Review Article pissn 1738-3757 eissn 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2018;22(4):145-150 https://doi.org/10.14193/jkfas.2018.22.4.145 원위경비인대염좌의치료 최귀연, 이준영 조선대학교의과대학정형외과학교실 Management of High Ankle Sprain Kwi Youn Choi, Jun Young Lee Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea High ankle sprain (distal tibiofibular syndesmosis injury) occurs from rotational injuries, specifically external rotation, and may be associated with ankle fractures. The prevalence of these injuries may be higher than previously reported because they may be missed in an initial examination. Syndesmosis injury can lead to significant complications in injured ankle joints, so a precise physical examination and radiological evaluation is necessary. The most important treatment goal is to have the tibia and fibula located in the correct position with respect to each other and to heal in that position. The methods to fix these injuries is controversial. Key Words: Ankle, Syndesmosis, Tibiofibular joint 서 론 초기손상시에빠른진단과적절한치료가매우중요하다. 원위경비인대결합손상은연간약 10 만명당 15 명정도발생 하며특히운동선수들에게서높은비율로발생한다. 1) 족관절골 절의 80% 에서동반되어나타나며족관절염좌중 1% 18% 는원 위경비인대결합손상이있을정도로비교적흔한손상이지만 2) 많은경우에서초기에진단이되지않아그유병률은실제보다더 적게보고되고있고 3) 아직까지정확한진단과치료에대해서는논 란이있다. 원위경비인대결합손상과그에따른족관절의불안 정성은만성적인족관절통증및기능저하를야기하고외상성관 절염으로의진행등돌이킬수없는결과를초래할수있다. 4) 또한 족관절외측인대염좌손상에비해운동으로의복귀가 2 배이상 소요되어특히운동선수들을관리하는의사들과트레이너들은원 위경비인대결합손상의치료가매우힘들다고하였다. 2) 따라서 Received October 16, 2018 Revised October 28, 2018 Accepted October 28, 2018 Corresponding Author: Jun Young Lee Department of Orthopaedic Surgery, Chosun University Hospital, 365 Pilmundaero, Dong-gu, Gwangju 61453, Korea Tel: 82-62-220-3147, Fax: 82-62-226-3379, E-mail: leejy88@chosun.ac.kr ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9764-339x 해부학및생역학 족관절의안정성에있어서일차안정화구조물은삼각인대이며그다음으로중요한인대는원위경비인대결합으로알려져있다. 원위경비인대결합은전후하경비인대 (anterior-inferior tibiofibular ligament [AITFL], posterior-inferior tibiofibular ligament [PITFL]), 하횡경비인대 (transverse tibiofibular ligament [TTL]), 골간인대 (interosseous ligament [IOL]) 및골간막 (interosseous membrane, IOM) 으로구성되어족관절격자의안정성을주고비골을비골경골절흔에위치하게해준다 (Fig. 1). 5) 이중비골의외측방전위에대하여전하경비인대는 35%, 후하경비인대는 33%, 골간인대는 22%, 하횡인대는 9% 의안정성을제공하며, 6) 원위경비인대결합을구성하는모든인대가파열되면족관절격자가 2 mm 이상의이개 (diastasis) 를보이게되며내측의삼각인대까지절단되면 3.7 mm 이개가발생하므로원위경비인대손상이의심되는경우내측의삼각인대손상에대해면밀하게평가하는것이치료방침의결정에매우중요하다. 7) Financial support: None. Conflict of interest: None. Copyright c2018 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved. CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. www.jkfas.org
