대한내과학회지 : 제 80 권제 1 호 2011 TSH 분비뇌하수체선종환자들의임상적, 생화학적특징과치료 연세대학교의과대학 1 내과학교실, 2 신경외과학교실 이우경 1 황세나 1 임정수 1 김현민 1 이은영 1 이상국 1 김선호 2 이은직 1 Clinical and Biochemical Characteristics and Treatment of Patients with Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas Woo Kyung Lee 1, Sena Hwang 1, Jung Soo Lim 1, Hyun Min Kim 1, Eun Young Lee 1 Sang Kook Lee 1, Sun Ho Kim 2, and Eun Jig Lee 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Neurosurgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Thyrotropin (TSH)-secreting pituitary adenoma (TSHoma) is rare and represents 1~2% of all pituitary adenomas. TSHoma should be distinguished from the thyroid hormone resistance syndrome. Patients with TSHoma may be misdiagnosed with primary hyperthyroidism and often receive inappropriate thyroid gland treatment. Methods: We assessed the clinical characteristics of patients with TSHoma who presented to Severance Hospital at the Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea between 2005 and 2009. Results: Of 484 patients who underwent pituitary tumor resection, eight (1.65%; five women and three men) were found to have TSHoma. The mean age was 40.6±8.9 years at diagnosis (range, 28~55 years). The median duration from onset of symptoms to diagnosis was 17 months (range, 4~60 months). Four patients had overt symptoms of hyperthyroidism and two had visual field defect. Six patients had elevated free thyroxine (FT4) levels with elevated or inappropriately normal TSH levels, and two patients had symptoms associated with Hashimoto s thyroiditis. The serum levels of free α-subunit measured in two patients were elevated. Six of the tumors were macroadenomas (>10 mm) and two were microadenomas. Complete tumor removal was achieved in all patients. Five patients had preoperative anterior pituitary dysfunction; three patients recovered from this after surgery. Three patients were lost to follow up and five patients showed no evidence of recurrence or hyperthyroidism in the follow-up period (mean, 30.8 months, range, 3~57). Conclusions: Early diagnosis and complete removal of the tumor mass may improve the neurological and endocrine deficits. (Korean J Med 2011;80:47-55) Key Words: TSH-secreting pituitary adenoma (TSHoma); Resistance to thyroid hormone (RTH) Received: 2010. 