대한요로생식기감염학회지 : 제3권제2호 2008년 10월 Korean J UTII Vol.3, No.2, October 2008 종설 소아요로감염과방광기능장애 울산대학교의과대학 1 울산대학교병원, 서울아산병원비뇨기과학교실 박성찬 1 김건석 [Abstract] Urinary Tract Infection and Bladder Dysfunction in Children Sungchan Park 1, Kun Suk Kim From the Department of Urology, University of Ulsan College of Medicine 1 Ulsan University Hospital, Ulsan and Asan Medical Center, Seoul, Korea Recognition that bacteriuria may cause renal parenchymal and functional loss has prompted recommendations for rapid diagnosis and evaluation of urinary tract infection (UTI). Rapid recognition of a UTI and rapid and appropriate treatment with antibiotics are important to prevent renal damage. The goal of UTIs management in children is based on identifying and modifying factors that may increase risk of renal parenchymal and functional loss. Various factors for UTI in children appear to be distinct for each individual and should be evaluated to find associated disease. Symptoms of nocturnal and diurnal incontinence are common in children with recurrent UTIs. Urodynamic study in neurologically normal children with recurrent UTI and incontinence has shown abnormal cystometry and voiding pattern. Bacteriuria or constipation may provoke abnormal detrusor-sphincter activity or vice versa. There is an important relationship between constipation, detrusor instability, reflux, UTI, and enuresis. Overall approach and management in children with UTI and bladder dysfunction should therefore be needed. (Korean J UTII 2008;3:148-159) Key Words: Urinary tract infection, Voiding dysfunction, Children 서 소아에서요로감염과방광기능은성인과차이가있다. 소아에서요로감염을조기에진단하여적절히치료하지않으면성인과달리심각한신손상을일으킬수있다. 또한신반흔의발생가능성도높아서 론 교신저자 : 김건석, 울산의대서울아산병원비뇨기과학교실서울시송파구풍납동 388-1 Tel: 02-3010-3736, Fax: 02-477-8928 E-mail: kskim2@amc.seoul.kr 148 급성기에적절한항생제치료를하지않으면신손상을악화시킨다. 1 소아에서는요로계의각종폐색성질환과방광요관역류등의선천적인질환을동반하는경우가많고, 신장실질과기능의감소를초래할가능성이많기때문에방사선학적검사로구조적이상등재발위험요인을파악하여필요하면수술적치료나예방적항생제를사용한다. 또한급성기치료와함께재발성요로감염으로인한추가적인신손상을예방하는것도환아의치료에서매우중요하다. 소아에서배뇨증상은기능적요인으로인한것이
박성찬외 : 소아요로감염과방광기능장애 149 가장많은부분을차지하나 2 재발성요로감염을보이는소아에서도요실금의증상은보통흔하게관찰된다. 1 7세여아에서첫요로감염이 3세이전보다 3세이후에발생하였을때가배뇨곤란증상을더가지는것으로보아서나이가이들과연관됨을보인다. 요로감염의시작과함께새로운주간야뇨증을보이는재발성요로감염에서 20% 가요로감염이소실되어도 12개월정도증상이지속되는것으로나타났다. 3 단일증상의야간야뇨증은요로감염과연관되어있지않으나주간야뇨증이나주 야간야뇨증은일주일에한번으로빈번하지않더라도소아요로감염과연관되어있을수있다. 4 여기에서는소아요로감염의역학을통한위험요인과진단및치료, 그리고배뇨장애중요로감염과연관이있는방광기능장애에대하여정리하여보았다. 소아요로감염의역학 1. 빈도소아요로감염 (Urinary tract infection, UTI) 은일년에일차진료방문이 0.7% 에이르고응급실방문은 5~14% 에이른다. 5 1세까지는남자가여자보다하부요로감염의빈도가더높고포경수술을받지않은남자아이가포경수술을한것보다 10배더요로감염의위험성이있는것으로알려져있다. 