대한내과학회지 : 제 89 권제 6 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.89.6.714 맹장암간전이와유사한양상을보인개회충증 1 예 전남대학교의과대학내과학교실 1, 영상의학교실 2, 병리학교실 3 김재용 1 서형원 1 기명서 1 정승연 1 김진웅 2 최유덕 3 배우균 1 A Case of Toxocariasis in a Patient with Cecal Cancer Mimicking Hepatic Metastasis Jae Yong Kim 1, Hyeong Won Seo 1, Myung Seo Ki 1, Seung Yeun Jung 1, Jin Woong Kim 2, Yoo Duk Choi 3, and Woo Kyun Bae 1 Departments of Internal Medicine 1, Radiology 2, and Pathology 3, Chonnam National Universtiy Medical School, Gwangju, Korea Toxocariasis is a common helminth infection and the most common cause of peripheral blood eosinophilia. The clinical presentation of liver toxocariasis is often confused with primary or metastatic hepatic tumors. Here, we report on a 52-year-old man admitted with cecal cancer and eosinophilia. Computerized tomography (CT) scans revealed multiple lesions with peripheral enhancement in the liver, and T1- and T2-weighted images revealed isointensity. The patient underwent right hemicolectomy and an exploratory laparotomy with a liver biopsy. Resection of the cecal specimen revealed an adenocarcinoma, while the liver biopsy revealed an eosinophilic abscess with no evidence of malignancy. A serologic test showed a marked increase in specific immunoglobulin G antibody concentrations against Toxocara canis and daily antiparasitic treatment with albendazole (800 mg per day for 7 days) was initiated. Follow-up CT scans indicated that all liver masses and eosinophilia were resolved. (Korean J Med 2015;89:714-718) Keywords: Toxocariasis; Hypereosinophilia; Cecal cancer 서론개회충중 (Toxocariasis) 은개회충 (Toxocara canis) 이나고양이회충 (Toxocara catis) 충란이사람장내에서부화하여간, 폐등여러장기에침범하여호산구성육아종 (eosinophilic granulomas) 을일으키는질환이다 [1]. 국내성인환자의대부분이간, 천엽, 육회나동물의내장을생식한경험이있고 [2], 호산구증가증 (eosinophilia) 의가장흔한원인으로알려져있으며과거진단기법의부족으로정확한진단이어려웠으나 IgG 항체검사및 toxocara canis enzyme linked immunosorbent assays (ELISA) 등진단기법의발달로진단율이높아졌으며국내에상당수존재하는질환으로보고되고있다 [1-5]. 대장직장암은간전이가가장흔하며대장직장암환자의약 50% 에서간전이를보인다 [6]. 또한대장직장암의간전이병변은임상적으로호산구증가증에의한간침윤과흡사하여영상학적구별이쉽지않다. 저자들은복부컴퓨터단층촬영상대장암의간전이로생각되었던환자에서혈청학적검사, 자기공명영상및간생검을통하여개회충증에의한호산구침윤 Received: 2015. 4. 8 Revised: 2015. 5. 13 Accepted: 2015. 6. 19 Correspondence to Woo Kyun Bae, M.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National Universtiy Medical School, 160 Baekseo-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea Tel: +82-61-379-7623, Fax: +82-61-379-8019, E-mail: drwookyun@jnu.ac.kr Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 714 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