9. 15 Revised: 2010. 10. 25 Accepted: 2010. 10. 26 Correspondence to Eun Jig Lee, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 250 Seongsanno Seodaemungu, Seoul 120-752, Korea Tel: +82-2-2228-1983, Fax: +82-2-393-6884, E-mail: ejlee423@yuhs.ac - 47 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 1, 2011 - 서 론 대상및방법 갑상선자극호르몬 (TSH) 분비뇌하수체선종은매우드문질환으로모든뇌하수체종양의 2% 미만이고, 발생률은백만명당한명으로알려져있다. 갑상선기능항진증이있으나, 대부분의경우와는달리 TSH가부적절하게정상이거나높은경우의심해볼수있다. 종양으로부터 TSH가분비되는양상은자율적이기때문에갑상선호르몬수치가증가해도음성되먹임기전에반응이없게된다. 그후 TSH는갑상선의분비에기여하게되어갑상선호르몬이지속적으로과분비된다. 그러므로이러한형태의갑상선기능항진증을중심성갑상선기능항진증으로분류한다. 1960년대생물학적검정법을통한혈청 TSH 측정으로 TSH 분비뇌하수체선종이처음발표된이래 1970년에는 Hamilton 등이방사면역측정법을이용하여 TSH를비정상적으로과분비하는뇌하수체선종을보고하였다 [1,2]. 현재는 TSH 측정을위한극도로민감한면역계량검사가발전하면서이런중심성갑상선기능항진증, 즉 TSH 분비뇌하수체종양이거대선종이되기전에더욱일찍발견되어 TSH 분비뇌하수체종양환자의진단율이급증하고있다 [3]. 국내에서도 1986년윤등에의한첫보고이후이에대한관심이높아짐에따라현재까지약 11예가보고되었다 [3,4]. 중심성갑상선기능항진증이진단되면, TSH 분비뇌하수체선종과갑상선호르몬에대한뇌하수체저항성증후군을감별하는것이매우중요하다. 감별은임상양상, 유리알파아단위수치, 영상검사, T3 억제검사등을통해하게된다. 만약감별진단하지못할경우, TSH 분비뇌하수체종양환자에게부적절한갑상선절제나, 갑상선호르몬에대한뇌하수체저항성증후군을가지고있는환자에게불필요한뇌하수체수술을하게된다 [5]. TSH 분비뇌하수체선종이정확히진단되어도진단이지연되는경우가많고따라서진단당시종양의크기가크고침습적이기때문에보통치료가힘든경우가많다. 이러한 TSH 분비뇌하수체선종을빨리, 그리고정확하게진단하는것은종양이커져서누르는효과로생기는신경내분비적합병증, 즉두통, 시야결손, 뇌하수체기능저하증이생기는것을방지할수있고그럼으로써치료율을향상시킬수있다 [6]. 저자들은한국인에서의 TSH 분비뇌하수체선종의임상양상과특성을살펴보기위해세브란스병원에서 TSH 분비뇌하수체선종으로진단받은 8명의환자의임상양상, 생화학적특징, 치료에대해보고하고자한다. 대상환자 2005년부터 2009년까지세브란스병원에내원하여뇌하수체종양을진단받고절제술을받은환자 484명중, 8명 (1.65%) 이 TSH 분비뇌하수체선종으로진단받았다. 이환자들을의무기록에의거하여후향적으로분석하였다. 환자들의나이, 성별, 과거력, 진단받을당시증상, 증상이나타난후진단되기까지의기간, 진찰소견, 수술전후갑상선기능검사및복합뇌하수체검사결과, 치료후경과를분석하였다. 내분비검사 TSH (immunoradiometric assay, Diasorin, Stillwater, Minnesota, U.S.A), 유리 T4 (immunoradiometric assay, Trinity Biotech plc, co.wicklow, Ireland), 항갑상선글로불린항체 (radioimmunoassay, BRAHMS, Hennigsdorf, Germany), 항갑상선과산화효소항체 (radioimmunoassay, BRAHMS, Hennigsdorf, Germany), 복합뇌하수체기능검사를수술전, 수술후추적관찰하면서시행하였고, 2명의환자에서수술전유리알파아단위 (IRAM-α-subunit, Immunotech, France) 및유리알파아단위 /TSH의몰농도비를측정하였다. 복합뇌하수체검사방법및해석은표 1과같이시행하였고, 유리알파아단위는 gamma counter를이용하여측정하였다. 영상학적검사 8명의환자모두에서진단당시터키안자기공명영상검사가시행되었고, 각각종양의크기및침입정도가분석되었다. 또한수술후추적관찰하면서내분비검사와함께터키안자기공명영상검사를시행하여병의치유및재발여부를평가하였다. 진단기준수술전 TSH 분비뇌하수체선종의진단은갑상선호르몬수치가올라가있으면서 TSH가부적절하게억제되지않는검사실소견과터키안자기공명영상상뇌하수체종양의존재유무에기초하였다. 또한 TSH 분비뇌하수체선종의진단에도움을얻기위해복합뇌하수체자극검사 (TRH 자극검사 ) 도같이시행하였다. - 48 -