6 그러나최근에소아비뇨기과에서발간한소아비뇨기과학핸드북 (2008년) 에서는신생아에서남자가여자보다요로감염의위험이 1:0.4로높으나 1~6개월에서는오히려여자아이가남자아이보다 1.5:1, 6~12개월에서는 4:1로더높은것으로나타났다. 1996년에서 2005 년까지의논문을대상으로대단위메타분석을시행한연구를보면, 3개월이전에는포경수술을받지않은남아가여아보다더높은요로감염을보이고, 3개월이상 12개월이전에서는여아가더높은유병율을보이는것으로나타났다. 7 이연구에서고열을주소로내원한신생아에서하부요로감염의빈도는 7% 였고여아에서열성하부요로감염의빈도는 0~3 개월, 3~6개월, 6~12개월, 12개월이상에서각각 7.5 %, 5.7%, 8.3%, 2.1% 였다. 3개월미만의남아에서 포경수술을받은경우와그렇지않은경우요로감염의비율은각각 2.4% 와 20.1% 였다. 백인의신생아가흑인보다각각 8% 와 4.7% 의비율로요로감염의빈도가높았다. 요로증상을가진 19세미만의아이들에서는요로감염 ( 열성및비열성포함 ) 의빈도는 7.8% 였다. 2. 정의임상적으로 의미있는 요로감염은논쟁의여지가있다. 요로계는정상적으로균이없다. 요로계의군락 ( colonization ) 이있는지와 colonization 이진정한감염인지는논란이있다. 검체하는과정에서오염이있을수있고또한소변검사는깨끗한데요로감염이있다든지종종해석하기어려운경우도있다. 요로감염의진단을위한요로검체의방법에대한신뢰성을표 1에요약하였다. 1 3. 분류요로감염은복잡한지아닌지, 상부요로인지하부요로인지, 지속적이거나재감염이거나, 증상이있는지없는지등의다양한방식으로분류되어왔다. 실질적인목적을위해서는소아요로감염은초감염인지아니면재발하거나다른감염인지로구별하는것이가장간단한방법이다. 재발성이면임상적기초를토대로치료해도해결되지않는세균뇨와해부학적원인에의한세균의지속, 재감염의 3가지로나누어볼수있다. 소아요로감염이잘치료되지않는이유는처음부터약물용량이나치료기간을불충분하게치료했거나세균이항생제에내성이있을때, 장에서흡수가낮거나신장농축능이적어서소변의항생제농도가낮을때, 다양한균이존재할때등을들수있다. 무증상의요로감염 ( covert UTI) 은요로감염과관계없는다른이유로검사하였을때, 검사에서균이발견되는경우만을칭한다. 진성무증상성이란하부요로증상이없고역류나폐색등요로계이상이없으면서신반흔도없는경우를말한다. 선별요배양검사에서무증상요로감염이나왔을때도자세히문진하면하부요로-증상을가진경
150 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 2 호 2008 년 10 월 우가종종있다. 주간및야간야뇨증, 쪼그리고앉기, 절박뇨등을가지고있으면최소한 20% 에서요로감염의과거력이있다세균뇨와신손상의위험인자다소개인차가있으나세균뇨와신반흔을일으키는원인으로다양한인자가관여한다는것은명백하다. 현재이러한세균의병인성을바꿀수는없으나세균뇨의위험성을바꿀수있는숙주의구체적인특징과세균뇨가발생할때신손상의위험성을줄일수있는것들을한번짚어보는것은의미가있다. 세균뇨에관계된숙주인자에대하여는표 2에요약하였다. 숙주의면역상태, 포경유무, 성적활동등여러가지가있지만여기서는그중연령과유전, 성별과인종, 신반흔에대하여만언급하고자한다. 숙주의요로병인에대한수용체도확인되었다. 세균의 P fimbriae가발병인자로확인되었을때, P 혈액그룹체계를특징짓는당지질이숙주의요로상피세포에서발견되었고이는세균의수용체로작용하는것으로나타났다. 역류가없거나일단계의역류를가진재발성신우신염의여자환자에서 P1 혈액그룹표현형은 97% 가발견되었고요로감염이없는대조군에서는 75% 에서만나타났다. 이뿐아니라요로계표면에나타나는다른혈액그룹의항체들도또한요로감염의감수성에영향을미친다. 3. 성별과인종신생아를제외하고는여성에서요로감염의비율이더높고흑인이히스패닉과백인보다는요로감염이낮은것으로보고된다. 1 1. 연령 4. 신반흔 세균뇨와요로감염의빈도는연령에따라달라서신생아시기와노년기에가장빈번히발생한다. 8 이렇게연령에의존적인원인을야기하는것은다양한인자가있을수있고예를들어, 요도를통해서검체를얻는다든지, 모유수유, 불완전한면역상태등의다른숙주인자와도관계있다. 특히여자에게서는성행위, 피임기구의사용, 항생제의남용, 이전요로감염력, 여성호르몬상태, 배뇨후잔뇨등이연관이있을수있다. 2. 유전세균뇨및그에따른병적인상태에영향을미칠수있는유전적인자는다양한인자가같이작용하기때문에불완전하게연구되었다. 1 그러나방광요관역류의유무에관계없이소아의요로감염이성인의요로감염의위험인자로연결된다는추적검사는발표된바있다. 9 젊은여성에서재발성요로감염의특징적위험성은첫요로감염시의나이 (15세이전의요로감염, 상대위험도 : 3.9) 와어머니의요로감염 ( 상대위험도 : 2.3) 이었다. 기존의신반흔이새로운신반흔을만들거나악화시킨다는것은재발성요로감염과연관성을조사한여러가지연구에의해서설득력을얻고있다. 장기추적결과에따르면정상신장을가진환자에서요로감염은그대로남아있지만신반흔을가진환자가요로감염이있을때는추가적인신손상을가지는경향이있다. 10 소아요로감염의진단요로감염을일찍진단하여신손상을막기위해일찍항생제치료를하는것이필수적이다. 어린아이들은증상을잘표현하지못해주로열이나보채기, 식사량감소, 구토, 설사등의일반화된신호를보인다. 8주미만의열있는소아의 13.6% 가요로감염을가지는것으로나타났다. 11 12개월미만의열성소아와 1세미만의 38.5도이상의고열을가진여자아이의 3.3% 가다른이유없는요로감염이원인이었다.
