NEUROTHERAPY 2 0 1 6 대한신경치료학회지정경만제20, 권정유진제2호 체간안정화운동이만성뇌졸중환자의보행속도및에너지소모량에미치는효과 : 단일사례연구 정경만 *1, 정유진 2 *1 원광대학교병원물리치료실, 2 원광대학교병원작업치료실 Effect of trunk stabilization exercise on walk speed, energy consumption in patient with stroke: Single-subject research design Kyeoung-Man Jung *1, Yu-Jin Jung 2 *1 Dept. of physical Therapy, Won kwang University Hospital, 2 Dept. of occupational Therapy, Won kwang University Hospital Purpose This study was aimed at determining the effect of trunk stabilization exercises on walk speed and energy consumption during walk in chronic stroke patient. Methods The study used a single subject research design(aba) and the subject in this study was a 55 year old man with right hemiplegia after stroke. The exercises program were modified from preceding studies and compromised of core muscle strengthening exercise and pelvis tilt exercise. The subject performed exercise program five times a week, one hour a day, four weeks. Pre base line(a) was only collected participant information without intervention in 5 times. Trunk stabilization exercise(b) was carried out 10 times and 5 times to base lime(a) after intervention. The walk velocity of the subject was evaluated by the 10m walking test, the energy consumption was measured by the oxygen cost as the oxygen consumption per unit distance and energy expenditure index as the difference of heart rate, in a session. Results The results of the analysis indicated that the 10MWT, Oxygen cost, Energy expenditure index were improved from 0.38m/s to 0.48 (26.31%), 0.41ml/kg/m to 0.34ml/kg/m(17.07), 0.97beat/min to 0.76beat/min(21.64%), respectively, from the baseline phase to intervention phase. The results indicated that the gait velocity improved and decrease oxygen cost, decrease energy expenditure index. Conclusions Therefore core strength exercise was effective intervention for improving energy efficiency during gait in chronic stroke patient. Key Words Energy consumption, Oxygen cost, Stabilization exercises, Stroke, Trunk 책임저자 Kyeoung-Man Jung (future1347@naver.com) 논문접수일 2016 년 4 월 5 일수정접수일 2016 년 5 월 18 일게재승인일 2016 년 6 월 24 일 I. 서론 뇌졸중은뇌에혈류를공급하는뇌혈관장애로혈관이터져발생하는뇌출혈과혈관이막혀발생하는뇌경색나뉘며, 마비측의근력약화와감각결손등으로균형과자세조절능력에장애를가진다. 1) 몸통근육은사지의수의적인움직임이발생하기이전에활성화되어신체의안정성을유지하는능력을선행적자세조절이라일컫으며, 이는불필요한신체의요동을최소화시키고근위부에안정성을제공하여원위부의원활한움직임을유발시킨다. 