REVIEW ARTICLE THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT 아주대학교의과대학내과학교실 Medical Treatment of Intrahepatic Duct Stones Jae Chul Hwang Department of Internal Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea Hepatolithiasis can cause recurrent attacks of cholangitis or biliary cirrhosis. Definitive treatment should aim for complete elimination of bile stasis and removal of the entire stones. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is not well established for hepatolithiasis because of frequent failures due to associated biliary strictures, angulated ducts or peripherally impacted stones. Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy (PTCSL) for the treatment of hepatolithiasis is particularly suited for those patients who poor surgical risks or who refuse surgery and those with previous biliary surgery or stones distributed in multiple segments. PTCSL is a relatively safe and effective for treating hepatolithiasis, and that complete stone clearance is mandatory to diminish the sequelae of hepatolithiasis. Intrahepatic duct stricture is the main factor contributing to incomplete clearance and stone recurrence. Long-term follow-up is required because the overall recurrence rate of hepatolithiasis is high and hepatolithiasis is also associated with cholangiocarcinoma. Oral dissolution therapy may be effective for the prevention of recurrence after removal of cholesterol hepatolithiasis by PTCSL. key words: hepatolithiasis, endoscopy, percutaneous transhepatic cholangioscopy 서론 1) 우리나라를포함하여동아시아에서많이발생하는것으 로알려진간내담석은간내담도의협착과폐색을동반하여 담도염을유발할수있으며만성적으로진행하여문맥압 항진증을동반하는이차성간경변증을유발하기도한다. 1, 2 간내담석의치료원칙은담도협착과같은담즙정체의원 인을없애고가능한한완전히결석을제거하는것이다. 간내담석의치료를위해내시경적시술, 중재적방사선학 적시술, 수술적치료를고려할수있으며이는간내담석의 Corresponding author. 아주대학교의과대학내과학교실 442-721 경기도수원시영통구원천동산 5 Tel: 031-219-4386 Fax: 031-219-5999 E-mail: cath07@ajou.ac.kr 위치, 담도협착유무, 간실질의위축여부, 내원당시환자의상태등에따라결정된다. 3 본연제에서는간내담석에대한내시경적치료및약물치료를포함하는내과적치료에대해알아보고자한다. 본론내시경적치료 1. 내시경적간내담석제거술의적응증간내담석이간의양쪽엽에모두있는경우, 간실질의위축이없는경우, 이전에담도계수술을받은경우, 환자의전신상태가좋지않아수술적치료가어려운경우에서내시경적시술을이용한치료방법이고려된다. 4 그러나 12
