초음파 BI-RADS 범주 4와 5 병변: 범주 4의 세분화와 각 범주의 양성 예측도

초음파 BI-RADS 범주 4와 5 병변 : 범주 4의세분화와각범주의양성예측도 연세대학교대학원의학과김명현

초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변 : 범주 4 의세분화와각범주의 양성예측도 지도교수김은경 이논문을석사학위논문으로제출함 2009 년 12 월 연세대학교대학원 의학과 김명현

김명현의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2009 년 12 월

감사의글 이연구시작부터끝까지잘이끌어주시고저에게포기하지않고마무리할수있도록격려해주신김은경 김민정교수님께감사드립니다. 논문심사하느라고생하신서창옥 손은주교수님께도감사드립니다. 저자씀

차례 국문요약 1 I. 서론 3 II. 재료및방법 5 1. 환자 5 2. 영상과병변의관리 5 3. 영상해석 6 4. 통계학적분석 8 III. 결과 9 IV. 고찰 18 V. 결론 23 참고문헌 24 영문요약 26 게재리스트 28

표차례 표1. BI-RADS 유방초음파소견의기술어 7 표2. 1150개유방병변의최종병리학적결과 10 표3. 범주 4a, 4b, 4c의양성예측도 11 표4. 각세부범주별임상정보, 유방촬영술소견및초음파소견 12 표5. 최종병리결과에따른임상정보, 유방촬영술소견및초음파소견 14 표6. 악성예측에도움이되는통계학적으로유의한초음파항목과각초음파소견의오즈비 17

국문요약 초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변 : 범주 4 의세분화와 각범주의양성예측도 Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) 범주 4와 5 병변들의초음파소견을후향적으로 4a, 4b, 4c로세분화한후각세부범주의양성예측도 (positive predictive value, PPV) 를평가하고악성 (malignancy) 예측에상대적으로의미있는 BI-RADS 초음파소견을알아보고자하였다. 2004년 1월부터 2005년 9월까지유방초음파 BI-RADS 범주 4와 5로진단되었고병리학적으로증명된 1150개의병변을대상으로두명의영상의학전문의가초음파영상을후향적으로분석하였다. BI-RADS 초음파사전에있는기술어 (descriptor) 를사용하여각병변을평가한후최종판단범주 (final assessment category) 4a, 4b, 4c, 5 중하나로재분류하였다. 각범주별양성예측도를구하였고, 다중로지스틱회귀분석 (multiple logistic regression) 을이용하여범주 4와 5 병변들에서악성예측에도움이되는통계학적으로유의한 BI-RADS 초음파기술어의조합을알아보았다. 각세부범주의양성예측도는범주 4a에서 12% (80/646), 범주 4b에서 55% (76/138), 범주 4c에서 87% (144/166), 범주 5에서 98% (196/200) 였다. 환자의증상, 유방촬영술소견, 유방종괴 (mass) 의모양 (shape), 경계 1

(margin), 내부에코 (echogenicity), 병변가장자리 (lesion boundary), 석회화 (calcification), 후방에코 (posterior acoustic feature) 가범주 4a, 4b, 4c, 5 사이에서유의한차이를보였다 (P value <0.05). 범주 4와 5로진단된병변에서악성을예측하는데통계학적으로유의한초음파항목의조합은종괴의모양, 경계, 내부에코, 병변가장자리, 석회화였으며각초음파항목별상대적으로가장높은오즈비 (odds ratio) 를보인소견은엽상형 (lobular) 모양, 침상형 (spiculated) 경계, 복합 (complex) 에코, 에코성테두리 (echogenic halo), 미세석회화포함 (presence of microcalcification) 으로나타났다. 결론적으로, BI-RADS 초음파사전을이용하여경험있는유방영상의학과전문의가범주 4를악성의심정도 (level of suspicion for malignancy) 에따라세분화하는것은적절하였으며범주 4와 5 병변에서악성예측에있어각초음파항목별로상대적으로더유의한소견들은엽상형모양, 침상형경계, 복합에코, 에코성테두리, 미세석회화포함이었다. ------------------------------------------------------------------------------------------------ 핵심되는말 : 유방신생물 ; 유방신생물, 진단 ; 유방, 초음파 2