2) 그러나, 뇌졸중으로인한몸통근육들의근력약화는선행적자세조절의발생시간의지연으로신체의불안정성이증가되고, 결과적으로체간수행력이저하되어보행이나 앉기와서기등의일상생활동작의수행력의감소로이어져환자의삶의질을저하시킨다. 3) 뇌졸중환자는자세조절력향상에있어체간하부안정성에관여하는몸통근육의조절능력및근력이매우중요하며, 체간안정화를위한몸통근육의강화운동은자세조절향상에매우효과적이다. 4) 균형능력의증진은몸통및신체분절의선택적인움직임을가능하게하고, 신근의수축력을증가시켜신체가항중력방향으로잘유지할수있도록하여균형능력이나보행능력을향상시킨다. 5) 뇌졸중환자를대상으로한체간안정화운동의선행연구를보면체간하부와골반의신경근육조절능력의증진을통해균형능력이향상되고보행능력이증진된다고하였다. 6,7) 인간은효율적인보행을위해에너지소모를최소화하는데이를위해서는 체간안정화운동이만성뇌졸중환자의보행속도및에너지소모량에미치는효과 : 단일사례연구 25
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2016;20(2):25-31 보행시적절한신체의체중이동을위한균형능력과신체분절간이상적인자세정렬이요구된다. 8) 효율적인보행을알아보기위한방법의하나로에너지소모량을측정하는방법이있는데, 이는보행중발생하는산소소비량을측정하여 1미터당소모되는산소소모량을나타내는산소소모비 (oxygen cost) 와안정기와보행중의심박수의차이를보행속도로나누어계산하는에너지소모지수 (energy expenditure index) 를사용한다. 9,10) 이런보행시에너지소모량의정량적인측정은객관적이며다양한중재의효과를평가하는데많은도움을준다. 11) 뇌졸중환자들은근력약화등의신경학적손상으로보행시정상측과손상측하지의비대칭의증가로교대적인보행능력이저하되고, 보폭및보행속도감소로인해보행에너지소모가정상인에비해과도하게증가하게되어근피로와지구력의문제를유발한다. 12) 뇌졸중환자를대상으로보행에너지효율성을증진하기위한선행연구를보면흥미와동기유발의증진의효과가있는컴퓨터를이용한가상현실재활운동프로그램을적용한연구, 보행훈련에효과적인트레드밀보행은보행속도적용의다양성과통제성을통해점진적인운동부하의증감이가능하며하지의근력증진과교대적인움직임을촉진에효과적인트레드밀보행훈련을적용한연구, 발목관절의지지와안정성제공하여입각기시지면접촉력증진하고유각기시바닥과의마찰을줄일수있는발목보조기관한연구등에서보행시에너지소모의감소효과를보고하였다. 13,14,15) Corcoran등 11) 은편마비환자에서안전하고편안한속도로보행할때산소소모비는정상인보다 33%~55% 가더높다고하였으며, 보행상황에따라서는 100% 넘게증가하는경우도있다고하였다. 또한보행속도와산소소모는직선비례하므로보행속도가증가할수록그만큼의에너지소모가발생한다고하였다. 8) 또한편마비환자는마비측하지를전방으로이동시킬때많은에너지를소비하거나비대칭성으로보행속도가감소하게된다. 9) 그러나보행능력증진과관련된보행인자중보행속도가가장많이연구되었지만에너지소모와관련하여효율성을알아보는연구는극히부족한실정이다. 따라서보행인자중효율성에대한객관적이며양적인측정자료가필요하다고볼수있다. 이에본연구는보행능력증진에효과적인체간의안정성강화운동을만성뇌졸중환자에게적용하여보행의속도와에너지소모량에미치는영향을알아보고재활운동프로그램에대한유용성을알아보고자한다. II. 연구방법 1. 연구대상본연구의대상자는만 55세인남성으로신장176cm, 몸무게 79kg으로 2015년 7월에두뇌강내출혈이발병하였으며자기공명촬영 (MRI) 결과뇌졸중으로진단을받고재활치료를받는우측편마비환자로 2016년 3월7일부터 4월 1일까지 4주간진행하였다. 연구에참여한대상자는일반적인물리치료를받고연속해서 60분동안체간안정화운동프로그램을시행하였다. 연구대상자의선정기준은다음과같다. 1) 뇌졸중으로진단받고 6개월이경과한자 2) 보행보조도구를이용하여 10m보행이가능한자 3) 한국형간이정신상태검사 (Mini Mental Status Examination-Korean version; MMSE-K) 에서 24점이상으로연구자의지시하는내용을이해하고따를수있는자로하였다. 도수근력검사 (Manual Muscle Test; MMT) 상어깨관절 (Shoulder joint) 과팔꿉관절 (Elbow joint) 의움직임모두 Fair- 이었고, 손바닥쥐기와펴기모두 Fair 이었다. 고관절 (Hip joint) 과무릎관절 (Knee joint) 에서는 Fair 이었고, 발목저측과배측굴곡은 Fair-이었고, 관절제한은없었다. 신경학적회복단계를확인하기위해환측발목관절의경직등급 MAS(modified ashworth scale) 을측정한결과 G1+ 를보였다. 보행기능은외발지팡이 (Monocane) 를사용하여보행이가능하였고보행중입각기시환측무릎이과신전되어하지신전근의수축이부족하였고유각기시발목관절이내반과저측굴곡되는양상을보였다. 