대한병리학회지 : 제 37 권제 1 호 2003 The Korean Journal of Pathology. 2003; 37: 50-7 간의미분화육종 - 9 예에대한임상적, 병리학적분석 - 문경철 김종재 지제근 강경훈 서울대학교의과대학병리학교실 접수 : 2002 년 10

대한병리학회지 : 제 37 권제 1 호 2003 The Korean Journal of Pathology. 2003; 37: 50-7 간의미분화육종 - 9 예에대한임상적, 병리학적분석 - 문경철 김종재 지제근 강경훈 서울대학교의과대학병리학교실 접수 : 2002 년 10 월 4 일게재승인 : 2003 년 1 월 27 일 책임저자 : 강경훈우 110-799 서울시종로구연건동 28 서울대학교의과대학병리학교실전화 : 02-760-3312 FAX: 02-743-5530 E-mail: ghkang@snu.ac.kr * 이논문에포함된증례중 6 예는다른학술지 (J Pediatr Surg 37:1419-1423) 에임상양상, 치료방법과예후에대한내용이게재되었음. Undifferentiated Sarcoma of the Liver - Clinical and Pathologic Study of 9 Cases - Kyung Chul Moon, Chong Jai Kim, Je G. Chi and Gyeong Hoon Kang Department of Pathology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Background : Undifferentiated sarcoma of the liver (USL) is a rare malignant tumor that is found in children and young adults. Methods : We performed a clinicopathologic analysis of 9 cases (M:F=4:5) of USL using immunohistochemical staining for vimentin, desmin, - smooth muscle actin (SMA), CD68, CD117, S-100, cytokeratin, epithelial membrane antigen (EMA), and p53. Results : Grossly, the tumors were large, single, and well demarcated with areas of hemorrhage and necrosis. Microscopically, the tumors were composed of spindle to stellate cells and variable numbers of multinucleated giant cells with a myxoid background. The tumors had eosinophilic globules, small cystic spaces and fibrous pseudocapsule. Under immunohistochemical study, the tumor cells were positive for vimentin, CD68 and desmin, but negative for S-100 protein. p53 overexpression was noted in most cases, and four cases showed immunoreactivity for CD117. All patients received chemotherapy before or after the excision of the tumors. Two patients died during chemotherapy, but six patients survived without recurrence for 18, 35, 53, 57, 65 and 126 months after the initial diagnosis. The remaining one patient survived with recurrence for 20 months after the initial diagnosis. Conclusion : Our cases showed unique pathological and immunohistochemical features similar to the cases of previous reports. In contrast to the previous reports, the outcome of our cases were not poor. Modern multimodal treatment including surgical resection combined with multiagent chemotherapy may contribute to the better prognoses. Key Words : Sarcoma-Undifferentiated-Liver-Immunohistochemistry-Prognosis 간의미분화육종은주로소아나젊은성인에게서발생하는드문악성종양으로소아연령의간종양중 13% 를차지하는것으로알려져있다. 1 광학현미경상에서특정조직으로의분화를보이지않는이종양은이전에는섬유점액육종 (fibromyxosarcoma), 배아육종 (embryonal sarcoma), 악성간엽종 (malignant mesenchymoma), 혹은간엽종등으로다양하게불리었다. 1-3 1978년에 Stocker와 Ishak이간의미분화육종 31예를모아그임상적, 병리학적특징을보고하였다. 1 이들의보고에따르면이종양은전체의 87% 가 15세이하의소아에게서발생하였고, 남녀비는유사하였으며, 임상발현양상은주로복부종괴혹은복통이었다. 