13 간내담석이있는담도의협착이심한경우, 간농양이나간실질의위축이동반된경우는내시경적치료시간내담석의완전제거율이떨어지고재발률이높아수술적치료가권장된다. 1 간내담석의일차적치료법의선택에는간내담석의위치, 담도확장및협착에따라간내담석을분류한 Tsunoda 분류법이이용되기도한다. 5 Tsunoda I형은간내담석이있으나담도의확장이나협착이없는경우이며, II 형은담도의확장은있으나협착이없는경우이고, III형은간내담석이간의일측엽에만존재하며간내담석이위치한엽의담도의확장과협착이동반된경우이고, IV형은양엽모두에간내담석이존재하고담도의확장과협착이존재하는경우이다. 담도협착이없는 Tsunoda I형과 II형환자에서는내시경을통한담석제거를고려하나담도의확장과협착이동반된 Tsunoda III형과 IV형환자에서는간내담석의재발률이높은것으로보고되고있어수술적치료가권장된다. 2 2. ERCP의역할 Okugawa 등 6 은 36명의간내담석환자에서모자내시경 (mother and baby scope) 시스템을이용한경구경유두담도내시경적담석제거술 (peroral transpapillary cholangioscopic stone removal) 을평균 4.5회시행하여 64% 에서간내담석을완전히제거하였으며경구담도내시경이주간내담도의첫번째와두번째가지까지도달가능하다고하였다. 그러나간내담석과동반된담도협착이나간내담도의급격한굴곡, 담석이간내담도의말초분지에있는경우내시경역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 을통한접근이어렵고내시경적유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) 을시행후간내담석이제거되지못하고담도에남게되는경우담도염의발생가능성때문에간내담석의치료에있어 ERCP 의역할은제한적이다. 1, 7 3. 경피-경간담도경하쇄석술 (percutaneous trans hepatic cholangioscopy-lithotomy, PTCS-L) 1) 경피-경간담도배액술 (percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD) 의원칙및누공확장 PTBD 누공의위치는담석의위치와담석이있는간내담도구역의수에따라결정된다. 8 담석이있는간내담도구역의수가한개라면담석이있는담도에 PTBD 누공을 형성해도되나, 담석이있는간내담도구역의수가같은엽에두개이상인경우에는간내담석의위치와같은쪽의담도에 PTBD 누공을형성하는경우에담도경이삽입된담도와간내담석이위치한담도사이에급격한굴곡이형성되어간내담석의제거해실패할수있기때문에간내담석이위치한반대쪽엽에 PTBD 누공을형성하는것이추후결석을제거하는데용이하다. 8 담도경은좌측간내담관으로부터우측간내담관으로, 그반대의경우와비교하여더용이하게진행할수있으므로양측엽에결석이존재하는경우좌측에 PTBD 누공을형성하는것이권장된다. 9 우측에 PTBD 누공을형성하는경우우엽의전구역에서의급격한굴곡을피하기위해우엽의후구역으로접근하는것이권장된다. 10 PTBD 누공형성 3일후 PTCS 카테터를굵은것으로교환하는방법으로 16~18Fr 까지확장시킨다. 확장후일주일이지나면대부분의환자에서간내담도, 간, 복벽간의결합조직이형성되고이로인해누공이견고해져담도경의삽입이가능하게된다. 일주일이지난경우에도결합조직이충분히형성되지않는경우가있으므로담도경을처음삽입하는경우에는먼저배액관내로유도철사를삽입하여간내담도안에위치시킨후담도경을삽입하여야한다. 누공이견고하지못한상태에서담도경이삽입되어누공이파괴되는경우먼저삽입된유도철사를통해카테터를간내담도로삽입함으로써 PTBD 를다시해야하는상황을피할수있다. 2) 간내담석의제거 PTCS-L 시행시담도내시경겸자구를통해생리식염수를주입하여선명한시야를유지하면서시술을진행한다. 7 PTBD 누공을통해간내담석을제거할경우장경이 6mm 미만인담석은바스켓을사용한다. 바스켓을담석을지나서삽입하여벌린다음담석을바스켓내에포획한후바스켓을조여 PTBD 누공을통해포획된담석을제거하며, 여러개의담석이존재할경우에는가장근위부담도안에있는것부터제거해야한다. 바스켓을이용하여간내담석을제거할때담석의크기에비하여너무크거나작은바스켓을사용하면담석이바스켓에잘잡히지않으므로담석의크기에맞는바스켓을사용해야한다. 너무큰담석또는많은담석이한번에포획되어 PTBD 누공을통한제거가어려운경우에바스켓에포획된담석을무리해서제거하려는시도는간실질의열상, 천공및출혈등의합병증이발생할위험이있다. 또한이러한경우담석을포획한