양하지슬괵근의길이의단축을보였고근수축동원에서슬괵근근위부와골반둔근의수축력이부족하였다. 환자분의기능수준이보행이가능함에도불구하고앉은자세와선상태에서골반의선택적인움직임이전, 후, 좌, 우모든방향에서움직임의범위가제한적이었으며상부체간과상승모근의긴장도가높게형성된상태로고정되어있었다. 특히복부근전면과옆면에위치한근육들의길이는상대적으로길어져있었고낮은긴장도를형성하고있었으며, 요부신근의길이는짧아져단축되어있었다. 따라서앉은상태나선상태에서몸통의조절능력이저하되어있어체간안정화에관여하는근육들의촉진이필요할것으로사료되었다. 또한정적기립시양쪽발에서압력중심점은발의전반부에이동되어원활한체중심의이동능력이제한되고있었다. 대상자는본연구의목적과실험일정에대해설명을듣고연구참여에동의하였다. 2. 연구절차및중재방법본연구는단일사례연구방법 (Single-Subject Research Design) 중 ABA 디자인을사용하였다. 실험은기초선과정 (Baseline phase) A와회귀과정 (Baseline phase) A' 는체간안정화운동을하지않고각 5회의기초자료를수집하였고, 중재과정 B는체간안정화운동을시행한후기초자료를수집하였다. 기초자료수집은보행속도와에너지소모량을알아보기위해실시한산소소모비와에너지소모지수의평가로초기 26 Effect of trunk stabilization exercise on walk speed, energy consumption in patient with stroke: Single-subject research design
정경만, 정유진 기초선과정 (A) 과회귀과정 (A') 동안각각 5일간매일측정하였고, 중재과정 (B) 동안에는체간안정화운동후 10일간매일측정하였다. 이연구는 2015년 7월부터 4주간실험을실시하였으며체간안정화운동기간에는 1회60분씩주 5회총 10회기실시하였다. 대상자는일반적인물리 작업치료를매일시행하였고, 일과시간이후에중재와모든평가를시행하여자료를수집하였다. 측정 30분전에는편안한자세로쉬는시간갖도록하였다. 모든측정과중재기간동안에는음식물을섭취하지않았다. 본연구는실험기간동안일관성을유지하기위해중재를담당하는치료사와평가를담당하는치료사를분리하여측정기록하였다. 본운동프로그램은 Akuthota 등 16) 의체간안정화운동과김은자등 4) 의골반경사운동을본연구에맞게수정보완하여적용하였다 (Table 1). 3. 평가방법 (1) 보행속도측정본연구에서보행속도를알아보기위하여단거리이동능력에가장일반적인 10m 보행검사를사용하였다. 측정자의독립적이동성능력을평가하며, 일직선의평평한총14m의지면을안전하고편안한속도로걷게하고가속과감속구간을고려하여처음과마지막 2m는제외한소요시간을초단위로측정하였으며첫발과마지막발이지나가는시점을기준으로하였다. 총 3 회측정하여평균값을구하여보행속도 ( 속도 (m/s)= 거리 (m)/ 시간 (s) 를계산하였다. 17) (2) 산소소모비측정보행중산소소모비 (oxygen cost) 를측정하기위해단위거리를걷는데소모되는몸무게 1kg당산소소모량으로 ml/kg/m 단위를사용하였다. 측정장비는자동호흡가스분석장치 (Quinton 5000; USA) 를이용하였으며, 측정시피검자의실내온도는평균온도 27.9 C, 평균습도는 69.5% 이었다. 노즐이연결된마스크를안면에밀착착용후입과코에서공기노출없는것을확인후실행하였다. 산소소모비측정은트레드밀에서편안한속도로보행중호기가스를분석하여측정하였고, 5분보행중마지막 2분을 30초단위간격으로분석하여기록하였다 9). (3) 에너지소모지수 (energy expenditure index) 피검자의심박수를측정하기위해가슴에전극을부착하고의자에앉아편안한상태로휴식후안정기심박수를 3분간측정하여분당평균심박수를계산하였고, 편안한속도로 5분동안트레드밀보행에서마지막 3분에대한분당평균심박수를측정하였다. 보행에너지소모지수는보행시심박수에서안정시심박수차이를보행속도로나눈값으로측정한다. 18) Table 1. Trunk stabilization exercise program 에너지소모지수 (EEI) = 보행중심박수 - 안정기심박수보행속도 Warm-up (5min) * Free exercise * Stretching ex (hip flexor & lumbar extensor) Main exercise (core exercise) (50min) * Transversus abdominus (advance if able to perform 30reps with 8s hold) - abdominal bracing - bracing with heel slides - bracing with leg lifts - bracing with bridging * Paraspinals/multifidi (advance if able to perform 30reps