Clinical Pediatric Hematology-Oncology Volume 22 ㆍ Number 1 ㆍ April 2015 REVIEW ARTICLE 소아청소년기의두개외생식세포종양 임연정 충남대학교의학전문대학원소아과학교실 Yeon Jung Lim, M.D. Department of Pediatrics, College of Medicine, Chungnam National University, Daejeon, Korea Germ cell tumors the designation given to neoplasm arising from the cells of the germline, the cells that are destined to become either the egg or the sperm. These tumors have a number of unique features that includes bimodal and wide age distribution, remarkable phenotypic diversity, and varying biologic behavior. During infancy, sacrococcygeal locations predominate with either teratomas in neonates or endodermal sinus tumors in infants above three months. After puberty, non-germinomatous germ cell tumors predominate with gonadal, mediastinal or intracranial tumor. Specific subtypes of germ cell tumors secrete proteins as tumor markers. Surgical resection of the tumor is necessary to establish the diagnosis and for staging of the extent of tumor spread. Except for teratoma, germ cell tumors are highly sensitive to chemotherapy in particular cisplatin. The most commonly used chemotherapy regimen for malignant germ cell tumors is PEB (cisplatin, etoposide and bleomycin). Prognosis is good even in metastatic diseases. Patients with relapsed or recurrent disease may be candidates for high dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation. Key Words: Pediatrics, Germinoma, Teratoma, Endodermal sinus tumor, Choriocarcinoma pissn 2233-5250 / eissn 2233-4580 http://dx.doi.org/10.15264/cpho.2015.22.1.30 Clin Pediatr Hematol Oncol 2015;22:30 37 Received on April 7, 2015 Revised on April 15, 2015 Accepted on April 21, 2015 Corresponding Author: Yeon Jung Lim Department of Pediatrics, College of Medicine, Chungnam National University, 282, Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea Tel: +82-42-280-7252 Fax: +82-42-255-3158 E-mail: pedonco@cnuh.co.kr 서 론 빈도가다르며영유아기와사춘기전후두번의쌍봉분포발생률을보인다. 소아청소년기의생식세포종양 (germ cell tumor) 은전체소아종양의약 3% 를차지하는드문종양이다. 다양한조직학적아형으로나뉘며생식세포가위치하는난소와고환이외에몸의중심의여러부위에서발병한다. 배아 (embryo) 의난황주머니에서발생하는원시종자세포는후복벽의생식샘능선으로이동하여골반강과음낭으로내려온다. 난소와고환외생식샘위치가아닌곳에서발생하는생식세포종양은이과정에서정체된원시종자세포에서발생하는것으로생각된다. 이에생식샘외생식세포종양은뇌, 종격, 천미부등몸의정중앙선에호발한다. 나이에따라호발부위와조직학적아형의 조직병리학적분류생식세포종양은악성도가낮은것에서높은순서로기형종 (teratoma), 종자세포종 (germinoma), 배아암종 (embryonal carcinoma), 내배엽동종양 (endodermal sinus tumor) 또는난황낭난종 (yolk sac tumor), 융모막암종 (choriocarcinoma) 으로나뉜다. 기형종은양성인성숙기형종 (mature teratoma) 와악성인미성숙기형종 (immature teratoma) 이있다 (Fig. 1). 하나의신생물에서로다른조직형, 또는악성과양성조직이섞여있는혼합생식세포종양이있다. 30