초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변 : 범주 4 의세분화와 각범주의양성예측도 < 지도교수김은경 > 연세대학교대학원의학과 김명현 I. 서론미국영상의학회 (American college of radiology, ACR) 의 Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) 사전은유방촬영술에서병변의평가를표준화하기위해개발된것으로지난십여년간유방병변을일관성있게기술하고관리하는데큰역할을해왔으며의학적감사 (medical audit) 를 보다편리하게하여유방촬영술의질 (quality) 관리에도움을주었다. 1 BI- RADS 사전 4차개정판이 2003년발표되었는데이새개정판에서는유방촬영술뿐만아니라, 유방초음파와유방자기공명영상에서병변의기술어 (descriptor) 와 6개의최종판단범주 (final assessment category) 를제시하였다 : 범주 1은이상소견이없는경우, 범주 2는확실한양성 (benign) 병변이있는경우, 범주 3는양성일가능성이높은경우 3

{ 양성예측도 (positive predictive value, PPV) <2%}, 범주 4 는어느정도악성 (malignancy) 이의심되는경우 (PPV 2 94%), 범주 5 는악성의가능성이 매우높은경우 (PPV 95%), 범주 6 은병리학적으로악성이진단된경우에 해당된다. 2 범주 4 의경우양성예측도가 2 94% 로악성의심정도의범위가 매우넓다. 미국영상의학회는의뢰한의사와환자에게유방병변에대한 보다구체적인정보를제공하기위해유방초음파범주 4 를악성의심 정도에따라 3 개의세부범주 (category 4a, 4b, 4c) 로나눌것을 제시하였지만, 2 세분화를위한구체적인기준을언급하지않았으며이와 관련된연구는현재까지부족한상태이다. 따라서이연구에서는초음파범주 4 또는 5 진단되고이후병리학적으로확진된병변을후향적으로분석하여범주 4a, 4b, 4c, 5로재분류한후각범주의양성예측도를평가하고이유방병변들에서악성예측에상대적으로의미있는 BI-RADS 초음파소견을알아보고자하였다. 4

II. 재료및방법 1. 환자이연구는후향적연구로임상시험심사위원회 (institutional review board) 의승인을받았고고지에의한동의서 (informed consent) 는필요하지않았다. 2004년 1월에서 2005년 9월까지본원에서시행한초음파에서발견되고병리학적으로증명된병변은 2512예였으며이중 BI-RADS 최종판단범주 4와 5로분류되었던병변만을이연구에포함시켰다. 세침흡인술 (fine needle aspiration cytology) 또는총생검 (gun biopsy) 으로양성진단을받은병변들은적어도 2년이상경과관찰초음파에서변화없이안정화를보인예만이연구에포함되었다. 총생검에서고위험병변 ( 예를들어, 비정형관상증식증, 비정형관내유두종, 엽상종등 ) 으로진단된병변들은이후맘모톰종괴제거술 (vacuum-assisted removal) 또는수술적절제술 (surgical excision) 을받은경우만이연구에포함되었다. 최종적으로총 1010명환자 ( 평균나이 : 46세, 범위 : 20 87세 ) 에서 1150개의병변이이연구에포함되었다. 2. 영상과병변의관리초음파검사는총 3명의영상의학과의사가 ATL HDI 5000 or 3000 ultrasound units (Philips-Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA, USA) 의 10MHz 선형탐촉자 (linear transducer) 를이용하여시행되었다. 모든병변은세침흡인술, 총생검, 맘모톰생검으로진단되었다. 세침흡인술은 23 게이지바늘을이용해시행되었고, 총생검은 14 게이지바늘이장착된자동총 (Pro- Mag 2.2, Manan Medical Products, Northbrook, II) 을이용하여시행되었다. 5

