대한밤사선의학회지 1996 ; 35( 3) : 391-396 혈정액증의경직장코일을이용한자기공명영상소견 : 경직장초음파소견과의비교 1 원제환 김명진 이종태 유형식. 01 무상 2 목 적 : 혈정액증을호소하는환자에있어서경직장표면코일을이용한자기공염영상을통해징로 (semin al tract) 으 형태적변화를관찰하고경직장초음파와의결과를비교하고자하였다. 대상및방법 혈정액증을호소하는 24 명의환자를대상으로하였다. 1.5 T MR 영상장치하에서겸직 장표면코일을이용하여한스핀에코 T1 강조영상으로축상면영상을, fast spin echo T2 강조영상으로 축상, 시상, 관상면영상을얻었다. 17 명의환자에서는비뇨기과의사에의해시행된겸직장초음파의 결과와비교하였다. 결과 24 명중 22 명의환자 (92% ) 에서 MR 상전립선및정로에형태적변화가관찰되었다. 13 명의 환자의 16 병소에서 MR 상출혈을관찰하였다. 14 명의환자에서전립선낭종 ( 률러관낭종 8 예례, 울피 안관낭종 6 여 1) 이관찰되었다. 낭증들은 T2 강조영상에서고신호강도를보였으나, T 1 강조영상에서는 물러관낭종은저신호강도를, 울피안관낭종은고신호강도를나타내었다. 18 명의환자에서는결석을 관찰하였다. 경직장초음파를함께시행한 17 명의환자에서 MR 과초음파와의결과를비교하여볼때 전립선낭종은 MR 에서 11 예례, 초음파에서 5 예례가관잘되어 MRO I 우수했다 ( p<o.05 ). 또한정로의 출혈은 MR 이 1 3 명의환자에서관찰한반면초음파에서는 1 예에서도관잘하지못하였다. 결석의경우 도 MR 이 15 예례, 초음파가 11 예례에서관찰되어 MR 에서더명확하게관찰할수있었다. 결 론 : 경직장코일을이용한 MR 은혈정액증환자의다양한형태적변화를명확히보여주었고, 출 혈, 결석의발견및전립선남종의국소화 ( I oca li zation) 에있어겸직장초음파보다우수했다. 있다 ( 1-2). 서 혈정액증 (he mospermia) 이란사정액내에혈액이섞여 나오는경우로비교적드물지않은사정장애중의하나이 다. 혈정액증의증상은대부분간헐적으로나타나며자연 소실되는경우가대부분인것으로알려져왔으며, 정관, 전 립션, 정냥등에대부분의병변의원인이있는것으로보고 되고있다 (1-2 ). 이의원인으로다양한병인들이보고되고있지만치료는 일과성인양성과정임을설명하면서환자를안심 (reassurance) 시키는방법과전립선마사지, 여성호르몬의투여등 의보조적인요법만이행해지고있다. 그러나환자가원인 을알지못하여오는불안감, 증상이지속되었을때의당혹 감등과함께, 전럽선종양과같이중한병변이그원인이 될수있으므로원인병변을규명하는것이도움을줄수 1 연세대학교의과대학진단방사선과학교실 2 연세대학교의과대학비뇨기과학교실 이논문은 1996 년 4월 8일접수하여 1996 년 7월 1 2일에채택되었음 론 그동안경직장초음파 (transrectal ultrasonography, TRUS) 검사가원인이다양한여러려사정장애환자에서정관을관찰하는데유용한좋은방법으로사용되어왔다 (3). 그러나연부조직간의대조도가떨어져지는점때문에전럽선의세부구조및사정기구 (ejaculatoryapparatus) 의자세한형태적변화를보는데한계가있다. 일반적인체부코일을이용한자기공명영상은연부조직간의대조도가뛰어나고다양한평면으로의검사가가능하나충분한신호강도를유지하면서높은해상도를얻을수없어미세한구조를관찰하는데는제한적이다. 그러나직장코일 (endorectal surface coi I) 을사용할경우정로계통의미세한변화를관찰하여다양한사정장애의원인을밝히는데유용할수있음이한검사임이보고된바있다되었다 ( 4). 따라서본저자들은혈정액증을호소하는환자에서경직장코일을이용한 MR영상 (ECMR) 으로정로계통의형태변화관찰을통해그원인명변을구별하고이의진단적가치를알아보고자하였다. - 391
