대한수혈학회지 : 제 22 권제 1 호, 2011 헌혈혈액에대한검사에서의 Blotting 검사의유용성분석 오덕자ㆍ강재원 1 ㆍ박윤미 = Abstract = 대한적십자사중앙혈액검사센터, 대한적십자사혈액수혈연구원 1 Analysis of the Effectiveness of Blotting Assays for Donor Blood Screening Deok Ja Oh, Jae Won Kang 1, Yoon Mee Park Central Blood Laboratory Center, Blood Transfusion Research Institute 1, Korean Red Cross, Seoul, Korea Background: Immunoblot assays (IBAs) have been widely used to confirm the reactivity of immunoassay. However, indeterminate (ID) results have shown the limits for interpreting IBAs. There is some debate about the benefit of these assays. We assessed the actual status of the IBAs for the donor screening process and we proposed more available algorithms. Methods: We analyzed the data from the blood information management system of the Korean Red Cross. This study was approved by the Institutional Review Board of the KRC. The analyzed data included the present condition of various utilities and the results of the IBAs in the world. Results: The infectivity of the ID results in IBAs seemed not to be high, but the safety could not be assured. IBA for HTLV was used as a confirmatory test in many countries. Most of the eligible blood donors could be saved by IBAs. Conclusion: IBAs seem to be valuable methods as supplemental and follow up tests for ID results. Furthermore, IBAs were useful to distinguish eligible blood donors. When donors show positive results on an immunoassay and NAT (HIV and HCV) concurrently, then IBA does not seem to be required. Only a RIBA for HCV is recommended for the donors showing a S/CO ratio above 2.0 on immunoassay. The additional alternative immunoassay would be effective in the HTLV screening algorithm. (Korean J Blood Transfus 2011;22:1-8) Key words: Immunoblot assay, Indeterminate (ID), Donor screening process 접수일 :2010년 12월 9일, 수정일 :2011년 4월 14일, 승인일 :2011년 4월 15일책임저자 : 오덕자 157-863 서울시강서구염창동 280-21 대한적십자사중앙혈액검사센터 TEL: 02) 2657-0001, FAX: 02) 2657-0005, E-mail: dj57_2000@redcross.or.kr 본연구는 2009년대한수혈학회 Pall 연구상의지원으로이루어졌음. - 1 -
