대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 13, Number 1, June, 2010 흉쇄관절에발생한화농성관절염과결핵성관절염의수술적치료 - 증례보고 - 가톨릭대학교의과대학대전성모병원정형외과학교실, 흉부외과학교실 * 김영율 권종범 * 이연수 김상일 지종훈 The Surgical Treatment of Pyogenic and Tubercular Infection in the Sternoclavicular Joint - Case Report - Young-Yul Kim,M.D., Jong Beum Kwon, M.D.*, Yeon-Soo Lee, M.D., Sang-Il Kim, M.D., Jong-Hun Ji, M.D. Department of Orthopedic Surgery and Thoracic Surgery,* Daejeon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea Purpose: Here we report clinical results for surgical treatment of 2 cases of pyogenic arthritis and 1 case of tubercular arthritis, which only rarely develops in the sternoclavicular joint. Materials and Methods: From September 2003 to September 2008, we did early marginal resection and thorough debridement of osteomyelitis of the sternum and distal clavicle in 3 patients and evaluated clinical results after short-term follow up. Results: All 3 patients were satisfied with their clinical results and none had any recurrences according to follow up X-rays and laboratory datas. The follow up MRI showed bone edema in the distal clavicle and proximal sternum and a little fluid retention around the sternoclavicular joint. Conclusion: Even though diagnosis of these diseases are made earlier, infection of the adjacent bone and osteomyelitis could already have developed. We did early marginal resection and thorough debridement of osteomyelitis of the sternum and distal clavicle and achieved satisfactory results. Key Words: Sternoclavicular joint, Pyogenic arthritis, Tubercular arthritis, Marginal resection, Debridement 서론본원에서는흉쇄관절에서발생한 2예의화농성관절염과 1예의결핵성관절염으로조기에흉쇄관절의완 전한절제와철저한변연절제술로우수한결과를얻을수있었다. 국내에서는박등이결핵성관절염을수술적으로치료한두례를보고한바는있으나 8) 화농성관절염에대한보고는없으며, 문헌고찰과함께흉쇄관 통신저자 : 지종훈대전광역시중구대흥동 520-2 가톨릭대학교대전성모병원정형외과학교실 Tel: 042) 220-9530, Fax: 042) 221-0429, E-mail: junwoo0220@yahoo.co.kr 접수일 : 2010 년 1 월 8 일, 1 차심사완료일 : 2010 년 4 월 2 일, 2 차심사완료일 : 2010 년 5 월 6 일, 게재확정일 : 2010 년 5 월 11 일 99
