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대한약국학회지 May 2018 Korean Journal of Community Pharmacy Vol. 4, No. 1, pp. 65-70 지상강좌 이지현, 김정은, 김예지 * 서울특별시약사회 (2018 년 3 월 31 일접수 2018 년 4 월 26 일수정 2018 년 5 월 3 일승인 ) A Review of the Certified Geriatric Pharmacist System in the U.S. Je Hyun Lee, Jeong Eun Kim, and Ye Jee Kim* The Seoul Pharmaceutical Association (Received March 31, 2018 Revised April 26, 2018 Accepted May 3, 2018) ABSTRACT Keywords: Certified geriatric pharmacy specialist Geriatric pharmacist America The United States BCGP In the aging society, the problem of the elderly's polypharmacy and medical expenses threaten not only the quality of life of elderly people but also become serious social problems. The purpose of this study is to investigate how the expertise of pharmacists can help the elderly to use appropriate medicines and reduce their medical expenses. From 2017, certified geriatric pharmacist has become an area of expertise in Board of Pharmacy Specialist. A qualified pharmacist should pass the BCGP and re-certify it every seven years to maintain eligibility. As of March 2018, there are about 3365 certified geriatric pharmacists in the US, mainly working in nursing homes, hospitals, and community pharmacies. In elderly welfare housing and elderly emergency rooms, certified geriatric pharmacists play a pivotal role. The United States has institutionalized a comprehensive coordination review of medicines taken by patients through MTM (Medication Therapy Management), TCM (Transitional Care Management) and CCM (Chronic Care Management) systems. This resulted not only in reducing the adverse drug reactions, readmission rates, and treatment costs, but also in improving the quality of life of elderly patients. The United States provides financial compensation for comprehensive care services and recognizes the expertise of certified geriatric pharmacists. In addition, various institutions provide training programs for pharmacists. Like the pharmacy specialist in the United States, it is also necessary to make specialist system of Korean pharmacist and make the certification process more complicated. It is