ISSN 1225-1682 대한골절학회지제 25 권, 제 4 호, 2012 년 10 월 J Korean Fract Soc 2012;25(4):342-351 종 설 주관절복합골절 - 탈구치료의최신지견 (Current Concepts in the Treatment of Complex Elbow Fracture-Dislocation) 신현대ㆍ차수민 충남대학교의학전문대학원정형외과학교실, 충남대학교의학연구소 서 주관절의불안정은단순불안정, 복합불안정으로나눌수있으며후자는골절과동반된불안정 ( 탈구 ) 을의미한다. 역사적으로많은문헌에서기술된, 일치된견해는 예후가나쁘다 는점이다. 골절로야기된탈구는대부분의예에서불안정을의미하는것이며수술적치료를요한다. 수술의목적은손상된주관절을가급적빨리움직일수있게끔정확하게해부학적구조물을수상전의상태로복원을하는것이며이는역시, 술후결과와도가장밀접한요소이다. 최근 10 여년간의문헌들에서주관절의해부학, 생역학및복합탈구의병리에대해많은연구가이뤄졌으며이를토대로치료및재활까지체계적접근이가능해졌다. 특히, 이러한학문적발전과더불어금속삽입물의발전도보다나은술후결과를가져다준중요한요인으로인정되고있다. 본종설에서주관절복합골절 - 탈구에대한치료에대해서중점적으로고찰해보고자한다. 먼저, 복합골절 - 탈구는크게 3 가지유형으로구분할수있다 : (1) 구상돌기골절을동반하거나, 동반하지않은요골두골절과관련된탈구 (dislocation with a radial head fracture with or without a coronoid fracture), (2) 전내측구상돌기골절과동반된내반후내측불안정 (varus posteromedial instability with an anteromedial coronoid fracture), (3) 경주두또는몬테지아유형의골절 (transolecrenon or Monteggia-type fracture). 통신저자 : 신현대대전시중구문화로 282, 충남대학교병원정형외과, 충남대학교의학연구소 Tel:042-280-7349 ㆍ Fax:042-252-7098 E-mail:hyunsd@cnu.ac.kr 론 요골두골절과동반된주관절탈구 흔한유형이며, 팔을신전한상태에서낙상에의해손상 Address reprint requests to:hyun-dae Shin, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Research Institute for Medical Sciences, Chungnam National University Hospital, 282, Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea Tel:82-42-280-7349 ㆍ Fax:82-42-252-7098 E-mail:hyunsd@cnu.ac.kr 342 받는기전이며후외측불안정을유발하는기전과같다. 탈구상태및정복상태의단순방사선사진으로손상기전및골절의진단이용이하다. 활차및소두, 구상돌기의동반손상이없는지면밀히관찰해야하며, 필요하다면 computed tomography (CT) 촬영을해야한다. 분 Mason 분류 27) 를변형한 Broberg 와 Morrey 분류 6) 가골편의크기와전위정도파악에유용하다. I 형은비전위또는최소전위 (2 mm 이하 ), II 형은 2 mm 이상의전위와관절면의 30% 이상이침범된경우, III 형은분쇄골절, IV 형은주관절탈구와동반된경우이다. 1. 치료 I 형의경우대개보존적으로치료가능하다. 탈구되었던주관절이정복된상태이며안정된상태라면 I 형의골절은단순주관절탈구와동일한개념으로비수술적및재활프로토콜대로치료가능하다. 드물게 I 형의요골두골절이나주관절이불안정할경우수술적가료를요하며 1 차목표는외측척골측부인대의복원에있다. 한편, 주관절재활치료과정에서골편의지연전위 (delayed displacement) 를막기위해수술을시행하기도한다. II 형은수술적가료에대해아직정립된의견이없다 18,24,40). 주관절탈구와동반된 II 형골절에서주관절의안정성이보장되지못하거나술자가수술적가료를선호하는경우는적응이될수있다. 주관절불안정과연관된 III 형의골절은거의대개수술적가료를요하며개방적정복및내고정, 요골두절제, 요골 류
