대한안과학회지 2016 년제 57 권제 11 호 J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(11):1770-1776 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.11.1770 Original Article 외상시신경병증의임상양상과예후 Clinical Manifestations and Prognosis of Patient with Traumatic Optic Neuropathy 신광래 김대현 Gwang Rae Shin, MD, Dae Hyun Kim, MD, PhD 조선대학교의학전문대학원안과학교실 Department of Ophthalmology, Chosun University School of Medicine, Gwangju, Korea Purpose: To investigate the clinical manifestations, management, ophthalmologic complications, and prognosis of traumatic optic neuropathy. Methods: A retrospective survey of 55 patients who visited Chosun Hospital from April 2009 to February 2016 was performed. The sex, age, causes, fracture characteristics, neurologic injury, and combined craniofacial bone fractures of patients who were diagnosed with traumatic optic neuropathy were statistically analyzed. Also, we investigated the rate of visual impairment in the patients with intracranial hemorrhaging and craniofacial fracture on radiologic examination and development of sensory strabismus. Results: Traffic accidents were the most common cause of traumatic optic neuropathy. Among the patients, more than 60% showed severe visual impairment of less than 0.1 that lasted until the final observation. Altitudinal visual defects were the most common visual field defect and presented as marginal atrophy and central scotoma. While intracranial hemorrhaging was showed in 52.4% of the patients, craniofacial fracture was observed in 90.5% of the patients. The initial visual acuity was decreased when the patient presented with orbital fracture located in the retrobulbar area. Intravenous high-dose steroid injection did not affect visual prognosis. Sensory strabismus occurred more commonly under conditions of poor initial vision (p = 0.007) or young age (p < 0.001). Conclusions: Traumatic optic neuropathy in Korea has a high rate of initial visual impairment with poor prognosis of vision. In addition, high-dose intravenous steroid injection did not result in visual improvement. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(11):1770-1776 Keywords: High-dose corticosteroid, Traumatic optic neuropathy, Visual prognosis 두부및안면부외상은신체여러부위에기능적손상을유발할수있고일상생활에지장을주는장해를남길수있다. 특히두부및안면부는안구, 시신경등의시각관련구 Received: 2016. 7. 28. Revised: 2016. 10. 6. Accepted: 2016. 11. 