Fig. 1. Schematic representation of germ cell tumors. 1) 기형종전형적인성숙기형종은낭성이며배아의내배엽 (endoderm), 중배엽 (mesoderm), 외배엽 (ectoderm) 의세엽에서분화된성인형조직을포함하는것이특징이다. 털, 피지샘, 치아등분화된세포들로만구성되면피부모양기형낭종 (dermoid cyst) 이라한다. 미성숙기형종은원시신경상피로제트와세관이성숙조직과섞여있으며높은세포충실도와증가된유사분열지수, 핵의비정형성을보인다. 원시신경상피가포함된정도에따라등급을나눈다 [1]. 사춘기이전에발생하는고환의기형종은고환에서발생하는생식세포종양의약 35% 를차지하며두번째로흔하다 [2]. 사춘기이전에는 85% 가성숙기형종, 15% 가미성숙기형종이다. 난소의기형종과달리진단시전이와수술적절제후재발이없다. 사춘기이후에발생하는경우에는순수한기형종은드물고절반이상에서비종자세포종성생식세포종과혼합된악성종양이다. 영유아기및소아기의고환기형종과달리조직소견이잘분화되어보이더라도악성이며전이와재발을할수있다 [3]. 사춘기이후의기형종은합포체세포영양막거대세포 (syncytiotrophoblastic giant cell) 가포함된소견을보일수있으며환자에서거대유방증이나혈청인간융모생식샘자극호르몬 (beta subunit of human chorionic gonadotropin, -HCG) 또는알파-태아단백 (alpha-fetoprotein, AFP) 상승이나타나기도한다. 난소에서발생하는생식세포종의 95% 는기형종이며이중대부분은피부모양기형낭종이거나성숙낭성기형종이다 [4]. 고환의기형종과달리나이에따른차이가없이주로양성성숙기형종이다. 악성기형종인경우대부분은미성숙기형종이다. 원시신경상피조직이포함된정도에따라완전히분화된 조직으로만이루어진성숙기형종을 0등급, 미성숙신경상피가 10% 미만으로포함된경우 1등급, 50% 이상이미성숙신경상피조직이면 3등급으로나누고등급이높을수록악성도가높다 [1]. 성인의경우 2-3등급의미성숙기형종은전이의빈도가높고예후가불량한것으로알려져있으나소아에는확실하지않다 [5]. 소아청소년기에발생한 1기의난소미성숙기형종은 2-3등급이라하더라도수술적절제만하고항암화학요법은재발한경우에만한다. 미성숙기형종은복막에신경아교세포조직이자라는복막신경아교종증이동반되기도하는데복막의조직이성숙세포인경우라면예후는양호하다. 난소의성숙기형종중약 1% 는악성전환이되는것으로알려져있다. 가장흔한형태는편평세포암종이지만흑색종, 샘암종, 육종도나타날수있다. 2) 종자세포종송과체, 종격, 생식샘에생기며난소에서발생하면미분화세포종 (dysgerminoma), 고환에서발생하면고환종 (seminoma) 이라고한다. 미분화된원시생식세포에서발생하며 OCT3/4, NANOG, STELLAR와같은분화다능성 (pluripotency) 유전자가발현된다 [6,7]. 현미경적으로큰세포의균일한증식이관찰되며큰중심핵과뚜렷한핵소체가보인다. 글리코겐이풍부하여 periodic acid-schiff (PAS) 양성소견을보이며 phosphatase placental alkaline (PLAP) 와 c-kit이양성으로나온다 [4]. 고환종은소아기에는매우드물고사춘기이후에주로발생하여 34세-45세에가장많이진단된다 [8]. 전형적인고환종에서도합포체세포영양막세포를포함한경우가 7-25% 정도되며혈청 -hcg가상승할수있으나현저히높은혈청 -hcg 농도또는수술후에도지속적으로높은경우에는융모막암종이섞여있음을의심해야한다. Clin Pediatr Hematol Oncol 31
