대한내과학회지 : 제 81 권제 5 호 2011 옻닭섭취후발생한급성콩팥기능상실동반한스티븐슨존슨증후군 1예 좋은강안병원내과 강동윤 김민성 윤상석 윤택수 정동일 설희윤 이용규 A Case of Stevens-Johnson Syndrome with Acute Renal Failure Induced by Rhus-Chicken Ingestion Dong Yoon Kang, Min Sung Kim, Sang Suk Yoon, Tack Su Yun, Dong il Jeong, Hee Yun Seol, and Yong Kyu Lee Department of Internal Medicine, Good Gang-An Hospital, Busan, Korea Stevens-Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are severe, diffuse mucocutaneous reactions that can be elicited by drugs, infection, malignancy, and herbal supplements. A wide variety of mucocutaneous events, such as systemic contact dermatitis, have been reported to be elicited by Rhus chicken, although cases of SJS and TEN are rare. Here, we present a case of SJS caused by Rhus-chicken ingestion. A 48-year-old man who wanted to improve his health and treat a gastrointestinal problem ingested Rhus chicken in the traditional manner. Twenty-four hours later, he developed a multiple erythematous maculopapular skin rash with vesicles and bullaes on 30% of the body surface and multiple erosions on the lips. He was diagnosed with SJS/TEN and showed characteristic clinical findings induced by Rhus chicken. After the patient stopped Rhus-chicken ingestion and received methylprednisolone and antibiotics, his symptoms, signs, and laboratory findings improved. With this case, we emphasize that SJS and TEN can occur after ingesting Rhus chicken, although the incidence is very low. (Korean J Med 2011;81:680-684) Keywords: Stevens-Johnson syndrome; Toxic epidermal necrolysis; Rhus chicken 서론옻은나무의방부효과와변색을막는기능이있어아시아에서는주로가구에칠을입히는재료로이용된다. 유독우리나라에서는위장관계통의치료나건강증진을위해민간요법의일환으로옻닭을섭취하여왔다. 최근에는옻가공품의 증가와옻의효능에대한과장된광고로인한막연한기대심리로옻닭섭취의수가증가하고있다. 이러한옻닭의섭취는주로전신성접촉피부염및급성전신성발진성농포증, 독성간염등을유발한다는국내의증례보고가있다 [1-3]. 그러나지금까지스티븐스존슨증후군 (Stevens-Johnson syndrome, SJS) 이나독성표피괴사융해증 (toxic epidermal necro- Received: 2011. 2. 24 Revised: 2011. 4. 1 Accepted: 2011. 6. 1 Correspondence to Yong Kyu Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Good Gang-An Hospital, 40-1 Namcheon-dong, Suyeong-gu, Busan 613-815, Korea Tel: +82-51-610-9010, Fax: +82-51-621-1500, E-mail: lyk59@medimail.co.kr - 680 -
