대한유방검진의학회지 2018;15: 원 저 2016 년에한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 강유진 박영진 윤정현 문희정 김민정 김은경 연세대학교의과대학세브란스병원영상의학과, 방사선의과학연구소 목적 : 한기관에서 Breast

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래연 궁
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1 원 저 2016 년에한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 강유진 박영진 윤정현 문희정 김민정 김은경 연세대학교의과대학세브란스병원영상의학과, 방사선의과학연구소 목적 : 한기관에서 Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) 초음파범주 4 또는 5로진단된유방병변을후향적으로분석하여양성예측도를평가하고자한다. 대상및방법 : 2016년 1월에서 2016년 12월까지본원에서유방초음파를시행한환자중초음파범주 4a, 4b, 4c 그리고 5로진단받은 2,073예의병변을대상으로하였다. 초음파범주는검사시행당시의판정결과를기준으로하였고, 후향적으로영상의재평가는시행하지않았다. 범주 4 또는 5로분류되었던병변들의빈도와진단후병변들에대한처치, 조직검사결과에대해조사하고, 각범주별양성예측도를구하였다. 결과 : 총 2,073예의병변중 2,014예의병변이조직학적진단을받았고이중양성으로진단된병변은 1,333예이었으며, 악성으로진단된병변은 681예이었다. 초음파범주 4의양성예측도는 22.8% 이며, 세부범주 4a, 4b와 4c의양성예측도는각각 9.0%, 46.4% 와 84.2% 였다. 초음파범주 5의양성예측도는 98.2% 였다. 결론 : 본원에서 2016년에초음파범주 4a, 4b, 4c와 5로진단된병변의양성예측도는 BI-RADS 초음파사전에서제시한범위를보여검사가적절하게이루어졌다. Index words: Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS); Breast; Ultrasonography; Image-guided biopsy 서 유방초음파는보통임상진찰과유방촬영술에서발견된 이상을평가하는데사용되어왔으며 (1), 치밀유방조직을가진여성에서유방암을발견하는데있어서도예민한검사로알려져있다 (2-4). 유방촬영술과마찬가지로유방초음파에서병변이있는 통신저자 : Eun-Kyung Kim, M.D., Ph.D. (03722) Department of Radiology, Severance Hospital, Research Institute of Radiological Science, Yonsei University College of Medicine, 50-1 Yonsero, Seodaemun-gu, Seoul, Korea Tel. (02) , Fax. (02) ekkim@yuhs.ac 론 경우 Breast Imaging Reporting and Data System (BI- RADS) 의최종범주에기준하여판독하는것을원칙으로하며유방초음파는 2003년에 BI-RADS 4판에서처음포함되었다 (5). 최종범주는불완전판정인범주 0을제외하고 6개의범주로구분된다. 범주 1은이상소견이없는경우, 범주 2는확실한양성병변인경우, 범주 3은양성가능성이높은경우 ( 양성예측도 2%), 범주 4는어느정도악성이의심되는경우 ( 양성예측도 2 <~<95%), 범주 5는악성의가능성이매우높은경우 ( 양성예측도 95%), 범주 6는병리학적으로악성이진단된경우에해당된다. 2013년개정판에서는범주 4의경우악성의심정도에따라 3개의세부범주로나누어지는데, 4a의경우양성예측도가 2% 초과 10% 이하, 4c의경우양성예측도가 50%

2 초과 95% 미만일경우이며그사이는 4b로분류한다 (6). 미국방사선의학회에서는모든유방검사의판독은위의범주에따라판독을권하고있으며국내에서도본원을포함한많은병원에서위의범주에따라판독하고있다 (6). 이렇게정해진범주에따라판독을권장하는이유는표준화된용어를사용함으로써판독의질을평가하고기관별, 의사별비교가가능함에따라더나은판독을하여유방암조기진단을효과적으로하기위함이다. 또한판독의사개인별혹은기관별판독의질을파악하기위한의학적감사 (medical audit) 가필수적이고특히한기관에서의지속적인의학적감사가중요하다 (7, 8). 최근발표된몇몇보고에서는초음파범주의양성예측도에대한평가가이루어졌으며이는 BI-RADS에서제시한범위를보였다 (9, 10). 본원에서는 2012년 5월부터시행한초음파에서양성판독의의학적감사를시행해발표해왔으며 (11-13), 작년에는 2015년 1월에서 2015년 12월까지의 12개월간의양성판독에대한의학적감사를발표하였다 (11). 