JaeYong Kim, et al. Toxocariasis with cecal cancer 으로 밝혀진 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 (current smoker), 추간판 탈출증으로 척추체 고정술, 위암(부), 바이다. 식도암(모) 신체검사 소견: 내원시 혈압은 120/70 mmhg, 맥박수 80 증 회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.2 였으며 의식은 명료하였 례 다. 문진상 3개월 동안 8 kg의 체중이 감소(평상시 체중 60 환 자: 모〇인, 55세 남자가 막 창자 및 간의 종양을 주소 kg)하였으나 혈변, 변비, 설사 등 배변습관의 변화는 없었고, 신체적 진찰상 우하복부에 압통 호소하였으나 반발통은 없 로 내원하였다. 현병력: 내원 5개월 전부터 우하복부 통증 발생하여 타 병 었으며 두경부, 흉부 및 사지의 이상소견은 없었다. 검사실 소견: 내원시 말초혈액검사에서 백혈구 10,200/mm3 원을 내원하여 시행한 검사상 맹장 및 간의 종괴 소견을 보 (호산구 18.7%, 1,907/mm3), 혈색소 12.2 g/dl, 혈소판 311,000/ 여 수술적 절제 및 추가 검사를 위해 내원하였다. 과거력, 사회력 및 가족력: 고혈압, 70갑년 현재 흡연가 3 mm 이었다. 천식 및 알러지의 과거력은 없었으나 과거 육회, A B C D Figure 1. Hepatic abscess caused by toxocariasis mimicking metastasis in a 52-year-old man with cecal cancer. (A) Coronal contrast-enhanced CT image showing a heterogeneous enhancing mass (arrows) in the cecum with regional metastatic lymphadenopathies (arrowhead) suggestive of cecal cancer. The CT image also depicts several hypoattenuated nodules (curved arrows) in the liver, suggestive of metastases from cecal cancer. An axial gadoxetic acid-enhanced lesion (B) showed an ill-defined, non-spherical morphology. T1- (C) and T2 (D)-weighted images show an isointense nodule (arrow) in the right hepatic lobe. CT, computerized tomography. - 715 -
- 대한내과학회지 : 제 89 권제 6 호통권제 664 호 2015 - 간생식및회섭취의기왕력이있었으며 IgE 1,500 IU/mL, 개회충에대한 IgG는 25.91로증가되어있어간병변이개회충증의침윤의가능성이있음을시사하였다. 그외의간기능검사, 신기능검사, 급성기반응물질검사, 및소변검사는정상범위내의값을보였다. 암표지자검사상 carcinoembryonic antigen (CEA) 7.59 ng/ml로증가되어있어맹장의종괴가악성종양임을시사하였다. 방사선학적소견 : 내원시흉부및복부방사선에서과거추체로고정술을받았음을확인할수있었다. 병기설정을위한컴퓨터단층촬영 (computerized tomography, CT) 및양전자컴퓨터단층촬영 (positron emission tomography [PET]-CT) 상폐우하엽에 0.9 cm 크기의결절과함께젖빛유리음영을보였고이는호산구침윤으로추정되었다. 또한맹장과상행결장및회맹판에조영증강되는최대직경 6.2 cm 5.6 cm 크기의종양과그주변으로단경 0.5 cm 내외의 4-6개의림프절비대를보이고있었고간우엽비면 (right hepatic dome) 에주변테의조영증강 (peripheral rim enhancement) 을보이는다발성병변이관찰되었다 (Fig. 1A). 간의다발성병변에대하여염증성간병변과전이병변의감별을위해자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 을시행하였고, 다발성간병변은조영제주입후주변테의조영증강을보이고, hepatobiliary phase에서는저음영의불분명한 (ill-defined) 비구형 (non-spherical) 병변을보이고있었다 (Fig. 1B). 동일병변에대한 T1- 및 T2-weighted 영상에서는등강도 (isointensity) 를보이는최대 4.5 cm 크기의다발성결절들이있어다발성전이병변보다는염증성간병변을시사하였다 (Fig. 1C and 1D). 임상경과및치료 : 진단및치료위해우측반대장절제술 (right hemicolectomy) 및시험적개복술 (exploratory laparotomy) 을통한간생검을시행하였다. 맹장및상행결장종괴에대한조직검사상중등도분화도 (moderately differentiated) 를보이는선암 (adenocarcinoma) 이확인되었으며림프절생검상 50 개의림프절중 2개의림프절에서전이가관찰되어맹장암을확진할수있었다 (Fig. 2A). 간병변은수술당시 8번분절, 5 번분절, 1번분절에각각 2 2 cm, 1.5 1 cm, 0.5 0.5 cm 크기의노란색병변이관찰되어신속동결조직검사를시행하였고검사상염증병변으로관찰되고, 수술중초음파촬영술 (intraoperative ultrasonography) 에서도종괴가관찰되지않아절제하지않고조직검사만시행하였다. 추후간병변에대한조직검사결과는괴사를동반한급성및만성염증소견 (acute and chronic inflammation with necrosis) 을보여다발성간병변은개회충증으로인한호산구증가증과그로인한호산구의간침윤으로진단하였다 (Fig. 2B). 수술후개회충증에대하여 7일간하루 2회 albendazole 400 mg/day을복용하였으며 2개월뒤시행한말초혈액검사상백혈구 5,900/mm 3 ( 호산구 0.2% 10/mm 3 ) 로호산구감소및복부컴퓨터단층촬영상간우엽의호산구침윤의감소를확인할수있었다. 현재환자는맹장암에대하여 5-Fluorouracil + Leucovorin + Oxaliplatin (FOLFOX) 보조항암화학요법이진행중이다. 고찰개회충증은호산구증가증의가장흔한원인이다. 호산구증가증을보이는환자에서호산구의간침윤은약 30% 에서동반되며농양이나육아종의형태로나타날수있으며, 컴퓨터단층촬영상보통 2 cm 미만의변연이불분명한다수의저음영결절을보이는것으로알려져있다. 그러나호산구침윤 A B Figure 2. (A) Histopathology of the colon showing infiltrative atypical glands (adenocarcinoma) arising from the colonic mucosa. (H&E, 20) (B) and geographic necrosis associated with numerous eosinophil infiltration (H&E, 100). - 716 -
