임상병리와정도관리 : 제 24 권제 1 호 2002 J. Clin, Pathol. & Quality Control 2002:24:167-172 167 ESR 측정에서 TESTⅠ 의평가및참고치산정 이범희 최혜정 지명석 이광근 박효순 성균관대학교의과대학강북삼성병원임상병리과 Basic Evaluation and Reference Range Assessment of TEST Ⅰfor the Automated Erythrocyte Sedimentation Rate Bum Hee Lee, Hye Jeoung Choi, Myung Suk Gee, Kwang Keun Lee, and Hyosoon Park Department of Laboratory Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Background:We evaluated the Test 1 (ALIFAX CO, Italy), an automatic erythrocyte sedimentation rate (ESR) analyzer which could eliminate one hour test interval and troublesome sample preparation. Methods:Precision was analyzed with 10 repeat tests in 5 different ESR ranges. Storage effect was evaluated at refrigerated (4 ) and room temperature with samples in two different ESR range at 0 hour, 2 hours, 4 hours, 8 hours and 24 hours. And comparability study to modified Westergren method was done. Reference range assessment was done with 360 healthy population (180 males and 180 females). Results:Within-run precision were varying with different mean ESR values; 19.00% at ESR 2.2 mm/hr, 5.97% at 13.2 mm/hr, 2.82% at 34.6 mm/hr, 4.45% at 66 mm/hr, and 2.42% at 115.6 mm/hr. Storage effect was significant at room temperature after 8 hours and no significant storage effect was observed even with 24 hour storage at 4. Correlation with modified Westergren method was good (y=1.198x-1.2729, r=0.965). Reference range for male was 2-19mm/hr, and that for female 2-26 mm/hr. Conclusions:Test-1 showed good precision, good correlation with modified Westergren method and minimal storage effect after 8 hours at room temperature and after 24 hours at 4 and reference range was 2-19 mm/hr for male and 2-26 mm/hr for female. Analysis was rapid (20 seconds/test) and convenient with use of CBC samples without any processing to provide ESR as stat test. With its rapid analysis time and good precision, Test 1 could be used in clinical laboratory as stat analyzer as well as routine analyzer. Key Words:ESR, Test 1, Precision, Storage effect, Reference range 서 적혈구침강속도 (Erythrocyte Sedimentation Rate: ESR) 는응혈되지않게채취한혈액을실온에서수평면에수직으로 1시간세워두었을때적혈구가침강하는속도를 교신저자 : 박효순우 ) 110-102 서울특별시종로구평동 108 성관균의대강북삼성병원임상병리과전화 :(02)2001-2368, FAX: (02)723-0447 E-mail:hspcp@naver.com 론 mm 로표시한것으로서현재까지가장광범위하게시행되는검사실검사중하나로서측정방법은전통적으로 Wintrobe 법을이용해왔으나 Westergren 법은개발된이래본질적으로거의변화없이검사가시행되고있으며 1973 년과 1977 년에국제혈액학표준화위원회 (International Committee for Standardization in Haematology, ICSH) 에의해선택방법으로추천되었다 [1]. ESR 은비특이적이고민감성은떨어지지만급성또는만성염증성질환에서검사값이증가하므로아직까지널리이용되고있는검사이다 [2. 3]. 그동안많은병원에서 Westergren 법을