박성찬외 : 소아요로감염과방광기능장애 151 1. 증상 2. 신체검사 신생아에서열이있을때 13.6% 가원인이므로요로감염의가능성이떨어지더라도요로감염을원인으로재고해보아야한다. 2세미만에서도신생아처럼하부요로증상은모호해서주로전신증상을보인다. 소아여아가열이났을때균동정검사를시행하기모호하다면, 다음다섯가지, 즉, (1) 나이가 12개월이전, (2) 인종이백인, (3) 다른발열의원인이없는경우, (4) 섭씨 39도이상의고열, (5) 발열이 2일이상지속될때, 중두가지이상을가지고있다면요로감염을위한균동정을시행하여야한다. 민감도 95%, 특이도 31% 로서불필요한소변균검사를 30% 없앨수있다. 12 배뇨훈련이된조금큰소아에서는배뇨통이나배뇨곤란, 요실금, 옆구리및하복부통증등과같은요로계를시사하는신호를보일지도모른다. 그러나이러한증상들이없어도소아에서는언제나요로감염이발열의원인이될지도모른다는의심을가져야한다. 미국의 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 에서는최근소아의요로감염의진단과치료및추후관리에대하여지침을내놓았다. 여기서 (1) 최근 24시간이상지속되는 38도이상의원인미상의발열을가지는소아나, (2) 신생아에서열이있으면서탈진및보챔, 구토, 복통, 황달, 식사량감소와같은비특이적인증상이있을때, (3) 열과함께빈뇨나배뇨통, 배뇨이상, 혈뇨, 탁뇨와같은특이적인증상을가진모든신생아나소아에서는요로감염의진단을고려하라고되어있다. 13 청년기에서는성행위를시작하는나이이므로클라미디아균이나임균이원인으로발생한다. 그래서십대에서요로감염은성행위를시사하는가능한표지라는설도있다. 십대여자에서성전파성질환을치료하지않으면, 골반염으로 10~40% 까지진행할수있고 12% 에서불임을동반하며만성골반통증의발생가능성도크다. 신생아에서는특별한신호가없다. 요로계의큰기형이동반되었다면신장의혹이만져질지도모른다. 측복부나통증을호소하는하복부의압통은좀큰소아에서나타나고회음부검진에서는이소성요관의입구나요관류, 요도분비물등을살펴보아야한다. 척수수막류, 지방척수수막류, 마미의지방종, 척수이분증등을의심할때는등쪽에있는창상이나천골에서오목한보조개같은것을관찰하여신경인성방광을염두에두어야한다. 남아는고환에서고환, 부고환염을살펴보아야하고포경상태와함께귀두피부의협착을관찰한다. 여아는외요도구의질내배뇨를관찰한다. 2 3. 진단검사소변검사에서진단의신뢰성은검체를어떻게수집했는지의여부에달려있다. 소변검체를얻기위해서는주로 4가지방법이있는데, (1) 회음부소독을한다음회음부에부착된플라스틱백으로모으는방법에서, (2) 자연배뇨중중간뇨를채취하는방법, (3) 요도카테터를통해서얻는방법, (4) 상치골천자로얻는방법이있고, 각각후자로갈수록검체의신뢰성이높다. 아직배뇨훈련이되어있지않다면오직요도카테터나상치골천자로얻은소변만이진단적가치가있다. 보통 2세미만에서는회음부부착플라스틱백은요로감염의진단으로신뢰성이떨어져받아들여지지않는다. 상치골천자에서어떤균이나왔다면, 양이적더라도진단적가치가높다. 1 NICE에서는소변을모을때깨끗하게모으고이것이안되면소변을모으는패드를사용하기를권장한다. 그러나울볼 (wool ball), 거즈, 타월은권장하지않는다. 비침습적인방법이가능하지않으면초음파유도하에상치골천자를통하거나요도카테터를통하여소변을채취한다. 3개월미만의신생아에서는바로소아전문가와검사결과를상의하고 3개월이상 3세미만의소아에서는하부요로의특이적증상과비특이적증상에따라즉
152 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 2 호 2008 년 10 월 각적인검사결과를상의하도록되어있다. 13 피검사로는 C-reactive protein (CRP), complete blood count (CBC), erythrocyte sedimentation rates (ESRs), Il-6 등이손쉽게신장의감염을알아볼수있는방법이나어떤것도확진을위해서는입증되지않았다. 3세이전의열이있는소아에서 7mg/dl 이상의 CRP를보인다면, 심한세균성감염과연관이있다. 급성신우신염에서는국소적이거나전반적인신장의종창을영상검사에서볼수있다. 요로감염의진단으로최고좋은방법은정량적인소변균동정검사이다. 일반적으로 10 5 CFU/ml 이상이임상적으로의미가있는요로감염의정의이나 10 4 이나더적은균도의미있다고보는주장이있다. 대장균 (E. coli) 이전체감염의 75% 를차지하고 Klebsiella와 Proteus 순으로소아감염에서흔하게관찰된다. 신농양에서는 Gram-negative 균 (E. Coli) 들이가장흔한원인이나 3세이전에는 S. aureus가가장흔한원인이다. 4. 방사선학적검사소아요로감염환아에서방사선학적검사의의미는 (1) 급성요로감염국소확인, (2) 급성감염으로인한신손상정도파악, (3) 요로감염재발로추가적인신손상을초래할수있는해부학적이상의확인, (4) 요로계의변화를평가하고자하는것이다. 1,14 급성감염기에병소부위가불확실한경우, 예를들면심한병적인상태로항생제를투여하였으나요배양검사도불명확하여병소부위가요로계인지아닌지모호할경우 DMSA 신주사검사를시행해보면도움이된다. 요로감염이확실하다면급성기신주사검사는의미가없다. 15 흔하지않은상황즉, 새로운요독증이발생한경우, 2~3일간항생제를투여해도반응이없는경우, 결핵균등흔하지않은원인균이있을때, 폐색성요로질환이동반된경우와그밖에당뇨병, 유두괴사, 신경인성방광에서는급성기치료중에도초음파검사등상부, 하부요로계영상검사를시행한다. 급성기이후에요로계이상유무를확인하기위하여는신장, 방광초음파검사와배뇨중방광요도조영술 (voiding cystourethrogram, VCUG) 을시행한다. 검사시기로는요로감염후바로할것인가아니면감염이후에할것인가에이견이있다. 방사선학적검사결과폐색성질환이 5~10%, 방광요관역류가 21~ 57% 로요로계이상의발견가능성이높은편이기때문에특히, 유아나어린연령에서는첫번째요로감염이후에바로검사하는것이바람직할것으로본다. (1) 배뇨중방광요도조영술 : 기술적인측면에서요오드표식대조물질을사용하는전통적투시 VCUG (fluroroscopic VCUG) 와 99m Tc-pertechnetate와같은핵영상매개체를이용하는방사선핵종 VCUG (radionuclide VCUG) 두가지검사방법이있다. 흔히하는전통적인투시 VCUG는요도와방광의이상, 역류의해부학적형태를가장잘보여준다. 방사선핵종 VCUG는역류발견에더예민하다는장점이있으나요도병변이나역류의단계, 집요계의세부모양을자세히보여주지는못한다는단점이있다. 방사선핵종 VCUG의가장큰장점은방사선조사량이난소에대한노출량으로계산하였을때 1~5mrad로서투시 VCUG의 27~1,000mrad에비하여현저히낮다. 