대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 18세남자환자에서좌주간지혈전이동반된급성심근경색 1예 한림대학교의과대학강남성심병원내과 윤성보 이상학 박광혁 한권우 정재헌 최승혁 이남호 =Abstract= A case of acute myocardial infarction associated with left main coronary artery thrombus in an 18 year-old male Seong Bo Yoon, M.D., Sang Hak Lee, M.D., Kwang Hyuk Park, M.D., Kweon Woo Han, M.D., Jae Hun Jung, M.D., Seung-Hyuk Choi, M.D. and Nam Ho Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Kangnam Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea Acute myocardial infarction in the adolescence is unusual. Moreover, the prevalence of left main coronary artery stenosis is rare in this population. We describe a case of acute ST elevation myocardial infarction in an 18 year-old male. He did not have history of congenital heart disease or other traditional risk factors for premature coronary disease. He was mildy overweight and showed normal laboratory tests except low high-density lipoprotein cholesterol level and modestly elevated plasma homocysteine level. Coronary angiography revealed totally occluded left anterior descending artery and thrombus at the bifurcation of left main coronary artery. He underwent emergency coronary stenting at distal left main coronary artery and proximal left anterior descending artery. He was discharged without in-hospital cardiac event.(korean J Med 69:S807-S811, 2005) Key Words : Myocardial infarction, Coronary stenosis, Adolescent, Stents 서론 등이상대적으로많으며 2, 7), 일부에서 homocysteine, 혈액응고이상, 유전자다형성의영향도보고되나이런 급성심근경색중 40세이하의젊은연령에서생기는것은전체의 10% 이하로흔치않으며 1-3), 청소년기에관동맥혈전으로인해심근경색이생기는예가보고된것은매우드물다 4). 젊은관동맥질환환자에는단일 환자의병태생리에대한연구는더필요한실정이다 8). 저자들은 18세남자환자에서좌주간지혈전에의한 ST분절상승심근경색을진단하고좌주간지스텐트삽입술로치료하여, 문헌고찰과함께이를보고한다. 혈관질환이비교적많으며, 좌주간지를침범하는경우는매우적다 2, 5, 6). 젊은환자에서생기는심근경색에는 증 례 다른위험요인에비해흡연, 이상지혈증, 가족력, 비만 환자 : 엄 현, 18세남자 접수 : 2004년 11월 24일 통과 : 2004년 12월 16일 교신저자 : 이상학, 서울시영등포구대림 1동 948-1, 강남성심병원내과 (150-950) E-mail : shl1106@hallym.ac.kr -S 807 -
- 대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 - A B Figure 1. (A) Electrocardiogram at emergency room showed ST elevation in lead I, avl, V 2-V 5 and ST depression in lead III, avr, avf. (B) Electrocardiogram after emergency percutaneous coronary intervention showed decreased ST elevation in precordial leads. 주소 : 전흉부통증현병력 : 고등학교 3학년학생이며 1주전부터운동하거나긴장할때전흉부에경도의통증이있었으며, 내원당일 4시간전부터시작된심한통증이왼쪽어깨, 턱쪽으로방사되면서안정시에도소실되지않아응급실에내원하였다. 과거력 : 특이소견없음. 가족력 : 특이소견없음. 신체검사소견 : 내원당시혈압 120/80 mmhg, 맥박 85회 / 분, 체온 36.5, 호흡수 24회 / 분이었다. 급성병색을보였으나, 의식은명료하였다. 키 172 cm, 몸무게 80 kg, 체질량지수 27 kg/m 2 이었고, 복부둘레는 87.5 cm이었다. 흉부청진상호흡음과심음은정상이었다. 흉부단순촬영소견 : 특이소견없음. 표면심전도소견 : 내원당시리듬은동율동이었고, I, avl, V 2-V 5 유도에서 ST 분절이 2~6 mm 상승되었고, III, avr, avf 유도에서 ST 분절이 1~3 mm 하강되어있었다 ( 그림 1A). 심초음파소견 : 경흉부심초음파에서각심방과심실의크기는정상이었으나좌심실구혈율은 25% 로낮았고, 전벽과전중격부위의벽운동이심하게약화되어있었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서혈색소 15.7 g/dl, 헤마토크리트 44.4%, 백혈구 10,890/mm 3 ( 호중구 62.1%), -S 808 -