146 Vol. 22 No. 4, December 2018 IOM AITFL PITFL AITFL TTL AITFL IOL PITFL Anterior Lateral Transverse Figure 1. Illustration of the ligamentous anatomy of the syndesmosis: anteriorinferior tibiofibular ligament (AITFL), interosseous membrane (IOM), interosseous ligament (IOL), posterior-inferior tibiofibular ligament (PITFL), and transverse tibiofibular ligament (TTL). 손상의기전 원위경비인대결합파열의주된손상기전은족관절의외회전이고또한족관절의외전에의해서도발생할수있다. 8) 그러므로원위경비인대결합파열은족관절의회내-외회전, 회외-외회전, 또는회내-외전시에발생하며, 특히완전파열은회외-외회전에서발생한다. 족관절격자내에서거골을외회전또는외전시키는힘이작용하면경골의원위부에서외측으로전위된거골에의해비골의원위부가외측으로밀리게되고이로인해원위경비인대결합및내측삼각인대의이완또는파열이발생하여이개를초래하게된다. 9) 외회전력이가해지면전하경비인대가먼저파열된후골간인대가파열되고, 그다음에골간막이파열되나후하경비인대는비골이회전하는경첩으로작용하므로파열되는경우는드물다. 외전에의해원위경비인대결합의손상이발생할경우에는원위경비인대결합의손상이발생하기전에삼각인대의파열또는내과의골절이먼저발생한다. 근위비골골절은기존에는원위경비인대결합의손상과연관된것으로알려져있는데, 회전력에의해발생하였을경우심부삼각인대와후방의원위경비인개결합이보존되는불완전원위경비인대결합손상인경우가많으며또한외회전이아닌직접적인외상에의해발생할수있고이때에는원위경비인대결합의불안정성이유발되지않는다. 10) 손상의분류 윈위경비인대결합손상은 3단계로분류할수있는데, 11) 1단계손상은근위부경비인대결합및심부삼각인대의손상없이삼각인대의전방및골간인대원위부의손상만있는경우로전하경비인대의현저한압통은보일수있으나이개는없어안정적인단계이다. 2단계손상은삼각인대의전방과심부파열, 원위경비인대결합의중요부손상을동반한경우로족관절의불안정을동반하지만비스트레스엑스레이에서정상배열을보여진단이어렵고놓칠가능성이높아환자에게나쁜결과를초래하기도하며특히만성원위경비인대결합손상으로진행될경우관절면 (articular surface) 의변화, 만성통증, 골연골병변 (osteochondral lesion) 과같은더큰손상을초래할수있다. 3단계손상은심한외회전및외전으 로내측인대의완전파열과원위경비인대결합의심각한손상을동반하며흔히근위비골골절 (Maisonneuve fracture) 을동반한다. 이러한 3단계손상은초기엑스레이촬영에서명백히불안정성이관찰된다. 진단 1. 신체검사원위경비인대결합손상이있으면보통전거비인대 (anterior talofibular ligament) 나종비인대 (calcaneofibular ligament) 주변의압통은적으나원위경비인대결합전방과내측삼각인대주변에저명한압통을보인다. 11,12) 1, 2, 3단계손상모두에서전방삼각인대의압통을보이고심부삼각인대의압통은 2, 3단계에서보인다. 또한원위경비인대결합부위의압통은모든단계에서나타나며 2, 3단계의손상은경골원위부 1/3부터중간부위도압통을보인다. 손상후 24시간안에부종이경골과비골사이에발생하면원위경비인대결합손상을의심해볼수있으며환자가체중부하보행을하지못하는경우도불안정원위경비인대결합손상을생각해볼수있다. 유발검사로는외회전부하검사 (external rotation stress test) 와 squeeze 검사가있다. 외회전부하검사는슬관절 90 굴곡상태에서발을외회전하여인대결합부에통증이발생하면양성으로원위경비인대결합손상과이개와의관계에대한생역학적연구에서가장믿을만한검사로알려져있지만외회전검사를통해원위경비인대결합의안정또는불안정여부를구별할수는없다. 13) Squeeze 검사는하퇴부의중앙에서경골과비골의간격이좁아지도록압박하여원위경비인대결합부에통증을유발시키는방법이나이검사는다른신체검사와방사선검사에서다른손상이배제된이후에가능하다 (Fig. 2). 2. 영상의학적검사방사선검사는원위경비인대결합손상이의심되는모든환자에서시행되어야하며가능하다면체중부하하에족관절전후면, 측면, 그리고격자상 3상을모두시행해야한다. 11) 또한근위비골골절이있는경우는경골과비골전장을포함하는체중부하방사선사진이필요하다. 족관절외회전부하방사선촬영은환자의병
