대한영상의학회지 2010;63:359-364 CT 를이용한역행적총대퇴동맥천자에관한연구 1 최승준 김정호 변성수 정유미 황희영 김형식 목적 : 본연구는 CT를이용하여총대퇴동맥과서혜부피부주름선의해부학적위치관계를평가하여적절한역행적총대퇴동맥천자부위를알아보고자하였다. 대상과방법 : 총 200명의환자를대상으로우측서혜부의 3차원 CT 영상을이용하여총대퇴동맥을천자하기에적절한피부천자위치를정하였다. 구해진피부천자위치를서혜부피부주름선을중심으로상대적거리를계산하였다. 모든환자에서서혜부피부주름선을중심으로상하방 1 mm 간격으로천자하였을때총대퇴동맥의천자율을구하였다결과 : 총대퇴동맥천자율이 60%, 70%, 80% 이상인피부천자부위는각각서혜부피부주름선의하방 3 mm에서상방 27 mm, 상방 1 mm 에서 23 mm, 상방 5 mm에서 15 mm였다. 특히서혜부피부주름선의상방 10 mm에서천자를할경우총대퇴동맥천자율이가장높았다 (85.2%). 결론 : 역행적총대퇴동맥천자는서혜부피부주름선하방보다는상방에서시행되었을때성공율이높았다. 특히, 상방 10 mm 위치에서피부천자를할경우총대퇴동맥을천자할확률이가장높았다. 총대퇴동맥천자는인터벤션영상의학적치료에서성공적인주름선과총대퇴동맥의해부학적위치관계를통해적절한역경피적접근에매우중요하다 (1). 총대퇴동맥은가장안전한행적총대퇴동맥천자부위를알아보고자하였다. 동맥천자혈관으로알려져있는데이는혈관경로의뒤쪽으로대퇴골두가있어지혈이쉽고혈관의직경이커서기구삽입이대상과방법쉽기때문이다. 최근대퇴동맥을이용한시술이증가하고동맥지혈기구의사용이늘어남에따라이에수반되는합병증을줄대상환자이기위해정확한천자가더욱중요하게되었다. 2006년 4월부터 2007년 12월까지하지 CT 혈관조영영상대퇴동맥을천자하는방법에는최대박동을손으로직접느을시행한총 200명의환자를대상으로후향적연구를하였다. 껴천자하는법, 서혜부피부주름선을기준으로천자하는법, 남자가 139명, 여자가 61명이었고, 나이는 22세부터 89세였초음파유도하에천자하는법, 투시하에대퇴골두및비구를으며평균나이는 60세였다. 하지 CT 혈관촬영술을시행한이기준으로천자하는법이쓰이고있다 (2-8). 유는폐쇄성동맥경화증 (n=57), 하지정맥류 (n=42), 심부 Grier 등 (2) 의조사에의하면대퇴동맥천자시서혜부피정맥혈전증 (n=39), 당뇨발 (n=27), 외상 (n=7), 하지통증부주름선 (39.2%) 을기준으로천자하는비율이가장높았으 (n=4) 및그외의이유 (n=24) 등이있었다. 며그외최대박동지점 (24.7%) 및골격지표 (13.0%) 를이혈관우회로술, 혈관성형술및스텐트 (stent) 설치등의수술용하였다. 하지만, 서혜부피부주름선을이용한천자에서총적치료를받았거나 3차원용적묘사기법 (Volume rendering 대퇴동맥과의구체적인해부학적상관관계를제시한논문이 technique, 이하 VRT) 영상에서서혜부피부주름선이불명많지않았고대부분투시유도하천자를기준으로자료를제확한경우대상에서제외하였다. 시하였다 (2-6). 이연구에서는 CT 혈관조영영상을이용하여서혜부피부 CT 검사 1 모든환자에서 CT 검사에대한동의서를얻은후 CT 스캐가천의대부속길병원영상의학과이논문은 2010년 5월 20일접수하여 2010년 7월 15일에채택되었음. 너 (Somatom sensation 64, Siemens Medical Solutions, 359
최승준외 : CT 를이용한역행적총대퇴동맥천자에관한연구 Erlangen, Germany) 를사용하여영상을얻었다. 스캔조건은 120 kvp, 110 mas, 검출기폭조절 (collimation) 0.6 64 mm, 갠트리회전시간 (gantry rotation time) 0.37초, pitch 1.2였다. CT 촬영범위는횡격막을포함한폐하부에서발최하부까지를포함하였다. 조영증강영상은덩어리추적 (bolus tracking) 기법을이용하여비이온성조영제인 Iodixanol (Visipaque; Amersham Health, Cork, Ireland) 80-120 ml를강력주사기를통해전주와정맥에 5.0 ml/sec 속도로주입한후이어서생리식염수 40 ml를 2.0 ml/sec 속도로주입하고하행대동맥에위치시킨관심영역 (region of interest, 이하 ROI) 의조영증강정도가 80 Hounsfield Unit (HU) 도달 10초이후스캔을시작하였다. CT 촬영후축상면영상을 1.5 mm 절편두께, 1.0 mm 간격으로재구성하여 thin-section raw data( 단면영상약 900-1,200장 ) 를얻어병원내의 miniserver에저장하였다. Miniserver로부터개인용컴퓨터로 data를불러들여상업용 3차원소프트웨어 (Rapidia ver. 2.8; Infinitt, Seoul, Korea) 에서영상을분석하였다. 