- Dong Yoon Kang, et al. A case of Stevens-Johnson syndrome induced by Rhus-chicken ingestion - lysis, TEN) 이옻닭에의해유발된다는국내에서의증례보고는없다. 이에저자들은옻닭복용후스티븐스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증이발생한환자를고용량스테로이드의단기간사용및 2차감염에대해항생제로성공적으로치료한예를문헌고찰과함께보고한다. 증례환자 : 남자, 48세주소 : 전신홍반성구진, 수포, 점막미란현병력 : 이전옻복용및옻가구사용이없던환자로내원 3일전처음으로옻닭을먹었고 2일간총 3회먹은후 24시간이후부터전신쇠약및열감이있고, 가려움증, 통증을동반한양쪽하지의홍반성구진, 수포및구강, 구순, 항문주위의점막미란이발생하여내원하였다. 하지부터다수의홍반성구진, 수포, 가피가발생하여복부, 상지로번졌으며전신으로퍼졌다고한다. 그리고구강, 구순의점막미란으로물도마시지못하는상태였고, 전신탈수가심하였다. 과거력 : 특이한병력은없었으며약물복용력및알레르기질환력도없었다. 가족력 : 알레르기질환의가족력은없었다. 이학적소견 : 입원당시급성병색이었고, 활력징후는혈압 120/80 mmhg, 맥박 108회 / 분, 호흡 22회 / 분, 체온 37.8 이었다. 의식은명료하였으나구강점막, 구순점막의미란, 혀의탈수소견이관찰되었다. 안과검진상결막의미란, 결막염등은없었으나심한결막충혈을보였다. 경부, 액와부및서혜부에서림프절은촉지되지않았고, 폐음과심음은정상소견이었다. 복부는심와부압통이있었지만반동압통은없었고, 장음은정상이었다. 피부는양측하지에가피와수포가혼재되어있었으며, 전신에홍반성반점구진상피부발진과표적모양의구진수포가관찰되었다. 피부병변의범위는머리및목약 1%, 몸통약 10%, 발목및발약 10%, 어깨포함한팔및손목약 8% 로전체의약 30% 의피부침범을보였다 (Fig. 1A and 1B). 환자의정상피부부위를압력을가해문지르면쉽게박리되거나수포가형성되는니콜스키징후가확인되었다. 기침이나가래등호흡기감염을의심할만한소견은보이지않았으며, 배뇨통및갈비척추각통등요로감염을의심할만한소견도보이지않았다. 검사실소견 : 말초혈액내에백혈구 17,800/mm 3 ( 중성구 49%, 호산구 33%), 혈색소 14.2 g/dl, 헤마토크리트 40.0%, 혈소판 102,000/mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서총단백 6.5 g/dl, 알부민 3.9 g/dl, 총콜레스테롤 135 mg/dl, LDH 543 IU/L, AST/ALT 20/12 IU/L alkaline phosphatase 396 IU/L, r-gtp 193 IU/L, 혈액요소질소 65.4 IU/L, 크레아티닌 4.3 mg/dl, 나트륨 132 meq/l, 칼륨 3.7 meq/l, C-반응단백질 16.97 mg/dl, 혈청총 IgE는 350 IU/mL 이었다. 사구체청소율 15.16 ml/min, FeNa 0.1% 이하였다. 혈액및소변, 대변, 가래배양검사, 인 A B Figure 1. (A, B) Photographs showing an erythromatous maculopapular rash and multiple bullae on about 30% of the body surface at admission. - 681 -
- 대한내과학회지 : 제 81 권제 5 호통권제 615 호 2011 - A B Figure 2. (A, B) Two photographs showing healing of the lesions after 2 weeks. 플루엔자바이러스등모두음성으로세균및바이러스감염은없었다. 방사선학적소견 : 단순흉부방사선촬영에서특이소견없었고, 단순복부방사선촬영에서도특이소견은없었다. 심전도소견 : 동성빈맥외에특이소견은없었다. 치료및경과 : 병력과임상소견으로스티븐스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증과혈액검사에서그에동반된전신성급성콩팥기능상실 (prerenal acute renal failure) 을진단할수있었다. 원인으로생각되는옻닭과관련된노출을철저히차단하였다. 가려움증과미열이지속되어메틸프레드니솔론 (250 mg/day) 을 5일간정주치료하였고, 전신의수포발생, 점막의탈락, 표피탈락후내원 3일째다시발열 (38.5 ) 과점막탈락부위의국소열, 통증을동반하는농포가발생하여피부 2차감염의심하에매일 chlorhexidine과 silver sulfadiazine으로하루 2회 2주간습성드레싱하였다. 피부 2차감염의심소견과고용량의메틸프레드니솔론의사용에따른폐렴, 패혈증등의발생가능성으로 piperacillin 4 g/tazobactam 0.5 g 으로 1주간정주치료후호전되었으며피부 2차감염의심소견으로시행한농배양검사는음성으로확인되었으며 Cefteram pivoxil (300 mg/day) 으로변경하여 3일간경구복용하였다. 그와동시에탈수로인해급성콩팥기능상실이있어수액보충및전해질, 영양상태교정등보존적치료를시행하면서경과관찰하였다. 2일후사구체청소율 59.6 ml/min 으로급성콩팥기능상실에서회복되었고, 가려움증, 홍반성구진등의피부증상이호전되었다. 