2. Address reprint requests to Dae Hyun Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chosun University Hospital, #365 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 61453, Korea Tel: 82-62-220-3190, Fax: 82-62-225-9839 E-mail: eyelovehyun@hanmail.net * This study was supported by research funds from Chosun University Hospital 2016. 조물과해부학적으로밀접한관계가있어이부위에외상이발생하면다양한시각장해를유발할수있다. 그중에서도시신경은안구에서시작해뇌의후두부까지시각정보를전달하는기능을가지고있고, 구조적으로도망막신경절세포 (retinal ganglion cell) 의축삭과지지세포들의집합으로, 뇌의상당부분을차지하고있다. 따라서두부와안면부에가해진외상에의해직 간접적인시신경병증이발생할수있고이로인한심각한시력저하및시야결손이나타날수있다. 1,2 최근급격한산업화로인한건설현장의증가와자동차사고등의증가로인해두부및안면부에외상을입은환자가점점많아지고있다. 따라서앞으로두부및안면부의 c2016 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1770
- 신광래 김대현 : 외상성시신경병증의임상양상과예후 - 외상에의한외상시신경병증의빈도또한높아질것으로예상된다. 국내에서는외상시신경병증에서고용량스테로이드치료효과에대한보고 3,4 가있었지만외상시신경병증의전반적인임상양상과예후등에대한보고는부족한실정이다. 이에저자들은두부및안면부외상을입고시력저하가발생한외상시신경병증의환자들을대상으로외상의원인, 손상의정도, 임상경과, 치료방법및시력예후등을조사해보았다. 대상과방법 2008년 4월부터 2016년 2월사이에외상후에발생한시력저하, 시야결손등을주소로본원안과에내원하거나타과에서의뢰되어외상시신경병증으로진단받은환자에서 6개월이상경과관찰을시행한 55명 57안의의무기록을후향적으로분석하였다. 외상시신경병증의진단기준은외상전에시신경병증의기왕력을가지고있지않은환자가외상후에시행한시력, 시야, 색각, 안저검사에서시신경병증소견과구심성동공장애를보이고전방출혈이나각막열상, 망막손상등의안구손상이없는경우로하였다. 그리고사시수술등의안과적수술이나녹내장과거력, 뇌졸중이나뇌경색등의과거력이있는환자들은제외하였다. 당뇨, 고혈압, 고지혈증등의전신질환을동반한환자가 9명있었지만안과적합병증이없어서모두대상에포함시켰다. 외상당시의연령, 성별, 외상원인, 외상시의식소실여부등을의무기록을통하여조사하였고, 두개내출혈유무와출혈부위및동반된두개안면부골절유무및골절부위등을영상검사를통하여분석하였다. 외상후부터안과검사가처음시행된기간을조사하였고안과초진시와경과관찰시의시력검사, 시야검사, 색각검사, 세극등현미경검사, 안저검사, 안위치및안운동검사결과를분석하였다. 초진시력과최종시력을비교하여시력의예후를알아보았고, 두개내출혈이나두개안면골골절유무및부위에따라시력예후가차이가있는지비교해보았다. 고용량스테로이드치료시행여부와치료시기를알아보았고치료를시행한군내에서치료시기에따른시력개선여부와치료를시행하지않은군의시력개선여부를분석하였다. 경과관찰중감각사시발생여부를알수있었던환자들에서감각사시가발생한군과발생하지않은군간의초진시력, 연령등을비교하여보았고, 감각사시가발생한환자들의사시가발생한시기와사시형태를알아보았다. 본연구는조선대학교병원임상연구심사위원회 (Institutional Review Board, IRB) 승인을통해진행되었으며, 헬싱키선언 (Declaration of Helsinki) 을준수하였다. 통계분석은 SPSS version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였다. 통계방법은 Mann whitney U-test, Wilcoxson signed rank test를사용하였고. Pearson s chi-square test를통해최종시력예후인자의상대위험도를평가하였다. p값이 0.05 미만인경유를유의한것으로정의하였다. 결 과 외상시신경병증으로진단받은전체환자 55명에서평균연령은 42.4 ± 18.9세 (12-78세) 였고남자가 46명 (83.6%), 여자가 9명 (16.4%) 으로남자가절대적으로많았다. 우안이 25안 (43.8%), 좌안이 28안 (49.1%) 이었고양안에발생한경우도 2명 (3.6%) 있었다. 외상의원인은교통사고가 30명 (54.5%) 으로가장많은원인을차지하였는데이중에서음주여부가확인된경우가 12명 (40%) 이었다. 다음원인으로써낙상이 16명 (29.1%) 이었는데역시음주여부가확인된경우가 4명 (25%) 이었다. 그밖에산업재해로인한경우가 4명 (7.2%), 폭행이 2명 (3.6%) 이었고, 동맥류수술도중손상이 2명 (3.6%), 안와내총탄으로발생한경우가 1명 (1.8%) 있었다. 외상시의식소실여부가확인된환자는전체 55명중 51명 (92.7%) 이었고이중에서 35명 (68.6%) 이의식소실이동반되었다. 외상후안과검사까지의기간은전체환자 55명에서 8명 (14.5%) 만이외상후 8시간이내에안과검사가이루어졌고나머지 47명 (85.6%) 은외상후평균 40.1 ± 10.2일 (1-240일) 에안과검사가시행되었다. 초진시력과최종시력은 Table 1과같이분포되었으며, 초진시력과최종시력에는유의한차이가관찰되지않았다. 