168 이범휘 최혜정 지명석 이광근 박효순 이용해왔으나시간이많이걸리고표준화및정도관리가어렵고검사자의감염위험등의단점이있다. 이러한단점을보완하기위해국제혈액학표준화위원회 (ICSH) 에서권장하는 Westergren 법을표준으로한자동측정기가개발되어보급되었다. 강북삼성병원임상병리과에서도 Lambert-Beer 의법칙을이용한정량적모세관측정법 (Quantitative Capillary Photometry) 으로혈액 ESR 값을측정하는 TEST Ⅰ (ALIFAX Co., Italy) 을도입하여검사업무에사용하고있다. Test 1은밀폐형자동분석기로혈액을흡입하여모세관에분포시키고원심력을가한후 950nm 에서적외선을이용하여전기저항을검출하고검출된전기저항은모세관의적혈구농도와비례한다. 여기서얻은신호를수학적으로계산해서 Westergren 값으로전환한다. EDTA 항응고제와 sodium citrate 항응고제를같이사용할수있는장점이있다. 기존방법에서문제가되던희석과정의오차, 측정시간, 실내온도, 기울기, 기압등의문제점을해결하고소량의검체 (150μL) 로도검사가가능하여소아검체를이용한 ESR 에편리하다. CBC 검사후같은랙으로바로검사가가능하고무엇보다큰장점은분석속도가굉장히빨라서첫검체는 80초, 그이후검체는 20초에검사결과를낸다. 그리고전산화및일반혈액검사실의업무흐름개선에상당한장점이있다. 저자들은 Test 1과 modified Westergren 법과의상관관계, 재현성, 시간및보관온도에따른안정성을평가하고연령성별에따른참고치를산정하였다. 대상및방법 1. 대상 Modified Westergren 법과 TEST Ⅰ 자동측정법과의상관관계를보기위해 2001 년 12월부터 2002 년 1월까지강북삼성병원임상병리과에적혈구침강속도가의뢰된외래, 입원환자 101 검체를대상으로검사분석하였다. TEST Ⅰ의참고치산정을위해 2002 년 1월부터 2002 년 2월까지외래, 입원환자및종합검진수진자검체를대상으로하였다. 혈색소가정상 (12g/dL 이상 ) 이고 CRP 가정상인환자의검체로환자의병록지및판정표에서정상인검체를선정해실시하였으며검체채혈관은 K 3-EDTA Vacutainer (Becton Dickinson Vacutainer Systems, Rutherford, New Jersey) 를사용하였다. 2. 측정기기 1) Modified Westergren 법 ICSH (International Committee for Standardization in Haematology) 의 selected method인 modified Westergren 법으로다음과같이시행하였다. K 3-EDTA 혈액 1 ml와 3.8% sodium citrate 0.25mL 를잘혼합하고 길이 300mm 이고내경이 2.5 mm 인일회용플라스틱 Westergren 시험관 (Sunmore Co, Japan) 에 200mm 까지혈액을정확히채워수평면실온에수직으로세워 1시간후적혈구가침강된눈금을판독하였다. 2) TEST Ⅰ TEST Ⅰ은밀폐된자동분석기로혈액을흡입하여 0.1mm 모세관에분포시키고 2g에서 20g( 실제는 7g~8g) 의원심력으로원침시키면서 950nm 의적외선을투과시켜전기저항을검출한다. 이때전기저항은모세관의적혈구농도와비례하며단위시간당적혈구가가라앉는숫자를시간당의 mm 로환산한후시간당광학밀도의곡선으로전환시켜결과를 Westergren 검사값으로환산한다. 3) 통계처리 Modified Westergren 법과 TEST 1 자동측정법과의상관관계및검사내정밀도 (within-run precision) 분석은 Microsoft(R) Excel 2000 으로하였고냉장, 실온안정성평가및참고치산정은 SPSS 10.0 for windows 프로그램을사용하였다. 안정성평가의유의성검증을위해 paired t-test 및 one-way ANOVA (Scheffe F-test) 분석을하였다. 또한참고치검증을위해남녀별, 나이별, 상호간 Kolmogorov-Smirnov Goodness of Fit test (K-S test) 를실시하여정규분포여부를확인하고정규분포를하지않는경우는 IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) 추천방법인 2.5th-97.5th percentile 의구간을참고범위로하였다 [4, 5]. 3. 방법 1) 상관관계임상병리과에도착한검체중검체량이충분하고빈혈이없고염증이없는검체를 TEST Ⅰ에서검사하고 1시간이내 modified Westergren 법으로적혈구침강속도를측정하여상관관계를구하고 paired t-test 하여유의성검증을하였다. 