19-오세광

대한응급의학회지제 25 권제 5 호 Volume 25, Number 5, October, 2014 Medical 간질성경련과가성부갑상선기능저하증을보인 Fahr s Syndrome 1 례 증 례 순천향대학교구미병원응급의학교실 오세광 이제원 유병대 전덕호 이동하 Epileptic Seizure Revealing a Fahr s Syndrome with Pseudohypoparathyroidism: A Case Report Se Kwang Oh, M.D., Je Won Lee, M.D., Byeong Dai Yoo, M.D., Duck Ho Jun, M.D., Dong Ha Lee, M.D. Fahr s disease is a rare disease characterized by idiopathic abnormal deposits of calcium in intracranial areas. Fahr's syndrome occurs secondarily to other diseases. Endocrine disorders, particularly parathyroid hormone disorders, are most commonly associated with Fahr's syndrome. Common clinical features of Fahr's disease or syndrome include movement disorder, phychiatric disorder, epileptic seizure, dementia, headache, dystonia, myoclonus, tremor, and parkinsonism. We report on a case of a 35-year-old woman with Fahr's syndrome who presented with epileptic seizure and pseudohypoparathyroidism. Key Words: Seizure, Pseudohypoparathyroidism, Basal ganglia, Calcinosis Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Soon Chun Hyang University, Gumi, Gyeongsangbuk-do, Korea Thoedor Fahr에의해처음으로알려지게되었다 1,2). Fahr s disease는운동 (movement) 조절과연관된뇌의부위에발생하는특발성 (idiopathic) 석회화 (calcification) 를말하며대뇌의기저핵 (basal ganglia), 대뇌피질 (cerebral cortex), 소뇌 (cerebellum), 시상 (thalamus) 등에비정상적인석회화를보인다 1-3). Fahr s disease는특별한원인없이발생한특발성인경우를말하지만이와달리감염이나내분비질환등에의해이차적으로뇌의여러부위에광범위한석회화가발생한경우는 Fahr s syndrome이라한다. Fahr s syndrome이발생하는정확한기전이아직명확하게밝혀지지않았지만유전적인경향을보이는경우도있으며상당수의환자에서부갑상선기능저하증 (hypoparathyroidism) 이나가성부갑상선기능저하증 (pseudohypoparathyroidism) 과같은부갑상선기능장애와연관된것으로알려져있다 4,5). Fahr s syndrome의임상양상은매우다양하게나타나며파킨슨증 (parkinsonism), 진전 (tremor), 근긴장이상 (dystonia), 간대성근경련 (myoclonus), 간질성경련 (epileptic seizure) 과같은운동장애 (movement disorder) 부터정신장애 (phychiatric disorder), 치매 (dementia) 까지나타날수있다 1,6,7). 저자들은전신경련으로응급센터에내원한 35세여자환자에서기저핵, 소뇌, 시상등의부위에특징적인석회화와가성부갑상선기능저하증 (pseudohypoparathyroidism) 에의한저칼슘혈증을보인 Fahr s syndrome 환자를경험하였기에보고하고자한다. 서 론 증 례 Fahr s disease는유병률이 10만명당 1명미만일정도 로매우드문질병으로 1930년독일의신경학자인 Karl 35세여자환자가전신경련으로본원응급센터에내원 하였다. 