그러나투시검사법도노출부위를최소화하는방법으로촬영한다면 1.7~5.2mrad로낮출수있다고한다. 16 그러므로방사선핵종 VCUG는역류의선별검사법, 역류의가능성이낮은나이든요로감염환아, 주기적인재검사, 술후검사등에이용할수있다. 그러나요로계이상의발생빈도가높은유아나요도이상이의심되는어린남아에서는투시 VCUG를시행하여야한다. 또다른검사법으로간접적인방사선핵종 VCUG (indirect radionuclide VCUG) 이있다. 방사선핵종신영에서검사의일부로시행되는데정맥주사된방사선핵종이신장에서거의배설되어방광에가득찼을때배뇨를시켜영상을얻는다. 도뇨를피할수있다는큰장점을가지고있지만방사선노출이많고해상도가떨어지며직접적인방사선핵종검사에비해서역류의진단율이 60% 밖에미치지못하므로유용한검사로인정받지못하고있다. 17 일반적으로 VCUG의시행시기는치료후 3~6주지나야만염증으로인한영향이없어지고방광용적이정상으로회복되어검사하기에적절하다고알려져있다. 그러나최근의연구
박성찬외 : 소아요로감염과방광기능장애 153 결과에의하면세균뇨가없어진이후, 즉요로감염이진단된이후 1주일이내에 VCUG를시행하면환자의순응도가가장높으면서도그시기의요로감염자체가존재하지도않는역류를유발하지는않는다 ( 위양성 ) 고알려져있다. 18 그러므로임상편의에따라항생제치료가끝날무렵조기에검사를시행하여도되는것으로결론지었다. (2) 신장및방광초음파검사 : 급성염증기에크고부은신장, 부종과염증으로인한국소증대를보이는국소성신우신염, 요관확장, 신주위용액고임등을관찰할수있다. 일반적으로급성요로감염과관련된미세한변화를 DMSA 신주사만큼민감하게보여주지못하지만고해상도색도플러초음파를이용하면 DMSA 신주사처럼작은염증성병변, 저관류도관찰할수있다고한다. 19 초음파검사는급성기신장의염증소견을보는것보다전체적인요로계의해부학적이상을관찰하는데더큰유용성이있으며요로감염의선별검사로서가장중요한위치를차지한다. 소아에서초음파검사는 DMSA 신주사등다른검사와달리시술자의기술과경험에많이좌우된다. (3) 방사성동위원소신주사 : DMSA 신주사는소아요로감염에서급성신염증성부위와만성반흔을정확하게발견해낸다. 20 주사한 99m Tc-DMSA의 60% 가근위부세뇨관에결합하여훌륭한신피질영상을보여준다. 바늘구멍 (pinhole) 영상과고해상 CT 를이용한방사핵기술, 즉단일광자방출전산화단층촬영 (single-photon emission computed tomography, SPECT) 은더욱상세한신장의해부학적영상을제공하여신반흔의발견률을높인다. 17 급성신우신염시기에검사를시행하면동위원소섭취결손이나신부종을보인다. 쐐기형태의신극또는측면신결손이나산발적인결손을보이는데이러한소견이급성기이후에는정상으로회복되거나전체적인섭취감소또는부분적섭취감소및신극결손의형태로남게된다. 신반흔이있는환아에서는반복적인신우신염으로기존의신반흔이진행되거나새로운신반흔이추가로발생할수있는데정확한진행정도는 연속적인추적검사를비교함으로서알수있다. DMSA 신주사는신장초음파나배설성요로조영술보다신반흔발견에더민감하다. 19 최근의고해상도초음파는신장병변의진단에 DMSA 신주사만큼예민하다고한다. DMSA 신주사는요로감염에서가장흔히사용되는검사로서대부분신세뇨관에결합하는물질을이용한것이다. 이에비해 99m Tcglucoheptonate 신주사는일부배설되고일부신세뇨혈관에결합되는물질을이용하여신피질과집뇨계의영상을동시에관찰할수있고, 99m Tc-MAG3 신주사는대부분배설되는성질을가지고있어신기능과배설능을동시에평가할수도있다. (4) 배설성요로조영술 : 과거에는요로계이상과신반흔평가에배설성요로조영술이이용되었지만근래에는요로감염의선별검사로초음파검사가이용되고신반흔의평가에는 DMSA 신주사가더예민하기때문에요로감염의검사로서의역할이줄어들었다. 그러나섬세한집요계의해부학적이상을관찰하는데는더유용한측면도있다. 1 (5) 전산화단층촬영술및자기공명영상 : 통상적인검사법으로는이용되지않지만복잡한요로감염이나다른검사에서질환의정도나신장이상이불명확할때이용될수있다. 신반흔의발견에서 DMSA 신주사보다더예민하다는보고도있으나임상적유용성측면에서는큰의미가없다. 소아요로감염의치료소아요로감염을치료하는전략은신손상을최소화하는것이첫째이고둘째는연달아발생한감염으로부터추후발생할신손상의위험을최소화하는것이다. 빨리요로감염을인식하고신손상을막기위해적절한항생제를사용하는것이관건이다. 1. 소아요로감염의항생제치료항생제투여경로및치료기간, 입원치료여부는환아의나이와증상정도에따라달라진다. 1 3개월
154 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 2 호 2008 년 10 월 이하환아 ( 특히, 1개월이하 ) 로서전신적으로심한증상을보이고수분섭취가힘들때는입원하여주사용광범위항생제를투여하는것이원칙이다. 수분섭취가가능하고환자상태가양호하면매일외래를방문하여 cefotriaxone과같은 3세대세팔로스포린항생제주사를 1일 1회투여할수도있으나어린연령의환아에서는입원치료가바람직하다. 이러한 3세대세팔로스포린은광범위한균억제를가지고있어 Enterobacter 종류의균과 Pseudomonas aeruginosa를치료하지만여전히 Enterococcus는내성이있음을알아야한다. 아미노글라이코사이드 (aminoglycoside) 의교차연구분석을보면, 하루에한번사용하는것이소아에서비용을줄이고효과와안전성을향상시켜외래방문하여치료하는것을가능하게한다. 21 주사용항생제를시작하면일반적으로최소한 2~4일간은지속하여야한다. 세균패혈증또는유의한요로계이상이발견된경우를포함한 288명의어린이들중 89% 가주사용항생제를맞고 48시간까지열이내렸다. 22 정상체온을얻을때까지의중앙값은 13~16시간이었다. 상부요로감염에서항생제투여기간은 7~10일간이며초기에는정맥으로투여하다가열이내리고수분섭취가가능하며배양검사가음성으로전환되면경구복용으로바꾼다. 학령기환아의전신증상없는방광감염에서는 3~5일간의단기간치료를권장한다. 일회요법을주장하는사람도있으나 3~5일요법만큼효과적이지못하다. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 과 ampicillin을일차적으로많이사용하나갈수록내성이늘고있어염두에두어야한다. 소아에서주로사용하는항생제를표 3에요약하였다. 새로운경구용세팔로스포린은그람양성및음성균에모두효과적이지만 Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter 균주에는저항을보일수있다. 열성요로감염을보이는생후 1~24개월환아에서경구용 cefixime을투여하여도주사용 cefotaxime에비교할만큼효과적이라는보고가있다. 