NEUROTHERAPY 대한신경치료학회지송은영제14, 권송보경제1호 보바스접근법에의한자세조절증진이편마비환자의보행에미치는영향 - 증례보고 - 송은영, 송보경 1 서울시니어스재활의학과물리치료팀, 1 보바스기념병원재활치료부 Effects on Walking u

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경화 송
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1 NEUROTHERAPY 대한신경치료학회지송은영제14, 권송보경제1호 보바스접근법에의한자세조절증진이편마비환자의보행에미치는영향 - 증례보고 - 송은영, 송보경 1 서울시니어스재활의학과물리치료팀, 1 보바스기념병원재활치료부 Effects on Walking upon Improvement of Postural Control after Bobath Approach Therapy for Hemiplegic Patient Eun-Young Song, Bo-Kyung Song 1 Department of Physical Therapy, Rehabilitation Center of Seoul Seniors; 1 Department of Occupational Therapy, Bobath Memorial Hospital Background and Purpose The purpose of this case report was to evaluate effects on gait upon improvement of postural control after Bobath approach for left hemiplegia. Subjects and Methods This study has performed single subject design from February to March 2009 for 6 weeks. The subject of this study was a 59-year-old male patient with left hemiplegia who have been treated for physical therapy at the rehabilitation center. Timed Up and Go (TUG) test and Trunk Impairment Scale (TIS) were used as evaluation tools. The subject was treated 5 times a week for 30minutes each. Results The results as following 1) Even though the walking velocity was little bit increased, the ability of gait was improved than before the training. 2) The score of TIS was increased from 13 to 16. Conclusion and Discussion According to the results, the treatment in this study improves subject's ability of postural control and walking. Key Words Bobath approach, Postural control, Gait 책임저자송은영, relisky@hotmail.com 논문접수일 2009 년 8 월 7 일수정접수일 2009 년 9 월 3 일게재승인일 2009 년 9 월 10 일 Ⅰ. 서론자세조절이란균형이라일컫기도하며, 우리가행동하는모든것에기초가되는중력안에서, 중력에대항해신체의자세를유지하는능력을말한다. 이러한자세조절은시각, 전정감각계와체감각들이상호작용할때정상적으로이루어지게된다. Shumway-Cook과 Woollacott(2007) 은자세조절을안정성과주변환경에대한적응 (orientation) 을위해공간에서신체의위치를조절할수있는능력이라고정의했다. 여기서언급된자세안정성 (postural stability) 은안정성한계 (stability limit) 라고말하는특정공간안에신체의무게중심을유지하는능력이라고했으며, 자세의적응성 (postural orientation) 은체절간관계와신체와주어진과제를위한환경간에적절한관계를유지하는능력이라고언급했다. 또한오근배 (2005) 는뇌졸중후에가장일반적으로나타나는손상중하나가근력약화라고언급하고있다. 이러한근력약화는마비측의체간근력에도나타나게되는데, 이러한근력의불균형으로인해편마비환자들은비대칭적인자세를갖게된다. 따라서체간의무게중심을체중지지면위에유지하는능력과대칭적인자세 유지에필요한신체반응들이감소하여자세조절에심각한장애를야기하게된다. 이러한뇌졸중환자들은발병후에많은문제점들을나타내지만, 특히주된문제는자세조절과움직임의패턴부족이나손실을보이게되는것이다. 자세조절에있어서감각입력과운동출력기전은균형유지를위해작용하는역동적인시스템으로서함께작용하며복잡하게작용한다. 자세조절은인지에서동작을취하는것으로지속적으로연결되는활성화된감각과정을포함하고, 자세시스템은이러한것들로인해공간에서어디에신체가위치하는지계산하고신체가어디로가고, 동작을조절하는데있어어떤움직임이필요할지미리예측할수있다. 이렇게미리예측하는선행적자세조절은전에경험했던부분을바탕으로형성되는데, 어떤자세를취하는데있어이전경험으로학습된근육들로인해자세가계속유지되는것이해당된다. 편마비환자들은비대칭적인자세, 비정상적인신체균형, 체중을이동하는능력의결함및섬세한기능을수행하는특수운동요소의상실등으로기립과보행에장애를받고자세를조절하고균형을유지하는데어려움을겪는다 (Carr and Shepherd, 1985). Horak 등 (1984) 은신경계환자의수의적근육활동에앞서자 보바스접근법에의한자세조절증진이편마비환자의보행에미치는영향 - 증례보고 - 45