-Woo Kyung Lee, et al. Clinical Characteristics and Treatment of Patients with Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas - Table 1. Combined pituitary function test Test Time Hormone Nomal response Insulin tolerance test (RI, 0.1 U/kg i.v.) TRH stimulation test (500 μg i.v.) LHRH stimulation test (100 μg i.v.) 0, 30, 60, 90, 120 0, 15, 30, 60, 120 0, 15, 30, 60, 120 GH Cortisol ACTH PRL TSH FSH LH Peak GH > 3 ng/ml Peak cortisol >180 ng/ml or increase by 70 ng/ml We can decide according to response to cortisol. 2 ng/ml < basal PRL < 15 ng/ml, and peak PRL > 200% of basal PRL Peak TSH > basal TSH+5 μiu/ml, and ft4 in normal range Peak FSH > basal FSH+2 miu/ml, Basal level increase in postmenopausal patients. Peak LH > basal LH+10 miu/ml, Basal level increase in postmenopausal patients. TRH, TSH releasing hormone; LHRH, luteinizing hormone releasing hormone; GH, growth hormone; ACTH, adrenal corticotropic hormone; PRL, prolactin; FSH, follicle stimulating hormone; LH, luteinizing homone. Table 2. Initial symptoms, thyroid function test, thyroid antibodies, and free alpha subunit Patient Initial Thyroid Ab Free α Age/Sex Initial Symptoms No. ft4 * TSH * TgAb * TPO * subunit * Free α subunit/ TSH molar ratio 1 31/F Headache, visual field defect 0.79 2.34 224.660 785.950 2 28/M Hyperthyroidism 4.3 5.13 3 55/F Hyperthyroidism 2.79 3.4 4 49/F Inadequate suppression of TSH during LT4 1.2 5.26 75.70 2,663.7 replacement 5 43/M Headache, visual field defect 2.02 2.22 15.28 <5.5 6 36/F Hyperthyroidism 2.88 11.70 5.60 <5.5 7 42/M Headache, bitemporal hemianopsia 3.94 67.09 >9.50 >1.35 8 41/F Hyperthyroidism 3.30 9.66 106.05 <5.5 2.95 2.91 ft4, free thyroxine; TSH, thyroid stimulating hormone; TgAb, anti thyroglobulin antibody; TPO, anti thyroid peroxidase antibody. * Normal range : ft4 0.73~1.95 ng/dl, TSH 0.3~4.0 µiu/ml, TgAb 0 60 U/mL, TPO 0 60 U/mL, free α subunit ~0.9 miu/ml. 면역조직화학검사수술후얻은조직으로 8명중 7명에서시행되었다. 모든면역염색은 dako사에시행되었고, 항부신피질호르몬항체 (1:200, 02A3, DAKO), 항난포형성호르몬항체 (1:50, M3504, DAKO), 항성장호르몬항체 (1:400, A0570, DAKO), 항갑상선자극호르몬항체 (1:50, M3503, DAKO), 항유즙분비호르몬항체 (1:300, A0569, DAKO), 항Ki-67 항체 (1:150, M7240, DAKO), 항황체형성호르몬항체 (1:50, M3502, DAKO) 를사용하였다. 수술후추적관찰수술후추적관찰시내분비검사와영상검사를시행하였다. 