환자는 5년전부터혼합형불안및우울병장애로 정신과에서약물복용중이었으며 14살때부터사지가국 책임저자 : 오 세 광 소적으로굳어지거나떨리는증상이간헐적으로있었다고 경상북도구미시공단동 250 하였다. 환자의오빠, 언니도손저림, 강직등비슷한증상 순천향대학교구미병원응급의학과 이있었다고하며오빠는저칼슘혈증을진단받았다고하였 Tel: 054) 468-9114, Fax: 054) 468-9020 다. 환자는내원한시간전왼쪽다리의경직이 30분이상 E-mail: 13744@hanmail.net 접수일 : 2014년 8월 6일, 1차교정일 : 2014년 8월 7일지속되었고이후에의식소실을동반한전신성경련이발생 게재승인일 : 2014년 8월 27일 하였다. 경련은긴장-간대성발작 (generalized tonic- 636

오세광외 : 간질성경련과가성부갑상선기능저하증을보인 Fahr s Syndrome 1 례 / 637 clonic seizure) 양상이었으며약 10분간지속되었다고하였다. 내원시의식은명료하였고전신이학적검사와신경학적검사에서특이소견은보이지않았다. 생체징후는혈압 110/70 mmhg, 맥박분당 86회, 호흡분당 19회, 체온 36 C 이었다. 혈액검사에서백혈구수 7,270/μL( 정상범위 4,000-11,000), 혈색소 14.8 g/dl( 정상범위 12-16), 혈소판수 225,000/μL( 정상범위 150,000-400,000) 이었고, 전해질검사에서나트륨이온은 144 meq/l( 정상범위 138-148), 칼륨이온은 3.8 meq/l( 정상범위 3.5-5.3) 이었다. 이외의다른혈액검사에서특이소견은없었으나혈액칼슘농도는 4.1 mg/dl( 정상범위 8.4-10.2), 이온화칼슘 (ionized calcium) 농도는 0.48 mg/dl( 정상범위 1.13-1.32) 으로저칼슘혈증이었고, 혈액중인 (phosphorus) 농도는 6.6 mg/dl( 정상범위 2.5-4.5) 으로증가되었다. 갑상선호르몬검사에서 T3는 0.99 ng/ml( 정상범위 0.6-1.81), Free T4는 1.28 ng/dl( 정상 Fig. 1. Initial chest PA. 범위 0.89-1.76), 갑상선자극호르몬 (TSH) 은 1.88 μ IU/ml( 정상범위 0.35-5.5) 으로정상소견을보였으나, 부갑상선호르몬 (PTH) 검사에서는 76.39 pg/ml( 정상범위 8-51) 로증가되어있었고, 비타민 D (1,25-dihydroxyvitamin D) 검사에서는 28.72 pg/ml( 정상범위 19.9-67) 로정상소견을보이고있었다. 내원시시행한흉부방사선검사에서특이소견은보이지않았으며 (Fig. 1), 심전도검사에서 QT 간격연장소견 (QTc: 515 ms) 을보였다 (Fig. 2). 뇌전산화단층촬영에서대뇌의양측기저핵, 전두부및측두부피질하영역, 시상, 소뇌등에대칭적이고광범위한석회화소견을보였으며 (Fig. 3), 뇌자기공명영상촬영에서도같은부위에석회화를관찰할수있었고그외에다른특이소견은보이지않았다 (Fig. 4). 뇌파검사 (EEG, electroencephalography) 에서도간질파 (epileptic discharge) 는관찰되지않았다. 환자의저칼슘혈증은고인산혈증 (hyperphosphatemia) 과증가된부갑상선호르몬소견으로가성부갑상선기능저하증에의한저칼슘혈증으로진단할수있었고, 강직이나경련등의증상도이에의한증상으로생각되어즉시저칼슘혈증교정을시작하였다. 환자에게글루콘산칼슘 (calcium gluconate) 과칼시트리올 (calcitriol) 을정맥내투여하였고탄산칼슘 (calcium carbonate, CaCO 3) 을경구투여하며칼슘보충을시작하였다. 내원 2일시행한혈액검사에서혈액칼슘농도는 6.4 mg/dl, 이온화칼슘농도는 0.88 mg/dl 소견을보였으며, 내원 3일시행한검사에서는혈액칼슘농도 8.5 mg/dl, 이온화칼슘농도 1.02 mg/dl로상승되었다. 환자는이후에도칼슘보충을지속하면서입원치료를하였으며강직, 경련등의증상은나타나지않았다. 환자는내원 9일째증상호전되어퇴원하였으며현재외 Fig. 2. Initial ECG: QT interval is prolonged (QTc: 515 ms).

