대흉외지 2008;41:772-776 증례보고 관절경수술후발생한슬와동맥손상의외과적치료 2 예보고 이길수 * ㆍ류세민 * ㆍ조성준 * ㆍ조병렬 ** ㆍ이봉기 ** Surgical Treatment of Popliteal Artery Injury as a Complication of Arthroscopic Surgery 2 case reports Kilsoo Yie, M.D.*, Se-Min Ryu, M.D.*, Seong-Joon Cho, M.D.*, Byung Ryul Cho, M.D.**, Bong Ki Lee, M.D.** The indications and applications of arthroscopic surgery for the knee joint have increased with the development in surgical techniques and the improvement of arthroscopic equipment. The use of arthroscopic surgery has led to a significant decrease in morbidity for the patient with intra-articular abnormalities, in terms of both the diagnosis and the surgical treatments. Even though arthroscopy is a minimally invasive technique with relatively low morbidity, it is not without risk of complications, of which neurovascular complications are among the most serious and devastating. Here we report on 2 cases of popliteal artery injury during arthroscopic knee surgery and its specific diagnosis and treatment. Key words: 1. Vascular surgery 2. Complication 3. Popliteal artery 4. Arthroscope (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2008;41:772-776) 증례증례 1 42세여자환자가 1주일전운동시발생한우측전후방십자인대파열로지역병원정형외과에입원하였다. 술전검사에서무릎인대파열이외의특이한내과적이상소견은보이지않았다. 수술당일관절경하전후방십자인대재건술을시행하였으나술후 6시간째하지의동통및이상감각 (pain and paresthesia), 피부색의창백및색깔변화 (pale and skin color change), 맥박소실 (pulseless) 등을호소하였으나특별한검사및치료없이경과관찰하였고익 일오전술후정례검사에서빈맥, 저혈압, 술후빈혈등의증세를추가로보여본원으로전원되었다. 본원도착당시혈압은 110/70 mmhg, 100회의동성빈맥을보였고혈색소수치는 10.3 mg/dl였다. 관절경수술후발생한혈관손상의심하에순환기내과에서혈관촬영을시행하였다 (Fig. 1A). 혈관조영술에서슬와동맥의혈전성폐쇄가의심되었고카테터혈전흡입술을위해유도관 (guide wire) 를삽관하던중조영제가새는것을확인, 단순한폐색증이아님을확인하고응급수술을시행하였다. 척추마취후환자를복와위 (prone position) 로하고우측슬와부에 S자모양의절개를가한후연부조직을박리, 경 * 강원대학교의학전문대학원흉부외과학교실 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, College of Medicine, Kangwon National University ** 강원대학교의학전문대학원내과학교실 Department of Internal Medicine, College of Medicine, Kangwon National University 논문접수일 :2008 년 7 월 6 일, 심사통과일 :2008 년 7 월 31 일책임저자 : 이길수 (200-722) 강원도춘천시효자동 17-1, 강원대학교병원심혈관흉부외과 (Tel) 033-258-2294, (Fax) 033-258-2182, E-mail: elpucco@hanmail.net 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. 772
