NEUROTHERAPY 2013;17(1):39-44 능중보행의속도는체간과머리의가속과관련이있으며, 보행속도가증가시에는가속에대한상체의근활성의빈도와크기가증가한다고보고하였다 (Menz 등, 2003). 그러므로보행하는동안에상체의안정성을유지하기위해서몸통과목사이분절들에서특수한패

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재진 진
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1 NEUROTHERAPY 대한신경치료학회지정유진제17, 권정경만제1호 뇌졸중환자에서견갑골설정 (Scapula Setting) 중재가상지와보행기능에미치는영향 정유진, 정경만 원광대학교병원물리치료실, 작업치료실 The effect of Scapula setting intervention on the function of upper extremity and walking in the patients with stroke Keyoung-Man Jung, You-Jin Jung Department of Health Science Wonkwang Universiey Background and Purpose This study examines the function of scapula setting intervention and its effect on stroke patients upper limbs functions and walking function on the basis of rehabilitation remedy. Subjects and Methods The case study was performed for 16 stroke patients. The experimental group of patients were selected on the following basis. Patients understood doctors directions well, and were able to walk without any help along a stretch of more than 10 meters. they had no functional limit in their upper limb region. The patients of the control group had had general therapy once a week, for 30 minutes, up to a total of 15 times for 3 weeks. Results The results were as following ; 1) The hemiplegia patients of the experimental group had enhanced their upper limbs functions after scapula setting(p<.05). 2) Scapula setting intervention had helped the hemiplegia patients in the experimental group with their faster walking speed(p<.05). 3) scapula setting intervention had helped the hemiplegia patients in the experimental group with their increase walking ability(p=.001). Conclusion The research results thus indicate that scapula setting intervention helps stroke patients enhance upper limb as well as posture control functions. We can thereby conclude this technique will again in the future be very useful for stroke patients in this context. Key words scapula setting, upper limb function, walking function 책임저자정경만 (Future1347@naver.com) 논문접수일 2013 년 8 월 30 일수정접수일 2013 년 9 월 30 일게재승인일 2013 년 10 월 15 일 I. 서론뇌졸중은선진국에서사망및장애의세번째주요원인이며, 보건의료비의 2~4% 를차지하고후유장애로인하여보건의료시스템외부에서도상당한비용지출의원인이되고있다 (OECD, 2003). 우리나라의경우뇌졸중은사망원인 2위로서인구 10만명당 56.5명의사망원인질환이다 ( 통계청, 2008). 또한뇌졸중환자의 18% 는사망하고 9% 는완전히회복되며, 나머지 73% 는영구적인장애가남는다 (Bach, 1987). 