pissn: 2288-0402 eissn: 2288-0410 5(1):8-14, January 2017 https://doi.org/10.4168/aard.2017.5.1.8 ORIGINAL ARTICLE 최근 3 번의대유행동안한국소아에서발생한마이코플라스마폐렴의임상적특징 위화현, 민동훈, 김덕수, 박문수, 심재원, 정혜림, 심정연 성균관대학교의과대학강북삼성병원소아청소년과 Clinical characteristics of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Korean children during the recent 3 epidemics Hwa Hyun Wy, Dong Hoon Min, Deok Soo Kim, Moon Soo Park, Jae Won Shim, Hye Lim Jung, Jung Yeon Shim Department of Pediatrics, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Mycoplasma pneumoniae (MP) is a major cause of community-acquired pneumonia in children. Since 2000, emerging macrolide-resistant MP has been reported. Three epidemics of MP pneumonia have occurred in Korea during the past 10 years: 2006 2007, 2011, and 2015. We investigated the differences in MP pneumonia of each epidemic in terms of clinical, laboratory, and radiologic perspectives. Methods: We retrospectively analyzed 529 medical records of children (1 18 years of age) who were admitted and diagnosed with MP pneumonia at Kangbuk Samsung Hospital during the past 3 epidemic periods. We compared the clinical, laboratory, and radiologic characteristics of MP pneumonia among individual epidemics and between children younger and older than 6 years of age. Results: The mean age of the patients was 5.7 years old, which had increased by each epidemic and showed the highest (6.3 years old) in 2015 compared to previous epidemics. Among 3 epidemics, there were no sex differences. The duration of fever after admission and hospitalization, and the percentage of lobar pneumonia and use of systemic steroids increased significantly in 2015 epidemic. Since 2006, the mean levels of erythrocyte sedimentation rate and lactate dehydrogenase had increased and in 2015 it marked the highest. Children older than 6 years showed a higher proportion of lobar pneumonia and pleural effusion as well as longer duration of fever (before and after admission) and hospitalization days than those younger than 6 years. Conclusion: This study suggests an increasing incidence of refractory MP pneumonia which required a more frequent use of systemic steroids over the past 10 years, and children older than 6 years were found to have more severe pneumonia than those younger than 6 years. ( 2017:5:8-14) Keywords: Mycoplasma pneumoniae, Pneumonia, Epidemics, Child, Korea 서론마이코플라스마폐렴균은학동기소아와청소년에서발생하는하부호흡기감염과지역사회획득폐렴의가장흔한원인이다. 