맘모톰 (Mammotome, biopsys/ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) 생검은병변의크기에따라 11-게이지또는 8-게이지바늘을사용하여시행되었다. 총생검에서비정형 (atypical) 핵이얻어진경우, 악성이나온경우, 영상- 병리불일치 (imaging-pathology discordance) 를보인경우는종괴제거술 ( 맘모톰종괴제거술이나수술적절제술 ) 을시행하였으며이때얻은결과를최종병리결과로사용하였다. 조직검사에서양성결과를얻은경우에는대부분적어도 2년이상초음파로경과관찰을시행하여안정화된병변임을확인하지만환자나임상의사가원하는경우에는종괴제거술을시행하였다. 3. 영상해석두명의유방영상의학을전공한전문의 (K.M.J. 와 K.E.K. 각각 8년, 14년의경험이있음 ) 가 1150개병변의정지된 (static) 초음파영상을 BI- RADS 초음파사전에근거하여후향적으로분석하였다. 각연구자는환자의임상정보와병리결과를모르는상태에서영상을분석하였다. 표1에제시된 BI-RADS 용어를사용하여각병변을분석하였고유방촬영술결과와상관없이초음파소견만으로악성의심정도 (level of suspicion for malignancy) 에따라범주 4a, 4b, 4c, 5로재분류하였다. 6

표1. BI-RADS 유방초음파소견의기술어 Shape Oval Round Lobular Irregular Orientation Parallel Not parallel Circumscribed Indistinct Margin Not circumscribed Angular Microlobulated Spiculated Lesion boundary Abrupt interface Echogenic halo Echogenicity Hyperechoic Isoechoic Hypoechoic Complex Posterior acoustic feature Shadowing Enhancement No Calcification Presence of microcalcification Absence of microcalcification Final assessment Category 4a 4b 4c 5 각연구자는병변묘사에가장적절한용어를선택하도록분석전에지시받았다. 환자들의임상정보와유방촬영술소견은한명의다른연구자가 (K.M.H) 분석하였다. 임상정보는증상이있는경우와없는경우로나누었으며증상이있는경우에는만져지는종괴 (palpable mass), 혈성유두분비 (bloody nipple discharge), 만져지는액와 (axillary) 종괴등이포함되었다. 유방촬영술은이상소견없음 (negative finding), 이상소견있음 (positive finding), 시행하지않음 (not performed) 의세경우로나누었으며, 7

BIRADS 범주 0, 4, 5는이상소견있음, 범주 1, 2, 3은이상소견없음으로간주하였다. 4. 통계학적분석임상정보및초음파각항목별소견과각범주들은카이제곱 (χ 2 ) 검정을이용하여비교하였고, 각세부범주의악성의심정도의적절성은양성예측도를계산하여평가하였다. 범주 4와 5로진단된유방병변에서악성예측에도움이되는통계학적으로유의한초음파소견의조합을알아보기위해다중로지스틱회귀분석 (multiple logistic regression) 을사용하였다. 8

III. 결과총 1010 명의환자 ( 평균나이 46세, 범위 20 87세 ) 에서 1150개의병변이이연구에포함되었다. 병변의평균크기는 15mm ( 범위 2 150mm) 이었다. 만져지는병변이거나혈성유두분비또는액와종괴등의증상을동반한경우는 457예였고, 유방암가족력 (family history) 이있는병변은 74예였다. 유방초음파와비슷한시기에유방촬영술이시행된경우는 788 (68.5%) 예였으며이중 417 (52.9%) 예에서이상소견이있었다. 총 1150예의최종병리결과는 654 (57%) 예에서양성, 496 (43%) 예에서악성으로나타났다. 악성병변과양성병변의최종병리학적진단은표 2와같다. 9