also important to consider ways to provide comprehensive services for discharged patients, such as TCM and CCM in the United States. In order to improve the quality of life of elderly patients, it is necessary for the government to support the introduction of the certified geriatric pharmacists system in accordance with the domestic situation. 서론 고령화사회에서노인의의료비문제는이제개인의차원을넘어심각한사회문제로대두되고있다. 노인 10명중 9명은만성질환을갖고있고, 10명중 6명은 3개이상의복합만성질환을가지고있다 (Fig. 1). 1) 복합만성질환을가진노인환자의가장큰문제는여러병원에서처방받은약물을검토및조정하는과정이부족한 *Corresponding author : Ye Jee kim, Clinical Research Laboratory, College of Pharmacy, Chung-Ang University, 84 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 06974, Republic of Korea Tel: +82-02-820-5791, Fax: +82-02-816-7338, E-mail: mary0702kr@hanmail.net

Fig. 1. Distribution of elderly patients according to the number of chronic diseases 채다제복용 (polypharmacy) 을한다는점이다. 국내의한종합병원에입원한 4,519명과 20,575명의외래방문한노인환자를대상으로진행한연구에따르면, 입원환자는평균 18개, 외래환자는평균 6개의약물을처방받는것으로나타났다. 2) 이같이노인의과다한약물복용은인지력저하, 배뇨곤란, 식욕저하, 낙상등과같은부작용과이상반응을일으키며이로인해환자를위험에빠뜨릴수있다. 노인의약동학적 (Pharmacokinetic) 특징은젊은성인보다약물의흡수속도는느리고, 간기능저하로인하여약물대사작용이제대로이루어지지못하며, 콩팥의크기는물론, 혈류량까지줄어약물의체외배설이제대로이루어지지못한다는점이다. 따라서노인은젊은성인과동일한용량의약물을복용하더라도투여된약물이체내에오래동안고농도로남아있어부작용발생위험이증가한다. 그러므로노인질환치료시가장중요한사항은반드시복용해야할약물이외의불필요한약물수를최소화하고환자의상태, 기타상호작용에따라약물을적절히조정하는것이다. 이런역할을수행할수있는전문가는바로노인전문약사이며, 급격히고령화사회로진입하는우리나라에도관련자격제도의도입과정착이시급한상황이다. 현재단과전문의제도를운영중인우리나라에서노인들은여러의사 ( 또는의료기관 ) 로부터진료후약물처방을받는소위 의료쇼핑 행위가발생하며, 개인환자의충분한약물처방 복용이력을원활히검토하기어려운환경하에 약국에서걸러지지않은채약을복용하는행태가지속되고있다. 여러병 의원을순회하며처방받은약물일지라도일정한단골약국에서노인환자가약물사용에관하여조정을받고복약과관련한상세한상담을받을수있다면다제약물복용으로인한약물이상반응의발생가능성을원천적으로상당부분줄일수있다. 뿐만아니라환자의복약순응 (adherence), 일반의약품또는건강기능식품과의상호작용 (interactions), 생활습관교정 (lifestyle modification) 같이평소환자의건강상태 (heath status) 를잘파악할수있는지역소재약국 (community pharmacy) 에서포괄적인상담서비스 (patient counselling service) 도가능해질수있다. 이미 2017 년도후반부터한국병원약사회는의료기관에종사하는약사를대상으로전문약사자격제도를도입했지만, 일단입원환자가퇴원한이후에는약사에의해노인환자에밀착된전문적약물사용돌봄서비스 (pharmaceutical care service) 의제공이곤란하다는한계점을가지고있다. 이러한상황을조금이라도극복하고자서울특별시약사회는 2016년후반기부터노인약물치료전문교육과정을개설하여주로개국약사를대상으로총 1년과정 (48주) 의지역사회에서노인환자의약물사용돌봄역량을확충하기위한특화교육을실시중이다. 이렇듯노인전문약사제도는외국에서는이미궁극적으로노인환자의삶의질을향상시킬뿐아니라의료비용절감에도크게기여하고있다. 우리나라에서 65세이상노인환 66 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월