23 성인에서많이사용되는 quinolone계통의항생제는광범위한항균력을가지고있을뿐만아니라 Pseudomonas에도효과적이어서소아에서도임상연구가진행되고있다. 그러나어린나이의실험동물에서 quinolone 유발성 연골독성작용이알려져있어현재까지는안정성문제로사용이금지되어있다. 2. 예방적항생제투여소아에서급성요로감염에대한치료후요로계이상에대한충분한검사가끝날때까지예방적항생제를투여하여야하며검사결과구조적인위험요인이발견될때에는예방적항생제를사용하여야한다. 재발되는요로감염을막기위해날마다장기적으로항생제를복용한다는것이자칫내성을초래할수있어당황스럽지만일년안에 30~40% 가재발될지도모르고이것이심한병적상태와신손상을야기한다고보면설득력이있다. 소아에서요로감염을막기위해가장흔하게예방적항생제를사용하는상황은표 4와같다. 그럼에도아직까지명확하게방광요관역류와수신증의가장흔한상황에서도예방적항생제의효과를보는무작위연구가없다. 또한표에는예시되어있으나상부요로폐색성질환의경우사용여부에대하여정립되어있지않다. 간헐적도뇨환아에서의사용에대해서도논란의여지가있다. 예방적항생제를한번사용하고나서언제까지사용할지도모호하다. 정상요로계에서빈번한요로감염이라함은 1년에 3회이상또는 6개월이내에 2회이상을의미하며한번예방적항생제투여를시작하면대개 6개월간투여한다. 예방적항생제투여가시작된후역류나요로폐색등원인질환이수술이나자연소실에의하여없어지면중단하는것은당연하나원인질환이계속남아있을경우어느연령까지지속할것인가? 신기능보존이라는측면에서생각할때요로감염으로신반흔이 15~16세까지드물게생기는경우도있지만일반적으로 5~6세이후에는잘발생하지않으므로요로감염력이없고신반흔이없으면 5~6세또는 8세경에항생제사용을중단함이합리적이다. 약물을중단한후에도수년간외래추적관찰은지속되어야한다. 3. 이상적예방적항생제이상적예방적항생제는낮은혈청수치, 높은
박성찬외 : 소아요로감염과방광기능장애 155 소변내농도를유지하여야하며정상대장균락에영향이없고장기복용해도부작용이없으며값이저렴하여야한다. 1 약물의종류와용량을결정하는데중요한점은소변에적절한농도로유지되어예방적효과를가지면서도혈청이나다른조직, 특히장내에는내성균이생기지않을정도의낮은농도상태를유지할수있는최소용량이어야한다. 부모들이가끔가벼운증상에도불안하여예방용량의 2~3배를복용시키는경우가있는데이러한경우장내에서내성균이발생하여요로계로들어오면예방항생제에듣지않으므로요로감염예방측면에서역효과를초래한다. 마찬가지논리도급성기치료후고용량의치료항생제를줄여예방적항생제로연이어사용할경우곧재감염이발생하는것을볼수있는데이는이미치료항생제에대한장내내성균때문에예방적항생제로서의역할을하지못하기때문이다. 중이염과같은급성감염치료후몇주내돌파성요로감염 (breakthrough infection) 이생기는것도같은맥락이라고볼수있다. 그러므로장내정상세균총이자리를잡을때까지당분간은이미사용한치료항생제와는다른종류의약제를예방적항생제로사용해주어야한다. 1 예방적항생제는소변이방광내에오랫동안저류되는야간에효과를보기위하여취침전에투여한다. TMP-SMX은가장흔히사용되는예방적항생제이다. 일반적으로생후 3~4개월이전에는사용하지않는다. Sulfonamide가빌리루빈의알부민결합을방해하여신생아황달이나핵황달을유발시키기때문이다. 생후 3~4개월이전부터항생제를투여하여야할경우는 ampicillin 등 penicillin계통이나 cephalosporin을사용한다. 투여용량은 1/2~1/4 또는 1/4~1/8 로알려져있으며일반적으로하루용량의 1/4을 1회투여하면된다. 소아의배뇨장애배뇨는교감, 부교감, 체성신경계의복합적인작용에의해이루어지며, 천수, 중뇌, 대뇌피질에배뇨중추가위치한다. 신생아기에는반사배뇨로자 주배뇨하고생후 6개월까지점차방광용적이커지면서배뇨횟수도적어지며, 1~2세사이에는배뇨감각이생긴다. 2~3세에대뇌피질이발달하면서배뇨의시작과억제를조절할수있게되어정상소아는 4세까지낮동안소변을가릴수있게된다. 24,25 배뇨장애는넓은의미에서불안정방광과비정상적인소변의흐름을포함한다. 소아배뇨장애는흔히불안정방광으로대변되는비신경인성신경인성방광과주로선천성척수융합부전으로인한신경인성방광으로나눌수있다. 비신경인성배뇨장애환아에서는 5~6세부터병원을방문하기시작하며주관심사도상부요로보존보다는요실금등하부요로증상의해결이다. 물론기능장애도심하면반복적요로감염과상부요로의변화를초래하는경우도있을수있지만대부분은요실금이가장큰문제다. 요실금은일차성야뇨증을포함하여소아의 20~30% 에서관찰된다. 일차성야뇨증을제외하더라도 10~ 15% 의어린이가요실금으로고생한다. 요역동학검사는이런배뇨장애에대한이해를높이지만병원이나저자들마다환자분류를서로다르게나누는등완전한합의는없다. 하지만큰의미로보면, 불안정방광이우세한지, 골반저기능이상 (pelvic floor dysfunction) 이우세한지로구분하는것이공통적인생각이다. 26 전통적으로배뇨장애환아의치료는거의완전한요역동학검사에기초를두어왔다. 그러나최근에는이러한생각을바탕으로정규요역동학검사보다는덜침습적인검사로접근하고자하는경향이다. 그리고다른동반된여러가지원인들, 즉요로감염, 방광요관역류, 변비등에대한연관성과치료에대한관심이높아지고있다. 1. 방광기능장애와요로감염하부요로의기능부전은어떤신경적인원인이나다른원인이될만한병인이없어도종종재발성의요로감염이나방광요관역류와같이존재한다. 원인이나기전은확실하게밝혀져있지않지만세가지질환중어느하나가다른것을발병하거나악화시키는악순환을초래할수가있다. 그중배뇨장애와재발성의요로감염에대하여는오랫동안그연
156 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 2 호 2008 년 10 월 관성이제기되어져왔다. 배뇨장애환아에서요로감염이발생하는기전을설명하는것은 milk back 현상 ' 이대표적이다. 그러나최근에는골반저기능이상이장관기능이상과변비에기인한재발성요로감염에중요한일차적인역할을한다고언급되고있다. 배뇨장애가요로감염을일으키는원인과기전을살펴보면첫째, milk back 현상 ' 으로방광의비억제성수축이일어날때요누출을막기위해골반근이수축하게되고이로인하여요도까지내려온소변이다시방광으로되돌려올려지는현상을말한다. 이때여아의경우외요도구주위에서식하는박테리아가방광내로주입됨으로서요로감염을일으킨다. 둘째, 반복적배뇨근수축으로방광점막이일시적허혈상태가되고이것은세균에대한저항력약화로이어져요로감염이발생한다는가설도있다. 셋째, 방광요관역류를동반할때이다. 일시적으로방광내압이충만기에높으면수신증이방생하지만배출기배뇨근괄약근협조장애가있으면역류가잘생긴다. 배출기의골반저근육의수축으로방광내압이일순간급격히상승하면역류가발생할수있고이로인하여요로감염도쉽게발생한다. 넷째, 배출장애에따른잔뇨도원인이된다. 