220 Hanyang Medical Reviews Vol. 31 No. 4, 2011 당뇨병환자의영양관리 김종화세종병원내분비대사내과 Chong Hwa Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology & Metabolism, Sejong General Hospital, Bucheon, Korea 책임저자주소 : 422-711, 경기도부천시소사구호현로 489 번길 28 세종병원내분비대사내과 Tel: 032-340-1116, Fax: 032-340-3005 E-mail: drangelkr@paran.com macronutrients, vitamins, minerals, fiber, sodium, and alcohol consumption for a patient with type 2 diabetes are discussed here. My intention is that this paper will provide a comprehensive overview of current clinical recommendations concerning medical nutrition therapy in type 2 diabetes. Key Words: Diabetes Mellitus; Nutrition Therapy; Diet 투고일자 : 2011 년 9 월 2 일, 심시일자 : 2011 년 9 월 19 일, 게재확정일자 : 2011 년 10 월 26 일 서론 Abstract Medical nutrition therapy (MNT) is an integral component of diabetes prevention, management, and selfmanagement education, however, the basic principles of nutritional management are often poorly understood by both clinicians and their patients. Individuals with pre-diabetes or diabetes should re ceive individualized MNT as needed to achieve treatment goals, preferably provided by a registered dietitian familiar with the components of diabetes MNT. The goals for MNT are outlined in this review for short-term (four to six weeks) and long-term outcomes pertaining to glycemic control, lipid management, blood pressure regulation, weight maintenance, and exercise recommendations. The role of nutrition and the development of a medical nutrition therapy plan such as caloric intake in proportion to amounts of dietary carbohydrate, the use of the glycemic index and glycemic load in dietary management, recommendations for dietary 당뇨병은인슐린분비장애와인슐린작용의결함으로발생한고혈당을특징으로하는혈관병증이나타나는대사질환군이다. 또당뇨병은고혈당이오래지속되면신장, 눈, 신경, 심장, 혈관등의여러장기에만성합병증을일으키는특징을가지고있다. 당뇨병환자의관리는식사, 운동그리고약물요법을통해목표혈당에도달하여합병증발생을예방또는지연하는데목적이있다 [1]. 당뇨병은영양과운동분야에서생활양식의변화가크게요구되는만성질환이다. 당뇨병환자의영양관리를위해지난세기동안과학적인증거에근거한영양지침을제안하고있다. 이지침은적절한혈당과혈중지질농도의중요성, 균형잡힌영양으로성장과발달, 임신과수유, 노화, 합병증예방, 최적의건강상태유지의중요성을강조하고있다. 영양관리는당뇨병관리의중요한부분이지만, 성공적으로실행하는데어려움이있다. 임상영양치료의목적은당뇨병환자의영양과운동습관변화를유도하여대사조절을향상시키는데있다. 식사요법은단순히어떤음식을줄이거나제한하는것이아니라정상적인활동을하면서적절한체중을유지할수있도록, 알맞은열량을각영양소별로골고루섭취하는것이며, 이를통해혈당과혈중지질농도, 그리고혈압을정상수준으로유