주관절복합골절 - 탈구치료의최신지견 343 두치환술등의방법이있다. 요골두절제술은주관절복합골절 - 탈구상황에서는금기이며이는요골두가 2 차안정체역할을하여불안정방지의역할이있기때문이다. 후방종절개또는직접측면절개로시작하여심부절개는 Kocher 간격 (Kocher interval) 또는수지신전근분리 (extensor digitorum communis split) 방법을이용한다. Kocher 간격으로의접근은외측척골측부인대를기시부부터부착부까지모두관찰할수있으며필요시복원도가능한장점이있다. 어떤한형태로든요골두에대한수술적가료가끝나면외측척골측부인대를꼭확인, 복원해야하며그후, 내측측부인대를확인하고잔존하는기타불안정여부를확인한다 (Table 1). 2. 개방적정복술및내고정술 개방적정복술및내고정술은대개 1.5 3.0 mm 의작은직경의나사못또는무수압박나사 (headless compression screw) 또는금속판을이용한다. 견고한고정이되어초기관절운동이가능한경우는예후가양호하나 3 개이상의골절편이존재하는분쇄골절의경우예후가불량하다 18,21,24,26,33,41). 3. 골두치환술 골두및경부의심한골편이있거나골질 (bone quality) 이좋지않은경우골두치환술이좋은적응이된다. 여러디자인의금속치환물이소개되고있지만임상적으로특별히우수한제품은없으며가장적절한크기의조합을위해골두의크기와스템의직경, 및스템의높이의조합이가능한모듈형시스템 (modular system) 도있다. Silastic 제품은외반및축성부하에대한약점때문에쓰이지않고있다. 정확한골두치환물의계측이추후생길수있는합병증감소에가장중요하며 10,15,42 45,49), 절제된골두를주형 (template) 으로삼아정확한계측을하는것이중요하다. 시연용골두를이용해적절한크기인지, 적절한궤적을따라움직이는지 (tracking), 주관절운동범위는정상인지, 요골두와소두의접촉은정상인지를파악해야한다. 치환물의근위부부분이소 S 절흔 (lesser sigmoid notch) 의근위경계 (proximal edge) 와대략평행인경우치환물의길이가적절하다고판단할수있다. 최근주관절복합골절 - 탈구에서 75% 이상의환자에서우수한결과가보고되고있다 11,16,19,20,29,31,33). 4. 골편절제술 골편절제술은주관절복합골절 - 탈구에서는거의적응이되지않는다. 관절면의 25% 미만의작은골편에대해서골편의정복이도저히불가능할때만적응이된다 3). 요골두, 오구돌기골절과동반된주관절탈구 정확한해부학적이해와및일, 이차안정화구조물의역할에대한이해및수술술기의발달로양호한결과를얻을수있는체계적인치료알고리즘이가능해졌다. 불행삼주징의수상기전은후외방불안정의연속선상 (spectrum) 에있는것으로여겨지며신전된주관절로낙상하는과정에간접적인부하전달로야기된다. 철저한병력청취및이학적검사를통해수상기전, 외력의정도, 동반손상, 신경혈관손상, 피부상태등을파악하고정복전, 후의단순방사선사진을면밀히분석하여골절편들의양상및척상완, 요골소두관절의일치 (congruency) 를판단한다. 거의대부분의경우에서 CT 촬영을통해손상에대한분류, 골절편의형태, 전위및분쇄정도를파악한다. 다양한양상을나타내는손상인만큼단일분류법은없으며각각손상요소들에대한분류들로조합을해야한다. Table 1. Rehabilitation Protocol after Surgical Treatment of Elbow Dislocations with Radial Head Fracture with or without Coronoid Fracture Scenario Splint Rehabilitation Comments LCL repair MCL intact LCL repair MCL deficient LCL repair MCL repair 90 o resting splint, forearm neutral or prone 90 o resting splint, forearm supine 90 o resting splint, forearm neutral Unrestricted active flexion Forearm extension neutral or prone Unrestricted active flexion Forearm extension supine Unrestricted active flexion Extension in neutral rotation If the LCL repair is tenuous (poor tissue), the forearm may be pronated to protect the LCL repair. If elbow is unstable after LCL repair, which cannot be corrected with supination, the MCL should be repaired (rare). If elbow remains unstable after LCL and MCL repairs, external fixation can be used (very rare). LCL: Lateral collateral ligament, MCL: Medial collateral ligament.
