대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 원발성심장막삼출액림프종 1 예 대구파티마병원내과 1, 병리과 2 김가영 1 이수옥 1 이재현 1 최희정 1 이원식 1 이정림 1 손경락 2 case of primary pericardial effusion lymphoma Ga Young Kim, M.D. 1, Su Ok Lee, M.D. 1, Jae Hyun Lee, M.D. 1, Hee Jeong Choi, M.D. 1, Won Sik Lee, M.D. 1, Jung Lim Lee, M.D. 1 and Kyung Rak Sohn, M.D. 2 Departments of Internal Medicine 1 and Pathology 2, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea Primary effusion lymphoma (PEL) is a recently-defined, rare type of non-hodgkin's lymphoma that is characterized by involvement of body cavities without a definite mass or lymphadenopathy. Human herpes virus-8 (HHV-8) and Epstein-arr virus (EV) have been recognized as playing a pathogenic role in the development of PEL in immunocompromised patients such as human immunodeficiency virus (HIV) patients or the elderly. Prognosis is very poor. We report the case of a 71-year-old man with dyspnea for 4 days who showed a large amount of pericardial effusion, without organ involvement, on his chest CT. Pericardial fluid cytology showed -cell non-hodgkin's lymphoma expressing CD45 and CD20. PET-CT scan after pericardiocentesis revealed no abnormal findings. The result of serologic analysis for HIV was negative. He was treated with 6 cycles of CHOP (cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone) chemotherapy. Follow-up PET-CT scan and chest CT scan 27 months later showed complete response and absence of pericardial effusion. (Korean J Med 74:S102-S106, 2008) Key Words : Primary Effusion Lymphoma; Pericardial Effusion; Chemotherapy 서론원발성삼출액림프종 (primary effusion lymphoma, PEL) 은매우드문질환으로체강에국한되는림프성삼출액으로발현되는것이특징이며예후는극히불량하다 1). 과거에는후천성면역결핍증환자에서주로보고되어 HHV-8/KSHV (human herpes virus-8/kaposi's sarcoma-associated herpes virus) 및 EV (Epstein-arr virus) 감염과의연관성이밝혀졌으나 2), 최근바이러스감염과무관하게만성염증성질환자에서의발병이증가추세다. 저자들은 HHV-8, EV 및 human immunodeficiency virus (HIV) 의감염소견없이발병한원발 성심장막삼출액림프종 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 최, 71세, 남자주소 : 4일동안서서히악화되는호흡곤란현병력 : 내원 4일전부터시작된화농성객담을동반한기침, 발열, 근육통으로개인의원에서치료후증상은호전되었으나, 서서히악화되는호흡곤란으로응급실을통해입원. 과거력 : 7년전부터만성폐쇄성폐질환으로간헐적인약 Received : 2007. 3. 26 ccepted : 2007. 4. 10 Correspondence to : Won Sik Lee, M.D., Cancer Center, Dae Fatima Hospital, 576-31 Sinam-dong, Dong-gu, Daegu 701-600, Korea E-mail : stemcell@hanafos.com - S 102 -
