Korean J Fam Med. 2010;31:345-354 doi:10.4082/kjfm.2010.31.5.345 성인예방접종의최신권고안 Review 유선미 * 인제대학교해운대백병원가정의학과 Recent Update in Adult Immunization Sunmi Yoo* Department of Family Medicine, Inje University Haeundae Paik Hospital, Busan, Korea Immunization is the most effective and cost-beneficial means to prevent infectious diseases in adults as well as in children. However, adult immunization has been beyond the center of attention relatively to children s immunization in Korea. Since the Korean Academy of Family Medicine had published Vaccination for Adults in 1994, a recent update was done in this field by the Korean Centers for Disease Control and Prevention and the Korean Society of Infectious Diseases. This paper reviews standard immunization for healthy persons and supplementary immunization for persons with underlying diseases based on those recent recommendations. General information, indications, dosage, route of administration, efficacy and safety were reviewed for vaccination of influenza, pneumococcal infection, tetanus, hepatitis A, hepatitis B, human papilloma virus, varicella and measles/mumps/rubella. Keywords: Adult Immunization; Vaccine; Efficacy; Safety 서론 전염병을예방하는데가장효과적이고비용-편익적인수단인예방접종은주로어린이를대상으로하는 universal immunization을통하여그효과를발휘하였다. 그러나미국의경우백신으로예방이가능한질환에의한사망이소아에서는매년 500명정도인데성인에서는매년 50,000-70,000 명으로성인에서훨씬많아 1) 성인예방접종은점점그중요성이커지고있다. 우리나라에서성인에대한예방접종은 1990 년대에들어와서야의료인의주목을받기시작하였다. 1994 Received: March 30, 2010, Accepted: April 19, 2010 *Corresponding Author: Sunmi Yoo Tel: 051-797-3220, Fax: 051-797-0589 E-mail: sunmiyoo@hanafos.com 년대한가정의학회에서발간한 < 성인예방접종 > 이발간된후 2) 2006년질병관리본부-대한의사협회의권장안이발표되었고, 2007년대한감염학회에서최근경향과국내의감염질환실태, 예방접종현황을감안하여성인예방접종권고안을발표하였다 (Table 1). 3,4) 미국의경우 The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 에서 2001년이래매년성인예방접종에대한권고안을발표하였고 2010년 1월에가장최근의권고안이발표되었다. 5) 이글에서는최신예방접종권고안을중심으로우리나라성인에게필요한예방접종을연령군별및위험요인에따라제시하고, 각예방접종시행방법에대해기술하고자한다. 성인예방접종은전염병에따라예방접종이필요한대상군이달라지기때문이다. 단국내에서시판되지않는제재나의료인에게필요한예방접종, 해외여행자에게필요한예방접종에대한기술은제외하였다. Korean Journal of Family Medicine Copyright 2010 by The Korean Academy of Family Medicine 가정의학회지 Vol. 31, No. 5 May 2010 345
Sunmi Yoo: Recent Update in Adult Immunization Table 1. Current adult immunization schedule recommended by Korean Society of Infectious Diseases 2007. Vaccine Age (y) 19-29 30-39 40-49 50-64 65 All adults Td 1 dose every 10 y 1 dose every 10 y after completion of a primary series (3 doses: 0, 1, 6-12 mo) Adult pertussis (Tdap)* Substitute 1 dose of Tdap for Td Vaccination for young adults