147 Kwi Youn Choi, et al. Management of High Ankle Sprain 력, 이학적 검사 그리고 일반적인 방사선 검사에서 진단이 명백하 되거나 경골 너비의 42%를 초과하여야 하며 격자상에서는 1 mm 지 않을 때 시행되며 국소 족관절 신경 마취를 통해 정확성을 높일 를 초과하여야 한다. 또한 내측 빈 공간은 거골의 천장(dome) 위 수 있다. 주로 이용되는 방사선 지표로 경비 간격(tibiofibular clear 치에서 내과 외측면과 거골의 안쪽 경계면 사이의 간격으로 정상 space), 경비 중복(tibiofibular overlap), 내측 빈 공간(medial clear 에서는 중립위의 격자상에서 거골의 천장과 경골 천장 사이의 상 space) 등이 있으나 경골 외측면의 앞 뒤에 있는 경골 결절의 크기 측 빈 공간(superior clear space)보다 적거나 같아야 하며, 2 mm 차이로 인해 비골 절흔의 깊이가 다양하고 족관절의 회전 정도에 이상이면 삼각인대 파열과 불안정성을 강력히 시사하며 4 mm 이 따라 각각의 지표의 변동이 있어 원위 경비 인대 결합의 상태를 평 상인 경우는 비정상적인 외측 전위를 의미한다(Fig. 3). 이러한 지 14) 가하기 위한 최적의 방사선 측정법은 존재하지 않는다고 했다. 표들은 반드시 환자의 병력과 임상적 특징을 고려하여 평가하여야 그러나 이 중 경비 간격은 5 외회전에서 부터 25 내회전까지의 범 하며 이러한 평가 후에도 안정성이 의심되는 경우는 일주일 후 재 위에서 크게 변하지 않기 때문에 방사선 촬영 시 발의 위치에 따른 평가 및 방사선 검사를 다시 시행하는 것이 필요하다. 기타 영상의 변동이 적어 가장 신뢰할 만한 지표로 알려져 있다.15) 경비 간격은 학적 검사로 컴퓨터 단층촬영은 관상면, 축면, 그리고 시상면의 이 비골의 내측 경계와 비골 절흔에 이르는 후과의 외측 경계 사이를 미지를 통해 원위부 경골 비골 결합의 3차원적 영상을 얻을 수 있 말하는 것으로 원위 경골 관절면보다 1 cm 근위부에서 측정하게 어 일반 방사선 사진에서 발견되지 않는 2 3 mm의 원위 경비 인 되며 이것은 전후면 및 격자상 모두에서 6 mm 미만이어야 한다. 대 결합 이개나 원위 비골의 불량한 정복을 확인할 수 있고, 자기 경비 중복은 비골과 전 경골 결절의 외측면과의 겹침으로 역시 경 공명영상은 높은 민감도와 특이도를 보이는 검사로 손상의 기전이 골 관절면보다 1 cm 근위부에서 측정한다. 전후면에서 6 mm 초과 1 cm A B Figure 2. (A) Sqeeze test is performed by compressive force is applied between fibula and tibia above midpoint of calf. Test is considered If produces distal pain. (B) External rotation test is positive if pain is reproduced with external rotation of the foot and ankle relative to the tibia. A B Figure 3. Anterior posterior radiograph of the ankle joint demonstrating important landmarks checked above 1 cm of distal tibial articular line. α to β distance is a tibio-fibular clear space, β to γ distance is a tibiofibular overlap, and red arrow indicates medial clear space. α: lateral border of posterior tibial malleolus, β: medial border of fibula, γ: lateral border of anterior tibial tubercle. C Figure 4. (A) Coronal section of the ankle joint computed tomography (CT) showed medial clear space widening with avulsion fragment of medial malleolus (arrow). (B) Axial section of the ankle joint CT showed widening of syndesmosis (arrow). (C) Axial T2-weighted magnetic resonance image of the ankle joint magnetic resonance imaging showed ruptured anteriorinferior tibiofibular ligament (arrow). www.jkfas.org