이시하라 (Ishihara) 색각검사표를이용한색각검사는전체 55명에서 48명 (87.2%) 이시행하였는데초진시색각은 14 판중 2.4 ± 1.5판 (0-14) 을맞추었고, 최종관찰시에는 1.9 ± 1.1(0-14) 판을맞추었다 (Table 1). 전체 57안에서 55안 (96.5%) 이초진시시야검사가시행되었는데상측이나하측반맹등의수평 (altitudinal) 시야결손이 13안 (24.0%) 이었고, 주변부위축이 12안 (22.2%), 전맹이 12안 (22.2%), 중심암점이 10안 (18.5%) 이관찰되었다 (Table 2). 안저검사에서 Table 1. Visual acuity and color vision of traumatic optic neuropathy patients First visit Final visit Visual acuity >0.5 0.1-0.5 <0.1 4 (7.0%) 18 (31.5%) 35 (61.4%) 5 (8.7%) 17 (29.8%) 35 (61.4%) Ishihara test 2.4 ± 1.5 1.9 ± 1.1 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. 1771
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 11 호 - 초진시시신경유두부가정상소견을보인경우가 26안 (45.6%), 창백소견을보인경우가 29안 (50.8%) 이었고, 부종소견을보인경우가 2안 (3.5%) 이있었다. 특히시신경유두부가정상소견을보인경우에외상후부터안저검사때까지의평균기간은 7.9 ± 3.8일이었고, 최장기간이 21일이었다. 반면창백소견을보인경우에외상후부터안저검사때까지의평균기간은 86.2 ± 32.5일이었고최단기간이 30 일이었다. 전체외상시신경병증환자중 10명 (18.2%) 에서제3, 4, 6, 7번뇌신경마비가동반되었고, 3명은경과관찰중회복되었다 (Table 3). 영상검사결과는전체 55명에서 42명 (76.3%) 이확인되었는데두개내출혈이확인된경우는 22명 Table 2. Visual field defect distribution in traumatic optic neuropathy patients Visual field defect No. of patients (%) Altitudinal defect Peripheral atrophy Total scotoma Central scotoma Generalized defect Cecal scotoma Arcuated scotoma Values are presented as n (%). No. = number. 13 (24.0) 12 (22.2) 12 (22.2) 10 (18.5) 5 (9.2) 2 (3.7) 1 (1.8) Table 3. Accompanying injury of traumatic optic neuropathy patients Accompanying injury of TON patients No. of patients (%) Accompanying nerve palsy (N = 10) Oculomotor nerve Abducens nerve Facial nerve Oculomotor nerve + Abducens Trochlear nerve Internuclear ophthalmoplegia Intracranial hemorrhage (N = 22) EDH ICH SDH SAH Craniofacial fracture (N = 38) Orbital Sphenoid or Posterior Ethmoid Optic canal (lesser wing of sphenoid) Malar Maxillar Frontal Temporal Nasal bone 3 (30) 2 (20) 2 (20) 1 (10) 1 (10) 1 (10) 8 (36.3) 7 (31.8) 6 (27.2) 1 (4.5) 31 (81.5) 12 (31.5) 4 (10.5) 23 (60.5) 19 (50.0) 10 (26.3) 6 (15.7) 4 (10.5) TON = traumatic optic neuropathy; EDH = epidural hemorrhage; ICH = intracerebral hemorrhage; SDH = subdural hemorrhage; SAH = subarachnoid hemorrhage; No. = number. (52.4%) 이었고출혈부위로는측두부가가장많았다. 두개안면부골절은 38명 (90.5%) 이동반되었고골절부위로는안와골절이 31명 (81.5%) 으로가장많았다. 특히나비뼈 (sphenoid bone) 와뒤벌집뼈 (posterior ethmoid bone) 등의안와후부에골절이확인된경우가 12명 (31.5%) 이확인되었고이중에나비뼈 (sphenoid bone) 작은날개 (lesser wing) 의골절이확인되어시신경관골절 (optic canal fracture) 로진단된사람도 4명 (10.5%) 이었으나영상검사상저명한골절편의시신경압박소견은관찰되지않아서시신경관감압술을시행한경우는없었다 (Table 3). 