Endocrinol Metab 26(1):92-96, March 2011 CSE REPORT 수술중부갑상선호르몬측정으로성공적으로전이병소의위치를국소화하고제거하였던전이성부갑상선암 1 예 홍호철 김선원 김태형 차인혜 안재희 류혜진 김희영 서지아 김현구 1 김신곤 김난희 최경묵이재복 2 백세현 최동섭 고려대학교의과대학내과학교실, 흉부외과학교실 1, 외과학교실 2 Successful Localization of Distant Metastasis in Parathyroid Carcinoma Using Intraoperative Parathyroid Hormone ssay Ho Cheol Hong, Sun Won Kim, Tae Hyung Kim, In Hye Cha, Jae Hee hn, Hye Jin Yoo, Hee Young Kim, Ji Seo, Hyun Koo Kim 1, Sin Gon Kim, Nan Hee Kim, Kyung Mook Choi, Jae ok Lee 2, Sei Hyun aik, Dong Seop Choi Departments of Internal Medicine, Thoracic and Cardiovascular Surgery 1, and General Surgery 2, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea Intra-operative parathyroid hormone (IOPTH) assay is a useful tool to confirm complete excision of all hyper-functioning parathyroid gland tissue. In this report, we describe a case with successful localization of distant metastasis in a patient with parathyroid carcinoma using the IOPTH assay. 53-year-old man presented to our clinic with a serum calcium level of 11.8 mg/dl and an intact PTH level of 233.3 pg/ml. He had been treated for parathyroid carcinoma eleven years ago. Two suspected metastatic lesions were detected on the chest computed tomography. Due to the vastly different surgical field necessary to excise each lesion, we preferentially removed only one lesion and we monitored the other remaining suspected lesion without resection via IOPTH assay. Six months later, the patient s serum calcium and intact PTH levels remained within their normal ranges. To the best of our knowledge, this is the first case to effectively utilize IOPTH assay for the management of metastatic parathyroid carcinoma. (Endocrinol Metab 26:92-96, 2011) Key Words: Intra-operative parathyroid hormone assay, Parathyroid carcinoma 서론 부갑상선암은가장드문내분비악성종양으로 [1] 부갑상선암이 원발성부갑상선기능항진증의원인이되는경우는전체의 1% 미만 으로알려져있다 [2]. 부갑상선암은비기능성종양으로는 1904 년, 기 능성종양으로는 1933 년처음보고된이래전세계적으로 1000 건 미만, 국내에서는 25 예정도만이보고되었으며, 원격전이로재발한 부갑상선암에대한국내보고는 2 예에불과하다 [3-5]. 부갑상선암은 Received: 12 July 2010, ccepted: 16 September 2010 Corresponding author: Hye Jin Yoo Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Korea University Guro Hospital, Korea University College of Medicine, 80 Guro-dong, Guro-gu, Seoul 152-703, Korea Tel: +82-2-2626-3045, Fax: +82-2-2626-1096, E-mail: deisy21@naver.com 대부분매우서서히자라기때문에부갑상선암환자의이환과사망은호르몬과분비에의한고칼슘혈증과관련이있다 [6]. 