대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 절에서발생한화농성관절염과결핵성관절염에대한수술술기와치료결과를보고하고자한다. 증례 1 ( 결핵성관절염 ). 61 세가정주부가약 3개월전부터발생한우측흉쇄관절부위의압통과종창을주소로내원하였다. 흉쇄관절의종창으로개인병원에서 2차례절제술을시행한후, 조직검사소견에서만성육아성염증인결핵성관절염으로확진되어전원되었다. 내원시흉쇄관절의절개창이개방되어있는소견과함께장액성의분비물이관찰되었다 (Fig. 1). 발열등의전신증상은없었다. 이학적검사상발적, 압통과종창소견을보였고있었으며, 견관절운동범위는전방거상 140 도, 외전 130 도외회전및내전은각각 30 도및제 2요추수준으로감소되어있었다. 검사소견상적혈구침강속도 74 mm/hr, C-반응성단백질 0.29 mg/dl로관찰되었다. 내원시시행한단순방사선검사상우측흉쇄관절의내측연에피질골의파괴소견이보이고 (Fig. 2A) MRI 소견상흉쇄관절의흉골쇄골관절양골단에피질골파괴소견과함께조직액이증가되어있었으며 (Fig. 2B), 전후방및상하부위로관절밖으로파급되 는양상으로관찰되었다. 조영증강영상에서이병변들은다수의조영되지않는부분을갖는테두리조영증강 (rim enhanced lesion with multifocal nonenhanced foci) 병변을보이는농양 (abscess) 의소견이여러군데에서관찰되었다 (Fig. 2C). 수술전폐사진소견에서폐결핵소견도같이발견되어호흡기내과에서항결핵제투여요법으로치료하기로하였다. 수술소견전신마취하에해변의자자세로환자를위치시킨후우측쇄골과흉쇄관절에걸쳐비스듬하게약 5 cm 의절개를가하였다. 피하지방층과근막을절개하여박리한후, 흉골쇄골관절의뼈부위까지깊게절개창을넣어골막과관절부위를노출시켰다. 피하지방층으로부터광범위하게감염된노란색의육아성염증조직이관찰되었다. 흉골의전연을큐렛으로소파술을시행하자흉쇄관절과제 1늑골의후연을따라노란색의치즈같은조직파편 (debris) 이관찰되어이를절제하였다. 심한골파괴양상이흉골근위부, 제 1 늑골과근위부쇄골말단부에서관찰되었다 (Fig. 3). 각각의골조직에서색깔변화와함께괴사되어있는골을론저 (rongeur) 를이용하여변연절제술및소파술을시행하였다 (Fig. 4). 6개월이상추시상배액관 (sinus tract) 이나장액성분비물없이잘봉합되어치유된상처의소견을보여주었다. 항결핵제로 INH (Isoniazid) 300 mg. RMP (Rifampin) 600 mg, MBT (Ethambutol) 1200 mg, PZ (Pyrazinamide) 1500 mg 을 2 개월간투약하였으며이후에는 INH 300 mg, RMP 600 mg, MBT 800 mg 으로 1년간투약하였으며 1년 4개월이추시상재발소견은관찰되지않고있다. 증례 2 ( 화농성관절염 ). Fig. 1. The drainge sinus was shown in the sterno-clavicular joint tuberculosis. 43 세여자환자가 3일전부터발생한좌측흉쇄관절부위의통증및부종그리고견관절운동시악화되는통증을주소로내원하였다. 외상병력은없었고과거력 A B C Fig. 2. Preoperative sternoclavicular joint Hobb s view shows cortical erosion with destruction of the medial end of right clavicle (arrow) ( A). Precontrast MRI shows low signal intensity with cortical destruction of endplate bone marrow at right SC joint and synovial fluid collection on coronal T1WI (B). On postcontrast fat suppressed coronal T1WI, multifocal abscess formation with soft tissue extension is seen at the right SC joint, suggesting septic arthritis (C). 100
김영율 : 흉쇄관절에발생한화농성관절염과결핵성관절염의수술적치료 - 증례보고 - A B C D Fig. 3. Surgical dissection was performed in the the sterno-clavicular joint tuberculosis. Fig. 4. Postoperative X-ray findings showed the resection state of the proximal clavicle and upper lateral sternum. 상 3세때뇌성마비의진단을받았으며, 1986년타병원에서우측족관절유합술을시행한과거력이있었다. 이학적검사상좌측흉쇄관절부위에발적, 열감및압통등의소견을보였고좌측견관절의능동적관절운동범위는통증으로인하여제한된소견을보였다. 혈액검사소견상백혈구수가 5,400/mm 3, 이었으나, 적혈구침강속도는 31 mm/h, C-반응성단백은 0.86 mg/ml로감소된소견이관찰되었다. 견관절자기공명영상검사에서좌측흉쇄관절부위 T1 강조영상에서저신호강도 (Fig. 5A), T2 강조영상에서고신호강도를나타내었고조영제증강영상에서연부조직의병 소가관찰되어 (Fig. 5B) 골수염및윤활막염이의심되었다. 수술소견상명확한농양형성은없었으며좌측흉쇄관절부위의염증성육아조직이관찰되었다. 