with 8s hold) - Quadruped arm lifts with bracing - Quadruped leg lifts with bracing - Quadruped alternate arm and legs lifts with bracing * Trunk curl (supine posture) * Pelvis tilt exercise (sitting posture) - Execute the pelvis tilt exercise in the order of passive, active assist exercise, active exercise Cool-down (5min) * Release & breathing exercise 4. 분석방법본연구는체간안정화운동이보행속도와에너지소모량에미치는효과를알아보기위해각각의회기동안결과를기록하고측정된자료를그래프를이용한시각적분석방법을이용하여대상자를분석하였다. 각변수들의기간내평균값을계산하여각단계의변화율을비교하여제시하였다. III. 결과 1. 보행속도검사보행속도검사의평균은기초선 A구간에서 0.38m/s, 중재기 B구간에서 0.48m/s, 회귀기초선 A' 구간에서 0.5m/s로나타났으며, 기간별평균보행속도를비교한결과기초선구간에비해중재기에서평균 26.31% 가증가되었고, 회귀기초선에서는 31.57% 가증가된상태가유지되고있는것으로나타났다 (Table 2)(Figure 1). 체간안정화운동이만성뇌졸중환자의보행속도및에너지소모량에미치는효과 : 단일사례연구 27
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2016;20(2):25-31 Table 2. Variations of walk speed (unit: m/s) Walk speed Baseline A Intervention B Baseline A' 0.38±0.02 0.48±0.03 0.5±0.02 WS, Walk Speed; M±SD: mean±standard deviation 서 0.97beat/min, 중재기 B 구간에서는 0.76beat/min, 회귀기초선 A' 구간에서는 0.74beat/min로나타났으며, 기초선구간에비해중재기구간에서 21.64% 가감소되었고, 회귀기초선에서는 23.71% 가감소된상태가유지되고있었다 (Table 4) (Figure 3). IV. 고찰 Figure 1. The change of walk speed in session 2. 산소소모비 (Oxygen cost) 편안한보행속도에서산소소모비의평균은기초선 A구간에서 0.41ml/kg/m, 중재기 B구간에서는 0.34ml/kg/m, 회귀기초선 A' 구간에서는 0.33ml/kg/m로나타났으며, 기초선구간에비해중재기구간에서 17.07% 가감소되었고, 회귀기초선에서는 19.51% 가감소된상태가유지되고있었다 (Table 3) (Figure 2). 3. 에너지소모지수 (Energy expenditure index) 편안한보행속도에서에너지소모지수평균은기초선 A구간에 체간안정화는체간과골반주변근육들의협력수축에의해능동적안정성이생성되며, 이는보행을포함한다양한기능적인움직임시신체가예상하지못한동요에자동적으로반응하여균형을유지하며, 효과적인보행을수행할수있도록한다. 7,19,20) 그러나뇌졸중으로인해체간근력약화와감각결손은자동적으로발생하는균형반응의발생시점을지연시켜균형과보행능력에영향을미치게된다. 21,22) 인간의보행은중추와말초신경계의통합과정으로해당근육들의조정을통해균형을유지하면서신체를한장소에서다른장소로이동시키는능력을말하며, 하지의교대적인보행주기동안발생하는수직적편위는운동에너지와위치에너지를발생시켜최소한의생리적보행에너지를소모를유지할수있도록하여효율적인보행을가능하게한다. 8,23) 보행시정상인에비해뇌졸중환자들은신경학적손상으로인한근력저하및감각결손등으로자세조절능력의저하와보행주기의비대칭성이증가로균형을유지하기위해과도한근수축이유발되어결과적으로에너지소모가증가하게되고, 근지구력약화와근피로증가로인해 Figure 2. The change of oxygen cost in session Figure 3. The change of energy expenditure index in session Table 3. Variations of Oxygen cost (unit: ml/kg/m) Baseline A Intervention B Baseline A' Oxygen cost 0.41±0.02 0.34±0.03 0.33±0.02 WS, Walk Speed; M±SD: mean±standard deviation Table 4. Variations of Energy expenditure index (unit: beat/min) Baseline A Intervention B Baseline A' EEI 0.97±0.01 0.76±0.03 0.74±0.02 EEI, Energy expenditure index; M±SD: mean±standard deviation 28 Effect of trunk stabilization exercise on walk speed, energy consumption in patient with stroke: Single-subject research design
