인턴수련교육및진료지침서 201 4. 산부인과 1. 수련목표산부인과영역의질환에대한진단과치료및분만과정에참여하며기본적인임상수기와포괄적인임상지식을터득하여일차적진료와장차전공과의수련에필요한기본적인지식과수기를갖추도록한다. 2. 기본술기 (1) 산과 산부인과 1) 월경력및산과력청취 1 월경력 2 산과력 2) 산과분야의신체검사 1 자궁저높이측정 : 배뇨후방광이비워진상태에서치골결합에서자궁저까지의거리를줄자를이용하여 cm로측정. 임신 20-32주사이에는임신주수와자궁저높이가비슷하며, 만삭임신에서는 30-34cm 정도임. 2 태아심음청취 3 골반진찰 ( 내진 ) 가. 선진부, 태향및하강도확인나. 자궁경부의경도, 소실및개대정도측정다. 골반크기및형태확인 3) 정상질식분만 1 병실가. 분만전처치 : 관장과 skin preparation을지시한다. 나. 입원시기본검사 : CBC, ABO/Rh, VDRL, HBsAg/Ab, Urinalysis 2 분만전처치가. 매시간활력증상을측정하고분만진통경과를수시로확인한다 ( 그림 4-1)
202 인턴수련교육및진료지침서 그림 4-1. 정상분만진통곡선 나. 수액공급 : 진통초기에는경구로수분공급, 활성진통기에는 5% D/W 나 5% D/S, 또는 H/D 수액을정맥주사한다. 다. 자궁수축및태아심음감시 - 제 1기 : 15-30분마다측정 - 제 2기 : 5-15분마다측정 - 보통지속적인전자식자궁수축-태아심박동감시장치를이용한다. - 태아심음의 acceleration, deceleration(early, late, variable, prolonged) 의유무를확인한다. A B C 그림 4-2. Fetal heart rate deceleration(a: late, B: variable, C: prolonged) 라. 진통중에는매 4시간마다배뇨를확인하여야하며, 하지못한경우에는도뇨를시행한다. 마. 진통제를주치의의지시에의해투여할수있다.
인턴수련교육및진료지침서 203 - narcotics : demerol 50mg IM - valium 10mg IM - narcotics 중독시 naloxone HCl : 어른 - 0.4mg IV, IM, or SC 신생아 - 0.01mg/kg IV, IM, SC, or umbilical vein 바. 인공양막파수 - 태아가진입한후소독된 kelly clamp 또는면봉막대기등으로시행한다. 사. 자궁수축제투여 - oxytocin 10u(1 ampule) in D5W or D5S 1,000cc - 투여시기및속도는주치의의지시에따르며, 자궁수축이 2-3 분간격으로 40-60초정도이거나최대허용량 (60gtt) 에이르는경우에는더용량을증가시켜서는안된다. 3 분만가. 초임부는자궁경관개대가완전히되고태아선진부가 2-3cm 정도질입구에서보일때분만대로옮기고, 경산부는자궁경관이 8-10cm 정도일때분만대로옮기는것을원칙으로한다. 나. 임신부를분만대에쇄석위로눕힌다. 다. 분만가운과글러브를착용하고임신부의외음부와그주위를 10% 베타딘용액으로잘소독하고 (vulvar area, thigh, 하복부, 회음부, 항문순으로 ) 소독방포로덮은후, nelaton 카테터를이용하여도뇨를시행한다. 라. 2% lidocaine 을회음절개를시행할부위에국소주사한다. 마. 태아의머리가질입구에서 crowning (5-6cm 보일때 ) 을하면회음절개를한다. 바. 태아의머리가분만되는동안방포로회음절개부위를보호한다 ( 그림 4-3). 사. 태아의머리를분만한직후에는코와입안의이물질을제거한다. 자. 태아의전방어깨와후방어깨그림 4-3. Modified Ritgen maneuver.
204 인턴수련교육및진료지침서 를차례로분만하고, 태아가완전히나오면제대의두곳을 kelly clamp로잡은후에그사이를자른다. 차. 태반을만출한후에태반진류및산도의열상유무를확인하고, 회음절개부위를봉합한다. 카. 산도및외음부를생리식염수등으로잘닦은후에산모를회복실로옮긴다. 4 분만후가. 태반만출후자궁수축제투여 - methergin 0.2mg IM 산모가임신성고혈압, 신장질환등의기타 methergin 의부작용을보일수있는기저질환을가지고있을경우에는꼭 routine injection 하지않는다. - oxytocin 10u in remained fluid 나. 활력증상, 자궁저부의경도와높이, 질출혈정도를자주확인한다. 다. 분만후 2시간까지별문제가없으면병실로보낸다. 4) 제왕절개술 1 입원가. 수술전검사 : CBC, U/A, HBsAg/HBsAb, VDRL, Anti-HIV Ab, ABO/Rh with cross matching, BT/PT/aPTT, Chemical battery, creatinine, electrolyte, EKG, Chest PA, packed RBC 2pints preparation 나. 수술전날 skin preparation, 수술동의서받기다. 수술당일 IV line 을확보하고, Foley catheter 를삽입한후, premedication 하고태아심음을확인한후에수술장으로환자를옮긴다. 2 수술가. 환자를수술대로옮긴다. 나. EKG, BP cuff를달고, coagulation plate를넓적다리또는종아리에부착한다. 다. 수술직전태아심음을확인한다. 라. 수술에제 2, 또는 3조수로참여하며, 수술시역할을숙지하고있어야한다. 마. 수술이끝나면마취과선생님과함께산모를회복실로옮긴다.