1 전세계적으로 4 7년주기로유행이나타나며, 한국질병관리본부에따르면한국에서는약 3 4년마다유행하고최근 2006 2007년, 2011년, 2015년에유행이관찰되었다. 2-7 마이코플라스마폐렴균진단방법은여러가지가있으나혈청 IgM의양성과 4배이상의 IgG 수치증가가가장흔한진단방법으로쓰이고있다. 8 마이코플라스마감염은대부분경증이며, 자연치유되는경향을보이지만, 생명을위협하는전격성혹은괴사성폐렴, 호흡곤란증후군등으로진행하기도한다. 9-11 특히 2000년이후마크로라이드항생제에내성을보이는마이코플라스마폐렴균이전세계적으로늘고있다. 동정된마이코플라스마균주중에서마크로라이드내성균주의비율은일본의경우 2010년 65.5%, 2011 년 89.5%, 12 중국은 2009년 83% 92%, 13,14 우리나라도 23S rrna 변 Correspondence to: Jung Yeon Shim http://orcid.org/0000-0001-9367-2233 Department of Pediatrics, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul 03181, Korea Tel: +82-2001-2484, Fax: +82-2001-1413, E-mail: jy7.shim@samsung.com Received: August 19, 2016 Revised: October 25, 2016 Accepted: October 28, 2016 2017 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). 8 http://www.aard.or.kr
위화현외 소아환자에서마이코플라스마폐렴의세번의대유행 이를보이는균이 2006년 14.7% 에서 2011년 62.9% 로계속증가하고있다. 15 마크로라이드내성균주의증가뿐아니라숙주의세포면역증가로인한과도한염증반응역시발열기간, 영상의학적폐렴의악화, 합병증의증가등임상증상을악화시키는요인으로생각되고있다. 16 전신스테로이드는세포매개면역반응을억제함으로써면역매개성폐손상을감소시키고임상경과를호전시키는것으로알려져있다. 17,18 숙주의과도한세포매개면역반응은나이에따른차이가있어서항생제불응성마이코플라스마폐렴의경우항생제반응성마이코플라스마폐렴보다평균나이가높다는연구결과가있다. 19 5세이상에서는어린연령보다상대적으로면역기능이성숙하여마이코플라스마균에대한면역반응이비정상적으로항진될가능성이높고, 실제스테로이드치료를요한항생제불응성마이코플라스마평균나이도 6.1세로보고되었다. 17 한국에서 10년또는그이상에걸친유행시기동안마이코플라스마폐렴으로입원한환아를비교분석했던연구는있으나주로발생계절등역학에관한분석 20,21 이었으며, 환아의임상적, 혈액학적, 영상의학적차이를비교분석한보고는없었다. 또한최근유행시기인 2015년도를포함한장기적비교연구는아직없었다. 이번연구에서는국내에서대유행이있었던 2006 2007년, 2011 년, 2015년의 3개유행년도에마이코플라스마폐렴으로입원치료를받았던소아를대상으로임상적, 혈액학적, 영상의학적소견을비교하여마이코플라스마폐렴의변화추이를분석하고, 내성균이늘어난최근의경향을입원후의발열기간지표로알아보고자했다. 또한 6세를전후로임상적, 영상의학적차이가있는지보고자했다. 대상및방법 1. 대상 2006년 1월부터 2007년 12월, 2011년 1월부터 12월, 2015년 7월부터 2016년 2월까지총 3번의마이코플라스마폐렴대유행기간동안성균관대학교강북삼성병원소아청소년과에폐렴으로입원한환자중마이코플라스마폐렴으로진단된환자 529명을대상으로하였다. 마이코플라스마진단기준으로는환자의혈청검체로 Serodia Myco II Particle Agglutination Test (Fujirebio Diagnostics Inc., Tokyo, Japan) 를이용하여마이코플라스마항체역가가 1:640 이상또는시간간격을두고검사해서 4배이상증가한환자를마이코플라스마감염으로진단 22 하였으며, 2015년 10월부터는본원진단검사의학과마이코플라스마검사방법의교체로 enzyme immunoassays 방법을이용한 IgG, IgM 항체의정량적측정 (RIDAS- CREEN Mycoplamsa pneumoniae IgM; R-Biopharm AG, Darmstadt, Germany) 으로마이코플라스마 IgM이양성 (>71.0 U/mL) 으로측정된경우마이코플라스마감염으로정의하였다. 23 2. 방법연구는의무기록열람을통하여후향적으로분석되었다. 기본적인임상양상은연령, 성별, 입원전발열기간, 입원후발열기간, 전체발열기간 ( 발열의경우고막체온섭씨 38도이상을기준 ), 산소투여여부, 입원중전신스테로이드투약여부, 흉관삽관여부및입원기간을조사하였다. 