대한방사선의학회지 1996 : 35( 3) : 391-396 대상및방법혈정액증을호소하였던 24명의환자를대상으로하였으며증상을호소하였던기간은 2개월에서 1 6년의범위였다. 대상환자의연령분포는 23세에서 59세까지였으며평균연령은 44세였다. 자기공명영상은 1.5'1' 초전도행자기공명장치 (GE Medical system, Milwaurkee, Wisconsin, USA) 를이용하였으며전예례에서직장내표면코일 (Medrad Inc, Pit sburg, Pennsylvania, USA) 을사용하여영상을얻었다. 영상전특별한전처치는시행하지않았다. 코일의풍선은약 50-30m l의공기로팽창시키였다. '1'1 강조영상은스펀에코및 fast multiplanar spoiled gradient recalled(fm PSPGR) 방법으로얻었다. 스핀에코영상은 TR 500-600 msec, TE 11-17 msec, 1 NEX 혹은 2 NEX로하였다. '1'2 강조영상은 fast spin echo (FSE) 방법을사용하여 TR 3000-4000 msec, effecti ve TE 92-100 msec 로관상면, 축상면, 시상면을얻었고 echo train length는 8 또는 1 6으로, receive band wid th는 16kHz, 여기횟수는 2-4 회로하였다. Field of v i ew(f O V) 는 10-1 2cm, 스캔두께는 3-5 mm, 스캔간격은 1-1.5mm로하였다. 전럽선낭종은그위치가중앙에있으면서양측으로사정관이보이면율러관낭종 (müllerian duct cyst) 으로분류하였으며울피안관낭종 (wo lffian duct cyst) 은전립선중앙선에서편측으로위치하고사정관이낭종과연결되어있을때로정하였다. 결석은 '1' 1 강조영상및 '1'2강조영상에서신호강도가소실되고경계가분명한결절형태로보일때로정하였다. '1'2 강조영상에서는저신호강도의결절로보이나 '1' 1 강조영상시강한신호강도를보이는경우는혈종으로보았다. 정냥조영솔 (seminal vesiculog r ap h y) 은모두 5명의환자에서시행되었고정낭조영술시행시자기공명영상에서관찰되였던낭종이조영제에의해흔탁화 ( opa c ifi cat ion ) 되면울피안관냥종으로확진하였다. 정냥 조영술 (Sem in a l vesicu lo grap h y) 을시행시자기공명영상 에서관찰되었던냥종이조영제에의해 opacify 되면 ejaculator y duct cyst 로확진하였다. 경직장초음파는비뇨기과전공의에의해모두 17 명의 환자에서시행되었다. 사용한기기는 7.5 MHhz convex ar ray tranducer{ Combison 310A +, Kretz technik, Austr i a) 였고방광이충만되지않은상태에서좌측와위를취 한후종단면및시상면으로관찰하였다. 병변의관찰에대한빈도를비교하기위하여 MR 영상 과초음파에서관찰된이상소견의빈도를 paired t -test 를 사용하여통계적인차이를분석하였다. 결 전체대상환자 24 명중 22 명에서전립선, 정낭빛사정관 에형태적이상소견을보였다. 전립선의낭종은모두 1 4 명의환자에서관찰되었으며그 중율러관낭종이 8 예, 울피안관낭종이 6 예였다. 물러관 낭종은전럽션상부 1/2 의중심부에위치하였으며주변과 의경계가뚜렷투렸하고내부는균일하였다. 율러관냥종 의신호강도는모두 '1'1 강조영상시저신호강도를, '1'2 강 조영상시고신호강도를나타내였다 ( Fi g. l). 울피안관낭종 의신호강도는 Tl 강조영상시사정관내의출혈로인해고 신호강도를나타내었으며 '1'2 강조영상시 7 예에서고신호 강도를보였으며 ( Fi g.2) 나머지 1 례에서는중앙은초기아 급성기의출혈을나타내는저신호강도를, 주변부는후기 아급성기를보이는고신호강도를보였다. 사정관조영술시 MR 상관찰되었던울피안관낭종은조영층강을보였으나 (Fig. 2c) 율러관낭종은조영증강되지않아 MR 의결과와 일치하였다. 좌측신무형성증 (re nal agenesis) 및이소성 뇨관 (ectopic ur e ter) 을보이는울피안관기형이울피안관 낭종 1 예에서관찰되었다 (Fig.3). 