Hepatitis A 2 doses Anti-HAV IgG Hepatitis B Measles/mumps/rubella Varicella Anti-HBs Ab and HBsAg Anti-mumps Ab (anti-rubella IgG in women) Anti-VZV IgG Human papilloma virus Women ( 26 y) Menigococcal* Military recruits Vaccination for elderly Influenza Annually Pneumococcal 1 dose Td: tetanus and diphtheria, Tdap: tetanus, diphtheria and acellular pertussis, Anti-HBs Ab: antibody to hepatitis B surface antigen, Anti- VZV: antibody to varicella zoster virus. *Not available in Korea (Now Tdap is available in Korea). Primarily indicated to persons at risk for acquisition or transmission. Reprinted with permission from The Korean Journal of Medicine 2008;74:346 (Table). 인플루엔자 우리나라는 1997년부터인플루엔자표본감시를시작하였고 2000년 3군법정전염병으로지정한후전국적인규모로확대하여시행하고있다. 표본감시결과에따르면 12월부터 1월이주된유행시즌이며 4-5월에유행이발생하기도한다. 흔히인플루엔자바이러스 A(H3N2), A(H1N1), B형이함께유행한다. 2009-2010 년에사용된인플루엔자백신도이세가지유형의바이러스에대한항원을보유하는 3가백신이다. 인플루엔자바이러스의항원이매년변화하므로백신의조성은이에맞추어바뀌게된다. 2010-2011 년에사용될 3가백신에는 2009년에전세계적으로유행한인플루엔자 A(H1N1) 에대한단가백신에포함되었던 A/California/7/2009 (H1N1)-like strain 을포함할예정이다. 6) 인플루엔자예방접종실태조사에따르면우선접종권장대상자중에서소아 56%, 성인 64% 가접종을받아성인예방접종중에서가장높은접종률을보이고있다. 7) 1. 접종대상 1) 인플루엔자바이러스감염시합병증발생위험군 - 50세이상성인 - 생후 6-59개월소아 - 만성호흡기질환자 ( 만성기관지염, 폐기종, 기관지확장증, 낭성섬유증, 사이질폐증, 진폐증, 기관지폐형성이상, 천식 ) - 만성심혈관계질환자 ( 선천성심장질환, 심장합병증이있는고혈압, 만성심부전, 허혈성심질환. 단순고혈압은포함되지않음 ) - 만성대사성질환자 ( 당뇨병등 ), 신기능장애자, 혈색소병증환자, 면역저하 ( 항암제등약제에의한경우, 무비증, 비장기능이상, 암환자, 스테로이드를한달이상복용한경우, HIV 감염등 ) 환자, 장기간아스피린을복용하는 6개월-18세소아, 만성간질환자 - 임신부 - 만성질환으로집단시설에치료, 요양중인사람 - 신경계질환자 ( 인지장애, 발작, 척수손상이나신경근육 346 Vol. 31, No. 5 May 2010 Korean J Fam Med
유선미 : 성인예방접종의최신권고안 질환등의장애로호흡기능이상, 객담배출장애, 흡인성폐렴의위험이높은경우 ) 2) 고위험군에인플루엔자를전파시킬위험이있는사람 - 의료인 - 고위험군대상자를간병하거나함께거주하는가족, 0-59개월유아와함께거주하거나돌보는경우, 모유수유중인산모 3) 기타접종대상자 - 위험지역여행자 - 예방접종을원하는일반인 2. 접종시기인플루엔자바이러스의항원이지속적으로변하므로매년접종해야한다. 10-11월에그해에해당하는백신이나오면접종하며이기간에접종하지못한경우인플루엔자유행시기라도접종대상자에게접종할수있다. 3. 접종용량및방법 (Table 2) 1) 이상반응 - 국소반응 : 주사부위통증, 발적, 경결 (10-64%) - 전신반응 : 발열, 근육통, 관절통, 두통 (-15%) 2) 주의 금기사항 - 계란이나인플루엔자백신의다른성분에과민반응이있는경우 - 이전예방접종후 6주이내에길랑바레증후군이발생한경우주의하도록한다. 3) 약독화생백신비활성화백신이소아나노인에서는효과가낮고, 주사로인한부작용, 국소면역이나세포면역을유도하지못하는단점을보완하기위하여만들어졌다. 비강내투여하는약독화인플루엔자생백신은건강하고임신하지않은 5-49세를대상으로하며, 예방접종을원하거나인플루엔자감염에의한합병증발생가능성이높은고위험군과밀접한접촉을하는의료인등에게사용할수있다. Flumist는미국 FDA의승인을받아사용되고있으며국내에서도 2009년부터시판되어사용할수있다. 4) Novel Influenza A (H1N1) 백신 2009년 4월미국질병통제예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 는미국환자두명과멕시코환자들의검체를통해 2009 신종인플루엔자 A(H1N1) ( 신종인플루엔자 ) 의출현을발표하였다. 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 는 2009년 4월 25일신종인플루엔자발생을전세계에경고한이후 2009년 6월 11일대유행 6단계를선언하였다. 