뇌졸중발생후생존한많은환자들이병원에서의의학적중재와물리치료과정이후에도운동, 감각, 인지, 지각, 사회, 신체기능적인장애가남겨진채로가정과지역사회로돌아가고있으며, 이들중상당수가기능적활동과이동의불편으로일상생활을수행하는데있어서여러어려움에직면하게된다 (Dombovy 등, 1986). 뇌졸중후상지기능의손상은가장흔한후유증중의하나로중증뇌졸중후많은환자들이집중적인장기간의치료를받음에도불구하고손상된상지를적절하게사용할수없게된다 (Woodson, 1995). 이러한손기능의심각한손상은식사하기, 옷입기, 씻기, 쓰기등과같은섬세한과제수행이외에기기, 걷기, 균형유지하기, 보호반응등과같은과제에있어서도중요한문제를갖는다 (Shumway-Cook and Woollacott, 1995). 그러므로뇌졸중환자에서상기기능회복을위한치료는매우중요하다. 뇌졸중으로인한편마비환자의상지기능을회복시키기위한치료로는 Bobath 치료, Brunnstrom치료, 고유수용성신경근촉진법등과같은많은방법들이널리사용되고있다 ( 박지원등, 2001). 이중에서보바스치료에서는성인편마비환자에게서보행기능, 균형, 자세조절을증가시키는방법으로는손상측으로체중이동 (weight transfer) 과체중지지 (weight bearing) 를촉진시키는활동이강조되어왔다 (Bobath, 1990). 보행기 뇌졸중환자에서견갑골설정 (Scapula Setting) 중재가상지와보행기능에미치는영향 39

2 NEUROTHERAPY 2013;17(1):39-44 능중보행의속도는체간과머리의가속과관련이있으며, 보행속도가증가시에는가속에대한상체의근활성의빈도와크기가증가한다고보고하였다 (Menz 등, 2003). 그러므로보행하는동안에상체의안정성을유지하기위해서몸통과목사이분절들에서특수한패턴의조정이필요하다. 특히, 상체분절들은동적인안정성에영향을미치므로이에대한중재가필요하다 (Cromwell 등, 2001). 상체는보행하는동안체간을직립하게하는데, 이러한상체의움직임을통한신체의안정성은보행주기동안에 ±1.5도의움직임이발생하고 (Winter 등, 1990) 이는이석과전정기관으로부터의부적절한신호를감소시켜머리의안정성을증진시키는것으로알려졌다 (Pozzo 등, 1990). 체간과상체사이의관계를보았을때흉추가굴곡되면견갑골은전인되고, 신전되면후인이발생하듯이 (Kevin E, 2008) 척추의정렬은견갑골의위치에의해영향을받으며, 척추와견갑골의위치는견갑대의기능에영향을미치게되어 (Braun, 1989) 부적절한견갑골위치의조절은빈번하게어깨와목의장애를유발한다 (Ackermann 등 2002). 이같은맥락에서견갑골에대한적절한설정중재가의미를가진다. 견갑골설정 (scapula setting) 은상완관절와관절의안정성과운동성을허용하고관절와를최적화된위치에놓여지게하는견갑골의동적인지남력이다. 관절와 (glenoid fossa) 의위치를최적화하기위한위치에서견갑골의동적인지남력과상완관절와관절의안정성과운동성을허용한다 (Beeton, 2003). 견갑골의동적인조절이수행되어질때안정된근육들은체중부하에이상적인자세적조절에효과적으로견갑골이위치할수있도록동원된다. 또한적합한견갑골의위치가설정되면, 견갑흉곽관절상에서동적인조절능력이재획득된다. 동적인조절능력이달성되면, 정상견갑상완리듬에맞는움직임이수행되어안정화된근육들이견갑골이이상적인위치에놓일수있도록정확한조절과근육의동원이이루어지게된다 (Mottram, 1997). 보행기능의향상에필수적인자세조절에이용되는정보는각자의경험과자신의신체이미지에필수적요소로, 고유수용기및시각, 평형기관으로부터받은정보를바탕으로자신의신체의내적인신체모습을갖는데이를신체상 (body image) 또는신체인식력 (body schema) 이라고한다. 신체의현특성에맞게끔적절하고효율적인피드포워드조절이이루어지려면신체인식력은가장최신의상태로항상업데이트되어야한다 (Bente, 2008). 이에이연구에서는견갑골설정중재를통한자세조절능력의증진이균형및보행에영향을미치는영향을알아보고, 효과적인견갑골설정중재방법을제시하고자하였다. II. 연구방법 1. 연구대상이연구는익산에소재하는 W병원재활의학과에입원하여포괄적인물리치료를받은성인뇌졸중환자중본연구의기준조건에합당한 16명을대상으로 2009년 7월 1일부터 9월 30 일사이에수행되었다. 대상자 16명을실험군남자 3명, 여자 5명대조군남자 6명, 여자 2명으로구성하였다. 평균연령은실험군의 52.50±6.97세였으며, 대조군은 52.38±11.22세였다. 실험군의발병기간은 6.50±4.87개월, 뇌출혈 5명, 뇌경색 3명이었으며, 우측마비 2명, 좌측마비 6명이었다. 대조군은발병기간이 8.38±5.63개월, 뇌출혈 6명, 뇌경색 2명으로우측마비 2명, 좌측마비 6명이었다 ( 표 1). 