두개안면골절이발생한환자중안와후부골절이동반된경우가안와후부골절이동반되지않은경우 (p=0.013) 와두개안면부골절이발생하지않은경우 (p=0.03) 에비해초기시력저하정도가유의하게낮았다 (Fig. 1). 전체 55명에서 13명 (23.6%) 은고용량스테로이드치료를외상후 1시간에서 10일사이에시행하였는데이중 5명 (9%) 은외상후 8시간이내에치료가시작되었다. 나머지 42명 44안 (77.1%) 은그냥경과관찰만을시행하였다. 고용량스테로이드치료군 13안의초기시력은 2.29 ± 0.32 (logmar, 3-0) 로경과관찰군 44안의초기시력 1.84 ± 0.14 (logmar, 3-0) 과비교하여유의하게초기시력이불량하였다 (p=0.041). 하지만고용량스테로이드치료는시력예후에영향이없었다. 즉치료를 8시간이내에시행한군 5안 (9%) (p=0.317) 과 8시간이후에시행한군 8안 (15.4%) (p=0.169), 치료를시행하지않은군 44안 (77.1%) (p=0.109) 모두에서초진시력과최종시력의차이는없었다 (Fig. 2). 그밖에최종시력에영향을미치는인자로는안전수지이하의초진시력 (RR=3.77, CI 1.65-6.78), 안와후부골절 (RR=2.12, CI 1.26-3.74), 시신경관골절 (RR=1.98, CI 1.43-2.79), 외상당시의의식소실 (RR=4.18, CI 1.52-2.47) 이있었을때최종시 Figure 1. Initial visual acuity difference between the groups of patients classified by involvement of posterior wall fracture in craniofacial fracture. fx. = fracture; Post. = posterior. * Mann whitney U-test. 1772
- 신광래 김대현 : 외상성시신경병증의임상양상과예후 - Table 4. Univariate analysis with visual prognostic factor for traumatic optic neuropathy Independent variable No. of cases No. of recovery of visual acuity (N, %) RR * CI (95%) Initial visual acuity below finger count 29 27 (93.1) 3.77 1.65-6.78 Sphenoid or Posterior ethmoid Fx. 12 10 (83.3) 2.12 1.26-3.74 Optic canal Fx. 4 3 (75.0) 1.98 1.43-2.79 Loss of consciousness 35 32 (91.4) 4.18 1.52-2.47 Nerve palsy associated 10 5 (50) 0.87 0.84-3.51 Visual acuity recovery: >0 from initial exam. RR = relative risk; CI = confidence interval; Fx = fracture; No. = number. * Pearson s chi-square test. Table 5. Influencing factors, angle of deviation, and type of sensory strabismus after traumatic optic neuropathy Sensory strabismus (+) Sensory strabismus (-) (N = 8) (N = 12) p-value * Age (years) 14.1 ± 4.4 43.0 ± 15.8 p < 0.001 BCVA (log MAR) 2.8 ± 0.4 1.6 ± 1.1 p = 0.007 Angle of deviation 26.3 ± 14.4 (exotropia) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. BCVA = best corrected visual acuity. * Mann whitney U-test. 고 찰 Figure 2. Initial and final visual acuity in group of patients classified by steroid treatment. * Wilcoxson signed rank test. 력이좋지않음을알수있었다 (Table 4). 전체 55명의환자에서경과관찰중감각사시발생유무가확인된환자가 20명 (36.4%) 있었고이중에서 8명 (14.5%) 이감각사시가발생하였다. 감각사시가발생한 8명의감각사시발생시기는외상후평균 3.5 ± 2.1년 (2-7년) 이었고, 모두외사시였으며사시각은평균 26.3 ± 14.4PD (20-60PD) 였다. 또한감각사시가발생한 8명 (14.5%) 의외상당시평균나이는 14.1 ± 4.4세 (9-20세) 였고초진시력이 2.8 ± 0.4 (logmar, 3-0) 로감각사시가발생하지않은 12명 (21.8%) 의외상당시평균나이 43.0 ± 15.8세 (36-73세) 와초진시력 1.6 ± 1.1 (logmar, 3-0) 보다나이가어렸고 (p<0.001) 초진시력이좋지않았다 (p=0.007) (Table 5). 