정경만, 정유진 삶의질의저하가발생한다. 24,25,26) 또한, 뇌졸중환자의재활에 있어균형능력의증진을통한독립적인보행능력의회복은중요한요소중하나이며, 균형을유지하면서최소의에너지소모를통해원하는장소로이동할수있는보행능력의습득이중요하다. 24,27) 그러므로본연구에서는체간의안정성강화운동프로그램을통해보행능력을증진시키고, 에너지소모량감소에대한효과를알아보기위해시도되었다. 본연구에서사용된중재방법은체간안정화운동으로요추와골반주변의안정성증진을위해복근과몸통근의근력을점진적으로증진시킬수있는방법과앉은자세에서골반의경사움직임을통해체간하부의운동조절력을향상시켜균형과보행에효과적인방법을수정보완하여적용하였다. 4,16) 송주민등 6) 은뇌졸중환자를대상으로다양한지지면상태에서 8주동안몸통의안정화운동을적용한결과유각기에체중심의전방이동능력의증진을통해보행속도가유의하게증가하는결과를보고하였고, Chung 등 27) 은뇌졸중환자를대상으로몸통의안정화운동을 4주간적용한결과실험그룹에서보행속도가평균 44.83±18.83cm/s에서 58.91±18.21cm/s로유의하게증가하였다고보고하였다. 6,27) 본연구의 10m 보행속도검사에서도평균보행속도가기초선 A 구간에비해중재기B 구간에서 26.31% 가증가되었고, 회귀기초선A' 구간에서 31.57% 가증가된것으로나타나보행속도가증가되는결과를얻을수있었고, 이러한결과는선행연구의결과와일치하였다. 이러한보행속도의개선은체간의안정화운동을통해항중력근의긴장도가증진되고체간조절이나선택적인골반조절능력증진으로균형능력이회복되어결과적으로보행속도가증진된것으로생각된다. 6) 김은자등 4) ) 은뇌졸중환자를대상으로한몸통안정성강화운동을 3주동안적용한결과균형능력과보행능력이유의하게증가하는결과를얻을수있었고, 균형능력이향상될수록보행능력이향상되었다고보고하였다. 본연구는보행효율성을평가하기위해보행중발생하는산소소모량을측정하여단위거리당소모되는산소소모비 (oxygen cost) 와운동시와안정기시의심박수의차이를보행속도로나누어계산하는쉽게측정이가능한에너지소모지수 (EEI) 를사용하였다. 9,17) 뇌졸중환자들은정상인에비해균형능력이저하되어자세를유지하기위해더많은에너지를사용하게되므로쉽게근피로가유발된다. Houdijk 등 29) 은정상인과뇌졸중환자를대상으로기립한상태에서발의위치, 지면의단단한정도및시각정보차단을통해균형능력에직접적인영향을미치는환경을제공한결과뇌졸중환자들은정상인에비해균형을유지하기위해평균 125% 의에너지소모량이증가하는결과를얻었으며, 뇌졸중환자의보행에너지소비량을감소시키기위해서균형조절능력과안전성증진에효과적인중재의필요성을 강조하였다. 29) 이런균형조절능력을개선하는중재방법으로체간의안정성강화운동이효과적이며균형능력증진을통해보행능력을개선한다고하였다. 5) 또한체간근육과관련하여보행을포함한다양한과제수행을위한체간조절력의향상은균형능력과원활한보행을위한선행조건이라고하였다. 6) 본연구의에너지소모량측정에서산소소모비의평균은기초선 A 구간에비해중재기 B 구간에서 17.07% 가감소되었고, 회귀기초선 A' 구간에서 19.51% 가감소된것으로나타났다. 에너지소모지수평균은기초선 A 구간에비해중재기 B 구간에서 21.64% 가감소되었고, 회귀기초선 A' 구간에서 23.71% 가감소된것으로나타나보행효율성에있어효과적인것으로나타났다. 보행시안정성과관련해서에너지소모를비교한연구를보면 Ijmker 등 30) 은정상인을대상으로벨트를이용한외측안정성을제공하여보행중소모되는보행에너지를비교한결과다양한보행속도에서에너지소모량이감소하는결과에서본연구의결과와유사함을알수있었다. 30) VanSwearingen 등 31) 은노화로인한근력감소와균형능력이부족한노인들은대상으로 12주간보행타이밍과협응능력에대한치료적운동프로그램을적용한결과보행수행능력이증진되어보행속도가빨라졌고, 보행시에너지소모의감소되어보행능력이효과적으로개선되었다고연구와일치하였다. 31) 뇌졸중환자는근약화, 비대칭적인보행패턴, 보상작용, 회선보행등의원인으로정상인에비해두배이상의보행에너지가증가하여피로도와지구력이저하되고, 지속적인균형유지를위해에너지소모가증가하게되지만, 체감각정보제공을통한신체의안정성증진은균형유지를위해필요한에너지소모의감소를유발시킨다. 32,33) 이상의결과들로보면균형능력의정도에따라과제를수행하는동안자세를유지하거나균형조절을위해신체에서동원되는근수축량이직접적으로에너지소모량에영향을미치는것으로생각된다. 