대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):34-44 융기성병변의양, 악성감별 동국대학교의과대학소화기내과학교실 양창헌 서론위장관에생기는병변은주로상피세포와비상피세포에서기원하고내시경검사로관찰되는병변은크게융기성, 표재성, 함몰성병변으로나눌수있으며대부분융기성병변이다. 근래에내시경검사의장비와진단기술이발달되고소화기내시경검사가널리보급되면서소화기암의조기발견은물론이고상부위장관질환의진단과치료에많은발전이있어왔다. 특히양, 악성병변을조기에잘감별하기위한노력이절실히필요하다. 따라서이를위해서는내시경검사를통한위장관병변의육안적관찰이중요하며의심되는병변에대한정확한조직검사나내시경적세침흡인검사를통해진단율을높일수있다. 최근에는내시경의육안진단정확도를높이기위하여색소내시경, 확대내시경이이용되고있으며진단율을보다높이기위하여광학및디지털영상기술을내시경에접목시킨형광내시경, 라만분광학, 탄성산란분광학, 내시경적광간섭단층촬영, 공초점내시경현미경, 적외선내시경, 삼차원입체현미경, 협대역영상등을이용한시도가있으나아직임상에서보편적으로이용하기에는이르다. 점막표면의관찰외에도점막하층의병변에대해서는초음파내시경검사 (endoscopic ultrasonography, EUS) 가주로이용되며점막하층병변의위치, 심달도, 조직의에코성, 림프절이나주위조직으로의침윤등을확인할수있어서진단뿐만아니라치료의방침을정하는데있어서도획기적진전을이루었다. 이번장에서는식도, 위장, 십이지장에서볼수있는융기성병변의양, 악성감별에대하여공부하고자한다. 본론 1. 식도식도에서관찰되는양, 악성융기성병변중상피세 포에서기원하는병변은유두종, 편평상피세포암, 바렛식도에서생기는선암등이있고비상피세포에서기원하는것으로는점막하종양즉평활근종, 림프관종, 혈관종, 지방종, 과립세포종등이대부분을차지한다. 이러한병변의내시경소견은대부분융기성으로나타나므로양, 악성을감별하는노력이필요하다 (Table 1). 1) 상피성양성병변 (1) 글리코겐가시세포증 (glycogenic acanthosis); 식도내시경검사에서흔히볼수있으며정상점막의과형성변형으로생긴다. 중년이상의고령에서흔히볼수있다. 조직학적으로 glycogen을함유한식도편평상피의비후를보인다. 대개둥근모양을하며크기는 5 mm 정도이나 20 30 mm인것도있다. 투명하고백색이며평편하게융기된병변으로요오드에진하게염색 Table 1. Endoscopically Elevated Lesions of Esophagus Common Uncommon Benign lesions Benign lesions Glycogen acanthosis Inflammatory polyp Squamous papilloma Inflammatory fibroid polyp Hemangioma Lipoma Leiomyoma Lymphangioma Varices Extrinsic compression of aorta Extrinsic compression of spine Bronchial cyst Solitary venous dilatation Borderline Granular cell tumor Adenoma Malignant lesions Malignant lesions Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma Intramural metastasis Malignant melanoma Leiomyosarcoma Malignant lymphoma Carcinoma of EG junction Basaloid carcinoma Carcinosarcoma Cystadenocarcinoma 34
양창헌 : 융기성병변의양, 악성감별 35 이된다. 위식도역류와관련이있다고하나임상적으로는의의가없고독립적으로하나둘만있으면조기식도암과구별을해야하고대부분다발성으로식도의전지역에생길수있으며위장관의다발성용종이동반되는경우 Cowden 증후군과관련이있을수있으므로감별을요한다. (2) 편평상피유두종 (squamous papilloma); 보통 10 mm 미만의줄기가없는용종형태를나타내나큰것은몇 cm의아유경인것도있다. 증상이없고우연히발견되며점막고유층에서생기며혈관이있는간질과과형성의중층편평상피의유두상증식이다. 내시경소견에서주변점막보다창백한색조이며사마귀모양의돌출을보인다. 조직검사를하여조기편평상피암과구별을하여야하며크기가작은경우에는조직검사로제거가가능하고양성이확인이되면절제술이나추적검사는필요치않다. 사람의유두종바이러스의감염과연관이있다고도한다. (3) 캔디다식도염 (candida esophagitis); 면역기능의장애나결핍이생기면우리몸에상존하던캔디다진균이증식하여식도염을일으킨다. 단순히식도점막의발적만있거나 1 3 mm의노란색의결절이식도세로주름을따라일렬로돋아나거나심한경우백색의가성막이식도전체를덮는경우까지다양한형태를볼수있다. 결절은물로세척을해도잘떨어지지않는다. 캔디다염이심해지면결절이합쳐져서종열을이루며점막의궤양이나협착이동반되기도한다. 내시경검사중병변부위의조직을 KOH mount를하여포자나 pseudohyphae를확인하면확진이가능하다. (4) 염증성폴립 (inflammatory polyp); 위식도접합부에서흔히생기는염증성용종은역류성식도염또는바렛식도를동반하며위산식도역류에의한점막손상후에형성된것으로식도하부보다오히려 Z line 직하부의위점막에많이생기며식도위산역류질환의 sentinel polyp' 혹은 sentinel fold' 로불리기도한다. 내시경소견으로는주위점막에비해선홍색의발적을보이며무경성이고용종이둥글지않고삼각형의뾰족한모양을하거나종으로길쭉할때가많다. 조직검사를하여이부위에생기는선종이나암과의감별이필요하고제거할필요가없으며위산분비억제제 (PPI) 투약후에없어지기도한다. 