2) 재현성평가검사내정밀도 (Within-run precision) 평가를위해적혈구침강속도가다른다섯검체 (2.2mm/hr, 13.2mm/hr, 34.6mm/hr, 66mm/hr, 115.6mm/hr) 를편의상 Level Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ 라명하고각각 10번씩반복측정하여평균 (M), 표준편차 (SD), 변이계수 (CV) 등을구하여재현성평가를하였다. 3) 안정성평가시간과온도에따른안정성을알아보기위해실온 ESR 측정값이 30mm/hr 이상 36명, 30mm/hr 이하 46명, 냉장 ESR 측정값이 30mm/hr 이상 32명 30mm/hr 이하 58명을각각 0 시간, 2시간, 4시간, 8시간그리고 24시간보관후각각측정하여 paired t-test 하여유의성을검증하였다. 4) 참고치산정
ESR 측정에서 TESTⅠ 의평가및참고치산정 169 참고치산정을위하여남녀각각 0~20세, 21~50세, 50세이상세그룹의연령군으로나누고각각 60 검체씩검사해남녀별나이별상호간빈도분석을하였으며, Paired t-test 및 one-way ANOVA 분석을통해통계적분석을하였다. 결과 1. 상관관계 101 검체를대상으로시행한 TEST Ⅰ(y) 과 modified Westergren 법 (x) 사이의희귀방정식은 y=1.198x-1.2729 (n=101) 이었고상관계수 (r) 는 0.965 이었다. 두방법간의통계적유의성을검토해본결과 P 0.05 로유의한차이가있는것으로나타났다 (Fig. 1). modified Westergren(mm/hr 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 y = 1.198x - 1.2729 r = 0.965 n=101 0 10 20 30 40 50 60 70 80 TEST 1(mm/hr) Fig. 1. Correlation between modified Westergren method and TEST 1 automated ESR system. 2. 재현성평가 TEST 1의재현성평가는적혈구침강속도가다른다섯검체 (2.2mm/hr, 13.2 mm/hr, 34.6mm/hr, 66mm/hr, 115.6mm/hr) 를편의상 Level Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ 라명하고각각 10번씩반복측정결과각각의표준편차 (SD) 는 0.42mm/hr, 0.79mm/hr, 0.97mm/hr, 2.94mm/hr, 2.8mm/hr 로분석되었으며변이계수 (CV) 는 19.09%, 5.97%, 2.80%, 4.45%, 2.42% 로나타났다 (Table 1). TEST 1 ESR (mm/h 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 initial after 2hrs after 4hrs after 8hrs after 24hrs TIME 실온 30 이상 실온 30 이하 평균 3. 안정성평가 TEST 1의시간과온도에따른안정성을보기위해 ESR 측정값를기준으로실온과냉장보관각각 0 시간, 2 시간, 4시간, 8시간그리고 24시간보관후측정하니실온에서 30mm/hr 이상 36 검체의평균값은 40.6mm/hr, 38.2mm/hr( 처음측정치의 94%), 35.9mm/hr(88.4%), 32.8mm/hr (80.7%), 15.8mm/hr (38.9%) 의감소를보였다. 실온 30mm/hr 이하 46검체의평균값은 12.1 mm/hr (100%), 10.9mm/hr (90%), 10.3mm/hr (85.1%), 9.2mm/hr (76%), 4.2mm/hr (34.7%) 의감소를보였다 (Fig. 2). 또한냉장한경우에는 30mm/hr 이상 32검체의평균값은 42.5mm/hr (100%), 40.3mm/hr (94.8%), 39.6mm/hr (93.1%), 38.5mm/hr (90.6%), 35.8mm/hr (84.22%) 의감소를보였고냉장 30mm/hr 이하 58 검체의평균값은 12.1mm/hr, 11.8mm/hr (97.5%), 11.2mm/hr Fig. 2. Stability of the TEST 1 ESR values at room temperature. (92.5%), 10.7mm/hr (88.4%), 8.9mm/hr (73.5%) 의감소를보였다 (Fig. 3). 유의성검증을위해 paired t-test 한결과실온 30mm/hr 이상군 ( 평균 40.6mm/hr) 에서 4시간까지는 P 0.05 로유의한차이가없는것으로분석되었고, 8시간이후에는 P < 0.05 로유의한차이가있는것으로분석되었다. 실온 30mm/hr 이하군 ( 평균 12.1 mm/hr) 에서 8시간까지는 P 0.05 로유의한차이가없는것으로분석되었으며, 24시간이후에는 P 0.05 로유의한차이가있는것으로분석되어시간에의한변화가있는것으로나타났다. 또한냉장 30mm/hr 이상군 ( 평균 42.5mm/hr) 및 30mm/hr 이하군 ( 평균 12.1mm/hr) 에서 24 시간까지는 Table 1. Intra-assay reproducibility for TEST 1 in K3-EDTA specimens(n=10) Sample No. Mean(mm/hr) SD(mm/hr) CV(%) Level Ⅰ 2.2 0.42 19.00 Level Ⅱ 13.2 0.79 5.97 Level Ⅲ 34.6 0.97 2.80 Level Ⅳ 66 2.94 4.45 Level Ⅴ 115.6 2.8 2.42