영상분석서혜부피부주름선은 VRT 영상에서우측서혜부의두드러진사선으로정의하였다 (Fig. 1A). 영상에서피부주름선이여러개보일경우가장아래에있는사선을피부주름선으로정하였다. 서혜인대는전상장골극 (anterior superior iliac spine) 과치골결절 (pubic tubercle) 을잇는가상의사선으로정의하였다. 우측서혜부의 3차원용적묘사기법영상을전후방향으로놓은뒤혈관과각기준구조물 ( 서혜인대, 총대퇴동맥분기, 서혜피부주름선 ) 의교차점을지나는좌우수평선을설정하였다. 총대퇴동맥과서혜인대의교차점을 Point A라하고이 A B Fig. 1. Three-dimensional images of inguinal skin crease (ISC) and femoral artery A. A volume-rendering image shows the ISC at anteroposterior projection. B. A volume-rendering images shows the measurement methods of reference intersecting points (A, B, C) and horizontal lines (A, B, C) at anteroposterior view. A thick oblique line means ISC and a dotted oblique line means inguinal ligament (IL). Point A: intersecting point between inguinal ligament and femoral artery, Point B: CFA bifurcation, C Point C: intersecting point between inguinal skin crease and femoral artery, Line A: horizontal line, passing Point A, Line B: horizontal line, passing Point B (CFA bifurcation), Line C: horizontal line, passing Point C, C. The CFA and re-established skin puncture site on a sagittal view Point A`= Point A - skin depth of Point A Point B`= Point B - skin depth of Point B 360
대한영상의학회지 2010;63:359-364 점을지나는수평선을 Line A라하였다. 총대퇴동맥분기를 Point B라하고그점을지나는수평선을 Line B라하였다. 10 mm 높이로약 85.2% 의환자에서총대퇴동맥을천자할것으로예상하였다. 총대퇴동맥혹은천대퇴동맥과서혜부피부주름선의교차점을 Point C라하고이점을지나는수평선을 Line C로명명하였다 (Fig. 1B). 고 찰 본연구에서는천자부위의피부두께에의해천자위치가변하는점을고려하였다. 보통피부와천자바늘이 45 각도를이루어천자하므로실제혈관천자위치는피부천자위치보다피부두께만큼위쪽에서이루어진다. 피부두께는 3차원용적묘사기법의시상면을이용하여피부부터혈관의앞면까지의수직거리를구하였다. 이미정한 Point A와 Point B에서각점에해당하는피부두께만큼하방에있는또다른점을 Point A`와 Point B`라고명명했다 (Fig. 1C). Point A`와 Point B` 를지나가는좌우수평선을 Line A`와 Line B`로정하고 Line C를기준으로두수평선과의상대적인수직거리를구하였다. Line A`부터 Line B`까지를적절한피부천자부위로정하였으며 Line A` 위쪽을천자시외장골동맥, Line B`아래를천자시천대퇴동맥을천자한것으로간주하였다. 모든환자에서 Line C로부터상하 1 mm 간격으로높이를지정하고각위치에서천자하였을때총대퇴동맥, 외장골동맥및천대퇴동맥이천자되는확률을구하였다. 총대퇴동맥천자에서최대박동부위를천자하는것이일반적이나환자가저혈량성쇼크나그외다른원인에의해박동이약하거나고도비만, 혈종으로인해박동을느끼기어려우면다른표지자를이용한천자가필요하다 (4). 총대퇴동맥을이용한천자는비교적안전하며대규모연구에서매우낮은합병증을보고했다 (0.47%)(9). 그러나총대퇴동맥의위쪽으로외장골동맥을천자할경우후복막강출혈의가능성이있으며외장골동맥이깊게있어지혈이어렵다. 