221 지하는것이다 [2]. 따라서과식과편식을피하고일정한시간에식사를하여야한다. 당뇨식은당뇨병환자만을위한식사라기보다는건강한생활을위한건강식이라고할수있다. 여기서는영양관리에대한과학적인근거와어떻게적용해야하는지를기술하였다. 본론 1. 임상영양요법의필요성임상영양요법은당뇨병의예방, 조절, 자가관리교육과건강한생활습관유지의기본요소이다. 당뇨전단계나당뇨병환자는혈당, 지질, 혈압조절목표를달성하기위해임상영양사로부터개별화된교육을받는것이필수적이다. Knowler 등에의하면당뇨병예방연구프로그램 (Diabetes Prevention Program Research Group) 에서체중감소와운동을통해생활습관을조절한군과경구혈당강하제인메트포민 (metformin) 을사용한군이위약군에비해당뇨병발생률 (58% vs 31%) 이유의하게감소하였다 [3]. 이결과는당뇨병의예방을위해서생활습관을조절하는것이약물을이용한치료보다더효과적임을시사한다. 조영연등에의하면제2형당뇨병환자에서임상영양치료의임상적효과와비용효과연구에서기본영양교육을실시한경우보다추후관리를통해심층영양교육을실시한당뇨병환자에서혈당, 혈압및체중강하효과면에서유의한개선효과가있고, 당화혈색소 1% 를낮추기위한소요비용이더적은결과를보였다 [4]. 2. 임상영양요법의목표임상영양요법의목표는올바른식습관과생활습관으로바꾸어고혈당, 이상지질혈증등의대사이상을교정하여합병증을예방하고, 좋은영양상태를유지하는것이다. 제2형당뇨병의임상영양요법에서고려해야하는다섯가지중요한사항 (Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. 2008) 은다음과같다. - Caloric intake (balanced with caloric expenditure) - Weight loss, increased physical activity, and weight management - Consistency in day-to-day carbohydrate intake at meals and snacks - Nutritional content - Timing of meals and snacks 1) 혈당및혈중지질농도의정상화섭취하는음식과운동, 그리고인슐린이나약물이균형을이루어혈당과혈중지질농도가가능한한정상과가까운수준으로유지되도록한다. 이는고혈당이나약물사용시일어날수있는저혈당을예방하고나아가서는합병증을감소시킨다. 2) 적절한체중의유지적절한체중을유지하기위하여일상생활에필요한만큼의열량을섭취한다. 하루필요열량은연령, 신장, 체중, 활동정도에따라다르다. 열량을과다하게섭취하면체중이증가하여혈당의조절이어렵고고혈압과심장질환의위험성이높아진다. 체중감량을목적으로하지않았다면, 필요량보다열량을적게섭취하는것또한바람직하지않다. 특히성장기의소아당뇨병환자는정상적인성장과발육을위하여충분한열량을섭취하여야하며, 임신부나수유부도적절한열량을섭취하여야한다. 3) 합병증의예방과치료혈당을정상범위로조절하고적절한체중을유지하면당뇨병성신증, 망막증, 신경병증그리고동맥경화증등의합병증을예방하는데도움이된다. 특히대혈관합병증을예방하기위하여고혈압및이상지질혈증의관리가필요하다. 이를위하여소금, 콜레스테롤섭취의제한이필요하다. 4) 좋은영양상태유지매일다양한식품을섭취하는것이중요하다. 우리몸에필요한여러영양소는몸안에서각각다른작용을하여영양소들사이의상호보완관계를유지하고있으므로어느한영양소라도부족하거나과다하게섭취하면영양의균형이깨어지게된다. 따라서다양한식품을적절하게섭취하여여러가지영양소를골고루섭취한다.