대한수혈학회지 : 제 22 권제 1 호 서론국내헌혈자에대한바이러스질환선별검사로 B형간염바이러스표면항원 (Hepatitis B virus surface antigen, HBsAg), C형간염바이러스항체 (Hepatitis C virus antibody, anti-hcv), 사람면역결핍바이러스항체 (Human immunodeficiency virus antibody, anti-hiv), 인체T림프영양성바이러스항체 (Human T lymphotrophic leukemia virus, anti- HTLV) 검사와 HCV 및 HIV 핵산증폭검사 (nucleic acid amplification test, NAT) 가수행된다. 면역블롯검사 (immune blot assay, IBA) 는 HIV, HCV 선별검사양성검체를대상으로실시되는데, 1) 수혈용혈액제제의폐기및출고여부는혈청학적선별검사와 HIV 및 HCV NAT 결과에따라결정되며, IBA의결과는헌혈자의향후헌혈가능여부를판단하고관리하는자료로사용된다. 헌혈자검사에서 IBA는국내뿐아니라, 미국, 유럽, 호주, 일본등대부분의국가도사용하고있으나, IBA 결과가보류또는미결정 (indeterminate, ID) 으로나타난혈액과헌혈자에대한안전성여부에대한판단의모호함때문에최근이검사의유효성에의문이제기되고있다. 또, NAT를실시하지않는 HTLV의경우는선별검사양성에대한확인검사로서 IBA가헌혈유보군 (donation deferral registry, DDR) 등록및관리에효과적으로활용될수있지만, 2) HCV와 HIV와같이이미 NAT를실시하고있는경우에도진단적민감도나특이도가 NAT에미치지못하는 IBA를존속시킬필요가있느냐는논란도있다. 따라서본연구자들은 IBA가헌혈자선별검사알고리즘에사용되고있는현황을국내및해외자료를통하여조사하여정리해보고, IBA의효과적인활용방안을모색해보고자하였다. 대상및방법 2008 2010년까지의국내헌혈자및안전성검사 IBA가의뢰되었던 4,859명에대한자료를대한적십자사혈액정보관리시스템으로부터대한적십자사혈액관리본부의연구윤리심의위원회의심의를거친후분석하였고, 해외학술지자료 7편과미국식약청지침 1편, MP diagnostics 사의검사시약사용설명서 1편및질병관리본부의 HIV/AIDS 관리지침 1편 3-12) 을참고하였다. 결과 1. 국내헌혈자 HCV 선별검사및 RIBA 결과 2008 2010년까지실시된대한적십자사헌혈자 6,604,967명의 anti-hcv 검사양성률은 0.07 0.10% 이었다. HCV RIBA 양성비율은 7.1 9.5% 이고, ID 비율은 5.3 15.9% 이었다. RIBA 양성자의 RNA 양성비율은 81.1 88.5% 이었다. RIBA ID에서의 RNA 양성비율은 0.0 4.3% 로 2008년 5명, 2009년 1명이었다 (Table 1). 2009년도 Anti-HCV 선별검사 (ELISA) 양성자중 S/CO ratio 2.0 미만이전체양성자의 80.2% 이었으나, 이중 HCV RIBA 양성은 2건 (0.1%), ID는 139건 (6.9%) 이었고, RNA 양성은한건도없었다. 2008년도에도역시 S/CO ratio 2.0 미만은 73.1%, ID 1.8% 가있었지만, RNA 양성은한건도없었다 (Table 2). RNA 양성으로판정된 2008년의 137 건, 2009년의 150건모두 S/CO ratio는 2.0 이상의범위에속해있었다. HCV RIBA 양성자에서의항원밴드패턴은다양하고 S/CO ratio가높을수록항원밴드의숫자와강도가높았다. RIBA ID에서의밴드패턴은 - 2 -
Blotting 검사유용성분석 Table 1. Results of HCV screening and supplemental testing in Korean blood donors (2008 2010) Year Donors Anti-HCV RR (EIA) (%) HCV RIBA (%) NAT (%) Positive Indeterminate Negative Positive 2008 2009 2010.01. 09. 2,265,934 2,461,879 1,877,154 2,210 (0.10) 2,508 (0.10) 1,394 (0.07) 165 (7.47) 177 (7.06) 132 (9.47) 116 (5.25) 257 (10.25) 221 (15.85) 1,929 (87.29) 2,074 (82.70) 1,041 (74.68) 146 (6.61) 150 (5.98) 107 (7.68) Table 2. Results of RIBA, RNA test discriminated by S/CO ratio among the Korean blood donors (2008 2009) Anti-HCV S/Co <2.0 2.0 2008 2009 2008 2009 Total RIBA positive RIBA ID RIBA negative 1,613 (0) 3 (0) 30 (0) 1,580 (0) 2,012 (0) 2 (0) 139 (0) 1,871 (0) 592 (139) 154 (132) 76 (5) 362 (0) 496 (150) 175 (149) 118 (1) 203 (0) ( ): HCV RNA positive cases. Table 3. Results of reentry test in HCV DDR (2009) The donors registered before 2004 The donors registered after 2004 Reentered Not reentered Anti-HCV (+)/RIBA (+)/PCR (+): 21 Anti-HCV (+)/RIBA (+)/PCR ( ): 1 Anti-HCV (+)/RIBA (ID)/PCR ( ): 7 Anti-HCV (+)/RIBA ( )/PCR ( ): 12 Anti-HCV ( )/RIBA(ID)/PCR ( ): 4 190 (80.9%) 45 (19.1%) 21 1 7 12 4 105 (58.9%) 72 (41.1%) 6 28 38 대부분한가지항원단백에서발색을보이고있었는데, 전체 ID의 86.8% 에서 897(NS3) 항원단백에서만발색을보였다. RIBA ID로판정되어 DDR에묶여있는헌혈자를대상으로실시한 2009년도안전성검사에서 59% 는음성으로해제되었고 2004년이후안전성검사에서해제가불가한경우에도양성으로전환된경우는없고 60% 에서 ID 패턴을그대로유지하고있었다 (Table 3). 2. 국내헌혈자 HIV 선별검사및 western blot 결과 2008 2010년까지실시된대한적십자사헌혈자 6,604,967명의 anti-hiv 검사양성률은 0.11 0.13% 이었으며, 선별검사양성자의 0.92 1.8% 가질병관리본부에서최종양성으로통보되었다 (Table 4). 2009년 6월까지는대한적십자사혈액 - 3 -
대한수혈학회지 : 제 22 권제 1 호 Table 4. Results of the HIV screening and confirmatory testing in Korean blood donors (2008 2010) Year Donors Anti-HIV RR (%) (EIA) Western blot* (%) NAT (%) Positive Indeterminate Negative Positive 2008 2009 2010.01.01 09.30 2,265,934 2,461,879 1,877,154 2,410 (0.11) 3,253 (0.13) 2,355 (0.13) 43 (1.78) 34 (1.05) 28 (1.19) 3 (0.12) 6 (0.18) 5 (0.21) 2,364 (98.09) 3,213 (98.77) 2,322 (98.60) 45 (1.87) 36 (1.11) 28 (1.19) *Confirmation of positive results is performed using western blot and particle agglutination test for antibody to HIV in Research Institute of Public Health & Environment. Table 5. HIV reentry test of the donors from HIV DDR (2006 2008) Year 2006 2007 2008.01.31 10.31 No. of reentry test 1,457 1,503 1,489 No. of reentry (%) 1,023 (70.2) 909 (60.5) 902 (60.6) No. of reentry not permitted (%) 434 (29.8) 594 (39.5) 587 (39.4) 수혈연구원에서선별검사양성자에대한 2차검사를실시하여두가지종류의면역혈청검사중한가지이상양성인경우에만질병관리본부로확인검사가의뢰되었다. 그결과선별검사양성자 3,361명 (0.096%) 중 2차검사에서한가지이상양성을보인경우는 656명 (19.5%) 이었고, 질병관리본부에서의최종양성은 60명 (9.1%), ID는 5 명 (0.8%), 나머지대부분은음성 (90.1%) 이었다. HIV WB 양성자 (60명) 는 NAT에도모두양성이었고, WB ID로판정된 5명중 3명도 RNA가양성이었다. 2009년도 7월부터는선별검사양성자에대한추가및확인검사를질병관리본부에서직접시행하고있는데 2010년 10월까지중앙혈액검사센터에서의뢰된확인검사 (2,342명) 중최종양성은 42명 (1.8%), 미결정 9명 (0.4%) 이었고나머지는음성이었다. 