총대퇴동맥의아래를천자하여천대퇴동맥이나심대퇴동맥을천자할경우출혈, 혈종, 폐색, 혈관열상, 거짓동맥류및동정맥루등의합병증을보고하였으며합병증에영향을주는위험인자로는환자의나이, 혈관상태, 시술방법, 카테터 (catheter) 의크기, 항응고요법의사용여부, 시술자의숙련도와불충분한지혈등이있다 (2, 6, 10, 11). 현재까지대퇴동맥천자부위의연구는크게대퇴골두와서혜부피부주름선을기준으로이루어졌다 (Table 1). Grossman (7) 이 1974년에투시하에대퇴골두를이용한대 퇴동맥천자법을제시했으며, Dotter 등 (3) 은대부분의대퇴동결과맥이대퇴골두중심에서수직 20 각도로대퇴골두의내측을 총대퇴동맥길이를의미하는 Line A와 Line B의평균수직거리는 46.5 ± 12.2 mm (mean ± SD; range, 11~98 mm) 로측정되었다. 서혜부피부주름선부터서혜인대의거리를의미하는 Line C와 Line A의평균수직거리는 57.8 ± 12.3 mm (mean ± SD; range, 28~94 mm) 로서모든환 지나간다고하였다. Rupp 등 (12) 이대퇴골두중심을이상적인천자부위로제시했으며 Schnyder 등 (6) 도 98.5% 의환자에서총대퇴동맥분기가대퇴골두중앙이나그아래에있음을밝혀냈다. Spector 와 Lawson (13) 은 76% 의환자에서총대퇴동맥분기가대퇴골두의아랫모서리에서평균 5.5 mm 하 자에서서혜인대가서혜부피부주름선보다상방에있었다. 서 혜부피부주름선부터총대퇴동맥분기의거리를의미하는 Line C와 Line B의평균수직거리는 11.2 ± 12.6 mm (mean ± SD; range, -16~53 mm) 로측정되었다. 전체 200명환자중 163명 (81.5%) 에서총대퇴동맥분기가서혜부 피부주름선의상방에있었다. Point A에서평균피부두께는 26.6 ± 8.8 mm (mean ± SD; range, 5~71 mm) 였고, Point B에서평균피부두께는 18.4 ± 5.5 mm (mean ± SD; range, 3~37 mm) 였다. Line C에서 Line A`까지의평균수직거리는 31.1 ± 13.3 mm (mean ± SD; range, -5~65 mm), Line C에서 Line Level of skin puncture site (mm) B` 까지의평균수직거리는 -7.1 ± 13.5 mm (mean ± SD; Fig. 2. The Graph shows the arterial puncture rate at each distance above or below the inguinal skin crease (SC). The dis- range, -41~29 mm) 였다. 서혜부피부주름선하방 3 mm에서상방 27 mm 높이에서 tance with the highest percentage of common femoral artery 천자시 60% 이상의환자에서총대퇴동맥을천자할수있을것으로예상하였고, 서혜부피부주름선상방 1 mm에서상방 (CFA) puncture rate was 10 mm above the inguinal skin crease in 85.2% of the cases. The ranges of optimal skin site for retrograde common femoral arterial puncture rates of more than 23 mm 높이에서천자시 70% 이상, 서혜부피부주름선상 60%, 70% and 80% of CFA puncture rate was from 3 mm below to 27 mm above, from 1 mm to 23 mm above, and from 5 방 5 mm에서상방 15 mm 높이에서천자시 80% 이상의환자에서총대퇴동맥을천자할수있을것으로생각되었다 (Fig. mm to 15 mm above, respectively. 2). 가장높은천자율을보인곳은서혜부피부주름선상방 (SFA : superficial femoral artery, EIA : external iliac artery) 361 Puncture rate (%)