638 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 5 호 2014 래추적관찰중이다. 고찰 Fahr s disease는경련이나운동장애, 치매, 우울증과같은신경학적또는정신적이상증상을보이는환자의뇌영상검사에서뇌의기저핵부위에양측성석회화를보이는경우의심해볼수있으며이와함께상염색체우성의 가족력이동반되고대사장애, 내분비장애, 전신질환등을배재할수있는경우진단할수있다 2,3,14). 이와달리다른질병에의해이차적으로뇌에석회화가발생한경우 Fahr s syndrome으로진단하며이러한질병에는부갑상선기능항진증, 부갑상선기능저하증, 가성부갑상선기능저하증, 비타민 D 과잉증 (hypervitaminosis D) 과결핵 (tuberculosis), 거대세포바이러스 (cytomegalovirus) 감염, 톡소포자충증 (toxoplasmosis), 별아교세포종 (astrocytoma) 등이있다 8,10-12). 뇌에비정상적인석회화를유발 Fig. 3. Brain CT shows extensive calcifications in both frontoparietal and temporal subcortical white matter and both BG and thalamus and cerebellum. Fig. 4. Bain MRI shows extensive calcifications with high SI on T1WI and low SI and some high SI on T2WI, in both frontoparietal and left temporal subcortical white matter and centrum semiovale, both BG, posterior thalami and dentate nucleus of both cerebellum.

오세광외 : 간질성경련과가성부갑상선기능저하증을보인 Fahr s Syndrome 1 례 / 639 하는원인은여러가설이있지만부갑상선기능장애나다른원인에의한칼슘대사장애와밀접한연관이있는것으로알려져있다 4,5,10). Fahr s syndrome 환자의병리학적검사소견에서칼슘침착은세포밖에발생하거나혈관밖공간특히모세혈관주변에많이발생하지만뇌에비정상적인칼슘침착이발생하는원인이뇌혈관장막 (blood brain barrier) 의국소적인파괴에의해이차적으로발생하는지신경세포의칼슘대사장애로인해발생하는지아직명확히밝혀지지않았다 9). Sava 등 11) 은 Fahr s syndrome 환자의뇌에석회화가발생한부위의조직학적검사소견으로모세혈관이나작은동맥의벽에칼슘침착이관찰되었으며같은환자의갑상선과부갑상선에서는만성림프구성갑상선염 (chronic lymphocytic thyroiditis) 과섬유지방조직 (fibro-adipose tissue) 을보여부갑상선기능저하증과대뇌의비정상적인석회화소견은연관이있다고보고했다. Kahloul 등 12) 은보행장애, 경련, 구음장애등으로내원한 12세여자환자의뇌전산화단층촬영에서비정상적인양측성석회화를관찰할수있었으며혈액검사에서는가성부갑상선기능저하증을보였다고보고하였다. 또한 Simone 등 13) 은반복적인의식소실과인지기능, 행동장애를보인환자에서뇌전산화단층촬영상양측기저핵부위의석회화가나타났고혈액검사에서는칼슘-인대사장애를보여가성부갑상선기능저하증을진단할수있었다고보고하기도하였다. 이처럼 Fahr s syndrome은부갑상선기능장애와밀접한관련이있으며부갑상선기능저하증, 가성부갑상선기능저하증뿐아니라부갑상선기능항진증에서도보일수있다. Fahr s syndrome에서석회화를보이는뇌의부위는기저핵뿐아니라소뇌, 시상, 전두엽, 측두엽등뇌대부분의영역에서나타날수있으며원인질환도감염질환, 내분비질환등다양하기때문에여러신경학적증상을보일수있다. Fahr s syndrome 환자에서나타나는신경학적증상이나징후로는경련, 진전, 근긴장이상, 무도증, 간대성근경련, 파킨슨병등이있고, 뇌압증가로인한유두부종 (papilledma), 뇌척수액세포증가증 (pleocytosis) 과발작성무도무정위운동 (paroxysmal choreothetosis) 까지발생할수있다 2,6,7). 