표 2. 1150 개유방병변의최종병리학적결과 Final diagnosis Malignant masses (n=496) Infiltrating ductal carcinoma, NOS (n=393) Ductal carcinoma in situ (n=51) Infiltrating lobular carcinoma (n=14) Mucinous carcinoma (n=3) Medullary carcinoma (n=12) Papillary carcinoma (n=4) Other malignant lesions* (n=19) Benign masses (n=654) Fibroadenoma (n=181) Fibrocystic disease (n=186) Intraductal papilloma (n=82) Stromal fibrosis (n=57) Adenosis (n=35) Benign phyllodes tumor (n=28) Atypical ductal hyperplasia (n=10) Other benign lesions (n=75) *: solid and papillary neuroendocrine intraductal carcinoma, dermatofibrosarcoma protubulence, adenoid cystic carcinoma, metaplastic carcinoma, mixed infiltrating ductal and mucinous carcinoma, leiomyosarcoma, malignant phyllodes tumor. : diabetic mastopathy, intramammary lymph node, tubular adenoma, radial scar, columnar cell change, ductal epithelial hyperplasia, foreign body granuloma, negative for malignancy, sclerosing lobular hyperplasia, mucocele like lesion, fibrosis, lactating change 10

범주별양성예측도는 4a 에서 12%, 4b 에서 55%, 4c 에서 87%, 5 에서 98% 였다 ( 표 3). 표3. 범주 4a, 4b, 4c의양성예측도 Positive predictive value 4a 12% (80/646) 4b 55% (76/138) 4c 87% (144/166) 5 98% (196/200) 각세부범주 ( 표 4) 와, 최종병리결과 ( 표 5) 에따른유방병변들의임상 정보, 유방촬영술소견및초음파소견의빈도는다음과같다. 각표에서 초음파소견은 7 가지항목으로나누어서나타내었다. 11

표4. 각세부범주별임상정보, 유방촬영술소견및초음파소견 4a 4b 4c 5 Total P value Symptom <0.0001 Yes 164 (74.6) 40 (29.0) 105 (63.0) 148 (74.0) 457 (39.7) No 482 (25.4) 98 (71.0) 61 (37.0) 52 (26.0) 693 (60.3) Family history 0.0944 Yes 48 (7.4) 9 (6.5)) 12 (7.2) 5 (2.5) 74 (6.4) No 598 (92.6) 129 (93.5) 154 (92.8) 195 (97.5) 1076 (93.6) Mammography <0.0001 Positive finding 128 (19.8) 58 (42.0) 96 (57.8) 135 (67.5) 417 (36.3) Negative finding 315 (48.8) 35 (25.4) 15 (9.0) 6 (3.0) 371 (32.3) Not performed 203 (31.4) 45 (32.6) 55 (33.1) 59 (29.5) 362 (31.5) Shape <0.0001 Oval 464 (71.8) 51 (37.0) 39 (23.5) 6 (3.0) 560 (48.7) Round 61 (9.4) 22 (15.9) 23 (13.9) 6 (3.0) 112 (9.7) Lobular 15 (2.3) 6 (4.4) 4 (2.4) 4 (2.0) 29 (2.5) Irregular 106 (16.4) 59 (42.8) 100 (60.2) 184 (92.0) 449 (39.0) Margin <0.0001 Circumscribed 64 (9.9) 4 (2.9) 2 (1.2) 0 (0.0) 70 (6.1) Microlobulated 144 (22.3) 51 (37.0) 51 (30.7) 39 (19.5) 285 (24.8) Angular 46 (7.1) 25 (18.1) 31 (18.7) 22 (11.0) 124 (10.8) Indistinct 385 (59.6) 46 (33.3) 46 (27.7) 29 (14.5) 506 (44.0) Spiculated 7 (1.1) 12 (8.7) 36 (21.7) 110 (55.0) 165 (14.4) 12