170 이범휘 최혜정 지명석 이광근 박효순 TEST 1 ESR(mm/hr 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 냉장30이상냉장30이하 20.0 평균 15.0 10.0 5.0 0.0 initial after 2hrs after 4hrs after 8hrs after 24hrs TIME Fig. 3. Stability of the TEST 1 ESR values at 4. P 0.05 로유의한차이가없는것으로분석되었다. 4. 참고치검토참고치검토를위하여남녀를각각 0~20세, 21~50세, 50세이상세그룹의나이군으로나누고각각 60검체검사를실시해남녀별, 연령별빈도분석하여참고치를산정하였다. 남자 ESR 값은 2-19mm/hr, 여자 ESR 값은 2-26mm/hr 이었다. 남자연령군 ESR 값은 0-20 세, 21-50 세, 51세이상이각각 2-23mm/hr, 2-19mm/hr, 2-18mm/hr 로조사되었으며여자연령군 ESR 값은각각 2-20mm/hr, 2-26mm/hr, 2-32mm/hr 로조사되었다. 남녀각연령군간 t-test 는 P <0.05 로남녀간 ESR 값에유의한차이가있었다. 남녀연령별유의성검증은 0~20 세에서 P 0.05 로유의한차이가없었고 21~50세, 50세이상에서 P <0.05 로남녀간 ESR 값에유의한차이가있었다. 남녀각각연령군간 one-way ANOVA 분석을시행해본결과남녀공히연령군간 P 0.05 로유의한차이가없는것으로분석되었다. 고찰적혈구침강속도는항응고제처리된전혈을수직으로세워두면응집단계, 침강단계, 중첩단계를거쳐혈장과적혈구가분리된층을 mm로표시한것으로여러요소에영향을받는다. 본질적으로비특이적인반응을검사하지만조직 손상이나염증성반응이있을경우섬유소원이나글로부린이혈장내에증가하여적혈구의연전형성이촉진되어적혈구침강속도가증가한다. 조직손상, 류마티스관절염, 염증성반응의경과관찰과다발성골수종및호지킨씨림프종등에서예후인자로사용된다 [6, 7]. 적혈구침강속도의측정은여러가지인자에의해영향을받는비특이적검사로 1973 년 ICSH 에서 Westergren 법을기준으로정하였으나여러단점이있어 1977 년 modified Westergren 법도표준방법으로권고하고있으며 [1, 8] 실온에서는두시간이내냉장보관의경우는 6시간이내에검사를종료하도록규정하고있다. 시간이경과할수록적혈구는구상적혈구형태로변하여연전현성이잘이루어지지않아침강속도가지연된다. 그러나 Westergren 법도감염의위험성, 측정시온도, 경사도, 광선의노출도, 검체희석의부정확성, 소아환자및검체가소량인환자의어려움등의단점이있으며특히검사실정보시스템 (laboratory information system, LIS) 및당일외래진료를실시하는기관에서는많은어려움이있었다. 최근에정량적모세관측정법을이용한 TEST 1은상기의단점을보완한검사법으로소개되어본검사실에서상관관계, 재현성, 온도에따른안정성을검토하고남녀, 연령별참고치를산정하였다. TEST 1(y) 과 modified Westergren 법 (x) 의상관관계를알아보면희귀방정식 y= 1.198x-1.2729 로상관계수 r=0.965 로신경섭등 [9] 이분석한희귀방정식 y=1.03x +4.93, 상관계수 r=0.97 로본분석과비슷한상관관계를보였고박경희등 [10] 이보고한상관계수 r=0.910 보다는조금높은상관성을보였다. 또한 Plebani 등 [11] 은 TEST 1(y) 을 ICSH 표준법 (x) 과비교하여 y=0.99x+ 2.39 로상관계수 r=0.85 로보고한바있다. 빈혈등의영향을받는 modified Westergren 법을감안하여헤마토크릿을이용한교정적혈구침강속도를산정하여이를 Test 1 의결과와비교한결과약간의다른결과를얻었다. 이의상관회귀방정식은 y=0.9244x+0.1222, 상관계수 0.908 이었다. 그리고두군간의통계적으로유의한차이는없었다. Modified Westergren 으로얻은교정적혈구침강속도 Table 2. Reference Values for Men and Women by Age Groups Men(n=180) Women(n=180) Age Group ESR Mean (mm/h) Lower Limit (2.5%)(mm/h) Upper Limit (97.5%)(mm/h) ESR Mean (mm/h) Lower Limit (2.5%)(mm/h) Upper Limit (97.5%)(mm/h) 0 ~ 20 6.45 2 23 7.42 2 20 21 ~ 50 5.28 2 19 7.93 2 26 50 5.93 2 18 9.58 2 32 Total 5.89 2 19 8.31 2 26