이러한다양한신경학적증상이발생하는이유는석회화로인한뇌의구조적인변화와기능적인변화가모두관여할수있다. Lopez-Villegas 등 15) 은 18명의 Fahr s syndrome 환자를분석하여대뇌기저핵에발생한석회화부위에따라환자에서신경학적증상이다르게나타난다고보고하였고, Hempel 등 16) 은 Fahr s disease 환자들의뇌양전자단층촬영 (positron emission tomography, PET) 영상을분석하여기저핵의조가비핵 (putamen) 과담창구 (globus pallidus) 뿐아니라측두엽과두정엽피질에서도당섭취 (glucose uptake) 감소를보여이러한뇌의기능적인변화가다양한정신적신경학적증상을유발한다고하였다. 정상적인두개강내석회화에비하여 Fahr s syndrome 에서보이는뇌의석회화는다양한부위에서광범위하게나타나기때문에신경학적인증상을보이는빈도는매우높은것으로알려져있다. Manyam 17) 은뇌의기저핵부위에비정상적인석회화소견을보이는 213명의환자를분석하여 56% 의환자에서운동장애가나타났고, 22% 의환자에서경련이발생하였다고보고하였다. 본증례환자는강직이나경련등의증상이외에도불안및우울장애의과거력이있었는데이러한증상도 Fahr s syndrome 환자에서나타날수있고드물게는정신분열증과같은정신장애를보일수도있으며이는전두엽이나두정엽부위의석회화소견과연관이있다 16,18). Nicolas 등 18) 은환청과망상을보인 39세여자환자에서뇌전산화단층촬영을통해가족력이동반된 Fahr s disease 환자를보고한적이있다. Fahr s disease는상염색체우성이나열성으로유전될수있는것으로알려져있으며본증례에서도환자의언니와오빠에서비슷한증상을보였고오빠는저칼슘혈증을진단받았다고하여가족력에의한 Fahr s syndrome을의심할수있었다. 국내에서도 Fahr s disease 또는부갑상선기능저하증과연관된 Fahr s syndrome 환자에대해서몇차례보고된적이있고가족력이확인된증례도있었다. Lim 등 19) 은전신성경련으로내원한 58세여자환자에서광범위한두개내석회와와일차성부갑상선기능저하증을진단하였다고보고하였고, Kim 등 20) 은진전을주소로내원한 66세남자환자에서대뇌의광범위한석회화를발견하였고특별한증상이없었던환자의두아들의뇌전산화단층촬영에서도비슷한석회화를관찰하여가족력이있는 Fahr s disease 환자를보고하기도하였다. 본증례는가성부갑상선기능저하증에의한 Fahr s syndrome으로대뇌기저핵뿐아니라전두엽, 측두엽, 소뇌등에광범위한석회화를보여이에대한증상으로전신경련, 강직, 불안, 우울장애등이나타났다고할수있다. 경련이나의식소실등으로응급센터에내원한환자의뇌전산화단층촬영에서양측기저핵부위에대칭적이고비정상적인석회화소견을보일경우 Fahr s syndrome과같은전해질, 내분비이상등을의심하여환자의혈중칼슘농도확인과함께갑상선및부갑상선기능검사를시행해야하고저칼슘혈증을보일경우조기에칼슘농도교정을시작해야한다. 또한부갑상선기능장애가동반된저칼슘혈증환자에서는신경학적검사와함께뇌전산화단층촬영을시행하여비정상적인두개내석회화동반여부를확인해야할것이다. 참고문헌 01. Fahr T. Idiopathische verkalkung der hirngefaässe. Zentrabl Allg Pathol. 1930;50:129-33.

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