148 Vol. 22 No. 4, December 2018 알려지지않았거나안정성이의심스러운경우에도움이되며해부학적인손상의정도를평가하는데도도움이된다 (Fig. 4). 16) 치료 급성원위경비인대결합손상은수상한지 4주이내로, Grade I의원위경비인대결합손상은대부분수술적처치가필요하지않고단기간부목고정과얼음찜질이치료에도움이되며안정성을확인하기위해 1 2주마다반복적인방사선학적검사가필요하다. 일반환자들은대개안정을위해 1 2주간의목발사용이필요하며운동선수들은 3 6주동안단계적으로부츠나보조기착용이필요하다. 일반적으로 Grade I단계의손상후스포츠로다시돌아가는평균기간은 4 8주이다. Grade II, III는불안정손상으로 Grade III 손상은수술적치료가반드시필요하나 Grade II 손상은수술적치료에대해의견이분분하다. 그러나몇몇저자들은 Grade II 손상의경우에대해서도관혈적정복술및내고정술을시행했을때만성불안정성의합병증가능성이낮다고하였다. 17) 1. 족관절경비인대결합고정의적응증족관절골절동반여부와관계없이이개가 2 mm 이상인원위경비인대결합손상은정복및내고정이필요하다. 5) 내과골절이견고하게고정되어있으면서안정형비골골절인경우나삼각인대파열이있지만관절면으로부터 3.0 4.5 cm 이내에국한된비골골절은원위경비인대결합의고정이필요없다고알려져있다. 그러나 2 mm 이상의이개가동반된원위경비인대결합손상이나, 삼각인대파열이존재하며비골골절이관절면에서최소 4.5 cm보다위쪽에존재하는경우는수술적적응증으로관혈적정복및내고정이필요하다. 5,11) 또한골절을동반한경비인대결합손상에서비골길이의정확한회복은경비인대결합의자연정복을유도하므로비골골절의정확한정복및견고한고정은필수적이며, 비골골절의정복에있어서주의할점은비골골절후원위골편이외회전되는경향이있으므로골절정복시원위골편을내회전방향으로정복해야경골의비골구에비골이정확히위치하게된다. 비골골절고정후에도이개가지속될경우에는경비나사못고정이필요하다. 특히수술중에내측과및비골을고정한다 음 cotton 검사를통해원위경비인대결합의안정성을정확하게확인할수있다. 18) Cotton 검사는비골골절정복후에갈고리를이용하여외과를외측으로잡아당겨전위가 3 4 mm 이상발생하면경비인대결합손상으로진단할수있고, 이때는내고정이필요하다. 11) 또한수술중외회전부하검사를시행하여경골비골간격의증가, 내측관절간격의증가와경골비골중복의감소를보이는경우에도내고정이필요하다. 2. 족관절경비인대결합고정불안정한원위경비인대결합손상에서해부학적정복을통한경골-비골간의정확한위치를파악하는것이가장중요하다. 현재원위경비인대결합손상에대한고정방법에있어내고정물의선택, 필요한나사의숫자와크기, 나사의재질, 고정되는피질골의수등은아직까지논란의여지가있다. 19) 3.5 mm나 4.5 mm의나사의경우둘다생역학적특성은비슷한것으로보고있으며, 4.5 mm 나사가제거가용이하고체중부하시잘부러지지않는장점이있지만불편감을유발하는단점이있다. 20) 4개의피질골을고정하는경우는견고하지만 4.5 mm 나사로 4개의피질골을고정하면경골과거골사이의외회전이감소하고, 21) 3개의피질골을고정하면생리적이지만기구해리가더잘발생하거나나사가잘부러질수있다. 18) 최근에는 fiberwire를이용한 suture button device를사용하기도하는데기구제거를위한 2차수술이필요없고삽입물실패 (implant failure) 및부정정복 (malreduction) 의가능성이낮으며원위경비인대의미세운동을가능하게하여인체적합성을유지한다는생역학적인장점과나사고정과의비교시족관절관절운동범위 (range of motion) 및조기체중부하등임상적으로보다우수하다는결과가보고되고있으나, 22) 외회전에약하다는보고또한관찰되고있어이부분에대해서는보다많은연구가필요하다. 23,24) 3. 경비인대결합나사고정술기일반적인치료방법인나사를이용한고정시에는방사선촬영하에정복겸자를이용하여경비인대결합을정복한후에 3.5 mm 나 4.5 mm 나사 1개내지 2개를이용하여원위경골천정의근위 2 cm에서 3개혹은 4개의피질골고정을시행한다 (Fig. 5). 나사는 A B C Figure 5. Intraoperative fluoroscopic image. (A) Image showed widening of syndesmosis. (B) Syndesmosis reduction performed by using large reduction clamp. (C) And then the syndesmosis fixation with single 4.5 mm screws was performed.