1) 전산화단층촬영후영상의학과전문의로부터뇌졸중진단을받은환자 2) 발병후 3개월이상 2년미만인환자 3) 연구자가지시하는내용을이해하고따를수있는환자 4) 보조도구의도움없이 10 m 이상독립보행이가능한자 5) 일측성뇌졸중환자 6) 급성근골격계문제가없는환자 7) 상지관절의수동적관절가동범위에이상이없는환자표 1. 연구대상자의일반적인특성 특성 실험군 (n=8) 대조군 (n=8) 나이 ( 세 ) 52.50± ±11.22 발병기간 ( 개월 ) 6.50± ±5.63 성별남자 3 6 여자 5 2 마비부위오른쪽 2 2 왼쪽 6 6 발병원인뇌경색 3 2 뇌출혈 연구방법 선정된환자를무작위로실험군과대조군으로분류한뒤, 각 군별로다른치료적중재를시행하였다. 실험군에대하여하루 30분씩, 주 5회, 3주간견갑골설정중재를시행하였으며, 대 조군은같은조건에서보존적인물리치료를시행하였다. 40 The effect of Scapula setting intervention on the function of upper extremity and walking in the patients with stroke

3 정유진, 정경만 1) 치료절차견갑골설정중재는다음과같은방법으로실시하였다. (1) 치료사에의한견갑골설정중재 1 치료사는환자가테이블에바로앉은자세 (sitting position) 에서양쪽견갑골의위치를확인한다. 2 치료사는환측의견갑골내측연, 외측연, 상연을따라서강한압박자극을주면서환자가견갑골의모양을느낄수있도록자극한다 ( 촉각, 고유수용성자극을통한견갑골주위신체인식력형성작업 ). 3 치료사는한손으로흉근을지지하여 De-weight를통해서견갑골이하방으로향하게한다. 4 견갑골을더인식할수있도록치료사는견갑골을잡고신장반사를통해근수축을유도한다. 이때견갑골하각은동측의천장관절로향하게한다. 5 흉근이안정화역할을하면서견갑골과상호간에움직일수있도록견갑골동적조절을유도한다. 6 양손을뒤로짚은상태에서양측의견갑골의전인과후인동작을통해상부체간동적안정성을유도한다. III. 연구결과 1. 견갑골설정중재효과 1) 견갑골설정중재후상지기능의변화 상지기능평가값은실험군의경우중재전 9.50±8.53 에서 13.38±9.00 점으로 3.88 점증가하였고 (p <.005), 대조군의경 우중재전 10.50±8.73 에서 12.25±8.55 점으로 1.75 점증가하 여두그룹에서모두유의하게증가하였다 (p <.05). 상지기능 의견갑골설정중재전후의차이값비교에서실험군이에서대 조군보다유의한증가가있었다 (p <.05)( 표 2). 표 2. 견갑골설정중재후상지기능의그룹내전 후값및그룹간차이값비교 ( 단위 : 점 ) 실험군 (n=8) 대조군 (n=8) ( 평균 ± 표준편차 ) ( 평균 ± 표준편차 ) 중재전 9.50± ±8.73 중재후 13.38± ±8.55 전 후차 3.88± ± p p 3. 평가도구 1) 상지기능검사 (Manual Function Test, MFT) 일본동북대학에서개발한 (Sakai Rehabilitation Instrument, Japan) 상지기능평가 (Manual Function Test, MFT) 검사도구를김미영 (1984) 에의해한글로번역된한글상지평가검사방법을사용하였다 ( 부록Ⅰ). 모두 8개항목을평가하였으며총 32점만점이다. 검사- 재검사일치도는환측.0997, 건측 (p<.001) 였다. 2) Timed up and go 검사 Timed up and go 검사는 Podsiadlo와 Richardson (1991) 에의해개발된방법으로노인의균형능력과기능적인운동성을평가하여넘어짐의위험을예측하기위하여사용되어왔고, 최근에는뇌졸중, 파킨슨병, 관절염질환이있는환자에게도적용되고있다 (Morris and lansek, 2001). 3) 10 m 보행검사 10 m 보행검사는대상자의독립적이동성정도를평가하는방법이다. 신경학적손상환자의보행속도평가에일반적으로많이이용되는방법으로이연구에서는 Butland 등 (1982) 이개발한방법을이용하였는데, 이는총 14 m를편안한속도로걷게하였으며, 가속과감속을감안하여처음 2m와마지막 2m 를측정에서제외하였다. 2) 견갑골설정중재후보행속도의변화 보행능력 (10 m) 에서실험군의경우중재전 30.38±13.36 에서 19.43±8.95 초로 초로속도가증가하였고 (p <.05), 대조 군의경우중재전 30,06±21.84 에서 28.64±21.48 초로 1.42 초로속도가증가하였다 (p <.05). 보행속도의견갑골설정중 재전후의차이값비교에서실험군에서대조군보다유의한증 가가있었다 (p <.05)( 표 3). 표 3. 견갑골설정중재후보행속도 (10 m) 의그룹내전 후값및그룹간차이값비교 ( 단위 : 초 ) 실험군 (n=8) 대조군 (n=8) ( 평균 ± 표준편차 ) ( 평균 ± 표준편차 ) 중재전 30.38± ±21.84 중재후 19.43± ±21.48 전 후차 10.95± ± p ) 견갑골설정중재후보행능력의변화 보행능력 (TUG) 평가값도실험군의경우중재전 31.79± 에서 17.67±8.30 초로속도가 초증가하였고 (p <.05), 대조군의경우중재전 29.05±15.39 에서 27.80± 초로속도가 1.25 초증가로유의하게증가하였다 (p <.05). 보행능력의견갑골설정중재전후의차이값비교에서 실험군에서대조군보다유의한증가가있었다 (p =.001)( 표 4). p 뇌졸중환자에서견갑골설정 (Scapula Setting) 중재가상지와보행기능에미치는영향 41