이지현, 김정은, 김예지 자가사용하는진료비의규모는 2017년도에 13조 5,689억원으로전체의료비의 39.9% 를차지한다. 3) 이러한비율은지속적으로증가세이며앞으로도계속증가할것으로예측된다. 또한노인환자의약물사용규모도증가할것이며이는개인뿐만아니라사회적으로도큰부담이되기에노령인구의의료비용절감을위한효율적인약물사용조정자로서약사의전문성과역할이더욱주목받게되었다. 이에, 이분야에서가장선도적인역할을담당해온미국의노인전문약사제도가어떻게태동하여운영되고있는지, 환자와사회에어떠한기여를할수있는지를살펴보고이를우리나라에적용할방안을고찰하고자한다. 미국의노인전문약사제도 1. 태동및담당기관 4) 미국에서노인전문약사제도는 1969년상담전문약사협회 (American Society of Consultant Pharmacists, ASCP) 가노인환자의약물치료성과를향상시키고질높은서비스를제공하려는목적으로시작되었다. 이후 ASCP 는 1997년에비영리기구인노인전문약사위원회 (Commission for Certification in Geriatric Pharmacy, CCGP) 를설립하였고자체적인집행위원회 (Commissioners of Boarders) 와함께 ASCP로부터자율적비영리기관으로인증받았다. 또한자격시험을치르는방식으로노인전문약사 (Certified Geriatric Pharmacist, CGP) 자격제도를공식적으로도입하였다. 노인전문약사는 2017년부터미국의전문약사자격을주관하는 BPS (Board of pharmacy Specialist) 의한전문분야로편입되어당당히기존의전문약사자격과동등한것으로자리매김하였다. 이에, 2018년 1월이후로는미국의노인전문약사자격을취득하려면기존의 CCGP 대신 BPS가주관하는 Board Certified Geriatric Pharmacist (BCGP) 자격시험에응시하여합격해야한다. BCGP 는건강, 치료, 모니터링및환자안전보장서비스를포함하여노인환자의약물치료와관련한제반서비스를제공하는역할을목표로하고있으며, 노인환자의다양하고특별한요구사항들을충족시키려면고도의임상적지식과축적된경험, 숙달된기술과노인중심태도를갖추어야한다. 2. 자격시험준비과정 5) 미국의노인전문약사가되기위해서는 BCGP가주관하는자격시험에응시하여야한다. 2018년 4월현재를기준으로 BCGP 시험에관한내용은다음과같다. 자격요건 아래세가지를충족하여야 BCGP 자격시험에응시할자격이부어지며, 이후시험에합격하면 BCGP로인정받게된다. 1. 미국약사교육인정협회 (ACPE) 가인정한약대또는그에준하는외국의약대를졸업한자 2. 현재유효한미국또는외국의약사면허를소지한자 3. 약사면허취득후최소 2 년이상약사로활동한자로서, 그기간의최소 50% 는 BPS Geriatric Pharmacy Content Outline 에서정의하는노인약료관련업무를수행한자 * BPS Geriatric Pharmacy Content Outline 에서정의하고있는노인약료관련업무 : 직, 간접적인환자치료활동을포함한활동 ( 예 : 치료권장사항결정시재정 / 보상문제평가, 약물관련문제에대한약물요법및병력평가, 치료가계속되는동안변화를개선하고재입원을줄이기위한약물치료촉진등 ) 자격시험시험방법은 BPS 홈페이지 (https://www.bpsweb.org/) 을통해신청하며, 정해진기간중편한시간, 지정장소중편한곳을선택하여응시한다. 시험은종이시험지가아닌컴퓨터를활용하여진행 (computer-based test, CBT) 된다. 시험문항의수는 175개이며각문항당 4개의보기중가장옳은하나를선택하는형태이다. 시험시간은 Part 1 (100문항, 2 시간 30분 ), 휴식시간 ( 선택 ) 이최대 45분까지이며, Part 2 (75문항, 1시간 53분 ) 로구성된다. 응시비용은미화 600달러 ( 전년도응시하여탈락한올해지원자에한해미화 300 달러 ) 이며출제범위는다음과같다. Domain 1: 노화의일반적원리 (General Principles of Aging)- 시험의 20% Domain 2: 개인중심관리 (Person-Centered Care)- 시험의 60% Domain 3: 집단및공중보건 (Population and Public Health)- 시험의 20% 점수범위는최저 200점 ~ 최고 800점이며합격기준은 3개영역별점수와상관없이총점을기준으로 500점이상이면된다. 3. 재인증절차 BCGP 자격의취득후에도 BCGP의자격을계속유지하기위해서는주기적인재인증이필요하다. 기존의 CGP의재인증기간은 5년이었으나, BPS로편입된이후 BCGP의재인증기간은 7년으로늘어났다. BCGP는매년자격유지비용으로미화 125 달러의 administration fee를납부해야하며, 7년차에는재인증을위하여미화 4백달러 (USD 400) 의재인증시험응시료 (recertification application fee) 를납 Korean Journal of Community Pharmacy, Vol. 4, No. 1, May 2018 67