Yeon Jung Lim 미분화세포종은어느연령에서나발생할수있으나 15-19 세가가장호발하는연령이며소아청소년기의악성난소생식세포종양중가장흔하다 [9]. 3) 내배엽동종양또는난황낭난종양내배엽동종양은 15세미만에서발생하는생식세포종양중가장흔한악성종양이다 [4]. 육안으로봤을때노란빛이나며여러개의낭종과출혈, 괴사, 액화된부분이혼재한다. 현미경적으로는그물모양의미세낭종을보이는성긴점액모양간질이특징이다. 낭종은 PAS 양성, diastadiase에는내성인상피로둘러싸여있다. 내배엽종종양중 20% 정도에서는작은혈관을중심세포들이모여있는 Schiller-Duval body가관찰된다. 70-100% 의내배엽동종양에서면역조직화학검사에서 AFP 가발현된다. 사춘기전고환의생식세포종양의약 65% 를차지하는내배엽동종양은 0-2세사이에가장호발하며기형종과혼합되어나타나기도한다 [2]. 4) 배아암종배아암종은영유아기에는드물고주로사춘기전여자, 성인에서는남, 여모두에서발생한다. 혼합생식세포종양의일부로진단되는경우가많다. 경계가불분명한크고불규칙적인상피양세포로이루어져있으며세포각질 (cytokeratin) 과 CD30이양성이면서상피막항원 (epithelial membrane antigen, EMA), 암배아항원 (carcinoembryonic antigen), vimentin 은음성이다 [4]. 종양에존재하는합포체세포영양막세포가 -HCG를분비하여조발사춘기, 무월경, 남성형다모증을유발하기도한다. 5) 융모막암종융모막암종은세포영양막, 합포체세포영양막, 융모외영양막으로이루어진드문종양이다. 종양세포에서 -HCG를발현하기때문에조발사춘기와같은증상을나타내며미세출혈로인하여빈혈이동반되기도한다 [10]. 순수한융모막암종보다는혼합생식세포종양의일부로나타나는경우가더많다. 영아기에는폐, 간, 뇌, 콩팥등여러부위에서원발종양으로진단되기도한다. 소아의악성생식세포종양의역학생식세포종양은 15세미만소아에서는전체소아암중 3% 전후를차지하나 15세에서 19세사이의연령에는전체종양의 16% 에이른다. 기형종은신생아에서가장흔한악성종양이다 [11,12]. 남자와여자에서생식세포종양의발생빈도는비슷하거나여자에서조금더높다. 소아기초기에는기형종과내배엽동종양이, 청소년기에는대부분혼합생식세포종양이거나고환종이진단된다. 나이에따라호발부위도차이가나는데영유아, 어린소아에서는천미부와골반에발생하며사춘기전후에는생식샘과종격동, 두개내에발생한다. 우리나라의국가암등록사업연례보고서에따르면 2012년생식세포종양으로진단된환자수는 102명이었으며남자와여자의비율은같았다 [13]. 0-4세와 10-14세사이의발생률이높았다. 특히악성생식선생식세포종양의경우 10-14세의발생률은여자가남자의두배였으나 15세이후의동향은우리나라암등록사업의특성상 15세이상의생식세포종양은소아암으로분류되지않아파악하기어렵다. 생식세포종양발생의위험인자잠복고환은고환의생식세포종양의위험인자이므로만 2세이전에수술을하도록권하고있다. 클라인펠터증후군 (Klinefelter syndrome, 47, XXY) 환자의약 20% 에서종격동의생식세포종양이발생한다. 터너증후군 (Turner syndrome, 45, XO) 와 Swyer증후군 (46, XY with SRY mutation) 의경우생식샘모세포종또는종자세포종이발생할수있다. 생식세포종양이진단된환자에서특징적인외모나생식샘발달장애가동반된경우에는역으로염색체검사를시행해야한다 [14]. 종양세포유전학생식세포종양의유전체연구는소아기와청소년이후의조직세포가서로달라발병기전에차이가있음을보여준다. 청소년기와성인에서발생하는고환의생식세포종양은대부분홀배수체 (aneuploid) 이며청소년기이후생식세포종양의약 80% 에서나타나는 12번단완의등위염색체 (isochromosome 12p, i12p) 는소아기에서는그빈도가낮다 [15]. 사춘기이전기형종은대부분유전체검사에서정상을보이는데비하여혼합세포종의비율이높은사춘기이후에는기형종이라하더라도비정상세포유전결과를보인다. 소아기내배엽동종양은이배수체 (diploid), 네배수체 (tetraploid) 가종종나타나고 6q24 의반복적인소실, 1q와 20q의 1p의소실이보인다. 32 Vol. 22, No. 1, April 2015
진단 1) 임상증상종양이발생하는부위에따라다르지만압통이없는종괴로주로나타난다. 고환은음낭수종이함께있을경우진단이늦어질수있다. 고환의무통성종괴는초음파검사상에서고환내부에미세석회화병변을확인함으로서림프종이나횡문근육종과감별할수있다. 성인의 35% 만이고환내부에국한되는 1기종양으로진단되는것에비하여 4세미만의소아에서는 85% 가 1기로진단된다 [3,4]. 난소의종양도어느정도진행되어야통증, 복부팽만, 복수, 질출혈을보인다. 10-25% 의환자에서종양의파열, 출혈, 염전이발생할수있다 [16]. 종양에서분비되는 -HCG로인하여드물게조발사춘기가나타난다. 난소의미분화세포종은소아기에서는대부분 1기로진단되며 10-15% 에서양측성으로나타나므로수술적절제시반대쪽난소의생검이필요하다. 천미부생식세포종양은여아에서더자주발생한다. 근골격계, 신, 심혈관, 중추신경계의선천기형이 18% 의환자에서동반된다. 