외상시신경병증은안와를관통하는이물이나골절편이직접적으로시신경을손상시키는직접외상시신경병증과두개안면부에가해진외부적충격이시신경에전달되어발생하는간접외상시신경병증으로구분할수있다. 5 직접외상시신경병증은드물고간접외상시신경병증이흔한것으로알려져있고본연구에서도총탄에의해직접외상시신경병증이발생한한명과동맥류수술도중시신경이손상된 2명을제외하고 52명의환자에서간접외상시신경병증이발생하였다. 두개안면부외상의원인은자동차및오토바이사고, 낙상, 폭행, 산업재해, 스포츠손상등이알려져있고이중에서자동차및오토바이등에의한교통사고가가장흔한원인으로알려져있다. 6-8 본연구에서도교통사고가가장많았고낙상이그다음으로많았다. Pirouzmand 8 역시교통사고와낙상이가장많은원인이었는데, 특히음주후에발생한경우가많았다고하였다. 본연구에서는교통사고와낙상환자 46명에서 16명이음주와연관되었던것이확인되었는데, 실제확인되지않았던경우까지포함한다며음주와연관된경우는더많을것으로생각된다. 성별로는남자가 83.6% 로대부분이었는데이는해외에서보고한결과와비슷하였다. 8-10 연령대는 42.4세로해외보고 6,8 의평균연령 30세초반과국내보고 4 의평균연령 35세보다높았는데이는 10대등의젊은층에서운전하는비율이서양보다는낮고노령인구가많은지역적특성이영향을미쳤을것으로생각된다. 외상시신경병증발생초기의시력저하정도는매우불량 1773
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 11 호 - 한것으로알려져있는데, Edmund and Godtfredsen 9 은외상시신경병증환자 22명중 17명이광각없음의시력저하가발생하였고그이후보고들에서도외상시신경병증환자의 50% 정도는광각없음또는광각정도의시력을나타낼정도로초기시력이좋지않았다. 5,11,12 본연구에서도전체환자의 61% 는 0.1 미만의시력을나타내었고 57안중 29안 (50.9%) 이손가락세기이하의시력을나타내어초기시력저하정도가좋지않음을알수있었다. 외상시신경병증에서나타날수있는시야결손은수평시야결손, 주변부위축, 동측반맹, 사분맹, 중심암점, 중심부근암점, 궁상암점등모든형태의시야결손이나타날수있지만해외보고에서는하측반맹이나타나는빈도가높은것으로알려져있다. 9,13,14 그이유로 Edmund and Godtfredsen 9 은외상시신경병증이잘발생하는해부학적부위인시신경관내의시신경은하측부에비해상측부가골막에더견고하게부착되어있고여유공간이없기때문이라고설명하였다. 본연구에서도상, 하측반맹등의수평시야결손이 13명이었는데이중에서 9 명은하측반맹형태의시야결손을보여서기존연구결과와비슷하였다. 두개안면부에외상이발생한환자들은대개응급실을통해병원에이송되는경우가많고, 의식상태, 활력징후등의이유로안과진료가지연되는경우가많다. 14,15 본연구의대상환자들에서외상후 8시간이내에안과검사가이루어진 8명을제외한 47명이외상후평균 40.1 ± 10.2일 (1-240일) 에안과검사가시행되었다. 이렇듯외상후상당한시간이경과한후에안과검사를시행하면외상시신경병증의진단이어려워지는경우가많다. 특히외상발생후지연되어시행된안저검사에서시신경유두부가창백할때외상과연관된창백소견인지아니면다른이유로인한창백인지판단하기어려울수있다. 한편외상발생직후에는대부분신경유두부가정상소견을보이기때문에외상발생후단기간에안과검사가시행된환자에서는안저검사만으로외상시신경병증을진단하기어렵다. 보고에의하면직, 간접적으로시신경축삭이손상을받으면망막신경절세포소실이나타나게되는데, 일반적으로외상후 14일에서 21일사이에신경절세포의소실이가장활발히발생하는것으로알려져있다. 16 따라서망막신경절세포의축삭으로이루어진시신경유두부에서창백소견이나타나기위해서는외상후최소 2주정도는지나야될것으로생각된다. 본연구에서안과초진시시신경유두부가정상소견을보였던환자에서외상후부터안저검사때까지의평균기간은 7.9 ± 3.8일이었고최장기간이 21일이었다. 반면창백소견을보인경우에외상후부터안저검사때까지의평균기간은 86.2 ± 32.5일이었고최단기간이 30일이었다. 그러므로외 상시신경병증이의심되는환자에서외상후초기에시행한안저검사에서시신경유두부가정상소견을보일때, 외상발생시점에서한달이지난이후에안저검사를다시시행하여시신경유두부창백소견을확인하는것이외상시신경병증의진단에도움이될것으로생각된다. Agrawal et al 17 의보고에서도외상후 4-6주때시신경위축이저명히관찰된다고하여본연구의결과를뒷받침하였다. 본연구의대상환자들에서 computed tomography, magnetic resonance imaging 등의영상검사가시행된 42명중두개내출혈이확인된경우는 22명 (52.4%) 이었다. 특히두개안면부골절은 42명중 38명 (90.5%) 이동반되어서그빈도가상당히높음을알수있었다. 이는외상시신경병증환자 48명에서 25명 (52.1%) 에서안와골절이동반되었다고보고한 Ong et al 18 의해외보고보다더높은빈도이다. 반면전체안면부외상환자들에서외상시신경병증의발생빈도를전향적으로보고한 Al-Qurainy et al 19 은안면부골절이발생한환자 363명에서 9명 (2.5%) 이외상시신경병증이발생했다고보고하였다. 