14 바스켓이담도나누공에감돈되어움직이지못하는상황이발생할수도있으므로주의해야한다. 6mm 이상의장경을가진담석에서는바스켓에의한경피적제거가불가능하거나합병증이동반될위험성이높기때문에체외충격파쇄석술 (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) 을시행하거나담도내시경하에전기수압쇄석술 (electrohydraulic lithotripsy, EHL) 또는레이저쇄석술의탐침을담석에직접접촉시켜쇄석술을시행한후분쇄된담석조각을바스켓으로포획하여경피적으로제거한다. 7 EHL이나레이저쇄석술과비교하여직접담석에접촉시키지않고도쇄석술을시행할수있는장점이있는 ESWL 은담석의완전제거율향상과치료기간단축을위한간내담석의비외과적치료방법의한보조적수단으로사용될수있는것으로알려져있다. 11, 12 김등 12 은담도경이접근하기어려운부위의담도에담석이존재하거나심한담도협착상부에거대감돈담석이존재하여바스켓이담도내에서충분히펴지지않았던 18명의간내담석환자에서평균 4회의 ESWL 을시행하여 16명 (89%) 에서경피적경로를통한담석제거술로담석을모두제거할수있었다. ESWL 과관련된합병증으로는 9명에서 ESWL 직후경미한혈성담즙이관찰되었으며, 2명에서는폐혈증이발생하였으나항생제투여로곧회복되었다고하였다. EHL은액체중에서고전압방전에의해발생된충격파가고체를파괴하는전기수압효과를이용한것으로담도내시경하에담석을정면으로관찰한다음겸자구를통해탐침을삽입하여탐침의첨단을담석으로접근또는접촉시켜파괴시킨다. 3 충격파전달을위한매개체를제공하고적절한시야확보를위해지속적인생리식염수주입이필요하며담도손상에의한출혈, 천공을피하기위해담도내시경직시하에정확하게탐침이담석에근접된것을확인한후쇄석을시행하여야한다. 13 EHL은쇄석율이높고레이저쇄석술과비교하여가격이저렴한장점이있으나쇄석탐침의내구성이약하며말초에있는간내담석에서간내담도의굴곡이나협착에의해내시경의삽입이나담석의관찰이어려운경우에는성공률이낮은단점이있다. EHL과적응증이같은레이저쇄석술은방출된특정파장의에너지파가담석표면에서 plasma 를형성하여충격파를만들게되어결석을분쇄하게된다. 14 과거에는 Nd:YAG 레이저가주로사용되었으나현재는 Holmium:YAG 레이저와 FREEDY (FREquency Doubled Double Pulse YAG Laser) 레이저시스템이주로사용되고있다. 14 FREEDY 레이저는 Holmium 레이저와비교하여열에의한효과가없어주위 조직손상이거의없으나탐침이취약하여부러지기쉬운 것으로알려져있다. 15 간내담석환자에서 EHL 과레이저 쇄석술을비교한전향적연구는없으나 Chen 등 16 은 14 명 의간내담석환자를대상으로담도내시경하에 EHL 과 Nd:YAG 레이저를이용해쇄석술을시행한연구에서쇄석 술실패의주된원인은간내담도의굴곡과협착이었으며, Nd:YAG 레이저는가격이비싸며쇄석에시간이많이소 요되고사용하기불편하기때문에 PTCS-L 에서는 EHL 이 간내담석의쇄석에효과적인방법이라고보고하였다. PTCS-L 을시행하는동안간내담도의협착으로인해담 도내시경의접근이불가능한경우에는담도내시경직시하 에유도철선을협착부위를통과하여간내담도근위부로 삽입한후 8-10mm 풍선도관을이용한풍선확장술을시행 후에간내담석을제거할수있다. 심한협착의경우풍선 확장술후일시적으로 16-18Fr 카테터를협착부위를통 과하여유치시키는데재협착을예방하기위해 3-6 개월간 4, 17 카테터를유치시키기도한다. 처음에간내담도에있던작은담석들이 PTCS-L 을시행 하는동안간외담도에모이게될수있으며특히 EHL 등 의쇄석술을시행하게되면많은작은담석이생기게된 다. 그러나간외담도에모인많은담석에대한통상적인 바스켓을이용한경피적제거방법은어려울수있으며시 술시간이상당히길어지는단점이있다. 18 이러한경우직 경 8mm 풍선도관을사용하여경피적유두부풍선확장술 (percutaneous transhepatic papillary balloon dilatation, PTPBD) 을시행한후에내시경의선단부로담석을 십이지장으로밀어내는방법을시행하면담석제거를위한 시술시간을단축시킬수있다. 또한같은크기의풍선도 관을사용하는내시경유두부풍선확장술 (endoscopic papillary balloon dilatation) 을시행후에오디괄약근의 기능은보존되는것으로알려져있다. 19, 20 문등 18 은 16 명 의간내담석환자에서직경 8mm 의풍선도관을사용하여 PTPBD 를시행한후에담석의이동을용이하게하기위해 내시경선단을담도에서유두부쪽으로진행하면서담도내 시경을통해생리식염수를주입하여담석조각을십이지장 으로밀어내어제거하였다. 1 회의내시경시술만이필요했 던 12 명의환자를포함한모든환자에서담석의완전제거