양성자중 5명은 ID 판정후 3주에서 2개월후에양성으로전환된사례가포함되어있었다. 최종음성자는 6개월후에안전성검사를통해헌혈참여여부를판정받는데 2009년안전성검사대상의 60% 는음성으로다시헌혈에참여하고있다 (Table 5). 국내의료기관의 77,562명에대한 anti-hiv 혈청학적검사중양성자는 117 명 (0.15%) 이며최종양성은 56명으로선별검사양성자의 47.8% 로헌혈자군에서보다월등히높은진양성비율을보이고있었다. 13) 3. 국내헌혈자 HTLV 선별검사및 western blot 결과 2009년부터 2010년 9월까지 2,977,571명의 HTLV 선별검사양성률은 0.03 0.04% 이고확인검사인 WB에서는 17 25% 의양성및 13 15% 의 ID 비율을보이고있다. WB 양성자의 RNA 양성률은 97 99% 였다 (Table 6). WB ID로안전성검사가실시된대상자의 60% 가음성으로해제되었다 (Table 7). 고찰 최근헌혈자선별검사에서사용하고있는 IBA 에대하여논란이커지는이유는혈액과헌혈자의안전성을확인해줄수없는 ID의높은발생비율때문이다. 제조사에서제공하는판정기준 - 4 -
Blotting 검사유용성분석 Table 6. Results of HTLV confirmatory testing in Korean blood donors (2009 2010) Year Donors Anti-HTLV RR (%) (ChLIA) Western blot (%) PCR (%) Positive Indeterminate Negative Positive 2009.04.15 12.31 2010.01.31 09.30 1,442,897 1,534,674 510 (0.04) 446 (0.03) 130 (25.49) 76 (17.04) 67 (13.14) 67 (15.02) 313 (61.37) 303 (67.94) 126 (24.71) 75 (16.82) Table 7. Reentry test results of the donors from HTLV DDR (2009 2010) Period 2009. 4 12 2010. 1 7 Result of reentry test TL reentry IL deferral 6 34 6 21 N 12 55 Repeat reactive rate (%) 0.030 0.030 이있으나, 육안판정의한계로인하여검사자별로결과판독의차이를보일수있고, 초기감염상태나후반의치유된상태, 드물게는 HCV genotype 1 이외의유전자형을지닌 HCV 감염일경우도있다. 3) HCV RIBA의 ID 사례에서 RNA가양성인경우에, 항원밴드패턴이주로 c22(core) 또는 c33(ns3) 에서반응을보였다고하였는데 3,4) 국내헌혈자에서관찰된 ID로 RNA 양성이었던 (2008 년 5건, 2009년 1건 ) 사례에서도모두 897(NS3) 밴드패턴을보였다. 또이들의선별검사흡광도 (S/CO ratio) 는 2.0 이상으로 RNA 양성여부가 RIBA 밴드양상뿐아니라흡광도와관계가있음도확인할수있었다. 이와관련하여미국이나멕시코에서는부가검사의기준을 CLIA의 S/CO ratio 4.5 5.0로정하여미만인경우에는부가검사를생략하도록권고하고있기도하다. HCV RIBA ID로헌혈유보군에등록되었다가안전성검사가의뢰되었던국내헌혈자중양성으로전환된경우는한명도없었고, 대부분동일한 ID 밴드패턴을유지하여감염가능성은적은것으 로사료되기는하지만안전성을보증할수는없기때문에 ID 대상자에대한관리나처리가어려운것으로사료된다. HIV WB에서 ID 발생원인으로는주로혈청전환초기의불완전한혈청면역상태, 감염후기항체의결실, 또는 HIV-2 감염경우에도가능하다. 5) HIV의경우 RNA 양성이면서도항체가충분히발현되기까지비교적오랜기간동안 ID 패턴으로나타날수있는데이러한혈청학적 profile change를 Fiebig 등이 1 RNA만양성, 2 RNA와 P24 양성, 3 RNA ( 고농도 ), P24, EIA 양성 ( 그러나 WB은음성 ), 4 RNA, P24, EIA 양성, WB ID, 5 RNA, P24, EIA, WB 양성 ( 그러나 P31음성 ), 6 RNA, P24, EIA, WB 양성 (P31도포함 ) 으로 6단계로기술하였다. 5) 항체미형성기간은보통 22일이고, 항체가생기기시작하면서대개 8일이내에다양한항체 profile이나타나게되는데이기간에 p24 항원농도도낮고, RNA 농도도낮아져서, 만일 routine NAT의검출능력이높지않으면 RNA 음성이면서 WB ID 패턴으로만나타날수도있다. WB ID의진양성여부는추가적인항원단백밴드의출현이나 RNA 및다른 viral marker가나타나면확인할수있게된다. Kopko 등은 immunesilent infection 경우에 WB에서 p24 밴드는안보이고, gp120/gp160 밴드만보이는 ID인경우가많다고하였다. 5) HTLV 등다른 retrovirus 감염뿐아니라최근에밝혀진 caprine arthritis encephalitis virus (CAEV) 항원과의교차반응에의한 ID도가 - 5 -