본연구에서는균형조절능력과안정성증진을위해체간의안정성강화운동프로그램을뇌졸중환자에게적용한결과체간안정성강화운동이뇌졸중환자의편안한보행속도를증진시키고보행시산소소모비와에너지소모지수도가모두감소하여보행에너지효율성에효과가있는것으로나타났다. 본연구의제한점으로는대상자가트레드밀보행이가능한환자중한명으로제한하였기때문에보행장애가있는모든뇌졸중환자들에게적용하여일반화하기는어렵다. 또한, 반복되는평가에대해학습화과정을적절하게제한하지못하였다. 또한대상자가본참여하고있다는특별한관심에의한호오손효과가나타날수있다. 향후뇌졸중으로보행장애가있는많은수의대상자를통해에너지효율성측면에서다양한보행에너지소비를감소할수있는유사한연구가활발하게이루어져야할것으로보인다. 체간안정화운동이만성뇌졸중환자의보행속도및에너지소모량에미치는효과 : 단일사례연구 29
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2016;20(2):25-31 V. 결론 본연구의목적은뇌졸중환자를대상으로체간안정화운동의적용이보행속도와보행시에너지소모량에미치는영향을알아보기위해시행되었다. 본연구는대상자는 55세남성이며, 오른쪽편마비를가진뇌졸중환자 1명으로하였고, 단일사례연구중 ABA 설계를사용하여 20회기를실시하였다. 보행능력을평가하기위해보행속도와동적균형및보행에너지소모량을측정하기위해산소소모비 (Oxygen cost) 와에너지소모지수 (Energy expenditure index) 를사용하여매일반복측정하였다. 연구의결과에서보행장애가있는뇌졸중환자의체간안정화운동이보행속도증진시키고, 보행시에너지소모량을감소시키는데긍정적인효과가있는것으로나타났다. 이러한결과로보아체간안정화운동은에너지소모량측면에서보행효율성을증진시키는데도움이될수있는운동방법이될수있을것으로사료된다. 참고문헌 1. Oliverira CB, Medeiros IR, Frota NA, et al. Balance control in hemiparetic stroke patients: Main tools for evaluation, J Rehabil Res Dev. 2008;45(8):1215-26. 2. Aruin AS, Forrest WR, Latash ML. Anticipatory postural adjustments in conditions of postural instability. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1998;109(4): 350-9. 3. Dickstein R, Shefi S, Marcovitz E, et al. Anticipatory postural adjustment in selected trunk muscles in post stroke hemiparetic patients. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(2):261-7. 4. Kim EJ, Hwang BY, Kim JH. The effect of core stability strength exercise for balance and walking in patient with stroke. J Kor Soc Phys Ther. 2009;21(4):17-22. 5. Chung EJ, Lee JS, Kim SS, et al. The relationships among trunk control ability, dynamic balance and gait in stroke patients. J Korean Oriental Med. 2012;33(1):148-59. 6. Song JM, Kim SM. The effect of trunk stability exercise on balance and gait in stroke patients. Journal of The Korean Society of Physical Medicine. 2010;5(3):413-20. 7. Vertheyden G, Vereeck L, Truijen S, et al. Trunk performance after stroke and the relationship with balance, gait and functional ability. Clin Rehabil. 2006;20(5):451-8. 8. Waters RL, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathologic gait. Gait Posture. 1999;9(3):207-31. 9. Reisman DS, Rudolph KS, Farquhar WB. Influence of speed on walking economy poststroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009;6(6):529-34. 