15 가가능하였으며시술과관련하여췌장염의발생은없었 다. 간내담석을제거할목적만으로는 EST 를시행하지는 않지만 EST 가되어있는경우에도담도내시경의선단부를 이용하여담석을유두부를통해십이지장으로밀어내는방 법을사용할수있다. Tanaka 등 21 은동반된총담관담석을 제거하기위해 EST 를시행한 57 명의간내담석환자들을대 상으로평균 114 개월추적관찰한후향적연구에서간내담 석이완전히제거된환자들에서는합병증이발생하지않았 으나, 간내담석이완전히제거되지않은 10 명의환자에서 담관염과간농양이발생하였으며 3 명의환자에서발생한 합병증으로사망하였다고보고하였다. 그러므로간내담석 환자에서 EST 를시행하면작은담석이저절로유두부를 통해십이지장으로빠져나갈수있지만오디괄약근의역류 방지기능이사라지게되어, 특히담석이완전히제거되지 않은경우나간내담도협착이있는경우재발성담관염이 21, 22 유발될수있으므로주의를요한다. 3) 합병증 PTCS-L 을위한 PTBD, 누공의확장및형성과정, EHL 등의쇄석술과정에서혈담즙증, 혈복강, 간열상, 카테터 일탈및막힘, 담도염, 담즙누출및그에따른복막염등 의합병증이발생할수있다. 3 이러한합병증의발생률과 이로인한사망률은각각 11% 29%, 0% 2% 로보고 되고있으며담도염에의한패혈증, 혈담증종및혈복강이 사망원인의대다수를차지한다. 2, 4, 8, 9, 23, 24 혈담즙증은 저절로지혈되는경우가많고적절한크기의카테터를출 혈이되는부분을압박할수있도록누공안으로삽입하면 대부분지혈되나출혈이지속되어혈압이떨어지는경우에 는혈관조영술을통한색전술을시행한다. 3 다발성담석, 담도협착에의해담도배액이불완전한경우담도염의발 생빈도가높아지며, 시술과관련된담도염을예방하기위 해시술전예방적항생제의투여가필요하다. 3 4) 치료성공률및추적관찰 간내담석에대해 PTCS-L 을시행후평균 4 11 년추적 관찰한연구에서간내담석의완전제거율은 77 85% 이었 으며이를위해시행된 PTCS-L 의시행횟수는평균 4 5 회이었다. 2, 4, 8, 9, 23, 24 불완전한간내담석제거의원인은 간내담도협착, 간내담도의급격한굴곡, 원위부간내담도 에결석이위치해있던경우등이었으며성공적인담석제 거후재발률은 35 59% 이었다. 2, 4, 8, 9, 23, 24 Lee 등 2 은 92 명의간내담석환자에서 PTCS-L 을시행하여담도협 착이없는경우에서는 100% 에서간내담석의완전제거가 가능하였으나담도협착이있는경우에서는 76% 에서간 내담석의완전제거가가능하였다. Chen 등 4 은간내담석에 대한 PTCS-L 을시행받은 74 명의환자를평균 11 년간 추적관찰한연구에서담도협착이있는경우의재발률은 69% 로담도협착이없는경우의재발률 37% 와비교하여 통계학적으로유의하게높았다. Huang 등 9 은담도협착이 있는경우에치료후재발까지의기간이협착이없는경우 보다각각 11 년과 18 년으로통계학적으로유의하게짧았 다. 그러므로간내담도협착이간내담석의불완전제거및 치료후담석의재발에중요한영향을미치는요인이라고할 수있다. 간내담석환자에서담관암의발생률은 2 10% 로보고 되고있으며담도암의발생기전으로는간내담석에의해 담즙의정체와이로인한반복적인감염에따른만성염증 이담도의비정형상피세포의증식을유발하여이형성이 생기면서담도암이발병하는것으로추정하고있다. 25, 26 천 등 27 은간내담석이완전히제거된 159 명의환자중 6 명 (4%) 에서, 완전히제거되지못한 66 명의환자중 5 명 (8%) 에서담도암이발생하였으며간내담석치료후담도 암이발견될때까지의평균기간은 10.7 년이었다. 담도암 이발생한 11 명의환자중담도협착이있었던환자는 7 명 이었으며 6 명의환자에서는간내담석이있던부위가아닌 다른곳에서담도암이발생하였다. Huang 등 9 은간내담석 에대한 PTCS-L 을시행받은 245 명의환자를평균 10.3 년추적관찰한연구에서담석이완전히제거되지못한환 자의담도암발생이담석이완전히제거된환자와비교하 여통계학적으로유의하게높았음을보고하였다. 그러므로 간내담석의치료를위한 PTCS-L 시행시담석의완전제 거가중요하며시술후초음파, CT 검사를포함한영상학 적검사및 CA19-9, CEA 와같은종양표지자검사를통 7, 9, 25 한장기간추적관찰이필요하다. 약물치료 방사선투과성담석의용해에대한약물치료로사용되 는 chenodeoxycholic acid (CDCA) 와 ursodeoxycholic acid (UDCA) 는콜레스테롤의담즙내분비를억제함으로 써담석의용해에관여한다. 28, 29 CDCA 는간내 HMG- CoA reductase 의활성도를감소시켜콜레스테롤의합성