이길수 외 슬와동맥 손상 Fig. 1. (A) Angiography showed abrupt occlusion and extravasated dye material of right popliteal artery (arrow). (B) Post operative angiogram. Fig. 2. (A) Abrupt occlusion and suspicious thrombus formation was noted in the right popliteal artery (arrow). (B) Post operative patent popliteal artery was noted in the computed tomographic angiography (arrow). 골 신경을 확인 하였다. 그러나 정상적으로 경골신경의 다(Fig. 1B). 전방 내측에 있어야 할 슬와 동맥이 관찰되지 않았고, 슬 증례 2 와 정맥의 직경이 2 mm 정도로 가늘어져 있었다. 슬와 정 맥을 따라 아래위로 박리해 나가던 중 완전 절단(complete 41세 남자 환자로 역시 내원 5일 전 운동시 발생한 우측 transsection)된 슬와 동맥을 발견 하였고, 우선 헤파린 후방 십자인대 파열로 지역병원 정형외과에 입원 후 관절 5,000 unit 전신 투여 후 카테터를 이용하여 혈전제거술 경 하 후방 십자인대 재건술을 시행 받았다. 수술 직후부 (thrombectomy)을 시행하였다. 끊어진 슬와 동맥은 원위부 터 하지의 동통 및 이상감각(pain and paresthesia), 피부색 와 근위부를 충분히 박리 한 후 7-0 Prolene을 이용하여 의 창백 및 색깔변화(pale and skin color change), 맥박소실 extended end to end anastomosis를 시행 하였다. 술 후 혈청 (pulseless)등을 호소 하였고 곧바로 본원으로 전원 되었다. myoglobin은 3,000 ng/ml 이상 증가하였으나 적절한 수액 이학적 검사에서 슬와부의 혈종으로 인한 멍이 관찰 되었 요법 및 prostaglandin E, 이뇨제, 중탄산 나트륨 등을 사용 고 응급 혈관 조영술에서 우측 원위 대퇴골 부위의 혈류차 하여 compartment syndrome을 방지 하였다. 술 후 10일 째 단이 관찰 되어 응급 수술을 시행 하였다(Fig. 2A). 시행한 혈관 촬영에서 문합부의 이상소견 없이 혈류가 개 증례 1과 같은 척추 마취 및 우측 슬와부 S 자 모양의 통되어 있음을 확인하고 퇴원 하여 현재 경과 관찰 중이 절개 후 경골 신경을 보호 하면서 슬와 정맥과 동맥을 조 773
대흉외지 2008;41:772-776 Fig. 3. (A) Preoperative photographic finding of right popliteal area. (B) Injured right popliteal artery (arrow). (C) Resected configuration of popliteal artery. (D) After reconstruction. PA=Popliteal artery; PV=Popliteal vein; TN=Tibial nerve. 심스럽게 박리 하였다. 슬와 동맥의 외막(adventitia)에서 고 찰 외상에 의한 것으로 보이는 vasa vasorum의 파열과 bruise 가 관찰 되었고 내막까지 조직 손상이 관찰되어 약 2.5 지난 40여 년 동안, 관절경 수술은 무릎과 관절 주위 조 cm 절제 후 7-0 Prolene을 이용, 단단 문합(end to end anas- 직의 병변에 대해 덜 침습적인 치료 방편으로 급속히 발 tomosis)을 시행하였다(Fig. 3). 술 후 혈청 myoglobin은 전해 왔다. 과거의 open technique에 비해 낮은 술 후 합병 3,000 ng/ml 이상, Creatinin phosphokinase는 27,600 U/L, 증률을 보이고 있지만 완전히 자유롭지는 않아, 연구자에 Lactate dehydrogenase는 1,690 U/L까지 상승하였으나 적절 따라 1-8%의 합벙증을 보고 하고 있다[1]. 이중 혈관 손상 한 수액 및 약물 치료를 하면서 구획증후군(compartment 은 전체 환자의 0.01%에서만 발생하는 것으로 알려져 있 syndrome)의 합병 없이 술 후 7일 째 퇴원 하였다. 외래에 지만 혈관 손상이 생기는 경우 신경학적 손상도 동반될 서 시행한 CT angiogram에서 특이소견을 보이지 않았고 가능성이 많고 대량 출혈 및 shock, 그리고 하지 혈류 장 현재 경과 관찰 중이다(Fig. 2B). 애로 인한 하지 절단과 같은 치명적인 경우가 대부분 동 반되므로 특별한 주의가 요구된다. 혈관구조물의 손상 기전으로는 수술 중 직접적인 외상 이외에도 수술중의 체위, 장시간 동안의 pneumatic tourni- 774