2 NEUROTHERAPY 2009;14(1):45-51 세근활동시작시문제가생기는것을연구했다. 이연구를통해비마비측체간과하지의자세근의근전도를보면상지의주동근의활동에앞서서일어나지만, 마비측에서의상지의근육활동은자세근활동에앞서서일어나고있다. 이러한편마비환자들에게자세를유지하는데있어선행적으로프로그래밍되어야할각각의근육들을반복적인재교육을시키고, 연결하여하나의자세를조절할수있는동작으로연결시켜주는것이중요하다. 편마비환자의운동기능상실은근력약화와비정상적인근긴장도, 불균형한움직임패턴등으로운동조절능력의장애도초래된다 (Sharp and Brouwer,1997). Body schema 란모든동작의근간으로여겨지며몸의자세와몸각분절간의관계를인지하는것을말한다 (Zoltan et al., 1991). 이러한 body schema는어떻게자세를적절히형성할것인가, 어떻게자세를인식하고있는가, 예를들어어떤자세로앉아있는지, 내가다리를꼬고앉았다면어느방향으로어떻게꼬고앉아있는지에대한부분으로관절정렬상태와근긴장도나관절에가해진체중하중 (loading) 과도관계를갖는다. 이러한 body schema를통해자세안정성을만들고, 동작을어떻게만드는가에대한자세안정성정위또한이루어진다. 편마비환자들은대부분자세안정성이나자세안정성정위, 다시말해자세조절을하는데있어많은어려움을가지게된다. 앞서언급한선행적자세조절에대한문제일수도있고, body schema에대한손상의문제일수도있다. Body schema의증진을위해치료시에감각적자극이나충분한중력을경험하게해주는것도치료의중요한요소가될것이다. 이러한자세조절을통해서편마비환자는다양한자세를유지할수있고, 몸의중심선에다시맞춰조절할수있고, 자세를바꿀수도있으며, 두가지사항을동시에수행하는것같이움직이는동안인지적인과제를수행할수있으며, 바뀐환경안에서도기능을독립적으로수행할수있게될것이다. 따라서본연구에서는보바스치료에의해편마비환자의자세조절과그에따른 body schema를증진시켜환자의보다효과적이고안정적인보행을수행하도록하여치료전과후의변화를 TUG와 TIS을통해평가해보고자하였다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상본연구대상자는뇌졸중으로인해왼쪽편마비로진단받은 1 명으로하였다. 연구대상자는나이 59세의남성으로 2008년 12월에발병하여서울소재 대학병원에입원하여재활치료를받다가 2009년재활센터로옮겨입원하여주 5회보바스치료를받고있다. 연구대상자는왼쪽이오른쪽보다근긴장도가높은상태이다 (G0/G1). 발목의배측굴곡에서 10도정도의관절가동범위의제한이관찰되며, 환측어깨의안정성이적고내회전되어있고동작을취하는데있어시각의의존도가높다. 환측의발과무릎관절이외측으로돌아가있고, 왼쪽의고유감각등의감각기능저하와환측발목과고관절의불안정성으로인해자세정렬이올바르지않고건측상지의힘을사용하고건측의고관절굴근을이용해체중을이동한다. 입원당시에는휠체어를사용했으나현재독립보행이가능하다. 그림 1. 치료전앉은자세그림 2. 치료전선자세 2. 연구기간및치료치료는연구기간인 2009년 2월 2일부터 3월 14일까지 6주동안이루어졌으며, 한주당주 5회, 매회 30분동안치료를시행하였다. 치료를시행하는데있어서의치료적구성요소는본연구자의평가에의해자세조절과보행패턴에대한문제점을고려해시행하였고, 그치료는다음과같다. 1) 상부체간을고정하여몸통의움직임활성화 ➀ 환자의건측어깨의과긴장으로인해하부체간을누르는자세를취하고있어, 롤과공을사용해환자의하부체간쪽으로누르고있는건측의팔을굴곡시켜고정함으로써, 몸통의움직임이자유롭게나올수있도록하였다. ➁ 상부체간과하부체간의선택적인움직임을유도함에있어서몸통의움직임시환자가목의신근을많이사용하기때문에목의움직임에제한을주고몸통의움직임을유도하였다. ( 그림 3-1) ➂ 건측어깨의과긴장으로하부체간을누르고있는자세를취해건측의어깨가하강 (depression) 되고하향 (downward) 하기때문에그림 3-2) 와같이건측팔을굴곡시켜공위에고정한후환자의건측어깨가들어올려 (elevation) 지고상향 (upward) 되는방향으로움직임을주었다. ➃ 환자의건측어깨과긴장으로하부체간을누르고있는자세를취하고있고, 그에대한보상작용으로환측어깨가올라가 (elevation) 있으며, 팔이내회전 (internal rotation) 되어있어환측의회전근개 (rotator cuff) 를활성화시킨뒤양측팔을 46 Effects on Walking upon Improvement of Postural Control after Bobath Approach Therapy for Hemiplegic Patient

송은영, 송보경 그림 3-1./3-2. 건측어깨를굴곡시켜공에고정하여몸통의움직임유도 고정시켜환측의어깨에도움직임을주었다.