김가영 외 6인 : 원발성 심장막 삼출액 림프종 1예 Figure 1. Initial chest radiograph showed bottle-shaped cardiomegaly, pneumonic infiltration in the left lower lung field, and costophrenic angle blunting on both sides (). Initial echocardiogram showed a large amount of pericardial effusion (). Figure 2. fter pericardiocentesis, chest CT scan showed no pericardial effusion (). PET-CT scan showed no abnormal FDG uptake (). 물 복용력 있음. 감소되어 있었고, 양측 흉부 하방의 호흡음이 감소되어 있었 신체검사 소견 : 내원 당시 급성병색을 보였고, 의식은 다. 양측 경부, 액와부 및 서혜부에 만져지는 림프절 종대는 명료하였으며, 혈압 120/70 mmhg, 맥박 96회/분, 호흡수 22 없었으며, 복부 촉진에서 간 및 비장의 비대 소견도 없었다. 회/분, 체온 36.5 이었다. 흉부 청진에서 심음은 빠르면서 검사실 소견 : 말초혈액검사에서 혈색소 10.3 g/dl, 백혈 - S 103 -
대한내과학회지 : 제 74 권 부록 1 호 2008 Figure 3. Smear showed many mature lymphocytes and large tumor cells (PP stain, 200) (). The tumor cells were positive for CD20 (Immunohistochemical stain, 200) (). 구 5,100/mm3 (호중구 77%, 림프구 15%), 혈소판 284,000 직화학염색은 음성이었고, HHV-8 면역조직화학염색 및 중 /mm3이었다. 생화학적 검사에서 총 단백 6.2 g/dl, 알부민 합효소연쇄반응 검사는 모두 음성이었다. 3.5 g/dl, 총 빌리루빈 0.49 mg/dl, ST 32 IU/L, LT 33 치료 및 경과 : 좌측 부폐렴성 흉수 및 폐렴은 항생제 치 IU/L, alkaline phosphatase 254 IU/L, LDH 555 IU/L, UN 료로 호전되었으며, 원발성 심장막 삼출액 림프종은 CHOP 18.2 mg/dl, Creatinine 0.7 mg/dl이었다. HIV 항체와 HCV (cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone) 복합 항체는 음성이었고, EV-VC (viral capsid antigen) IgG 약 항암화학요법을 6회 시행 후 완전 관해 상태로 27개월째 외 양성, IgM 음성, EV-EN (Epstein-arr nuclear associated 래 추적관찰 중이다. antigen)는 양성이었다. 객담의 결핵균 도말 및 배양검사 소 고 견은 음성이었다. 좌측 흉수는 호중구 다수의 삼출액 소견 을 보였고, 세포병리검사에서 악성 종양 세포는 없었다. 심 3 찰 원발성 삼출액 림프종(PEL)은 매우 드문 질환으로, 과거 장막 삼출액 천자 소견은 백혈구 1,300/mm (호중구 20%, 체강근거림프종(body cavity based lymphoma, CL)이라고 림프구 80%), ph 7.5, 단백량 5.1 g/dl, LDH 11940 IU/L로 도 하였고, 세계보건기구는 세포 림프종의 임상적 아형으 림프구 다수의 삼출액 소견을 보였으며, adenosine deaminase 로 분류하고 있다. PEL은 신체 다른 부위의 뚜렷한 종괴나 102.6 IU/L, 결핵균 중합효소연쇄반응은 음성이었다. 림프절 종대 없이 흉강이나 복강 등 체강 어디에서나 발병 골수 검사 : 골수 생검 및 흡인 검사에서 림프종의 골수 침범 소견은 없었다. 3) 할 수 있으나 심장막에만 국한되어 발병한 경우는 거의 없 다. 종양세포는 거대 면역모세포 또는 형질모세포부터 역형 방사선 소견 : 단순 흉부 촬영에서 심장막액을 동반한 심 성의 형태까지 다양하며 핵은 크고 둥글며 저명한 핵소체와 비대, 좌측 폐하엽의 폐렴성 침윤 소견, 양측 흉수가 관찰되 1) 풍부한 세포질이 특징이다. 면역표현형은 대부분 CD45 양 었고(그림 1), 심장 초음파 검사에서는 다량의 심장막액이 성이나 CD19, CD20 및 CD79a에는 음성이 많고 CD30, 관찰되었다(그림 1). 심장막액 천자 후 시행한 흉부 전산화 CD38 및 CD138은 양성이 많으며 면역글로불린의 표면 및 단층촬영(그림 2), 복부와 골반 전산화단층촬영 및 양전자 세포질 표현은 없는 경우가 많고 비전형적인 세포질 CD3이 방출단층촬영에서(그림 2) 림프종의 침범 소견은 없었다. 표현되기도 하여 표현형을 알기 어렵지만 종양세포핵에서 병리 소견 : 심장막 삼출액의 세포병리검사에서 다수의 면액조직화학염색으로 HHV-8/KSHV를 확인하면 진단이 가 크고 성숙된 악성 림프종 세포들이 관찰되었다(그림 3). 능하다. 초기에는 후천성면역결핍증과 카포시 육종과 같은 면역조직화학염색에서 CD20 양성, CD45RO 양성, CD3 음 면역체계 이상 환자에서 주로 보고되었으며 이들 환자에서 성, CD56 음성 및 CD30 음성이었다(그림 3). EV 면역조 2) HHV-8/KSHV 및 EV 감염과의 연관성이 증명되었다. 그 1) - S 104 -