2) 상피성악성병변 (1) 편평상피암 (squamous cell carcinoma); 내시경검사는삼킴곤란이나통증, 목쉼, 소화관출혈, 체중감소등이있거나식도조영술소견이조금이라도이상하면 시행하게된다. 진행성식도암은쉽게병변을찾을수있다. 그러나표재성식도암특히평탄형일경우놓치기쉽다. 대부분의환자가증상이없으므로육안적으로면밀히관찰하는것이무엇보다중요한데우선물로깨끗이씻어낸후정상점막과구분되는병변이있는지찾아내는것이중요하다. 흔히들식도에는병이없을것이라는막연한믿음을가지고있지만실제로조기식도암의편평형병변의경우는아주세밀한관찰및색소내시경의사용을통하여조기병변을찾아낼수있을것으로판단된다. 점막의혼탁과조잡, 혈관망의변화혹은소실, 점막발적, 융기성병변을내시경으로면밀히관찰하여조기병변을찾아낼수있도록노력해야겠다. 진행성위암의 Borrmann 분류가소개된후일본식도질환연구회에서는식도암의육안적분류를위암의분류와유사하게 1형에서 5형으로분류하면서 1형이 protruded type로융기성병변의형태에해당한다. 물론 2, 3형의 ulcerative 혹은 ulcerative infiltrative 4형의 diffuse infiltrative도병변의일부에서융기성병변을보이기도한다. 그리고표재성식도암을 O형으로분류하였다. 그러나동양과서양에서내시경적인분류체계, 기술및병리학적인분류에차이를보여왔다. 2000년도에상피성소화기암에대한 vienna 분류가처음정립되었고 2002년에는이에대한개정이있었다. 최근서양에서비융기성병변이바렛식도와대장에서암의발생에중요한역할을한다는점이인식되고 2002년일본의표재성암병변에대한내시경분류의적절성과유용성이인정되면서 Paris 내시경분류가정립이되었으며 2003년 Osaka에서개정되었다. 표재성식도암의아형으로크게융기형 (protruding type: 0-Ip or Is), 비융기및비함요형 (nonprotruding and nonexcavated type) 병변으로경도융기형 (slightly elevated: 0-IIa), 평탄형 (completely flat: 0-IIb), 경도함요형 (slightly depressed: 0-IIc) 그리고함요형 (excavated type: 0-III) 으로분류된다. 복합형으로는 0-IIa+IIc, IIc+IIa (elevated and depressed types) 과 0-IIc+III, III+IIc (excavated and depressed types) 으로나뉜다. 이들분류법은순전히내시경적인소견으로다른수술이나병리적소견등에영향을받지않는특징이있다고하겠다. 융기형병변의 Paris 분류의정의는조직겸자의한쪽컵의직경인 1.2 mm를기준으로이보다높을때를융기형 (protruding type: O-Ip or Is), 낮을때를 O-IIa type으로구분하고, 함요형병변의경우는궤양의깊이를 0.5 mm를기준으로 O-IIc type과 O-III type으로구분한다. 종양의융기또는함몰의정도는침윤깊이와연관이있어서융기형
36 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):34-44 과함몰형인경우는점막하층으로침윤된경우가많고비융기, 비함요형의경우에는점막층에국한된경우가많은것으로알려져있다. 즉 O-Ip type 조기식도암은주로점막하층을침범한경우가많고편평상피암외의조직형 (carcinosarcoma, pseudosarcoma) 을나타내는경우도있다. O-Is type 조기식도암역시점막하층을침범하고있고간혹조직검사상음성으로나와반복적생검이필요하거나내시경으로보는것보다깊고넓은침윤을보이는경우도많이있다. O-IIa type 조기식도암은점막이비후되어표재융기성병변으로보이고미세한백색과립형병변은상피내에국한된경우가많으며과립이크고조잡할수록침윤의깊이가커진다. 표피비후증, 유두종등과감별이요구된다. O-IIb type 조기식도암은정상식도점막과의구분은색조변화와혈관상의변화로구분할수있으며육안적인내시경으로진단되기보다는 Lugol 색소내시경을통해발견되고주로점막에국한된경우가많다. O-IIc type 조기식도암은함몰과함께주위발적이동반되고주위발적이심하지않은경우는공기주입시함몰병변이관찰되지않는경우도있으며발적이심하고함몰주위융기가있으면점막하층까지침윤되는경향이있다. O-III type 조기식도암은심한함몰이관찰되며점막하층까지침범된경우가많다. 진행성식도암 3형과 4형은 TNM 병기의 T3 혹은 T4와일치한다고한다. CT는종격동침범과폐, 간전이의확인에도움을주지만림프절전이는정확도가 50 60% 정도밖에되지않는다. EUS는식도편평상피암에서 T, N 병기에가장가치가있는진단도구이다. 특히조기식도암의 T1, T2 병기의진단에우수하며 EUS를이용한병기에서정확도는 T-병기에 90%, N-병기에 80% 정도가되어외과적절제가능성을확인하는데가장유용한방법이된다. (2) 선암 (adenocarcinoma); 식도의선암은우리나라에서흔히볼수있는위분문부선암이식도하부로진행한경우와미주에서많은바렛식도에서발생한선암두가지가있다. 바렛식도에서생긴선암은초기에는결절이나작은융기성병변으로나타난다. 위선암이식도로진행한경우는내시경검사로쉽게진단할수있으나식도내의병변이위선암인지혹은식도의편평상피암인지는육안소견만으로는구별이어렵다. 조기식도암인경우에는점막절제술로절제가가능하며점막하층으로진행된경우에는수술적절제를하며수술의대상이아닌경우는광역동학치료도이용한다. (3) 벽내전이병소 (intramural metastasis); 식도암에서는식도나위벽내로전이하는경우가있다. 빈도는 7 14% 로보고되며벽내전이는맥관침습이심한것을의미하므로예후가나쁘다. 주암병소와같은측의항문이나구측에많다. 3) 비상피성양성병변 (1) 혈관종 (hemangioma); 크기는다양하며다발하는경우가많다. 