그결과초음파범주 4의양성예측도는 20% 이며, 범주 4a, 4b, 4c와 5의양성예측도는각각 9.1%, 49.0% 와 81.8%, 97.7% 로, BI-RADS에서제시한범위와비교적근접한수치를보여검사가적절하게이루어졌다는것을알수있었다 (11). 따라서이연구에서는 2016년자료를대상으로초음파범주 4 또는 5로진단된병변의양성예측도를평가하여적절히판독이이루어지고있는지를알아보고자하였다. 대상및방법 2016년 1월에서 2016년 12월까지본원에서유방초음파를시행한환자중병변이관찰되어초음파범주 4a, 4b, 4c 그리고 5로진단받은 1,792명의환자의 2,073개의병변을대상으로하였다. 한환자에서 2군데이상의서로다른최종범주를가진경우에있어서조직검사가시행된경우는각각서로다른증례로포함시켰다. 초음파범주는검사시행당시의판정결과를기준으로하였고, 후향적으로영상을재평가하지는않았다. 범주 4 또는 5로분류되었던병변들의빈도와진단후병변들에대한처치, 조직검사결과에대해조사하였다. 연구방법은이전에본원에서시행된연구와같은방법으로진행하여 (11-14), 결과를비교하는데용이하도록하였다. 초음파검사는총 17명의영상의학과의사가다양한기종의초음파를이용하였고 (HDI 5000, or iu22, Philips- Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA, USA; Logic E9, GE Medical Systems, Milwaukee, WI, USA), 탐촉자는 5-12 또는 7-12 MHz 선형탐촉자를이용하였다. 유방촬영술은 Selenia full-field digital mammography system (Lorad/Hologic, Danbury, CT, USA) 과 Senograph digital mammography system (GE Medical Systems, Milwaukee, WI, USA) 가사용되었다. 유방촬영술을시행한경우유방촬영술의소견을참고하여초음파를시행하였으며가장의심스러운소견을기반으로최종범주를결정하였다. 모든초음파소견은 BI-RADS에서제시한기준에따라나누었다. 최종범주 4이상의병변은초음파유도하총생검을원칙으로하였고, 총생검은 14 게이지바늘이장착된반자동총 (TSK stericut, Japan) 을이용하였다. 병변의크기가작거나비균질한경우, 경우에따라초음파유도하진공보조생검을시행하였으며이경우 11 게이지또는 8 게이지바늘 (Mammotome; Devicor Medical Products, Cincinnati, OH, USA) 을이용하였다. 복합낭종이의심되는경우세침흡인생검을시행하였으며이경우 게이지바늘을이용하였다. 병리결과를기준으로양성과악성으로분류하였고, 각범주별의양성예측도를구하였다. 범주 4 또는 5로분류되었던병변들의빈도와진단후병변들에대한처치, 조직검사결과를의무기록을통해조사하였다. 14 게이지총생검에서세포이형성 (atypia) 이나섬유상피성종양 (fibroepithelial tumor) 로보고된환자중, 추가적으로진공보조생검이나수술을시행하지않은경우는최종조직학적진단은확인되지않았으나초음파유도하총생검은시행하였으므로초음파유도하총생검만시행한그룹으로분류하였다. 결과총 1,792명의환자에서 2,073예의병변이이연구에포함되었다. 환자의평균나이는 46.1세 ( 범위 16-89세 ) 이고, 병변의평균크기는 16.7 mm ( 범위 mm) 였다. 이중조직학적진단을통해양성으로진단된병변은 1,333예이며평균크기는 14.0 mm, 악성으로진단된병변은 681예이고평균크기는 21.4 mm였다. 1,942예에서초음파유도하조직검사를하였으며 (14 게이지총생검 1,736예, 진공보조생검 206예 ) 이중 725예는조직검사후수술도같이시행하였다. 세침흡인생검은총 6예에서시행하였다. 초음파범주별진단방법을표 1에정리하였다. 59예 (2.8%) 의병변은최종조직학적진단이이루어지

3 강유진외 : 2016 년에한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 Table 1. Summary of Study Population Mean size (mm) US-biopsy only US-aspiration US-biopsy with No pathologic Only operation operation confirm Category 4a (n=1370) * Category 4b (n=192) * Category 4c (n=234) * Category 5 (n=277) Total (n=2073) * Category 4 lesions resulted in atypia (n=7) or fibroepithelial tumor (n=4) by US-guided core needle biopsy only without additional US-guided vacuum assisted biopsy or operation (n=11) were excluded. They were included in US-biopsy only group. 