국내의경우멕시코에서입국한여성이 2009년 5월 2일첫신종인플루엔자확진환자로규명되었고 7월초부터는해외유입사례와연관성을찾을수없는지역사회감염사례가발생하기시작하였다. 8) 이에질병관리본부는신종인플루엔자로인한지역사회전파차단과합병증및사망을감소시키기위하여단가백신으로 2009년 10월 27일부터임시예방접종을시작하였다. 예방접종대상은주요감염연령층과감염으로인한합병증및사망의위험이높은고위험군으로, 의료기관종사자및방역요원등전염병대응요원, 임신부, 영유아 (6개월-만 6세, 만6세이상미취학아동 ), 65세이상의노인, 만성질환자등고위험군, 초 중 고교학생, 군인등이었다. 이후 2010년 3월부터는접종을희망하는일반인에게도예방접종을실시하고있다. 9) Table 2. Dose and administration of inactivated influenza vaccine. Age Dosage (ml) No. of vaccination Route of administration 6-35 mo 0.25 1 or 2* Intramuscular 3-8 y 0.25 1 or 2* Intramuscular 9 y 0.5 1 Intramuscular *Administer 2 doses (separated by at least 4 weeks) to children aged younger than 9 years who are receiving influenza vaccine for the first time or who were vaccinated for the first time during the previous influenza season but only received 1 dose. 폐렴사슬알균 폐렴사슬알균은우리나라에서지역사회폐렴의 25-30%, 수막염의약 35% 를차지하며폐렴사슬알균균혈증환자의사망률은약 25% 이었다. 미국자료에따르면백신으로예방가능한사망중에서인플루엔자 ( 매년 20,000명 ) 나 B형간염 ( 매년 5,000명 ) 보다더많은사망 ( 매년 40,000 명 ) 을일으키는데, 1) 국내에서는폐렴사슬알균백신접종률이 3.4% 에불과하므로현시점에서가장강조해야하는예방접종이다. 국내에는 5세 가정의학회지 Vol. 31, No. 5 May 2010 347
Sunmi Yoo: Recent Update in Adult Immunization 미만의소아에게접종하는 7 가결합백신과성인에게사용하 는 23 가다당류백신이모두도입되어있다. 파상풍 디프테리아 1. 접종대상과시기 1) 65세이상의모든성인 2) 65세미만 ( 천식을제외한 ) 만성폐질환, 만성심장질환, 당뇨병, 만성간질환, 만성신부전, 신증후군, 기능적 해부학적무비증, 면역저하자 ( 선천성면역저하, HIV 감염, 백혈병, 림프종, 호지킨병, 다발성골수종, 기타종양질환, 고형장기또는골수이식환자 ), 장기간의고용량스테로이드를포함한면역억제제투여자, 인공와우를삽입한환자, 양로원이나요양병원거주자 파상풍은국내에서 2000년이후 20건미만으로주로고령에서발생하였고, 디프테리아의경우 1987년이후보고된증례가없어드문질병이다. 그러나외상치료에서기본이되는치료이며비싼파상풍면역글로불린사용을줄일수있다는점에서중요하다. 우리나라에는 DTP 백신이 1956년에도입되어현재 50세이상성인은접종받을기회가없었고, 성인형 Td 백신도 2004년에야도입되어성인과소아모두에서접종의기회가매우낮았다. 국내연구에따르면파상풍의경우 41세이상인구의 90% 이상, 디프테리아의경우 50-73% 가량이특이항체가 0.1 IU/mL 미만으로, 추가또는재접종이필요한상태이다. 3) 재접종대상과시기통상적으로재접종은추천하지않는다. 그러나 65세이상성인에서는 65세이전에접종받고 5년이경과한경우재접종대상이된다. 만성신부전, 신증후군, 기능적 해부학적무비증, 면역저하자 ( 선천성면역저하, HIV 감염, 백혈병, 림프종, 호지킨병, 다발성골수종, 기타종양질환, 고형장기또는골수이식환자 ), 장기간의고용량스테로이드를포함한면역억제제투여자에게최초접종 5년후재접종한다. 23가다당류백신 0.5 ml를상완삼각근에근주또는피하주사한다. 인플루엔자백신을비롯한다른백신과동시에투여할수있다. 3. 이상반응 - 국소반응 : 주사부위통증, 부종, 발적 (30-50%) 은대부분 48시간내에사라진다. - 전신반응 : 발열, 근육통등의중등도반응은드물다. 4. 주의 금기사항초기접종에서심각한알레르기반응을일으킨경우재접종은금기이다. 중등도이상의급성질환을앓고있을때는호전된후에접종한다. 임신부에대한백신의안전성은입증되어있지않으나백신이태아에문제를일으킨다는증거도없다. 가능하면임신전에접종한다. 1. 접종대상과시기 1) 1956년이전출생자는 Td 3회기본접종후 10년마다재접종한다. 2) 1956년이후출생자중 DTaP 기본접종력이확인된경우 Td 1회접종후 10년마다재접종한다. DTaP 기본접종력을확인할수없거나접종하지않은경우는 Td 3회기본접종 (0, 1, 6-12개월 ) 하고 10년마다재접종한다. 상박이나넓적다리앞옆쪽에 0.5 ml를근주한다. 3. 이상반응 - 국소반응 : 동통, 홍반, 경화 - 간혹아르투스양반응 (Arthus-like reaction) 이나타날수있다. - 심한전신반응으로전신두드러기, 아나필락시스, 신경계합병증이나타날수있다. - 매우드물게길랑바레증후군이나말초신경병증이보고된바있다. 4. 주의 금기사항 - 파상풍이나디프테리아톡소이드및백신의구성성분에대해중증알레르기가있는사람에게는투여할수없다. - 중등도이상의급성질환을앓고있는사람에게는접종을늦추어야한다. 348 Vol. 31, No. 5 May 2010 Korean J Fam Med