양측상부를안정성으로작용하게한상태에서후방으로기울어져있는골반에움직임을주어주변의근육들이편심성 (eccentric) 으로일하도록유도하였다 (

지면에대한적응 (adaptation) 을위한환측발과발목의선택적움직임재교육 그림 4.

충분한슬관절굴곡을만들지못하고슬관절의과신전을사용해서보행하였다. 이문제점을해결하기위해다음과같이치료하였다.

환측감각손상으로인해환측발의고유감각을비롯한 body schema가많이떨어져서,

5-1/5-2). 3) 뻗는동작 (reaching) 을통한몸통근육신장 (elongation) 및체중이동유도.

3 송은영, 송보경 그림 3-1./3-2. 건측어깨를굴곡시켜공에고정하여몸통의움직임유도 고정시켜환측의어깨에도움직임을주었다. ➄ 양상부체간의고정과환측어깨의활성화를통해몸통의직립자세를이끌어내고, 선자세에서몸통신근들이일할수있는환경을만들어주기위해, 양측상부를안정성으로작용하게한상태에서후방으로기울어져있는골반에움직임을주어주변의근육들이편심성 (eccentric) 으로일하도록유도하였다 ( 그림 4). 그림 5-1. 슬관절굴근을작용시키기위한슬괵근의선택적움직임유도 그림 5-2. 지면에대한적응 (adaptation) 을위한환측발과발목의선택적움직임재교육 그림 4. 양상지를고정한상태에서환측어깨와몸통움직임유도 2) 하지근의선택적인움직임을통한환측의지면적응유도환자는초기유각기에서필요로하는, 충분한슬관절굴곡을만들지못하고슬관절의과신전을사용해서보행하였다. 이문제점을해결하기위해다음과같이치료하였다. ➀ 슬괵근의충분한움직임유도를위해슬괵근원위부와근위부에분리된움직임을주었다. 환측감각손상으로인해환측발의고유감각을비롯한 body schema가많이떨어져서, 건측발의선택적움직임과발목의움직임을통해배측굴근의재교육과저측굴근의편심성움직임을통해발뒤꿈치의충분한지면지지및감각자극을유도했다 ( 그림 5-1/5-2). 3) 뻗는동작 (reaching) 을통한몸통근육신장 (elongation) 및체중이동유도. 건측팔을사선 (diagonal) 으로뻗는동작을통해건측이하부체간을누르는것을감소시키고, 몸통의자세조절에서상부체간과하부체간에동시에작용하는광배근 (latissimus dorsi) 의자연스러운신장 (elongation) 을유도하고, 환측발쪽으로충분히체중을경험하도록움직임을주었다 ( 그림 6). 그림 6. 건측팔의뻗는동작 (reaching) 을이용한환측으로의체중이동 (weight shifting) 유도 보바스접근법에의한자세조절증진이편마비환자의보행에미치는영향 - 증례보고 - 47

NEUROTHERAPY 2009;14(1):45-51 4) 반복적인 sit-to-stand 를통한보행안정성유도환자의초기앉은자세에서환자의환측감각손상으로인해체중을앞으로가져오는것을힘들어하는것을관찰할수있었다.