222 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 4, 2011 3. 섭취에너지결정당뇨병환자의영양관리에서가장중요한결정은각환자마다다양하고적절한섭취에너지양을결정하는것이다. 그래서혈당, 혈압, 지질의조절정도, 체중의변화, 연령, 성별, 에너지소비량, 합병증의유무등을충분히고려하여에너지섭취량을조절해야한다. 제2형당뇨병환자중비만한환자는통상적인체중유지를위해필요한에너지양보다에너지섭취를감량해야한다. 당뇨병환자를위한영양관리지침 (Nutrition recommendations and interventions for diabetes: A position statement of the American Diabetes Association. 2008) - Protein to provide 15-20% of kcal/day (-10% for those with nephropathy) - Saturated fat to provide <10% of kcal/day (<7% for those with elevated LDL) - Polyunsaturated fat to provide -10% of kcal; avoid transunsaturated fatty acids - 60-70% of calories to be divided between carbohydrate and monounsaturated fat, based on medical needs and personal tolerance; glycemic index of food not as important - Use of caloric sweeteners, including sucrose, is acceptable. - Fiber (20-35 g/day) and sodium ( 3000 mg/day) levels as recommended for the general healthy population - Cholesterol intake 300 mg/day - Alcohol may increase risk for hypoglycemia and therefore should be taken with food 비만은제2형당뇨병의주요선행요인으로서에너지섭취를줄이는것이당뇨병으로진행할가능성이있는환자에서당뇨병을예방하고관리하는데중요하다. 제2형당뇨병환자는대부분체지방이많으며, 특히중심성비만이동반되어있다. 전반적인지방과다로인한문제뿐만아니라복부에지방축적이증가되어인슐린저항성을유발하는데문제가있다. 과체중이나비만한제2형당뇨병환자에서는섭취에너지를제한하여, 중등도 ( 체중의 5-10%) 로체중을감량하면혈당조절, 혈중지질농도및인슐린감수성을개선할수있다. 총에너지섭취를줄이는방법은초저칼로리식사요법 (Very Low Calorie Diet, VLCD) 와저칼로리식사요법 (Low Calorie Diet, LCD) 으로두가지가있다. 초저칼로리식사요법 ( 하루에 800 kcal) 은체중을빠르게감소시키며, 혈압, 혈당및혈중지질농도를감소시킨다. 부작용으로는제지방체중의소실, 전해질불균형, 심장부정맥, 통풍, 담석, 탈모, 빈혈, 변비, 피로, 생리불순및추위를견디기어려워할수있다. 초저칼로리식사요법은단기간동안의체중감소효과는우월하지만, 1년후인장기간결과는저칼로리식사요법보다우월하지못하다. 그래서에너지감소를위한치료로는저칼로리식사요법 ( 하루에 800-1,500 kcal) 을더선호한다. 이요법은하루에 500-1,000 kcal를감소시켜서주당 0.5-1.0 kg의체중을감소시키지만대부분환자에서하루에 1,000 kcal 감소와음식섭취습관의변화를장기간동안유지하기가어렵다. 하루에 250-500 kcal의에너지섭취를감소시켜주당 0.25-0.5 kg씩점차적으로체중을감량시키는방법이있다. 음식종류에대한변화와적당한양의감소는비만한환자가장기간유지하여점차적인체중감량을통해목표체중에도달할수있게한다. 그래서지나친섭취에너지의감량은단기적으로가능하나장기간유지하기는어렵기때문에계획적이고안전한체중감량프로그램으로신체활동및행동교정을해야하며, 이를통하면감량된체중을유지하는데도움이된다. 4. 주요영양소총에너지섭취를결정하면환자에게주요영양소및미량영양소를결정해야한다. 우리몸에필요한영양소는 40여종에이르며음식섭취를통해서이영양소들을얻을수있다. 영양소는당질, 단백질, 지방, 비타민, 무기질그리고수분등으로나뉘는데, 이중당질, 단백질, 지방을열량영양소라한다. 1) 탄수화물 ( 당질 ) 혈당조절에는당질의양, 당질의종류, 조리과정과다른식품구성요소등많은인자가영향을미친다. 전통적으로당뇨병환자에서포도당, 과당및자당과같은단당류나이당류의섭취는지양하고, 복합당질의섭취를권장하고있다. DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 에서성공적으로사용하였던식사요법중의한가지로 1994