혈액검사로는말초혈액백혈구수, 림프구비율, 호산구수, C- 반응단백 (C-reactive protein), 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate, ESR), lactate dehydrogenase (LDH) 등을조사하였다. 흉부 X-선검사는 2명의영상의학과전문의가판독한것을기초로하여기관지성폐렴, 대엽성폐렴으로분류하였고, 흉수삼출액동반여부를조사하였다. 이러한지표를 3번의대유행연도별로비교분석하였고, 또한 6 세를전후로분석하였다. 본연구는강북삼성병원연구윤리위원회의심사를받고시행되었다 ( 승인번호 : 2015-09-017). 3. 통계분석통계적인분석은 PASW version 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였고, 두그룹사이의연속변수는 t-test 혹은정규분포를따르지않는경우 Mann-Whitney U-test를이용하였고, 범주형변수는 chi-square test를이용하였다. 각유행시기별연속형변수비교는 one-way analysis of variance 혹은 multiple linear regression을이용하였고혈액검사는나이와입원전발열기간으로보정하였다. 연속변수들은평균 ± 표준편차로표현하거나, 정규분포를따르지않을때는중앙값과사분범위 (interquartile range, IQR) 혹은로그치환하여표시하였다. 상관관계의분석은 Pearson correlation test를이용하였으며, P-value 가 0.05 미만일때통계적으로의미있다고해석하였다. 결과 1. 대상환아들의인구학적특징대상환아는총 529명이었으며남녀백분율은남아 48.6% (257 명 ), 여아 51.4% (272명 ) 으로나타났다. 평균연령은 5.7세 (IQR, 3.0 8.0세 ) 였으며 1세부터 18세까지분포되어있었고중간값은 5세였으며나이에따른환아의분포는 3 6세가가장많았다 (Fig. 1). 2. 세차례대유행간의비교 1) 임상적비교총 529명중유행시기별로 2006 2007년 84명, 2011년 268명, 2015년 177명이었다. 평균연령은 2006 2007년 5.2세, 2011년 5.4 https://doi.org/10.4168/aard.2017.5.1.8 9
Wy HH, et al. Three epidemics of Mycoplasma pneumonia in children 90 80 80 70 No. of cases 70 60 50 40 30 20 Percentage of cases (%) 60 50 40 30 20 10 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Age (yr) 0 2006-2007 2011 2015 Year Fig. 1. Age distribution of total Mycoplasma pneumoniae pneumonia patients (n= 529). Fig. 2. Percentage of patients with steroid treatment in each epidemic. Table 1. Comparison of demographic data, duration of fever and hospitalization among 3 recent epidemics Variable 2007 (n= 84) 2011 (n= 268) 2015 (n= 177) P for trend Age (yr) 5.2± 3.0 5.4± 3.1 6.3± 3.2*, < 0.01 Male sex 34 (40.5) 138 (51.5) 85 (48.0) 0.68 Fever duration before admission (day) 5.7± 3.6 5.6± 3.3 4.8± 2.7* 0.02 Fever duration after admission (day) 1.8± 2.3 2.3± 2.3 2.9± 2.5* < 0.01 Fever duration (day) 7.5± 4.3 7.9± 3.9 7.7± 3.3 0.89 Duration of hospitalization (day) 7.7± 3.5 5.6± 2.5* 6.8± 2.3*, 0.44 Values are presented as mean± standard deviation or number (%). *P< 0.05, compared to 2007. P< 0.05, compared to 2011. Multiple linear regression analysis adjusted for age. 세, 2015년 6.3세로해가갈수록평균연령이증가하여 2015년의평균연령은 2006 2007년, 2011년과비교하여통계적으로유의하게높았다 ( 각각 P = 0.02, P = 0.01). 