344 신현대, 차수민 1. 오구돌기골절의분류 Regan 과 Morrey 38) 는측면방사선사진의형태에따라 3 Table 2. O Driscoll Classification of Coronoid Process Fractures Fracture type and location Tip Anteromedial Basal Subtype 1 2 1 2 3 1 2 Description 2 mm of coronoid bony height (flake fracture) 2 mm of coronoid body height Anteromedial rim Anteromedial rim+tip Anteromedial rim+sublime tubercle (±tip) Coronoid body and base Transolecranon basal coronoid fractures 가지유형으로분류를했다. I 형은돌기단의전단골절 (shear fracture), II 형은골편이전체돌기의 50% 이하인경우, III 형은 50% 이상인경우이다. 최근 CT 의활용으로횡 (transverse) 골절뿐만아니라사면 (oblique plane) 골절이중요한것으로여겨지며, 최근 Regan 과 Morrey 분류에골절면이요골두방향으로비스듬히내려오는전외측골절 (anterolateral coronoid fracture) 과 sublime tubercle 쪽으로비스듬히내려오는전내측골절 (anteromedial coronoid fracture) 이추가되었다 38). 이는 IV 내측형, IV 외측형골절 (IV medial, IV lateral) 로분류되며관찰자내, 관찰자간신뢰도역시우수한것으로보고되었다. O Driscoll 등 32) 은골절편의해부학적위치에근거하여총 7 가지로분류를하였다 (Table 2). 크게 3 가지로 I 형은오구돌기첨부의횡골절, II 형은전내측관절면 (anteromedial facet) 의골절, III 형은주두골절을동반하든, 그렇지않든오구돌기기저부의골절로분류하였고이는가장현실적인골절분류로받아들여지고있다. 특히주관절의복합골절 - 탈구의대부분의예가이분류로설명이된다. Fig. 1. Algorithm for the surgical management of the terrible triad injury to the elbow. *Radial neck osteotomy in preparation for radial head replacement. Type I coronoid fractures may not require repair. Revised from the article of Mathew PK, et al. (Fig. 5) with permission 28).
주관절복합골절 - 탈구치료의최신지견 345 2. 치료 대부분의불행삼주징의경우수술적치료를요한다. 그러나매우드문경우비수술적치료도가능하다. 즉, 주관절이동심 (concentrically) 형태로정복이되어야하고, 요골두골절은최소한의전위만된, 관절운동제한이없는상태여야한다. 또한, 오구돌기골편도작아야하고, 최소 30 40 o 주관절신전시에도안정적이어야한다. 그러나거의대부분수술적치료를요한다. 우선외측접근 (lateral approach) 을시도하는데, 이는대부분의불행삼주징에서외측접근을통해안정을얻을수있기때문이다. Regan과 Morrey 38) 는측면방사선사진의형태에따라 3가지유형으로분류를했다. I형은돌기단의전단골절, II형은골편이전체돌기의 50% 이하인경우, III형은 50% 이상인경우이다. Mathew 등 28) 에의해체계적알고리즘이소개되었다. 불행삼주징수술술기상가장기본이되는원칙은외부 (outside) 에서내부 (inside) 로접근하며, 복원은내부에서외부의순서로진행한다. 즉, 외측측부인대의손상은가장먼저알수있지만복원은수술의마지막에시행하는것이다. 알고리즘에설명된대로후방피부절개후 Kocher 간격 (interval) 으로접근한다. 외측측부인대손상을파악후요골두골절을확인하며고정가능한상태인지 를결정한다. 복원을계획하였으면그다음절차는오구돌기에대해서외측접근으로고정이가능할것인지를결정한다. 가능하다면오구돌기고정, 요골두고정, 외측측부인대복원순으로진행한다. 마찬가지로, 요골두고정이불가능하여치환을고려한다면, 먼저절골을시행후시야를확보한후오구돌기고정여부를판단한다. 역시, 치환물은오구돌기에대한고정후시행한다. 오구돌기와요골두의고정후외측측부인대및신전근들에대해서외상과의등장점 (isometric point) 에고정을한다. 외측인대복원후잔존하는주관절의불안정의경우내측측부인대에대한접근및외고정장치를고려하는순서이다 (Fig. 1, 2). 이후의재활과정역시 Table 1 에기술된것과동일하다. 생역학적연구결과오구돌기는내반력, 축성압박력, 후외방및후내방회전력에저항하는중요한구조물이다 4,22,48). 전체높이의 10% 미만의첨부골절시에는이러한안정성에큰지장을받지않으며복원의필요성도줄어든다 4). 오구돌기골편이크다면역행성유관나사고정술이선호된다 (Fig. 3). 또한, 작은골편이분쇄양상이라면고강도 (highstrength) 의봉합사를이용한경골터널 (transosseous tunnel) 을통해골편정복술이추천된다. 유사한방법으로 Garrigues 등 17) 은 fiberwire 를이용한봉합올가미 (suture lasso) 기법으로견고한고정과합병증이거의없는우수한 Fig. 2. (A) Preoperative antero-posterior and lateral radiographs. (B) Regan and Morrey type I coronoid fracture, type I radial head fracture was observed in computed tomography. (C) Only lateral ulnar collateral ligament has been sutured with Mitek anchor and stability was achieved.