Echogenicity <0.0001 Hyper or iso 250 (38.7) 50 (36.2) 47 (28.3) 26 (13.0) 373 (32.4) Hypo 398 (52.3) 75 (54.4) 108 (65.1) 173 (86.5) 694 (60.4) Mixed 58 (9.0) 13 (9.4) 11 (6.6) 1 (0.5) 83 (7.2) Orientation <0.0001 Parallel 485 (75.1)) 81 (58.7) 69 (41.6) 73 (36.5) 708 (61.6) Not parallel 161 (24.9) 57 (41.3) 97 (58.4) 127 (63.5) 442 (38.4) Boundary <0.0001 Yes 45 (7.0) 43 (31.2) 106 (63.9) 171 (85.5) 365 (31.7) No 601 (93.0) 95 (68.8) 60 (36.1) 29 (14.5) 785 (68.3) Calcification <0.0001 Yes 28 (4.3) 20 (14.5) 39 (23.5) 75 (37.5) 162 (14.1) No 618 (95.7) 118 (85.5) 127 (76.5) 125 (62.5) 988 (85.9) Posterior echo <0.0001 Shadowing 3 (0.5) 3 (2.2) 5 (3.0) 38 (19.0) 49 (4.3) Enhancement 68 (10.5) 25 (18.1) 26 (15.7) 5 (2.5) 124 (10.8) No 575 (89.0) 110 (79.7) 135 (81.3) 157 (78.5) 977 (85.0) Total 646 138 166 200 1150 13

표5. 최종병리결과에따른임상정보, 유방촬영술소견및초음파소견 Benign Malignant Total P value Symptom <0.0001 Yes 149 (22.8) 308 (62.1) 457 (39.7) No 505 (77.2) 188 (37.9) 693 (60.3) Family history 0.824 Yes 43 (6.6) 31 (6.3) 74 (6.4) No 611 (93.4) 465 (93.8) 1076 (93.6) Mammography <0.0001 Positive finding 117 (17.9) 300 (60.5) 417 (36.3) Negative finding 314 (48.0) 57 (11.5) 371 (32.3) Not performed 223 (34.1) 139 (28.0) 362 (31.5) Shape <0.0001 Oval 442 (67.6) 118 (23.8) 560 (48.7) Round 64 (9.8) 48 (9.7) 112 (9.7) Lobular 12 (1.8) 17 (3.4) 29 (2.5) Irregular 136 (20.8) 313 (63.1) 449 (39.0) Margin <0.0001 Circumscribed 57 (8.7) 13 (2.6) 70 (6.1) Microlobulated 140 (21.4) 145 (29.2) 285 (24.8) Angular 56 (8.6) 68 (13.7) 124 (10.8) Indistinct 377 (57.7) 129 (26.0) 506 (44.0) Spiculated 24 (3.7) 141 (28.4) 165 (14.4) 14

Echogenicity <0.0001 Hyper or iso 255 (39.0) 118 (23.8) 373 (32.4) Hypo 348 (53.2) 346 (69.8) 694 (60.4) Mixed 51 (7.8) 32 (6.5) 83 (7.2) Orientation <0.0001 Parallel 477 (72.9) 231 (46.6) 708 (61.6) Not parallel 177 (27.1) 265 (53.4) 442 (38.4) Boundary <.0001 Yes 64 (9.8) 301 (60.7) 365 (31.7) No 590 (90.2) 195 (39.3) 785 (68.3) Calcification <0.0001 Yes 25 (3.8) 137 (27.6) 162 (14.1) No 629 (96.2) 359 (72.4) 988 (85.9) Posterior echo <0.0001 Shadowing 6 (1.0) 43 (8.7) 49 (4.3) Enhancement 65 (9.9) 59 (11.9) 124 (10.8) No 583 (89.1) 394 (79.4) 977 (85.0) Total 654 496 1150 15