남녀백분율은 2006 2007년남아 34명 (40.5%), 여아 50명 (59.5%), 2011 년남아 138명 (51.5%), 여아 130명 (48.5%), 2015년남아 85명 (48.0%), 여아 92명 (52.0%) 으로유행시기별유의한차이는없었다. 각유행시기별발열기간과재원기간을나이로보정하여 multiple linear regression으로분석하였다. 입원전발열기간은 2006 2007년 5.7± 3.6일, 2011년 5.6± 3.3일, 2015년 4.8±2.7일로 2006 2007년과 2011년은차이가없었으나 2007년에비해 2015년도유행에서는유의하게감소하였으며 (P = 0.03), 입원후발열기간은 2006 2007년 1.8± 2.3일, 2011년 2.3±2.3일, 2015년 2.9 ± 2.5일로해가갈수록유의하게증가하였다 (P for trend<0.01). 입원전발열기간과입원후발열기간을합한전체발열기간은 2006 2007년 7.5±4.3일 2011년 7.9 ± 3.9일, 2015년 7.7±3.3일로 3번의대유행간의차이는없었다. 재원기간의경우 2006 2007년 7.7± 3.5일, 2011년 5.6 ± 2.5일, 2015년 6.8± 2.3일로 2006 2007년이다른유행시기보다유의하게 길었고, 2015년이 2011년에비해유의하게길었으나유행기간별경향을보이진보이질않았다 (P for trend= 0.44) (Table 1). 치료기간중전신스테로이드를투여받은환자빈도는 2006 2007년 1명 (1.2%), 2011 년 31명 (11.6%), 2015년 121명 (68.4%) 으로해가갈수록유의하게증가하였다 (P<0.01) (Fig. 2). 2) 영상의학적비교흉부 X-선검사상폐렴의유형은 2006 2007년기관지폐렴 32명 (38.1%), 대엽성폐렴 52명 (61.9%), 2011 년기관지폐렴 111명 (41.4%), 대엽성폐렴 157명 (58.6%), 2015년기관지폐렴 47명 (26.6%), 대엽성폐렴 130명 (73.4%) 으로 2011년과비교했을때 2015년에대엽성폐렴이유의하게증가하였다 (P = 0.01). 흉수가동반된환아는 2006 2007년 23명 (27.4%), 2011 년 24명 (9.0%), 2015 년 8명 (4.5%) 으로 3번의대유행에걸쳐유의하게감소하였으며 (P<0.01), 입원기간중흉관삽입시술을받은환아역시 2006 2007년 7명 (8.3%), 2011 년 5명 (1.9%), 2015년 2명 (1.1%) 으로유행시기별로유의하게감소하였다 (P = 0.01). 산소치료를받은환아는 2006 2007년 6명 (7.1%), 2011 년 10명 (3.7%), 2015 년 13명 (7.4%) 으로유행시기별차이는없었다 (Table 2). 10 https://doi.org/10.4168/aard.2017.5.1.8
위화현외 소아환자에서마이코플라스마폐렴의세번의대유행 Table 2. Comparison of the type of pneumonia and complications among 3 recent epidemics Pneumonia and complication 2007 (n= 84) 2011 (n= 268) 2015 (n= 177) P-value Type of pneumonia Bronchopneumonia 32 (38.1) 111 (41.4) 47 (26.6) 0.01 Lobar pneumonia 52 (61.9) 157 (58.6) 130 (73.4) Effusion 23 (27.4) 24 (9.0)* 8 (4.5)*, < 0.01 Chest tube 7 (8.3) 5 (1.9)* 2 (1.1)*, 0.01 Oxygen use 6 (7.1) 10 (3.7) 13 (7.4) 0.19 Values are presented as number (%). *P< 0.05, compared to 2007. P< 0.05, compared to 2011. Table 3. Multiple linear regression analysis of laboratory findings among 3 recent epidemics Variable 2007 (n= 84) 2011 (n= 268) 2015 (n= 177) P for trend Lymphocyte (/mm³) 2,750± 1,626 2,638± 1,459 2,235± 1,240 0.08 White blood cell count (/mm³) 10,300± 5,797 9,047± 4,366* 8,810± 3,554* 0.15 LogTEC (/mm³) 5.15± 1.26 4.79± 1.18* 4.48± 1.30* < 0.01 LogCRP (mg/dl) 0.46± 1.31 0.53± 0.91 0.68± 0.89 0.53 Erythrocyte sedimentation rate (mm/hr) 