인턴수련교육및진료지침서 205 3 수술후가. 산모의회복상태, 활력증상및소변양을확인한다. 나. 수술후처치명령은주치의가작성하는것이원칙이나경우에따라인턴이주치의와상의하여작성할수있다. 다. 봉합사제거및퇴원은수술후 4-7일째에하는것을원칙으로하나과의진료원칙에따른다. 라. 과에서지정한퇴원약을처방한다. (2) 부인과 1) 양수골반촉진법 ( 그림 4-4) 1 방법가. 환자가소변을보아방광을비우게한후진찰대에쇄석위로눕힌다. 나. 한손에장갑을낀후인지와중지를질내에조심스럽게삽입한다. 다. 자궁경부를촉진한다. 그림 4-4. bimanual pelvic examination 라. 한손을질내에삽입한채로다른손으로하복부를부드럽게압박하면서양손사이에서촉진되는골반내구조물또는기관들의성상을확인한다. 2 확인사항가. 자궁 : 크기, 경도, 표면, 압통, 움직임정도, 방향나. 자궁부속기 : 종괴, 압통다. 자궁경부 : 크기, motion tenderness 라. 외음부 : 종괴, 모양, 분비물 2) 질경검사법 1 방법
206 인턴수련교육및진료지침서 가. 환자를쇄석위로눕힌후한손으로소음순을약간벌려질구를노출시킨후다른손으로질경을삽입한다. 나. 자궁경부및질점막과분비물을관찰한다. 다. Pap smear, wet smear, 또는조직생검등을시행할때주치의를보조한다. 2 확인사항가. 자궁경부 : 크기, 모양, 미란, 폴립, eversion, 접촉성출혈나. 질분비물 : 양, 색깔, 냄새 3) Pap smear( 그림 4-5) 1 방법가. 검사일에환자에게뒷물을하지않도록주의시킨다. 나. 질경을윤활제없이질에삽입한다. 다. Cytobrush를내자궁구에삽입한후 360도회전시켜세포를채취한후슬라이드위쪽에도말한다. 라. Spatula 또는면봉으로외자궁구에서검체를채취하여동일한슬라이드아래쪽에도말한다. 마. 검체가마르기전에빨리 95% ethanol에고정시킨다. 그림 4-5. Pap smear 방법 A. Expose cervix, insert brush, cotton-tipped applicator, or aspirator in cervical os and twirl or aspirate B. Scrape external os area with cytology spatula C. Smear slide, fix immediately 4) Culdocentesis ( 그림 4-6) 1 목적 : 복강내출혈또는농양의진단을위함
인턴수련교육및진료지침서 207 2 방법가. 환자를쇄석위로눕힌다음내진을하여자궁및부속기의크기와위치를파악나. 질경을질에삽입한후자궁경부및후두질원개를노출시킨다. 다. 소독후자궁경부를단구로잡고견인하여후두질원개가잘노출되도록한다. 라. 10-30cc 주사기와 18gauge 주사바늘을이용하여자궁의후면을따라천자한다음 Tenaculum 계속적으로음압을가하여흡입한다. 50cc Aspirating syringe 18 Gauge spinal needle 그림 4-6. Culdocentesis 5) 부인과수술 ( 개복술, 복강경수술 ) 수술전준비, 수술중인턴의역할, 수술후처치및퇴원절차등이제왕절개술의경우와비슷하나, 각병원마다마련된지침에따라주치의와상의하여조치한다. 3. 중요질환의이해및처치 (1) 산과 1) 태아심박동감소 1 환자의자세를좌측와위로변경 2 산소 5L/min으로투여 (nasal prong 또는 mask) 3 oxytocin 투여를중단하고수액투여증가 4 혈압강하가있으면이를교정 5 내진을통해자궁경부의변화정도와제대탈출유무확인 6 응급수술에대한준비 2) 조기진통
208 인턴수련교육및진료지침서 1 임신 37주이전의조기진통에대해주치의의지시에의해 tocolytics 사용 2 Ritodrine 을사용할경우 - 먼저 D5S 500cc hydration - Remained 500cc + ritodrine 50mg 16gtt의속도로시작하여자궁수축이없어질때까지 10분마다 8gtt의속도로증량한다.( 단, 임신부의심박동수가 130/min 이상인경우에는더이상증량하지않는다.) 3 Magnesium sulfate를사용할경우 - 먼저 15-20분에걸쳐 4g MgSO 4/100cc D 5S IV loading --> 환자에따라 6g loading 하는경우도있다 (ex: 24주전후 preterm) - 유지용량 : 20g MgSO 4/800cc D 5S IV infusion(2g/h) 3) 자간전증 1 Magnesium sulfate - 먼저 15-20분에걸쳐 4g MgSO 4 /100cc D 5 S IV loading - 유지용량 : 20g MgSO 4 /800cc D 5 S IV infusion(2g/h) - 4-6시간후혈청 magnesium level 측정 (4-7mEq/L 유지 ) - DTR 감소, 이전 4시간소변양이 < 100cc, 호흡수감소시용량을줄인다. 2 Hydralazine - 5-10mg IV q 15-20분 - 이완기혈압 110mmHg 이상일때투여하여, 90-100mmHg 유지하도록함. 3 두통, 시력장애, 상복부통증등과같은중증증상여부확인 4 주기적인태아안녕평가 (NST, 태아생물리학적계수, 등 ) (2) 부인과영역의 acute abdomen 1) Ectopic pregnancy(with or without rupture) 2) Ovarian cyst torsion 3) Corpus luteal cyst rupture에의한 hemopertioneum 4) Intestinal or uterine perforation after D&C or laparoscopy 5) Acute salpingitis(with or without tubo-ovarian abscess)