223 년미국당뇨병학회의권장영양지침 (American Diabetic Association nutrition recommendation) 에서 혈당조절에있어서는당질의종류보다는총량이더중요하다 는과학적증거를밝힘으로써더욱관심을가지게되었다 [5]. 당뇨병환자의혈당조절을위해, 탄수화물 ( 당질 ) 계산 (carbohydrate counting), 교환 (Exchange) 또는경험에의한측정등다양한방법으로탄수화물섭취를감시하는것이중요하다 [6]. 당질계산은당질에만초점을맞추었기때문에비교적쉽고, 환자들스스로음식섭취가혈당조절에어떻게영향을주는지이해하는데유용하며비교적정확한혈당조절이가능하다. 이용대상과목적에따라기본당질계산법 (Basic CHO counting) 과고급당질계산법 (Advanced CHO counting) 으로나누어적용할수있다. 기본당질계산법은당질음식에대한관심을가지게하고, 매일비슷한시간에일정한양의당질을식사와간식으로배분하여당질섭취를일정하게하는것이다 (CHO consistency). 반면고급당질계산법은다회인슐린주사법이나인슐린펌프를사용하는환자에게명절이나외식, 모임등평소와다른식사상황에서개별적인당질 / 인슐린비 (CHO/insulin ratio) 를이용하여실제섭취한당질의양에맞는적절한양의인슐린용량을조정하고, 고혈당발생시인슐린감수성지수 (insulin sensitivity factor) 를이용하여고혈당을교정하는것이다. 탄수화물은전곡류, 과일, 채소, 저지방우유와같은식품으로구성되어야하며, 규칙적인시간에일정양의탄수화물로식사하는것은혈당과체중조절에도움이된다. 탄수화물이혈당에미치는영향을보면, 음식으로섭취하는탄수화물의총양이종류나형태보다더중요하다. 한국인당뇨병환자에서탄수화물섭취량은총에너지의 50-60% 를권고한다. 그러나환자의대사상태 ( 예, 지질, 신기능 ) 에따라개별화할수있다. 같은양의당질을함유한식품을섭취하여도식품에따라식후혈당변화에차이를보이는데, 이는당질의종류와전분의성질, 조리및가공방법, 식품의형태, 식이섬유소함량, 식품의조성등에따라혈당에미치는효과가다르기때문이다. 식후당질의흡수속도를반영하여당질의질을비교할수있도록수치화한것이당지수 (glycemic index) 이다. 당지수는당질 50 g을함유한특정식품을섭취한후 2시간동안의혈당반응곡선의면적을당질 50 g을함유한표준식품 ( 포도당또는흰빵 ) 과비교후 백분율로표시한값이다. 당지수가 55 이하는저당지수식품, 70 이상은고당지수식품으로분류된다. 당지수가낮은음식은당지수가높은음식에비해혈당을천천히상승시키므로인슐린필요량을줄이고포만감을늘려식사섭취량을감소시키며인슐린저항성을개선하는효과가있지만, 당지수이용의제한점으로동일한음식에대해개인간차이가크거나, 재현성이떨어지고, 동일한식품이어도조리방법, 형태, 숙성도, 전분의노화정도에따라당지수가다르고, 당지수가측정된식품이많지않고, 당지수의범위가크지않고, 많은식품들이중간값의당지수를갖는다 [7]. 또한함께먹는식품의종류, 형태, 산정도등에따라당지수가달라지므로혼합식을하는경우적용이어렵고, 당지수가낮은음식중지방함량이많거나건강에좋지않은음식들이있다. 각식품마다 1회분량에함유된당질의함량이다르므로, 일괄적으로당질 50 g을섭취후계산된혈당반응곡선아래면적값을비교하는것은문제가되므로이를보완하기위해만들어진것이당부하지수 (glycemic load) 이다. 당부하지수란당지수의질적인측면에전형적인 1회섭취량의영향을반영한것으로다음과같이계산한다. 당부하지수 = 당지수 1회섭취분량에함유된당질양 / 100 당뇨병환자에서당지수 (glycemic index) 나당부하지수 (glycemic load) 를활용하는것은탄수화물의총양만고려하는것보다혈당조절에약간의부가적인도움을줄수있다 [8]. 2) 단백질섭취적절한단백질섭취는성인에서는제지방을유지하고, 소아에서는성장을위해서필요하다. 당뇨병환자에게표준체중 1 kg당 1.0-1.2 g을처방하는경우가많고전체일일열량의 10-20% 를권장한다 [5,9]. 혈당이잘조절되는제1형과제2형당뇨병환자에있어서식사로부터의단백질이혈당에미치는영향은적다. 그러나혈당조절이잘되지않는당뇨병환자에있어서는단백질의섭취가체내당생성을촉진시킬수있고, 혈당조절에반대의작용을할수있다. 만성신부전혹은당뇨병성신증을동반한경우에는하루 0.8 g/kg의단백질섭취로줄이는것이신장합병증의진행을늦추는데도움이되지만, 영양불량이발생할수있으므로단백질영양상태를주의깊게관찰해야한다 [2,10,11].