환자의증상, 유방촬영술소견, 유방종괴의모양 (shape), 경계 (margin), 내부에코 (echogenicity), 병변가장자리 (lesion boundary), 석회화 (calcification), 후방에코 (posterior acoustic feature) 는 4a, 4b, 4c, 5 사이에서통계학적으로유의한차이를보인변수였으나 (P value <0.05) 유방암가족력은각범주사이에서유의한차이를보이지않는변수였다. 범주 4a에서 5로범주가올라감에따라즉, 악성가능성이증가함에따라유증상, 유방촬영술이상소견, 불규칙한 (irregular) 모양, 침상형 (spiculated) 경계, 저에코 (hypoechogenicity), 평행하지않은방향성 (not parallel orientation), 에코성테두리 (echogenic halo), 석회화포함 (presence of microcalcification) 의빈도가증가하는경향을보였다 ( 표 4). 다중로지스틱회귀분석을이용하여범주 4와 5 병변에서악성예측에도움이되는통계학적으로유의한초음파항목의조합을알아보았는데종괴의모양, 경계, 내부에코, 병변가장자리, 석회화로나타났으며, 각초음파항목별상대적으로가장높은오즈비 (odds ratio) 를보인소견은엽상형 (lobular) 모양, 침상형경계, 복합 (complex) 에코, 에코성테두리, 미세석회화포함이었고오즈비는표 6과같았다. 16

표 6. 악성예측에도움이되는통계학적으로유의한초음파항목과각 초음파소견의오즈비 Odds ratio 95% CI Shape Oval 1 Round 1.979 1.190-3.294 Lobular 4.493 1.858-10.860 Irregular 2.951 2.012-4.329 Margin Circumscribed 1 Microlobulated 3.465 1.545-7.768 Angular 3.189 1.312-7.747 Indistinct 1.363 0.617-3.011 Spiculated 4.503 1.740-11.657 Echogenicity Hyper or iso 1 Hypo 2.155 1.502-3.091 Complex 3.615 1.861-7.020 Boundary No 1 Yes 7.625 5.259-11.056 Calcification No 1 Yes 8.968 5.340-15.061 17

IV. 고찰유방촬영술은민감도 (sensitivity) 가높아유방암선별검사로많이이용되고있지만특이도 (specificity) 가제한적이기때문에양성 악성감별을위해조직검사의필요성이증가하게되는데, 유방촬영술과유방초음파를함께실시하면가양성 (false positive) 조직검사율을줄일수있다. 3 유방초음파는치밀 (dense) 유방을가진여성에서유방촬영술또는진찰에서발견되지못한작은유방암을찾는데유용하게사용되고있으며특히, 치밀유방이면서유방암의위험인자를가진여성에서는선별검사로서의역할도하고있다. 4 또유방초음파는진찰이나유방촬영술에서발견된유방병변을통합적으로평가하는데도움을주고, 낭성 (cystic) 과고형 (solid) 병변의감별뿐만아니라고형병변에서양성과 악성의감별에도유용하게사용되고있다. 5-7 이와같이유방초음파는여러 측면에서매우유용하기때문에그사용이증가되고있고이로인해초음파 에서관찰되는병변을기술하고보고하는데있어표준화된기준이 필요하게되었다. 8 Stavros 등 7 은초음파가고형의유방병변에서양성과 악성을감별하는데도움이되는지알아보기위해구체적인초음파소견들을양성 불확정 (indeterminate) 악성으로분류하였다. 악성을시사하는소견은가지치는 (branching) 모양, 침상형경계, 미세소엽형 (microlobulated) 경계, 또는각진 (angular) 경계, 현저한 (marked) 저에코, 후방음영, 석회화, 유관으로의연장 (extension to duct) 이었고, 양성을시사하는소견은악성소견이전혀없으면서난원형 (oval) 또는네개 18