청색혹은청자색을띠고반구상의부드러운융기를나타낸다. EUS 소견은점막바로아래혹은점막하층에고에코를나타내고때로는내부에낮은에코부분도있다. (2) 식도정맥류 (esophageal varix); 간질환등의문맥압이항진된환자의식도에서흔히보는융기성병변이며식도하단에서식도상부로확장된정맥류가발달정도에따라거의직선으로주행하는것에서부터굵게부풀어져사행하는것까지있다. 보통 4 5개의 column 으로보이며청색의색조를띠게된다. 정맥류의직경의크기와 red-color sign의유무로심한정도를나누며일반적으로 Dagradi의분류와 Japanese Research Society 의분류를많이따르며이들분류에의한정도는출혈가능성의정도와일치한다. 출혈을하거나증거가있는정맥류는적극적으로식도정맥류결찰술이나경화요법으로치료를해야하지만예방적인치료는출혈의빈도나예후에영향이없으며예방적으로 propranolol 경구투여로출혈의빈도를줄일수있다. (3) 평활근종 (leiomyoma); 식도에서볼수있는가장흔한양성종양이며대부분단일병변으로 Yamada II 형으로고유근층에서발생하면크기가크고종양의경계가완만하고간혹점막추벽 (bridging fold) 을동반하나드물게점막근층에서생기면크기가작다. 종양의표면은부드럽고매끄러우나큰경우에는표면이분엽상이나불규칙하게보인다. 점막궤양은매우드물게볼수있으며조직겸자로접촉하여보면비교적단단한느낌이고정상점막이종괴에서미끌어지는느낌을주며겸자로잡으면점막만당겨진다 (tenting sign). 종양표면의점막이정상일때에는조직검사로진단이되지않는다. 대부분양성종양이며악성변화는매우드물다. EUS에서는고유근층에서커져나오는균질한저에코성종괴를볼수있으며경계가명확하다. 그러나크기가 3 cm 이상, 바깥경계가불규칙, 종괴내에 echogenic foci나 cystic space, 종양주변에림프절등이있으면악성을의심할수있다. 우연히발견되는무증상의평활근종이 3 cm 미만으로크기가작을때는치료가필요없으나암성변화의위험이있으므로 6 12개월간격으로추적검사가필요하며 EUS에서악성이의심이되는경우는내시경적세침흡인검사에서양성
양창헌 : 융기성병변의양, 악성감별 37 종양으로확인되더라도 4 6개월간격으로추적검사를하여야한다. 크기가 3 cm 이상이거나악성평활근육종의위험이있을경우에는수술적절제가원칙이다. 내시경적절제는평활근종이고유근층을포함하고있기때문에식도천공의위험성이커서고려가되지않는다. 그러나드물게유경성인경우 snare excision이나 enucleation을하기도한다. (4) 섬유혈관종 (fibrovascular polyp); 섬유혈관종은경부식도에주로생기며드물게보는병변이다. 지방이나섬유혈관조직으로이루어져있으며정상의편평상피가이를덮고있다. 경이길어용종이후두로역류하여기도를막는경우도있으므로주의를요한다. (5) 지방종 (lipoma); 식도의지방종은드물며지방조직으로구성되어있고캡슐을가지고있다. 주로점막하층에서생기나장막층에서생기기도한다. 식도지방종은내시경검사에서표면은정상점막으로덮여있으며흔히노란색조를띠고조직겸자로잡으면점막이당겨오고누르면가운데가눌려지는 pillow-sign 을보인다. 적극적인조직검사는필요치않으며 EUS에서는점막하층에서생기며부드러운경계면을가진균질한고에코성종괴로진단이가능하다. 악성변성을하지않으며증상이없으면절제가필요없다. (6) 과립세포종 (granular-cell tumor); 과립세포종은남성에서많고조직에서는소형의핵이있는세포로구성되고 Schwann cell에서기원하며면역화학조직염색에서 S-100 단백질에양성으로염색되기때문에신경계기원으로여겨진다. 하부식도에 65 85% 가발생하며크기가 2 cm 미만이며악성변화는드물지만 5 cm 이상인경우악성화가보고되어있다. 증상이없이우연히발견되는경우가대부분이다. 내시경소견으로기저부가넓은황백색의단단한융기성병변으로중심부에어금니모양의함몰을동반하면깊은조직검사로진단이되기도한다. EUS로과립세포종은점막하층에위치하며약간저에코성이며경계가평탄하고중심궤양이나 calcification을가지기도하며때로는종양이점막고유층에서점막하층이나고유근층에까지미치기도한다. 4) 비상피성악성병변 (1) 벽외성압박 (extrinsic compression); 폐암이나위암의전이에의한종격이나분문부의림프절전이병소가종대되어식도외벽에서식도를압박하고간혹협착을나타내기도한다. 드물게는폐결핵에의한림프절종대에의해서도이러한현상이생길수있다. 벽외성압박이아닌경우의비상피성악성병변으로는평활근 육종, 과립세포종등의악성변화시해당된다. 2. 위장 위장의융기성병변을감별진단할때는융기된점막의성상, 색조변화, 융기형태, 궤양이나미란의유무, 병변의시작모양등이중요한소견이되며반드시조직검사가필요하며점막하종양의내시경적양, 악성감별진단은크기, 중심함몰등의소견이중요하다 (Table 2). 1) 상피성양성병변 (1) 미란성위염 (erosive gastritis); 미란이란점막근판까지도달하지않은위점막의소실을말하며사마귀양위염 (verrucous gastritis) 인경우 schindler의분류로는표층성위염을말하고융기가주된미란성변화이다. Table 2. Endoscopically Elevated Lesions of Stomach Common Uncommon Benign lesions Benign lesions Erosive gastritis Eosinophilc gastroenteritis Hyperplastic polyp Gastric cystica polyposa Fundic gland polyposis Gastric varices Gastric xanthoma Hemangioma Leiomyoma Neurofibroma Verrucous gastritis Neurilemmoma Submucosal cyst Granular