224 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 4, 2011 3) 지방섭취지방혹은중성지방은포화지방산, 단가불포화지방산및다가불포화지방산으로구성되어있다. 단가불포화지방산및다가불포화지방산은이중결합의위치에따라시스 (cis) 혹은트랜스 (trans) 로나눈다. 식사중에서지방은총열량의 20-25% 로권장한다. 포화지방산과트랜스지방산은혈중콜레스테롤농도를증가시키므로주의해야하지만, 단가불포화지방산, 다가불포화지방산은전체콜레스테롤농도를감소시키므로적정량섭취하는것을권고한다. 포화지방산은주로동물성지방에포함되어있으며, 혈액중의콜레스테롤을높인다. 콜레스테롤은동물성식품에들어있으며포화지방산의제한과함께콜레스테롤섭취를 200 mg 이내로줄이는것을권장한다 [2]. 당뇨병이없는사람을대상으로임상영양치료를시행한결과의메타분석에서포화지방을 1일총에너지의 7-10% 로제한하고식이콜레스테롤을 1일 200-300 mg으로제한하였더니, 총콜레스테롤 10-13% 감소, LDL 콜레스테롤 12-16% 감소, 중성지방은 8% 감소하였다. 또한총에너지섭취량중포화지방산이 1% 증가하면혈청 LDL 콜레스테롤농도가 2% 상승한다고알려져있다 [12]. 생선과들기름에많이함유되어있는오메가-3 지방산은콜레스테롤에미치는영향은미미하나혈청중성지방농도를낮춘다. 오메가-3 지방산은지단백질대사외에도염증억제, 혈액응고방지, 혈압강하, 부정맥방지등의작용으로심혈관계질환의예방에도움이된다고알려져있다 [13]. 우리나라처럼당질을많이섭취하여혈청중성지방농도가높은경우생선을충분히섭취하는것이좋다. 트랜스지방산의과다섭취는혈청 LDL 콜레스테롤을상승시키고 HDL 콜레스테롤을감소시킨다. WHO에서는트랜스지방산의섭취를총에너지의 1% 이하로제한하며하루섭취열량 2,000 kcal기준으로 2.2 g을넘지않도록권고하고있다 [2]. 4) 식이섬유소섭취식이섬유소는물에대한용해도를기준으로수용성 (soluble fiber) 과불용성섬유소 (insoluble fiber) 로분류된다. 불용성섬유소에는셀룰로오스 (cellulose), 리그닌 (lignin) 및헤미셀룰로오스 (hemicelluloses) 가있으며, 대변양을증가시키고장내통과시간을짧게줄여준다. 수용성섬유소에는펙틴 (pectin), 검 (gum), 점액질 (mucilages) 및헤미셀룰 로오스 (hemicelluloses) 가있으며, 혈중콜레스테롤농도를 5% 정도낮춘다. 그래서식이섬유소는인슐린감수성을증가시키고식후혈당반응과위내용배출속도를지연시켜당뇨병예방및혈당조절에도움을준다 [2]. 식이섬유소는식후혈당뿐아니라콜레스테롤과중성지방의농도를낮추어이상지질혈증을개선시켜준다. 전향적코호트연구를메타분석한 Schulze 등 (2007) 은식이섬유소가많이함유되어있는전곡류의섭취가높을수록당뇨병유병률을낮춘다는결과를보고하였고 [14], Chandalia 등 (2000) 은무작위대조연구 (Randomized controlled trial) 를수행하여당뇨병환자에서식이섬유소섭취가높을수록혈당조절이향상된다는연구를보고하였다 [15]. 그래서미국당뇨병학회는 14 g/1,000 kcal/day ( 곡류섭취의절반을전곡류권고 )[2], 캐나다당뇨병학회는 25-50 g/day ( 수용성과곡류성섬유소 (cereal fiber) 를포함한다양한급원 )[16], 일본당뇨병학회 20-25 g/day의섭취를권고하고있어, 한국인영양섭취기준에서식이섬유소의충분섭취량 (12 g/1,000 kcal) 에근거하여식이섬유소섭취권고량을 1일 20-25 g 설정하였다. 채소 1일 300 g 이상의섭취를목표로한다 [17]. 5) 비타민, 무기질섭취비타민은탄수화물, 단백질, 지방의영양소대사에관여하고, 무기질은많은효소들의구성성분으로생체기능유지에필수적이다. 다양한음식을섭취하고체중유지에필요한적절한에너지를소모하는경우비타민, 미네랄의보충은필요없다. 단, 저열량식 (1,200 kcal이하 ) 을하는환자, 엄격한채식주의자, 노인, 임산부또는수유부, 미량영양소대사의개선을위해약물치료를하는사람들, 대사조절이잘안되는사람들에게보충할수있다. 당뇨병환자에서심혈관질환의위험도가증가되어있어서비타민 C와 E와같은항산화비타민이관심과주목을받고있지만, 항산화비타민의보충은장기간사용시의심혈관질환에대한효과나안정성이확실하지않아서권장하지않는다 [18]. 6) 나트륨섭취고혈압은당뇨병환자에서정상인보다 2배가량더많이발생하며, 동맥경화증, 신증, 망막증등당뇨병합병증을악화시키므로고혈압의치료와예방은매우중요하다. 당뇨병