다섯째, 변비를포함한장관기능이상이중요인자로주장되고있다. 1990년에이미 Koff는배뇨장애와재발성의요로감염, 역류와변비의강한연관성을강조하였다. 27 야뇨증및요실금은배뇨조절이가능한연령이지난소아에서불수의적요배출이있는경우를말한다. 요실금의원인으로는후천적인경우와일차적인경우가있는데요로감염이후천적인요실금을유발한다. 재발성요로감염을보이는소아에서야간이나주간요실금의증상은정상소아보다흔하다. 단일증상의야간야뇨증은요로감염과연관되어있지않으나주간야뇨증이나주 야간야뇨증은일주일에한번으로빈번하지않더라도소아요로감염과연관되어있을수있다. 4 같은조사에서첫요로감염이 3세이전보다 3세이후에발생하였을때가배뇨곤란증상을더가지는것으로나타났다. 요로감염의시작과함께새로운주간야뇨증을보이는재발성요로감염에서 20% 가요로감염이소 실되어도 12개월정도증상이지속되는것으로나타났다. 3 재발성요로감염과요실금을가진아이들의요역동학검사에서신경학적검사가정상이라도비정상적인방광기능검사결과와배뇨형태를보인다. 이러한 35명의환아를대상으로 Bauer 등 28 이요역동학검사를시행했을때, 9명 (26%) 이큰저긴장성방광 (large hypotonic bladder), 9명 (26%) 이저용적-고긴장성방광 (small capacity hypertonic bladder), 5명 (14%) 이고반사성방광을보였고 12명 (34%) 만이정상적인충만검사결과를보였다. 재발성요로감염을가진소아에서배뇨곤란의기전은배뇨도중에골반저활동이증가하게되고이는스타카도식요류패턴을초래하여결국에는불완전하게방광을비우는것으로묘사되어져왔다. 1 2. 배뇨장애와방광요관역류배뇨장애가방광요관역류환아에서동반된다는것은이미잘알려진사실이며보고에의하면역류를가진환아의 15~50% 에서방광기능이상을동반한다고하지만의외로정확한빈도를제시한논문은많지않다. 방광요관역류를가진하부요로기능이상은배뇨근과활동성 (detrusor overactivity) 과배뇨시배뇨근-괄약근부조화 (uncoordinated detrusor sphincter function) 가대부분이다. 이러한이상들은요로감염에따른이차적으로발생할수도있지만배뇨의수의적조절이이루어지는시기에후천적으로발생할수도있다. 그리고요관방광이행부의불완전한형태에의한역류는불안정한배뇨근에의해악화될지도모른다. 최근의관련논문들을요약하면역류를가진환아에서배뇨기능장애가있으면역류의소실율이낮고돌파성요로감염의발생률이높다. 이러한환아들에서항역류수술이많이시행되게되기때문에항역류수술의실패는종종배뇨장애와밀접한연관이있다. 1998년에 Snodgrass는문진에서배뇨장애가있는환자들을예방적항생제와항콜린성약물로치료하였을때 43% 에서돌파성요로감염이발생하여결국항역류수술을시행하였다. 29 그는돌파성요로감염으로항역류수술을시행받은환자의
박성찬외 : 소아요로감염과방광기능장애 157 78% 가배뇨장애때문이라고주장하였다. 항콜린성약물로배뇨장애를치료하는것은역류소실에큰효과가없어서배뇨장애와역류를같이동반한환자들과역류만가지고있는환자들에서 45% 와 61% 에서각각역류의소실을보였다. Willemsen은 102 명의환자에서요역동학검사를하였을때 40% 의환자에서불안정방광을관찰하였다. 30 이를항콜린성약물로치료했을때역류의소실율은불안정방광이있을때와없을때가각각 57% 와 67% 로나타났다. 돌파성감염의발생은불안정방광이있을때와없을때각각 34% 와 18% 로의미있는차이를보였다. 수술성공률이나신반흔의발생은두군에서차이가없었다. 이연구에서방광불안정이있을때항콜린성약물을사용했음에도불구하고 34%, 즉 1/3에서돌파성요로감염이발생한이유는항콜린성약물의장기능효과와요로감염의발생율과의인과관계일것으로추정한다. 또한항콜린성약물로인한배뇨후잔뇨의증가도요로감염의발생에영향을줄수있다. 배뇨장애를동반한방광요관역류환자에서항콜린성약물을치료하면 70% 에서역류의소실을볼수있다고알려져있다. 그러나항콜린성약물이역류의소실율을늘일수있으나골반저와변비를치료하지않으면돌파성요로감염발생율은오히려증가시킬수도있다. 따라서최근에는골반저재활치료법 (pelvic floor rehabilitation) 이일차적인치료방법으로등장하기도하였다. De Paepe는배뇨장애를동반한역류환자 9명에서재활치료만으로 7명에서역류의소실을보았다. 31 Herndon과 McKenna는 51명의동일한환자에서골반근육재활을통해역류가있는 71단위에서 25개에서역류의소실을보았다. 32 3. 변비와의연관성소아의배뇨장애와연관성이있는질환은요로감염, 배변장애 ( 변비, 변실금 ), 정신적스트레스, 방광요관역류등이있으며연관성은모두높지만선후관계는불명확하다. 24 재발성요로감염을가지는아이는빈번하게변비를보인다. 33 변비는배뇨장애를유발하며앞서언급했듯이재발성요로감염, 방 광요관역류와도큰관련이있다고알려져있다. 변비가배뇨장애를유발하는기전은첫째, 직장에대변이가득차확장되면방광과광광경부를압박하게되어요로폐쇄를유발할수있다. 둘째, 다량의대변이만성적으로차있으면배뇨근불안정과다른방광기능장애를유발하여종래에는절박뇨및요로감염, 역류등을유발할수있다. 셋째, 변비로대변이장관을막으면세균집락이증가하므로저항균이발생할가능성이높아서요로감염의빈도및배뇨장애의빈도가높아지게된다. 만성변비를가진 5세이상어린이에서각각 29%, 34% 에서주야간요실금이나야간요실금을가진것으로나타났다. 이와반대로재발성요로감염을가진여아에서도요로감염의가족력이나빈뇨, 수분섭취부족, 변비가더빈번한것으로나타났다. 배뇨장애환아에서변비와변실금을흔히볼수있는데, 기전은배뇨근괄약근협조장애가있으면배변을자꾸연기함으로서변비가발생한다. 요로감염과변비를가진소아에서는야뇨증의빈도도높은것으로나타났다. 34 따라서재발성요로감염을을가진소아는신체검사와함께방광과장기능에대한문진을처음부터철저히하여야하고, 방광기능장애를가진소아에서대장기능장애를동반하였다면전체적인치료로서수분섭취, 배뇨시간, 위생적인문제, 변비에대한고려등을포함하여모든것을같이논의하여야할것이다. 35 4. 정상요로계에서발생한요로감염과관련된요실금의치료요로감염이빈번한환아에서요실금등배뇨장애증상을보일때감염으로인한것인지아니면방광기능이상으로인한것인지구분하기가어렵다. 이를감별하기위하여먼저예방적항생제를투여하여무균상태를만든다음일정기간배뇨형태를관찰한다. 요실금증상이지속된다면방광기능에이상이있는경우로서 oxybutynin과같은항콜린성약물을투여하거나지정시간배뇨, 바이오피드백등방광재활치료를통하여요실금증상을개선시킨다. 이러한치료로재발성요로감염의발생이감