346 신현대, 차수민 Fig. 3. Postoperative anteroposterior and lateral radiographs show reduced joint with fixation of the coronoid process. 결과를얻었다 (Fig. 4). 외측접근을통해오구돌기고정을위한시야가제한된다면, 추가적내측절개를가할수도있다. 3. 결과 Mathew 등 28) 에의한체계적알고리즘에의한최근결과는양호하며 14,29,34,35), 75 80% 의환자에서양호 (good) 또는우수 (excellent) 의결과를얻었으며평균가동범위 (arc) 는 110 120 o 이다. 합병증으로는잔존하는불안정, 외상성관절염, 이소성골화증, 관절강직, 신경병증, 감염, 불유합및부정유합등이다. 전내측오구돌기골절과내반및후내측불안정 오구돌기는내반부하에저항을하며이는요골두가외반부하에저항하는것과유사하다. 근위척골은원위상완에비하여좁으나, 넓게퍼져오구돌기를형성한다. 오구돌기전내측관절면의평균 60% 가근위척골의골간단에지지되지않는부분이며이로인해내반부하때쉽게골절이되는것이다. 단순전후면및측면방사선소견에서오구돌기골절은간과되기쉬우며종종요골두골절로오진되기도한다. 요골두골절을동반하지않고골절되는경우도흔하여, 주관절탈구가의심되면서요골두에명확한골절선이없다면오구돌기골절여부를꼭확인해야한다. 대개 CT 로확인가능하다. 내반후내측회전불안정은전완회내, 주관절신전상태에서축성부하를받는경우내반모멘트의작용및요, 척골의후내측으로회전된결과라는가설이지배적이다. 이때오구돌기의전내측골절 Fig. 4. Illustration depicting the lasso coronoid fracture fixation technique through ulnar drill holes (Revised from Garrigues GE, et al. (Fig. 3) with permission 17). 및외측측부인대및내측측부인대의후방속이파열된다. 외측인대구조물의파열로오구돌기의내측이활차와충돌및압박되어골절되는것이며, 골절편의크기는수상당시의충격에비례한다. 골절이 sublime tubercle 을포함하는경우내측불안정도유발된다. 이유형의오구돌기골절에서는요골두골절은흔치않다. 주관절불안정과전내측오구돌기골절을고정하지않는다면척상완관절은아탈구된상태가지속되며내측활차와골절된오구돌기와의비정상적접촉으로인해활차의관절연골에상당한부하 (stress) 로작용하여조기외상후관절염이초래될수있다. 이러한이유로오구돌기의전내측골절은치료과정상조기에발견을하여주관절불안정으로의진행을막아퇴행성병변을예방해야한다. 1. 치료 오구돌기전내측골절에대한치료, 결과, 수술적적응증및접근법등에대한연구는현재까지진행중이다. 최신지견은몇일련의증례 (case series) 및전문가적견해 (expert opinion) 수준이다 8,9,12,13,32,46,47). 접근법은후방피부절개, 직접적인내측절개모두가능하나내측및외측피부신경분지들의손상을피할수있는분기지역 (watershed area) 으로접근할수있는후방피부절개가선호된다. 척골신경을주관내에서확인후본래의위치에서 (in situ) 박리를한후후방으로젖힌다. 그후척골신경이놓인기저부 (floor) 의척골을따라오구돌기로접근을한다. 굴곡 - 회내근육을원위에서근위로박리하면서 sub-