4 NEUROTHERAPY 2009;14(1): ) 반복적인 sit-to-stand 를통한보행안정성유도환자의초기앉은자세에서환자의환측감각손상으로인해체중을앞으로가져오는것을힘들어하는것을관찰할수있었다. 체중을앞으로실어주는것과발목과슬관절과엉덩관절의불안정성으로인해보행시에환측골반과엉덩관절이측면으로이동하는것을방지하기위해대퇴사두근 (quadriceps) 과엉덩이신근 (hip extensor) 이편심성 (eccentric) 으로작용하도록 sit-to-stand를반복실행해주었다 ( 그림 7). 다. 측정장비 ➀ 허리를세워앉을수있는의자 ➁ 스톱워치, 디지털카메라 ➂ 줄자 Ⅲ. 연구결과 1. TUG ( 표1) 치료전 (sec) 6주치료후 (sec) stand up m 돌아오기 돌아서의자에앉기 그림 7. 대퇴사두근과엉덩이신근의편심성작용을위한 sit to stand 반복 3. 측정방법및측정도구가. TUG 1) 환자가두손을모아의자에앉았다가일어서서 3m 보행후표시지점을돌아원위치로돌아와다시앉을때까지를측정하였다. 측정과정은디지털카메라에의해측정되었다. 2) 시간측정은세부분으로나누어졌다. ➀ 환자가의자에서일어섰을때 (Stand up) ➁ 3m 돌아서오기 ➂ 돌아서의자에앉기로나누었고, 시간측정은촬영자이외의 1명이스탑워치를사용해측정하였으며, 3회측정하여평균치를내었다. 6주간의치료전 TUG는 16.92초였으며, 6주치료후에는 23.78초로전체적으로 6.86초증가하였다. 환자가일어나는시간은치료전 3.38초에서치료후 3.21로 0.17초감소하였고, 3m 걸어가돌아오는것에는치료전 8.49초에서치료후 14.05초로 5.56초가증가하였다. 돌아서의자에앉는것은치료전 5.05초에서, 치료후에는 6.07초로 1.02초증가하였다. 일어서는동작에서는치료전보다치료후에시간이단축되었으나, 3m 걸어가돌아오기와돌아서의자에앉기에서는시간이증가됨을볼수있었다. 나. TIS 1) 시작자세는 ➀치료매트에등받이없이앉는다. ➁ 이때넓적다리를치료매트에모두닿게한다. ➂ 양발은엉덩이넓이만큼떨어뜨려놓고, 바닥에평평하게놓는다. ➃ 슬관절은 90도로직각이되도록자세를취한다. ➄ 양팔은양다리위에놓는다. ➅ 머리와몸통을정중앙 (midline) 에오도록한다. 2) 평가는치료전과 6주치료후의 2회에걸쳐평가되어졌으며, 각각정적인앉기균형과동적인앉기균형, 협응성으로나뉘어져평가되었다. ( 평가양식 - 별첨 1 참조 ) 그림 8. 치료전과 6주치료후의 TUG 비교그래프 2. TIS ( 표2) TIS은 3가지항목으로나뉘어평가되었다. 치료전에는전체적으로총점 23점에서 13점이었으나, 6주치료후에는 16점으로 3점이향상되었다. 정적인앉기균형에서는치료전총점 7점에서 6점이었고, 6주치료후에는 7점으로만점이되었다. 동적인앉기균형에서는치료전에는총점 10점에서 5점이었으나, 치료후에는 7점으로 2점증가하였다. 협응성항목에서는 48 Effects on Walking upon Improvement of Postural Control after Bobath Approach Therapy for Hemiplegic Patient