또한다른연구에는전체패쇄성두부손상환자들의 0.5-5% 에서외상시신경병증이발생하였고, 전체두개안면부골절환자에서는 10% 에서외상시신경병증이발생했다고보고하였다. 20 본연구는외상후두개안면부골절과두개내출혈이발생한전체환자들을대상으로외상시신경병증의발생빈도를분석하지는않았기때문에위의연구결과와비교할수는없었지만외상시신경병증이일단발생한환자들은두개안면부골절이대부분동반되는것을알수있었다. 추후많은환자들을대상으로한전향적인연구가필요할것으로생각된다. 한편외상후눈운동뇌신경마비가발생한 39명을대상으로한 Jeong and Kim 21 연구에서는두개내출혈이 18명 (46.2%) 동반되었고두개안면부골절역시 18명 (46.2%) 동반되었다고보고하였다. 본연구의결과와비교할때외상후시신경병증이발생한환자들이눈운동신경마비가발생한경우보다두개내출혈과두개안면부골절의빈도가높음을알수있었고, 특히두개안면부골절은두배정도높은빈도로동반됨을알수있었다. 이는외상시신경병증을일으키는외상의강도가외상후눈운동마비를일으키는외상의강도보다더강함을알수있는간접적인증거라고할수있다. 반면또다른외상의강도를추측할수있는의식소실여부는 51명중 35명 (68.6%) 이발생하였는데 Jeong and Kim 21 이보고한외상후눈운동신경마비가발생한환자 39명중 24명 (61.5%) 보다발생빈도가약간높긴하였지만비슷한빈도를보였다. 외상시신경병증의치료는고용량스테로이드정맥주사와시신경관감압술등이있고그냥경과관찰만할수도있는데, 아직까지확실히효과가있다고인정된치료방법은 1774
- 신광래 김대현 : 외상성시신경병증의임상양상과예후 - 없는것으로알려져있다. 10,14 현재가장많이시행되고있는고용량스테로이드정맥주사는외상후척수손상을받은환자에서 8시간이내에스테로이드를투여하면운동기능과감각기능이좋아졌다는연구결과가보고된후본격적으로시행되어왔다. 22 국내외여러보고 3,4 에따르면외상성시신경병증환자에서고용량스테로이드정맥주사를통해시력호전을얻을수있다고보고되고있다. 하지만두부손상이동반된외상시신경병증환자에서는초기에고용량스테로이드를투여하면오히려외상후 14일이내치사율이높아진다는보고 23 와위장관출혈, 창상감염, 폐렴, 취장염, 폐혈증의빈도가증가한다는보고 24 가있어고용량스테로이드치료의효용여부에논란이있는실정이다. 본연구에서는전체 55명에서 13명 (23.6%) 이고용량스테로이드치료를시행하였는데이중에서도 5명만이외상후 8시간이내에치료를시작하였다. 나머지 42명은단지경과관찰을하였고시신경관감압술을시행한환자는없었다. 본연구에서전체외상시신경병증환자의시력예후는좋지않았고치료유무에따른시력개선정도도차이가없었다. 외상후고용량스테로이드치료를외상발생후 8시간이후에투여한군과경과관찰만을시행한군에서초진시력과최종시력의차이는없었고특히외상후 8시간이내에고용량스테로이드정맥주사투여를시작한 5명역시초진시력과최종시력의차이가없었다. 본연구에서고용량스테로이드치료의결과는이전국내보고 3,4 와는다르나, 초기시력이불량한환자를대상으로고용량스테로이드치료의효과를연구한 Rajiniganth et al 25 과 Ropposch et al 26 의결과와비슷하다. 그밖에본연구에서분석한최종시력에영향을미치는인자로써초기시력의불량함, 안와후부골절의유무, 외상시의실소실이최종시력의예후와연관성이있음을알수있었다. Wang et al 27 도안와골절이동반된경우시력예후가좋지않다고보고하였고, Carta et al 28 역시외상시신경병증의시력예후인자로써뒤벌집뼈의골절, 외상당시의의식소실이동반된경우시력예후가불량하다고보고하였다. 이는의식소실이발생할만큼강한외상의충격이시신경관 (optic canal) 근처에집중될수록시신경손상의정도도클가능성을보여주는결과라고생각할수있겠다. 본연구의대상환자들에서외상전사시가없었고외상후눈운동마비를동반하지않았으며경과관찰중감각사시의발생여부를확인하였던환자가 20명있었고이중에서 8명이감각사시가발생하였다. 감각사시가발생한 8명은감각사시가발생하지않은 12명에비해외상시나이가어렸고, 초진시력이좋지않았다. 또한사시방향이모두외사시였다. 기존보고 29-31 에의하면 5세이후의후천적인시력상실의경우에외사시가발생할가능성이높은것으로 알려져있는데, 본연구에서감각사시가발생한환자의시력손상의평균나이가 14.1 ± 4.4세 (9-20세) 인점이외사시발생에영향을미쳤을것으로생각된다. 그러나본연구에서시력저하정도와시력상실시나이가감각외사시의발생에영향을미쳤을지는좀더많은환자를대상으로추가적인연구가필요할것으로생각된다. 본연구는상급종합병원에내원하거나입원한환자들로만구성되어있어경도의시력저하가있거나발견되지못한외상시신경병증은포함되어있지않을가능성이크다. 따라서전체외상시신경병증의임상양상이라고하기어려울것으로생각된다. 좀더많은환자들을대상으로전향적인연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로국내외상시신경병증환자들은외상발생후초기시력저하정도가심하였고, 최종경과관찰때까지지속되었다. 또한고용량스테로이드치료는시력예후에영향을미치지않았다. REFERENCES 1) Burch FE. Ocular evidence of head trauma. Wisc Med J 1942; 41:1092-7. 2) Crompton MR. Visual lesions in closed head injury. Brain 1970;93:785-92. 