흩 - 쉰 I 빽 a b c Fig. 1.Müllerian duct cyst with seminal vesicle hemorrhage. a) coronal FSE T2WI, b) axial FSE T2WI, c) axial SE TIWI. Centrally located cyst(mc) is seen with high signal intensity on T2WI and low signal intensi ty on T1W I. 80th seminal vesicles(sv) show strongly increased signal intensity in the lumen on T1WI and slightly decreased signal intensity on T2WI, which suggest intravesicular hemorrhage m X
원제환오 힐정액증의경직장코일을이용한자기공명영상 a b c Fig. 2. Wolffian duct cyst with calculi a. Coronal FSE T2WI shows paramedially located ejaculatory duct cyst(ec). The cyst is slightly elongated and its upper end is deviated to the left side. Multiple signal voids 01 calcu li(arrows) are seen in th e lumen 01 cyst b. Axial T1 WI shows strong high signal i ntensity Irom hemorrhage in the cyst(ec) and both seminal vesicles(asterisk), implying commnunication 01 these two structures c. Seminal vesiculography reveals opacilication 01 the ejaculatory duct cyst and multiple lilling delects Irom calculi a b c d e f Fig. 3. Wolffian duct anomalies associated with ejaculatory duct cyst, ectopic ureter and renal agenesis a. On axial FSE T2WI, unusally lower Iying ureterovesical junction(arrows) is seen, and collpased ec topic ureterocele (arrowhead) is also noted b. On sagittal T2WI, a listulous tract(arrows) is seen Irom this ectopic ureterocele to the left side 01 the seminal vesicle c. Coronal T2WI also demonstrates paramedially located ejaculatory duct cyst and intracystic m 미 tiple calculi(arrows) d. Endorectal ultrasonogram shows multiple echogenic calculi(arr ows) with posterior showing,but cyst wall is not well visual ized due to showing e. Seminal vesiculography shows opacilied seminal vesicles, ejaculatory duct cyst (EC) and ectopic ureterocele(asterisk) f. CT at the level 01 kidney demonstrates the abscence 01 the lett kidney m