5 송은영, 송보경 치료전에는총점 6 점에서 2 점이었으나, 치료후에도 2 점을받 았다. 정적인앉기균형 (Static Sitting Balance) 동적인앉기균형 (Dynamic Sitting Balance) 협응성 (Coordination) 치료전 6 주치료후 6/7( 총점 ) 7/7( 총점 ) 5/10( 총점 ) 7/10( 총점 ) 2/6( 총점 ) 2/6( 총점 ) TIS 13/23( 총점 ) 16/23( 총점 ) 그림 9. 치료전과 6 주치료후의 TIS 평가비교그래프 Ⅳ. 고찰 자세조절은공간에서안정성과방향정위적응의두가지목적을위해인체의자세조절과관련되며, 자세적응에필요한사항은인간이수행하는움직임과주어진환경에따라변화된다 (Benda et al., 1994; Winter, 1995). 편마비환자들의재활치료에있어이러한자세조절은기능적인과제수행을위한기본적인운동능력에필수적요소이며, 적절한자세조절은수의적인움직임수행에있어수직자세를안정성있게유지하기위한전제조건이되며, 이러한능력은일상생활동작에서도필수적이다 ( 안승헌등, 2007). 보행하는동안안정성이조절된동작수행은서있는상태에서균형을이루기위한동작수행과매우다른양상을나타낸다. 보행하는동안에도자세조절은요구된다. 모든동작수행에는주변환경에대한적응요소와안정성요소를가지고있다. 이러한주변환경에대한적응과안정성을확보하고있는자세조절은보행과같은동작을수행하는데있어핵심적인부분을담당한다 (Shumway-Cook and Woollacott, 2007). 구체적인주변환경에대한적응과안정성에대한요구는수행하는동작과환경에따라다양해진다. 이 러한이유로인해, 지각과동작에대한기술적인방법들은자세조절을잘해서다양한동작수행과주변환경에대한요구에적응해야만한다 (Shumway-Cook and Woollacott, 2007). 이러한자세조절은관절가동범위, 척추유연성, 근육의특성, 몸분절사이를연결하는인체역학적부분을포함한근골격적인것과신경학적인부분들이복잡하게연관되어있다 ( 안소윤등, 2006). 또한자세조절은불안정성을극복하는것뿐아니라미리예상해서그불안정성을피할수있는방향으로움직이게하는것도포함된다. 편마비환자들은동적이거나정적인자세적응이잘이루어지지않기때문에균형과주변에대한적응문제를가지며, 이러한문제들은이들의운동패턴에영향을주게되어독립적인보행에좋지않은영향을미치게된다. 또한뇌졸중환자에게서나타나는근력약화와감각및지각손상과함께분리된관절움직임과조절을방해하는강직은기능장애를흔히일으키게된다 (Gregson 등, 1999). 이렇게비정상적으로증가된과긴장도는물리치료시행시에기능적인움직임을유도하는데큰문제점으로작용한다 ( 안승헌등, 2007). 이를위해치료시행시에체간과하지의선택적인움직임을통해자세조절과보행의안정성을유도했다. 본연구에서사용되어진평가도구인 TUG는노년층의환자들의보행속도와균형을기본적이고임상적으로측정하기위한좋은평가방법이다 (Mathias et al., 1986). 김 환자의경우 TUG가치료전 16.92초로측정되었으나, 6주간의치료후재측정시에 초을기록했다. 비록약 6.86초정도의시간지연을보이나이러한시간지연은첫번째측정과마지막측정시의환경이나다른외부적인부분도영향을미쳤을수있다. 그러나 6주치료후의보행은환측의중간입각기 (midstance) 가좀더길어지고, 환측으로체중지지시간이늘어났다는것과건측의유각기가치료전보다늘어난점등을볼때이러한요소들이시간지연에영향을미치지않았나유추해볼수있다. 정이정, 서현두등 (2008) 에따르면, 대부분의뇌졸중후운동재활과관련된논문들이상지와하지에초점을두었고, 몸통재활운동에대해선덜한관심을두어왔다. 그러나, 이러한몸통의선택적조절손상은균형이나보행뿐만아니라, 팔과손기능장애와말장애와도깊은연관이있다. 이러한뇌졸중후몸통운동기능에대한테스트는 1990년이후 Trunk Control Test로시행해왔으나, 이테스트는몸통움직임의질적인면은반영되지않아평가할수없었다. 그러나 2004 년 Verheyden 등에의해 TIS가발전되면서뇌졸중후몸통의운동기능정도와질적인면까지측정할수있게되었다. 이러한평가도구인 TIS로환자를평가했을때, 2월 5일최초평가시엔 23점만점에 13점을기록했으나, 3월 13일최종평가시엔 16점으로몸통의움직임과그에따른균형능력이증진되었음을볼수있었다. 보바스접근법에의한자세조절증진이편마비환자의보행에미치는영향 - 증례보고 - 49

NEUROTHERAPY 2009;14(1):45-51 그림 10-1./10-2. 6주치료후의환자의앉은자세와선자세또한위의그림들을통해서도 6주간의치료후자세변화를관찰할수있다. 그림 10-1의환자의앉은자세의사진을치료전과비교해볼때, 환측의외회전된고관절과발이좀더내회전으로돌아와있는것을관찰할수있고, 이로인해체중이보다환측으로이동된것을볼수있다.

이밖에도그림으로볼수없으나환자가일어설때체중을환측으로더욱지지하고, 엉덩관절과슬관절의안정성증가로슬관절이과도한신전양상이줄어들었다. 보행시에도치료전에는환측의발목과엉덩관절의불안정성으로인해중간입각기 (midstance) 가잘나타나지않고유각기로바로넘어가며, 슬관절의과신전이나타났고건측의유각기시간이짧았다.