4 NEUROTHERAPY 2013;17(1):39-44 표 4. 견갑골설정중재후보행능력 (TUG) 의그룹내전 후값및그룹간차이값비교 ( 단위 : 초 ) 실험군 (n=8) 대조군 (n=8) ( 평균 ± 표준편차 ) ( 평균 ± 표준편차 ) 중재전 31.79± ±15.39 중재후 17.67± ±15.17 전 후차 14.12± ± IV. 고찰 p 뇌졸중은뇌경색이나뇌출혈에의해발생되는신경학적질환이 며, 뇌로공급되는정상적인혈액감소로인해뇌조직의국소 적인이상을초래하고기능장애를유발하는대표적인중추신경 계질환중에하나이다 ( 김종만, 2003). Perry(1969) 에의하면뇌졸중에있어편마비는보행에심 각한영향을미치며비정상적인보행의가장흔한신경학적원인이된다고하였다. 지금까지상지와균형, 보행기능등을위한여러가지중재기법이개발되어수행되었다. 또한견갑골설정중재를통한상지와보행기능의향상을위한치료법도시도되었다. 또한견갑골설정운동을통한상지기능향상을위한중재법도시도되었다. 견갑골의동적인조절은기능적인안정성을유발하고동적인기능적활동동안에조절하는능력이증가한다 (Lephart and Henry 1995). 고유수용성감각과감각되먹임신호는견갑골조절향상을위해중요하며, 견갑골설정 (Scapula Setting) 은견갑골의동적지남력임과동시에이상적인위치이며상완관절와관절의중립위치와거상시매우중요하게작용하며견갑골안정화근육들과연관된등척성수축이며적합한위치설정은근육기능과운동조절에의존한다 (Mottram, 1997). 뇌졸중으로인해상실된견갑골기능향상을위해주변의다양한기계적인자극유입시 Posterior white column- Medial lemniscal pathway를통해부위와강도를분별할수있는촉각 (Spatiotemporal tactile discrimination) 과진동감각, 근방추, 신경힘줄방추등의의식적고유감각을일차체감각영역 (Primary somesthetic area, Brodmann area 3,1,2) 로전달된다 ( 김종만, 2003). 특히, primary tonic stretch reflex 를이용한핵사슬근세포 (nuclear chain fiber) 에서 Ⅰa 구심성섬유가자극을받는다는것은긴장성 α-운동신경원이자극을받아긴장근을수축시킨다 ( 김종만, 1993). 정상적인상태에서의자세조절은시각이나전정계의정보 p 보다체감각정보에더크게의존하며 (Shumway-Cook, 2006), 자세조절에이용되는정보는각자의경험과자신의신체이미지에필수적인요소이며, 인간은고유수용기, 시각및평형기관으로부터받은정보를바탕으로신체인식력 (body schema) 를형성한다. 움직임에의해발생되어질수있는무게중심점의예상되는요동을신체에서준비하는과정을선행성자세조절이라하며, 수의적인상, 하지의움직임시선행되거나동반하여나타난다 (Bouisset and Zattara 1981). 이런선행성조정 (feedforward) 은내외재성피드백모두에달려있는데, 신체분절사이의연결특성에관한정보와신체와주위환경과의관계및시각, 근방추, 골지힘줄기관및피부수용기에서전해주는특정정보들이선행성조정에필요하며더효율적으로이루어지기위해서는신체인식력이가장최신의상태로항상업데이트되어야하며체감각정보는지속적인변화가있어야자극이주어지는신체부위의인식력이높아질수있다 (Bente, 2008). 이연구에서견갑골설정중재가상지기능향상에효과적임이확인되었는데이는견갑골의움직임조절과위치의능력은최상의상지기능을위한기본조건이다 (Mottram, 1997). 뇌졸중환자는수의적인움직임유발시충분한선행성자세조절동원이불충분하며, 근육동원순서가바뀌게되고이로인해상지기능에저하된다. 견갑골주위근육의기계적인자극을통해견갑골의상완관절와의위치가최적의위치에놓임으로서견갑골의동적안정성을형성하고, 근긴장도형성으로인해상지의수의적인움직임이전에견갑골주위근육들의충분한자세조절능력향상으로상지기능이향상된것으로생각된다. 또한, 동적균형능력향상에효과적임이확인되었는데이는체간에서견갑골의위치는경추와체간신전범위에영향을미치고견갑골의동적안정성증가로체간신체인식력이증가한다. 체간의자세조절능력증가로동적균형능력이향상된것으로생각된다. 또한, 보행속도및보행능력향상에효과적임이확인되었는데이는견갑골의안정성이존재할경우보행하는동안신체의무게중심을높여체간과하지에공간을더만들어초기입각기를더쉽게만들수있으므로보행능력이향상된것으로생각된다. 즉, 견갑골설정중재는어떤동작을실행하기전에이런예측된자세조절은복내측체계 (ventromedial system) 에의해이루어지고, 이것을 papa라고한다. 하지만실제동작은피질척수계 (corticospinal system) 에의해실행된다. 이시스템이실행동안발생되는자세조절요구는복내측체계에의해조절되며이를 aapa라고한다. 따라서실제목적있는동작의 42 The effect of Scapula setting intervention on the function of upper extremity and walking in the patients with stroke