부갑상선암의전이병변은방사선치료및항암치료에뚜렷한반응이없고, 수술적절제가예후를호전시키는유일한방법이다 [7]. 따라서, 부갑상선암의전이가의심되어재수술을시행하는경우부갑상선호르몬을과잉분비하는병변을정확히국소화하여완전절제를이루는것이성공적치료를결정짓는가장주요한요소이다 [8]. 하지만현재까지수술전부갑상선암의전이병소를명확히감별하고국소화할수있는유용한검사수단은부재한상태이다. 본증례에서는첫수술 11년후에폐전이및종격동전이로재발이의심되는부갑상선암에대하여수술중부갑상선호르몬측정 (intra-operative parathyroid hormone, IOPTH assay) 을이용하여전이병변의위치를국소화하고수술적완전절제에성공한증례를
Parathyroid Carcinoma Treatment Using IOPTH ssay 93 경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 53세, 남자주소 : 혈액검사에서지속되는고칼슘혈증현병력 : 11년전부갑상선암으로본원외과에서부갑상선절제술을시행받고외과에서추적관찰중인환자로지속되는고칼슘혈증에대해내분비내과로협진의뢰되었다. 의뢰당시총칼슘수치는 11.8 mg/dl였으며, 고칼슘혈증에동반될수있는구갈, 다뇨, 피로감, 근육위축, 구역, 구토등의증세는없었다. 과거력 : 환자는내원 11년전복통을주소로내원한바있으며, 복부전산화단층촬영에서췌관의확장및석회화를동반한만성췌장염을진단받았다. 혈청검사에서총칼슘수치가 14.7 mg/dl로상승되어있었고, intact parathyroid hormone (PTH) 수치가 1107 pg/ml 로증가되어있어부갑상선기능항진증에의한고칼슘혈증의심하에검사를시행하였다. 경부초음파검사와 Tc 99m -Sestamibi 스캔에서주위와잘구분되는 2.4 2 2 cm 크기의저음영성난형종괴가갑상선우엽하부에서확인되었다. 수술을통하여각양엽하부의부갑상선들을제거하였으며, 우측에서제거된부갑상선에서핵소체가뚜렷한다형의핵을지닌세포들과부분적으로관찰되는유사분열, 피막의침범이보여부갑상선암으로진단할수있었다. 좌엽의부갑상선에서는특이소견이관찰되지않았다. 수술이후환자는외과에서추적관찰을받았으며주기적인혈청칼슘및 intact PTH 수치를확인하였다. 이학적소견 : 내원당시활력지수는모두정상범위였으며, 의식은명료하였고피부긴장도는정상이었으며색소침착이나발적은관찰되지않았으며, 갑상선비대및특별히만져지는경부종물은없었고흉부청진및복부검진상정상소견이었다. 검사실소견 : 혈액검사상혈색소 15.9 g/d, 백혈구 6200/mm 3, 혈소판 200,000/mm 3, UN 22.7 mg/dl, Creatinine 1.04 mg/dl로 UN의경미한상승이있었으며, Na 143 mmol/l, K 4.3 mmol/l, Cl 103 mmol/l, ST 20 U/L, LT 21 U/L로이상소견은없었다. 총칼슘 11.8 mg/dl ( 참고치 : 8.6-10) 및이온화칼슘 5.67 mg/dl로상승되어있었고, 인 1.9 mg/dl ( 참고치 : 2.3-4.7) 로감소되어있었으나마그네슘 1.7 mg/dl로정상범위였고, 알칼리인산분해효소도 85 IU/L로정상이었으며갑상선기능검사도정상이었다. Intact PTH 수치가 233.3 pg/ml ( 참고치 : 15-65) 로증가되어있어부갑상선암의재발이의심되는상황이었다. 24시간소변에서칼슘배설양 216.0 mg ( 참고치 : 70-220) 으로정상범위였으며, 인배설양은 799.2 mg이었다 ( 참고치 : 800-1300). 심전도상좌심실비대외에고칼슘혈증에서보일수있는 QT 간격단축등의소견은없었다. 방사선소견 : Tc 99m -Sestamibi 스캔에서특별히동위원소섭취증가의소견은없었으나, 경부초음파검사에서갑상선양엽하부로저에코성결절이각각확인되어부갑상선암의국소재발의확인을위한경부탐색술 (neck exploration) 을시행하기로하였다. 요추및좌, 우측대퇴골경부에서시행한골밀도검사에서 T-score 는각각 0.1, 0.6, -0.4로골다공증소견은없었다. 수술소견 : 갑상선우엽상부와좌엽하부에서부갑상선으로생각되는증가한크기의결절이보여갑상선아전절제술 (subtotal thyroidectomy) 및상기부위의결절을제거하는수술을시행하였다. IOPTH assay를시행하였으며 (Fig. 1), PTH 수치는결절제거후에도감소하지않았다. 수술후측정한혈청총칼슘수치도 11.9 mg/dl 로수술전과비교하여변화가없었다. 