- 윤성보외 6 인 : 18 세남자환자의급성심근경색 - A B C Figure 2. (A) Left coronary angiography 4 hours after the onset of chest pain showed totally occluded left anterior descending artery and thrombus at the bifurcation of left main coronary artery. (B) 4.0 18 mm Arthos Pico Stent is deployed at distal left main coronary artery and proximal left anterior descending artery. (C) Final angiography revealed successfully revascularized left anterior descending artery. 혈소판 263,000/mm 3 이었다. 심근효소검사에서 creatine kinase 93 IU/L (4시간후 9,510 IU/L), MB fraction 5.5 ng/ml (4시간후 799.5 ng/ml), troponin I 5.91 ng/ml (4시간후 113.80 ng/ml) 이었다. 혈청생화학검사에서공복혈당 88 mg/dl, BUN/Cr 10.0/0.8 mg/dl AST/ ALT 29/28 IU/L, 총콜레스테롤 147 mg/dl, 중성지방 82 mg/d이었고, 고밀도콜레스테롤 31 mg/dl로낮았으며, 저밀도콜레스테롤 100 mg/dl 이었다. hs-crp는 5.9 mg/l로상승되어있었다. 치료및경과 : 임상증상, 심근효소검사, 심전도소견으로전벽과측벽의급성심근경색으로진단하였으며, morphine 과헤파린을정맥으로투여하였고, aspirin 300 mg과 clopidrogel 300 mg을경구로투여한후응급관동맥조영술을시행하였다. 관동맥조영술에서우관동맥은정상이었으나좌전하행지가기시부로부터혈전에의해완전히폐쇄되어있었으며, 좌주간지원위부와분지부에중등도의협착과함께다량의혈전을볼수있었다 ( 그림 2A). 응급관동맥중재술을하기로결정하였 -S 809 -
- 대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 - 으며, 혈전치료를위해 Abciximab (Reopro, Centocor/ Lilly, Indianapolis, USA) 20 mg을정주하고그뒤 10 g/ 분의속도로 12시간동안정주하였다. 6-Fr Judkin 유도카테터 (Cook, Bloomington, USA) 를이용하였으며, 0.014-inch Choice PT 유도철선 (Boston Scientific, Natick, USA) 으로병변을통과시켰다. 좌주간지원위부부터좌전하행지기시부에 3.0 20 mm Maverick 풍선카테터 (Boston Scientific) 를 6기압으로확장한뒤, 4.0 18 mm Arthos Pico 스텐트 (amg, Raesfeld-Erle, Germany) 를삽입하였다 ( 그림 2B). 추적조영술결과좌전하행지의혈류가성공적으로회복되었고 ( 그림 2C), 중재술직후증상은거의소실되었으며심전도상 ST 분절상승은다소해소되었다 ( 그림 1B). 입원중위험요인에대하여시행한검사상, insulin 11.2 mol/l, C-peptide 2.6 ng/ ml, protein C 99 mg/dl, protein S 72%, Anti-thrombin III 89% 로정상이었으며, Anti-cardiolipin Antibody, Lupus anticoagulant, Chlamydia pneumonia antibody는모두음성이었다. Homocysteine 은 15.8 mol/l로약간증가되어있었다. 환자는입원중안정적이었으며, 중재술뒤 9 일째에합병증없이퇴원하였다. 현재 aspirin 100 mg qd, clopidogrel 75 mg qd, cilostazol 50 mg bid, captopril 37.5 mg tid, carvedilol 25 mg bid, atorvastatin 20 mg qd를투여하며외래추적중으로 3개월동안증상재발은없었다. 고찰본증례는보고가매우적은청소년기의급성심근경색이며, 특히이시기에잘침범되지않는좌주간지에협착과혈전이동반된것이특징이다. 서구에서심근경색환자중 40세미만이차지하는비율은 6~10% 로추산되며여자보다남자에호발하는데 2, 3), 국내보고도비슷한수준이다 1). 청소년기이하에서심근경색의빈도에대한정확한보고는없으나, 관동맥기형이나혈관염등이없이죽상동맥경화와혈전이혈관조영술에서확인된경우는매우드물다 4). 젊은심근경색환자는중년이후환자에비해관동맥조영술상단일혈관질환이나비폐쇄성질환이상대적으로많으며, 혈관이정상인경우도많게는 20% 까지관찰된다 1, 2, 7). 또한젊은연령에서좌주간지협착은남녀모두 2~5% 로매우적은비율에서보고된다 2, 5, 6). 본증례에서보이는좌주간지혈전은좌전하행지기시부경화반파열에의해발생한 뒤근위부로확장되어나왔을가능성도배제할수없으나, 혈관내초음파검사를하지않아확실치는않다. 젊은심근경색환자에서는중년이후환자에비해흡연이대표적인위험요인으로꼽히는데, 이밖에도이상지혈증, 가족력, 비만등이상대적으로흔하고, 고혈압과당뇨병은적은것이특징이며 2, 3, 7), 국내의연구결과도이와비슷하게보고되고있다 1, 9). 본환자에서흡연력, 관동맥질환의가족력은없었으며, 혈압은정상이었고, 혈액검사상혈당과인슐린도정상범위에있었다. 하지만체질량지수가 27 kg/m 2 로과체중이었고, 저밀도콜레스테롤이 31 mg/dl로낮았으며, homocysteine 이 15.8 mol/l로약간높았던것을심혈관계위험요인으로꼽을수있다. 또한환자가고등학교 3학년학생으로학업에대한스트레스가많았다는것도한가지특징이다. 과체중과비만은특히중심성비만일경우, 2형당뇨병, 고혈압발생이높아지며, 인슐린저항성과연관되어비교적젊은연령에서심혈관질환을촉진한다고알려져있다 10). 고밀도콜레스테롤도혈중농도가낮을경우죽상동맥경화의위험요인으로생각되고있으며, 이는저밀도콜레스테롤이높은것과무관하게영향을준다고보고되고있다 11). 한편고 homocysteine 혈증이있으면관동맥질환환자에서사망률이높다고하며 12), 심혈관계위험요인으로알려져있다. 본환자에서는진단직후응급관동맥조영술을시행하였고, 이결과에따라좌주간지에스텐트를삽입하여성공적으로치료하였다. 좌주간지협착은일반적으로관동맥우회술이가장적합한치료로받아들여졌으나, 최근몇몇연구에서경피적관동맥중재술을시행한결과우수한성적을보고하여, 이부위병변치료의대안으로주목받고있다 13, 14). 젊은환자는중년이후환자에비해예후가좋다고알려져있기는하나 2, 3, 7, 9, 15), 젊은연령에생긴관동맥질환이나이가많아짐에따라진행하여상당수환자에서심혈관사건이발생할가능성이있다 6). 따라서심근경색발생당시에내과적, 중재적혹은외과적치료에최선을다해야할뿐아니라, 심혈관사건의이차예방에대해서도꾸준한노력이필요하다는지적이있으며, 본환자도앞으로지속적인추적관찰과약물치료가따라야하리라생각된다. 요약청소년기에관동맥의죽상동맥경화와혈전에의한 -S 810 -