대한수혈학회지 : 제 22 권제 1 호 능하고, Urnovitz 등은자가면역질환, 악성종양, 유전자결손이있는 HIV에감염된혈액의수혈에서도가능하다고하였다. 이렇게다양한의학적컨디션을가진집단에서의 HIV WB ID 비율은대조군에비하여월등히높고 (9.8% 대 36.7%), 주로 p24 밴드패턴으로나타난다고하였다. HIV 감염과관계없이반복적인 ID패턴을보인 84건에서도 p24밴드패턴이 91.6% 에서보임으로써 ID 패턴으로도비특이반응여부를추정할수는있다고하였다. 5) ID의또다른원인으로시약의성능변화나항원단백제조를위한세포배양단백의오염, carry over, 검체나시약의희석, 반응시간, 불완전한세척, 반응온도변화도가능하다고한다. 검사키트에따른 ID 빈도는 7 25.5% 로다양하고 high risk group 여부에따라서도 9.8 36.7% 로다르며, 동일한대상임에도연구자에따라 6 50% 로다양하다. 5) RNA가음성이었던 ID 355명에대한조사에서일부 WB 양성전환자가있었지만 84% 에서동일한 ID 패턴을유지하였고, 6) ID 66명의 5 7년간장기추적에서도 88% 가 ID 패턴을그대로유지하고있어, ID 패턴을가진경우변화의가능성은적으며감염가능성도낮음을알수있다. 5) 결국 WB ID의진양성여부는 p24 항원검사나 RNA 검사로확인해야하겠지만, NAT도증폭원리에따라검출예민도에차이가있어한계가있음을알아야한다. 5) 국내에서도양성여부는항원 / 항체검사, WB 및 NAT를병행하여종합적으로가리고있다. 7) 그러나 WB ID의감염가능성은크지는않을것으로보이지만소수에서의사례로안전성을보증하기어려우므로 DDR로관리하고있는현재의조치는적정하다고보여진다. 그러나과거의검사결과로이미 DDR 등록이되어있는수많은건강한 ID 판정대상자에대한구제방안의논의도필요할것인데, 최근미국질병관리본부는 low risk group에 서지속적인 ID 패턴을보이고, 추가적인면역반응이없을시에는최종음성으로판정하도록가이드라인을제시하고있고, WHO도 6개월간추적조사하여감염의위험요소가없고, 지속적인 ID 패턴만보이는경우에 HIV-1, HIV-2 음성으로판단하는방안을제시하고있는데, 즉지속적이고동일한 ID 패턴의유지, 추가적인변화가없고, 감염의위험성이없다고판단되는경우, 최종음성으로판정된경우에는헌혈이가능하도록구제하는방안에대한논의가진행되고있다. 5) 국내헌혈자에서 HTLV WB의 12.3% 정도가 ID로, WB 양성인경우에는 96% 이상에서 RNA 양성인데, ID에서도일부는 RNA 양성으로판정되기도한다. 미국헌혈자에서의 HTLV WB ID 비율은 79% 로국내보다높게나타나고있는데그이유는분명치않다. HTLV WB ID 밴드패턴은주로 gag 항원단백밴드 (p19, p26, p28, p32, p36, p53) 가단독, 또는복수로나타나지만 p24나 envelope 항원밴드는드문데, 판독이애매한경우 radio-immune-precipitation assay (RIPA) 로확인해보면대부분건강한헌혈자에서는 gag 항원단백에반응을보이는 ID 패턴이많다고한다. 8) HTLV WB ID 추적조사에서 WB 양성인 30명은모두진양성, 9) ID인 56명은모두위양성이었고, 다른보고에서도 gag 항원밴드만보인 ID 73명에대한 RIPA에서도모두 envelope 항원밴드및 RNA 검사에서는음성이었다. 10) 또 gag 항원밴드패턴을보인 33명 ID 중 23명도 ID 패턴을유지하며양성전환이없어서결국 gag 항원밴드패턴을보이는 ID 판정헌혈자의감염가능성은낮음을추정할수있다. 11) 국내헌혈자에서 HTLV WB ID로 6개월후에안전성검사가의뢰된대상자의약 60% 에서음성으로헌혈에다시참여하고있어이들의대부분이비특이적반응에의한 ID였었음을알수있다. - 6 -