임상경과 : 상기의결과로부갑상선암의국소재발은아니었다고판단하였고, 다음으로원격전이병변을찾기위하여흉, 복부전산화단층촬영및전신양성자단층촬영 (whole body positron emission tomography, PET) 을시행하였다. 전신양성자단층촬영에서는 250 200 225.52 240.28 235.16 250 200 232.56 Intact PTH (pg/ml) 150 100 50 Intact PTH (pg/ml) 150 100 50 45.6 35.82 26.55 0 asaline 5 min 10 min Time 0 asaline 5 min 10 min 15 min Time Fig. 1. Intraoperative parathyroid hormone (PTH) level remained high even after removal of the two remaining parathyroid glands (). Intraoperative parathyroid hormone fell to < 50% of baseline within five minutes after the resection of right pulmonary nodule ().
94 Hong HC, et al. 특이이상소견은보이지않았으나 (Fig. 2), 흉부전산화단층촬영에서전이에의한것으로추정되는결절이두부위에서확인되었다. 하나는우폐중엽에위치하였고 (Fig. 3), 또다른하나는기관 (trachea) 우측의증가된크기의기관주위림프절 (paratracheal lymph node) 로후자의경우염증에따른반응성변화 (reactive change) 가능성도있었다 (Fig. 3). 두의심병소를동시에제거시수술범위가매우광범위해지기때문에, 저자들은우폐중엽의결절을먼저절제하고 IOPTH assay를시행하여 PTH 수치가 50% 이상감소하지않을경우나머지우측기관주위림프절에대한추가수술을진행하기로계획하였다. 수술소견 : 흉강경유도하에결절을포함한부위로쐐기절제술 (wedge resection) 을시행하였다. 수술중측정한 PTH 수치는결절제거전 (baseline) 의 232.56 pg/ml에서제거후 5분에 45.6 pg/ml, 10분에 35.82 pg/ml로 50% 이상감소하였다 (Fig. 1). 이에우측기 관주위림프절에대한추가절제없이수술을종료하였다. 조직학적소견 : 결절의크기는 0.3 0.3 cm였으며, 저해상도에서주위의정상폐조직과뚜렷하게구분되는종양세포들을확인할수있었다. 고해상도에서혈관조직에둘러싸인다양한형태의 (pleomorphic) 핵을지닌종양세포와종양세포들이형성하는막성조직 (trabecular appearance) 을확인할수있었다. 이러한조직학적소견은 11년전절제한부갑상선에서확인된소견과동일한것으로부갑상선의폐전이를시사하였다 (Fig. 4). 면역조직화학염색 (immunohistochemical staining) 결과세포들이 PTH 양성임이확인되었다. 임상경과 : 수술후총칼슘수치는 8.9 mg/dl, 이온화칼슘수치는 4.48 mg/dl로모두정상범위를보였다. 수술과관련한특별한합병증없이환자는퇴원하였으며, 퇴원 2주후혈청총칼슘및이온화칼슘수치모두정상범위내에있음을확인하였다. 수술 6개월후측정한혈청총칼슘수치 9.6 mg/dl, 이온화칼슘수치 4.8 mg/dl, intact PTH 수치 23.5 pg/ml로모두정상범위로, 특이호소증세는없었으며, 그후현재까지재발의증후없이안정상태로외래추적관찰중에있다. 고찰 Fig. 2. Positron emission tomography (PET) imaging shows no abnormal radioactivity. 원발성부갑상선기능항진증은부갑상선호르몬의과잉분비로칼슘, 인산및골대사이상및요로결석, 소화성궤양, 췌장염, 고혈압등다양한장기의대사이상합병증을수반하는질환이다. 이러한원발성부갑상선기능항진증의원인은부갑상선의단일선종이 85% 로가장많고, 10% 가과증식, 4% 가다발성선종이며, 악성종양 Fig. 3. Chest CT shows a discrete nodule in the right middle lobe (arrow) (). Mediastinal chest CT shows a small nodule (arrow) in the right paratracheal area, requiring follow-up to distinguish metastatic lymphadenopathy from reactive hyperplasia ().