ESR 측정에서 TESTⅠ 의평가및참고치산정 171 와 Test 1의값을참고치를기준으로평가한결과일부참고치주변의값에서약간의차이가있었다. 적혈구침강속도의검사내정밀성검토시한검체를 10 회이상반복측정을 NCCLS 에서권장하고있다 [12]. 침강속도가낮은것부터높은것까지다섯 level 로나누고각 level 당 10회반복측정한결과평균과변이계수 (CV) 는 level Ⅰ( 평균 2.2mm/hr, CV 19.00%), level Ⅱ( 평균 13.2mm/hr, CV 5.97%), level Ⅲ( 평균 34.6mm/hr, CV 2.80%), level Ⅳ( 평균 66mm/hr, CV 4.45%), level Ⅴ( 평균 115.6mm/hr, CV 2.42%) 이었다. Level Ⅰ에서 CV 값이높게나타난것은평균값 (2.2mm/hr) 이낮아서로판단되며나머지 level 에서는 5% 내외의양호한 CV 값을보였다. 신경섭등 [9] 은침강속도가낮은검체 (19.9 mm/hr) 에서 CV 6.46%, 높은검체 (48.4mm/hr) 에서 CV 1.99% 로보고하였으며박경희등 [10] 은침강속도가낮은검체에서 16.5% 높은검체에서 5.1% 로조금높게보고하였고이들은한검체를 6회반복측정한것으로산정하였다. 그동안적혈구침강속도는검체가검사실에도착하는즉시검사할수없었던상황을생각하여실온과냉장고 (4 ) 에서각각시간별변화를조사해보았다. 실온에서 ESR 이높은검체와낮은검체간의 24시간후감소율은 61.1% 와 65.3% 로차이가없었으며냉장하였을때 ESR 이높은검체와낮은검체간의 24시간후감소율도 15.8% 와 16.5% 로차이가없는것으로조사되었다. Plebani 등 [11] 은 K 3-EDTA 와 sodium citrate 항응고제를이용한 TEST 1의검체를 4 냉장에서 24시간보관시각각 20.9% 와 13.5% 가감소하였다고보고하여본연구와비슷한결과를나타내었다. 통계적검증을위해 one-way ANOVA 분석을한결과실온에서 ESR 30mm/hr 이상군에서 2시간, 4시간까지는 P 0.05 로유의한차이가없는것으로분석되었고 8시간이후에는 P<0.05 로유의한차이가있는것으로분석되었다. 실온에서 ESR 30mm/hr 이하군에서는 8시간까지는 P 0.05 로유의한차이가없는것으로분석되었고 24시간이후에는 P < 0.05 로유의한차이가있는것으로분석되어시간에의한변화가있는것으로나타났다. 또한냉장보관시는침강속도가높은것이나낮은것모두 24시간까지 P 0.05 로유의한차이가없는것으로분석되었다. 즉검체접수후검사를진행할수없는부득이한경우에는냉장보관후검사를권장할수있다. 참고치검토결과여자 ESR 값은 2-26mm/hr 로남자 ESR 값 (2-19 mm/hr) 보다조금높았고남자연령군 ESR 값을상호비교해보면 0-20 세 ESR 값이 2-23mm/hr 으로다른연령군에비해조금높게분석됐으며여자연령군 ESR 값을상호비교해보면연령군이높을수록 ESR 값이높은것으로분석되었다. Plebani 등 [11] 은 TEST 1 남자참고치가 18~50세 14.92mm/hr, 50 세이상 34.8mm/hr, 여자참고치가 18~50세 31.7mm/hr, 50세이상 34.8 mm/hr 로보고하여동양인과의차이를보였다. 유의성검증결과는남녀간 P<0.05 로 ESR 값에유의한차이가있었다. 남녀연령별유의성검증은 0-20 세에서 P 0.05 로유의한차이가없었고 21-50 세, 50세이상에서 P <0.05 로남녀간 ESR 값에유의한차이가있었다. 남녀연령군간 P 0.05 로유의한차이가없는것으로분석되었다. 실제 4개월간사용해본경험으로는검사의결과를대단히신속하게다른검체처리없이검사를수행함으로써 ESR 검사와 CBC 검사를동시에응급검사로제공할수있었고검사실의업무흐름을개선할수있었다. TEST 1은사용이대단히간편하고신속하게검사가가능하며 modified Westergren 법과의상관관계가양호하며 (r=0.965) 재현성도침강속도가높은검체나낮은검체에서비교적양호하였다. 검체의보존성실험에서 ESR 은실온에서는 4시간, 냉장에서는 24시간까지 P 0.05로유의한차이가없는것으로분석되었다. 요약배경 :1 시간의검사시간과검체준비가필요없는 Lambert-Beer 의법칙을이용한정량적모세관측정법 (Quantitative Capillary Photometry) 으로 ESR 을측정하는 Test 1 (ALIFAX CO., Italy) 을평가하고참고치를산정하였다. 방법 : 정밀도는 5 단계의 ESR 범위에서 10번반복하여얻었다. 저장효과는냉장및실온에서 2개의 ESR 단계에서 0, 2시간, 4시간, 8시간및 24시간에서측정하였다. 