주관절복합골절 - 탈구치료의최신지견 347 lime tubercle, 골절된오구돌기, 내측측부인대의전방속 (anterior bundle) 까지노출시킨다. 골절위의노출후, 정복겸자나 K-wire 등으로임시고정후소형의금속판, 나사못을이용해고정을한다. 고정의일차역할은척골의후방아탈구를막는버팀 (buttress) 역할이다. 후방척골면에서전방으로나사못삽입을할경우전방십자인대의드릴지침자 (drill guide) 를이용해보다정확하게고정을할수도있다. 대개, 최소 2 개의나사못고정을요하며, 고정후에는외측측부인대의복원을고려해야한다. 술전 CT 에서오구돌기기저부의심한분쇄가보인다면견고한내고정이불가능할수도있으며이런경우외측측부인대복원과외고정장치를시도할수있다. 작은분쇄의오구돌기고정은외고정장치로주관절에가해지는힘을중립화시킨다면작은직경의 K-wire 로고정, 안정화시킬수있다. 2. 결과 오구돌기단독손상은드물며최근의연구들에의하면, 이는대개다른구조물 ( 골성, 인대 ) 손상과동반되며 1), 상당수에서술후척상완관절의아탈구가발생할수있으며이로인한외상성관절염을초래한다고보고하였다 13). 오구돌기골절이치유만잘된다면, 우수한주관절기능을기대할수있다. 많은연구에서주관절복합골절 - 탈구에서중요한오구돌기골절을간과하지말것을강조한다 (Fig. 5). 몬테지아유형의손상 몬테지아골절이란 1814 년 Monteggia 30) 에의해처음기술된, 척골간부의골절과요골두의전방탈구가동반된골절이다. Bado 2) 는척골골절과요골소두관절의탈구가동반하는손상에대해몬테지아병변 (Moteggia lesion) 이라 정의하였고이들병변을분류하였다. 1. 분류 Bado 분류에의하면, 전방각형성이보이는척골간부의골절과요골두의전방탈구를몬테지아 I 형골절, 후방각형성이보이는척골간부의골절과요골두의후방또는후외방탈구를 II 형골절, 척골의근위골간단의골절과요골두의외측또는전외측탈구를 III 형골절, 근위 1/3 의동일한위치의척골, 요골골절과동반된요골두의전방탈구를 IV 형골절로정의하였다. 1991 년 Jupiter 23) 는성인에서특히유병률이많은 II 형에대해서다시세분하였다. IIA 형은대 S 절흔 (greater sigmoid notch) 부위의골절, IIB 형은오구돌기원위의골간 - 골간단부경계에서의골절, IIC 형은간부의골절, IID 형은분쇄골절이다. 2. 영상의학적소견 주관절, 전완부, 수근부위의단순방사선사진에서특징적소견들을관찰할수있으며, 특히척골의골절에대해서는쉽게진단할수있다. 종종, 단순방사선사진에서척골골절의정확한골절양상을이해하기가어려울수도있다. 요골두의골절이나탈구는쉽게간과되기쉬우며, 특히탈구가정복된후에는특히그러하다. 3 차원 CT 에서정확한골절의정도와위치를파악할수있으며, 오구돌기, 요골두, 주두손상정도를정확히알수있다 (Fig. 6). 3. 치료 성인의몬테지아골절은대개수술을요한다. 골절 - 탈구에대해서는일단정복후장상시반석고부목으로고정 Fig. 5. (A) Subluxated radiocapitellar joint was observed despite manual reduction of terrible triad injury. (B) Anteroposterior and lateral radiographs of an elbow fracture-dislocation that inadequately characterized the extent of bony injury. Three-dimensional computed tomography scan showing anteromedial facet fragment and olecrenon fragment. (C) Locking plate and screws were used for fixation of coronoid fracture and olecrenon fragment.