치료 2주후전신증상및피 부소견이호전되었고 (Fig. 2A and 2B), 옻닭에대한주의후퇴원하였다. 고찰옻나무는옻나무과 (Anacardiaceae) 에속하는낙엽활엽교목으로우리나라에서옻닭에사용되는것은 Rhus속에속하는참옻나무 (Rhus verniciflua) 가대부분을차지한다. 옻나무는페놀계통의강력한항원을함유하고있어이를섭취할경우여러피부염을일으킬수있고, 식품의약품안전청의원료분류표에서도옻은 식품에사용할수없는식물원료 로분류되며, 우루시올제거가확인된것에대해서만옻닭조리용으로인정이된다 [1]. 산화된형태의우루시올은합텐으로작용해항원전달세포와결합으로항원성을획득하게되어전신성접촉성피부염을일으키게된다 [2]. 전신성접촉성피부염은과거국소접촉에의해감작된사람이동일물질에노출될경우체내에알레르기항원이혈류를통해피부에재도달하여발생하는것이다 [3]. 이러한옻에의한과민반응은항원에대한순환항체가혈관내에서면역복합체를형성한다는제3형과민반응과 CD+8 림프구가각화세포의괴사부위에서관찰되는제4형과민반응의복합으로생각할수있다 [4]. 스티븐스존슨증후군과독성표피괴사융해증은생명에치명적인영향을미칠수있는질환으로알려져있다. 이두질환은근본적으로같은질환으로여겨지고있으며, 최근에 - 682 -
- 강동윤외 6 인. 옻닭섭취후발생한스티븐슨존슨증후군 1 예 - 는두질환을정량적으로구분하여체표면의 10% 이하를침범한경우는스티븐스존슨증후군, 30% 이상을침범한경우는독성표피괴사융해증, 10-30% 를침범한경우는두질환의중첩으로정하여분류한다 [5]. 본증례에서는체표면의 30% 를침범한경우로두질환의중첩으로진단된다. 임상증상은환자에따라서다양하나, 전형적인증상들은원인약제복용후수일에서부터 1-3주후에시작되나일부에서는 8주후에나타나기도한다 [6]. 전형적인증상으로고열, 전신쇠약과같은비특이증상이선행한후피부에홍반성병변이일어나고, 괴사와함께표적모양의수포성병변으로진행한다. 또한안구, 구강및항문부등의점막을침범하여결막염, 홍채염, 각막의미란등이 1군데이상생기기도한다 [7]. 모든연령, 성별, 인종에서매년 100만명당 0.4-1.2명정도발생하는것으로보아발병률과유병률이낮으나이환될경우사망률이 0-90% 까지이른다 [8]. 사망률의예측은수포성병변질환의중증도를나타내는지표인 SCORTEN score 를이용한다. SCORTEN score 는나이 (> 40세 ), 초기체표면의표피박리 (> 10%), 혈중요소 (> 28 mg/dl), 혈중포도당 (> 252 mg/dl), 혈중 HCO3 (< 20 meq/l), 맥박 (> 120회 / 분 ), 암이나혈액학적악성신생물의존재의유무등일곱개의독립적인위험요인으로구성된다 [9]. SCORTEN score가 0-1점은 3.2%, 2점은 12.2%, 3점은 35.3%, 4점은 58.3%, 5점이상은 90% 의사망률이예측된다. 본증례에서는나이가 48세이며초기체표면의표피박리가 30% 로 10% 이상이었고, 혈액요소질소 65.4 IU/L으로 Score가 3점으로 35.3% 의사망률이예측되었으나성공적으로치료되었다 [9,10]. 원인으로는약물 ( 설폰아마이드계항생제 [ 주로 sulfonamide 계통이며국내에선드물게 ciprofloxacin 등 ], 항경련제, 비스테로이드성항염증제제, allopurinol 등 ) 이 50% 이상을차지하며, 세균 (streptococci, mycoplasm pneumonia) 이나바이러스 (herpes simplex) 결체조직질환, 백신접종 (diphtheria-pertussistetanus, poliomyelitis, influenza vaccination) 및이식편대숙주반응등이원인으로알려져있지만 [7,11,12], 약 5% 정도에서는원인을전혀알수없다. 약물에의해유발된경우에는의심되는약제로피부반응검사를하여확진하는것이원칙이나검사자체의위험성때문에피부검사는시행하지않고주로병력이나임상양상으로진단하게된다 [13,14]. 본증례에서도조직검사및피부반응검사자체의위험성때문에옻닭을먹은병력과전신으로퍼지는홍반성병변및점막 미란으로진단할수있었다. 스티븐스존슨증후군은 Fas (CD95) 가각질형성세포를발현시키는수용체인데, Fas ligand (FasL) 이 Fas (CD95) 와상호작용을하여각질형성세포의세포자멸사가일어남으로써발생한다. 스티븐스존슨증후군환자에서 Fas ligand (FasL) 이높은농도로확인된다 [15]. 이러한기전으로면역글로불린과스테로이드가치료에이용된다. 면역글로불린은 Fas-Fas ligand interaction을막음으로써각질형성세포의세포자멸사를방지함으로써괴사된표피가수포화되는것을방지한다 [15,16]. 스테로이드사용은괴사반응의확산을막고, 발열이나통증을조절하며, 초기에내부장기의손상을막는기전으로스티븐슨존슨증후군의치료에이용된다. 그러나스테로이드의사용으로인해스티븐슨존슨증후군에서 2차피부감염이나패혈증, 폐렴등의위험이높아질수도있으므로, 고용량스테로이드사용은항생제와같이사용할수있으나모든고용량스테로이드사용환자에게항생제의사용은논란의여지가있다 [17-20]. 