cell tumor Submucosal ectopic gland Amputation neurilemmoma Extrinsic compression Lipoma GIST (gastrointestinal Aberrant pancreas stromal tumor) Inflammatory fibroid polyp Borderline Hamartoma Adenoma Sarcoidosis Malignant lesions Glomus tumor Adenocarcinoma Borderline EGC (I, IIa, IIa+IIc) Leiomyoblastoma AGC (I) Peutz-Jeghers syndrome Carcinoid tumor Cronkhite-Canada syndrome Leiomyosarcoma Juvenile polyposis GIST (gastrointestinal Cowdens disease stromal tumor) Malignant lesions Malignant lymphoma Carcinoid tumor Neurogenic sarcoma Gastric carcinoma Familial adenomatous which resembles to SMT polyposis Malignant lymphoma Gardner syndrome Malignant melanoma Metastatic carcinoma Kaposi sarcoma Turcot syndrome
38 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):34-44 Sydney system에서는 raised erosive gastritis라고한다. 내시경검사시흔히관찰되며암과의감별을요하는양성질환중가장빈도가높다. 대부분전정부에생기며위체부의경계선영역에생기는경우 Yamada II형의대형미란도있다. 대부분여러개가생기나산재성으로전체가부정형이거나크게함몰면이부정하고예리하거나벌레먹은모양인경우에는악성을의심해야한다. (2) 과형성용종 (hyperplastic polyp); 과형성혹은증식성용종으로불리며유문선과선와상피의과다증식으로생긴다. 위전부위에서생길수있으나주로체하부나전정부에서관찰되고 5% 미만에서분문부에서도관찰된다. 위용종중에 60% 로가장흔히관찰되는용종이다. 대부분은 60세이상의고령에서볼수있으며단발성혹은다발성으로생긴다. 모양은반구상이나아유경성이고크기는대부분 10 mm 이하이며 20 mm 이상인경우악성에주의를요한다. 내시경소견으로는표면은요철이현저하거나주위점막보다붉고건드리면쉽게출혈을한다. 표면에적은미란이나궤양으로백태가부착된경우가많다. 대부분증상이없지만크기가크거나다발성일경우에출혈을하여빈혈의원인이되기도한다. 악성변화가없다고알려져있으나 0.3 0.7% 에서악성변성이있는것으로보고되고있다. 특히크기가 2 cm 이상이거나무경성, 과립상의거친표면, 함몰, 궤양, 분엽상을보이는경우국소적인암화의가능성이있으므로발견이되면내시경적절제술로제거하는것이원칙이며선종성용종보다혈관이풍부하여모세혈관출혈을잘하지만대부분저절로멎는다. (3) 위저선용종 (fundic gland polyp); 가족성대장선종증이나 Peutz-Jeghers 증후군으로생기는경우에는다발성으로부드러운반구상의색조변화가없는융기가주다. 선종증과연관이없는경우에는용종의숫자가훨씬적다. 크기가 5 mm 미만으로작고, 단발혹은다발성으로생기며반원꼴로위분문부, 기저부, 상부체부에서볼수있고보통정상의점막과같은색을띤다. 조직검사에서정상위저선의과형성과소낭포가주가되며 H. pylori 감염이없고위축이없는위저선점막이주를이룬다. 악성변화가없으며조직검사에서양성으로증명이되면제거를할필요가없다. (4) 황색종 (gastric xanthoma); 다소융기된황색의병변으로흔히내시경검사중발견할수있으며보통작은것이많고 10 mm 이하의크기이다. 다발성이많고조직검사에서 foamy, fat-laden histiocyte가침착된것 이며특별히질환과는연관이없으므로임상적의의는없다. (5) 증식성혹은비후성점막병변 (hyperplastic or hypertrophic folds); 거대위점막주름이라고도하며점막주름의폭이 10 mm 이상일경우를말하며내시경검사중공기를불어넣었을때에펴지지않아야한다. Menetrier 병, 위림프종, 호산구성위염, Gastritis cystica polyposa, Zollinger-Ellison 증후군, sarcoidosis, 그리고결핵, 매독, anisakiasis 등의염증성질환, 정상점막추벽, 과형성위염등에서거대주름이관찰되면조직겸자로 tenting sign' 을확인하고주름위에미란이나궤양이있는지를관찰한다. 조직검사는필수적이며 full-depth foveolar나 glandular hyperplasia를증명하기위해서는 jumbo biopsy 겸자나점막절제술형태로조직을채취하여야할경우도있다. (6) Menetrier's disease; 비교적드문질환으로일종의 hypertrophic hyposecretory gastritis이다. 점액생성세포의비후및위선상부의 foveolar가길이가길어지는것으로내시경소견으로는특히체부의점막이붉게두꺼워져심한사행을보이며간혹미란이동반되기도하며공기를넣어도펴지지않고점액분비가많다. 10% 정도에서는선암이생긴다는보고도있으나이런병변의장기적인진행과정은잘알려져있지않으며실제로 Borrmann 4형진행성암과의감별이어려우므로거대점막주름사이에 IIc 병변의관찰에세심한주의를요한다. (7) 림프종 (gastric lymphoma); 위의원발성림프종은전체위ㆍ악성종양의 0.5 8% 를차지하며점막하층의림프조직에서대부분발생한다. H. pylori 감염과관련이있다고알려진 mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) 림프암이가장흔하다. 