대한내과학회지 : 제 70 권제 6 호 2006 의학강좌 - 개원의를위한모범처방전 심부전증의치료 울산의대서울아산병원내과 김재중 Treatment of heart failure Jae-Joong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan, College of Medicine, Seoul, Korea 일반적인환자관리및유의사항 1. 체중체중을매일재는것을권장하며체중이 3일에 2 kg 이상증가시는주의를기울여야한다. 2. 식이관리저염을하는것은증상의악화를막는매우중요한일이다. 수분섭취는중증심부전인경우는일일 1.5~2 L정도로제한한다. 음주는알코홀성심근병증이의심되는경우는금해야한다. 그러나일반적으로 20 g 이내의섭취는가능하다. 3. 비만심부전환자는과체중을피해야하며 BMI를 22~25 kg/m 2 로유지하는것이좋다. 4. 체중감소심부전환자의 50% 정도에서는영양실조상태가존재한다. 심부전에서 cachexia는나쁜예후를나타내므로꾸준한운동, 충분한영양섭취로 BMI 를 22 kg/m 2 이상 ( 혹은 ideal body weight의 90% 이상 ) 으로유지하도록한다. 5. 흡연담배는반드시끊도록해야한다. 6. 여행고산지대나매우덥고습한곳으로의여행은안하는것이좋다. 육로로장거리여행보다는비행기를이용하여여행시간을줄이는것이더좋다. 그러나장거리비행시는탈수나하지복통, 심부정맥혈전등에유의해야한다. 7. 성관계 NYHA class II의환자는성관계시중등도정도의위험성이있으나 NYHA class III-IV의심부전환자는고위험군이다. 성관계전에 nitroglycerin 설하정을사용하는것이도움이될수있으며, nitrate 제제를사용하는경우에는 sildenafil과같은발기부전증치료제는사용하지않아야한다. 8. 예방접종매년 Influenza 예방접종을하는것이좋다. 또한폐렴구균에대한예방접종도권장하고있다. 이들은호흡기감염을줄여주어서심부전의악화를줄이는데도움이된다. 9. 약제사용이뇨제의용량은환자본인이증상 ( 부종의정도등 ), 체중의변화, 수분섭취량등에맞추어서조절하게권장하는것이좋다. 심부전에사용하는약제들의부작용이나사용시유의사항등에대하여서는환자가잘알게해야한다. 또한심부전환자들이피해야할약제들에 - 731 -
-The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No. 6, 2006 - Table 1. Drugs causing aggravation of heart failure 1. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and COX 2 inhibitors 2. Class I antiarrhythmic drugs; procainamide, flecainide etc 3. Calcium channel blockers; verapamil, diltiazem, short acting dihydropyridines 4. Tricyclic anti-depressants 5. Corticosteroids 6. Lithium 대하여서도잘알게한다 ( 표 1). Table 2. Purposes of treatments for heart failure Reduce symptoms Diuretics Digitalis Vasodilators; nitrates, hydralazine, ACE inhibitors Inotropic agents; dobutamine, milrinone Biventricular pacing (cardiac resynchronization) Decrease mortality ACE inhibitors, Angiotensin receptor blockers Beta-blockers Spironolactone ICD (intracardiac defrillator) 10. 휴식및운동급성심부전이나악화된심부전에서는안정및휴식이필요하다. 그러나상태가호전된후에는운동이중요하다. 심부전환자에서운동이나여가선용은증상을유발하지않는범위내에서권장하며, 격렬하거나경쟁적인운동, isometric exercise는피해야한다. 안정된 NYHA class II-III의심부전환자에서주기적인운동은운동능력을 15~25% 정도향상시키고, 증상을개선시키며삶의질을개선시킬수있다. 심부전증의약물치료심부전증치료의목표는증상을완화시키고, 수명을증가시키는데있다 ( 표 2). 1. 이뇨제이뇨제는심부전증의울혈증상을신속히개선시킬 수있는치료이다. 그러나이뇨제를장기간사용시는칼륨과마그네시움의손실이나타나부정맥의유발등해로운영향을줄수있다. 따라서현재인정되는이뇨제의적응증은다음의두가지로요약할수있다. 1) 악화된심부전증 2) 안정기의심부전증에서는가능한적은용량을사용하고, 특히 ACE 억제제, 앤지오텐신수용체차단제혹은알도스테론길항제와병용한다. 2. Cardiac Glycosides 현재널리쓰이는 glycosides 는 digoxin으로 70% 가신장으로제거되므로신장기능저하시에용량을조절해야한다. 다음은사용에있어서권장되는사항이다. 가. 