지않았으며이중 11예는세포이형성 (atypia) 이나섬유상피성종양 (fibroepithelial tumor) 로보고되었으나이후진공보조생검혹은절제생검을시행하지않아최종조직학적진단을확인할수없었던예이다. 이를제외한 48 예는범주 4a가 40예, 4b가 4예, 4c가 2예이고범주 5가 2예였다. 범주 5인 2명의환자중 1예는반대측유방암이재발하여항암치료중으로다발성골전이와경부림프절전이가있어경부림프절검사만시행하였고, 다른 1예는타병원에서조직검사를시행하여악성으로진단되었다. 범주 4c인 2명의환자중 1예는타병원에서조직검사시행하여양성으로진단되었고, 1예는조직검사를위해내원하지않았다. 범주 4b인 4명의환자중 1예는타병원에서조직검사를시행하여양성으로진단되었고 2예는환자가조직검사를위해내원하지않았으며 1예는동측유방암에대해항암치료중새롭게발견된병변으로추가적인조직검사시행하지않았다. 범주 4a인 40명의환자중 13예는환자가조직검사를위해내원하지않았고, 20예는타병원에서조직검사시행하여양성으로진단되었다. 6 예는환자가원하여조직검사대신추적검사를하였고추적초음파에서변화없거나, 크기가감소하였다. 1예는세침흡인생검으로흡인된액체가낭종이나유낭종임을확인후세포검사를보내지않았다. 범주 5인병변 277예중조직학적진단을통해양성으로확인된병변은 3예였다. 이중 1예는초음파유도하총생검에서섬유선종성증식 (fibroadenomatoid hyperplasia) 으로보고되어영상-병리불일치 (radiologic-pathologic discordance) 로진공보조생검술을통해최종적으로양성으로진단받았다. 나머지 2 예는초음파유도하총생검에서각각가성혈관종성기질증식증 (Pseudoangiomatous stromal hyperplasia) 와기질섬유화 (Stromal fibrosis) 로보고되었으며후향적 Table 2. Positive Predictive Value of Category 4 and 5 Lesions Total Benign Malignant Notconfirmed (%) PPV Category * 22.8 Category 4a * 9.0 Category 4b * 46.4 Category 4c * 84.2 Category * Category 4 lesions resulted in atypia (n=7) or fibroepithelial tumor (n=4) by US-guided core needle biopsy only without additional US-guided vacuum assisted biopsy or operation (n=11) were included. 으로보았을때영상-병리일치 (radiologic-pathologic concordance) 로판단되었다. 초음파범주에따른양성예측도는표 2에정리하였다. 범주 4의양성예측도는최종조직학적진단이이루어지지않은 57예를제외하였을때 22.8% 이며, 세부범주 4a, 4b, 4c와 5의양성예측도는각각 9.0%, 46.4% 와 84.2% 였다. 범주 5의양성예측도는 98.2% 였다. 초음파유도하총생검을시행하여양성으로나온병변중, 영상-병리불일치로판단되는경우는모두 38예 (1.8%, 38/2073) 가있었고이는표 3에정리하였다. 38예중추적이안된경우가 5예였고최종적으로 26.3% 인 10 예에서악성으로확인되었다. 고 유방초음파검사는치밀유방을가진여성에서유방촬영술이나임상진찰에서발견되지못한작은유방암을찾는데유용하다 (15, 16). 또한유방초음파는임상진찰이나유방촬영술에서발견된유방병변을통합적으로평가 찰

4 하는데유용한검사로사용되며, 병변의성분감별과고형병변에서양성과악성의감별에도유용하게사용되고있다 (17-19). 이런유방초음파검사에서유방병변의표준화된평가를위해 BI-RADS가사용되고있으며범주 4 와 5는조직학적진단을권유하고있다. 그러나범주 4와 5로진단된환자들에서실제로권장사항을따르는비율은얼마나되는지관한정보는미미한실정이다. 2016년본원에서초음파범주 4와 5로진단된병변중본원에서조직진단이이루어진경우는 97.7% (2025/2073) 로, 대부분은조직진단이이루어졌다. 본원에서조직진단이이루어지지않은 47예 (2.3%) 의병변중 16예의병변에대한추적이되지않았다. 범주 4의병변 16예중에는이전연구에서와마찬가지로환자들중다른병원을방문하여추가적인검사를받은환자가있을수있으나, 대부분은환자의인식부족에의하여추적관찰이되지않은것으로판단된다. 이는지속적인환자교육, 임상의또는검사자와환자사이의상호신뢰관계를유지함으로써이러한문제를줄일수있을것으로생각된다 (11-13). 