진행된림프암의내시경소견은침윤성으로비후된점막주름이나불규칙한결절상을보이고종양표면에경계가명확하고깊이가얕은궤양이특징이다. 때로는용종상을보일때도있다. 내시경적조직검사로진단이어려울때는 brush cytology가도움이되기도한다. H. pylori-associated lowgrade MALT 림프암은제균치료로완치가가능하나 EUS 등을시행하여점막하층에국한된병변이어야한다. (8) 과형성위염 (hypertrophic hypersecretory gastritis); 위선하부의 oxyntic glandular area의증식이원인이며추벽의비후나비율이정상과가까운경우가많고 H. pylori 감염이원인일경우에는제균후에점막비후가없어질수있다. 위벽의신전성이잘보존되어있으며
양창헌 : 융기성병변의양, 악성감별 39 조직검사에서는위선전체가길이가길어지며악성변화는없다. (9) 육아종성위염 (granulomatous gastritis); 위벽에서점막의발적, 결절, 미란, 불규칙한궤양의형태혹은 cobblestone 형태를보이는육아종의원인에는크론병, 결핵, sarcoidosis 등이있다. (10) 호산구성위장염 (eosinophilic gastroenteritis); 호산구의침윤으로생기며주로전정부의부종이특징이며심할경우협착까지도생길수있다. (11) 급성위염 (acute gastritis); 음주에의한점막의발적및부종이생기며전정부에부종이심할경우협착이생길수도있다. 2) 상피성경계성병변 (1) 선종성용종 (adenomatous polyp); 선종성용종은일종의경계성상피종양이며이형성증으로불리기도한다. 위전정부에서발견되며단발성으로잘생긴다. 위선암의전구단계로서발생빈도는위용종의 10% 미만이라고하나우리나라의경우는그보다는많다. 위선종은 6 75% 에서악성변성을한다고보고되고있다. 내시경검사에서선종성용종의표면은그리붉지않고약간의유두상을보이며일정한모양의 pit pattern이있으며접촉시에쉽게출혈을보이지는않는다. 악성변화의인자로는크기가 2 cm 이상, 발적, 요철, 중심함몰이나궤양, 융모상선종등이있으며모양이무경형이나편평형일때에암성변화의가능성이크다. 위선종은내시경적점막절제술을시행하여보면국소적인암의침윤이있는경우가많으므로진단이되면반드시제거하여야하며 2 cm 미만은내시경적용종절제술로제거가가능하며기저가넓은경우는수술적으로제거하여야하며추적내시경검사가필요하다. 3) 상피성악성병변 (1) 조기위암 (early gastric cancer); 조기위암은일본소화기내시경학회의정의및분류에따르면림프절전이에상관없이점막층과점막하층에국한된악성위암을말하며이중융기형병변은 I형인 protruded type 과 IIa형인 superficial elevated type이있다. (2) 융기형조기위암 (I형 protruded type); 융기형조기위암의내시경적특성은무경성혹은아유경성의반구모양의융기형태가많으며주위의점막보다융기의높이가점막두께의 2 3배혹은 5 mm 이상돌출된것으로표면에출혈이흔하고과립이나미란의양상으로보이기도한다. 크기는보통 2 cm 이상이나암이점막에국한된경우는 2 cm 이하이고유경성이며표면이평탄하고백태가없으며출혈은드물다. 감별해야될 질환으로는선종성용종, 점막하종양, Borrmann 1형의진행위암등이있다. 선종성용종은대개 2 cm 미만이고유경성이며표면이부드럽고, 점막하종양은표면이주위점막과같고완만하게융기되고점막추벽이있으며, 이중양성으로는평활근종, 위낭종, 이소성췌장, 지방종, 림프관종, 혈관종, 위정맥류등이있고, 악성으로는중앙에궤양이있는평활근육종, 림프종, 전이성위암등이있다. Borrmann 1형의진행암은병변의크기가대부분크고, 두꺼운백태의부착, 요철부정상및종궤의심부에궤양을동반하기도한다. (3) 표면융기형조기위암 (IIa형, superficial elevated type); 표면융기형조기위암은종양의융기가점막두께의 2 3배를넘지않으며비교적주위와경계가명확하고크기는 2 cm 이상이며표면이불규칙한요철이나발적, 미란, 궤양, 출혈, 함몰, 광택소실등이있다. 감별해야될질환으로는이형상피소 (atypism, ATP) 나위축성과형성위염과의감별이중요하다. 이형상피소는명확히양성과악성으로구분할수없는경계영역성상피병변 (borderline epithelial lesion) 으로서크기는주로 2 cm 이하이고편평한융기를보이며미란이나출혈백태등은보이지않고요철은상당히균일하며정상의함몰은없는경우가많다. 색조는백색또는회색이며변연은대부분평활하나커지면불규칙해질수있고주위점막은위축이심한경우가많다. 위축성과형성위염은 IIa형조기위암보다경계가불분명하고관찰위치나연동운동에따라모양이나크기가변하거나사라질수도있다. IIa와 IIc형조기위암이같이있는경우에는결정성융기와중앙의궤양이동반되어사마귀양미란, IIa형조기위암, IIc형조기위암, Bormann 2형의진행위암등과감별을요한다. (4) 병합형조기위암 (combined type); 병합형조기위암은위에서열거한조기위암이 2개이상동일병소내에병합하여존재하는경우가있으며 IIa+IIc형또는 IIc+IIa형혹은가장빈도가높은 III+IIc형또는 IIc형 +III형등이있으며 IIa+IIc형조기위암은낮은융기부 (IIa) 의중심에얕은함몰부 (IIc) 가있는형으로 IIc부가깊더라도 IIa가주체인경우는 IIa+IIc라한다. IIa가환상, 말굽상으로모여있는용종형, 작은 IIc의주위에융기가있는미란형, Borrmann 2형상이나, 침윤이점막하층에머물러있는진행성암유사형등이있으며심달도진단은 IIa와동일하다. 대부분조직학적으로분화형이고미란형과진행성암유사형은심부침윤이심한경향이있고진행성암유사형은조기에간전이를일으킨다.