기존방법과비교는 modified Westergren 법을기준으로하였다. 참고치는여러검사로건강하다고판단된 360 명 ( 남자 180 명, 여자 180 명 ) 으로결정하였다. 방법은 IFCC 법에따랐다. 결과 : 검사내정밀도는 ESR 의값에따라달랐다. 평균 ESR 값이 2.2mm/hr 인경우에는 CV 값이 19.00%, 13.2mm/hr인경우 5.97%, 34.6mm/hr인경우 2.82%, 66mm/hr 인경우 4.45%, 115.6mm/hr 인경우 2.42% 였다. 저장효과는실온인경우 8 시간에서유의했지만냉장한경우에는 24시간에서도유의한저장에따른결과의차이가관찰되지않았다. 기존방법과의상관관계는좋았다 (y=1.198x-1.2729, r=0.965). 참고치는남자의경우 2-19mm/hr 였고여자인경우 2-26mm/hr 였다. 결론 :Test-1 은훌륭한정밀도를보였고기존의방법과좋은상관관계를보였으며저장효과도사용에불편함이없었다. 참고치는남자가 2-19mm/hr 여자가 2-26mm/hr 였다. 이방법은 CBC 검체를다른조작없이사용하고신속하게검사되어편리하여 ESR 검사를응급검사로시행할수있었다.
172 이범휘 최혜정 지명석 이광근 박효순 참고문헌 1. International Committee for Standardization in Hematology. Recommendation for measurement of erythrocyte sedimentation rate of human blood. Am J Pathol 1977;68:505-7. 2. Hertzman A, Evans T, Sander KM, Mullinax F. Effects of blood storage on the erythrocyte sedimentation rate. J Rheumatol 1993;20:2178-9. 3. Kallner A. On the temporal development of erythrocyte sedimentation rate using sealed vacuum tubes. Am J Hematol 1991;37:186-9. 4. Hjelm M, Leyssen MHT, Tentok L, Verwilghen RL. International Committee for Standardization in Haematology (ICSH). Standardization of blood specimen collection procedure for reference value. Clin Lab Haematol 1982;4:83-6. 5. Solberg HE. A Guide to IFCC recommendation of reference value. IFCC 1993;5:160-4. 6. Caswell M, Stuart J. Evaluation of a 200mm long vacuum aspiration tube for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol 1991;44:429-30. 7. Dinant GJ, Knottnerus JA, Wersch JW. Discriminating ability of erythrocyte sedimentation rate. Br J Gen Prac 1991;41:365-70. 8. Thomas RD, Westerngard JC, Hay KL, Bull BS. Calibration and validation for erythrocyte sedimentation rate. Role of the International Committee for Standardization in Haematology Reference Procedure. Arch Pathol Lab Med 1993; 117:719-23. 9. 신경섭, 김종석, 손보라. 새로운적혈구침강속도자동측정기기인 TEST 1의평가. 임상병리와정도관리 1999;21: 223-8. 10. 박경희, 조주연, 조창호, 서헌석. 적혈구침강속도자동측정기기인 TEST 1의유용성평가. 임상병리검사과학회지 2001;33(2):14-8. 11. Plebani M, Toni SD, Sanzari MC, Bernardia D, Stockreiter E. The TEST 1 automated system. A new method for measuring the erythrocyte sedimentation rate. Am J Clin Pathol 1998;110:334-40. 12. National Committee for Clinical Laboratory Standards. User Comparison of quantitative analytical methods using patient samples. NCCLS EP 9-P. Villanova, PA, 1985.