최승준외 : CT 를이용한역행적총대퇴동맥천자에관한연구 Table 1. Summary of the Optimal Sites for Retrograde Common Femoral Arterial Puncture Authors and Reference Methods Puncture Sites (ISC and femoral head) Dotter (1978) (3) Fluoroscopy Medial aspect of femoral head Lechner (1988) (5) Fluoroscopy CFA bifurcation was proximal to ISC Grier (1990) (2) Fluoroscopy CFA bifurcation was proximal to ISC Spijkerboer (1990) (16) CT Center of femoral head Rupp (1993) (12) Fluoroscopy Center of femoral head Schnyder (2001) (6) Fluoroscopy Center of femoral head Spector (2001) (13) Fluoroscopy Inferior margin of femoral head Garrett (2005) (4) Fluoroscopy CFA bifurcation was proximal to ISC Chung (2006) (14) Fluoroscopy Center of femoral head Note. ISC = inguinal skin crease, CFA = common femoral artery 방에위치한다는보고를하였다. 이번연구에서는대퇴골두와서혜부피부주름선과의관계는고려하지않았으며기존문헌에서도이를연구한논문은없었다. 서혜부피부주름선을기준으로한연구는 Grier 등 (2) 에의해진행되었다. 1990년인터벤션을하는영상의학과의사 52명과심장내과의사 48명을상대로대퇴동맥천자위치에관한설문조사를하였는데서혜부피부주름선 (39.2%), 최대박동점 (17%), 골격지표 (9%) 의순으로천자의기준을삼았고일부비율에서두가지혹은세가지방법을혼용한다고하였다. 이연구에따르면 73% 의의사가서혜부피부주름선 (26%) 이나그하방 (47%) 을천자한다고대답했으며서혜부피부주름선상방을천자한다는대답은 27% 에불과했다. 그들은약 72% 의환자에서대퇴동맥분기가서혜부피부주름선의상방 ( 평균 0.6 cm) 에위치하는점을밝히고서혜부피부주름선이나그하방에서천자할경우천대퇴동맥천자의위험성을강조하였다. Lechner 등 (5) 은 77% 에서서혜부피부주름선으로부터 1~4 cm 상방에총대퇴동맥분기가위치하는것을밝혀냈으며 Garrett 등 (4) 의연구에서도 78% 환자에서서혜부피부주름선상방에총대퇴동맥분기가위치하였다. 국내연구에서는정등 (14) 이대퇴골두중심의직상방을이상적인천자부위로제시하였으며전등 (15) 은대퇴동맥의주행방향과대퇴골두및서혜인대의상관관계를분석하였다. 그동안의연구를비교하면대퇴동맥천자부위로서혜부피부주름선상방과대퇴골두내측은대부분에서일치했으나대퇴골두의높이에관련해서약간의차이를보이고있다. 하지만, 지금까지발표된논문들은대부분투시검사를이용하여서혜부피부주름선과대퇴동맥및대퇴골두의상관관계를연구하였다. Spijkerboer 등 (16) 이 CT를이용하여대퇴골두와총대퇴동맥과의거리를밝혀낸것이유일했다. 저자들은 CT의 3차원적용적묘사기법영상을이용하여서혜부피부주름선과대퇴동맥의해부학적상관관계를밝혀이상적인천자부위를알고자하였다. 이는투시하천자에서발생하는환자 간과하던천자부위의피부두께를계산에포함해더정확한천자가능범위를제시하였다. 81.5% 의환자에서총대퇴동맥분기가서혜부피부주름선위에있었고 70% 이상의천자율을얻기위해서는피부두께를고려하더라도서혜부피부주름선상방에서천자가이루어져야할것으로생각한다. 이연구의제한점은후향적인정보수집으로연구가이루어졌으며일부환자들에서서혜부피부주름선을결정하기어려웠다는점이다. 서혜부피부주름선이불분명하거나여러개로보일경우기준선을정하기어려웠다. 또한, 영상을통해얻은가상적인자료이므로실제천자의결과와차이가있을수있다. 가장이상적인천자부위를모의실험을통해제시하였기때문에실제모든환자에적용될수없는한계가있다. 혈관상태가좋지않거나지혈이잘되지않아천자에어려움이있는환자라면맹천자 (blind puncture) 보다는초음파유도하천자가정확하고안전한천자가가능하여비용효과면에서더효율적인검사방법일수있다. 시술자가최대박동을느끼기위해피부에압력을주면피부가얇아지고대퇴동맥의범위와주행이달라져오차가생길수있다. 또한, 실제천자가모두 45 에서행해지지않으므로피부두께만큼길이를조정하는과정에서오차가생길수있다. 환자의비만도에따라서도천자부위측정에오차가생길수있는데비만도에따라피부두께와대퇴동맥의주행경로및각도가달라이에대한연구가더진행되어야한다. 인터벤션영역의진단과치료의범위가넓어지고다양한시술과지혈기구가발달함에따라정확한천자를통한합병증을최소화하는것이중요하게대두하였으며이를위해서는서혜부피부주름선과대퇴동맥의해부학적상관관계를숙지하는것이필수라고하겠다. 결론적으로역행적총대퇴동맥천자에있어서서혜부피부주름선을기준으로상방을천자하였을때총대퇴동맥이천자될확률이높았으며특히상방 10 mm에서천자를했을때가장많은환자에서총대퇴동맥천자가가능할것으로생각한다. 