수축기기능저하의유무에관계없이심방세동이동반된증상이있는모든심부전증, 심방세동에서베타차단제와의병용은각각의단독사용보다더효과적임. Table 3. Guidelines for use of diuretics in heart failure Initial use: Loop diuretics or thiazides ; always administered in addition to an ACE-inhibitor If GFR 30 ml min -1, do not use thiazides except as therapy prescribed synergistically with loop diuretics Insufficient response: 1. Increase dose of diuretics 2. Combine loop diuretics and thiazides 3. If dose of oral furosemide (Lasix) is more 160 mg/day, consider combination therapy or intravenous administration 4. With persistent fluid retention: administer loop diuretics twice daily 5. In severe heart failure add metolazone with frequent measurement of creatinine and electrolytes Potassium sparing diuretics: triamterene, amiloride Use only if hypokalemia persists after initiation of therapy with ACE inhibitors and diuretics - 732 -
- Jae-Joong Kim : Treatment of heart failure - Table 4. Types and recommended dose of ACE inhibitors in heart failure ACE inhibitor Starting dose Maintenance dose Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril 6.25 mg tid 2.5 mg daily 2.5 mg daily 1.25~2.5 mg daily 1 mg daily 25~50 mg tid 10 mg bid 5~20 mg daily 2.5~5 mg bid 4 mg daily 나. 정상동율동이나중등도이상의수축기기능저하에의한증상이있는심부전증에서사용이권장됨. 다. 용량은일일 0.25 mg을넘을필요없으며대개는 0.125 mg으로충분하다. 3. 변력약제 (Inotropic agents) 현재쓰이고있는변력약제들은 digitalis를제외하곤심부전증에서장기간의투여는권장되지않는다. 현재변력약제의사용은폐울혈과말초관류저하 (hypoperfusion) 가있는중증심부전에서정맥투여가인정되고있다. 그러나이역시사망률에대한안전성은증명되어있지않다. 4. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAS) 억제제심부전증에서 RAS를억제하는약제를사용시심부전의진행이억제되고사망률이감소됨은여러연구에서증명되었다. 이는심부전증에서 RAS의활성화로인한 angiotensin II, aldosterone 등이증가가심부전증에나쁜영향을줌을나타내는것이다. 1) ACE 억제제 (Angiotensin converting enzyme inhibitors) ACE 억제제는모든수축기심부전증에서 1차약제로사용이권장되고가능한대규모연구에사용되었던최대용량까지증량시키는것이필요하다 ( 표 4). 비적응증으로는 1) 맥관부종의병력이있는경우 2) 증상이있는저혈압 3) serum K+ > 5.5 meq/l 4) bilateral renal artery stenosis가있는경우이다. ACE 억제제는처음시작시는목표용량의 1/4 정도로시작하고, 1~4주에걸쳐서최종목표용량까지서서히증가시키는것이좋다 ( 표 4). 처음사용시는 1~2주내에신기능, 혈청전해질검사를하고이후에는 3~6개월간 격으로시행하는것이좋다. 부작용으로는신기능저하, 고칼륨혈증, 맥관부종, 마른기침등이있다. 맥관부종은 1% 미만에서보고되고있으며치명적일수있으므로 ACE 억제제사용을중지해야한다. 마른기침은 5~10% 에서나타나는데환자가견딜수있으면계속사용하는것이권장된다. 2) Angiotensin II 수용체차단제 (ARB) Angiotensin II 수용체아형중 subtype I에대한차단제가개발되어현재고혈압영역에서는사용이인정되었고, 심부전증에서는현재대규모연구가진행되어왔다. 현재까지진행된연구결과를요약하면심부전에서인정되는 ARB의사용은다음과같다. 가. 아직까지는심부전증에서 RAS를억제하는치료로는 ACE 억제제가우선적으로권장되고있다. 나. ACE 억제제에환자가순응하지못하는경우 ARB로바꿀수있다. 다. ACE 억제제사용에도여전히증상이있는경우에는병용할수있다. 라. 사용은 ACE inhibitor 와같은지침을따르면됨. 마. 현재미국 FDA에서심부전증에인정되는 ARB는 candesartan (Atacand) 과 valsartan (Diovan) 이다. Atacand 는최대 32 mg qd, Diovan은 160 mg bid가인정되고있다. 3) Aldosterone 길항제심부전증에서 ACE inhibitor 사용시혈중 ACE 효과는 90% 이상억제되나혈중 aldosterone은불과 20% 정도만이감소한다. 즉, ACE inhibitor 사용중에도 aldosterone의혈중수치는높게유지되어 aldosterone 에의한나쁜영향이나타나게된다. 현재로는임상적으로사용가능한 aldosterone 길항제는 spironolactone 뿐이다. - 733 -