미만의소엽형모양, 고에코 (hyperechogenicity), 가느다란고에코의위막 (pseudocapsule) 이었다. 각병변을상기소견을이용하여전향적으로평가하였으며, 양성병변과악성병변을감별하는데도움이되었고, 양성으로분류된병변은즉각적인조직검사보다경과관찰이합당하다고하였다. 7 Rahbar 등 5 은 Stavros 등이제시한초음파기준을사용하였을때유방병변의악성여부를예측할수있음을증명하였고고형종괴가초음파에서난원형또는원형 (round), 국한성 (circumscribed) 경계, 평행한방향성을보일때양성을예측하는데도움이되었고, 불규칙한모양, 미세소엽형또는침상형경계, 평행하지않은방향성을보일때악성을예측하는데가장도움이되었다고하였다. 5 그러나이연구들의결과만으로는유방초음파용어를표준화하는데부족함이있었다. 초음파에서유방병변의표준화된평가를위해유방초음파 BI-RADS 사전을개발하게되었고 BI-RADS 4차개정판에초음파 BI-RADS 사전이포함되어발표되었으며현재까지유방병변을체계적으로기술하고 분류하는데많은기여를했다. 2 BI-RADS 4 차개정판에서는의뢰한의사와 환자에게병변의악성도에대한보다구체적인정보를제공하기위해범주 4 병변을악성의심정도에따라세개로분류하자고제안하였으나, 2 세분화에대한구체적인기준을제시하지않았고현재까지도이에대한연구는부족하다. 최근에는 BI-RADS 초음파사전을이용하여범주 4a, 4b, 4c 에서양성예측도를평가하는연구가있었다. 1, 9 Lazarus 등 1 의연구에서는 4a, 4b, 4c, 5 의양성예측도가각각 6%, 15%, 53%, 91%, Lee 등 9 의연구에서는 19

4a, 4b, 4c, 5 의양성예측도가각각 26%, 89%, 90%, 97%, 본연구에서는범주 4a, 4b, 4c, 5 의양성예측도가각각 12%, 55%, 87%, 98% 이었으며이세 연구에서모두범주가올라갈수록양성예측도가점차적으로증가하였다. 환자의증상과유방촬영술소견, 그리고초음파소견중에서유방종괴의 모양, 경계, 내부에코, 병변가장자리, 방향성, 석회화, 후방에코소견들이 범주 4a, 4b, 4c, 5 사이에서유의한차이를보였다 (P value <0.05). 병변의 악성위험도가증가할수록 ( 범주 4a 에서범주 5 로갈수록 ) 유방초음파에서 불규칙한모양, 침상형경계, 평행하지않는방향성, 에코성테두리, 미세석회화포함의빈도가증가하는경향을보였다. 본연구에서는범주 4 와 5 병변에서종괴의모양, 경계, 내부에코, 병변 가장자리, 석회화항목의조합이악성을예측하는데도움이되었다. 각 초음파항목에서의소견들을오즈비가높은순서대로나열해보면다음과 같다 : 1) 종괴의모양 : 엽상형, 불규칙형, 원형, 난원형 ; 2) 종괴의경계 : 침상형, 미세소엽형, 각진형, 불분명한경계 (indistinct), 국한성경계 ; 3) 내부에코 : 복합에코, 저에코, 고또는등에코 (isoechogenicity); 4) 병변 가장자리 : 에코성테두리, 갑자기끝나는가장자리면 (abrupt interface); 5) 석회화 : 미세석회화포함, 미세석회화불포함 (absence of microcalcification) 이었다. 유방초음파의표준화를위해 EUSOMA (European Society of Breast Cancer Specialists), IBUS (International Breast Ultrasound School), ACR 에서가이드라인을 2, 10, 11 제시하였고그동안이런가이드라인정립에있어많은발전이있었다. 20

그러나초음파검사자체가검사자에의존적이어서, 초음파기술어를 표준화하는데한계가있다. 12 검사자간초음파소견분석에대한일치도를 1, 9, 13, 14 평가하는연구가있었는데, 악성과 관련있는경계를평가하는 기술어들 ( 미세소엽형, 침상형, 각진형또는불분명한경계 ) 은검사자간에낮은일치를보였다. 1, 9, 13 병변의경계를국한성과비국한성 (not circumscribed) 으로단순하게나누어서평가하면검사자간낮은일치를줄일수있어좀더현실적이고실용적이라할수있겠다. 13 이연구에몇가지제한점 (limitation) 이있다. 첫째, 이연구는조직학적으로증명된병변만을포함시켰다. 즉, 범주 4a로평가되었지만조직검사없이 2년간의경과관찰로안정화를보인병변이있을수있는데이를감안하지않았다. 둘째, 범주 3로진단된병변은이연구에서제외되었다. 초음파검사시범주 4와 5로진단된병변만을포함시켜서재분류했기때문에범주 3으로진단되었으나후향적으로보았을때범주가더높아질수있는병변이이연구에서제외되었고, 범주 4로진단되었으나후향적으로보았을때더낮은범주로평가될수있는병변은이연구에포함되었기때문에선택의편견이작용했을것으로생각된다. 셋째, 한병변에대해두명의유방영상의학전문의의동의하에병변이재분류되지않고전체병변을두명의전문의가임의로나누어한병변에대해한번씩만평가했기때문에관찰자간발생할수있는해석의다양성으로인해연구데이터가불균일 (heterogeneous) 할수있다. 넷째, 관찰자가최종평가시초음파소견만을가지고병변을재분류하였다. BI- 21