6 NEUROTHERAPY 2009;14(1):45-51 그림 10-1./ 주치료후의환자의앉은자세와선자세또한위의그림들을통해서도 6주간의치료후자세변화를관찰할수있다. 그림 10-1의환자의앉은자세의사진을치료전과비교해볼때, 환측의외회전된고관절과발이좀더내회전으로돌아와있는것을관찰할수있고, 이로인해체중이보다환측으로이동된것을볼수있다. 무엇보다환자의감각손상으로인해 body schema의부족과환측의항진된저측굴근의작용으로발뒤꿈치가바닥에닿지못했으나, 발뒤꿈치가보다더바닥에닿아있는것을볼수있다. 그림 10-2) 에서는치료전보다건측이중심선으로좀더와있는것을볼수있으며, 골반도보다후방으로기울어져있음을볼수있다. 이밖에도그림으로볼수없으나환자가일어설때체중을환측으로더욱지지하고, 엉덩관절과슬관절의안정성증가로슬관절이과도한신전양상이줄어들었다. 보행시에도치료전에는환측의발목과엉덩관절의불안정성으로인해중간입각기 (midstance) 가잘나타나지않고유각기로바로넘어가며, 슬관절의과신전이나타났고건측의유각기시간이짧았다. 그러나 6주간의치료후에는환측의안정성향상으로중간입각기가좀더정확히나오며환측으로체중을지지하는시간이더길어졌다. Ⅴ. 결론본연구는뇌졸중으로인한좌측편마비환자를대상으로 2009년 2월 2일부터 2009년 3월 14일까지 6주간시행되었으며, 보바스치료적용후, 편마비환자의자세조절과 body schema의증진이얼마만큼보행을효과적이고안정적으로수행하도록하였는가를치료전과 6주치료후에 TUG와 TIS를통해비교해보았고, 그결과는다음과같다. 첫째, TUG에서치료전 16.92초에서 6주치료후 로증가하였다. 둘째, TIS에서는치료전 23점총점에서 13점을기록하였으나, 6주치료후에는 16점을기록하였다. TUG에서일어서는항목에서는 3.38초에서 3.21초로감소하였으나, 그외의 3m 돌아오기와돌아서의자에앉기에서는치료전보다 6주치료후의시간이증가되었음을보여준다. 앞 서도언급했지만, 치료초기보다지연된시간은첫번째측정과마지막측정시의환경차이나외부적인영향도있을수있으나, 환측의중간입각기가좀더길어지고, 환측으로체중을지지하는시간이늘어났으며, 건측의유각기가치료전보다늘어난점등이시간지연에영향을미치지않았나추측해본다. 실험과평가를마치고 TUG의세분화된측정이이루어지지못한점아쉬움이남는다. 아울러 TIS에서치료전보다 6주치료후평가결과를통해, 본실험의치료접근이몸통의움직임과그에따른균형능력과보행이증진되었음을볼수있었다. 그러나본연구의제한점은짧은시간동안환자한명만을대상으로시행하여비록환자의상태가부분적으로개선되었으나전반적으로향상되었다고보기는어려우며, 이환자가편마비환자의모든경우를대변하기는어렵다고본다. 따라서더많은연구대상자들을선정하여좀더기간을두고정량적이고심도있는연구의진행이필요할것이라고생각된다. 참고문헌 1. 권혁철, 정동훈. 자세와균형조절에관한연구. 대한물리치료학회지. 1999;11(3): 김대영, 이원희, 박종윤등. 주조절점핸들링을이용한항중력운동이편마비환자의자세적응에미치는영향. 한국 BOBATH 학회지. 2001;6(1): 안소윤등. 운동조절이론과실제개정2 판. 영문출판사 안승헌, 서영종, 박창식. 만성뇌졸중환자의자세조절과일상생활동작, 근긴장도, 그리고기능증진의관계. 한국전문물리치료학회지. 2007;14(1): 이동우. 인간의자세조절메커니즘에대한연구. 한국운동역학회지. 2005;15(1): 오근배. 뇌졸중환자의중심안정성훈련이자세조절과일상생활동작에미친효과 ( 석사학위논문 ) 정이정, 서현두, 김남주. Reliability of the Korean Version of the TIS in Patients with Stroke. 8. 한국전문물리치료학회지. 2008;15(4). 9. 정연채. The effects of Practice on Anticipator Postural Adjustments in Conditions of Postural Instability. 한국체육학회지. 2000;39(2): 황병용역. Bente E. Bassoe G. 보바스개념의성인신경치료학. 서울메드 -메디아 Alan M. Wing J. Randall F. Anticipatory postural adjustments in stance and grip. Exp. Brain Res. 1997;116: Alexander SA. The Organization of Anticipatory Postural Adjustments. Journal of Automatic Control, University of Belgrade. 2002;12: Effects on Walking upon Improvement of Postural Control after Bobath Approach Therapy for Hemiplegic Patient