수술당시종양을완전히절제하고추적관찰시시행 한영상검사에서종양재발의근거가없으며, 내분비검사에서갑상선기능항진증이정상화되고, 다른뇌하수체호르몬분비기능이정상화되었을때에병이완치된것으로판정하였다. 결과환자들에대한일반적인정보 2005년부터 2009년까지세브란스병원에내원하여뇌하수체종양절제술을받은 484명의환자중에서, 8명의환자 (1.65%) 가 TSH 분비뇌하수체선종이었다. 평균연령은진단시 40.6±8.9세 ( 범위 28~55세 ) 였고, 5명은여자, 3명은남자였 - 49 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권제 1 호통권제 605 호 2011 - Table 3. Preoperative and postoperative thyroid function and pituitary function Patient No. Preoperative thyroid function Postoperative thyroid function ft4 * TSH * ft4 * TSH * 1 0.79 2.34 1.52 0.26 2 4.3 5.13 0.51 1.32 Preoperative pituitary function (GH, TSH, FSH, LH: flat) (GH, PRL, TSH: flat) Postoperative pituitary function Normal Lost to follow up 3 2.79 3.4 1.52 0.21 (TSH: flat) Normal 4 1.2 5.26 1.23 0.05 Normal Normal 5 2.02 2.22 0.86 0.14 (TSH: flat) Normal 6 2.88 11.70 0.77 0.52 Normal Normal 7 3.94 67.09 1.11 3.11 (TSH: flat) Lost to follow up TSH: overstimulation 8 3.30 9.66 0.95 <0.04 Lost to follow up PRL: hypersecretion TSH, thyroid stimulating hormone; FT4, free thyroxine; FSH, follicle stimulating hormone; GH, growth hormone; LH, luteinizing hormone; PRL, prolactin. * Normal range: ft4 0.73~1.95 ng/dl, TSH 0.3~4.0 µiu/ml. 다. 임상증상을살펴보면, 심계항진, 과도한발한, 체중감소, 피로와같은갑상선기능항진증의전형적인증상을가지고있는환자는 4명, 두통, 안구통증, 시야결손같은신경학적증상이동반된환자가 3명, 나머지한명은갑상선기능저하증을진단받고지속적인갑상선호르몬보충요법을받았으나 TSH가적절히억제되지않아뇌하수체종양을의심했던증례였다. 또한 2명의환자에서일차성갑상선기능항진증으로치료받았던과거력이있었고, 한명의환자는갑상선암으로수술및방사선동위원소치료를받았던과거력이있었다. 환자들이첫증상이후진단되기까지의평균기간은 17개월 ( 범위 4~60개월 ) 이었다 ( 표 2). 내분비검사결과 6명의환자는유리T4 (free thyroxine) 는높으면서부적절하게 TSH가정상이거나올라가있었으나, 1명은유리T4, TSH 모두정상이었고, 나머지 1명은유리 T4 정상, TSH 는약간증가해있었으며, 유리T4가정상인 2명의환자들은모두갑상선자가항체수치가증가해있었다. 또한 2명의환자에서측정한유리알파아단위는증가해있었고, 유리알파아단 위 /TSH의몰농도비는 1 이상이었다 ( 표 2). 복합뇌하수체기능검사상 8명의환자중 5명의환자에서뇌하수체전엽기능부전증을보였다 ( 표 3). 영상학적검사결과터키안의자기공명영상 (MRI) 는수술전 8명환자모두에서시행되었다. 종양의평균최대직경은 14.6±9.2 mm (range, 4~33 mm) 였다. 2명이뇌하수체미세선종이었고, 나머지 6명은뇌하수체거대선종이었다. 거대선종소견을보인 6명의환자중 2명이해면정맥동침범소견을보였다 ( 표 4, 그림 1). 면역조직화학검사결과수술후얻은조직으로면역조직화학검사가 7명의환자에서시행되었다. 그중 6명의환자에서 TSH 양성소견을보였고, 나머지 1명은모든호르몬에음성소견을보였다. TSH 양성소견을보였던 6명의환자중 3명의환자가동시에다른뇌하수체전엽호르몬에도양성소견을보였으며, 1명의환자는유즙분비호르몬 (prolactin) 에나머지 2명의환자는성장호르몬과유즙분비호르몬에양성소견을보였다 ( 표 4). - 50 -