18.8± 9.7 36.1± 16.4* 42.0± 24.4* < 0.01 Platelet count ( 10³/mm³) 365± 136 334± 123* 283± 93* < 0.01 Hemoglobin (g/dl) 12.5± 1.0 12.4± 0.9 12.3± 0.9 0.08 Lactate dehydrogenase (IU/L) 256± 75 207± 63* 314± 70* < 0.01 Values are presented as mean± standard deviation. Adjusted for age and the duration of fever before admission. LogTEC, logarithmic transformation of blood total eosinophil count; LogCRP, logarithmic transformation of C-reactive protein. *P< 0.05, compared to 2007. 3) 혈액학적소견각유행시기별혈액검사결과를나이와입원전발열기간으로보정하여 multiple linear regression으로분석하였고 P for trend 를구하였다. 말초혈액백혈구수와림프구수는 2006 2007년, 2011년, 2015년으로갈수록감소하는경향을보였으나보정후에는통계적유의성은없었다. 호산구수와혈소판수는 2006 2007년, 2011년, 2015년으로갈수록감소하는경향을보였으며 ( 호산구수의 P for trend<0.01, 혈소판수의 P for trend<0.01), 혈색소는 3번의유행기간간에차이를보이지않았다. 혈액 ESR 수치는 3번의유행기간에걸쳐서증가하였으며 (P for trend<0.01) 2006 2007년과 2011년 (P < 0.01), 2006 2007년과 2015 년 (P 0.01) 사이에통계적으로유의한차이를보였다. 로그치환한 CRP는 3번의유행기간사이에증가하는경향은보였으나통계적유의성은없었다. 혈액 LDH 수치는 2015년에 314 IU/L 로 2006 2007년 256 IU/L에비해유의하게높았고 (P < 0.01), 2011 년은 207 IU/L로 2006 2007년과비교하여유의하게낮았다 (P<0.01) (Table 3). 3. 6세미만과 6세이상환아의임상양상비교총 529명중 6세미만그룹은 276명, 6세이상그룹은 253명이었다. 두그룹각각의평균연령은 6세미만그룹 3.2세, 6세이상그룹 Table 4. Comparison of clinical characteristics by the age of 6 years Variable < 6 Years (n= 276) 8.3 세였다. 남녀백분율은 6 세미만그룹은남아 138 명 (50.0%), 여 아 138 명 (50.0%), 6 세이상그룹은남아 119 명 (47.0%), 여아 134 명 (53.0%) 이었으며유의한차이는없었다. 6 Years (n= 253) P-value Age (yr) 3.2± 1.3 8.3± 2.3 < 0.01 Male sex 138 (50.0) 119 (47.0) 0.49 Type of pneumonia Broncho pneumonia 129 (46.7) 61 (24.1) < 0.01 Lobar pneumonia 147 (53.3) 192 (75.9) Effusion 19 (6.9) 36 (14.2) 0.01 Oxygen use 13 (4.7) 16 (6.3) 0.42 Fever duration before admission (day) 5.1± 3.4 5.8± 2.8 0.01 Fever duration after admission (day) 2.0± 2.1 2.9± 2.6 < 0.01 Fever duration (day) 7.1± 3.9 8.6± 3.3 < 0.01 Duration of hospitalization (day) 6.1± 2.4 6.6± 3.0 0.01 Values are presented as mean± standard deviation or number (%). 흉부 X- 선검사상폐렴의유형은 6 세미만그룹은기관지폐렴 166 명 (60.1%), 대엽성폐렴 110 명 (40.0%), 6 세이상그룹은기관지폐렴 102 명 (40.0%), 대엽성폐렴 151 명 (60.0%) 으로 6 세미만그룹에비하여 6 세이상그룹에서대엽성폐렴의비율이유의하게높았다 (P<0.01). https://doi.org/10.4168/aard.2017.5.1.8 11