5 정유진, 정경만 실행은피질척수계에서하지만그실행의전단계가적절해야동작의효율성이높아지게된다. 견갑골주위의충분한자세조절은상지와보행에영향을미치는것으로생각된다. 그러나본연구의제한점은대상자선정에있어의사소통이가능하고단독보행능력이 10 m 이상가능하여하며상지관절의가동범위에제한이없는자로하여대상자선정함에있어어려움이있었으며, 실험군으로중재를시행한환자가 1 명의치료사에의해중재가되었다. 본연구결과가긍정적인변화를가져왔다고하더라도모든뇌졸중환자에게적용되어유사한결과값에이르기는어려움이있다. 이에본연구의결과를일반화하여해석하는데어려움이있을것이다. 이에앞으로연구의제한점을보안하여뇌졸중환자의기능향상을위해견갑골설정중재가효과가있음을알아보기위한다양한연구가필요할것으로사료된다. V. 결론이연구는 2009년 7월 1일부터동년 9월 30일까지익산에소재하는 W병원재활의학과에입원하고있는환자중발병기간이 3개월이상 24개월미만인남녀환자 16명을대상으로견갑골설정중재운동이뇌졸중환자의상지기능과균형및보행에미치는영향에대해알아보기위하여수행되었다. 연구결과는다음과같았다. 첫째, 뇌졸중으로인한편마비환자에게견갑골설정중재를시행한후, 실험군과대조군모두에서상지기능이의미있게증가하였으며, 운동전 후차이값비교에서실험군이대조군에비해유의하게증가하였다 (p <.05). 둘째, 뇌졸중으로인한편마비환자에게견갑골설정중재를시행한후, 실험군과대조군모두에서보행속도는증가하였으며, 보행속도의전 후차이값비교에서도실험군이대조군에비해유의하게증가하였다 (p <.05) 셋째, 뇌졸중으로인한편마비환자에게견갑골설정중재를시행한후, 실험군과대조군모두에서보행능력은증가하였으며, 보행능력의전 후차이값비교에서도실험군이대조군에비해유의하게증가하였다 (p =.001) 이연구를통하여견갑골설정중재와일반적중재모두뇌졸중환자들에게상지와보행기능에효과적임을알수있었으며, 특히견갑골설정중재가보행속도나보행능력에더욱효과적임을알았다. 향후견갑골설정중재운동이뇌졸중환자의상지및자세조절기능의향상에널리이용되기를기대한다. 참고문헌 1. 김미영. 뇌졸중상지기능평가에대한고찰. 대한작업치료학회지. 1994;2: 김종만. 임상신경학. 서울, 군자출판사 박지원. 상지연부조직과신경가동기법이뇌졸중후편마비환자의기능회복에미치는영향. 대구대학교재활과학대학원 Ackermann B, Adams R, Marshall E.. The effect of scapula taping on electromyographic activity and musical performance on professional violinists. Aust J Physiother, 2002;48: Bach-y-Rita, P. Process of recovery from stroke. Stroke Rehabilitation, 1987; Bente E. Bassoe G. The Bobath Concept in Adult Neurology Bobath B. Adult Hemiplegia: Evaluation and treatment. 3rd ed. London: William Heinemman Medical Books Ltd Bouisset S, Zattara M. A sequence of postural movements precedes voluntary movement. Neurosci Lett. 1981;22: Braun B, Amundson L. Quantitative assessment of head and shoulder posture. Arch Phys Med Rehabil. 1989;70: Cromwell, R. L., Aadland-Monahan, T. K., Nelson, A. T. et al. Sagittal plane analysis of head, neck, and trunk kinematics and electromyographic activity during locomotion. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2001a;31(5): Dombovy, M.L., Sandok, B.A., Basford, J.R. Rehabilitation for stroke. Stroke. 