면역화학염색및전자현미경검색을시행한몇몇연구들에서이종양은간엽성분화를보이며조직구표지자 (histiocytic marker) 와근육표지자 (myogenic marker) 에 다양한정도로염색된다는점이보고되었다. 4,5 국내에서는몇차례의증례보고가있었으며, 6-8 이들중일부는성인에게서발생된예였다. 7 간의미분화육종은예후가매우나쁜종양으로알려져있었다. 1,4,5 하지만최근에는외과적절제와항암화학요법의병행으로비교적좋은치료성적을내고있다는보고들이있다. 9-11 본연구에서저자들은간에생긴미분화육종 9예의임상적, 병리학적특성을검색하였으며, vimentin, desmin, -smooth muscle actin (SMA), CD68, CD117, S-100, cytokeratin, epithelial membrane antigen (EMA) 및 p53에대한면역염색을실시하여특정조직으로분화를보이는지를살펴보았고, 또한각예의치료방법과추적관찰결과를조사하였다. 50

간의미분화육종 51 재료와방법재료 1986년부터 2001년까지서울대학교병원에서간의미분화육종으로진단된 9예를대상으로하였다. 증례중 3예는생검을통해, 6예는외과적절제를통해조직을얻었다. 방법임상병리조직학적검색 9예의환자의의무기록을검토하여환자의연령, 성별, 임상증상, 간효소및 -fetoprotein 수치, 간염검사결과, 종양의해부학적위치, 항암화학요법시행여부및추적경과를조사하였다. 또한수술당시의병리기록을검토하여종양의크기, 출혈및괴사의유무, 주변간조직과의관계등을살폈다. H-E 염색슬라이드를다시검색하여종양세포의모양, 다형성의정도, 세포밀도, 세포의배열양상, 유사분열수, 출혈및괴사유무등을검토하였다. 면역조직화학염색 10% 중성포르말린에고정한후파라핀에포매된조직에서 4 m 두께의절편을얻어 60분간건조시킨후크실렌에 5분씩 3회침수하여파라핀을제거하였다. 100%, 90%, 70% 알코올에서함수한후각각의일차항체에적합한항원회복과정을거쳤다. 인산염완충액으로수세후 3% 과산화수소수에 5분간작용시키고다시인산염완충액으로세척후 20분간차단혈청을반응시켰다. 사용한일차항체는 monoclonal mouse anticytokeratin (1:300, DAKO, Glostrup, Denmark), monoclonal mouse anti-ema (1:200, DAKO), monoclonal mouseanti-cd68 (1:70, DAKO), monoclonal mouse anti-desmin- (1:150, DAKO), monoclonal mouse anti-sma (1:150, DAKO), monoclonal mouse anti-p53 (1:150, DAKO), monoclonal mouse anti-vimentin (1:150, DAKO), polyclonal rabbit anti-s-100 (1:500, DAKO) 및 polyclonal rabbit anti-cd117 (1:250, DAKO) 이었다. 각각의일차항체를상온에서 1시간동안반응시킨후인산염완충액으로 3회세척하고 biotin이결합된이차항체로 30분간반응시켰다. 인산염완충액으로 3회세척후 streptavidin에 30분간작용시키고다시인산염완충액으로세척하였다. 발색제 (diaminobenzidine) 에반응시키고 5분간수세후 Mayer's hematoxylin으로대조염색을시행하였다. 결과임상소견총 9예중남자가 4예이고여자는 5예였으며, 연령분포는 7 세에서 17세, 평균연령은 10.2세였다. 8예는복통을주소로내원하였고, 1예는체중감소와오심을주소로내원하였다. 7예는간의우엽에위치하였고 1예는좌엽에, 나머지 1예는양쪽모두에위치하였다. 수술전간효소및 -fetoprotein 수치는모든예에서정상이었으며, B형간염항원과 C형간염항체는검사가시행된 5예, 3예모두에서음성이었다 (Table 1). 9예중 3예는생검후항암화학요법치료를먼저받았고, 그중 2예는종괴적출술후다시항암화학요법치료를받았으며, 나머지 1예는생검후항암화학요법치료를받던중사망하였다. 생검후항암화학요법치료를받은 3예중생존해있는 2예에서는항암화학요법후방사선검사에서종괴의크기가감소한것이관찰되었다. 9예중 6예는종괴적출술을먼저시행받은후항암화학요법치료를받았다. 9예의평균추적관찰기간은 44.1개월이었으며 1개월에서 126개월까지분포하였다. 이들중 2예는생검혹은종괴적출 1개월, 22개월후항암화학요법치료를받던중패혈증으로인해사망하였다. 또다른 1예는종괴적출 2개월후남아있던간에서재발병변이발견되었고이후추적관찰도중폐, 골반강과흉추에서전이병변이관찰되었으나, 항암화학요법치료를받으면서 20개월동안생존해있다. Table 1. Clinical features of 9 cases of undifferentiated sarcomas of the liver Case no. Age (yr) Sex Clinical symptom/sign AFP HBsAg Anti-HCV GOT/GPT (IU/L) Location (lobe) 1 9 F Abdominal pain Nl Uk Uk 23/4 Left 2 9 M Abdominal pain Nl Uk Uk 24/14 Both 3 11 F Weight loss, nausea Nl Neg Uk 37/11 Right 4 10 M Abdominal pain Nl Neg Uk 26/34 Right 5 7 M Abdominal pain Nl Uk Uk 38/20 Right 6 9 F Abdominal pain Nl Uk Uk 13/13 Right 7 13 M Abdominal pain Nl Neg Neg 28/15 Right 8 17 F Abdominal pain Nl Neg Neg 43/27 Right 9 7 F Abdominal pain Nl Neg Neg 30/27 Right AFP: serum -fetoprotein level, Nl: normal, Uk: unknown, Neg: negative.