절반이상에서출생첫날진단되며 10% 미만의환자만이 1세이후진단된다. 천미부생식세포종양은골반강내부의종양의비율에따라분류한 Altman의분류법이가장많이사용된다 [4]. Altman 1형은대부분의종양이천미부외부에위치하는경우이며 Altman 4형은종양전체가골반강내부에존재하는것이다. 생후 2개월이내에진단되는경우여아의 7%, 남아의 10% 만이악성이지만그이후진단되는경우에는여아의 48%, 남아의 67% 가악성이다. 신생아기에진단되는천미부생식세포종양은대부분 Altman 1형또는 2형으로 90% 이상에서성숙또는미성숙기형종이다. 수술로완전절제가되면더이상의치료가필요없지만 4-21% 에서재발하며이경우 50-70% 가악성이다 [17,18]. 종격동의생식세포종양은기침, 호흡곤란과같은호흡기증상이나가슴통증을호소할수있다. 1세이전은주로기형종, 사춘기이전은내배엽동종양, 만 10세이후는배아암종이나종자세포종이발생한다 [19]. 생식샘외생식세포종의발생위치로는천미부 (40%) 가가장흔하지만신생아기에는목 (30%), 입인두와코인두 (8%), 심 (7.5%), 위 (2.6%), 눈 (2.4%), 얼굴 (1.5%), 종격동 (2.6%), 태반 (1.5%) 에서발생한다 [2]. 2) 종양표지자생식세포종양에서혈청내종양표지자는진단과치료효 과, 재발을판단하는데있어매우유용하다. AFP는내배엽동종양에서상승되고 -HCG는융모막암종에서현저히상승된다. 배아암종은두표지자가일정하지않으나약간상승되고순수한기형종은둘다상승이없다 (Table 1). AFP는태아의간과난황에서만들어지는당단백질이다. 미성숙기형종에서조금이라도올라가면종양내에내배엽동종양의조직이포함되어있음을시사한다. 종자세포종과배아암종에서도약간상승될수있다. 생식세포종양외에간종양, 갑상선기능저하증, 엽산결핍, 자가면역질환, 선천심기형등에서도상승될수있다. -HCG는임신중수정직후배아에서, 이후에는태반의합포체세포영양막에서생산하는펩티드 (peptide) 호르몬이다. 임신을유지하는데필요한호르몬이며종양에서는융모막암종과같은배아외조직에서유래되어현저히상승하며종자세포종에서도미세하게상승할수있다. AFP는태아의간에서생산되어모든신생아는혈청 AFP가상승되어있고만두돌이지나야성인범위까지낮아지므로진단에이용시연령별정상범위를주의해야한다 [4]. AFP와 -HCG의반감기는각각 5.1일과 24-36시간이다. 수술전종양표지자가상승되어있는생식세포종양의경우완전한수술적제거가병리학적, 영상의학적으로되었다하더라도반감기에따른종양표지자의적절한감소가없으면잔존암이있음을시사한다. 항암화학요법중종양표지자의감소는예후를예측할수있는인자이다. AFP가 10,000 IU/L이상상승된경우나쁜예후와관련이있다는보고도있다 [20,21]. 그러나첫번째항암화학요법중종양표지자가일시적으로상승되었다가두번째항암화학요법시작시점에는떨어지기도한다. 3) 영상의학적진단 생식세포종양환자에서종양의침범범위를확인하기위하여원발부위의초음파, 컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT), 또는자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 를시행한다. 생식샘에서발생할경우복강내전이 Table 1. Histologic subtype and tumor marker levels Histologic subtype AFP -hcg Germinoma - ± Immature teratoma ± - Embryonal carcinoma +++ +++ Endodermal sinus tumor +++ - Choriocarcinoma - +++ AFP, alpha fetoprotein; -hcg, beta subunit of human chorionic gonadotropin. Clin Pediatr Hematol Oncol 33
Yeon Jung Lim 를확인하기위해복부영상을촬영하며가장흔한전이부위는폐로주로폐 CT를촬영하여확인한다. 그외드물게간, 뼈, 뇌에전이될수있다. 병기는영상검사결과와종양표지자검사, 수술소견을바탕으로정한다 (Table 2) [4]. 조직병리분류에따라영상검사소견의차이가나타난다. CT 소견에서성숙기형종은낭성이며석회화를포함한지방조직들이보이는것에비하여미성숙기형종은미성숙신경조직으로인하여주로고형조직으로이루어져있고조영증강이잘되는특징이있다. 석회화된부분은드문드문하게분포하며지방조직비율이낮다. 종자세포종은석회화가드물고균일한조영증강을보이며주변림프절의침범여부를주의하여야한다. 악성생식세포종은경계가불분명하며주변기관으로침범하는듯한양상이고괴사, 내부출혈, 낭성인부분이비균질적으로분포한다. 천미부에발생한종양은척추전이를확인하기위하여척추 MRI와뼈스캔을시행한다. 