10. Keefer DJ, Tseh W, Caputo JL, et al. Comparison of direct and indirect measures of walking energy expenditure in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2004;46(5):320-4. 11. Corcoran PJ, Jebsen RH, Brengelmann GL, et al. Effects of plastic and metal leg braces on speed and energy cost of hemiparetic ambulation. Arch Phys Med Rehabil. 1970;51(2):69-77. 12. Franceschin M, Rampello A, Agosti M, et al. Walking performance: correlation between energy cost of walking and walking participation. New statistical approach concerning outcome measurement. PLoS One. 2013;8(2):e56669. 13. Lee DY, Shin WS. The effects of virtual reality-based exercise on energy expenditure during gait in chronic stroke patients. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. 2010;11(10):3826-32. 14. Macko RF, DeSouza CA,Tretter LD, et al. Treadmill aerobic exercise training reduces the energy expenditure and cardiovascular demands of hemiparetic gait in chronic stroke patients. A preliminary report. Stroke. 1997;28(2):326-30. 15. Danielsson A, Sunnerhagen KS. Energy expenditure in stroke subjects walking with a carbon composite ankle foot orthosis. J Rehabil Med. 2004;26(4):165-8. 16. Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, et al. Core stability exercise principles. Curr Sports Med Rep. 2008;7(1): 39-44. 17. Dean CM, Richards CL, Malouin F. Walking speed over 10 meters overestimates locomotor capacity after stroke. Clin Rehabil. 2001;15(4):415-21. 18. Rose J, Gamble JG, Burgos A, et al. Energy expenditure index of walking for normal children and for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1990;32(4):333-40. 19. Mosseley GL, Hodges PW, Gandevia SC. External perturbation of the trunk in standing humans differentially activates compeonents of the medial back muscles. J Physiol. 2002;547(2):581-7. 20. Lamontagne A, De Serres SJ, Fung J, et al. Stroke affects the coordination and stabilization of head, thorax and pelvis during voluntary horizontal head motions performed in walking. Clin Neurophysiol. 2005;116(1): 30 Effect of trunk stabilization exercise on walk speed, energy consumption in patient with stroke: Single-subject research design
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