본원에서초음파유도하조직검사또는수술적절제생검에의하여조직학적진단이이루어진경우는총 97.7% (2025/2073) 이다. 다만이들중범주 4에해당하였던병변 11예 ( 범주 4a병변 8예, 범주 4b병변 2예, 범주 4b병변 1예 ) 는 14 게이지총생검에서세포이형성이나섬유상피성종양으로보고되었으나, 이후진공보조생검혹은절제 생검을시행하지않아최종조직학적진단을확인할수없었다. 최근의여러연구들에서세포이형성 (20-23) 및섬유상피성종양 (24-27) 은 14 게이지총생검에서는진단이저평가 (underestimation) 되거나진단의민감도가떨어지는것으로보고되고있어, 추가적인진공보조생검혹은수술적절제생검을시행하여야최종조직학적진단을확인할수있다. 최근의보고들에서총생검후불일치양성으로판단된경우의악성률은수술적생검결과 7.4~64% 까지보고되었으므로 (28-32), 이에해당하는경우는추가적인조직검사 ( 진공보조생검또는수술 ) 로확진하도록하였다 (33). 본원에서 2016년 1월부터 2016년 12월까지초음파유도하총생검을시행하여양성으로나왔으나불일치양성으로판단되는경우가총 38예였고, 진공보조생검이나수술을시행하여최종적으로악성으로진단받은경우가 10예로, 악성률이 26.3% 였다. 이는다른보고들과비슷한범위내에있으며영상-병리불일치의경우추가적인검사가필요하다는것을뒷받침한다. 최근 BI-RADS 범주 4a, 4b, 4c에서양성예측도를평가하는연구가있었다 (34, 35). Lazarus 등 (34) 의연구에서는 4a, 4b, 4c와 5의양성예측도가각각 6%, 15%, 53% 와 91%, Lee 등 (35) 의연구에서는각각 26%, 89%, 90% 와 97%, 본기관에서시행한이전연구에서는각각 9.1%, 49.0%, 81.8% 와 97.7% 로다양한범위를보였다 (11). Table 3. Follow-up Measures for Category 4 and 5 Lesions with Radiologic-Pathologic Discordance Follow-up Measures Finally Malignancy Core biopsy confirmedmalignancy rate (%) discor-dance Vacuumassistedbiopsration biopsy up Ope- MR-guided Loss of Follow- Follow-up Category 4a (n=1370) Category 4b (n=192) Category 4c (n=234) Category 5 (n=277) Total (n=2073) Table 4. Positive Predictive Value of Category 4 and 5 Lesions by Year Category 4a Category 4b Category 4c Category /844 (6.6%) 20/49 (40.8%) 56/70 (80%) 160/163 (98%) /1334 (9.7%) 50/96 (52.1%) 88/108 (81.5%) 223/235 (94.9%) /1104 (8.9%) 56/117 (47.9%) 100/122 (82.0%) 248/251 (98.8%) /1290 (9.1%) 73/149 (49.0%) 130/159 (81.8%) 253/259 (97.7%) /1370 (9.0%) 89/192 (46.4%) 197/234 (84.2%) 272/277 (98.2%)

5 강유진외 : 2016 년에한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 이번연구에서는 4a, 4b, 4c와 5의양성예측도가각각 9.0%, 46.4%, 84.2%, 98.2% 로이전본원연구와마찬가지로 BI-RADS에서제시한범위를따르고있는것으로보인다. 범주 5 병변의양성예측도는이전연구에서 97.7% 였으며이번연구에서도 98.2% 로적절한범주안에포함되었다 (14). 2015년 1월에서 2015년 12월까지 12개월간의결과와비교하면, 초음파범주 4의양성예측도는이전의 20.0% 에서 22.8% 로약간증가하였으며, 세부적으로 4a는 9.1% 에서 9.0%, 4b는 49.0% 에서 46.4%, 4c는 81.8% 에서 84.2% 로약간의변화를보였으나모두적절한범주안에포함되었다. 이연구의몇가지제한점은다음과같다. 연구의기간이 12개월에국한되어조직검사후추적관찰예정중인병변에대한결과가포함되지않았으며본원에서조직검사를시행한환자들의결과만포함되었다는점이다. 따라서타병원에방문하여악성으로진단되었을가능성도있으나이에대한자료는포함되지않았다. 둘째, 병변에대한초음파검사결과를후향적으로분석하지않고검사시행당시의판정결과를기준으로하였고, 검사자간발생할수있는다양성으로인해데이터가불균일할수있으나초음파감사가주관적이고, 실시간판단이중요하다는점을고려할때더현실을반영한다고할수있다. 