Wy HH, et al. Three epidemics of Mycoplasma pneumonia in children 흉수가동반된환아는 6세미만그룹 19명 (6.9%), 6세이상그룹 36명 (14.2%) 으로 6세이상그룹에서유의하게높았다 (P = 0.01). 산소치료를받은환아는 6세미만그룹 13명 (4.7%), 6세이상그룹 16 명 (6.3%) 으로유의한차이는없었다. 입원전발열기간은 6세미만그룹은 5.1± 3.4일, 6세이상그룹은 5.8± 2.8일로 6세이상그룹에서유의하게길었으며 (P = 0.01), 입원후발열기간도 6세미만그룹은 2.0 ± 2.1일, 6세이상그룹은 2.9 ± 2.6일로 6세이상그룹에서유의하게증가하였다 (P<0.01). 입원전발열기간과입원후발열기간을합한전체발열기간역시 6세미만그룹 7.1 ± 3.9일, 6세이상그룹 8.6± 3.3일로 6세이상그룹에서유의하게길었다 (P<0.01). 재원기간의경우도 6세미만그룹 6.1± 2.4일, 6세이상그룹 6.6± 3.0일로 6세이상그룹에서유의하게증가하였다 (P= 0.01) (Table 4). 고찰이번연구에서는한국에서마이코플라스마폐렴의대유행이일어난해인 2006 2007년, 2011년, 2015년도 3번의유행기간에걸쳐마이코플라스마폐렴으로입원치료를받은환아의임상양상을비교하였다. 이번연구에서는 3번의유행기간에걸친입원환아의평균연령이점점증가하고있음을알았다. 이는입원을요할정도로중한환자의평균연령이증가했음을뜻한다. 이결과를바탕으로우리는 6세미만과 6세이상으로그룹을나누어임상양상의차이는없는지추가적으로연구하였다. 6세이상그룹에서대엽성폐렴의비율이 60.0% 로 6세미만그룹의 40.0% 에비하여유의하게높았으며, 이는전신스테로이드치료를한마이코플라스마폐렴환아를대상으로한우리나라의다른연구에서도 6세이상의환아에서 2세미만의환아보다대엽성폐렴의빈도가높다는것을보인것과유사하다. 17 이번연구에서흉수가동반된환아또한 6세이상그룹에서 14.2% 로 6세미만그룹 6.9% 에비해유의하게높게나타났다. 환아의나이를기준으로임상양상과검사소견을비교한연구 8,17,24 는있었지만발열기간에대해서비교한연구는거의없었으며이번연구에서는 6세이상그룹에서입원전발열기간과입원후발열기간이모두 6세미만그룹에비해통계적으로유의하게증가하는것을보였고, 재원기간의경우도 6세이상그룹에서유의하게증가하는것을보였다. 이는타이완에서보고한마이코플라스마폐렴연구에서 5세이하와초과연령의증상을비교했을때 5세이하연령에서재원기간과산소요구, 흉수동반, 호흡부전등의합병증발현이유의하게많았다고보고한것과상반된결과이다. 8 난치성마이코플라스마폐렴은 : (1) 발열이 7일이상지속되는경우또는 (2) 적절한항생제투여를하였음에도기침이증가하고흉부방사선에서침윤이증가하는것으로정의 25 한다. 연장아그룹에서발 열기간및재원기간지표가길어지는것을이와연관하여생각해보면, 마이코플라스마폐렴균은싸이토카인의과생성이나세포매개면역반응등을통해폐에서염증반응을일으키는데 16 어린아이에비해상대적으로면역체계가성숙한연장아에서과도하게염증반응을일으키는부적절한면역반응이있을것으로생각한다. 26 이번연구에서 2006 2007년, 2011년, 2015년으로갈수록전신스테로이드를투여한환아가의미있게증가하는것을보였다. 이는마크로라이드내성마이코플라스마폐렴균이늘어남에따라항생제투여를하고있음에도발열및폐렴소견이지속되어, 숙주의염증반응억제를위해전신스테로이드를투여하는최근의경향과일치한다. 항생제내성을가진마이코플라스마폐렴환아에서전신스테로이드치료에관한연구가점점증가하고있고, 17,18 LDH, ferritin 등의지표를활용하여스테로이드치료의가이드라인을제시하기도한다. 25,27 마이코플라스마폐렴의합병증으로흉수가동반된환아는 2006 2007년, 2011년, 2015년으로갈수록유의하게감소하였고, 치료를위해흉관을삽관한환아역시마찬가지로유의하게감소하는것을보였다. 이는점점마크로라이드내성마이코플라스마폐렴이늘어나고있는것과연관시켜볼때내성이있는마이코플라스마폐렴이라하더라도흉수등의합병증이증가하는것은아님을유추할수있다. 또한혈관표피성장인자 (vascular endothelial growth factor) 가흉수가동반된심한폐렴과관련하여중재자로서역할을한다는연구와 28 덱사메타손은이러한혈관표피성장인자의분비를현저하게억제하는것을보여준연구 29 등을참고했을때흉수가동반된환아의감소는최근들어증가한숙주의염증반응억제를위해투여한스테로이드사용과도연관이있을수있다. 이번연구에서발열기간을입원전발열기간, 입원후발열기간, 총발열기간세분류로비교하여분석하였다. 마크로라이드항생제치료 48 72시간이후에도지속되는발열은항생제에듣지않는내성균에의한감염혹은흉수등의폐렴합병증가능성을의미할수있고, 30 위의세지표중에서는입원후발열기간이항생제를투여한뒤에도발열을보인경우여서마크로라이드내성마이코플라스마폐렴과연관이있을것으로생각하였다. 입원후발열기간은예상했던것처럼 2006 2007년, 2011년, 2015년으로갈수록유의하게증가하였고, 이결과는난치성혹은마크로라이드내성마이코플라스마폐렴이늘어나고있음을간접적으로시사한다. 말초혈액호산구수와혈소판수는최근의연구결과에서통계적으로유의하게감소하는경향을보였다. 특히혈소판수의감소는 2006년마이코플라스마폐렴환아의역학과임상을기술한연구 24 에서, 환아의연령을 < 5세, 5 10세, 10세그룹으로나누어비교했을때연령이높은그룹에서림프구수와혈소판수가유의하게감소하였다는것을참고하면최근의연구결과에서평균연령이상승한것과도관련이있다고볼수있으나, 이번연구에서나이 12 https://doi.org/10.4168/aard.2017.5.1.8