- 김가영외 6 인 : 원발성심장막삼출액림프종 1 예 - Table 1. Comparison of pericardial PEL cases Case 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ge/sex 33/M 81/F 63/M 63/M 62/M 75/F 31/M 75/M 66/F 71/M Phenotype Morphology na na na HIV - - - - - - + - HHV-8 + + + - + - + - EV - - + + - - - HCV - - Chromosome RM-P1 t(1;22) t(14;17) Other disease - - ESRD - - - - - - - Treatment - CHOP UR CHOP CHOP CHOP CHOP I PW CHOP Response CR PD CR CR CR CR CR CR Survival 4mo 6mo 2mo 4mo 6mo 3yr 29mo 10yr 9yr 27mo Outcome D D D Reference 7 7 8 9 10 11 12 13 13 this case lank, not mentioned; na, anaplastic; CR, complete remission; PD, progressive disease; ESRD, end-stage renal disease; CHOP, cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone; UR, unknown regimen; I, intrapericardial bleomycin administration; PW, pericardial window operation; D, dead;, alive; mo, months; yr, years 러나최근에는 HHV-8/KSHV 감염빈도가높은지역의특히고령의남자면역저하환자에서 HIV 음성및 HHV-8 양성 PEL의보고가늘어나고있으며 HIV 및 HHV-8 모두음성인 PEL의보고도점차증가하여 HHV-8/KSHV 감염과무관한다른발병기전이있을가능성도있다. 최근 HHV-8과 c-myc 유전자의재배열유무에따라 type 1 (HHV-8 + c-myc G ), type 2 (HHV-8 - c-myc R ) 및 type 3 (HHV-8 - c-myc G ) 의분류법이제안 4) 되는등기존의세계보건기구분류법 3) 보다좀더분자생물학적인접근이강조되고있다. 복강에발병한 PEL은주로복수를동반한 HCV 양성간경화증환자에서발생하며이는 HCV의지속적인항원자극으로인한간세포성장인자의세포분열촉진에의한다고하며 5) 흉강에발병한 PEL은폐결핵, 농흉등만성염증성질환과의연관성도제시되고있다 6). 본증례의경우 HHV-8, HIV 및 EV와무관하고고령이지만면역저하가없는건강한경우에서발병하여일반적으로알려진 PEL과는다른양상을보인다. 심장막에발병한다른 7예 7-12) 중 6예에서 HHV-8 양성 5예, EV 양성 2예및 HIV 양성 1예로대부분에서바 이러스감염의증거가있으나본증례와나머지다른 1예의경우처럼 HIV 및 HHV-8과무관하게발병할수도있어면역저하나바이러스감염과는다른발병기전에의한것일수도있다. PEL은치료유무에관계없이급격한경과를보이며중앙생존기간이 6개월미만으로매우불량하다 1). 그러나본증례를포함하여문헌에보고된 10예의심장막에국한된 PEL 7-13) 은다른부위에서발병한 PEL과는달리상당히양호한임상경과를보인다 ( 표 1). 심낭천자술시행후 CHOP 복합항암화학요법을시행한 7예중 5예에서완전관해를보였으며, 복합항암화학요법없이심장막공간내 bleomycin을주입한 1예와 pericardial window 수술만시행한 1예는각각 10 년및 9년추적관찰후에도생존상태였다. 본증례도심장막천자및복합항암화학요법시행후 27개월째완전관해를유지하고있어좋은예후를보여줄것으로예상된다. 심장막에국한되어발생한 PEL이다른부위에서발생한 PEL과는다르게좋은예후를보여주는이유는아직확실하지않다. 그러나대체로고령에서발병하고복합항암화학요법치 - S 105 -
- 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 - 료없이심장막천자단독만으로도장기생존한것을감안하면다른부위에서발병한 PEL과는비호지킨림프종의아형이다를가능성도있을것으로보인다. 심장막에발병한 PEL의치료는 CHOP과같은복합항암화학요법을시행하는것이원칙으로생각되며, 복합항암화학요법을시행할수없는경우에는좋은예후를감안하여심장막천자후추가치료없이관찰하는것도대안이될수있을것이다. 향후지금까지병인체로알려진바이러스, 유전자형및기저질환등을고려한새로운진단기준이정립되어야하고, 이에따른다양한접근과적극적인치료가필요하다. 요 원발성심장막삼출액림프종은매우드물며일반적으로적극적인치료에도불구하고예후는극히불량하다. 저자들은 HHV-8, EV 및 HIV 감염소견이없고건강한고령의환자에서 6회의 CHOP 복합항암화학요법시행후 27개월째완전관해를유지하고있는심장막에국한된원발성삼출액림프종 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 원발성삼출액림프종 ; 심장막삼출액 ; 항암화학요법 약 REFERENCES 1) Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. Tumours of hematopoietic and lymphoid tissues. 