결론적으로 2016년본원에서초음파범주 4a, 4b, 4c와 5로진단된병변의양성예측도는 9.0%, 46.4%, 84.2% 와 98.2% 로 BI-RADS에서제시한범위를보여검사가적절하게이루어졌다는것을알수있으며이를기본으로하여매년의결과와의비교가필요할것으로생각된다. 참고문헌 1. Bassett LW, Kimme-Smith C. Breast sonography. AJR Am J Roentgenol 1991;156: Kopans DB, Feig SA, Sickles EA. Malignant breast masses detected only by ultrasound: a retrospective review. Cancer 1996;77: Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in women with dense breasts: detection with screening US--diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998;207: Crystal P, Strano SD, Shcharynski S, Koretz MJ. Using sonography to screen women with mammographically dense breasts. AJR Am J Roentgenol 2003;181: D'Orsi CJ ACoR. ACR BI-RADS Atlas: mammography, breast ultrasound, breast MR imaging. 4th ed. Reston, VA: American College of Radiology, D'Orsi CJ SE, Mendelson EB, Morris EA ACR BI-RADS Atlas: Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA: American College of Radiology, 김은경, 이찬화, 김민정, 곽진영, 손은주, 최선형, et al. 건강검진센터유방촬영술판독의실태조사. 대한유방검진학회지 2007;4: 김가람, 김은경, 김준태, 권오준. 유방영상검사의의학적감사를위한프로그램개발. 대한유방검진의학회지 2011;8: Zonderland HM, Pope TL, Nieborg AJ. The positive predictive value of the breast imaging reporting and data system (BI-RADS) as a method of quality assessment in breast imaging in a hospital population. Eur radiol 2004;14: Yoon JH, Kim MJ, Moon HJ, Kwak JY, Kim E-K. Subcategorization of ultrasonographic BI-RADS category 4: positive predictive value and clinical factors affecting it. Ultrasound in medicine & biology 2011;37: 조은, 박영진, 문희정, 윤정현, 김민정, 김은경. 한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4와 5 병변의양성예측도. 대한유방검진의학회지 2016;13: 양고은, 윤정현, 문희정, 김민정, 김은경. 한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4와 5 병변의양성예측도. 대한유방검진의학회지 2014;11: 채인혜, 윤정현, 문희정, 김민정, 김은경. 한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4와 5 병변의양성예측도. 대한유방검진의학회지 2015;12: 변정희, 박영진, 문희정, 윤정현, 김민정, 김은경 년에한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4와 5 병변의양성예측도. 대한유방검진의학회지 2017;14: Berg WA. Supplemental screening sonography in dense breasts. Radiologic Clinics of North America 2004;42: Berg WA. Tailored supplemental screening for breast cancer: what now and what next? AJR Am J Roentgenol 2009;192: Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196: Skaane P, Engedal K. Analysis of sonographic