위화현외 소아환자에서마이코플라스마폐렴의세번의대유행 및입원전발열기간으로보정한뒤에도같은결과를보였기때문에이에대한추가적연구가요구된다. C-반응단백은통계적으로유의한차이가없었지만적혈구침강속도는 3번의유행기간동안유의하게증가하는양상을보여마크로라이드내성마이코플라스마의진단및치료에대한가이드라인과관련하여추가적인연구가필요할것으로보인다. 혈액 LDH의경우마크로라이드내성을가진폐렴균의치료에서스테로이드투여의기준으로제시되고있는연구 25,27 가있는만큼최근의연구결과에서증가할것으로예측하였고, 이번연구에서도 2015년의경우 2011년, 2006 2007년에비해 LDH 값이유의하게높음을알수있었다. 향후 LDH는마크로라이드내성마이코플라스마폐렴에서스테로이드치료기준을정하는지표로사용될수있을것으로보이며, 여기에대한추가적연구가필요할것으로생각한다. 이번연구에서다루지는않았지만마크로라이드내성마이코플라스마폐렴에서는테트라싸이클린, 퀴놀론등의항생제를 2차약제로사용할수있다. 하지만퀴놀론은마이코플라스마폐렴균이아닌다른세균에대하여내성을일으킬수있고건파열, 관절통, 건염등의근골격계부작용의가능성이있어소아청소년연령에서사용에주의를기울여야한다. 31 테트라싸이클린은골발육부전, 치아의변색등의부작용이있고, 8세미만환아에서금기되어있다. 30 이번연구에는몇가지제한점이있다. 첫째, 연구가의무기록을통해후향적으로이루어졌기때문에기록이불충분할수있으며, 둘째, 입원후발열기간의경우고막체온 38 C를기준으로하였으나입원전발열기간의경우환아보호자의진술을토대로하였기때문에오차의가능성이있다. 셋째, 입원하였을때를기준으로채혈하였기때문에질환발현후같은시기에채혈이되지못하였고, 한번의채혈로마이코플라스마확진이된경우에는마이코플라스마폐렴균의이전감염으로인한 IgG, IgM이음전이되지않은경우도포함될수있어위양성의가능성이있을수있다. 넷째, 이번연구에서는 23S rrna 유전자염기서열분석은시행하지않아마크로라이드내성마이코플라스마폐렴균에대한실질적인결과는제시하지못했다. 다섯째, 지역사회획득폐렴에이환된어린아이에서학동기소아에비해입원치료를받는경향이높은것도영향을미칠수있을것이다. 결론적으로이번연구는 3 4년마다마이코플라스마폐렴의대유행이일어나는한국에서, 10년동안대유행이있었던 2006 2007 년, 2011년, 2015년 3번의유행시기에걸쳐환아의임상양상, 흉부 X선, 혈액소견을비교하여변화하는추세를알수있었다는점에의미가있으며, 2006 2007년, 2011년, 2015년으로갈수록연령이증가하고입원후발열기간과입원기간이길어지는양상으로마크로라이드내성마이코플라스마폐렴이늘어나는것을간접적으로알수있었다. 또한 6세이상학동기소아에서대엽성폐렴의빈도와발열기간, 입원기간이영유아기보다증가하여나이에따른면역학 적차이에대한연구가필요할것으로생각한다. 나아가마크로라 이드내성마이코플라스마폐렴치료에서이차적으로사용하는테 트라사이클린, 퀴놀론등의항생제와전신스테로이드에대해서도 적응증과치료효과에대한추가적인연구가필요할것이다. REFERENCES 1. Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004;17:697-728. 2. Foy HM, Kenny GE, Cooney MK, Allan ID. Long-term epidemiology of infections with Mycoplasma pneumoniae. J Infect Dis 1979;139:681-7. 3. Hauksdottir GS, Love A, Sigurdardottir V, Jonsson T. Outbreaks of Mycoplasma pneumoniae infections in Iceland 1987 to 1997: a ten and a half years review. Eur J Epidemiol 1999;15:95-6. 4. Ito I, Ishida T, Osawa M, Arita M, Hashimoto T, Hongo T, et al. Culturally verified Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Japan: a long-term observation from 1979-99. Epidemiol Infect 2001;127:365-7. 5. Lind K Benzon MW, Jensen JS, Clyde WA Jr. A seroepidemiological study of Mycoplasma pneumoniae infections in Denmark over the 50-year period 1946-1995. Eur J Epidemiol 1997;13:581-6. 