Kwi Youn Choi, et al. Management of High Ankle Sprain 149 관상면상에서관절면과평행하지않는경우비골의단축이나연장 이발생할수있어평행하게삽입해야한다. 나사삽입위치는관 절면에서 2 cm 근위에서위치하는것이 3.5 cm 근위부에서보다 더원위경비인대결합이잘유지된다고하였으나실제임상적연 구에서는큰차이가없었다. 25,26) 단면상에서비골은경골의뒤쪽 에위치하기때문에나사는후외측에서전내측방향으로약 25 로삽입해야한다. 겸자를이용하여경비인대결합정복을유지해 야나사를삽입하는동안드릴구멍의위치가변하는것을막을수 있다. 또한나사는전나사못 (full threaded screw) 을사용하고압박 고정을해서는안된다. 11) 나사삽입시의발목위치는여전히논란 중이다. 거골의천장은뒤쪽이더좁은사다리꼴모양으로, 족저 굴곡된상태에서나사를삽입하게되면족배굴곡의제한이발생 하므로최대족배굴곡하여족관절격자가가장넓어진상태에서 고정할것을권유했지만최대족배굴곡상태에서나사고정시오 히려외회전력이발생하여부정고정이생길수있다는사체연구 도있어중립위에서고정하는것이좋을것으로생각된다. 27) 4. 수술후의치료 수술후체중부하시기와나사제거시기에대해서는아직논란 이있으나일반적으로손상된경비인대가치유되는데는최소 12 주가필요하고, 술후 12 주이전에나사를제거할경우이개가재 발할수있으므로술후 12 주후에제거하는것이바람직하다. 28) 경 비인대결합나사고정시에 36% 비율의경비인대결합의부정 정복을보이나나사제거이후 89% 에서자연정복을관찰하였다는 보고가있다. 29) 나사못을제거하기전에체중부하를할경우나사 못의이완 (loosening) 이나파손 (breakage) 이발생할수있으므로 환자에게체중부하를삼가도록충분한설명과교육이중요하다. 5. 만성경비인대결합손상의치료 초기진단을놓쳐서 3 개월이상경과된만성경비인대결합손 상의경우족관절에퇴행성변화가시작됐을가능성이있어이에 대한영상의학적또는관절경을이용한정확한확인이필요하며, 5) 나사고정술, 관절경적수술등을시도해볼수있고또는동적인 안정성을제공하기위해전하경비인대및후하경비인대재건술 을시행해볼수도있다. REFERENCES 1. van den Bekerom MP, Lamme B, Hogervorst M, Bolhuis HW. Which ankle fractures require syndesmotic stabilization? J Foot Ankle Surg. 2007;46:456-63. 2. Clanton TO, Paul P. Syndesmosis injuries in athletes. Foot Ankle Clin. 2002;7:529-49. 3. Dattani R, Patnaik S, Kantak A, Srikanth B, Selvan TP. Injuries to the tibiofibular syndesmosis. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:405-10. 4. Marti RK, Raaymakers EL, Nolte PA. Malunited ankle fractures. The late results of reconstruction. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:709-13. 5. Rammelt S, Zwipp H, Grass R. Injuries to the distal tibiofibular syndesmosis: an evidence-based approach to acute and chronic lesions. Foot Ankle Clin. 2008;13:611-33, vii-viii. 6. Ogilvie-Harris DJ, Reed SC. Disruption of the ankle syndesmosis: diagnosis and treatment by arthroscopic surgery. Arthroscopy. 1994;10:561-8. 7. Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A, Lydestadt J. Intraoperative diagnosis of syndesmosis injuries in external rotation ankle fractures. J Orthop Trauma. 2005;19:604-9. 8. Peña FA, Coetzee JC. Ankle syndesmosis injuries. Foot Ankle Clin. 2006;11:35-50, viii. 9. Markolf KL, Jackson SR, McAllister DR. Syndesmosis fixation using dual 3.5 mm and 4.5 mm screws with tricortical and quadricortical purchase: a biomechanical study. Foot Ankle Int. 2013;34:734-9. 