1986;17: Karen Beeton. Manual Therapy Masterclassess ; The Peripheral Joints Kevin E. W, Michael M. Reinold, James R. Andrews. The Athlete s Shoulder Lephart S M, Henry T J. Functional rehabilitation for the upper and lower extremity. Orthopaedic Clinics of North America. 1995;26(3): Menz, H. B., Lord, S. R., Fitzpatrick., R, C. Acceleration patterns of the head and pelvis when walking on level and irregular surfaces. Gait and Posture. 2003b;18(1): Morris S, Morris ME. Reliability of measurements obtained the times up and go test in people with Parkinson diease. Phys Ther., 2001;83(2): 뇌졸중환자에서견갑골설정 (Scapula Setting) 중재가상지와보행기능에미치는영향 43

6 NEUROTHERAPY 2013;17(1): ( 공 ) 저, OECD. Health at a Glance OECD Indicators(Korean version). 2007; Perry, J. The mechanics of walking in hemiplegia. Clinical Orthopedics & Related Research.1969;63: Podsiadlo, D., Richardson, S. The Timded up and go ; a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;48(1): Pozzo, T., Berthoz, A., Lefort, L. Head stabilization during various locomotor tasks in humans. I. Norma subjects. Experimental Brain Research. 1990;82(1); Shumway-Cook A, Woollacott M.H. Motor Control. Translating Research into Clinical Practice. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins Shumway-Cook, A., Woollacott, M.H. Motor control, Williams & Wilkins S. L. Mottram. Dynamic stability of the scapula. Manual Therapy. 1997;2(3): Winter, D. A., Ruder, G. K., & Mackinnon, C. D. Control of balance of upper body during gait, Multiple Muscle Systems: Biomechanics and Movement Organization (pp ). New York, NY: Springer-verlag New York. Inc Woodson AM. Occupational therapy for physical dysfunction. 4th ed ; London Williams & Wilkins. 1995; The effect of Scapula setting intervention on the function of upper extremity and walking in the patients with stroke

NEUROTHERAPY 2009;14(1):1-4 외래로통원치료중인뇌졸중으로인한편마비환자중자연회복가능성을최소화하기위해발병후 6개월이경과한자로제한하였다. 또한부룬스토롬이분류한편마비환자분류 4등급이상인남자환자중 15m 이상독립보행이가능하고, 치료효과에영향을줄수있는당뇨병과같

NEUROTHERAPY 2009;14(1):1-4 외래로통원치료중인뇌졸중으로인한편마비환자중자연회복가능성을최소화하기위해발병후 6개월이경과한자로제한하였다. 또한부룬스토롬이분류한편마비환자분류 4등급이상인남자환자중 15m 이상독립보행이가능하고, 치료효과에영향을줄수있는당뇨병과같 NEUROTHERAPY 2 0 0 9 대한신경치료학회지제14권황병용제1호 자세근강화운동이편마비환자의보행에미치는영향 황병용 용인대학교보건복지대학물리치료학과 The Effects of Strengthening Exercise of Postural Muscles on Gait in Persons with Hemiplegia Byong-Yong Hwang Department