Fig. 2. BCGP recertification guide (infographic) 부해야한다. 재인증시에는현재시점에서유효한약사면허를보유해야하며, 재인증방법은다음의두가지중선택이가능하고, 만약재인증에실패한경우에는 1회에한정하여 1년이내에재인증요건을충족하여재인증절차를다시받아야한다 (Fig. 2). 방법 1: 7 년이내에 100 CE (continuing education) credit 을이수해야한다. 과거 CGP 의경우 5 년이내에 75 시간의 CE credit 을취득해야했으나, BCGP 의경우, 7 년으로재인증주기가변경되면서 7 년이내 100 시간의 CE credit 을취득해야한다. 이에, 다양한약사 / 약학단체가연수교육과정 (CE course) 을제공하고있으며, ASCP (http://www.ascp.com/page/bcgp) 와 ASHP (http://www.ashp.org) 웹사이트에서 BPS 에서인증하는 CE 프로그램에대한정보를제공하고있다. 방법 2: Recertification examination 응시후통과하는방법이다. 재인증시험은총 100 문항으로이루어지며 2 시간반동안치러진다. 시험은그해출제된 BCGP 시험중 100 문항으로구성된다. 미국의노인전문약사역할 미국의전문약사는 2000 년대초반부터약물치료관리 (Medication Therapy Management, MTM) 서비스를제공하 였다. 이는약사가환자의복용약물에대해치료효과, 부작용, 상호작용, 비용, 기타약물관련문제에대해포괄적인검토뿐만아니라약물을최대한효율적으로활용할수있는방법과실행계획까지서면으로요약하여제공하는서비스이다. 환자는이서면자료를가지고병원이나응급실을방문할때자신이현재복용하는약물과치료계획에대해서의료진과더원활하게의견을나누고약물치료계획을조정할수있다. MTM 서비스는결과적으로 Medication Part D에해당하는고위험노인환자의치료효과를높이고의료비용을감소시켰을뿐만아니라노인의삶의질을향상시키는데큰기여를하고있다. 2018년 3월기준으로노인전문약사자격자는약 3,365 명이며주로활동하는기관은요양시설, 병원, 지역약국으로나뉜다. 첫째로, 요양시설은 65세이상의노인환자를대상으로약물중재가활발히이루어지는곳이며노인전문약사의수요가높은곳이다. 노인복지주택 (Assisted Living Centers) 을운영하고있는미국의한회사는요양시설에일반약사보다노인전문약사를고용하는것을더선호하며기존일반약사들에게취업후 2년안에노인전문약사자격을취득하기를요구하고있다. 이는노인전문 68 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월

이지현, 김정은, 김예지 약사의역할이인정받고있으며이제는전문자격이선택이아닌필수조건이되었음을시사한다. 둘째로, 병원 ( 의료기관 ) 은노인전문약사가두번째로많이활동하는곳으로서병원약사는의사, 간호사등과함께팀을이루어환자의포괄적케어를위해적극적역할을담당하고있다. 미국뉴욕의 Upstate University Hospital에서는 2013년부터노인응급실 (Geriatric Emergency Department) 에약사를고정배치하여 5개이상의약물을복용하는환자의약력관리를담당하고고위험약물또는부작용증상및징후를확인하고처방을검토하는역할을수행중이다. 실례로 The STOPP ( 노인처방약의적절성을검토하는도구 ) 와 START ( 올바른치료를위해변경하는도구 ) 를토대로노인환자약물중특히항콜린작용으로인한부작용을모니터링하였더니, 응급실에약사를배치했던초기에 42% 였던응급실의재방문율이 35% 까지감소하는효과를거두었다. 6) 셋째로, 지역약국의노인전문약사는 Transitional Care Management (TCM) 또는 Chronic Care management (CCM) 의중추적역할을담당하고있다. TCM은환자가받는의료서비스에변화가생길경우 ( 예를들어, 입원환자가퇴원하여자택으로거처를옮기는경우 ), 이과정에서발생할수있는부작용을줄이기위한포괄적케어를의미한다. 