- 이우경외 7 인. TSH 분비뇌하수체선종환자들의임상적특징과치료 - Table 4. MRI findings and immunohistochemical staining Patient MRI findings Immunohistochemical No. Extension Size (mm) Compression Invasion staining 1 Suprasellar 12 Optic chiasm ( ) TSH+ 2 Suprasellar 23 Left side optic chiasm Superior, PRL+/TSH+ Left cavernous sinus 3 Sphenoidal 12 Stalk deviation to Right side ( ) TSH+ 4 Intrasellar 13 Normal gland is deviated to ( ) TSH+ Left side 5 Intrasellar 7 ( ) ( ) All 6 Intrasellar 4 ( ) ( ) TSH++ GH, PRL + 7 Suprasellar, sphenoidal 33 Optic chiasm Cannot ruleout left cavernous not conducted sinus posterior side invasion 8 Suprasellar 13 Optic chiasm ( ) GH, TSH+++, PRL+ GH, growth hormone; PRL, prolactin; TSH, thyroid stimulating hormone. 수술후경과 2명의환자를제외한 6명의환자에서보였던갑상선기능항진증은수술후모두회복되었다. 또한, 5명의환자가수술전뇌하수체전엽기능부전증을보였고, 그중 3명이수술후기능이회복되었으며, 나머지 2명은수술후병원에내원하지않았다 ( 표 4). 수술후추적관찰이되지않은 3명의환자를제외한나머지 5명의환자모두평균 30.8±19.8개월 (range, 3~57개월 ) 동안재발의증거는없었다. 고찰 TSH 분비뇌하수체종은중심성갑상선기능항진증의드문원인중하나이다. 최근극도로예민한면역계량검사가발전하면서중심성갑상선기능항진증과일차성갑상선기능항진증사이의진단학적혼란이줄어들었고, 결국초기단계의 TSH 분비뇌하수체선종의진단율을높이게되었다 [7]. 이로인해 TSH 분비뇌하수체선종의발생률이과거에알려진것보다높은것으로생각되고있다. TSH 분비뇌하수체선종은갑상선기능항진증의증상과더불어종양에의한주위구조압박에의한증상으로두통, 시야결손, 뇌하수체기능저하증이같이나타나는경우가흔하며, 다른뇌하수체전엽호르몬, 즉성장호르몬, 유즙분비호르몬, 성선자극호르몬등을같이분비하는종양일경우 말단비대증, 성선장애와같은증상이생길수도있다. 또한많은환자들이그레이브스병으로잘못진단되고그중 30% 의환자는부적절한갑상선절제술이나방사선동위원소치료를받게되며이들에게서침습적거대선종의발생률이높은것으로알려져있다 [6]. 본연구에서는그레이브스병으로잘못진단되어부적절한항갑상선요법을받았던환자가 2명 (25%) 이었다. 또한이전의 TSH 분비뇌하수체종양을진단받았던환자들에대한연구들에서는첫증상이후진단되기까지의평균기간을 2.5~9년으로보고하였으나, 본연구에서는 17개월 ( 범위 4~60개월 ) 로지금까지의연구들보다증상발현부터진단까지의시기가짧아진것을알수있다 [8-11]. 이와같이진단검사방법이발달하면서빠르고좀더정확한진단이가능해진것으로볼수있다. TSH 분비뇌하수체선종은갑상선기능항진증이있으면서부적절하게 TSH가억제되지않을때의심해볼수있다. 하지만이러한경우 TSH나갑상선호르몬에대한항체같은요소뿐만아니라비정상적인알부민에의해중심성갑상선기능항진증의생화학적인특징을나타내는경우도있으므로이런요소들을배제해야한다. 지속적으로중심성갑상선기능항진증의소견을보일경우 TSH 분비뇌하수체선종이나갑상선호르몬에대한뇌하수체저항성증후군을의심해야하며, 이두질환을감별해야한다. 첫번째방법으로유리알파아단위와유리알파아단위 /TSH의몰농도비를구하는것이다. TSH은당단백호르몬으로알파-, 베타-의두가지아단위의 - 51 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 1, 2011 - A B C D E F G H Figure 1. On admission (Patient A~H). 비공유결합으로이루어져있다. 알파아단위는황체형성호르몬 (luteinizing hormone, LH), 난포자극호르몬 (follicular stimulating hormone, FSH), 인형융모성성선자극호르몬 (human chorionic gonadotropin, hcg) 등의모든당단백호르몬에있어동일한구조를가지고있다. 베타아단위는각기서로다른구조를가지며각각의당단백호르몬에대한면역학적, 생물학적특이성을가진다. TSH 분비뇌하수체선종은알파아단위가특이적으로증가하며 80% 이상의환자 에서유리알파아단위 /TSH의몰농도비가 1 이상으로증가하는것이특징적인소견으로알려져있다 [12]. 하지만최근 TSH 분비뇌하수체선종환자들의경우 60% 이상에서정상범위의유리알파아단위소견을보이고거대선종보다는미세선종에서더빈번하게그런소견을보이는것으로알려져있다 [8]. 본연구에서는두명의환자에서유리알파아단위를측정하였으며, 모두유리알파아단위가증가되어있었고, 유리알파아단위 /TSH의몰농도비가 1 이상으로증가되어있었 - 52 -