225 성합병증의발생이나진행의지연을위해서는혈당뿐만아니라혈압의조절도중요하므로나트륨은 4,000 mg 이내로하며고혈압이나신장합병증, 심혈관계질환을동반한경우에는 2,000-3,000 mg ( 소금5-7.5 g) 이내로제한하는것이중요하다. MacGregor 등 (2002) 의혈압과소금섭취에관한메타분석에서소금섭취량을 6 g으로줄였을때고혈압과정상혈압두그룹모두혈압이감소하였고저염식 (low salt) 그룹에서심혈관계질환및모든사망률이감소하는경향을보였다 [19]. 한국인영양섭취기준 (DRI) 에서는생활습관병의예방차원에서나트륨의과잉섭취에대한대책마련이요구됨으로써 WHO/FAO에서식이관련만성질환의예방을위해설정한섭취목표량인 2,000 mg/day ( 소금 5 g/day) 이하를나트륨의목표섭취량으로제시하였으며 [20], ADA에서는심혈관계질환의위험을낮추기위해당뇨병과심부전증상이있는경우에는 2,000 mg/day 이하로, 정상혈압이거나고혈압환자에서 2,300 mg/day 이내로섭취하도록권고한다 [5]. 그러나우리나라국민의 1일나트륨섭취량은 4,500 mg으로 WHO 권장기준치보다 2.3배나높고나트륨섭취와혈압과의관계는명백한역치가없이점진적이고지속적이므로우리나라의식생활특성을고려한개별화된섭취를권고한다. 7) 알코올섭취알코올은그램당 7 kcal (30 kj) 의에너지를제공하기때문에특히체중조절에문제가있는제2형당뇨병환자의경우에는알코올로부터얻는에너지는지방에너지로계산해야한다. 알코올섭취는포도당자극에의한인슐린분비를촉진하고, 포도당신합성을감소시키기때문에식사를하지않고알코올을다량섭취할경우에는저혈당이유발될수있지만, 또한알코올은말초조직에서인슐린저항성을유발하여고혈당, 고중성지방혈증, 고혈압, 복부비만및지방간발생을유발할수있다. 알코올섭취는합병증이없으며간질환을동반하지않은혈당조절이양호한환자에서는반드시금지할필요는없다. 그러나경구혈당강하제복용및인슐린을주사하는환자에서는저혈당의위험이있다. 과음은혈당을악화시키므로음주량을스스로제한할수없으면금지하는것이바람직하다. 일반인에게적용되는알코올섭취에대한예방책은당뇨병환자들에게도똑같이적 용된다. 성인여성에서는 1잔, 성인남성에서는 2잔으로하루섭취량을제한한다. 일부환자에서음주후아침저혈당이나타날수있으므로혈당검사와아침식사를거르지않도록한다 [21]. 8) 인공감미료섭취솔비톨 (sorbitol), 만니톨 (mannitol), 락티톨 (lactitol), 이소말트 (isomalt) 와같은당알코올혹은폴리올 (polyol) 은그램당 2-3 kcal 열량이포함되어있다. 폴리올은 20-50 g 정도로많은양을섭취하면복통이나설사등위장관장애를유발할수있다. 칼로리없는감미료로는사카린 (saccharin), 아스파탐 (aspartame), 아세설팜 K (asesulfam K), 수크랄로스 (sucralose) 등이있다. 사카린, 아세설팜 K 는체내에서변화되지않고배설되며, 칼로리가없다. 당알코올은소장에서부분적으로흡수되므로단위무게당열량이감소한다. 일반적으로탄수화물의열량은 4 kcal/ g에비해당알코올의열량은 2 kcal/g로낮다 [20,22]. 미국식품의약국에서는당알코올을일반적으로안전한식품첨가물 (Generally Recognized As Safe: GRAS) 로분류하고있다 [23]. 인공감미료는 FAO/WHO 합동식품첨가물전문가위원회 (The Joint Expert Committee of Food Additives, JECFA) 에서설정한일일섭취허용량 (acceptable daily intake, ADI) 내에서섭취한다면안전하다 [24]. 미국당뇨병학회와캐나다당뇨병학회에서는인공감미료를일일섭취허용량범위내에서섭취한다면당뇨병환자에게안전하다고권고하고있다 [5,16]. 9) 열량영양소의배분총열량의 10-20% 를단백질로섭취하고나머지 80-90% 의열량은당질과지방으로분배해서섭취하도록한다. 이배분율은총열량의증감, 혈중지질대사의상태, 합병증유무, 그리고개인의식습관및생활습관에따라변경할수있다. 5. 임상영양치료의실제제2형당뇨병환자의임상영양치료를위한평가와계획에있어먼저환자의표준체중과활동량을고려하여하루총필요열량을계산한뒤, 처방열량별식품군의교환단위수를확인한다. 그리고각식품군의교환단위수를하루세끼의식사와간식으로적절히배분하고식품군별 1 교환단위