6. Pönkä A. Occurrence of serologically verified Mycoplasma pneumoniae infections in Finland and in Scandinavia in 1970-1977. Scand J Infect Dis 1980;12:27-31. 7. Rastawicki W, Kałuzewski S, Jagielski M. Occurrence of serologically verified Mycoplasma pneumoniae infections in Poland in 1970-1995. Eur J Epidemiol 1998;14:37-40. 8. Ma YJ, Wang SM, Cho YH, Shen CF, Liu CC, Chi H, et al. Clinical and epidemiological characteristics in children with community-acquired mycoplasma pneumonia in Taiwan: a nationwide surveillance. J Microbiol Immunol Infect 2015;48:632-8. 9. Sztrymf B, Jacobs F, Fichet J, Hamzaoui O, Prat D, Avenel A, et al. Mycoplasma-related pneumonia: a rare cause of acute respiratory distress syndrome (ARDS) and of potential antibiotic resistance. Rev Mal Respir 2013;30:77-80. 10. Wang RS, Wang SY, Hsieh KS, Chiou YH, Huang IF, Cheng MF, et al. Necrotizing pneumonitis caused by Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients: report of five cases and review of literature. Pediatr Infect Dis J 2004;23:564-7. 11. Shen Y, Zhang J, Hu Y, Shen K. Combination therapy with immunemodulators and moxifloxacin on fulminant macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection: a case report. Pediatr Pulmonol 2013;48: 519-22. 12. Katsushima Y, Katsushima F, Suzuki Y, Seto J, Mizuta K, Nishimura H, et al. Characteristics of Mycoplasma pneumoniae infection identified on culture in a pediatric clinic. Pediatr Int 2015;57:247-52. 13. Liu Y, Ye X, Zhang H, Xu X, Li W, Zhu D, et al. Antimicrobial susceptibility of Mycoplasma pneumoniae isolates and molecular analysis of macrolide-resistant strains from Shanghai, China. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:2160-2. 14. Xin D, Mi Z, Han X, Qin L, Li J, Wei T, et al. Molecular mechanisms of macrolide resistance in clinical isolates of Mycoplasma pneumoniae from China. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:2158-9. 15. Hong KB, Choi EH, Lee HJ, Lee SY, Cho EY, Choi JH, et al. Macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae, South Korea, 2000-2011. Emerg Infect Dis 2013;19:1281-4. 16. Hsieh YC, Tsao KC, Huang CG, Tong S, Winchell JM, Huang YC, et al. Life-threatening pneumonia caused by macrolide-resistant Mycoplasma https://doi.org/10.4168/aard.2017.5.1.8 13
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