양전자방출단층촬영 ( 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography, PET) 은성인생식세포종양환자에서는잔존암을확인하는데널리이용되고있으나소아에서는아직연구가많지않다. 치료생식세포종양의치료는조직병리소견과원발부위, 병기에따라차이가있다. 대부분의종양에서수술적절제는필수적이다. 순수한기형종은수술적절제만으로치료가되며종자세포종과악성생식세포종양은항암화학요법에잘반응한다. 생식샘의종양은일차적으로수술적절제가치료의기본이되며특히고환의종양은주변림프절의침범여부를조직병리로확인해야한다. 반면생식샘외종양은완전절제가어려운경우가많아항암화학요법으로종양의크기를줄인후수술을시행할수있다. 수술로완전절제가되었다면추가항암화학요법없이영상검사와종양표지자를정기적으로검사하며지켜볼수있다. 일반적으로치료종결후첫해에는매달종양표지자를검사하고 3개월마다원발부위의영상검사를한다. 두번째해에는 2-3개월마다종양표지자를검사, 6개월마다영상검사를시행한다. 재발하면재수술이전에항암화학요법을시행할수있다. 진단시일부절제만가능하거나전이된경우에는조직검사만시행하고항암화학요법을먼저한다. 수 Table 2. Staging of Testicular, ovarian and extragonadal germ cell tumors Testicular germ cell tumor Stage I Stage II Stage III Stage IV Limited to testis, completely resected by high inguinal orchiectomy; no clinical, radiographic, or histologic evidence of disease beyond the testis; tumor markers normal after appropriate half-life decline; patients with normal or unknown markers at diagnosis must have negative ipsilateral retroperitoneal lymph node sampling Transcrotal orchiectomy; microscopic disease in scrotum or high in spermatic cord (<5 cm from proximal end); retroperitoneal lymph node involvement (<2 cm) and/or increased tumor markers after appropriate half-life decline Tumor-positive retroperitoneal lymph node (s) >2 cm in diameter; no visceral or extra-abdominal involvement Distant metastases that may include liver Ovarian germ cell tumor Stage I Stage II Stage III Stage IV Limited to ovary, peritoneal washings negative for malignant cells; no clinical, radiological, or histologic evidence of disease beyond the ovaries (gliomatosis peritonei did not result in upstaging); tumor markers negative after appropriate half-life decline Microscopic residual or positive lymph nodes (<2 cm); peritoneal washings negative for malignant cells; tumor markers positive or negative Gross residual or biopsy only, tumor-positive lymph node(s) >2 cm in diameter; contiguous visceral involvement (omentum, intestine, bladder); peritoneal washings positive for malignant cells Distant metastases that may include liver Extragonadal germ cell tumor Stage I Stage II Stage III Stage IV Complete resection at any site, coccygectomy included as management for sacrococcygeal site, negative tumor margins Microscopic residual; lymph nodes negative Gross residual or biopsy only; regional lymph nodes negative or positive Distant metastases that may include liver 34 Vol. 22, No. 1, April 2015