대한방사선의학회지 1996: 35(3) : 391-396 결석은모두 1 8명의환자의 24 병소 (lesion) 에서관찰되었다 (fig. 2a, 3c). 사정관내가 10병소로가장많았고전립선 6병소, 정낭 6병소, 냥종내가 2병소이었다. 출혈은모두 13명의환자의 16병소에서관찰되었는데정당에서 12병소, 사정관내출혈이 4병소에서관찰되었 q(table 1). 경직장코일을이용한 MR(ECMR) 과함께경직장초음파 (TRUS) 를모두시행한 17명의환자에서는결석이 ECMR 에서 1 5 예, TRUS에서 11예로차이 (p<o.l) 를나타냈으며냥종은 ECMR이 11 예 ( 율러관낭종 7 예, 울피안관낭종 4예 ), TRUS가 5예 ( 율러관냥종 3예, 울피안관낭종 2예 ) 를관찰하여역시통계학적차이 (p<0. 05) 를나타내였다. 또한출혈의위치는 ECMR에서는 11 예에서관찰할수있었으나 TRUS에서는판단할수없었 q(table 2). 고찰혈청액증은비뇨생식계통의이상, 원발성악성종양, 혈관이상, 육아종성질환및선천성기형과관련되어있는것으로밝혀쳤다 (1, 2, 5, 6 ). Ross( 7) 는혈정액증의원언을정냥염, 요도협착, 결핵, 고혈압, 악성종양등분명한원인을밝힐수있는것들과장기간의금욕, 성교중단등의기능적인문제빛윈언을알수없는특말성혈정액증으로나누였으며가장많은원인은특발성혈정액증이라고보고하였다. Leary등 (1) 이혈정액증환자 200명의윈인을조사한결과, 대부분이이전에비뇨기적증상을보이지않았고 10% 에서만임질, 매독, 전립선염, 요도염, 음낭수종 (hydrocele), 정액류 (spermatocele), 신결석, 전립선경요도절제술 ( tra nsurethral prostatic resection) 등다양한비뇨생식기의이상의과거력을가지고있었다. 동반된중대한질환으로는당뇨, 심혈관질환, 악성빈혈등이있었다. 전립선비대증및신장, 방광, 전립선등의악성종양이추적기간동안나타났으냐혈정액증과의관련이나타나지않았기때문에혈정액증은일반적이학적검사와소변검사만으로충분하다고보고하였다. 그러나 Mar s hall등 (6) 은혈정액증이드물기는하지만결핵, 전립선암, 간문맥압상승을동반한간경화등생명을위협할수있는질환의지표가될수있다고보고하고있다. 또한 C att이ica등 (2) 도과도한혈정액증을호소하는환자의방광요도경상 3명의환자에서비정맥류성비정상적후요도혈관을보았다고보고하였다. 위와같이빈도는적지만혈정액증이생명을위협할수있는중대질환및전신질환에의해유발될수있으므로그원인을찾는것이필요하다고하겠다. 한편 Tolley(8) 등은혈청액증환자를비뇨기과적증상이동반된경우와그렇지않은경우두가지로나누고증상동반이없는군에서는침습적검사가필요치않고다른요로증상이동반된경우에한해서는침습적제반검사가필요하다고하였다. 그간혈청액증의원인을밝히기위하여뇨검사, 전립선분비물검사및정액검사와함께방광요도경, 정냥조영술등이시행되었으나대부분의예에서는윈인규명이이루어지지않았다 (1, 2, 9, 10). 1988년 Littrup등 ( 3 ) 은경직장초음파가위와같은기존의진단방법에비해상세한해부학적형태및증상에대한임상적통찰력을갖게한다고하였으며정냥및사정관 Table 1. Summary of MR Imaging Findings in the Patients with Hemospermia Findings Number of foci(n) Number of patients(n=24) Calculi intracystic 2 semi nal vesicle 6 prostate 6 ejaculatory duct 10 Cystic ab normal ity Mùl leri an duct cyst 8 Wolffian duct cyst 6 Hemorrhage sem in al vesicle 12 ejacu latory duct 4 18 14 13 Table 2. Summary of Findings in 17 Patients who had both ECMR and TU RS Fi ndings Calcu li Cyst Hemorrhage ECMR ; endorectal coil MR imaging, ECMR (n=17) 15 11 11 TRUS; transrectal ultrasonography m TRUS(n=17) 11 5 o