348 신현대, 차수민 Fig. 6. Anteroposterior and lateral radiographs of an elbow fracture-dislocation that inadequately characterized the extent of bony injury. Three-dimensional computed tomography scans show the radial head fracture and associated comminuted proximal ulnar and coronoid fracture. 한후, 피부를포함한연부조직의상태와신경혈관상태 (neurovascular status) 에대해서관찰한다. 요골두에대해서반복적정복은피해야하며, 요골두의안정성여부는척골골절로가늠할수있다. 즉, 척골분쇄의경우종축의안정성소실로인해요골두는탈구된상태로있게된다. 이런상태에서요골두의반복적도수정복은연부조직에더욱손상을가하여이론적으로이소성골화가능성을높이게된다. 수술시점은연부조직안정화, 필요한삽입물, 환자상태등을고려하여시행하고삽입물로는소절편금속판 (small fragment plate), 최소절편고정기구 (minifragment fixation system), 무수압박나사, 유산 K-wire (threaded K-wire), 골두치환물등이있다. 골이식 ( 자가골, 동종골 ), 골대체제사용이필요할수도있다. 앙아위, 측와위모두가능하며측와위후패드로상완부위를받칠경우중력으로생기는변형효과 (deforming effect) 를없앨수있다. 후방피부절개후척수근굴근 (flexor carpi ulnaris) 및주근 (anconeus) 사이로접근한다. FCU 의골막하박리를통해척골의내측벽, 오구돌기의광범위한노출도가능하다. 요골두의고정이필요하면 Boyd 접근에서더확장하여주근을이동시킬수있다. 척골골절부위를통해요골두의고정을할수있으며척골골절을먼저고정할경우요골두에대한고정은이접근을통해서는불가능하다. 4. 고정술기 요골두에대한고정또는치환이전완부외측부분의상태를회복해줌으로써척골의길이유지를도모하는데쉽기때문에대개요골두의수술적치료를먼저시행한다. 척골의소 S 절흔이골절되면골두치환을요하는상황에 서요골길이결정이어려우며이때만큼은척골의고정후에적절한요골두및경부의크기, 길이를결정할수있다. 몬테지아손상에서척골에대한고정은금속판이우선이며, 특히오구돌기원위부의골절은척골의외측또는피하부위에금속판고정을시행한다. 간혹, 금속판자극과관련된이유로일부저자들은외측금속판삽입을선호하기도한다. 중요한점은척골의해부학적형태의정확한복원이며이것이실패할경우요골두의지속적인아탈구, 탈구상태가지속될수있다. 오구돌기가골절된경우이부위의복잡성해부학적형태 (complex geometry) 를회복할수있도록후방에서피하부분에금속판을고정해야하며분쇄가심할경우내측, 또는외측의보강금속판도도움이된다. 대개, 척골골절은원위에서근위의방향으로고정하며원위골편고정에분절간나사못 (interfragmentary screw), 관절하 K-wire (subarticular K-wire) 를고정하는것이유용하며, 점차근위로고정을진행한다. 근위의큰골편은역시후방에서분절간나사못을이용하거나금속판고정후임시 (provisional) 또는고정용 (definitive) wire 를추가한다. 최종고정은근위주두골편에대한고정이며, 원위골편보다먼저이를고정을한다면주두에부착된삼두근으로인해전체골절고정이어렵게된다. 술후, 주관절신전상태에서전방에반석고부목을대며, 능동 (active) 또는능동 - 보조 (active-assisted) 굴곡운동, 중력 - 보조신전 (gravity-assisted) 운동등을수술절개부위가치유되는대로시작한다. 5. 결과 역사적으로몬테지아골절 - 탈구의술후결과는예측하기어려웠으나, 최근의견고한내고정의발달로인해나은
주관절복합골절 - 탈구치료의최신지견 349 결과가보고되고있다 5,7,23,25,36,37). Konrad 등 25) 은 Bado II 형, Jupiter IIA 형, 요골두골절동반, 오구돌기골절동반, 재수술을요하는합병증등이있는경우특히결과가불량하다고보고하였다. 6. 합병증 몬테지아골절 - 탈구의합병증은흔한다. Reynders 등 39) 에의한다기관연구에서성인몬테지아골절 - 탈구로치료받은 46% 에서보통및불량의결과를, 43% 에서합병증이있었다고하였다. 몬테지아손상과연관된신경손상으로후골간신경 (posterior interosseous nerve) 손상이가장흔하였고반면, 정중및척골신경의손상은드물었다. 부정정복및부정유합은특히간과되거나치료되지않은전방의분쇄가있는 II 형에서가장흔하였다. 척골의부정정복및부정유합여부는요골두의지속적인아탈구로서알수있다. 불유합부적절한내고정과감염등과연관이되며역시 II 형에서빈도가높다. II 형의골절에서는압박금속판을사용해야되며 semitubular or reconplate 등은강도가약하여추천되지않는다. 이소성골화증역시흔한합병증이며관절가동범위의제한및요척골유합 (radioulnar synostosis) 등이유발된다. 요척골유합역시, 요골두및경부의골절과같은부위의척골분쇄가동반된예에서더욱흔하다. 요 주관절의복합골절 - 탈구의치료는주관절주위의골성구조및인대들에대한정확한해부학적이해와이들구조물이관절안정성에기여하는차이, 손상의자연경과및여러수술적접근방법및여러술기에대한광범위한이해를전제로한다. 