- 윤성보외 6 인 : 18 세남자환자의급성심근경색 - 급성심근경색은매우드물며, 흡연등특징적인위험요인이동반되는것이보통이다. 본증례에서저자들은전통적인위험요인이없는 18세남자환자에서좌주간지혈전을동반한급성심근경색을진단하고스텐트삽입술을이용하여성공적으로치료하였기에이를보고한다. 색인단어 : 심근경색, 관동맥협착증, 청소년, 스텐트 REFERENCES 1) Hong MK, Cho SY, Hong BK, Chang KJ, Chung IM, Lee MH, Lim SW, Kwon HM, Jang YS, Chung NS, Shim WH, Kim SS. Acute myocardial infarction in the young adults. Yonsei Med J 35:184-189, 1994 2) Choudhury L, Marsh JD. Myocardial infarction in young patients. Am J Med 107:254-261, 1999 3) Doughty M, Mehta R, Bruckman D, Das S, Karavite D, Tsai T, Eagle K. Acute myocardial infarction in the young-the university of Michigan experience. Am Heart J 143:56-62, 2002 4) Duvernoy CS, Bates ER, Fay WP, Farrehi PM, Werns SW. Acute myocardial infarction in two adolescent males. Clin Cardiol 21:687-690, 1998 5) Wolfe MW, Vacek JL. Myocardial infarction in the young: angiographic features and risk factor analysis of patients with myocardial infarction at or before the age of 35 years. Chest 94:926-930, 1988 6) Cole JH, Miller JI 3rd, Sperling LS, Weinstraub WS. Long-term follow-up of coronary artery disease presenting in young adults. J Am Coll Cardiol 41:521-528, 2003 7) Zimmerman FH, Cameron A, Fisher LD, Ng G. Myocardial infarction in young adults: angiographic characterization, risk factors and prognosis (Coronary Artery Study Registry). J Am Coll Cardiol 26:654-661, 1995 8) Nikfardjam M, Graf S, Hornykewycz S, Huber- Beckmann R, Wojta J, Huber K. Homocysteine plasma levels in young patients with coronary artery disease: relation to history of acute myocardial infarction and anatomical extent of disease. Thromb Res 103:S35-S39, 2001 9) 정보영, 하종원, 장양수, 최동훈, 안신기, 임세중, 정남식, 심원흠, 조승연, 김성순. 젊은연령에서발생한급성심근경색증의장기추적경과관찰. 대한내과학회지 59:30-39, 2000 10) Sowers JR. Obesity as a cardiovascular risk factor. Am J Med 115:37S-41S, 2003 11) Gotto AM Jr, Brinton EA. Assessing low levels of high-density lipoprotein cholesterol as a risk factor in coronary heart disease: a working group report and update. J Am Coll Cardiol 43:717-724, 2004 12) Nygard O, Nordrehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset SE. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 337:230-236, 1997 13) Topol EJ. Textbook of interventional cardiology. 4 th ed. p. 634-635, Philadelphia, Saunders, 2003 14) Park SJ, Park SW, Hong MK, Lee CW, Lee JH, Kim JJ, Jang YS, Shin EK, Yoshida Y, Tamura T, Kimura T, Nobuyoshi M. Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol 91:12-16, 2003 15) Moccetti T, Malacrida R, Pasotti E, Sessa F, Genoni M, Barlera S, Turazza F, Maggioni AP. Epidemiologic variables and outcome of 1972 young patients with acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 database. Arch Intern Med 157:865-869, 1997 -S 811 -