52 문경철 김종재 지제근외 1 인 Table 2. Treatment and outcome of 9 cases of undifferentiated sarcomas of the liver Case no. Surgery Chemotherapy regimen Follow up (months) Outcome 1 Bx CDDP, VCR, ADR, CPM, ACT-D 1 Died during chemotherapy 2 WE CDDP, VCR, ADR, CPM, ACT-D 22 Died during chemotherapy 3 Bx&WE CDDP, VCR, ADR,CPM, ACT-D 126 NED 4 WE CDDP, VCR, ADR, CPM, ACT-D 65 NED 5 Bx&WE CDDP, VCR, CPM, 5-FU, ADR, ACT-D 57 NED 6 WE VCR, ACT-D, CPM, ADR 53 NED 7 WE CDDP, VCR, ADR, CPM 35 NED 8 WE CDDP, VCR, ADR, CPM 20 Alive with recurrence 9 WE CDDP, VCR, ADR, CPM 18 NED Bx: biopsy, WE: wide excision, CDDP: cisplatin, VCR: vincristine, ADR: adriamycin, CPM: cyclophosphamide, ACT-D: actinomycin D, 5-FU: fluorouracil, NED: no evidence of disease. Table 3. Microscopic features of 9 cases of undifferentiated sarcomas of the liver Case Storiform Small cystic Loose myxoid Hyaline Giant cells/ Mitosis no. arrangement spaces stroma globules Bizarre cells (/10HPF) 1 Absent Present Present Some Some 3 2 Absent Present Present Some Some 40 3 Absent Present Present Some Some 10 4 Present Present Present Some Many 10 5 Absent Present Present A few Some 2 6 Present Present Present Some Some 7 7 Absent Present Present Some A few 20 8 Present Present Present A few Many 30 9 Absent Present Present Some Some 5 나머지 6예는 18개월에서 126개월동안재발없이생존하고있다 (Table 2). 육안소견 적출된 8예의종괴는모두주변간실질과의경계가좋은, 하나의큰종괴였으며항암화학요법치료를먼저시행한 2예에서는종양의대부분이괴사소견을보였다. 종괴적출술을먼저시행한 6예에서는부분적인출혈과괴사를다양한정도로동반하고있었다. 적출된종괴의크기는 9 cm에서 29 cm ( 평균 15.3 cm) 에달했으며, 그중에서 4예는대부분고형성종괴로이루어져있었고, 4예는고형성부분과함께낭성변화를보이는부분이섞여있는양상이었다. 종괴의색깔은출혈및괴사의동반정도에따라회백색혹은적갈색을띠었다 (Fig. 1). 광학현미경소견 (Table 3) 항암화학요법치료를먼저받은후절제술을시행한 2예에서는종괴중살아있는부분이없이모두괴사되어있어전체적인광학현미경소견을알수없었다. 이 2예와생검후항암화학요법중사망한 1예는생검조직에대한검색만가능하였다. 종양은주로중간크기혹은큰세포로구성되어있었으며종양 Fig. 1. Cross section of undifferentiated sarcoma of the live shows a well demarcated whitish-gray mass with focal hemorrhage, necrosis and cystic change. 세포의모양은방추형, 다각형혹은원형이었다 (Fig. 2A). 종양세포의핵소체는작거나불분명하였으며유사분열상은 10개의

간의미분화육종 53 A B C D E Fig. 2. Microscopic findings of undifferentiated sarcoma of the liver. (A) Round tumor cells are loosely arranged in the myxoid background. Small cystic spaces lined by epithelium are present. (B) A non-neoplastic bile duct is entrapped in the myxoid stroma. (C) Densely packed spindle cells show storiform arrangement. (D) Eosinophilic globules (arrow) are present in extracellular space. (E) Some tumor cells are pleomorphic with bizarre multinucleated cells in most cases. 고배율시야에서 2개에서 40개까지관찰되었고비전형적인유사분열도흔히관찰되었다. 세포질이거의없는세포에서부터중등도의호산성세포질을가지는세포가혼재되어있었으며, 일부세포는세포질에공포성변화를보이고있었다. 세포의경계는불분명하였으며, 방추형세포는가늘고긴돌기를내고있었다. 전예에서부분적으로작은낭성공간들이관찰되었고 (Fig. 2A), 이들중일부는담도상피에의해피복되어있었으 며, 또한모든예에서혈관이잘발달되어있었다. 생검조직에대한검색만가능한 3예중 2예에서는점액양기질과함께낮은세포밀도를보였으며, 다른 1예에서는점액양기질에낮은세포밀도를보이는부분과상대적으로높은세포밀도를보이는부분이혼재되어있었다. 종괴적출술이먼저시행된 6예중 5예에서는점액양기질에낮은세포밀도를보이는부분과세포밀도가높은부분이다양한정도로혼재되어있었고,