본증례에서는고용량스테로이드사용과함께 2차적인피부감염이강력히의심되고감염자체가스티븐슨존슨증후군을더악화시킬수있기때문에항생제를사용하였다 [19,20]. 본증례에서는발열과전신에홍반성구진, 수포, 구강점막, 구순점막의탈락등스티븐스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증의특이증상과급성콩팥기능상실등전신질환이동반되었다. 최근 6개월이내에건강보조식품, 한약, 옻등의복용력은전혀없었으며, 이전옻닭복용력이나접촉력 ( 옻에의한가구사용없음 ) 이없었다. 특별한약물이나독소노출이없는상태로유일하게처음으로내원 3일전처음으로옻닭을섭취한사실만있었다. 여러가지검사에서다른원인을찾을수없었고, 옻닭을먹은병력만있으며비특이적인전신증상이있은후, 피부증상이시작되는특징적인임상양상으로스티븐스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증을진단할수있었다 [14]. 치료는옻에대한노출을중단하고발열이지속되며가려움증, 통증이심하여스테로이드를사용하였고, 피부감염의심소견으로시행한농배양검사는음성으로확인되었으나발열과농포발생등증상과징후에따른피부 2차감염의심소견과스테로이드사용에의한패혈증및폐렴등의발생가능성으로항생제를사용하였다. 이후피부병변이완전히호전되었고, 이후옻닭섭취를하지않고는더이상의스티븐 - 683 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 5, 2011 - 스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증의임상증상이발생하지않아임상적으로옻닭섭취가스티븐스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증을일으킨원인이었음을확인하였다. 옻닭은우리나라에서과거에는일부위장관계통질병이있는사람들만섭취하였으나현재는일반인들까지널리먹고있다. 특히, 최근에는옻닭을판매하는식당의증가로인해옻닭을흔하게접할수있다. 그리고옻닭은주로전신성접촉피부염을일으키는것으로알려져있으므로옻닭섭취후스티븐스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증의발생가능성에대해서는간과하기쉽다. 하지만위사례에서와같이드물지만스티븐스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증의발생가능성에대해서도충분히인지하고있어야할것으로생각하여본증례를보고한다. 요 스티븐스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증은생명을위협할만큼위험한질환으로대개약물의부작용으로발생한다. 그러나음식물로인하여발생하는경우는드물며, 특히옻닭섭취후발생한스티븐스존슨증후군 / 독성표피괴사융해증의보고는없었다. 이에저자들은특별한약물복용력없이옻닭섭취후급성콩팥기능상실을동반하여발생한스티븐슨존슨증후군 / 독성표피괴사융해증을진단하고치료한경험 1예가있어문헌고찰과함께보고한다. 중심단어 : 스티븐슨존슨증후군 ; 독성표피괴사융해증 ; 옻닭 약 REFERENCES 1. Park SD. Herb medicine-inducedadverse effects in dermatological field. J Korean Med Assoc 2005 April 30 [Epub]. http://dx. doi.org/10.5124/jkma.2005.48.4.325. 2. Kim KJ, Lee SY, Choi KC, Chung BS. Differences in Antigen-presenting cells in dermatitis due to skin contact and ingestion of lacquer tree. Korean J Dermatol 2001;39:1238-1245. 3. Won TH, Seo PS, Park SD, Kim DL, Park JH. Clinical features in 147 patients with systemic contact dermatitisdue to the ingestion of chicken boiled with japanese lacquer tree. Korean J Dermatol 2008;46:761-768. 4. Cohen LM, Cohen JL. Erythema multiforme associated with contact dermatitis to poison ivy: three cases and a review of the literature. Cutis 1998;62:139-142. 5. Trent J, Halem M, French LE, Kerdel F. Toxic epidermal necrolysis and intravenous immunoglobulin: a review. Semin Cutan Med Surg 2006;25:91-93. 