유선미 : 성인예방접종의최신권고안 - 국내제조사에서는임신부를금기로하고있으나근거가없다. 통상적으로첫 3개월이지난뒤에투여하는것이바람직하다. 5. 성인백일해백신백일해는예방접종이도입된후급격히감소하여 2001-2008년까지연평균발생신고건수는 11.5건이었다. 그러나 2009년에 66건이보고되어갑자기증가하는추세를보이며, 특히 1세이하의어린이에서발병이증가하였다. 미국 ACIP 에서는 19-64세성인중에서전에 Tdap (Td + 개량형백일해백신 : acellular pertussis vaccine) 을맞은적이없는사람은 Td 1회를 Tdap 로대치하도록권고한다. 국내에도 2009년 10월성인용흡착디프테리아파상풍톡소이드및정제백일해혼합백신 (Adacel, Sanofi-Aventis Korea, Seoul, Korea) 이도입되어처방이가능하다. 제조사에서는영유아시기에소아용 DTP 기초접종을모두마친만 11-64세청소년및성인을대상으로 1회추가접종을권장한다. 단성인형 Td 백신을추가접종받은사람의경우부작용감소를위해접종후 5년이내에는본백신의접종을피한다. A 형간염 1. 접종대상 - A형간염호발지역 ( 아프리카, 동남아시아, 남미의일부지역 ) 을여행할사람 - 남성동성애자 - 약물남용자 - 만성간질환자 - 혈액응고인자또는혈장농축제를자주맞는환자 ( 혈우병등 ) - 직업적으로 HAV 노출위험이높은사람 ( 의료인등 ) - A형간염집단발생가능한지역의소아, 군입대자 - 2회접종하며첫접종후 6-12개월사이에 2차접종을한다. 1회접종후 96-100% 에서, 2회접종후 100% 에서항체가생기고면역력이 20년이상지속되므로접종후항체검사는필요없다. - 18세이하에서는 0.5 ml, 19세이상에서는 1.0 ml을근주한다. - 항체양성률이 20대에는낮고, 30대가되면높아지므로 20대에는항체검사없이접종해도되고, 30대는검사후항체 (IgG) 음성을확인하면접종하는것을권한다. - 제형이달라도교차접종가능하다. 2000년대이후성인에서발생하는급성바이러스간염중가장흔한원인이다. 소아에서는감염되어도증상이심하지않고사망에이르지않으나성인에서는대부분회복되지만증상을나타내는빈도가높고전격성간염으로발전해서사망이가능하며특히나이가많아질수록위험이증가한다. 국내에서도젊은성인에서항체보유율이낮은데, 20세미만의항체보유율은 1979년 63.8%, 1989년 47.3% 였으나 1996 년에는 5.4% 로감소하였고, 10) 최근조사에따르면 20대초반군인과전투경찰 11) 또는건강검진자 12) 에서는항체양성률이 0.6-2% 에불과하다. 20대초반의전투경찰에서 A형간염으로입원하는빈도가 10만명당 10-14.8 명으로높으므로젊은성인에서예방접종의비용-편익은클것으로생각된다. 소아예방접종표에서 A형간염예방접종을권하기는하지만필수예방접종은아니므로소아연령대에서접종률은높지않다. 최근연구에의하면 A형간염의발생률을빠른시간안에감소시키면서도가장비용-효과적인전략은매년 1세아이들을 90% 예방접종하고, 2010년에 19-39세성인을대상으로 50% 예방접종을시행하여일시에집단면역수준을높이는방법이다. 13) 3. 이상반응심각한부작용은없다. 성인에서접종후 3-5일내에접종부위통증, 압통, 부종이 50% 가량나타나고두통 (14-16%) 이나타난다. 4. 주의 금기사항백신성분에과민반응이있는경우접종하지않는다. B 형간염 B형간염은우리나라사람에서간경변이나간암의원인중약 70% 를차지하는가장흔하고중요한원인이다. B형간염백신도입전인 1980년대에우리나라사람의 HBV 표면항원양성률은전인구의 8% 를상회하였으나, 1985년국내에 B형간염예방접종이도입되었고 1991년부터전신생아예방접종과 HBsAg 양성산모가출산한신생아에대한능동및수동면역이실시되었다. 예방접종이시행된후표면항원양성률은 2-3% 로현저히감소하였지만 20대이상에서는과거의양성 가정의학회지 Vol. 31, No. 5 May 2010 349
Sunmi Yoo: Recent Update in Adult Immunization 률과큰차이를보이지않으며, 30% 이상이항체음성인상태로성인이되고있다. 따라서젊은성인에서항체상태를파악하고따라잡기예방접종을해야한다. 20-30대에는다른이유로검사를할때항체검사를같이하고 40대이후에는건강검진결과를활용한다. 1. 접종대상과시기 - 모든신생아와 B형간염항체가없는성인 - HBV 감염의고위험군은반드시접종한다. 남성동성애자성행위배우자가여러명인사람 HIV 감염자주사약물남용자 HBV 보유자의배우자나가족등친밀한접촉을갖는사람만성신부전환자만성간질환자직업적으로 HBV 노출위험이많은군 ( 의료인 ) 단체생활을하는지체장애인과이들을보호하는직원 - 50대이후 B형간염항원 / 항체가없는사람의경우그사람의생활양상이수직감염이나성행위관련감염이될확률이낮고, 이연령대에서급성 B형간염발생률이 3% 정도로낮으며, 만성으로진행하더라도수명을단축시킬가능성이낮아예방접종을강력하게권고하지않는다. 