Blotting 검사유용성분석 미국 Food and Drug Administration (FDA) 는헌혈자검사의부가검사대상을정하는데있어선별검사흡광도를기준으로 HCV RIBA를생략할수있는기준을제시하거나, 12) 빈번한 ID로인한문제해소를위해 HIV 부가검사에 IFA를대체방법으로선정하는등효율적인검사체계운영을위한방안이제시되고있다. 14) 멕시코도 HCV RIBA 검사대상을선별검사흡광도에따라구분하고있는바, 15) 국내의 HCV 부가검사기준도차제에정리할필요가있을것으로사료된다. 국내의 HIV 확인검사체계는국가차원에서관리되고있고, 최종양성여부도국가기관에서판정하므로더이상의언급은불필요하나단지혈청학적선별검사및 NAT에서동시에양성으로판정된경우에는추가적인확인검사과정이불필요하므로즉시영구헌혈금지대상으로등록관리시키는것이합당하다고판단된다. NAT를실시하지않고있는 HTLV에대한검사는현재확인검사로 WB 및 NAT를동시에하는것은비용낭비이며, 확인검사건수를줄이기위해서다른나라에서와같이추가적인 alternative immunoassay를고려하는것은검토할만하다고사료된다. 결론적으로 IBA는 NAT의진단적수준을뛰어넘지는못하다. 그러나 NAT를실시하지않는 HTLV의확인검사로서유용하며, HIV 감염자의혈청학적변화의추이를추적하는도구로의미가있다. 또 IBA는헌혈자원의보존측면에서선별검사에서양성으로판정되지만대부분비특이적반응으로인하여헌혈이유보될수있는다수의건강한헌혈자들을구분해주는도구로가치를가질수있다. 다만몇가지보완된헌혈검사에서의 IBA 사용제안 ( 안 ) 은아래와같다. 첫째, Anti-HCV 선별검사와 NAT에서동시에양성인경우에는부가검사를생략한다. 더불어부가검사대상에서선별검사 S/CO ratio 2.0 미만 은제외시킨다. 둘째, Anti-HIV 선별검사와 NAT에서동시에양성인경우에는확인검사를종료하고즉시영구유보군으로등록하여관리한다. 셋째, 2단계의 anti-htlv 선별검사에서양성으로판정된경우에만확인검사를실시하며, WB 또는 PCR 중한가지만실시하도록한다. 요약배경 : 면역블롯검사는혈청학적선별검사양성결과를확인하기위하여널리사용되고있다. 그러나면역블롯검사의미결정판정은결과의해석에제한을주고있으며그로인하여이검사의유용성에대한의구심을가지게한다. 본연구자들은헌혈자선별검사과정에서사용되고있는면역블롯검사의현황을조사해보고좀더효율적인선별검사체계를제안해보고자한다. 방법 : 연구윤리위원회의승인을얻어대한적십자사혈액정보관리시스템으로부터수집된자료를참조하였다. 결과 : 면역블롯검사에서미결정자로판정된경우의감염가능성은높아보이지는않으나그안전성을보증하기는어려워보였다. 대부분의나라에서는 HTLV NAT를실시하고있지않고면역블롯검사를확인검사로사용하고있었다. 면역블롯검사는비특이반응으로인한선별검사양성인건강한헌혈자를구분하여보존할수있게하였다. 결론 : 면역블롯검사는부가및추적검사로서유용하게사용되고있으며, 헌혈이가능한건강한헌혈자를구분하여보존하는역할을하고있다. 결론적으로 HCV 및 HIV 혈청학적선별검사및 NAT에서동시에양성을보이는경우에는추가검사가불필요하며, HCV RIBA 대상은 S/CO - 7 -
대한수혈학회지 : 제 22 권제 1 호 ratio 2.0 이상인경우로제한하는것을권고한다. 또 HTLV 선별검사에서는추가적인혈청학적검사를통해비용효과적인확인검사를실시하도록권고한다. 참고문헌 1. Stramer SL. Viral diagnostics in the arena of blood donor screening. Vox Sang 2004;87 Suppl 2:180-3 2. Dodd RY, Stramer SL. Indeterminate results in blood donor testing: what you don't know can hurt you. Transfus Med Rev 2000;14:151-60 3. Melve GK, Myrmel H, Eide GE, Hervig T. Evaluation of the persistence and characteristics of indeterminate reactivity against hepatitis C virus in blood donors. Transfusion 2009;49:2359-65 4. Pawlotsky JM, Bastie A, Pellet C, Remire J, Darthuy F, Wolfe L, et al. Significance of indeterminate third-generation hepatitis C virus recombinant immunoblot assay. J Clin Microbiol 1996;34:80-3 5. Guan M. Frequency, causes, and new challenges of indeterminate results in Western blot confirmatory testing for antibodies to human immunodeficiency