흉쇄관절을중심으로약 5 cm의피부절개를가한다음근위부쇄골및흉골의전상방부위를완전히골소파및골절제를시행하였다. 수술후 3개월간 (14주 2병일 ) cefuroxime 경정맥항생제를사용하였으며, 이후경구항생제로치료시행하였다. 추시 3개월째 MRI 소견상원위쇄골단과흉골에골부종과함께흉쇄관절에액체저류소견등이관찰되었으나, 1년이상추시한단순방사선소견및혈액검사상염증의소견은호전되었다. 6년추시상흉쇄관절의부종의소견은보이나, 더이상의재발없이좋은결과를보여주고있다. 증례 3 ( 화농성관절염 ). 44 세남자환자가 1주전부터발생한우측흉쇄관절부위의통증및부종그리고견관절운동시악화되는통증을주소로내원하였다. 환자는내원전혈변으로본원소화기내과입원하여치료하던중증상이한차례있어전신골주사검사를시행했지만특이소견보이지 101
대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 Fig. 5. Preoperative SC joint MRI. A. On coronal T1WI, low signal intensity lesions are seen in the articular side of medial clavicle and sternum at left SC joint. B. Heterogenous, well enhanced synovial fluid and bone marrow lesions are noted in the left SC joint on postcontrast fat suppressed coronal T1WI. Fig. 6. CT with enhancement showed bony destruction of the distal clavicle. 않아퇴원한환자였다. 병력청취상외상병력은없었고과거력및가족력상에서도특이소견은없었다. 입원당시측정한체온은 36.4 였으나, 이학적검사상우측흉쇄관절부위에발적, 열감및압통등의소견을보였고우측견관절의능동적관절운동범위는통증으로인하여제한된소견을보였다. 단순방사선검사에서는골미란이나파괴등의특이소견이없었다. 초음파검사상우측쇄골, 첫번째늑골부위에부종및주위조직침범이의심되나명백한농양은관찰되지않아흉부컴퓨터단층촬영을시행하여우측첫번째늑연골관절에연부조직부종및뼈침범이관찰되었다 (Fig. 6). 혈액검사소견상적혈구침강속도는 106 mm/h, C-반응성단백은 25.32 mg/ml로증가되어있었다. 간기능검사는정상이었으나, 양측신장에다발성의낭종이관찰되었다. 전신골주사검사상증상이초기로특이소견보이지않았으나, 자기공명영상검사상우측흉쇄관절부위 에관절내병소가관찰되었다 (Fig. 7). 연부조직및관절내병소들은 T1 강조영상에서저신호강도, T2 강조영상에서고신호강도를나타내었고 (Fig. 7A), 조영제증강영상에서연부조직의병소가관찰되었다 (Fig. 7B). 근위부쇄골을 1.5 cm 가량절제후세척시행한뒤봉합하였고제거된골조직에대해서는조직학적검사를실시하였다. 술후 cephalosporin 0.75 g/1 회, clindamycin 1일 0.6 g/3회경정맥항생제를 3주간사용하였다. 수술시행 3주이후통증, 압통및감염소견이소실되었고, C-반응성단백수치도정상화되어퇴원하였으며, 현재술후 6개월경과후견관절부통증및운동제한은관찰되지않았다. 고찰흉쇄관절은쇄골과흉골그리고제 1늑골로구성되어지는관절로, 화농성관절염이나결핵성관절염이드물게보고되는관절이다. 흉쇄관절에서발생하는화농성관절염의빈도는전체화농성관절염의약 1% 로드물게보고되고있으며, 결핵성관절염은 0.06% 로더욱드물게보고되고있다. 결핵을갖고있는환자의 1% 에서골과관절을침범할수있다 6). 화농성관절염의흉쇄관절관련빈도와비슷하게, 결핵성관절염의 0.5~2% 에서흉쇄관절을포함하는것으로알려져있다 3,14). 결핵성관절염의병인은일반적으로새로생기거나재활성화된폐의원인부위에서혈행성전파로염증이유발된것으로생각되며, 이러한양상은다른관절에서도일반적인원인으로생각되어지고있다 5). 그러나 Yasuda 등 14) 은폐첨부의결핵으로부터인접한흉쇄관절로연결되어파급될수도있다고하여, 혈행성전파외에도림프관염 (lymphangitis) 이나인접부위에서 102
김영율 : 흉쇄관절에발생한화농성관절염과결핵성관절염의수술적치료 - 증례보고 - Fig. 7. Preoperative axial T2 weighted MRI (A) shows tubular high T2 signal intensity lesion with soft tissue extension in the right SC joint. On postcontrast axial T1 fat suppressed image (B), heterogenous enhancement is seen in articular side of right sternoclavicular end and adjacent soft tissue with overlying anterior chest wall. 