Parathyroid Carcinoma Treatment Using IOPTH ssay 95 Fig. 4. The tumor cells with pleomorphic nuclei are surrounded by vascular structures, and forming trabecular appearance (H&E staining, 400) (). On immunohistochemical staining, the tumor cells are positive for PTH (). 은 원발성 부갑상선 기능항진증의 매우 드문 원인으로 전체 원발성 양성예측도를 가지며, 경부 초음파 역시 72%의 민감도와 93%의 양 부갑상선 기능항진증의 0.1-4%에 해당한다[8]. 성 예측도를 갖는 것으로 되어 있으나, 경부 초음파의 경우 종괴가 부갑상선암은 느리지만 점차 진행하는 성질로 인하여 원발 종괴 갑상선 기원인지 부갑상선 기원인지를 명확히 감별해 줄 수 없는 한 제거 후 오랜 시간이 경과하여도 원격 전이 혹은 재발의 가능성을 계점이 있다. Tc99m-Sestamibi 스캔 및 경부 초음파 검사가 부갑상선 완전히 배제할 수 없다. 보고에 따라서 대략 33-78% 정도에서 재발 암의 국소 재발 진단에 효과적이라면, 전산화단층촬영(CT) 및 자기 에 이르는 것으로 알려져 있다[3]. 평균적으로 종양 제거 후 첫 번째 공명영상(MRI)은 흉부 혹은 복부의 원격 전이를 진단하는 데 도움 재발까지 이르는 기간은 3년으로 알려져 있으나, 20년 후 재발한 경 이 된다[7]. 하지만 CT나 MRI는 확인된 전이 병변의 원발 병소가 부 우도 있다[7]. 종양의 재발은 대부분 경부 및 주변 조직에 국한되나 갑상선에서 기원된 것인지를 감별하여 주지는 못한다. 더욱이, 부갑 [1], 원격 전이도 가능하며, 흔한 원격 전이의 장기로는 폐(40%)와 간 상선암의 경우 미세침흡인 검사가 종양을 퍼뜨릴 우려가 있기 때문 (10%) 순으로 보고되고 있다[7]. 부갑상선암은 비침습적 기능성 종 에 금기로 되어 있어 수술 전 전이 병소 판정에 더욱 어려움을 주고 양으로, 종양 자체의 크기 및 주변 조직으로의 침윤에 의한 증세는 있다[2]. 최근 Fluorodeoxyglucose (FDG)를 이용한 양성자단층촬영 경미하기 때문에 치료에 있어 가장 중요한 점은 종양에서 과분비하 (FDG-PET) 시 부갑상선암이 FDG의 섭취 증가를 보였다는 일부 보 는 부갑상선 호르몬에 따른 고칼슘혈증을 조절하고, 이로 인한 합 고들이 있어 왔지만, 임상적 유용성에 대해서는 아직 논란의 여지가 병증을 치료하는 것이다. 하지만 Obara 등[9]은 부갑상선암의 폐 전 있는 상태이다[13-15]. 본 증례의 경우도 부갑상선암 재발에 대하여 이에 동반한 고칼슘혈증 치료 시 비스포스포네이트는 단지 일시적 우선적으로 국소 재발 여부를 감별하기 위하여 시행한 경부 초음파 인 효과만 있었다고 보고하였고, Koea 등[10]은 전이성 부갑상선암 검사상 갑상선 양엽 하부에 저에코성 결절이 발견되어 경부 탐색술 의 경우 전이 부위를 완전 제거하는 것이 내과적 치료 단독보다 생 을 시행하였으나, 두 결절 모두 갑상선 기원으로 밝혀졌고, 원격 전 존율을 향상시켰다고 보고하였다. 더욱이, 부갑상선암의 전이 병변 이 병소를 찾기 위해 시행한 양성자단층촬영도 음성 소견을 보였다. 은 방사선 치료나 항암치료에 뚜렷한 반응이 없기 때문에[11], 수술 단지 흉부 전산화단층촬영상 우폐 중엽에 전이성 결절 및 우측 기 을 통한 전이 병변의 완전 절제만이 전이성 부갑상선암의 유일한 치 관 옆에 전이성 림프절로 의심되는 부위가 발견되었다. 하지만 두 의 료법으로 받아들여지고 있다[1]. 심 병변이 모두 부갑상선 기원인지를 수술 전 명확히 감별할 수 있 하지만 재발 혹은 전이 병변에 대한 재수술을 시행하는 경우 수 는 방법은 없었고, 두 곳을 모두 절제해야 하는 경우 수술 범위가 매 술에 따른 합병증의 빈도가 높고, 완전 절제의 가능성이 낮아지므 우 광범위해지는 난점이 있었다. 이에 우폐 중엽의 결절에 대하여 우 로, 수술 전 모든 재발 병소를 명확히 국소화하는 것이 수술 시 불 선적 제거를 시행한 후에 IOPTH assay를 통하여 전이 병변의 완전 필요한 수술 범위의 확대 및 조직의 손상을 줄여 수술시간의 단축 절제 여부를 확인한 후, 추가적인 우측 기관 옆의 림프절 절제에 대 과 더불어 수술 성공률 및 완치율의 향상을 가져올 수 있다 [8]. 한 필요성을 결정 짓기로 하였다. 99m Hessman 등[12]에 따르면 Tc -Sestamibi 스캔은 부갑상선암으로 1993년 Irvin 등[16]이 처음 소개한 수술 중 부갑상선 호르몬 측정 수술을 받았던 환자의 국소 재발 진단에 있어 90%의 민감도와 88% 법(IOPTH assay)은 부갑상선 조직의 완전 절제를 판별할 수 있는