226 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 4, 2011 량을기준으로양적인환산을하여환자개개인의개별식사계획및교육을시행한다. 1) 하루총필요열량계산육체활동이거의없는환자 : 표준체중 (kg) 25-30 (kcal/kg) 보통의활동을하는환자 : 표준체중 (kg) 30-35 (kcal/kg) 심한육체활동을하는환자 : 표준체중 (kg) 35-40 (kcal/kg) 결론당뇨병전단계나당뇨병을가진사람은목표혈당에도달하기위해서는임상영양요법이필요하며, 영양소배분은탄수화물은총에너지의 50-60% 를섭취하며전곡류, 과일, 채소, 저지방우유가포함된건강한식사로구성하고당뇨병환자에서당지수 (glycemic index) 및당부하지수 (glycemic load) 사용하면혈당조절에부가적인도움을준다. 당뇨병환자에서신기능이정상이면보통의단백질섭취량 ( 총에너지의 15-20%) 을유지하고, 단백뇨가 1 g/day 이상인신장합병증을동반한경우에는 0.8 g/kg의단백질을제한하고, 지방의섭취량은총에너지의 25% 이내로하며, 포화지방섭취는총에너지의 7% 미만, 트랜스지방섭취는최소화하고, 콜레스테롤섭취는 1일 200 mg 이하로한다. 식이섬유소는당뇨병의예방및혈당조절에유효하여 1일 20-25 g (12 g/1,000 kcal/day) 을섭취한다. 당뇨병환자에게비타민이나무기질의보충은필요하지않지만, 결핍상태또는제한적식이섭취시에는별도로보충한다. 나트륨의과잉섭취는혈압을상승시키고식욕을항진시키기때문에하루 4,000 mg ( 소금 10 g) 이내로하며고혈압이나신장합병증, 심혈관계질환을동반한경우에는 2,000-3,000 mg ( 소금 5-7.5 g) 이내로제한한다. 알코올은혈당관리에나쁜영향을미치므로혈당조절이잘되는경우에만 1 일 1-2잔범위로제한하며간질환, 고지혈증, 비만한당뇨병환자에서는금하는것이좋다. 이런임상영양치료는비용효과적이고당뇨병의예후를개선시키므로, 반복교육이중요하다. References 1. Korean Diabetes Association Clinical Practice Guideline Committee. Standards of medical care in diabete. Seoul: Korean Diabetes Association;2011:40. 2. American Diabetes Association. Executive summary: Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33 Suppl 1:S4-10. 3. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. 4. Cho Y, Lee M, Jang H, Rha M, Kim J, Park Y, et al. The clinical and cost effectiveness of medical nutrition therapy for patients with type 2 diabetes mellitus. Korean J Nutr 2008;41:147-55. 5. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31 Suppl 1:S61-78. 6. Ma Y, Olendzki BC, Merriam PA, Chiriboga DE, Culver AL, Li W, et al. A randomized clinical trial comparing lowglycemic index versus ADA dietary education among individuals with type 2 diabetes. Nutrition 2008;24:45-56. 7. Toeller M, Buyken A, Heitkamp G, Bramswig S, Mann J, Milne R, et al. Protein intake and urinary albumin excretion rates in the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 1997;40:1219-26. 8. Ma Y, Olendzki BC, Merriam PA, Chiriboga DE, Culver AL, Li W, et al. A randomized clinical trial comparing lowglycemic index versus ADA dietary education among individuals with type 2 diabetes. Nutrition 2008;24:45-56. 9. Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values: 2002. Am J Clin Nutr 2002;76:5-56. 10. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:627-32.