40대이후에는항체생성률이낮다. 환자가원하는경우에는접종한다. - 20 μg을삼각근부위에근주한다. 0, 1, 6개월의간격으로 3 회접종이기본접종이다. - 건강한사람에서는 3회접종후항체를측정할필요는없 다. 기본접종 3회를완료하지못한경우새로시작할필요없이접종시기에관계없이나머지접종을완료하면되고필요시항체생성여부를검사해볼수있다. 그러나감염위험이높은의료종사자, 혈액투석환자, HIV 감염자, HBV 보유자의배우자에게는예방접종후항체검사를시행하여음성이면재접종한다. 검사시기는마지막접종후 1-3개월에항체가가최대로높아지므로이시기에검사한다. 3. 무반응자성인에서기본접종 3회후에 anti-hbs 항체가 10 miu/ ml인경우를무반응자라고하며 5-10% 가이에해당한다. 무반응자에게 1회더접종을하면 25-30% 에서, 3회재접종하면 50-75% 에서항체생성을보인다. 면역저하환자에서는백신을두배용량으로접종하면항체생성률을높일수있다. 4. 이상반응주사부위의통증 (3-29%), 발열 (1-6%), 발적과가벼운종창 (3%), 두통 (3%) 등의경미한부작용이나타난다. 백신성분에대한과민성이있는경우아나필락시스가발생할수있다. 5. 주의 금기사항백신성분에과민반응의병력이있으면접종을금한다. 임산부나수유부에서접종을해도무방하다. 6. HBV 노출후예방지침 HBsAg 양성인주사침에찔리는등혈액이나체액에경피적또는점막노출이된경우에는노출된사람의백신접종여부와항체보유상태에따라치료방침이달라진다 (Table 3). Table 3. Post-exposure chemoprophylaxis for hepatitis B virus. Vaccination and antibody response status of exposed person Treatment Unvaccinated Anti-HBs (-) Anti-HBs (+) HBIG 1 (0.06 ml/kg) and initiate HB vaccine series No treatment Previously vaccinated Anti-HBs (-) HBIG 1 (0.06 ml/kg) and initiate HB vaccine series or HBIG 2 Anti-HBs (+) Anti-HBs status unknown No treatment Test exposed person for anti-hbs, then choose appropriate strategy. Anti-HBs: antibody to hepatitis B surface antigen, HB: hepatitis B, HBIG: hepatitis B immune globulin. 350 Vol. 31, No. 5 May 2010 Korean J Fam Med
유선미 : 성인예방접종의최신권고안 사람유두종바이러스 (human papilloma virus, HPV) HPV 감염은대부분무증상이며감염후바이러스는소실 되지만발암성고위험형 HPV 감염은자궁경부암의주된원 인이다. 전세계적으로자궁경부암의 95% 이상에서고위험형 HPV 감염이확인되며특히 16, 18 형 HPV 는자궁경부암의약 70% 를유발한다. 우리나라여성의경우자궁경부암및전암 병변환자의 76% 에서고위험형 HPV 감염양성이었고, 16, 58, 18, 33 형의순으로빈도가높았다. 한국중앙암등록자료에의하면자궁경부암은 1999-2002 년사이한국여성암발생의 9.5% 를차지하는네번째로흔한 암이었다. 발생률에비한사망률이낮은편이지만 2007 년에 도한국여성의자궁경부암사망률은 10 만명당 4.4 명으로여 성암사망의 7 위이었으며총 1,005 명의여성이자궁경부암으 로사망하였다. 14) 1. 접종대상과시기 대한감염학회권고안에서는 9 세이상 26 세미만에접종 할것을권고한다. 성경험을하기전여성에게우선접종한다. 성경험이있어도접종할수있으나이미 HPV 감염이된여성 에서는예방접종의이득이적어진다. 대한소아과학회는 4 가 HPV 백신의최적접종연령은 11-12 세이나, 9 세부터접종을 시작할수있고, 13-18 세의여성도따라잡기접종을할수있 다고권고한다. 대한부인종양 콜포스코피학회에서는 4 가 HPV 백신접종연령을 9-26 세의여성과 9-15 세의남아 ( 생식 기사마귀예방목적 ) 로제시하였고, 최적접종연령은한국여 성의첫성경험연령을고려하여 15-17 세로, 따라잡기접종이 가능한연령을 18-26 세로권고하였다. 미국 CDC 에서는 2010 년권고안에서부터남녀구분없이 11-12 세에첫접종을 3 회 하고 13-26 세에따라잡기접종을권장하였다. 5) 이는 2009 년 10 월에남성에서 4 가백신이성기사마귀예방효과에대한허 가를받았기때문이다. 외국의연구에의하면 HPV 감염의위험은 20 대전에가장 높고 30-40 대까지새로운감염이계속된다. 따라서최적접종 연령이후의 HPV 접종에대한관심이높다. 최근연구에의하 면 24-45 세여성에대한 4 가백신을접종한결과 6, 11, 16, 18 형 에대한백신의효능은 90.5% 로높았는데, 이미 HPV 감염이나 관련질환이있었던사람까지모두포함하면백신의효능은 30.9% 로낮아진다. 15) 국내청소년의성행위에대한조사가충분하지않지만서 양에비해성행위시작시기가늦고성행위상대방숫자가적은것같다. 