96 Hong HC, et al. 검사법으로서민감도와특이도가각각 96% 와 100% 로보고되고있 다. Intact PTH 수치는일반적으로짧은반감기로인하여이를과분 비하는부갑상선을제거하는즉시 50% 이상혈중농도가감소하는 것으로알려져있다 [17]. Irvin 등 [18] 은 IOPTH assay 를이용함으로 써원발성부갑상선기능항진증환자에서부갑상선의재수술성공 률이종전 76% 에서 94% 로향상되었다고보고하였다. arczynski 등 [19] 은부갑상선선종환자에서 IOPTH assay 를사용한최소침습 (minimally invasive) 부갑상선절제술이 IOPTH assay 를사용하지 않고시행한편측경부탐색술 (unilateral neck exploration) 에비하 여보다나은완치율을보였다고설명하였다. 하지만현재까지전이 된부갑상선암의치료에있어서 IOPTH assay 사용의유용성에대 한보고는없었다. 본증례에서저자들은흉부전산화단층촬영상 발견된두곳의전이의심병소에대하여우선적으로우폐중엽의 결절에대한절제술시행후 IOPTH assay 를시행하여호르몬수치 가 50% 이상감소하는것을확인함으로써부갑상선암기원의전이 병소를모두절제하였다고판단하고, 우측기관옆의전이의심병 소에대해서는추가적인제거없이수술을종결하였으며수술후 2 년이지난현재에도환자는안정적인혈청칼슘수치를보이고있다. 현존의가장큰규모의부갑상선암에대한역학연구에따르면 [20], 부갑상선암의 5 년생존율은 86%, 10 년생존율은 49% 인것으로보 고되고있으며, 수술적절제후주기적이고지속적인혈청칼슘과 부갑상선호르몬수치의추적이질환의재발을발견하는데매우중 요하다고할수있다. 요약 저자들은최초수술을시행한지 11 년이경과한후폐전이를동 반한고칼슘혈증으로내원한재발성부갑상선암환자의치료에있 어서 IOPTH assay 를통하여원인이되는전이병변을국소화하고 성공적인완전절제를시행한증례를경험하였기에문헌고찰과함 께보고하는바이다. 참고문헌 1. usaidy NL, Jimenez C, Habra M, Schultz PN, El-Naggar K, Clayman GL, sper J, Diaz EM Jr, Evans D, Gagel RF, Garden, Hoff O, Lee JE, Morrison WH, Rosenthal DI, Sherman SI, Sturgis EM, Waguespack SG, Weber RS, Wirfel K, Vassilopoulou-Sellin R: Parathyroid carcinoma: a 22-year experience. Head Neck 26:716-726, 2004 2. Rodgers SE, Perrier ND: Parathyroid carcinoma. Curr Opin Oncol 18:16-22, 2006 3. Givi, Shah JP: Parathyroid Carcinoma. Clin Oncol (R Coll Radiol) 22: 498-507, 2010 4. Lee JH, Kim YM, Hwang DS, Hwang YT, Eum J, Seo JM, Choi DH, Kang S, Noh YJ, Nam-Goong IS, Kim YI, Kim ES: case of parathyroid carcinoma underwent radiation therapy on the metastatic bone lesions. J Korean Endocr Soc 22:344-352, 2007 5. Lee YS, Hong SW, Jeong JJ, Nam KH, Chung WY, Chang HS, Park CS: Parathyroid carcinoma: a 16-year experience in a single institution. Endocr J 57:493-497, 2010 6. Kebebew E: Parathyroid carcinoma. Curr Treat Options Oncol 2:347-354, 2001 7. Shane E: Clinical review 122: Parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 86:485-493, 2001 8. Kebebew E, rici C, Duh QY, Clark OH: Localization and reoperation results for persistent and recurrent parathyroid carcinoma. rch Surg 136: 878-885, 2001 9. Obara T, Okamoto T, Ito Y, Yamashita T, Kawano M, Nishi T, Tani M, Sato K, Demura H, Fujimoto Y: Surgical and medical