-Woo Kyung Lee, et al. Clinical Characteristics and Treatment of Patients with Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas - 으며, 이사람들은모두거대선종이었다. 두번째방법으로는영상학적검사로써 MRI 검사를시행해서뇌하수체종양을찾는것이다. 대부분주변구조로침범하는뇌하수체거대선종의단계에서발견되는것으로알려져있으나최근들어영상학적방법의발전으로미세선종의진단율이많게는 15% 까지증가하였다 [6]. 본연구에서는 MRI상 2명 (25%) 의환자가미세선종이었으며, 3명 (37.5%) 의환자가주변구조의침범이없었다. 따라서생화학적진단방법이발전하면서빨리의심하고영상학적검사가발전함에따라서미세선종의진단율이높아졌음을알수있다. 세번째방법으로는 T3 억제검사나갑상선자극호르몬분비호르몬 (TRH) 자극검사 ( 민감도 71%, 특이성 96%) 와같은역동적인검사방법이있다 [11]. TSH 분비뇌하수체선종의경우두검사에대한반응이없으나, 갑상선호르몬에대한뇌하수체저항성증후군의경우반응이있는것이특징적이다. 본연구에서는 TRH 자극검사를시행하였으며, 8명중 5명의환자에서반응이없었다. 드물게는장기간갑상선기능저하증을가지고있던환자에서도 TSH 분비뇌하수체선종이발생한예가보고된적이있고 [13], 본연구에서도 4번환자의경우, 장기간갑상선기능저하증으로갑상선호르몬을복용하였으나, TSH가적절하게억제되지않아뇌하수체선종을의심했던증례였다. 장기간갑상선기능저하증이있는경우되먹이기기전에의해갑상선자극호르몬분비세포가증식되어뇌하수체의미만성비대를초래할수있으므로진짜선종과감별을요한다. 4번환자의경우, 오랜기간동안의갑상선호르몬대체요법에도불구하고 TSH가적절하게억제되지않아시행한터키안자기공명영상에서 1.3 cm의거대선종이명확하게보였었다. TSH 분비뇌하수체선종은경접형동종양절제술이일선의치료이고, 이치료의목적은종양의완전한절제와갑상선기능의완전한회복이다. 하지만이종양은섬유모세포성장인자 (fibroblast growth factor) 의높은발현으로인해현저하게섬유화가많이진행되고국소적으로침습적인특징을가졌기때문에종양의완전한절제가불가능한경우가많다 [14]. 수술이어려울경우뇌하수체방사선치료를고려해볼수있다. 지금까지연구들의치료성적을종합해보면약 1/3 의환자에서종양의완전절제및갑상선기능이완전히정상화되었다. TSH 분비뇌하수체선종의조기진단이늘어나면서수술적치료율이향상되었지만수술이어렵거나수술 후완전한절제가되지않았거나갑상선기능이정상화되지않았을경우에는약물치료가필요할수있다. 최근약물치료는주로지속성소마토스타틴 (somatostatin) 유사체를사용하며, 이의효용성은여러연구에의해서증명되었다 [8,9,11,15-21]. 본연구에서하시모토갑상선염과동반된 2명의환자를제외한 6명의환자들은수술후갑상선기능항진증이모두회복되었고, 수술전뇌하수체전엽기능부전증을가지고있었던 5명의환자들중 3명이수술후기능이회복되었다. 수술후 8명의환자들중 3명의환자가병원에내원하지않았으며, 이후추적관찰이가능했던 5명의환자는모두평균 30.8±19.8개월 ( 범위, 3~57 개월 ) 의기간동안터키안자기공명영상에서종양의재발및호르몬검사상갑상선기능항진의증거는없었다. 물론장기적인추적관찰이필요할것이며, 단정짓기는어려우나조기에좀더정확하게진단하여적극적인치료를할경우예후를향상시킬수있을것으로생각된다. TSH 분비뇌하수체선종의 25% 에서다른뇌하수체전엽호르몬들, 주로성장호르몬또는유즙분비호르몬을같이분비하고, 이세가지호르몬들은공통적인전사조절인자, 즉 PROP-1, Pit-1및 HESX-1을공유하는것으로알려져있다 [6]. 본연구에서는 8명의환자중 2명의환자에서성장호르몬, 유즙분비호르몬을같이분비하였고, 1명의환자에서유즙분비호르몬을같이분비하였다. 실제로더많은예의 TSH 분비뇌하수체선종환자가있을것으로생각되며, 조기발견을위해서는 TSH가부적절하게억제되지않았을때의심해보는것이중요하고, 확진을위해서유리알파아단위, 유리알파아단위 /TSH의몰농도비, TRH 자극검사또는 T3 억제검사, 터키안자기공명영상등의검사가필요할것이다. 이러한방법으로조기에정확한진단을하여종양의크기가비교적작을때외과적절제를함으로써완치율을높일수있을것이며, 수술로완치가불가능할때에는지속성소마토스타틴유사체나방사선치료를병합하여적극적치료를함으로써예후를향상시킬수있을것으로생각된다. 요약목적 : TSH 분비뇌하수체선종은모든뇌하수체종양의 1~2% 를차지하는매우드문질환으로써빠르고정확하게 - 53 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권제 1 호통권제 605 호 2011 - 진단하여부적절한치료를피하고적극적인치료를하는것이중요하다. 