40 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):34-44 조기위암유사진행암은육안적인형태는조기위암이나심달도가고유근층이하에파급된것으로심달도의정확한진단은내시경적으로는곤란하나결정상혹은제방상융기, 결절상융기의융합, 주제형성, 요철부정, 섬모양의결절성융기, 출혈, 균일하지않은백태, 궤양저의다채로운변화등이있을때는고유근층에도달하여있는경우가많다. 위암취급규약에의하면 Borrmann 5형에포함시키기도한다. 육안소견에서악성의소견을보이나반복되는생검에도불구하고양성의소견을보이는경우가간혹있다. 그원인으로는미소위암처럼병변이작아서병변부위를정확히저격생검하지못한경우, 백태와궤사조직으로만덮여있는궤양의저부를생검한경우, 위점막으로암세포의노출부분이매우적은용종성암이나조기위암 III형또는 Borrmann 2형진행성위암과같은병변인경우, 암조직이점막하층이나심부조직으로침윤되어있고표면은두꺼운백태로덮여있는진행위암 4형이나림프종과같은경우, 평활근육종과같은점막하종양, 생검이곤란한부위에암병소가위치해있는경우이다. (5) 진행위암 (advanced gastric cancer); 진행위암의분류로는암침윤의심달도에의한분류와조직학적분류가병행되어사용되고있다. 암침윤의심달도분류는전이의가능성과그빈도의지표로써유용하고조직학적진단은전이속도를유추하는지표로써중요하며동시에치료방침이나예후의추정에중요하다. 진행위암에대해서는보통 Borrmann의육안형태적분류가사용되고있고이분류는원래심달도는고려되어있지않으나현재에는오로지진행위암의분류로서만사용되게되었다. 보통 1형에서 4형이주가되나미분류형을추가하여 5형으로분류하기도한다. 진행암의내시경진단상의유의점으로는구측연과분문의거리, 항문측과유문의관계등병소의범위를정확히얻는것이중요하고소병변의합병에주의해야한다. Borrmann 1 형진행암은융기형의진행암이위내강을향해종류상으로융기한다. 주위와선명한경계를가진융기를보이고표면에는작은미란이나백태를가진얕은궤양면이혼재하는경우도있으나현저한함몰은동반하지않으며광기성이많고, 낮은완만한융기형태나기시부가잘록해져있는것도있으나유경성인것은없다. 조기위암이나선종성용종과의구별은제1형위암은대부분크기가 2 cm 이상이며표면이요철이있고용종에서보는규칙적인 pit pattern이없고접촉에의한출혈이쉽게생긴다. 물론종괴의변연이분명한제2형과 분명치못한제3형도융기와함께궤양을보이며, 침윤성진행암인제4형 (linitis plastica) 은점막비후의형태로융기를보일수있다. (6) 전이암 (metastatic cancer); 위에전이가되는악성종양은흑색종, 유방암, 폐암등이며크기가작고다발성으로점막하병변으로나타나며드물게는위강내로돌출하고가운데에궤양이있기도한다. 4) 비상피성양성병변 (1) 점막하병변 ; 위의점막하병변은우연히발견되는수가많으며일반적인내시경소견은병변의변연부에점막주름이지나는것이특징적이다. 점막하병변의크기, 모양, 점막의색조, 경도, 박동성, 이동성등을잘관찰하여야하며특히벽외성압박과의감별점이되기도한다. 병변의크기가커지면혈액공급에지장이생기므로궤양이나출혈이병변에생긴다. 분문부나유분부의병변은위장관폐쇄를일으킬수있다. 양성병변으로는평활근종, 지방종, 위정맥류, 혈관종, 림프관종, 낭종, 이소성췌장등이있고, 악성은평활근육종, 간질종양 (GIST), 림프종, 전이성암등이있다. 평활근종과신경계종양은위체부에호발하고단순낭포도간혹관찰된다. 악성림프종이분문부에생기면대부분다른부위에도침윤이되고악성흑색종도생길수있다. 유문전정부에는지방종, 이소성췌장, 혈관계종양, 호산구성육아종등이주로관찰된다. 점막하병변의감별진단시 EUS는병변이점막근층, 점막하층, 고유근층등의어느부위에서발생되었는지, 또침윤정도등을아는데유용하다. 그러나 EUS만으로병변의양, 악성감별은충분하지않다. 일반적으로병변의크기가 3 cm 이하이고, EUS에서경계가분명하고, 균일한내부를보이면양성병변으로판단하나, 크기가 5 cm 이상이거나불규칙한경계나, 내부가균일하지못하고낭종부위등이보이면악성의가능성이높다. (2) 정맥류 (gastric varix); 분문부나기저부의위정맥류는문맥압항진이있을때생기며주위조직이유연하여식도보다는잘나타나지않는다. 식도정맥류보다크기가굵고청색조가약하다. 위정맥류가의심이되어접촉시에쉽게눌려지면대량출혈의위험이있으므로조직검사는절대피해야한다. 위체부의정맥류는식도정맥류와관계가없이생기며주로췌장암이나만성췌장염에의한비장정맥혈전증에의해생기므로복부초음파나 CT로췌장질환의확인이필요하다. (3) 지방종 (lipoma); 지방종은위의양성종양중 3% 를차지하며주로전정부에서많이발견된다. 우연히발견되고주로단독으로발생하며증상이없다. 내시경
양창헌 : 융기성병변의양, 악성감별 41 소견으로는특징적인황색조를띠고 pillow sign, cushion pad sign, tenting sign을나타내고 EUS로점막하층에서고에코의종양으로나타난다. 크기가작은경우에는치료를할필요가없고증상이있는경우는부분적수술적제거가원칙이나내시경을이용하여표면을절개후에 snare로종양을절개하는방법도있다. (4) 이소성췌장 (pancreatic rest, heterotopic pancreas); 이소성췌장은췌장조직이췌장이외의장기에서자라는것으로부검의 1 2% 에서발견이되며주로위전정부나십이지장이나유두부주위에위치한다. 우연히증상없이발견이되며드물게췌장염, 췌장암이생기기도한다. 내시경소견으로대부분위전정부의대만부에 2 cm 미만의크기이며정상점막으로덮여있고표면에중심함몰을볼수있다. EUS는점막하층에서췌장실질과같은중간정도의에코를가지며관구조물을가질수도있으며낭성상피하병변과감별이필요하고보통은치료를할필요가없다. (5) 단순낭종 (simple submucosal cyst); 단순낭종은식도, 위, 십이지장, 맹장등에서관찰된다. 특징은둥근무에코병변으로매끈한경계를지니고쉽게눌리고드물게낭종내부에침전물이보일수있다. 5) 비상피성악성병변 (1) 평활근종과평활근육종 (leimyoma and leiomyosarcoma); 위의점막하병변중가장흔하며대부분증상이없고우연히발견이된다. 주로고유근층에서발생하며점막근층에서발생하기도한다. 크기가커지면혈류공급의장애가생겨궤양이나출혈이생겨서빈혈을일으킬수있다. 내시경검사에서주로위체부, 전정부에서발견되며정상점막으로덮여있는돌출이보이며병변의변연부에점막주름이걸쳐져있는듯한모습을보인다. 조직겸자로당기면점막만당겨지는 tenting sign을볼수있다. 종양이위치가깊이있기때문에조직검사를하여도세포진단은불가능하다. 내시경초음파소견으로는점막근층이나고유근층에서균질한저에코성의경계가명확한병변으로나타난다. 2 cm 미만의증상이없는경우치료가필요없으며증상이있는경우는표면점막을절개후에 snare로종양을절제하는내시경적절제술이유용하나이경우는 6 12개월간격으로추적을하여야한다. 악성평활근육종의경우는외과적절제를하여야한다. (2) 위장관간질종양 (gastrointestinal stromal tumor, GIST); 위장관간질종양은주로고령에서발견되는간엽성종양으로이질환에대한개념과정의가이루어지기전에는평활근육종, 평활근종, 신경총등의점막 하종양으로불려졌다. 양, 악성의감별이매우중요하고다른점막하종양과마찬가지로크기가중요하며 3 cm 이상의크기로병리조직검사에서핵의유사분열수가 50개이상이거나고배율시야당 5개이상인경우에는악성의가능성이크다. 따라서간질종양이의심되면내시경적세침흡인검사나내시경적혹은외과적절제를고려하여야한다. (3) 유암종 (carcinoid tumor); 위의유암종은소화관점막의선관기저부에존재하는암과유사하나 enterochromaffin cell에서생기며이형성은낮은세포로구성되어진다. 