54 문경철 김종재 지제근외 1 인 Table 4. Immunohistochemical results of 9 cases of undifferentiated sarcomas of the liver Case no. VT CD68 Des SMA S100 CK EMA CD117 p53* 1 ND ND ND ND ND ND ND ND ND 2 - + f,+ - - - - - 50% 3 + + + f,+ - - - f,+ 10% 4 + + + - - f,+ - f,+ 90% 5 f,+ + f,+ - - - - - 70% 6 f,+ + + - - - - - 90% 7 f,+ + + f,+ - f,+ - f,+ 90% 8 + + + f,+ - f,+ - + 90% 9 f,+ + + f,+ - f,+ - - 90% *: percentage of p53 positive cells, VT: vimentin, Des: desmin, SMA: -smooth muscle actin, CK: cytokeratin, EMA: epithelial membrane antigen, ND: not done, +: diffusely stained, f,+: focally stained. 침윤이관찰되었으며주로림프구혹은형질세포였고, 일부예에서는중성구의침윤도관찰되었다. 또한전예에서다양한크기의호산성방울 (eosinophilic globule) 이세포질내에서혹은세포밖에서발견되었으며 (Fig. 2D), 다핵거대세포와핵의심한이형성을보이는큰세포들이모든증례에서다양한정도로관찰되었다 (Fig. 2E). A B 면역조직화학염색결과 C Fig. 3. Immunohistochemical results of undifferentiated sarcoma of the liver. (A) Tumor cells as well as multinucleated giant cells are immunoreactive for desmin. (B) Tumor cells are positive for CD68. (C) Some tumor cells exhibit cytoplasmic positivity for CD117. (D) Most of tumor cells show nuclear positivity for p53. 다른 1예에서는점액양기질이극히일부에서관찰되었으며주로세포밀도가높은부분으로구성되어있었다. 종괴적출술이먼저시행된 6예에서는주변간실질과종괴사이에부분적으로거짓피막 (pseudocapsule) 이형성되어있었으며, 종양과주변간실질과의경계는비교적좋았으나 4예에서는부분적으로간실질로침습하는양상을보였다. 종양의변연부에서는포착된담관과간세포줄이관찰되었다 (Fig. 2B). 종양주변간실질은염증세포의침윤과담세관의증식이관찰되었으며 2예에서는간실질에섬유화소견이동반되어있었다. 모든예에서부분적으로출혈및괴사소견을보였으며, 3예에서는부분적으로분명한나선형배열 (storiform arrangement) 을보였다 (Fig. 2C). 간질에는다양한정도로염증세포의 D 전체 9예중생검만시행된 1예는면역조직화학염색이불가능하였고나머지 8예에대하여면역염색을시행하였으며, 그결과를 Table 4에요약하였다. 7예에서종양세포는 vimentin에양성으로염색되었으나그중 5예에서는국소적으로만염색되었다. 종양세포는 desmin (Fig. 3A) 과 CD68 (Fig. 3B) 에양성으로염색되었으며, 방추형세포는주로 desmin에염색되었다. 다핵거대세포의일부와핵이크고심한이형성을보이는세포의일부가 desmin에염색되었다. 8예중 4예에서일부종양세포들이 SMA에염색되었으며, S-100 단백에는모든종양세포가음성이었다. CD117은 8예중 2예에서미만성으로, 2예에서국소적으로염색되었다 (Fig. 3C). Cytokeratin은포착된담관혹은간세포에염색되었으며, 극히일부의종양세포에서세포질에염색되는것이관찰되었고, EMA는전예에서음성이었다. p53 은전예에서다양한정도로염색되었다 (Fig. 3D). 고찰간의미분화육종은주로소아연령에생기는드문악성종양이지만, Stocker와 Ishak의보고에따르면소아에서생기는간종양중빈도상간모세포종, 영아혈관내피종, 간세포암종에이어네번째를차지하는종양이다. 1 서울대학교병원에서 1986년부터 2000년까지간의미분화육종으로진단된경우는총 9예인데이중 8예가 15세이하로이전의보고들과유사하였다. 이전의여러보고들에따르면남녀비는유사하거나 1,5,10,15 남자환자가