예방접종으로가장도움을받을 HPV 감염의고위험군에는소위비행청소년을포함하는특정행위청소년이포함되는데이들이스스로자비를들여예방접종을할가능성은매우적을것이므로백신의실제적인 HPV 감염또는자궁경부암예방효과에대해서는연구가더필요하다. 또 HPV 백신은국내시판되는백신중에서가장비싸기때문에현실적으로일반인에게백신접종을권장하여얻을이득이어느정도인지에대해서도연구가필요하다. - 4가백신 (Gardasil): 0.5 ml을 0, 2, 6개월에 3회근주한다. - 2가백신 (Cervarix): 0.5 ml을 0, 1, 6개월에 3회근주한다. 18-45세여성을대상으로두백신의효과를비교한연구에따르면 16, 18형에대한항체역가나양성률이 2가백신에서높지만큰차이를보이지는않으며부작용도차이를보이지않는다. 16) 4가백신은 6, 11형 HPV 감염예방을통해성기사마귀등의예방에도효과적이고, 2가백신은 16, 18형 HPV와구조가비슷한것으로알려진 31, 45형바이러스를추가로예방하여자궁경부암을효과적으로예방할수있다. 백신접종후형성된항체가얼마나오래유지되는지에대한장기연구가필요한상태이다. 3. 이상반응접종부위통증, 부종, 가려움, 미열등이생길수있다. 중대한부작용은나타나지않았지만중증의과민반응이나타날수있다. 4가백신의시판후조사결과에따르면 100,000 도스당 53.9건의접종후부작용이나타났고, 대부분시판전조사결과와비슷한부작용이었으나실신 (8.2/100,000), 혈전색전증 (0.2/100,000) 이이전에비해많이보고되었다. 17) 4. 주의 금기사항효모나다른 HPV 백신성분에의해알레르기반응이있었던경우접종의금기이다. 임신부에게는접종하지않는다. 수두 국내에서 10세미만에호발하고대부분양호한경과를보이지만임산부, 의료인, 면역저하자는태아감염, 병원감염의위험성, 수두발생시증상이심각하기때문에면역력에대한확인과예방접종이필요하다. 우리나라의수두항체양성률 가정의학회지 Vol. 31, No. 5 May 2010 351
Sunmi Yoo: Recent Update in Adult Immunization 에대한자료는충분하지않으나젊은성인에서항체음성률은 10-20% 로추정되고, 1970년대이전에태어난사람은면역력이있을것으로생각된다. 1. 접종대상과시기다음의대상자중수두바이러스에면역이없는사람에게투여한다. - 1970년대이후출생자 - 수두유행가능성이있는환경에있는사람 : 학생, 군인, 의료인, 학교및유치원교사, 해외여행자 - 수두이환시심각한합병증을유발할수있는고위험군 ( 면역저하자 ) 과자주접촉하는사람 : 의료인, 고위험군의가족 - 가임기여성예방접종을하였다는의무기록, 항체검사양성, 수두의과거력, 대상포진진단및과거력이있을때면역력이있다고평가한다. - 13세미만의소아 : 0.5 ml를 3개월간격으로 2회피하주사한다 ( 일반적으로 12-15개월, 4-6세에권장 ) - 13세이상의청소년과성인 : 0.5 ml를 4-8주간격으로 2 회피하주사한다. - 1회접종으로 80% 정도의청소년및성인에서항체가생기고 2차접종을하면 99% 에서항체가생기므로 2회접종을받은경우접종후항체검사는필요없다. 3. 이상반응 - 국소반응 : 접종부위의동통, 발적, 종창등 - 전신반응 : 발열, 발진, 드물게아나필락시스반응 - 접종후대상포진이발생했다는보고가있으나증상이나빈도는심하지않다. 4. 주의 금기사항 - 백신성분이나이전에접종시심한알레르기반응이있었던사람 - 백혈병, 림프종, 악성질환자, 면역결핍질환자, 면역억제치료를받는경우등의면역저하자 - 임신부, 임신을계획하는여성 ( 접종후 1개월간피임 ) - 중등증또는중증의급성질환자 홍역, 유행성이하선염 ( 볼거리 ), 풍진 국내에서홍역단독백신접종은 1965년시작되었고, MMR 혼합백신은 1980년부터사용되다가 1985년부터생후 15개월정기예방접종으로채택되었다. 1993-1994 년홍역대유행, 1996년풍진대유행이후 1997년부터 4-6세에 MMR 추가접종이실시되었고, 2000-2001 년에홍역대유행이발생한뒤취학시 2차홍역예방접종여부확인증명서를제출하도록하였으나 2006년전국조사에따르면 MMR 2차접종률은 62.6% 에불과하다. 18) 2001년홍역에대한집단면역을향상시키기위해초등학교 2학년부터고등학교 1학년까지 MMR 백신 2회미접종자를대상으로 MR ( 홍역-풍진 ) 백신을이용한일제예방접종을실시하였다. 이후홍역과풍진의발생은 2009년에홍역 17건, 풍진 36건으로매우감소하였으나유행성이하선염은 6,400건이보고되어 2008년 4,542건, 2007년 4,557건, 2006년 2,089건, 2005년 1,863건에비해급증한상태이다. 2002년 0-34세소아및성인을대상으로한조사에따르면 9세이상에서홍역항체양성률은 90% 이상으로집단면역이형성된것으로볼수있으나유행성이하선염항체양성률은 9세이상에서는 80% 내외로낮았다. 18) 2006년 6세미만의소아를대상으로한조사에서도 MMR 1회접종자의유행성이하선염항체양성률은 47%, 2회접종자의양성률도 76% 로낮은편이었다. 19) MMR 2차접종률이높지않은점을감안하면 10대후반청소년및젊은성인에서유행성이하선염이유행할가능성은충분하다고생각된다. 풍진의경우 2001년일제예방접종대상이아닌 1985년이전출생자에서는 10-27% 의가임기여성이풍진에감수성이있다고알려져있다. 1. 접종대상과시기홍역, 풍진, 볼거리에면역력이없는성인은접종대상이된다. 면역력이있다고할수있는경우는다음과같다. - 의사가진단한경우. 단, 풍진의경우는임상진단이신뢰할만하지않기때문에병력으로면역력을확신할수없다. - 항체양성 - 생후 12개월이후에 MMR 백신 ( 풍진의경우풍진생백신 ) 을 2회투여받은경우 - 홍역의경우 1967년이전출생자면역력이있다고판단할수없으면각질병에대한위험인자가있는사람은항체검사없이접종한다. 검사비용과 MMR 혼합백신의투여비용을검토하여검사가더싸다고생각되는경우항체검사를시행할수있으나, 면역력이있는상태에서 352 Vol. 31, No. 5 May 2010 Korean J Fam Med