management of patients with pulmonary metastasis from parathyroid carcinoma. Surgery 114:1040-1049, 1993 10. Koea J, Shaw JH: Parathyroid cancer: biology and management. Surg Oncol 8:155-165, 1999 11. Kebebew E, Clark OH: Parathyroid adenoma, hyperplasia, and carcinoma: localization, technical details of primary neck exploration, and treatment of hypercalcemic crisis. Surg Oncol Clin N m 7:721-748, 1998 12. Hessman O, Stalberg P, Sundin, Garske U, Rudberg C, Eriksson LG, Hellman P, kerstrom G: High success rate of parathyroid reoperation may be achieved with improved localization diagnosis. World J Surg 32:774-783, 2008 13. Neumann DR, Esselstyn C, MacIntyre WJ, Chen EQ, Go RT, Kohse LM: Parathyroid adenoma localization by PET FDG. J Comput ssist Tomogr 17:976-977, 1993 14. Melon P, Luxen, Hamoir E, Meurisse M: Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for preoperative parathyroid imaging in primary hyperparathyroidism. Eur J Nucl Med 22:556-558, 1995 15. Neumann DR, Esselstyn C, Siciliano D, MacIntyre WJ, Kohse LM, Licata : Preoperative imaging of parathyroid carcinoma by positron emission tomography. nn Otol Rhinol Laryngol 103:741-745, 1994 16. Irvin GL 3rd, Dembrow VD, Prudhomme DL: Clinical usefulness of an intraoperative quick parathyroid hormone assay. Surgery 114:1019-1023, 1993 17. Habener JF, Rosenblatt M, Potts JT Jr: Parathyroid hormone: biochemical aspects of biosynthesis, secretion, action, and metabolism. Physiol Rev 64: 985-1053, 1984 18. Irvin GL 3rd, Molinari S, Figueroa C, Carneiro DM: Improved success rate in reoperative parathyroidectomy with intraoperative PTH assay. nn Surg 229:874-879, 1999 19. arczynski M, Konturek, Cichon S, Hubalewska-Dydejczyk, Golkowski F, Huszno : Intraoperative parathyroid hormone assay improves outcomes of minimally invasive parathyroidectomy mainly in patients with a presumed solitary parathyroid adenoma and missing concordance of preoperative imaging. Clin Endocrinol (Oxf) 66:878-885, 2007 20. Hundahl S, Fleming ID, Fremgen M, Menck HR: Two hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S. between 1985-1995: a National Cancer Data ase Report. The merican College of Surgeons Commission on Cancer and the merican Cancer Society. Cancer 86:538-544, 1999