virus. Clin Vaccine Immunol 2007;14:649-59 6. Busch MP, Kleinman SH, Williams AE, Smith JW, Ownby HE, Laycock ME, et al. Frequency of human immunodeficiency virus (HIV) infection among contemporary anti-hiv-1 and anti-hiv-1/2 supplemental test-indeterminate blood donors. The Retrovirus Epidemiology Donor Study. Transfusion 1996;36:37-44 7. Korean Centers for Desease Contraol & Prevention. HIV/AIDS management protocol. 2009 8. Package Insert: MP Diagnostics TM HTLV BLOT 2.4 western blot assay. MAK 0011-ENG-2. Singapore : MP Biomedicals Ltd; 3/2010 9. Khabbaz RF, Heneine W, Grindon A, Hartley TM, Shulman G, Kaplan J. Indeterminate HTLV serologic results in U.S. blood donors: are they due to HTLV-I or HTLV-II? J Acquir Immune Defic Syndr 1992;5:400-4 10. Lal RB, Rudolph DL, Coligan JE, Brodine SK, Roberts CR. Failure to detect evidence of human T-lymphotropic virus (HTLV) type I and type II in blood donors with isolated gag antibodies to HTLV-I/II. Blood 1992;80:544-50 11. Rouet F, Meertens L, Courouble G, Herrmann- Storck C, Pabingui R, Chancerel B, et al. Serological, epidemiological, and molecular differences between human T-cell lymphotropic virus Type 1 (HTLV-1)-seropositive healthy carriers and persons with HTLV-I Gag indeterminate Western blot patterns from the Caribbean. J Clin Microbiol 2001;39:1247-53 12. U.S. FDA. Blood Product Advisory Committee. http://www. fda. Gov/ohrms/dockets/ ac/04/briefing/4025b1.htm [on-line] (last visited on 28 Sep 2010) 13. Shin JW, Park R, Aum SS, Choi TY. Analysis of anti HIV positive rates and false positive cases in a tertiary care hospital Single institute study. Korean J Blood Transfusion 2009;20:40-5 14. Oethinger M, Mayo DR, Falcone J, Barua PK, Griffith BP. Efficiency of the ortho VITROS assay for detection of hepatitis C virus specific antibodies increased by elimination of supplemental testing of samples with very low sampleto cutoff ratios. J Clin Microbiol 2005;43:2477-80 15. Contreras AM, Tornero Romo CM, Toribio JG, Celis A, Orozco Hernández A, Rivera PK, et al. Very low hepatitis C antibody levels predict false positive results and avoid supplemental testing. Transfusion 2008;48:2540-8 - 8 -