RADS에는최종평가시유방촬영술과초음파결과중더의심스러운소견쪽에비중을두어최종판단범주를정하게되는데이연구에서는순수하게초음파소견만으로최종평가가이루어졌기때문에실제상황과결과가다를수있다. 다섯째, 초음파소견분석시정지영상으로종괴에대해서만평가했기때문에이에동반된소견이나특징적사례 (special cases) 는평가에서제외되었다. 그러나이러한소견으로인해병변의최종평가가달라질가능성은미미할것으로생각된다. 22

V. 결론 BI-RADS 초음파사전을이용하여경험있는유방영상의학전문의가범주 4를악성의심정도에따라세분화하는것은적절하였으며, 범주 4와 5 병변내에서악성예측에있어각초음파항목별로상대적으로더유의한소견들은엽상형모양, 침상형경계, 복합에코, 에코성테두리, 미세석회화포함이었다. 23

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Abstract BI-RADS US Category 4 and 5 Lesions: Subcategorization of Category 4 Lesions and Positive Predictive Value of Each Subcategory Myung Hyun Kim Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Eun-Kyung Kim) To retrospectively analyze the sonographic features and positive predictive values (PPVs) of the lesions classified as categories 4a, 4b, 4c and 5 by using Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) ultrasonography (US) lexicon and to assess statistically significant BI-RADS US descriptors to predict malignancy in category 4 and 5 lesions are the main purpose of this study. Between January 2004 and September 2005, two breast radiologists retrospectively reviewed 1150 pathologically proven BI-RADS US category 4 and 5 lesions of 1010 26

patients based on BI-RADS US lexicon and reassigned one of the final assessment categories to each lesion. PPVs for category 4a, 4b, 4c and 5 were evaluated. Multiple logistic regression was used to assess combination of significant BI-RADS US descriptors to predict malignancy. PPVs for subcategory 4a, 4b and 4c and category 5 were as follows: category 4a, 80 (12%) of 646; category 4b, 76 (55%) of 138; category 4c, 144(87%) of 166; category 5, 196 (98%) of 200. The patient age, mammographic feature, shape, margin, echogenicity, lesion boundary, calcification, posterior acoustic feature were statistically different between each subcategory (P < 0.05). The combination of statistically significant sonographic parameters that helped to discriminate malignancy from benignity of the lesions classified as category 4 and 5 were shape, margin, echogenicity, lesion boundary and calcification. Lobular shape, spiculated margins, complex echogenicity, echogenic halo, presence of microcalcifications were the features that showed relatively higher estimated odds ratio in each US parameter. Category 4 lesions were appropriately subacategorized by experienced breast radiologists based on BI-RADS US lexicon. Lobular shape, spiculated margins, complex echogenicity, echogenic halo, and presence of microcalcifications showed relatively higher odds ratio in each US parameter. ------------------------------------------------------------------------------------------------ Key Words: breast neoplasms; breast neoplasms, diagnosis; breast, US 27

게재리스트 Kim MH, Kim MJ, Kwak JY, Moon HJ, Koo HR, Kim JY, et al. BI-RADS US Category 4 and 5 Lesions: Subcategorization of Category 4 Lesions and Positive Predictive Value of Each Subcategory. J Korean Soc Breast Screening 2009;6:89-97. 28