간의미분화육종 55 약간많은것으로보고되었으며, 2,4,9 이번연구에서의남녀비는남자 4예, 여자 5예로여자가많았다. 이종양은주로간우엽에서발생하는것으로알려져있으며, 1,4,5 이번연구에서도 9예중 7예가우엽에서발생한종괴였다. 육안적으로종양은주로고형성이거나낭성변화를동반하고있었고출혈및괴사가동반되어있었으며, 주변간실질과의경계는좋았다. 이러한육안소견은이전의보고들과일치하였다. 1,4,5 간의미분화육종은방추형, 다각형혹은원형세포들과더불어다핵거대세포로이루어진종양이며, 이러한종양세포들이높은밀도로모여있는부분과점액양기질과함께낮은세포밀도를보이는부분이혼재되어분포하는것을특징으로한다. 또한호산성방울들이세포질내혹은세포밖에서관찰되며, 종양의변연부에는포착된담관혹은간세포줄이관찰된다. 이번연구의예들은모두이와같은특징적인광학현미경소견을보였다. 또한 9예중 8예에서는마치지방모세포와같은공포형성을보이는세포질을가진세포들이다양한정도로관찰되었으며, 3예에서는악성섬유조직구종에서와같은분명한나선형배열이국소적으로관찰되었다. 이러한광학현미경소견은이전의연구들에서도일부보고된바있다. 1,4,5 이종양의기원은아직불분명하다. 면역조직화학염색혹은전자현미경소견을관찰한이전의연구들에서이종양이간엽성기원이라는것은알려져있지만, 특정세포로의분화는보이지않는것으로알려져있다. 4,5,10,16 이종양은 vimentin에대해양성으로염색되는것으로알려져있으나이전의보고들에서도 vimentin에음성인예들이보고되었다. 4,10 이번연구에서 8예중 1예는 vimentin에음성이었으며 4예는국소적으로 vimentin 에양성으로염색되었다. 그리고종양세포들은근육세포에대한표지자인 desmin에대해 8예중 6예에서미만성으로, 2예에서는국소적으로염색되었으며, SMA에대해서는 8예중 4예에서국소적으로염색되어종양세포들중일부는근육세포로의분화를보임을암시하였다. 또한 CD68에대해서도전예가양성으로염색되어일부세포들은조직구로의분화를보임을암시하였다. 방추형세포들은주로 desmin에염색되었으며 CD68에는음성이었다. 상피세포에대한표지자로사용된 cytokeratin에대해서는포착된담관혹은간세포들이염색되었다. 대부분의종양세포는 cytokeratin에음성이었으나, 4예에서극히일부의종양세포에서 cytokeratin이염색되는것을관찰할수있었다. 하지만이런예들에서상피세포로의분화를보이는다른소견을찾아볼수는없었으며, cytokeratin 염색도세포막을따라서염색된것이아니라핵주위의세포질에부분적으로염색되는것으로보아이런세포들이상피세포로의분화를보이는것이아니라분화가나쁜악성세포에서 cytokeratin이이상발현하는것으로보는것이옳다고생각된다. 이전보고들에서도간의미분화육종에서 cytokeratin이이와같은형태로염색된것이보고되어있으며, 2,4,10 상피양육종, 17 평활근종양, 18 악성섬유조직구종, 19 횡문 근육종 20 등다른여러간엽성종양에서도 cytokeratin에대한염색이보고된경우들이있다. 상피세포에대한또다른표지자인 EMA는모든예에서음성이었다. 염색체 14번의단완에위치하는원발암유전자인 c-kit 유전자의산물인 CD117 은대표적으로위장관기질종양에서발현되며, 21 폐의소세포암종, 22 혈관육종, 23 Ewing 육종 24 등의여러종양에서도발현된다. 하지만아직까지간의미분화육종에서 CD117 의발현에대한보고는없었다. 이번연구에서 8예의간의미분화육종중 2예에서 CD117 이미만성으로염색되었으며 2예에서는국소적인발현이관찰되었다. Smithey 등 25 은소아에서생긴여러가지육종들에서 CD117 의발현을조사한바, 위장간기질종양외에도골육종, 윤활육종 (synovial sarcoma), Ewing 육종등에서강하게발현되며, 그외에도배아횡문근육종, Wilm 종양, 신경모세포종등의일부에서도양성으로염색됨을보고하였다. 하지만이러한종양들의발생에 c-kit이어떤역할을할지에대해서는알려진바가없으며, 간의미분화육종의 CD117 발현에대해서도추가연구가필요할것으로생각된다. p53은인간의악성종양에서가장흔히변이가관찰되는종양억제유전자이다. 최근 1예의간의미분화육종에서 p53의발현에대해보고가있었으며, 30 이번연구에서는대부분의예에서종양세포들이 p53에미만성으로염색되었다. 이전의여러연구들에의하면다른여러연부조직육종에서 p53의과발현이보고되어있으며, 26-29 p53의과발현은종양의나쁜예후와관련된것으로알려져있다. 26,27,29 이번연구의결과를보면간의미분화육종이 p53을과발현하는것으로보이지만, 증례의수가적어예후와의연관성을확인할수는없었다. 간의미분화육종은예후가매우나쁜종양으로알려져있었다. 하지만최근 Bisogno 등 9 은외과적적출술과함께다약제항암화학요법을병행한결과 17명의환자중 12명의환자가종양의증거없이생존하고있음을보고하였다. 이번연구에서는항암화학요법중사망한 1예를제외한모든예에서종괴적출술전후로다약제항암화학요법치료를받았으며, 9명의환자중 6 명은 18개월에서 126개월동안종양의증거없이생존하고있으며 1명은종양이재발하였으나 20개월동안생존하고있다. Bisogno 등 9 의보고와이번연구의결과를보면나쁜예후를보고하였던초기의보고들과는달리, 간의미분화육종은외과적적출술과다약제항암화학요법을병행하였을때좋은예후를기대할수있는종양으로판단된다. 국내에서는본연구에포함된예를제외하고총 8번의증례 보고가 6-8 있었는데, 병리학적소견은본증례들과유사하였으나 대부분의보고에서추적관찰기간이 1년이하로짧아치료효과를알수없었다. 이상의결과들을요약하면이번연구에포함된간의미분화육종은광학현미경소견에서이전의보고들과유사한전형적인소견을보였으며, 면역조직화학염색결과도이전연구들과일치하였다. 그리고간의미분화육종에서의 CD117 과 p53의발현에대