점막하층으로부터점막하로천천히성장하는내분비종양이며크기는 2 3 cm 미만으로위체부에잘생기고다발하는경우도있으며위에생기는종양의 0.3% 를차지한다. 임상양상으로는대부분내분비증상을가지지않으며복통, 출혈을보이는경우가있다. 내시경소견은표면점막이불규칙한발적이나함몰, 궤양을지닌용종형태이다. EUS에서경계가명확한균질의저에코성종양이점막하층에있다. 위유암종의치료는 1 2 cm 미만의작은크기가점막하층에국한되어있으면내시경용종절제술로제거하고 6 개월간격으로추적내시경검사를하여야한다. 위유암종은악성변화를할수있으며크기가큰경우는외과적국소절제후에 6개월간격의내시경검사로감시를하여야한다. 3. 십이지장십이지장의융기성병변은구부에서흔하며, 특히 Brunner 선종, 이소성위점막이많은데, 하행부에서는선종, 암, 점막하종양등의빈도가높고, 보통내시경관찰에서도하행부까지의관찰이필요하다. 하행부의관찰에서는주유두, 부유두를병적인것으로오진하지않도록주의해야한다. 원발성악성종양으로는십이지장암, 유암종, 점막하종양 ( 평활근육종 ) 악성림프종등이보이는데발생은드물다 (Table 3). 1) 상피성양성병변 (1) 십이지장염 (duodenitis); 주로구부에발적, 미란, 거친점막등으로나타나고원인별로특이성, 비특이성으로분류된다. 치료는경과관찰하거나내과적치료가주다. (2) 이소성위점막 (heterotrophic gastric mucosa); 이소성위점막은소장중복, 이소성췌장등의선천성이상에합병되어나타나는경우에는고립성이많고그외만성염증성질환에의해후천적으로생기기도한다. 십이지장구부에잘생기고작은융기가고립성,
42 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):34-44 Table 3. Endoscopically Elevated Lesions of Small Intestine (Duodenum) Common Uncommon Benign lesions Benign lesions Ectopic gastric mucosa Duodenal adenoma Brunner's gland adenoma Duodenal hyperplastic polyp Mucous secreting polyp Inflammatory fibroid polyp Duodenitis Leiomyoma Duodenal lymph follicle Fibroma Cystoma Lipoma Lymphangioma Neurofibroma Juvenile polyp Familial polyposis coli Duodenal varices Duodenal hematoma Lymphangiectasia Malignant lesions Duodenal carcinoma Carcinoid tumor Leiomyosarcoma Fibrosarcoma Malignant lymphoma 산재성으로분포된다. 때로비교적큰융기가형성된다. 메틸렌블루에염색되지않는다. 조직학적으로는대부분은위저선점막의구조를나타내나간혹유문선점막의구조를나타내기도한다. (3) Brunner샘과형성또는선종 (Brunner's gland hyperplasia or adenoma); 십이지장의구부나주유두보다근위부에서드물게볼수있는융기성병변으로수개의 2 3 mm 결절로보이거나용종처럼보이기도한다. 점막고유층심부나점막하층에분포하는 Brunner 샘의과형성으로이루어지고, 점막하종양의특징이있다. 형태는줄기가없거나, 있는여러형이존재한다. Brunner샘은점막하구조이지만샘이점막까지진행하면점막발적이생기며조직검사에서확진이될수도있다. Brunner샘과형성은악성변화가없기때문에출혈이나폐쇄가없으면치료가필요없다. (4) 점액분비성융기 (mucous secreting polyp); 융기의정상에작은함요가있고점액의분비가확인된다. Brunner샘의개구부라고생각된다. (5) 십이지장림프소절 (duodenal lymph follicle); 1 2 mm의작은융기가다발되고표면은백색이다. 점막내림프여포형성에의한다. 빈도가비교적높다. (6) 염증성병변 (inflammatory disease); 십이지장에서결절성병변을보일수있는염증성질환에는크론병, 호산구성위장염등이있으며궤양이동반되거나십이지장폐색을만들수있다. (7) 염증성섬유성용종 (inflmmatory fibroid polyp); 종양성인지염증성인지는불분명하다. 위에호발하는데십이지장상피성분의증식은없고섬유성간질성분의증식에기인하고있다. 치료는용종절제를한다. 2) 상피성악성병변 (1) 선종과선암 (adenoma and adenocarcinoma); 선종은가장흔한십이지장종양으로제2부의유두부근처에생기고 20 50 mm의크기가반수를차지한다. 내시경소견에서편평형혹은무경성용종의형태이며표면이창백하고섬모상혹은결정상을보인다. 조직학적으로관상선종, 관상융모선종, 융모선종으로나눌수있으며관상선종은약 20% 에서융모선종은 30 60% 에서암의침윤이있으며 20% 에서는가족성용종증후군과연관이있다. 십이지장선암은전체소장의선암중가장흔하며특히유두부근처에생기며가족성용종증후군과관련이있다. 3) 비상피성양성병변 (1) 점막하종양 (submucosal tumor); 십이지장에서도점막하종양으로평활근종, 평활근육종이많고, 그밖에지방종, 신경초종, 신경섬유종등이보인다. 십이지장점막하종양의존재부위는하행부에서흔히확인된다. 평활근종, 지방종등이생길수있으며 EUS로확인이가능하다. 대부분증상이없으며크기가작아서치료가필요없다. (2) 림프관확장증또는림프관종 (lymphangiectasia or lymphangioma); 장관림프관확장증은점막고유층또는점막하층의림프관확장을특징으로하며십이지장하행각에많고수평부, 구부에도산발적으로보인다. 손바닥크기또는증대된보고도확인되는데악성화의보고는없다. 조직학적으로는단순성, 해면상, 낭종성으로분류된다. 경과관찰한다. 4) 비상피성악성병변 (1) 악성림프종 (malignant lymphoma); 소화관악성종양의 1% 정도에불과한매우드문병이다. 부위로는위, 소장, 대장의순으로많고, 소장중에서는회장에많다. 십이지장에서는구부, 하행부순으로많고, 비교적대형으로다발하는퇴색된융기성병변으로발견된다. (2) 유암종 (carcinoid tumor); 소화관유암종의발생빈도는직장 (35%), 위 (28%), 십이지장 (14%) 의순이며,