입원환자가퇴원후 48시간이내에비대면 (non-face-to-face) 방식으로전문서비스를제공받거나퇴원후 7~14일사이에직접의료기관또는약국을방문하여대면 (face-to-face) 서비스를받을수있다. 지역약국약사는지역병원및재활시설로부터 TCM 대상환자리스트를전달받아치료약물내역을검토하고조정한후, 환자에게올바른약물사용방법을안내한다. Lawful 박사의연구결과에따르면, 이러한약국서비스로인하여 3개월동안환자의 30일이내재입원율이 29% 나감소하였으며관찰대상이었던 124명노인환자에서연간약 $780,000 비용절감효과가있었다고밝혔다. 2015년부터시행중인 Chronic Care management (CCM) 는최소 12개월동안 2가지이상의만성질환을지닌노인환자를위한포괄적의료서비스인데, 노인전문약사는한달에 1회최소 20분이상의전화, 온라인, 직접대면상담방식을통해환자의약물사용현황을검토, 조정해주고있다. 7) 한편, 미국 North Carolina주에서시행되었던애슈빌프로젝트 (Ashebill project) 의결과에따르면약사가당뇨, 고혈압, 고지혈증같은만성질환환자를대상으로상담을진행한결과, 환자 1인당평균 $1,622~$3,356의치료비절감효과가있음을보여주었다. 8) 결론적으로미국의노인전문약사는다양한분야에서노인환자에게최적화된전문서비스를제공한다. 이들의약물 조정, 치료전환, 환자교육, 처방관리및약물검토를위한역할이점차중요시되고있으며포괄적의료서비스에약사의참여도적극적으로진행되고있다. 이로써 30일이내노인환자의재입원율감소, 부적절한약물사용량을감소시켜경제적인효익뿐만아니라노인환자의삶의질까지개선되는결과를가져왔다. 미국의노인전문약사를위한지원체계 1. 재정적보상 9) TCM 및 CCM에대한청구는 Centers for Medicare & Medicaid Service (CMS) 를통해이루어진다. TCM은환자케이스의복합성에따라서환급액이차별화되고환자 1인당최저환급액은한화약 170,000원이며최고환급액은약 300,000원정도이다. 다만, 환자가퇴원후 30일이내에재입원하는경우에는청구할수없다. CCM 또한환자케이스의복잡성, 돌봄시간에따라환급액이달라지는데환자 1인당최저환급액은한화약 45,000원이며최고환급액은약 220,000원이다. 미국은이러한포괄적케어서비스에대한수가를인정, 지급함으로써약사가약물조정, 의사- 간호사등의료진과의협업에적극적으로참여하도록유도, 촉진하고있다. 2. 전문성인정미국에서 BPS (Board-certified Pharmacy Specialist) 란약사의전문성과역량을증명할수있는가장객관적인지표로인정받는다. 특히노인전문약사 (BCGP, Board-certified Geriatric Pharmacy Specialist)) 는노인의약물조정업무에대한전문성을인정하여노인요양관련시설에취업시우대받으며전문경력을향상시켜급여수준을높이는중요한수단이된다. 또한의료전문가로서인정받아복잡하고포괄적인서비스를제공하는전문의료팀의일원으로활동할기회가부여된다. 3. 지속적교육 10) BPS에서는재인증시험을통해노인전문약사의지속적인학습을유도하며 AACP (American Association of Colleges of Pharmacy) 에서는리더쉽프로그램, 다양한연구활동을제공하고있다. American Pharmacists Association (APhA) 에서는청구 (Payment), 마약성약물 (Opioid resource), 핵약학 (Nuclear Pharmacy), 약품조제 (Compounding) 등다양한교육프로그램을제공하고있다. Korean Journal of Community Pharmacy, Vol. 4, No. 1, May 2018 69

고찰미국의노인전문약사자격제도는전세계적으로도선행적으로실시함으로써이를도입했거나미래에도입하려는국가들의역할모델이되고있다. 미국과우리나라의현실은많이다르지만가장먼저시작한미국이이제도를어떻게운영하고있으며, 실제노인전문약사는어떤역할을하며, 이를위해필요한지원책이나기반은무엇인지고찰하는것은큰의미를지닌다. 미국의노인전문약사자격제도는실제임상에서활용도가높은체계적이고심도깊은교육프로그램과인증시험, 그리고재인증평가체계를통해노인전문약사의질적수준을유지하는것이현행국내의약사자격과는차이를보인다. 각전문분야, 재시험제도가없는우리나라의약사가미국전문약사와수행역량측면에서질적인수준에큰차이가있는것도이러한제도적차이로인한당연한결과라고사료된다. 우리나라에서도각분야별로전문약사제도를만들고인증과정을보다면밀하게운영함으로써보다역량을지닌약사를배출하고재인증과정을통해그질적수준을유지하는방향으로발전하기를기대한다. 