7 송은영, 송보경 13. Benda BJ, Riley PO,Krebs DE. Biomechanical relationship between center of gravity and center of pressure during standing. IEEE Trans Rehab Eng. 1994; 2: Cohen H. BNlatvchly CA, Gombash LL. A study of the clinical test of sensory interaction and balance. Phys Ther. 1993;73: Dickstein R. Shef S. Marcovitz E, et al. Anticipatory postural adjustment in selected trunk muscles in post stroke hemiparetic patients. Arch.Phsy Med Rehabil. 2004;85(2): Dietz V, Kowalewski R, Nakazawa and Colombo G. Effects of changing stance conditions of anticipatory postural adjustment and reaction time to voluntary arm movement in humans. Journal of Physiology. 2000; 524(2): Duncan PT. Balance; Proceedings of the APTA Forum Gregson JM, Leathley M, Moore AP, et al. Reliability of the Tone Assessment Scale and the Modified Ashworth scale as clinical tools for assessing post stroke spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(9): Horak FB, Henry SM, Shumway-Cook A. Postural perturbations; New insights for treatment of balance disorders. Physical Therapy. 1997;77: Hodges PW, Richardson CA, Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Phys Ther. 1997;77(2): Mathias S, Nayak U.S.L., and Isaacs B. Balance in the elderly patients: The "get-up and go" test. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1986;67(6): Sharp SA, Brouwer BJ. Isokinetic strength training of the hemiparetic knee: Effects on functional and spasticity. Arch Phys Med Rebabil.1997;78(11): Shulmann DL, Goldfish E. Fisher AG. Effect of movement on dynamic equilibrium. Phys Ther. 1987;67: Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins Verheyden G. Nieuwboer A. Mertin J. Trunk Impairment Scale: a new tool to measure motor impairment of the trunk after stroke. Clinical rehabilitation. 2004;18: Verheyden G, Vereck L, Heregodts I. Trunk Performance after stroke and the relationship with Balance, gait and functional ability. Clinical rehabilitation. 2006;20: 보바스접근법에의한자세조절증진이편마비환자의보행에미치는영향 - 증례보고 - 51

8 NEUROTHERAPY 2009;14(1):45-51 별첨 1 Trunk Impairment Scale (TIS) The starting position for each item is the same. The patient is sitting on the edge of a bed or treatment table without back and arm support. The thighs make full contact with the bed or table, the feet are hip width apart and placed flat on the floor. The knee angle is 908. The arms rest on the legs. If hypertonia is present the position of the hemiplegic arm is taken as the starting position. The head and trunk are in a midline position. If the patient scores 0 on the first item, the total score for the TIS is 0. Each item of the test can be performed three times. The highest score counts. No practice session is allowed. The patient can be corrected between the attempts. The tests are verbally explained to the patient and can be demonstrated if needed. Static sitting balance 1 Starting position Patient falls or cannot maintain starting position for 10 seconds without arm support 0 Patient can maintain starting position for 10 seconds 2 If score = 0, then TIS total score =/0 2 Starting position Therapist crosses the unaffected leg over the hemiplegic leg. Patient falls or cannot maintain sitting position for 10 seconds without arm support 0 Patient can maintain sitting position for 10 seconds 2 3 Starting position Patient crosses the unaffected leg over the hemiplegic leg. Patient falls 0 Patient cannot cross the legs without arm support on bed or table 1 Patient crosses the legs but displaces the trunk more than 10 cm backwards or assists crossing with the hand 2 Patient crosses the legs without trunk displacement or assistance 3 Total static sitting balance /7 Dynamic sitting balance 1 Starting position Patient is instructed to touch the bed or table with the hemiplegic elbow (by shortening the hemiplegic side and lengthening the unaffected side) and return to the starting position Patient falls, needs support from an upper extremity or the elbow does not touch the bed or table 0 Patient moves actively without help, elbow touches bed or table 1 If score = 0, then items 2 and 3 score 0 52 Effects on Walking upon Improvement of Postural Control after Bobath Approach Therapy for Hemiplegic Patient