158 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 2 호 2008 년 10 월 소됨을볼수있는데, 배뇨근불안정이나배뇨장애가있는환아에서는항생제치료만으로는요로감염의재발을막을수없고근원적인방광기능이상을치료하여야만호전될수있다. 또한변비를치료함으로서배뇨기능이좋아지고요로감염의발생을감소시킬수도있다. 33 아무런이상이없이요자제를보이던어린이가갑자기방광과장기능이상을보이는경우계류척수 (tethered cord) 나신경학적이상을의심해보아야한다. 결론소아에서요로감염은신실질손상의가장흔한원인질환중하나로서조기에진단하여적절히치료하지않으면성인과달리심각한신손상을일으킬수있다. 그러므로소아에서요로감염의빠른진단과치료가필수적이며신손상을막기위해적절한항생제를사용하는것이관건이다. 소아에서요로감염과배뇨장애및변비등은상호관련성이매우높은질환이므로진단과정에서서로를잘주지하여야하고, 항생제치료와함께방광기능이상뿐만아니라동반된질환을치료하여야만요로감염의재발을막을수있고배뇨증상개선효과를볼수있을것으로본다. REFERENCES 1. Krieger JN, Nyberg Jr L, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282:236-7 2. Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, Walker Corkery E, Giovannucci E, Kawachi I. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol 2002;167:1363-6 3. Dennis LK, Lynch CF, Torner JC. Epidemiologic association between prostatitis and prostate cancer. Urology 2002;60:78-83 4. Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, Girman CJ, Bostwick DG, Jacobsen SJ. Prevalence of a physician-assigned diagnosis of prostatitis: the Olmsted Country Study of Urinary Symptoms and Health Status Among Men. Urology 1998;51:578-84 5. Roberts RO, Jacobson DJ, Girman CJ, Rhodes T, Lieber MM, Jacobsen SJ. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a community based cohort of older men. J Urol 2002;168:2467-71 6. Neal DE Jr. Host defense mechanisms in urinary tract infections. Urol Clin North Am 1999;26:677-86 7. Persson BE, Ronquist G. Evidence for a mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urate and creatinine in expressed prostatic secretion. J Urol 1996;155:958-60 8. Nickel JC, Costerton JW. Bacterial localization in antibiotic-refractory chronic bacterial prostatitis. Prostate 1993;23:107-14 9. Nickel JC. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a decade of change. AUA Update Series 2006;25:310-5 10. Isaacs JT, Coffey DS. Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia. Prostate suppl 1989;2: 33-50 11. Steiner G, Gessl A, Kramer G, Schollhammer A, Forster O, Marberger M. Phenotype and function of peripheral and prostatic lymphocytes in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1994;151:480-4 12. Kramer G, Steiner GE, Handisurya A, Stix U, Haitel A, Knerer B, et al. Increased expression of lymphocyte-derived cytokines in benign hyperplastic prostate tissue, identification of the producing cell types, and effect of differentially expressed cytokines on stromal cell proliferation. Prostate 2002;52:43-58 13. Lee KL, Peehl DM. Molecular and cellular pathogenesis of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004; 172:1784-91 14. Steiner G, Stix U, Handisurya A, Willheim M, Haitel A, Reithmayr F, et al. Cytokine expression pattern in benign prostatic hyperplasia infiltrating T cells and impact of lymphocytic infiltration on cytokine mrna profile in prostatic tissue. Lab Invest 2003;83:1131-46 15. Kramer G, Marberger M. Could inflammation be a key component in the progression of benign prostatic hyperplasia? Curr Opin Urol 2006;16:25-9 16. Castro P, Xia C, Gomez L, Lamb DJ, Ittmann M. Interleukin-8 expression is increased in senescent prostatic epithelial cells and promotes the development of