약물에대한평가및조정업무는사실약사의고유한직능임에도불구하고국내에서는의사의처방권이더강력하게작용하는경우가흔하다. 현실적으로의사의처방에문제점이있지만의사가약사의약물조정기능을잘수용하지않는경우가많으므로그피해는고스란히환자의몫이되기쉬운구조이다. 미국은 MTM 서비스제도를통해약사의약물사용평가및조정에대한중재역할에힘을실어주며환자의다제복용가능성을조기에예방및차단하고있다. 국내의약물사용평가 (DUR) 제도가그런역할과기능을위해시작되었으나아직까지는의료소비자 ( 환자 ) 보다의료인이나약사에대한접근성 (accessibility) 만고려하고있으며실제환자에게제공되는정보는제한적이므로이에대한해결방안을속히강구해야한다. 미국의 TCM, CCM 제도를보면, 퇴원환자를위한약물사용관련돌봄서비스를지역약국을통해서적용하고있음을알수있다. 국토가광대하고의료기관에대한접근성이우리나라보다훨씬부족함을감안하더라도지역약국을통해퇴원한노인환자를위한세심한서비스체계를마련하여제공하는것은우리나라에도충분히도입할가치가있다고인정된다. 미국의노인전문약사자격제도는전문약사직역중 (BPS) 비록역사는가장짧지만노인전문약사의성과는타전문분야에비하여결코부족하지않다. 노인환자질환치료에임상적으로도움이되어궁극적으로노인환자삶의질을향상시켰을뿐만아니라경제적비용절감부분에서도큰성과를나타냈다. 우리나라에서도노인전문약사자격제도를도입, 정착시키기위해서국가의제도적인지원이필요하다. 약사가제공하는약물케어서비스에대한적절한수가를산정하여제공하고, 전문의제도와더불어전문약사제도를국가인증전문자격으로도인정하는것이국민들의안전한약물사용과더나은의료서비스를위한올바른방향임을인식해주기를기대한다. 참고문헌 1) Hong CH. Inappropriate Prescribing in the Elderly Patients. J Korean Med Assoc 2009;52(1):91-9. 2) Chung H, Suh YW, Chon SJ, et al. Analysis of inappropriate medication use in hospitalized geriatric patients. J Kor Soc Health-Syst Pham 2007;24:115-23. 3) 조선비즈기사 : 건강보험진료비, 올해노인지출비중사상첫 40% 넘을듯. Available from http://biz.chosun.com/site/ data/html_dir/2017/08/30/2017083002626.html (Accessed in April 25, 2018). 4) 남혜연, 조은. 미국의노인전문약사제도에대한체계적고찰 : 인증, 교육및성과. 약학회지 2014;58(2):129-40. 5) BPS (Board of Pharmacy Specialist). Available from http: //www.bpsweb.org/ (Accessed in April 25, 2018). 6) Thompson CA. Pharmacists integrate into geriatric emergency department. American Journal of Health-System Pharmacy 2015;72(2):92-4. 7) Thielemier B. The role of the transitional care management pharmacist. Pharmacy times 2016. Available from http: //www.pharmacytimes.com/contributor/blair-thielemier-phar md/2016/09/the-role-of-the-transitional-care-management-p harmacist (Accessed in April 25, 2018). 8) Ashville project. Available from http://www.aphafoundation. org/asheville-project. (Accessed in April 25, 2018). 9) Ceters for Medicare & Medicaid Services. Available from https://www.cms.gov/ (Accessed in April 25, 2018). 10) American Association of Colleges of Pharmacy. Available from https://www.aacp.org/ (Accessed in April 25, 2018). 70 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월