유선미 : 성인예방접종의최신권고안 MMR 혼합백신을투여한다고해도이상반응이증가하지는않기때문이다. 각질병의위험인자는다음과같다. - 환자를접할가능성이있는의료진 - 학교, 기숙사같은단체생활을하는성인 - 홍역또는볼거리유행지역을여행할여행자 - 홍역의경우면역저하자를돌보는가족, 홍역환자와접촉하였으나면역력이없는경우 72시간이내에투여 - 풍진의경우가임기여성, 임신부에게풍진을옮길수있는남녀병원직원 MMR 혼합백신 0.5 ml를피하주사한다. 성인에서는대개 1회접종으로충분하나, 다음과같은경우 2회접종을권하며이때는최소 1개월이상간격을둔다. 5) - 최근홍역에노출되었거나유행하고있는경우 - 과거에홍역사백신으로접종받았거나백신의유형을알지못하는경우 - 기숙사에거주하는중, 고, 대학생 - 의료인 - 해외여행을할예정일때 3. 이상반응 - 국소반응 : 접종부위의두드러기, 팽진 - 전신반응 : 발열, 발진, 드물게혈소판감소증, 아나필락시스반응, 뇌염 (1백만명접종당 1명 ), 림프절종대, 관절통, 귀밑샘염, 수막염 4. 주의 금기사항 - 백신성분 (gelatin, neomycin 등. 계란은아님 ) 이나이전에접종시심한알레르기반응이있었던사람 - 백혈병, 림프종, 악성질환자, 면역결핍질환자, 스테로이드등면역억제치료를받는경우등의면역저하자 - 임신부, 임신을계획하는여성 ( 접종후 1개월간피임 ) - 심한발열 - 3개월내항체가들어있는혈액제제 ( 면역글로불린, 백혈구, 적혈구등 ) 를투여받았거나향후백신접종 2주내에투여받을사람 - MMR 백신이결핵환자에서투베르쿨린반응을일시적으로억제하므로투베르쿨린검사가필요한경우 MMR 접종과같은날에시행하거나접종후 4-6주가지난뒤에시행한다. 결론 최신예방접종권고안을참고하여우리나라에서성인에게필요한예방접종에관한내용을정리해보았다. 예방접종은일차의료에종사하는가정의학과의사가숙지하고국민들에게이용을권고해야하는중요한진료행위이다. 그러나지금까지는모든성인예방접종이비급여라서 universal immunization 의개념이무색한실정이고, 이때문에예방접종률향상에걸림돌이되고있다. 또수막알균접종과같이교과서적으로필요한접종이국내에서사용할수없는점도문제이다. 그나마최근신종인플루엔자, A형간염등이사회적인문제로대두되어성인예방접종에대한정부및국민의이해가커진것은다행한일이라고하겠다. 앞으로대한가정의학회를비롯한전문가집단에서예방접종률을향상시키는문제뿐아니라새로운백신의효능및안전성에대한검토, 정기적인성인예방접종권고안갱신, 국내거주외국인을위한예방접종권고안개발등의노력이필요하다. 요약 예방접종은소아및성인에서전염병을예방하는데가장효과적이고비용-편익적인수단이다. 그러나국내에서성인예방접종은소아에대한접종에비해상대적으로주목을받지못하였다. 1994년대한가정의학회에서 성인예방접종 이발간된후최근질병관리본부 -대한의사협회 (2006) 및대한감염학회 (2007) 에서최근경향과국내의감염질환실태, 예방접종현황을감안하여성인예방접종권고안을발표하였다. 이글에서는국내외최신예방접종권고안을중심으로우리나라성인에게필요한예방접종의일반적인특성, 접종대상, 용량및접종방법, 효능및안정성을기술하였다. 구체적으로인플루엔자, 폐렴사슬알균감염, 파상풍 디프테리아, A형간염, B형간염, 사람유두종바이러스, 수두, 홍역 유행성이하선염 풍진에대한내용이다루어졌다. 중심단어 : 성인예방접종 ; 백신 ; 효능 ; 안전성 가정의학회지 Vol. 31, No. 5 May 2010 353
Sunmi Yoo: Recent Update in Adult Immunization REFERENCES 1. Gardner P, Schaffner W. Immunization of adults. N Engl J Med 1993;328:1252-8. 2. The Korean Academy of Family Medicine. Vaccination for adults. Seoul: Gimm-Young Publishers, Inc; 1994. 3. The Korean Society of Infectious Diseases. Vaccination for adult. Seoul: Koonja Publishing, Inc; 2007. 4. Chung MH. Adult immunization. Korean J Med 2008;74:344-7. 5. Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended adult immunization schedule: United States, 2010. Ann Intern Med 2010;152:36-9. 