3) Seo JS, Jeong SK, Cho JS. Clinical evaluation of the traumatic optic neuropathy. J Korean Ophthalmol Soc 1995;36:1790-7. 4) Park JW, Jeong SK, Park YG. Clinical evaluation of the traumatic optic neuropathy. J Korean Ophthalmol Soc 1999:40;3497-505. 5) Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy. Surv Ophthalmol 1994;38:487-518. 6) Sabates NR, Gonce MA, Farris BK. Neuro-ophthalmological findings in closed head trauma. J Clin Neuroophthalmol 1991;11: 273-7. 7) Thurman DJ, Jeppson L, Burnett CL, et al. Surveillance of traumatic brain injuries in Utah. West J Med 1996;165:192-6. 8) Pirouzmand F. Epidemiological trends of traumatic optic nerve injuries in the largest Canadian adult trauma center. J Craniofac Surg 2012;23:516-20. 9) Edmund J, Godtfredsen E. Unilateral optic atrophy following head injury. Acta Ophthalmol (Copenh) 1963;41:693-7. 10) Levin LA, Beck RW, Joseph MP, et al. The treatment of traumatic optic neuropathy: the international optic nerve trauma study. Ophthalmology 1999;106:1268-77. 11) Lessell S. Indirect optic nerve trauma. Arch Ophthalmol 1989; 107:382-6. 12) Chou PI, Sadun AA, Chen YC, et al. Clinical experiences in the management of traumatic optic neuropathy. Neuro-ophthalmology 1996;16:325-36. 13) Suchoff IB, Kapoor N, Ciuffreda KJ, et al. The frequency of occurrence, types, and characteristics of visual field defects in acquired brain injury: a retrospective analysis. Optometry 2008;79:259-65. 14) Warner N, Eggenberger E. Traumatic optic neuropathy: a review of the current literature. Curr Opin Ophthalmol 2010;21:459-62. 15) Sarkies N. Traumatic optic neuropathy. Eye (Lond) 2004;18: 1775
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 11 호 - 1122-5. 16) Dratviman-Storobinsky O, Hasanreisoglu M, Offen D, et al. Progressive damage along the optic nerve following induction of crush injury or rodent anterior ischemic optic neuropathy in transgenic mice. Mol Vis 2008;14:2171-9. 17) Agrawal R, Shah M, Mireskandari K, et al. Controversies in ocular trauma classification and management: review. Int Ophthalmol 2013;33:435-45. 18) Ong HS, Qatarneh D, Ford RL, et al. Classification of orbital fractures using the AO/ASIF system in a population surveillance cohort of traumatic optic neuropathy. Orbit 2014;33:256-62. 19) Al-Qurainy IA, Stassen LF, Dutton GN, et al. The characteristics of midfacial fractures and the association with ocular injury: a prospective study. Br J Oral Maxillofac Surg 1991;29:291-301. 20) Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy: a critical update. Compr Ophthalmol Update 2005;6:11-21. 21) Jeong JS, Kim DH. Associated injuries and prognosis in traumatic isolated 3rd, 4th, and 6th cranial nerve palsies. J Korean Ophthalmol Soc 2014;55:596-601. 22) Young W, Bracken MB. The Second National Acute Spinal Cord Injury Study. J Neurotrauma 1992;9 Suppl 1:S397-405. 23) Edwards P, Arango M, Balica L, et al. Final results of MRC CRASH, a randomized placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes as 6 months. Lancet 2005;365:1957-9. 24) Braughler JM, Hall ED, Means ED, et al. Evaluation of an intensive methylprednisolone sodium succinate dosing regimen in experimental spinal cord injury. J Neurosurg 1987;67:102-5. 25) Rajiniganth MG, Gupta AK, Gupta A, Bapuraj JR. Traumatic optic neuropathy: visual outcome following combined therapy protocol. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:1203-6. 26) Ropposch T, Steger B, Meço C, et al. The effect of steroids in combination with optic nerve decompression surgery in traumatic optic neuropathy. Laryngoscope 2013;123:1082-6. 27) Wang BH, Robertson BC, Girotto JA, et al. Traumatic optic neuropathy: a review of 61 patients. Plast Reconstr Surg 2001;107:1655-64. 28) Carta A, Ferrigno L, Slavo M, et al. Visual prognosis after indirect traumatic optic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:246-8. 29) Havertape SA, Cruz OA, Chu FC. Sensory strabismus--eso or exo? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2001;38:327-30; quiz 354-5. 30) Sidikaro Y, Von Noorden GK. Observation in sensory heterotropia. J Pediatr Ophthalmol Starabismus 1982;19:12-9. 31) Kim KS, Park SC. The clinical consideration of sensory strabismus. J Korean Ophthalmol Soc 2005;46:316-22. = 국문초록 = 외상시신경병증의임상양상과예후 목적 : 외상시신경병증의원인, 동반손상등의임상양상과치료방법및예후등을알아보고자하였다. 대상과방법 : 2008 년 4 월부터 2016 년 2 월까지외상시신경병증으로진단받은환자 55 명을대상으로외상원인, 시력저하정도, 시야결손형태, 치료방법및시력예후등을의무기록을통하여분석하였다. 또한두개안면부영상검사를시행받은환자들을대상으로두개내출혈유무, 두개안면부골절유무등을분석하였고, 출혈유무, 골절부위에따른시력저하정도를비교하여보았다. 시력손상후감각사시의발생여부도알아보았다. 결과 : 전체외상시신경병증환자 55 명 57 안의외상원인은교통사고가가장많았다. 시력저하정도는 0.1 미만의심한시력저하를보이는환자가 60% 이상이었고, 이는최종경과관찰때까지지속되었다. 시야결손은하측반맹등의수평시야결손이많았고주변부위축, 중심암점등의형태로나타났다. 두개내출혈은환자의 52.4% 에서동반되었고두개안면부골절은 90.5% 로대부분환자에서동반되었다. 또한두개안면부골절환자가안와후부골절을동반하면초기시력이좋지않았다. 고용량스테로이드정맥주사등의치료는시력예후에영향을주지않았다. 감각사시는초기시력이좋지않고 (p=0.007), 나이가어린경우에잘발생하였다 (p<0.001). 결론 : 국내외상시신경병증은초시시력저하가심했고시력예후도좋지않았다. 또한고용량스테로이드정맥주사등의치료는시력개선에영향을주지않았다. < 대한안과학회지 2016;57(11):1770-1776> 1776