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7 강유진외 : 2016 년에한기관에서의유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 J Korean Soc Breast Screening 2018;15: Positive Predictive Value of Breast Ultrasonography BI-RADS Category 4 and 5 Lesions in One Institution at 2016 Eugene Kang, MD, Vivian Youngjean Park, MD, Jung Hyun Yoon, MD, Hee Jung Moon, MD, Min Jung Kim, MD, Eun-Kyung Kim, MD, Department of Radiology, Severance Hospital, Research Institute of Radiological Science, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To retrospectively analyze the positive predictive values (PPVs) of the breast lesions classified as categories 4 and 5 by using Breast Imaging reporting and Date System (BI-RADS) ultrasonography (US). Materials and Methods: Between January 2016 and December 2016, the 2,073 breast lesions of 1,792 patients were reported BI-RADS US category 4 and 5. We reviewed the frequency, pathologic or clinical course. The positive predictive value (PPV)s for category 4a, 4b, 4c and 5 were evaluated. Results: Among the 2,073 lesions, finally 2014 lesions were pathologically diagnosed. Among them, the 1,333 lesions were pathologically confirmed as benign lesions and the 681 lesions were pathologically confirmed as malignant lesions. The PPV for category 4 was 22.8% and the PPVs for subcategory 4a, 4b and 4c 5 were 9.0%, 46.4% and 84.2%. And the PPV for category 5 was 98.2%. Conclusion: The PPVs for BI-RADS US category 4a, 4b, 4c and 5 at year 2016 were presented to show the reference range of BI-RADS US, so it was appropriately subcategorized. Index words: Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS); Breast; Ultrasonography; Image-guided biopsy Corresponding author: Eun-Kyung Kim, M.D., Ph.D

원저 ISSN 일산병원학술지 2017;16(2):83-87 일산병원에서시행한유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 국민건강보험일산병원영상의학과 1, 병리과 2, 외과 3 유재경 1, 김보미 1, 김의정 2, 허호 3, 이성영 1, 강

원저 ISSN 일산병원학술지 2017;16(2):83-87 일산병원에서시행한유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 국민건강보험일산병원영상의학과 1, 병리과 2, 외과 3 유재경 1, 김보미 1, 김의정 2, 허호 3, 이성영 1, 강 원저 ISSN 93-9 일산병원학술지 ;6():83-8 일산병원에서시행한유방초음파 BI-RADS 범주 4 와 5 병변의양성예측도 국민건강보험일산병원영상의학과, 병리과, 외과 3 유재경, 김보미, 김의정, 허호 3, 이성영, 강정은, 김한나, 서지숙 Positive Predictive Value of Breast Ultrasonography BI-RADS Category