1st ed. p. 179, Lyon, IRC Press, 2001 2) Cesarman E, Chang Y, Moore PS, Said JW, Knowles DM. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus-like DN sequences in IDS-related body-cavity-based lymphomas. N Engl J Med 332:1186-1191, 1995 3) Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J, Lister T, loomfield CD. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical advisory committee meeting-irlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 17:3835-3849, 1999 4) Ichinohasama R, Miura I, Kobayashi N, Saitoh Y, DeCoteau JF, Saiki Y, Mori S, Kadin ME, Ooya K. Herpes virus type 8-negative primary effusion lymphoma associated with PX-5 gene rearrangement and hepatitis C virus: a case report and review of the literature. m J Surg Pathol 22:1528-1537, 1998 5) scoli V, Lo Coco F, rtini M, Fruscalzo, Mecucci C. Primary effusion urkitt's lymphoma with t(8;22) in a patient with hepatitis C virus-related cirrhosis. Hum Pathol 28:101-104, 1997 6) 양승호, 주임관, 지황룡, 손태용, 구철. 일측성흉막삼출로만발현된비호지킨림프종 1 예. 대한내과학회지 64:317-321, 2003 7) Niitsu N, Chizuka, Sasaki K, Umeda M. Human herpes virus-8 associated with two cases of primary-effusion lymphoma. nn Hematol 79:336-339, 2000 8) Miyagi J, Masuda M, Takasu N, Nagasaki, Shinjyo T, Uezato H, Kakazu N, Tanaka Y. Establishment of a primary effusion lymphoma cell line (RM-P1) and in vivo growth system using SCID mice. Int J Hematol 76:165-172, 2002 9) Ohshima M, Ishiguro M, Yamasaki S, Miyagi J, Okamura S, Sugio Y, Muta T, Sasaki H, Tuchiya T, Kawasaki C, Kikuchi M. Chromosomal and comparative genomic analyses of HHV- 8 negative primary effusion lymphoma in five HIV-negative Japanese patients. Leuk Lymphoma 43:595-601, 2002 10) 한승효, 한강원, 배상병, 김찬규, 이남수, 이규택, 박성규, 원종호, 홍대식, 박희숙. 심낭삼출액으로발현한일차성삼출림프종 1 예. 대한내과학회 67(Suppl):S342-S343, 2004 11) Fujiwara T, Ichinohasama R, Miura I, Sugawara T, Harigae H, Yokoyama H, Takahashi S, Tomiya Y, Yamada M, Ishizawa K, Kameoka J, Sasaki T. Primary effusion lymphoma of the pericardial cavity carrying t(1;22)(q21;q11) and t(14;17) (q32;q23). Cancer Genet Cytogenet 156:49-53, 2005 12) Maric I, Washington S, Schwartz, nandan V, Karcher DS. Human herpesvirus-8-positive body cavity-based lymphoma involving the atria of the heart: a case report. Cardiovasc Pathol 11:244-247, 2002 13) Maeder M, Spieler P, Krapf R, Diethelm M. Cytologically malignant lymphoid pericardial effusion with benign clinical outcome. Swiss Med Wkly 135:377-381, 2005 - S 106 -