이길수외슬와동맥손상 quet사용, 강한수압의주입펌프사용등이알려져있다 [2,3]. 수술에의한직접적인외상에서는예외없이관절경시술중기구에의한손상인데특히후방십자인대재건혹은 menisectomy에서발생할수있는것으로보고되고있다. 본증례들에서도모두후방십자인대재건도중발병한것은주지할만하다고하겠다. 술중혹은술후혈관손상이의심되는경우손상의정도와병변의범위파악을위한혈관조영술이추천되고있고손상부위에대한수술적재건을고려해야만한다. 특히, 이러한외상성슬와동맥손상의경우급만성하지혈관폐색증과달리충분한부행지가보이거나, 이로인해원위부맥박이촉지되더라도수술로확인 (exploration) 및재건 (reconstruction) 하는것이중요한데그이유는수술이늦어지는경우대부분의경우에서궁극의하지절단을피할수없기때문이다 [4]. 또한하지동맥페색증과달리혈관조영술상에서혈전성폐쇄이외다른소견이관찰되지않더라도 prone position에서슬와부로직접접근하여전체슬와동맥의상태를반드시확인하도록추천된다. 만약이러한상황에서혈관조영술소견만보고내측원위대퇴부에서접근하여혈전제거술만시행하는것은외상에의한내막손상을남겨두게되어술후재협착을유발하기때문이다 [5]. 따라서후방슬와부접근시복잡한신경구조물에대한해부학적지식과경험이반드시필요하고혈관손상양상을미리예측하고접근하는것이중요하다하겠다. 외상성슬와동맥손상에서술후관리는매우중요하다. 특히본증례와같이진단과치료가어쩔수없이늦어지는경우혈관수술후재관류손상에의한구획증후군, 신장손상, 혈청 CPK, LDH 등의상승, 전해질불균형등이흔히나타날수있고이러한합병증은전신반응으로 술후이환율과하지절단에관련된 factor로작용한다. 저자들의경우급성하지동맥폐색증의경우재관류손상을막기위한술중, 술후 Mannitol cocktail infusion을시행하고있으며 [6] 본증례에서도모두사용하여구획증후군및이로인한근막절개술 (fasciotomy) 을막을수있었다. 결론적으로, 외상에의한슬와동맥의손상은급만성하지동맥페색증과달리병변이있는혈관부위를직접확인하는것이중요하며접근법또한주의해야한다. 저자들은관절경수술후발생한슬와동맥손상환자들에있어적극적인외과적치료와술후관리를통하여좋은결과를얻어학회에보고하는바이다. 참고문헌 1. Kim TK, Savino RM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Neurovascular complications of knee arthroscopy. Am J Sports Med 2002;30:619-29. 2. Furie E, Yerys P, Cutcliffe D, et al. Risk factors for arthroscopic popliteal artery laceration. Arthroscopy 1995;11:324-7. 3. Graham B, Breault MJ, McEwen JA, et al. Occlusion of arterial flow in the extremities at subsystolic pressures through the use of wide tourniquet cuffs. Clin Orthop 1993;286:257-61. 4. Tawes RL, Etheredge SN, Webb RL, et al. Popliteal artery injury complicating arthroscopic meniscectomy. Am J Surg 1988;156:136-8. 5. DeLee JC. Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery: results of a national survey. Arthroscopy 1985;1:214-20. 6. Yie K. Intra arterial direct infusion of mannitol cocktail for musculoplegia; as a rescue additive procedure for acute lower limb thromboembolic ischemia. 36th annual meeting of JSVS and 5th international session. Available at: http://www. jsvs.org/meeting/36/pdf/5is.pdf. 775
대흉외지 2008;41:772-776 = 국문초록 = 외과적술기와장비의발달로인하여최소침습적인관절경수술이최근급격히발전하고있지만신경ㆍ혈관손상과같은중요한합병증역시보고되고있다. 이러한외상성슬와동맥손상의경우수술의적응증과치료전략은급만성하지동맥폐색증과다른데, 저자들은본원에서경험한관절경시술후발생한 2 예의슬와동맥손상의임상경험을진단및치료전략에대한문헌고찰과더불어보고한다. 중심단어 : 1. 혈관수술 2. 합병증 3. 슬와동맥 4. 관절경 776