6. Centers for Disease Control and Prevention. ACIP Provisional Recommendations for the Use of Influenza Vaccines [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2010 [cited 2010 Mar 18]. Available from: http://www.cdc.gov/ vaccines/recs/provisional/downloads/flu-vac-mar-2010-508. pdf. 7. Kang JH, Kim HB, Sohn JW, Lee SO, Chung MH, Cheong HJ, et al. Adult immunization schedule recommended by the Korean Society of Infectious Diseases, 2007. Infect Chemother 2008;40:1-13. 8. Korea Centers for Disease Control and Prevention. The main changes of revised Influenza A(H1N1) 2009 control and prevention guideline in Korea. Public Health Wkly Rep 2010;3:101-4. 9. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Influenza A(H1N1) 2009 vaccination program in Korea. Public Health Wkly Rep 2009;2:761. 10. Roh HO, Sohn YM, Park MS, Choi BY, Bang KN, Ki MR, et al. A seroepidemiologic study of hepatitis A virus in the healthy children and adolescent in Kyonggi-do province. Korean J Pediatr Infect Dis 1997;4:232-9. 11. Lee JM, Park HK, Choi KY, Kim HK, Jung JO, Suh SO, et al. Incidence and seroprevalence of hepatitis A virus among Korean auxiliary police officers. Infect Chemother 2007;39:292-5. 12. Song YB, Lee JH, Choi MS, Koh KC, Paik SW, Yoo BC, et al. The age-specific seroprevalence of hepatitis A virus antibody in Korea. Korean J Hepatol 2007;13:27-33. 13. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Risk factors, mathematical modeling and economic analysis for hepatitis A in Korea. Public Health Wkly Rep 2010;3:85-90. 14. Kim S, Kwak JI, Song YM. Cervical cancer and human papillomavirus vaccines. J Korean Acad Fam Med 2008;29:821-30. 15. Munoz N, Manalastas R Jr, Pitisuttithum P, Tresukosol D, Monsonego J, Ault K, et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009;373:1949-57. 16. Einstein MH, Baron M, Levin MJ, Chatterjee A, Edwards RP, Zepp F, et al. Comparison of the immunogenicity and safety of Cervarix TM and Gardasil human papillomavirus (HPV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18-45 years. Hum Vaccin 2009;5:705-19. 17. Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua W, Sutherland A, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA 2009;302:750-7. 18. 2006 Report of national sero-epidemiologic surveillance for measles, mumps and hepatitis B. Seoul: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2007. 19. Vaccine effectiveness of mumps in Korea. Seoul: Korea Centers for Disease Control and Prevention, Ulji University College of Medicine; 2007. 354 Vol. 31, No. 5 May 2010 Korean J Fam Med