술후잔존암이남은경우항암화학요법을더시행한다. 천미부종양의꼬리뼈, 종양이발생한생식샘과같은원발기관은수술로제거해야한다. 1) 수술생식세포종양에서수술은어느경우에서든완전절제를목적으로한다. 신생아기에진단되는천미부의종양은대부분외부에튀어나온종양으로수술적완전절제가가능하며 90% 이상이양성이므로추가적인치료가필요없다. 골반강내부에종괴가있다면완전절제가능성에대하여정밀한검사가필요하다. 종양이직장이나엉치뼈를침범한경우또는전이된병변이있으면조직검사를먼저시행한다. 조직검사결과가양성이라하더라도종양표지자의상승이있으면조직검사의채집이잘못된것으로간주한다. 고환의생식세포종양은후복강의림프절전이가가장흔하므로반드시수술전복부 CT를확인한다. 간혹후복강의림프절전이없이왼쪽빗장위림프절이나폐결절이관찰될수있다. 수술전 CT에 4 cm 이상의림프절은전이가있은것으로보며, 2-4 cm 사이의림프절은조직검사를통하여확인한다. 림프절의크기가 2 cm 미만인경우조직검사를하지않으나수술후종양표지자검사를하여반감기에따라정상범위까지감소하는것을확인한다. 난소의생식세포종양은수술시종양주머니를천자해서는안된다. 만약수술중종양주머니가파열되거나조직병리검사에서주머니의종양세포침윤이있다면병기를 2기로올린다. 복수가없더라도반드시복막세척을하여세포검사를한다. 수술전혈청의 AFP와 -hcg를시행하고상승된경우수술후반감기에따른감소를확인한다. 종격동의종양은심장, 큰혈관과접해있어완전절제가어려운경우가많다. 수술전항암화학요법을시행하여완전절제의기회를높이는것이좋은예후와연결된다 [19]. 2) 항암화학요법 1970년대시스플라틴 (cisplatin) 을포함한항암화학요법이도입된이후생식세포종양의생존율은현저히향상되었다. 이후항암화학요법의후기합병증을줄이기위한노력이계속되어생식세포종양 1기의경우수술후항암화학요법없이경과관찰을하는것을원칙으로하고있다. 그러나일부환자에서는시스플라틴을포함한일반적인항암화학요법외에좀더강력한치료가필요하다. 시스플라틴의신독성과이독성을줄이고자시행한성인대 상의연구를통하여같은플래티넘계열의항암제라도시스플라틴이카보플라틴보다치료효과가우수한것으로밝혀졌다. 블레오마이신, 에토포사이드, 시스플라틴병합요법 (BEP) 과빈블라스틴, 아이포스파마이드, 시스플라틴병합요법 (VIP) 를비교하였을때생존률과무진행생존률은의미있는차이가없었으나 VIP에서혈액학적독성이더심한것으로나타났다 [22]. 이에중등도이상의재발위험을갖는생식세포종양에서는 2-4차의 BEP이표준치료로알려져있으나소아에서는연구그룹에따라약간의차이가있다 (Table 3) [23]. Children s Cancer Group (CCG) 와 Pediatric Oncology Group (POG) 은 intergroup study를통하여 2기의고환생식세포종양, 1-2기의난소생식세포종양에서 4차의 BEP 치료후 6년무사건생존률은 94.5%, 6년전체생존률은 95.7% 를보고하였다 [24]. 더나아가 Children s Oncology Group (COG) 의 AGCT0132는불필요한항암화학요법을줄이고자난소의생식세포종저위험군환자에서는항암화학요법을하지않고검사만하였고이후재발하거나중간위험군환자에서는 3차의 BEP만시행하였는데수술만시행한환자들중 48% 에서재발하였으나이후항암화학요법을통하여 4년전체생존률은 96% 에달하였다 [25]. 고위험군은표준용량 BEP ( 총시스플라틴요량 100 mg/m 2 ) 과고용량 BEP ( 총시스플라틴용량 200 mg/m 2 ) 을비교하였는데 6년전체생존률과무사건생존률에서고용량 BEP가약간우세한경향을보고하였다 (89.6%±3.6% vs 80.5%±4.8%) [26]. 그러나고용량 BEP 환자군에서보청기가필요한환자들이 67% 에달하였고치명적인감염으로인하여사망한환자 7명중 6명이고용량 BEP을받은환자들이었다. United Kingdom Children s Cancer Study Group (UKCCSG) 는카보플라틴이시스플라틴보다치료효과가떨어진다는여러연구에도불구하고저위험군, 중등도위험군에서카보플라틴, 에토포사이드, 블레오마이신 (JEB) 을 1차약제로사용하고있다 [23]. 독일의 MAKEI 프로토콜은모든 1기종양은수술후경과관찰을원칙으로하며항암화학요법은블레오마이신을빼고시스플라틴과에토포사이드, 아이포스파마이드 (PEI) 를 1차약제로사용하며생후 4개월미만의천미부생식세포종양환자에서는 PE를투여한다. 3) 재발한환자의치료대부분의재발은치료종결 6개월이내에발생한다 [27]. 재발한종양의완전절제를시도하는것이생존율향상에도움이도움이되며 2차관해를위해대부분의경우항암화학요법이필요하다. 구제치료로여러다양한항암화학요법이사용된보 Clin Pediatr Hematol Oncol 35