56 문경철 김종재 지제근외 1 인 해서는추가연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로간의미분화육종은주로소아에게서발생하는드문종양으로, 광학현미경소견상방추형, 다각형혹은원형세포들과더불어다핵거대세포로이루어져있고호산성방울들과포착된담관혹은간세포줄을관찰할수있으며, 광학현미경및면역조직화학염색상특정분화를보이지않고, 외과적적출술및항암화학요법으로비교적좋은예후를기대할수있는악성종양이다. 참고문헌 1. Stocker JT, Ishak KG. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver: report of 31 cases. Cancer 1978; 42: 336-48. 2. Leuschner I, Schmidt D, Harms D. Undifferentiated sarcoma of the liver in childhood: morphology, flow cytometry, and literature review. Hum Pathol 1990; 21: 68-76. 3. Stanley RJ, Dehner LP, Hesker AE. Primary malignant mesenchymal tumors (mesenchymoma) of the liver in childhood. An angiographic-pathologic study of three cases. Cancer 1973; 32: 973-84. 4. Lack EE, Schloo BL, Azumi N, Travis WD, Grier HE, Kozakewich HP. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver. Clinical and pathologic study of 16 cases with emphasis on immunohistochemical features. Am J Surg Pathol 1991; 15: 1-16. 5. Aoyama C, Hachitanda Y, Sato JK, Said JW, Shimada H. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver. A tumor of uncertain histogenesis showing divergent differentiation. Am J Surg Pathol 1991; 15: 615-24. 6. Seo EJ, Jee YH, Cho CH, Lee CM. Primary malignant mesenchymoma of the liver; report of a case. Korean J Pathol 1982; 16: 496-8. 7. Chu YC, Moon YH, Kim IS. Undifferentiated sarcoma of the liver in an adult; a case report. Korean J Pathol 1987; 21: 34-9. 8. Jung WH, Yim HE, Kim HG, Park CI, Oh KK, Choi SH. Embryonal sarcoma of the liver with chondrosarcomatous differentiation; a case report. Korean J Pathol 1992; 26: 504-9. 9. Bisogno G, Pilz T, Perilongo G, et al. Undifferentiated sarcoma of the liver in childhood: a curable disease. Cancer 2002; 94: 252-7. 10. Walker NI, Horn MJ, Strong RW, et al. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver. Pathologic findings and long-term survival after complete surgical resection. Cancer 1992; 69: 52-9. 11. Webber EM, Morrison KB, Pritchard SL, Sorensen PH. Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver: results of clinical management in one center. J Pediatr Surg 1999; 34: 1641-4. 12. Tokunaga Y, Ryo J, Hoppou T, et al. Hepatic undifferentiated (embryonal) sarcoma in an adult: a case report and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 1247-51. 13. Grazi GL, Gallucci A, Masetti M, et al. Surgical therapy for undifferentiated (embryonal) sarcomas of the liver in adults. Am Surg 1996; 62: 901-6. 