16 을저해하며콜레스테롤의미포내용해 (micellar solubilization) 에의해담석내콜레스테롤을용해시키고, UDCA는장내콜레스테롤의흡수를감소시킴으로써담즙내콜레스테롤의분비를감소시키며주로액상결정체상태 (liquid crystalline phase) 의형성에의해담석내콜레스테롤을용해시킨다. 28, 29 CDCA와 UDCA를사용하는경구담즙산용해요법은콜레스테롤담석을용해시킬수있으며칼슘성분이많을수록용해가어렵기때문에색소성담석의빈도가높은우리나라간내담석환자에대한치료에서의역할은제한적이다. 그러나최근식생활의서구화와개인위생의향상에따라우리나라에서도일본의경우와같이간내담석에서콜레스테롤담석의비율이늘고있다. 30-32 김등 33 은 6명의콜레스테롤간내담석환자에서 PTCS-L 을시행하였으며 5명의환자에서담석의완전제거가가능하였고담석의재발을방지하기위해 UDCA (10mg/kg/ day) 를투여하였다. 평균 22개월의추적관찰동안담석의재발은관찰되지않았으며담석의완전제거에실패하여 UDCA를복용하면서추적관찰하던 1명의환자에서 UDCA 복용 12개월후시행한복부초음파검사에서담석이관찰되지않아 UDCA 에의한담석의용해를확인하였다. 따라서콜레스테롤간내담석환자에서담석에대한내시경적치료후 UDCA의투여는담석의재발을줄이는데효과적일것으로생각되나많은수의환자를대상으로한장기간의추적연구가필요하다. 33 결론 간내담석의위치, 담도협착유무, 간실질의위축여부, 내원당시환자의상태등의여러가지요인을충분히고려하여시행되는 PTCS-L 은비교적안전하고효과적인치료이며치료후담석의재발및담도암의발생에대한장기적인추적관찰이필요하다. 색소성담석의비중이높은우리나라간내담석환자에대한약물치료의역할은제한적이나콜레스테롤간내담석환자에서담석에대한내시경적치료후경구담즙산용해요법이담석의재발을줄이는데효과적일것으로생각되나이에대한더많은연구가필요하다. 간내담석의치료는어렵고힘든경우가많으며병태가다양하여치료방법의선택에고려해야할사항이많기때문에내과, 외과, 영상의학과와의유기적인협조가중요하다. 요약 우리나라를포함하여동아시아에서많이발생하는것으로알려진간내담석은간내담도의협착과폐색을동반하여담도염을유발할수있으며만성적으로진행하여문맥압항진증을동반하는이차성간경변증을유발하기도한다. 간내담석의치료원칙은담도협착과같은담즙정체의원인을없애고가능한한완전히결석을제거하는것이다. 간내담석이있는담도의협착이심한경우, 간농양이나간실질의위축이동반된경우는내시경적치료시간내담석의완전제거율이떨어지고재발률이높기때문에담석과동반된담도병변을같이제거할수있는수술적치료가권장된다. 간내담석이간의양쪽엽에모두있는경우, 간실질의위축이없는경우, 이전에담도계수술을받은경우, 환자의전신상태가좋지않아수술적치료가어려운경우에서내시경적시술을이용한치료방법이고려된다. 간내담석의내시경적치료에있어간내담석과동반된담도협착이나간내담도의급격한굴곡, 담석이간내담도의말초분지에있는경우내시경역행성담췌관조영술을통한접근이어렵기때문에내시경역행성담췌관조영술의역할은제한적이며주로경피경간담도경에의한담석제거술을시행한다. 간내담석및동반된병태와환자의전반적인상태를충분히고려하여시행되는경피경간담도경하쇄석술은비교적안전하고효과적인치료이나치료후담석의재발이비교적흔하며간내담석환자의 2 10% 에서담도암이발생하는것으로보고되고있으므로장기적인추적관찰이필요하다. 우리나라의경우색소성담석의비중이높으므로간내담석에대한약물치료의역할은제한적이다. 그러나최근증가하고있는콜레스테롤간내담석환자에서담석에대한내시경적치료후시행하는경구담즙산용해요법은담석의재발을줄이는데효과적일것으로생각된다. 간내담석의치료는어렵고힘든경우가많으며병태가다양하여치료방법의선택에고려해야할사항이많기때문에내과, 외과, 영상의학과와의유기적인협조가중요하다. 색인단어 : 간내담석, 내시경, 경피경간담도경
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