양창헌 : 융기성병변의양, 악성감별 43 십이지장에서는구부에많다. 점막층의하부에서진전되어점막하종양같은형태를나타낸다. 크기는 10 mm 이하가많다. 맺음말 상부위장관에생기는병변은크게상피세포와비상피세포에서기원으로나눌수있으며육안적으로융기성, 표재성, 함몰성병변으로감별할수있다. 내시경검사시상피성융기성병변으로판단되는경우에는육안으로어느정도양, 악성의감별이가능하나확진을위해서는조직학적진단이필수적이다. 최근에는내시경의육안진단정도를높이기위하여색소내시경, 확대내시경이이용되고있으며진단율을보다높이기위하여광학및디지털영상기술을내시경에접목시키기위한여러가지시도를하고있으나아직임상에서보편적으로이용하기에는이르다. 상피성병변인경우라도점막표면의관찰외에도점막하층의병변에대해서는 EUS가널리이용되며점막하층병변의위치, 심달도, 조직의에코성, 림프절이나주위조직으로의침윤등을확인할수있어서진단뿐만아니라치료의방침을정하는데있어서도획기적진전을이루고있다. 특히비상피성병변인경우에는조직생검을얻을수없으므로 EUS를이용하여융기된병변의에코상, 심달도, 전이유무등을확인하여내시경절제술혹은수술적절제술등의치료방침과추적방침을정하여야한다. 참고문헌 1. Sun W, Rustgi AK. Esophageal neoplasms. In: Yamada T, Kaplowitz N, Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW, eds. Textbook of gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1238-1261. 2. Ginsberg GG, Fleischer DE. Tumors of the esophagus. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 8th ed. New York: Elsevier Science, 2006:949-980. 3. 대한소화기학회. 식도질환. 서울 : 군자출판사, 2003. 4. Stern Z, Sharon P, Ligumski M, et al. Glycogenic acanthosis of the esophagis. A benign but confusing endoscopic lesion. Am J Gastroenterol 1980;74:261-263. 5. Orlowska J, Pachlewski J, Gugulski A, Butruk E. A conservative approach to granular cell tumors of the esophagus: four case reports and literature review. Am J Gastroenterol 1993;88:311-315. 6. Mohandas KM, Santhi Swaroop V, Krishnamurthy S, Desai DC, Dhir V, Nagral A. Sentinel polyp and fold: resolution following drug therapy. Endoscopy 1992;24:293-294. 7. Levine MS, Buck JL, Pantongrag-Brown L, Buetow PC, Hallman JR, Sobin LH. Fibrovascular polyps of the esophagus: clinical, radiographic, and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol 1996;166:781-787. 8. Chak A, Canto MI, Rosch T, et al. Endosonographic differentiation of benign and malignant stromal cell tumors. Gastrointest Endosc 1997;45:468-473. 9. Japanese Society for Esophageal Disease. Guidelines for the clinical and pathologic studies on carcinoma of the esophagus (in Japanese with English diagnosis terms). 9th ed. Tokyo: Kanehara, 1999. 10. Endoscopic classification review group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005;37:570-578. 11. Solaymani-Dodaran M, Logan RF, West J, et al. Risk of oesophageal cancer in Barrett's oesophagus and gastro-oesophageal reflux. Gut 2004;53:1070-1074. 12. Avgerinos A, Armonis A, Manolakopoulos S, et al. Endoscopic sclerotherapy plus propranolol versus propranolol alone in the primary prevention of bleeding in high risk cirrotic cirrhotic patients with esophageal varices: a prospective multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 2000;51:652-658. 13. Leung WK, NG EKW, Sung JJY. Tumor of the stomach. In: Yamada T, Kaplowitz N, Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW, eds. Textbook of gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1417-1440. 14. Houghton J, Wang TC. Tumors of the stomach. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 8th ed. New York: Elsevier Science, 2006:1139-1172. 15. Lismos O, Gutzman S. Accuracy of the first endoscopic procedure in differential diagnosis of gastric lesion. An Surg 1985;195:224-238. 16. Kenneth D. Evaluation of gastric polyps and thickened gastric folds. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Elsevier Saunders. 2005;495-503. 17. Tsuneoka K, Takemoto T, Fukuchi S. Fiberscopy of gastric disease. 2nd ed. p 196, Tokyo Igaku Shoin LTD. 1977. 18. Deppish LM, Rona VT. Gastric epithelial polyps: 10-year study. J Clin Gastroenterol 1989;11:110-115. 19. Hiroshi K, Kumiko M, Misao Y, et al. Endoscopic diagnosis of gastrointestinal submucosal tumor-differential diagnosis of submucosal tumor of the upper gastrointestinal tract by endoscopy. Stomach and Intestine (Tokyo) 2004;39:446-456. 20. Yu JP, Luo HS, Wang XZ. Endoscopic treatment of submucosal lesions of the gastrointestinal tract. Endoscopy 1992; 24:190-193. 21. Nakamura T, Nakano G. Histopathological classification and malignant change in gastric polyps. J Clin Pathol 1985;38:754-
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