수있다. 따라서 AD 관리에서약물치료의중요성을인식하면서약제의사용규모와경향을파악하여보다비용-효과적인정책과사회적기반을강화해야할것이다. 감사의글 본연구는숙명여자대학교교내연구비지원에의해수행되었음 ( 과제번호 : 1-1403-0092). 참고문헌 1. http://kostat.go.kr/portal/korea/index.action (Accessed on April 27, 2014) 2. Annual Reports of Center for Treatment of Dementias in Korea. 2013 3. http://www.edementia.or.kr/main/mainstart (Accessed on May 1, 2014) 4. National Plan of Management for Dementia. Korea Ministry of Food and Drug Safety. 2012 5. Katzman R. Education and the prevalence of dementia and Alzheimer's disease among community dwelling elderly persons and their first relatives. Ann Neurol 1993;33:494-501. 6. Clinical Therapeutic Guideline for Dementias. Korea Ministry of Food and Drug Safety, 2009 7. Statistical Data of Health Insurance in Korea (2010~2013). Health Insurance Review & Assessment Service in Korea. 8. Lee KS, Suh HS. Alzheimer s Disease: Clinical Trials and Future Perspectives. Korean J Psychopharmacol 2012;23 (4):131-5. 9. Lee DW. Evidence-Based Treatment of Alzheimer's Disease. J Korean Med Assoc 2009;52(4):417-25. 10. NICE technology appraisal guidance 217 Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer s disease (review of NICE technology appraisal guidance 111). 2011 11. Geldmacher DS. Treatment Guidelines for Alzheimer's Disease: Redefining Perceptions in Primary Care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007;9(2):113-21. 12. Farlow MR, Cummings JL. Effective Pharmacologic Management of Alzheimer's Disease. Am J Med 2007; 120;388-97.
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