6. French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our current understanding. Allergol Int 2006;55:9-16. 7. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994;331:1272-1285. 8. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995;333:1600-1607. 9. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Welkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000;115:149-153. 10. Harr T, French LE. Severe cutaneousadverse reactions: acute generalized exanthematous pustulosis, toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Med Clin North Am 2010;94: 727-742. 11. Fournier S, Bastuji-Garin S, Mentec H, Revuz J, Roujeau JC. Toxic epidermal necrolysis associated with mycoplasma pneumoniae infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14:558-559. 12. Avakian R, Flowers FP, Araujo OE, Ramos-Caro FA. Toxic epidermal necrolysis: a review. J Am Acad Dermatol 1991;25(1 Pt 1):69-79. 13. Lee JH, Lee YM. A case of Stevens-Johnson syndrome caused by ciprofloxacin. Korean J Med 2008;75:909-912. 14. Ma JE, Kim HS, Park DJ, et al. A case of Stevens-Johnson syndrome induced by gabapentin. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2007;27:283-286. 15. Chung WH, Hung SI, Yang JY, et al. Granulysin is a key mediator for disseminated keratinocyte death in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nat Med 2008;14:1343-1350. 16. Mangla K, Rastogi S, Goyal P, Solanki RB, Rawal RC. Efficacy of low dose intravenous immunoglobulins in children with toxic epidermal necrolysis: an open uncontrolled study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005;71:398-400. 17. Tristani-Firouzi P, Petersen MJ, Saffle JR, Morris SE, Zone JJ. Treatment of toxic epidermal necrolysis with intravenous immunoglobulin in children. J Am Acad Dermatol 2002;47: 548-552. 18. Zipitis CS, Thalange N. Intravenous immunoglobulins for the management of Stevens-Johnson syndrome with minimal skin manifestations. Eur J Pediatr 2007;166:585-588. 19. Wolf R, Davidovici B. Severe cutaneous adverse drug reactions: who should treat, where and how? Facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28:344-348. 20. De Prost N, Ingen-Housz-Oro S, Duong T, et al. Bacteremia in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: epidemiology, risk factors, and predictive value of skin cultures. Medicine (Baltimore) 2010;89:28-36. - 684 -