다시말해, 술자는단순방사선사진은기본으로, CT 및 magnetic resonance imaging 등을통한철저한검사로손상된구조물을정확히파악해야하고손상의분류후, 체계적접근법을통해술후우수한결과와최소의합병증발생을도모해야한다. 조기관절운동을위한정확한해부학적복원과견고한내고정이술후우수한결과를얻을수있는일차목표이다. 약 참고문헌 1) Adams JE, Hoskin TL, Morrey BF, Steinmann SP: Management and outcome of 103 acute fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone Joint Surg Br, 91: 632-635, 2009. 2) Bado JL: The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res, 50: 71-86, 1967. 3) Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA, King GJ: The effect of radial head fracture size on elbow kinematics and stability. J Orthop Res, 23: 210-217, 2005. 4) Beingessner DM, Stacpoole RA, Dunning CE, Johnson JA, King GJ: The effect of suture fixation of type I coronoid fractures on the kinematics and stability of the elbow with and without medial collateral ligament repair. J Shoulder Elbow Surg, 16: 213-217, 2007. 5) Boyd HB, Boals JC: The Monteggia lesion. A review of 159 cases. Clin Orthop Relat Res, 66: 94-100, 1969. 6) Broberg MA, Morrey BF: Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow. Clin Orthop Relat Res, (216): 109-119, 1987. 7) Bruce HE, Harvey JP, Wilson JC Jr: Monteggia fractures. J Bone Joint Surg Am, 56: 1563-1576, 1974. 8) Cohen MS: Fractures of the coronoid process. Hand Clin, 20: 443-453, 2004. 9) Doornberg JN, de Jong IM, Lindenhovius AL, Ring D: The anteromedial facet of the coronoid process of the ulna. J Shoulder Elbow Surg, 16: 667-670, 2007. 10) Doornberg JN, Linzel DS, Zurakowski D, Ring D: Reference points for radial head prosthesis size. J Hand Surg Am, 31: 53-57, 2006. 11) Doornberg JN, Parisien R, van Duijn PJ, Ring D: Radial head arthroplasty with a modular metal spacer to treat acute traumatic elbow instability. J Bone Joint Surg Am, 89: 1075-1080, 2007. 12) Doornberg JN, Ring D: Coronoid fracture patterns. J Hand Surg Am, 31: 45-52, 2006. 13) Doornberg JN, Ring DC: Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process. J Bone Joint Surg Am, 88: 2216-2224, 2006. 14) Forthman C, Henket M, Ring DC: Elbow dislocation with intra-articular fracture: the results of operative treatment without repair of the medial collateral ligament. J Hand Surg Am, 32: 1200-1209, 2007. 15) Frank SG, Grewal R, Johnson J, Faber KJ, King GJ, Athwal GS: Determination of correct implant size in radial head arthroplasty to avoid overlengthening. J Bone Joint Surg Am, 91: 1738-1746, 2009. 16) Furry KL, Clinkscales CM: Comminuted fractures of the radial head. Arthroplasty versus internal fixation. Clin
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