- 대한내과학회지 : 제 70 권제 6 호통권제 550 호 2006 - Table 5. Recommended beta-blockers and dose for heart failure β-blocker First dose (mg) Increments (mg. Day-1) Target dose (mg. Day-1) Titration period Bisoprolol Metoprolol tartrate Metoprolol succinate CR Carvediol 1.25 5 12.5/25 3.125 2.5, 3.75, 5, 7.5, 10 10, 15, 30, 50, 75, 100 25, 50, 100, 200 6.25, 12.5, 25, 50 10 150 200 50 Figure 1. Guidelines according to ACC/AHA stage Spironolactone 의부작용인 gynecomastia는 spironolactone이 androgen 수용체에도작용해서나타나는부작용이다. 최근에개발된 eplerenone은 androgen receptor 에대한친화력을줄여서부작용을줄인약제로현재심부전에서임상이진행되고있다. 다음은현재심부전에서인정되고있는적응증이다. 가. 통상적인약물치료를하고있는 NYHA class III-IV의심부전증환자. 나. 좌심실기능저하가있는급성심근경색환자에서 ACE 억제제, 베타차단제에추가로사용할수있다 (eplerenone). 다. Spironolactone은일일 12.5~25mg이권장되며, 사용후 4~6일뒤 serum K +, creatinine의측정이필요하다. 언제든지 serum K + 5.0~5.5 meq/l 이면용량을 50% 줄이고, serum K + > 5.5 meq/l이면사용을중지하는것이좋다. 5. 교감신경억제제심부전에서교감신경계는가장중요한보상기전이다. 그러나지속적인교감신경계의활성화는오히려심부전을진행시킨다. 심부전증환자에서적절한교감신경차단제의사용은심부전증진행을억제하며사망률을줄임이입증되었다. 다음은현재인정되고있는심부전에서베타차단제사용에관한권장사항이다. 가. 통상적인치료 ( 디곡신, ACE 억제제, 이뇨제 ) 를받고있는안정된심부전증환자로좌심실구혈율이 40% 이하이고, NYHA functional class II-IV인경우 ; 현재사용이인정되고있는베타차단제는 metoprolol succinate (controlled release/extended release form), bisoprolol, carvedilol 뿐이다. 새로운약제인 nebivolol은현재유럽에서는사용이인정된다. 나. 급성심근경색증에동반된경우로좌심실수축기기능이 40% 이하인경우에는증상의유무에관계없이베타차단제의사용이권장된다. 다. 베타차단제의사용 1) 베타차단제를시작할때에는환자의심부전상태가일정기간동안안정되어있는경우에시작하는것이환자의안정성면에서권장된다. 심부전증상이 3개월이상되었고, 통상적인치료를 1달이상하고있으며증상이 2주이상안정되어있는경우에보통치료를시작한다. 2) 베타차단제는작은양 ( 목표량의 1/8 정도 ) 부터 1~ 2주이상의간격으로증량한다. 표 5는심부전에서권장되는베타차단제및용량이다. 3) 베타차단제사용시갑자기중단하는것은금해야하며, 3일이상중단후다시사용시는이전사용량의 50% 부터다시시작한다. 4) 베타차단제사용도중나타날수있는증상의악화나부작용의발현에대하여충분한환자교육이중요하다. 심부전의악화나부작용발현시빨리발견하는것이중요하기때문이다. - 734 -
- 김재중 : 심부전증의치료 - 5) 베타차단제를사용중에심부전의증상이악화되는경우. - 베타차단제의용량을증가시키는기간중에심부전의증상이악화되면베타차단제의용량증가를중지하지말고먼저다른약제를조절하여본다. 예를들면다른혈압을감소시킬수있는약제의용량감소, 이뇨제용량조절등. - 베타차단제를지속적으로사용중심부전증의악화가나타날때는베타차단제를중지하는것이아니라다른악화요인을찾아서치료한다. 즉, 베타차단제는계속사용한다. 이는베타차단제보다는다른요인에의하여심부전증의악화가나타났을가능성이더크기때문이다. - 변력약제의사용이필요한경우에는 phosphodiesterase inhibitor (milrinone 등 ) 를사용한다. 4) 다음은심부전에서베타차단제사용시금기사항이다. a. 기관지천식 b. 심한호흡기질환 ( 만성폐쇄성폐질환 ) c. 증상이있는서맥이나저혈압 Key Words : Heart failure, Treatment 중심단어 : 심부전, 환자교육, 약물치료, 디곡신, 이뇨제, ACE 억제제, 앤지오텐신수용체차단제, 알도스테론길항제, 베타차단제, 변력약제 REFERENCES 1) The digitals Investigation Group: The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 336:525-533, 1997 2) Rocca HPBL, Vaddadi G, Elser MD. Recent insight into therapy of congestive heart failure: Focus on ACE inhibition and angiotensin II antagonism. J Am Coll Cardiol 33:1163-1173, 1999 3) Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, and Wittes J for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 341:709-717, 19993) 4) KuKin ML. β-blockers in chronic heart failure: considerations for selecting an agent. Mayo Clin Proc 77:1199-1206, 2002 5) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 26:1115-1140, 2005 게재목록 2006년 3월 : Helicobacter pylori 감염의치료 2006년 4월 : 만성피로증후군 2006년 5월 : 만성신질환치료 게재예정목록 2006년 7월 : 해외여행과감염예방 2006년 8월 : 악성빈혈의치료 - 735 -