저자들은 TSH 분비뇌하수체선종으로진단받은 8명의환자들의임상적, 생화학적특징과치료에대해서비교분석하였다. 방법 : 2005년부터 2009년까지신촌세브란스병원에입원하여 TSH 분비뇌하수체선종으로진단받고뇌하수체종양절제술을시행받은환자 8명을후향적으로분석하였다결과 : 신촌세브란스병원에서종양절제술을받은 484명의환자들중 8명 (1.65%) 가 TSH 분비뇌하수체선종이었다. 성별은 5명이여자, 3명이남자였고, 연령분포는 28세에서 55세까지평균 40.6세였다. 증상이발생하고나서진단되기까지의평균기간은 17개월이었다. 초기증상은 4명의환자에서는갑상선기능항진증의전형적인증상을보였고, 2명의환자에서는시야결손을보였다. 생화학적검사상에서는하시모토갑상선염을동반한환자 2명을제외한 6명에서갑상선호르몬은증가되어있으나 TSH가적절하게억제되지않았다. 또한 2명의환자에서유리알파아단위와유리알파아단위 /TSH의몰농도비를측정하였고, 모두증가되어있었다. 터키안자기공명영상에서는 6명의환자에서거대선종이관찰되었고, 2명의환자에서미세선종이관찰되었다. 8명의환자가모두완전한종양절제술을시행받았고, 7명의환자에서수술후얻은조직으로면역조직화학검사를시행하였다. 6명의환자가 TSH 양성소견을보였고, 그중 2명의환자에서동시에성장호르몬, 유즙분비호르몬에양성소견을보였으며 1명의환자에서유즙분비호르몬에양성소견을보였다. 수술전뇌하수체전엽기능부전증을가지고있단 5명의환자중 3명의환자는수술후기능이회복되었다. 또한병원에내원하지않은 3명의환자를제외한 5명의환자모두평균 30.8개월의기간동안갑상선기능항진증과종양재발의증거는없었다. 결론 : 갑상선기능항진증환자에서 TSH 분비뇌하수체선종의조기진단및적극적인치료는예후를향상시키는데주요한역할을할수있다. 중심단어 : 뇌하수체선종, 갑상선자극호르몬, 갑상선저항성증후군 REFERENCES 1. Jailer JW, Holub DA. Remission of Graves' disease following radiotherapy of a pituitary neoplasm. Am J Med 1960;28:497-500. 2. Hamilton CR Jr, Adams LC, Maloof F. Hyperthyroidism due to thyrotropin-producing pituitary chromophobe adenoma. N Engl J Med 1970;283:1077-1080. 3. Sung JK, Kim EM, Nam SM, et al. A TSH-secreting pituitary microadenoma diagnosed with inferior petrosal sinus sampling: case report. Korean J Med 2009;76:752-757. 4. Kim CH, Kim GS, Kim HK, et al. Piruitray thyrotropin-secreting tumors in Korean. J Korean Soc Endocrinol 1997;12:165-175. 5. Beck-Peccoz P, Brucker-Davis F, Persani L, Smallridge RC, Weintraub BD. Thyrotropin-secreting pituitary tumors. Endocr Rev 1996;17:610-638. 6. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. Pituitary tumours: TSH-secreting adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:597-606. 7. Beck-Peccoz P, Persani L. Medical management of thyrotropinsecreting pituitary adenomas. Pituitary 2002;5:83-88. 8. Socin HV, Chanson P, Delemer B, et al. The changing spectrum of TSH-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management in 43 patients. Eur J Endocrinol 2003;148:433-442. 9. Kienitz T, Quinkler M, Strasburger CJ, Ventz M. Long-term management in five cases of TSH-secreting pituitary adenomas: a single center study and review of the literature. Eur J Endocrinol 2007;157:39-46. 