박성찬외 : 소아요로감염과방광기능장애 159 benign prostatic hyperplasia. Prostate 2004;60:153-9 17. König JE, Senge T, Allhoff EP, König W. Analysis of the inflammatory network in benign prostate hyperplasia and prostate cancer. Prostate 2004;58:121-9 18. Wang W, Bergh A, Damber JE. Chronic inflammation in benign prostate hyperplasia is associated with focal upregulation of cyclooxygenase-2, Bcl-2, and cell proliferation in the glandular epithelium. Prostate 2004; 61:60-72 19. Taoka R, Tsukuda F, Ishikawa M, Haba R, Kakehi Y. Association of prostatic inflammation with downregulation of macrophage inhibitory chtokine-1 gene in symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004;171:2330-5 20. Rosen R, Altwein J, Boyle P. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003;44:637-49 21. Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol 2003;169:2257-61 22. Nickel JC, Elhilali M, Vallancien G. Benign prostatic hyperplasia (BPH) and prostatitis: prevalence of painful ejaculation in men with clinical BPH. BJU Int 2005;95:571-4 23. Litwin MS, McNaughton-collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999;162:369-75 24. Nickel JC. The overlapping lower urinary tract symptoms of benign prostatic hyperplasia and prostatitis. Curr Opin Urol 2006;16:5-10 25. Cheah P, Liong ML, Yuen KH, Teh CL, Khor T, Yang JR, et al. Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol 2003;169:592-6 26. Mehik A, Alas P, Nickel JC. Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized double-blind placebo controlled pilot study. J Urol 2003;62:425-9 27. Nickel JC, Narayan P, MacKay J, Doyle C. Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J Urol 2004;171:1594-7 28. Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, Landis JR, Nickel JC, O Leary MP, et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 2004;141:581-9 29. Nickel JC. The 3 A s of chronic prostatitis therapy: antibiotics, alpha-blockers, and anti-inflammatories: what is the evidence? BJU Int 2004;94:1230-3 30. Nickel JC, Elhilali M, Vallancien G. Efficacy of alfuzosin 10mg OD in men with LUTS, BPH and prostatitis-like symptoms. J Urol Suppl 4 2005;173:446, abstract 1645 31. Nickel JC, Downey J, Pontari MA, Shoskes DA, Zeitlin SI. Randomized placebo-controlled, multi-center study to evaluate the safety and efficacy of finasteride in the treatment of male, chronic pelvic pain syndrome: category IIIA CPPS (chronic non-bacterial prostatitis). BJU Int 2004;93:991-5 32. Schaeffer AJ, Landis JR, Knauss JS, Propert KJ, Alexander RB, LItwin MS, et al. Demographic and clinical characteristics of men with chronic prostatitis: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study. J Urol 2002;168:593-8 33. Ruggieri MR, Braverman AS, Pontari MA. Combined use of α-adrenergic and muscarinic antagonists for the treatment of voiding dysfunction. J Urol 2005;174: 1743-8 34. Nickel JC, Downey J, Ardern D, Clark J, Nickel K. Failure of a monotherapy strategy for difficult chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004; 172:551-4 35. Shoskes DA, Hakim L, Ghoniem G, Jackson CL. Long-term results of multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2003; 169:1406-10