9 송은영, 송보경 2 Repeat item 1 Patient demonstrates no or opposite shortening/lengthening 0 Patient demonstrates appropriate shortening/lengthening 1 If score =/0, then item 3 scores 0 3 Repeat item 1 Patient compensates. Possible compensations are: (1) use of upper extremity, (2) contralateral hip abduction, (3) hip flexion (if elbow touches bed or table further then proximal half of femur), (4) knee flexion, (5) sliding of the feet 0 Patient moves without compensation 1 4 Starting position Patient is instructed to touch the bed or table with the unaffected elbow (by shortening the unaffected side and lengthening the hemiplegic side) and return to the starting position Patient falls, needs support from an upper extremity or the elbow does not touch the bed or table 0 Patient moves actively without help, elbow touches bed or table 1 If score = 0, then items 5 and 6 score 0 5 Repeat item 4 Patient demonstrates no or opposite shortening/lengthening 0 Patient demonstrates appropriate shortening/lengthening 1 If score = 0, then item 6 scores 0 Item 6 Repeat item 4 Patient compensates. Possible compensations are: (1) use of upper extremity, (2) contralateral hip abduction, (3) hip flexion (if elbow touches bed or table further then proximal half of femur), (4) knee flexion, (5) sliding of the feet 0 Patient moves without compensation 1 7 Starting position Patient is instructed to lift pelvis from bed or table at the hemiplegic side (by shortening the hemiplegic side and lengthening the unaffected side) and return to the starting position Patient demonstrates no or opposite shortening/lengthening 0 Patient demonstrates appropriate shortening/lengthening 1 If score = /0, then item 8 scores 0 8 Repeat item 7 Patient compensates. Possible compensations are: (1) use of upper extremity, (2) pushing off with the ipsilateral foot (heel loses contact with the floor) 0 Patient moves without compensation 1 보바스접근법에의한자세조절증진이편마비환자의보행에미치는영향 - 증례보고 - 53

10 NEUROTHERAPY 2009;14(1): Starting position Patient is instructed to lift pelvis from bed or table at the unaffected side (by shortening the unaffected side and lengthening the hemiplegic side) and return to the starting position Patient demonstrates no or opposite shortening/lengthening 0 Patient demonstrates appropriate shortening/lengthening 1 If score = 0, then item 10 scores 0 10 Repeat item 9 Patient compensates. Possible compensations are: (1) use of upper extremities, (2) pushing off with the ipsilateral foot (heel loses contact with the floor) 0 Patient moves without compensation 1 Total dynamic sitting balance /10 Co-ordination 1 Starting position Patient is instructed to rotate upper trunk 6 times (every shoulder should be moved forward 3 times), first side that moves must be hemiplegic side, head should be fixated in starting position Hemiplegic side is not moved three times 0 Rotation is asymmetrical 1 Rotation is symmetrical 2 If score5/0, then item 2 scores 0 2 Repeat item 1 within 6 seconds Rotation is asymmetrical 0 Rotation is symmetrical 1 3 Starting position Patient is instructed to rotate lower trunk 6 times (every knee should be moved forward 3 times), first side that moves must be hemiplegic side, upper trunk should be fixated in starting position Hemiplegic side is not moved three times 0 Rotation is asymmetrical 1 Rotation is symmetrical 2 If score = /0, then item 4 scores 0 4 Repeat item 3 within 6 seconds Rotation is asymmetrical 0 Rotation is symmetrical 1 Total co-ordination /6 Total Trunk Impairment Scale /23 54 Effects on Walking upon Improvement of Postural Control after Bobath Approach Therapy for Hemiplegic Patient

11 송은영, 송보경 Appendix of Verheyden G. Nieuwboer A. Mertin J. Trunk Impairment Scale: a new tool to measure motor impairment of the trunk after stroke. Clinical rehabilitation 2004; 18: 보바스접근법에의한자세조절증진이편마비환자의보행에미치는영향 - 증례보고 - 55

NEUROTHERAPY 2009;14(1):1-4 외래로통원치료중인뇌졸중으로인한편마비환자중자연회복가능성을최소화하기위해발병후 6개월이경과한자로제한하였다. 또한부룬스토롬이분류한편마비환자분류 4등급이상인남자환자중 15m 이상독립보행이가능하고, 치료효과에영향을줄수있는당뇨병과같

NEUROTHERAPY 2009;14(1):1-4 외래로통원치료중인뇌졸중으로인한편마비환자중자연회복가능성을최소화하기위해발병후 6개월이경과한자로제한하였다. 또한부룬스토롬이분류한편마비환자분류 4등급이상인남자환자중 15m 이상독립보행이가능하고, 치료효과에영향을줄수있는당뇨병과같 NEUROTHERAPY 2 0 0 9 대한신경치료학회지제14권황병용제1호 자세근강화운동이편마비환자의보행에미치는영향 황병용 용인대학교보건복지대학물리치료학과 The Effects of Strengthening Exercise of Postural Muscles on Gait in Persons with Hemiplegia Byong-Yong Hwang Department