직접적인파급도가능한것으로생각되며, 본증례에서는우측상부폐엽전체에서관찰되며늑골횡격막각 (costophrenic angle) 이소실되어폐첨부에서의직접적인파급보다는혈행성전파로발생된것으로생각된다. Martini 7) 는최초의원인부위가쇄골의내측단이라고하였다. 그러나 Dhillon 등 3) 은이미병의진단이행해질때는, 병이진행되어있는상태로전체관절을포함하는상태로최초의발생부위를알기는어렵다고하였다. 본증례에서도 MRI 검사로시행하였을때이미쇄골과흉골모두를침범하고있었으며, 수술소견에서도양쪽관절을모두침범되어있어어느부위에서시작되었는지판단하기는불가능하였다. Ross와 Shamsuddin 9) 은화농성관절염환자들에서 38 C 이상의발열은약 65%, 흉쇄관절부압통은약 90%, 그리고관절운동제한은 17% 로보고하였다. 결핵성관절염은대게서서히진행하며만성적인경과를거치게되는데, 초기에는통증과가벼운운동제한을보이다가, 점차관절파괴의소견이진행되며통증과운동제한이악화되게된다. 일반적으로화농성관절염의평균나이는고령으로 65 세로보고되고있다 4). 그러나흉쇄관절의관절내디스크는관절의운동을제한하며구조적으로치골관절이나천장관절과같은불전동관절의중심부섬유연골 (central fibrocartilage of amphiarthroses) 을닮아, 평균 45 세의젊은나이의환자와약물남용자에게화농성관절염이호발하는경향이있다고하였는데, 이는박테리아의파급을허용하는가벼운외상에잘노출되어있으며, 관절이복잡하여단순활액관절처럼쉽게박테리아를제거하지못하거나, 관절이경화 (sclerosed) 되어있는나이든환자보다젊은환자에서흔한것으로추정하고있다 10,11). 본증례의환자들도비교적젊은환자들 ( 평균나이, 49세 ) 에서속발하였다. 화농성관절염의치료기간은약 3주간의항생제주사 와 3주간의경구용항생제로치료하였으나한예에서는다발성화농성관절염의과거력이있어약 14 주간항생제치료를시행하였다. 결핵성관절염의치료로는 Dhillon 등 3) 은약 14 개월에서 18 개월까지사용하며첫임상반응후약 1년간화학요법을추천하였다. 이등 13) 은방사선검사에서합병증이없고관절천자에서농이없는경우, 수술적치료없이감수성항생제의투여만으로치료하였다고보고하였다. 수술없이항생제치료기간은 41 일, 수술적치료를시행한경우는 52 일로보고하며수술적치료군에서골수염이나종격동염 (mediastinitis) 등의기저합병증이많아치료기간이더걸렸다는보고도있다 9). 수술적치료시괴사조직의제한된변연절제술이나흉골의반과쇄골의내측 1/3 을절제해내는흉쇄관절의일괄절제술 (en-bloc resection) 과함께철저한변연절제술등이있다. 간혹제 1,2 늑골의연골부위를포함하여제거하기도한다. 두번째예는뇌성마비의후유증으로파행보행을보였던환자로양측슬관절과양측완관절에서도화농성관절염이속발하였던경우였다. 세증례모두에서수술적치료로흉쇄관절에대한철저한변연절제술및골절제술을시행하여좋은결과를얻었다. 일반적으로초기의흉쇄관절화농성관절염은보존적요법으로호전되지만, 통상발병초기에는확진이어려워일정기간이지나만성인상태에서확진되는경우가많으며, 본증례들에서도 CT나 MRI 검사에서흉쇄관절주위나뒤쪽으로염증이이미파급된것을관찰할수있었다. 수술방법에는절개및배농만을시행하고염증이개선된후추후로봉합하는방식과염증이있는주위조직과흉쇄관절을전부제거하는방법이있는데, 전자의경우는재발및염증의확산등으로인한종격동염으로발전할수도있어주의하여야한다 2). 감염된동측의흉쇄관절의완전한절제가필요하며, 이러한치료는상지기능에는거의영향을미치지는않는 103
대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 다고하였다 1,12). 본원에서는흉쇄관절에서드물게발생하는화농성관절염과결핵성관절염이발생하여, 진단시이미흉쇄관절로파급되어골수염등의소견이관찰되었으며, 조기에흉쇄관절의완전한절제와철저한변연절제술을시행하여만족스러운결과를얻을수있었다. REFERENCES 01) Burkhart HM, Deschamps C, Allen MS, Nichols FC, 3rd, Miller DL, Pairolero PC: Surgical management of sternoclavicular joint infections. J Thorac Cardiovasc Surg, 125: 945-949, 2003. 02) Carlos GN, Kesler KA, Coleman JJ, Broderick L, Turrentine MW, Brown JW: Aggressive surgical management of sternoclavicular joint infections. J Thorac Cardiovasc Surg, 113: 242-247, 1997. 03) Dhillon MS, Gupta R, Rao KS, Nagi ON: Bilateral sternoclavicular joint tuberculosis. Arch Orthop Trauma Surg, 120: 363-365, 2000. 