의움직임이나시차오차 (parallax error) 에의한측정치오류를줄이고정확하고신뢰할수있는측정결과를얻을수있다는장점이있다 (4). 또한, 구조물간의 3차원적인재구성을통 참 고 문 헌 해해부학적인이해를높이고불필요한방사선노출을줄이는이점을가지고있다. 이논문에서는대부분의이전논문에서 1. Millward SF, Burbridge BE, Luna G. Puncturing the pulseless femoral artery: a simple technique that uses palpation of anatomic 362
대한영상의학회지 2010;63:359-364 landmarks. J Vasc Interv Radiol 1993;4:415-417 2. Grier D, Hartnell G. Percutaneous femoral artery puncture: practice and anatomy. Br J Radiol 1990;63:602-604 3. Dotter CT, Rosch J, Robinson M. Fluoroscopic guidance in femoral artery puncture. Radiology 1978;127:266-267 4. Garrett PD, Eckart RE, Bauch TD, Thompson CM, Stajduhar KC. Fluoroscopic localization of the femoral head as a landmark for common femoral artery cannulation. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65:205-207 5. Lechner G, Jantsch H, Waneck R, Kretschmer G. The relationship between the common femoral artery, the inguinal crease, and the inguinal ligament: a guide to accurate angiographic puncture. Cardiovasc Intervent Radiol 1988;11:165-169 6. Schnyder G, Sawhney N, Whisenant B, Tsimikas S, Turi ZG. Common femoral artery anatomy is influenced by demographics and comorbidity: implications for cardiac and peripheral invasive studies. Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:289-295 7. Grossman M. How to miss the profunda femoris. Radiology 1974;111:482 8. Yeow KM, Toh CH, Wu CH, Lee RY, Hsieh HC, Liau CT, et al. Sonographically guided antegrade common femoral artery access. J Ultrasound Med 2002;21:1413-1416 9. Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of angiography. Radiology 1981;138:273-281 10. Rapoport S, Sniderman KW, Morse SS, Proto MH, Ross GR. Pseudoaneurysm: a complication of faulty technique in femoral arterial puncture. Radiology 1985;154:529-530 11. Illescas FF, Baker ME, McCann R, Cohan RH, Silverman PM, Dunnick NR. CT evaluation of retroperitoneal hemorrhage associated with femoral arteriography. AJR Am J Roentgenol 1986;146: 1289-1292 12. Rupp SB, Vogelzang RL, Nemcek AA, Jr., Yungbluth MM. Relationship of the inguinal ligament to pelvic radiographic landmarks: anatomic correlation and its role in femoral arteriography. J Vasc Interv Radiol 1993;4:409-413 13. Spector KS, Lawson WE. Optimizing safe femoral access during cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:209-212 14. 