Yeon Jung Lim Table 3. Protocols used by the various pediatric cooperative groups Chemotherapy Administration schedule Number of cycles United States: COG: BEP (9048/8889; 9049/8890) Cisplatin 20 mg/m 2 D1-5/ 33 mg/m 2 D1-3 Etoposide 100 mg/m 2 D1-5/ 167 mg/m 2 D1-3 Bleomycin 15 U/m 2 D1 3-4 German: MAKEI: PE or PEI (MAKEI 96/ SIOP CNS GCT II) Cisplatin 20 mg/m 2 D1-5 Etoposide 100 mg/m 2 D1-3 Ifosfamide 1,500 mg/m 2 D1-5 2-4 France: SFCE: VBP or VIP (TGM2013) Cisplatin 33 mg/m 2 D3-5 Vinblastin 3 mg/m 2 D1, 2 Bleomycin 15 U/m 2 D1 Cisplatin 20 mg/m 2 D1-5 Etoposide 75 mg/m 2 D1-5 Ifosfamide 3,000 mg/m 2 D1, 2 3-4 Italy: AEIOP: BEP (TCGM 2004) Cisplatin 25 mg/m 2 D1-4 Etoposide 100 mg/m 2 D1-4 Bleomycin 15 U/m 2 D2 3-4 United Kingdom: CCLG: JEP Carboplatin 600 mg/m 2 D2 Etoposide 120 mg/m 2 D1-3 Bleomycin 15 U/m 2 D3 2-4 고가있다. 빈블라스틴, 시스플라틴, 아이포스파마이드 (VeIP) 조합이나파클리탁셀, 빈블라스틴, 아이포스파마이드 (TIP), 젬시타빈, 옥살리플라틴등의사용이보고되었으나효과는제한적이다 [28,29]. 이후고용량항암화학요법후자가조혈모세포이식을통하여약 50% 전후에서장기관해를유지한보고도있다 [30]. 또한국소재발인경우방사선치료를시행할수있으나후기합병증에대한우려가있다. 있다. 그러나항암화학요법의독성과후유증이문제가되며재발위험에대한생물학적, 유전학적특징에대한연구를통하여불필요한항암치료를줄이려는노력이지속되고있다. 우리나라에서도다기관임상연구를통하여우리나라아이들에맞는프로토콜에대한개발이필요하겠다. 또한일부항암제에반응이없거나재발한환자에서 2차약제및조혈모세포이식에대한더많은연구가필요하다. 결 론 References 생식세포종양은매우다양한조직병리학적특성을갖는종양들로나뉘며연령에따라호발하는종양의종류와위치가서로다르다. 종양표지자인 AFP와 -HCG를이용하여진단과치료반응을평가하고재발을조기에진단하는데도움이된다. 악성이라하더라도 cisplatin, carboplatin, etoposide, bleomycine, ifosfamide를포함하는항암화학요법에민감하여 2-4 회의 BEP 또는 JEP regimen으로높은생존율을기대할수 1. Norris HJ, Zirkin HI, Benson WL. Immature (malignant) teratoma of the ovary: a clinical and pathologic study of 58 cases. Cancer 1976;37:2359-72. 2. Isaacs H Jr. Perinatal (fetal and neonatal) germ cell tumors. J Pediatr Surg 2004;39:1003-13. 3. Weissbach L, Altwein JE, Stiens R. Germinal testicular tumors in childhood. Report of observations and literature review. Eur Urol 1984;10:73-85. 4. Fraizier AL, Amatruda JF. Pediatric germ cell tumors. In: Orkin 36 Vol. 22, No. 1, April 2015
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