- 김재용외 6 인. 맹장암에서의간의개회충증 - 과전이성간병변이혼재하는경우도상당수로보고되고있으며컴퓨터단층촬영만으로는호산구의간침윤과대장직장암의간전이와임상적으로구별하기는쉽지않다 [3,7,8]. 이런경우자기공명영상을통하여두병변을비교적명확히구분할수있다고보고되고있다 [7]. 호산구간침윤으로인한염증성병변의경우간전이와비교하였을때 1) 비구형, 2) 불분명한, 3) T1 weighted 영상에서등강도의특징을보인다 [7]. 이번증례에서보듯이저자들은대장암환자가호산구증가가있고컴퓨터단층촬영상다발성간병변이있다면간병변에대해자기공명영상을시행하여야하고, 자기공명영상소견상간전이보다는호산구의간침윤을시사할경우적절한치료시행을위해조직학적확진을위한검사를시행하여야한다고본다. 대장직장암에있어전이병변의유무는치료방침과예후판단에있어매우중요한인자이다. 대장직장암은환자의 14-25% 에서진단당시간전이가동반되어있으며질병경과중 60% 이상의환자에게서간전이로발전하고간전이를동반한대장직장암환자의 5년생존율은평균 38% 정도로보고되고있으며, 10년생존율은평균 26% 정도로보고되고있다 [9]. 대장직장암의간전이의경우수술적치료를통하여완치를기대할수있는질환이며수술로인한사망률또한 1-2% 로매우낮으나본증례의경우처럼좌우엽을포함한다발성간전이가확인된경우수술적절제는불가한것으로알려져있다 [9]. 본증례는개회충증으로인한호산구증가증을동반하면서컴퓨터단층촬영상맹장암의간전이를보인환자로자기공명영상소견상염증성간병변의소견이보여진단및치료위해우측반대장절제술및시험적개복술를시행하였고, 최종적으로맹장암 3기와개회충증에의한호산구간침윤으로진단된사례이다. 개회충증의경우공간점유병터 (space occupying lesion) 가아니고증상이없다면경과관찰이가능하며, 증상이있을경우 abendazole 복용을통하여대부분의사례에서완치를기대할수있는질환이나, 대장직장암의간전이의경우병변에따라수술적치료또는항암화학요법을시행하여야하며 5년생존율이평균 38% 에불과한질환이다 [1,9,10]. 간병변의정확한진단은치료와예후에있어반드시필요한과정이며불필요한간절제술이나항암치료와같은침습적인치료를피함으로써결과적으로합병증및사망률을감소시킬수있다. 호산구증가증은일반적으로알려진알러지질환, 진균및기생충감염뿐만아니라악성종양에서도동반될수있는것으로알려져있다. 그러나우리나라의경우처럼생식의빈 도가높은나라에서는기생충감염을반드시고려하여야하 며특히나본사례의경우처럼생식의기왕력, 호산구증가증을보이는대장직장암환자에서간의결절을동반하고있을경우침습적인치료에앞서자기공명영상을통한염증성병변의감별이필요하겠으며필요시생검을포함한기생충에대한추가적인검사가반드시시행되어야겠다. 요 호산구의간침윤과대장직장암의간전이는임상적으로감별하기는쉽지않으며, 대장직장암에있어간전이의유무의확인은치료방침을결정함에있어반드시필요한과정이다. 혈청학적으로호산구증가증과컴퓨터단층촬영상대장암의다발성간전이를보인환자에서자기공명영상촬영및간생검을통하여개회충증에의한호산구침윤으로확인된사례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 개회충증 ; 호산구증가증 ; 대장암 REFERENCES 1. Huh S. Chemotherapeutic drugs for common parasitic diseases in Korea. J Korean Med Assoc 2013;56:513-522. 2. Lee SP. Pathophysiology of Hypersensitivity in Human by Toxocara Canis Laval Infection. Seoul: Chung Ang University, 2001. 3. Jang EY, Choi MS, Gwak GY, et al. Enhanced resolution of eosinophilic liver abscess associated with toxocariasis by albendazole treatment. Korean J Gastroenterol 2015;65:222-228 4. Glickman LT, Schantz PM. Epidemiology and pathogenesis of zoonotic toxocariasis. Epidemiol Rev 1981;3:230-250. 5. Kwon NH, Oh MJ, Lee SP, Lee BJ, Choi DC. The prevalence and diagnostic value of toxocariasis in unknown eosinophilia. Ann Hematol 2006;85:233-238. 6. Leonard GD, Brenner B, Kemeny NE. Neoadjuvant chemotherapy before liver resection for patients with unresectable liver metastases from colorectal carcinoma. J Clin Oncol 2005;23:2038-2048. 7. Lee MH, Kim SH, Kim H, Lee MW, Lee WJ. Differentiating focal eosinophilic infiltration from metastasis in the liver with gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging. Korean J Radiol 2011;12:439-449. 8. Park S, Kim YS, Kim YJ. et al. Toxocariasis masquerading as liver and lung metastatic nodules in patents with gastrointestinal cancer: clinicopathologic study of five cases. Dig - 717 -
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