정환훈, 하종수, 차상훈, 김백현, 이기열, 김택군등. 대퇴동맥천자에관한연구 : 서혜부피부주름선과골격지표의비교. 대한영상의학회지 2006;54:251-257 15. 전민희, 한기석, 김성진, 박길선, 차상훈, 배일헌등. 투시하대퇴동맥천자의해부학적표지자. 대한영상의학회지 2006;55:53-57 16. Spijkerboer AM, Scholten FG, Mali WP, van Schaik JP. Antegrade puncture of the femoral artery: morphologic study. Radiology 1990;176:57-60 363
최승준외 : CT 를이용한역행적총대퇴동맥천자에관한연구 J Korean Soc Radiol 2010;63:359-364 Evaluation of the Optimal Site for Retrograde Common Femoral Arterial Puncture 1 Seung Joon Choi, M.D., Jeong Ho Kim, M.D., Sung Su Byun, M.D., Yu Mi Jeong, M.D., Hee Young Hwang, M.D., Hyung Sik Kim, M.D. 1 Department of Radiology, Gachon University Gil Hospital Purpose: To determine the optimal skin site for retrograde common femoral arterial puncture based on the inguinal skin crease. Materials and Methods: We retrospectively evaluated CT arteriographic images of right groins in 200 patients. We measured the relative distances of the common femoral artery bifurcation and inguinal ligament from the inguinal skin crease, respectively. We calculated the rates of common femoral artery puncture at 1 mm intervals, above or below the inguinal skin crease. Results: The range in skin site where the rates of common femoral artery puncture were greater than 60%, 70%, and 80% were situated between 3 mm below to 27 mm above, 1 mm to 23 mm above, and 5 mm to 15 mm above the inguinal skin crease, respectively. The skin site of the highest puncture rate was 10 mm above inguinal skin crease (85.2%). Conclusion: The optimal skin site for retrograde common femoral artery puncture was above the inguinal skin crease, most optimally at 10 mm above the inguinal skin crease. Index words : Punctures Femoral artery Tomography, Spiral Computed Angiography Address reprint requests to : Jeong Ho Kim, M.D., Department of Radiology, Gachon University Gil Hospital, 1198, Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea. Tel. 82-32-460-3063 Fax. 82-32-460-3065 E-mail: ho7ok7@gilhospital.com 364