227 11. Narita T, Koshimura J, Meguro H, Kitazato H, Fujita H, Ito S. Determination of optimal protein contents for a protein restriction diet in type 2 diabetic patients with microalbuminuria. Tohoku J Exp Med 2001;193:45-55. 12. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Etherton PM. Effects of the National Cholesterol Education Program s Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular disease risk factors: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 1999;69:632-46. 13. Hu FB, Willett WC. Optimal diets for prevention of coronary heart disease. JAMA 2002;288:2569-78. 14. Schulze MB, Schulz M, Heidemann C, Schienkiewitz A, Hoffmann K, Boeing H. Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:956-65. 15. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergmann K, Grundy SM, Brinkley LJ. Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;342:1392-8. 16. Canadian Diabetes Association. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008;32:1-215. 17. Clinical Research Center of type 2 diabetes by Ministry of Health and Welfare Republic of Korea. Evidence based clinical recommendation of Japan diabetes association and international clinical recommendation of diabetes. Future and present in clinical clinical recommendation of diabetes. 2nd ed. Seoul: Korea National Diabetes Program; 2006:30-35. 18. MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:23-33. 19. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens 2002;16:761-70. 20. Korean Diabetes Association. Application guide of diabetes food exchanges. 3rd ed. Seoul: Korean Diabetes Association; 2010:87-91. 21. Turner BC, Jenkins E, Kerr D, Sherwin RS, Cavan DA. The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24:1888-93. 22. Choi S. Dietary Intake of Food Additive by Korean Population-Sweetener. Osong: Korea Health Industry Development Institute; 2008:60-61. 23. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Am Diet Assoc 2004;104:255-75. 24. World Health Organization. Evaluation of certain food additives. Seventy-first report of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. World Health Organ Tech Rep Ser 2010:1-80.