14. Johnson JA 3rd, White JG, Thompson AR. Un-differentiated (embryonal) sarcoma of the liver in adults. Am Surg 1995; 61: 285-7. 15. Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver: pathologic basis of imaging findings in 28 cases. Radiology 1997; 203: 779-83. 16. Steiner M, Bostrum B, Leonard AS, Dehner LP. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver. A clinicopathologic study of a survivor treated with combined technique therapy. Cancer 1989; 64: 1318-22. 17. Chase DR, Enzinger FM, Weiss SW, Langloss JM. Keratin in epithelioid sarcoma. An immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 1984; 8: 435-41. 18. Brown DC, Theaker JM, Banks PM, Gatter KC, Mason DY. Cytokeratin expression in smooth muscle and smooth muscle tumours. Histopathology 1987; 11: 477-86. 19. Lawson CW, Fisher C, Gatter KC. An immunohistochemical study of differentiation in malignant fibrous histiocytoma. Histopathology 1987; 11: 375-83. 20. Miettinen M, Rapola J. Immunohistochemical spectrum of rhabdomyosarcoma and rhabdomyosarcoma-like tumors. Expression of cytokeratin and the 68-kD neurofilament protein. Am J Surg Pathol 1989; 13: 120-32. 21. Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Barusevicius A, Miettinen M. CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34. Mod Pathol 1998; 11: 728-34. 22. Hibi K, Takahashi T, Sekido Y, et al. Coexpression of the stem cell factor and the c-kit genes in small-cell lung cancer. Oncogene 1991; 6: 2291-6. 23. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. KIT expression in angiosarcomas and fetal endothelial cells: lack of mutations of exon 11 and exon 17 of C-kit. Mod Pathol 2000; 13: 536-41. 24. Landuzzi L, De Giovanni C, Nicoletti G, et al. The metastatic ability of Ewing's sarcoma cells is modulated by stem cell factor and by its receptor c-kit. Am J Pathol 2000; 157: 2123-31. 25. Smithey BE, Pappo AS, Hill DA. C-kit expression in pediatric solid tumors: a comparative immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 2002; 26: 486-92. 26. Cordon-Cardo C, Latres E, Drobnjak M, et al. Molecular abnormalities of mdm2 and p53 genes in adult soft tissue sarcomas. Cancer Res 1994; 54: 794-9. 27. Wurl P, Taubert H, Meye A, et al. Prognostic value of immunohistochemistry for p53 in primary soft-tissue sarcomas: a multivariate analysis of five antibodies. J Cancer Res Clin Oncol 1997; 123: 502-8.

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