04) Dubost JJ, Soubrier M, De Champs C, Ristori JM, Bussiere JL, Sauvezie B: No changes in the distribution of organisms responsible for septic arthritis over a 20 year period. Ann Rheum Dis, 61: 267-269, 2002. 05) Enarson DA, Fujii M, Nakielna EM, Grzybowski S: Bone and joint tuberculosis: a continuing problem. Can Med Assoc J, 120: 139-145, 1979. 06) Farer LS, Lowell AM, Meador MP: Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am J Epidemiol, 109: 205-217, 1979. 07) Martini A: [An immunological approach to chronic juvenile arthritis]. Ann Pediatr (Paris), 35: 555-558, 1988. 08) Park JY, Kim WJ, Chun CH, Kwon SH, Choi YH, Lee SJ: Operative Treatment of the Tuberculous Arthritis on the Sternoclavicular Joint. A Report of Two Cases. J Korean Shoulder Elbow Soc, 11: 57-61, 2008. 09) Ross JJ, Shamsuddin H: Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases. Medicine (Baltimore), 83: 139-148, 2004. 10) Shibata Y, Shirai Y, Miyamoto M: The aging process in the sacroiliac joint: helical computed tomography analysis. J Orthop Sci, 7: 12-18, 2002. 11) Silberberg M, Frank EL, Jarrett SR, Silberberg R: Aging and osteoarthritis of the human sternoclavicular joint. Am J Pathol, 35: 851-865, 1959. 12) Song HK, Guy TS, Kaiser LR, Shrager JB: Current presentation and optimal surgical management of sternoclavicular joint infections. Ann Thorac Surg, 73: 427-431, 2002. 13) Lee WS, Kim Y, Kim TS, Yoon JR, Lee JH: Primary Sternoclavicular Septic Arthritis in a Healthy Adult- A Case Report -. J Korean Shoulder Elbow Soc, 11: 189-192, 2008. 14) Yasuda T, Tamura K, Fujiwara M: Tuberculous arthritis of the sternoclavicular joint. A report of three cases. J Bone Joint Surg Am, 77: 136-139, 1995. 104
김영율 : 흉쇄관절에발생한화농성관절염과결핵성관절염의수술적치료 - 증례보고 - 초록 목적 : 흉쇄관절에는드물게발생하는화농성관절염과결핵성관절염에서조기에흉쇄관절의완전한절제와철저한변연절제술을시행하여그치료결과를보고하고자한다. 대상및방법 : 2003년 9월에서 2008년 9월까지본원에서흉쇄관절에서발생한 2예의화농성관절염과 1예의결핵성관절염에대하여수술적치료를시행한환자들세예를대상으로진단및그임상적결과를평가하였다. 결과 : 1년이상추시한단순방사선소견및혈액검사상염증의소견은호전되었으며, MRI 소견상원위쇄골단과흉골에골부종과함께흉쇄관절에경도의활액막염이나액체저류소견등이관찰되었으나, 임상증상은호전되었으며 1년이상추시하여더이상의재발없이좋은결과를얻을수있었다. 결론 : 흉쇄관절에서화농성관절염과결핵성관절염은드물게발생하는질환으로, 진단시이미흉쇄관절주위의골로파급되어골수염의소견이관찰되므로조기에흉쇄관절의골수염에대한완전한변연절제술과철저한소파술을조기에시행하여만족스러운결과를얻을수있을것으로보인다. 색인단어 : 흉쇄관절, 화농성관절염, 결핵성관절염, 변연절제술, 소파술 105