10. Harris IA, Jones HP. The fate of the syndesmosis in type C ankle fractures: a cadaveric study. Injury. 1997;28:275-7. 11. Zalavras C, Thordarson D. Ankle syndesmotic injury. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:330-9. 12. Sikka RS, Fetzer GB, Sugarman E, Wright RW, Fritts H, Boyd JL, et al. Correlating MRI findings with disability in syndesmotic sprains of NFL players. Foot Ankle Int. 2012;33:371-8. 13. Sman AD, Hiller CE, Rae K, Linklater J, Black DA, Nicholson LL, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for ankle syndesmosis injury. Br J Sports Med. 2015;49:323-9. 14. Wuest TK. Injuries to the distal lower extremity syndesmosis. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5:172-81. 15. Pneumaticos SG, Noble PC, Chatziioannou SN, Trevino SG. The effects of rotation on radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int. 2002;23:107-11. 16. Takao M, Ochi M, Oae K, Naito K, Uchio Y. Diagnosis of a tear of the tibiofibular syndesmosis. The role of arthroscopy of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:324-9. 17. Ebraheim NA, Elgafy H, Padanilam T. Syndesmotic disruption in low fibular fractures associated with deltoid ligament injury. Clin Orthop Relat Res. 2003;(409):260-7. 18. Heim D, Heim U, Regazzoni P. [Malleolar fractures with ankle joint instability--experience with the positioning screw]. Unfallchirurgie. 1993;19:307-12. German. 19. Jones CB, Gilde A, Sietsema DL. Treatment of syndesmotic injuries of the ankle: a critical analysis review. JBJS Rev. 2015;3. doi: 10.2106/JBJS.RVW.N.00083. 20. Thompson MC, Gesink DS. Biomechanical comparison of syndesmosis fixation with 3.5- and 4.5-millimeter stainless steel screws. Foot Ankle Int. 2000;21:736-41. 21. Needleman RL, Skrade DA, Stiehl JB. Effect of the syndesmotic screw on ankle motion. Foot Ankle. 1989;10:17-24. 22. Andersen MR, Frihagen F, Hellund JC, Madsen JE, Figved W. Randomized trial comparing suture button with single syndesmotic screw for syndesmosis injury. J Bone Joint Surg Am. 2018;100:2-12. 23. Degroot H, Al-Omari AA, El Ghazaly SA. Outcomes of suture www.jkfas.org
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