10. Ness-Abramof R, Ishay A, Harel G, et al. TSH-secreting pituitary adenomas: follow-up of 11 cases and review of the literature. Pituitary 2007;10:307-310. 11. Brucker-Davis F, Oldfield EH, Skarulis MC, Doppman JL, Weintraub BD. Thyrotropin-secreting pituitary tumors: diagnostic criteria, thyroid hormone sensitivity, and treatment outcome in 25 patients followed at the national institutes of health. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:476-486. 12. Lee EJ, Kim KR, Lee KM, et al. Thyrotropin-secreting pituitary microadenoma. Yonsei Med J 1992;33:368-373. 13. Smallridge RC. Thyrotropin-secreting pituitary tumors. Endocrinol Metab Clin North Am 1987;16:765-792. 14. Ezzat S, Horvath E, Kovacs K, Smyth HS, Singer W, Asa SL. Basic fibroblast growth factor expression by two prolactin and thyrotropin-producing pituitary adenomas. Endocr Pathol 1995;6:125-134. 15. Lee EJ, Kim KR, Kim HM, et al. Thyrotropin secreating pituitary adenoma. J Korean Soc Endocrinol 1992;7:331-342. 16. Bertherat J, Brue T, Enjalbert A, et al. Somatostatin receptors on thyrotropin-secreting pituitary adenomas: comparison with the inhibitory effects of octreotide upon in vivo and in vitro hormonal secretions. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:540-546. 17. Gancel A, Vuillermet P, Legrand A, Catus F, Thomas F, Kuhn JM. Effects of a slow-release formulation of the new somatostatin analogue lanreotide in TSH-secreting pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;40:421-428. 18. Chanson P, Weintraub BD, Harris AG. Octreotide therapy for - 54 -
- 이우경외 7 인. TSH 분비뇌하수체선종환자들의임상적특징과치료 - thyroid-stimulating hormone-secreting pituitary adenomas: a follow-up of 52 patients. Ann Intern Med 1993;119:236-240. 19. Kuhn JM, Arlot S, Lefebvre H, et al. Evaluation of the treatment of thyrotropin-secreting pituitary adenomas with a slow release formulation of the somatostatin analog lanreotide. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1487-1491. 20. Mannavola D, Persani L, Vannucchi G, et al. Different responses to chronic somatostatin analogues in patients with central hyperthyroidism. Clin Endocrinol 2005;62:176-181. 21. Lee EJ, Kim KR, Lim SK, et al. Reduction in size of a thyrotropin-secreting pituitary adenoma treated with octreotide acetate (somatostatin analog). Eur J Endocrinol 1994;131:109-112. - 55 -