원제환외 혈정액즘의경직장코일을이용한자기공명영상소견 에이상소견을나타내였던환자 48명중 42명이혈정액증을호소하였다고보고하였다. 한편넓은 FOV, 다면영상을통한공간해상력의우수성및연부조직의대조도가높은자기공명영상은정로계통의이상유무를알아보는데우수하며특히전립선및주변비뇨생식계통의미세한해부학적구조를알아보는데고식적체부코일보다는경직장코일의우수하다는것이알려져왔다 (4, 11). 본연구에서 MR상관찰된혈정액증환자의방사선학적이상소견은결석, 전렵선냥종및동반된출혈로크게나눌수있다. 전립선주변의낭종은발생학적기원에따라크게울피안관 ( 정냥, 정관, 사정관 ) 낭종빛율러관 (prostate utricle 포함 ) 낭종으로나눌수있다. 여러문헌에서두낭종모두혈정액증과연관이되어있거나윈인이된다고밝힌바있으며특히 Littrup 등은 1cm이상의큰낭종에서혈정액증의빈도가높았다고보고한바있다 (3, 4, 5, 13, 16). 그러나이들이어떠한병리학적기전으로혈정액증을일으키는지는밝혀진바없다. 두가지낭종모두나타낼수있는증상은혈정액증을비롯하여급성전립선증의증상을모두보일수있기때문에양자의구별은주로위치및정액의포함여부에따라이루어진다. 율러관 ( 혹은 paramesonephric duct) 은중앙에서서로합쳐져자궁및질의상부등을형성하게된다. 율러관낭종은이러한방중신관 (paramesone phric duct) 의잔유물이며따라서중앙선상 ( midlin e) 에위치하고정자를포함하지않는것이보통이다. 반면울피안관낭종은후에부고환, 사정냥및사정관등정로를형성하게되며따라서한쪽으로치우쳐위치하고정자를포함하고있다 (4, 12-15). TRUS가다양한전립선낭종의발견및위치파악에도 연구에서대상이되는환자의수가적기는하지만 T1 강조영상에서두종류낭종의신호강도가분명한차이를보였기때문에위치가애매한경우선호강도의차이가양자를감별하는보조수단이될수있을것으로생각된다. 혈정액증환자의 MR상나타나는정로결석의의미는그인과관계가명확히밝혀지지는않았지만 Littrup등 ( 3) 은결석이주변점막층을자극하여생긴것이며따라서결석의자연배출이혈정액증의자연소실에원인이될것이라고가정한바있다. 본연구에서도결석이있었던해부학적위치에대부분출혈이동반되어있었기때문에이러한가정을뒷받침해준다. 저자들의연구에서는생명을위협할수있는중대질환은발견되지않았으나원인이될만한위와같은소견을관찰함으로써환자가느끼는불안감과당혹감의해소에기여할수있었으며, 적절한치료방법을선택하는데도움을줄수있었다. 또한이같은소견들을보는데는 ECMR 이 TRUS 에비해우수했으며이는 ECMR이연부조직의대조도가뛰어나 TRUS가보기힘든정로계통의세부구조를관찰할수있다는점과 ECMR이검사자의주관적경험과판단에좌우되는 TRUS에비해객관적영상을얻을수있다는점에기인하는것으로생각된다. 특히저자들의연구에서는 TRUS가주로비뇨기과전공의에의해시행되었다는점이 ECMR과의비교에있어제한점으로생각된다. 결론적으로 ECMR은혈정액증환자의다양한형태적변화를명확히보여주었고, 출혈, 결석의발견및전립선낭종의국소화 (l oca lization) 에있어 TRUS보다우수했다. 따라서경직장코일을이용한자기공명영상 (E CMR) 은혈정액증환자에동반된다양한구조적이상소견을보여줄 수있는유용한검사방법으로혈정액증의원인을밝히는 병리적기초를제공해줄수있을것으로생각된다. 움이되지만 (1 2) 냥종내부의출혈유무를알아보는데는어 려움이있었다. Neustin 등 (5) 은 1989 년율러관낭종으로 언한만성혈정액증을보고하며자기공명영상이낭종내출 ~~ C 그 고 [ 그 L!:" 헌 혈과장액 (serous fluid) 을감별하는데도움이된다고기 술한바있다. 본연구에서도이러한 MR 의장점으로인해 출혈유무뿐아니라정냥과사정관내의출혈을보는데자 기공명영상이경직장초음파보다우수했다. Schnall 등 (4) 에의하면율러관낭종 4 예중 3 예가 T1, T2 강조영상에서 고신호강도를나타내였고이는냥종내출혈혹은고단백 성분에의한것으로생각되었으며울피안관낭종은 T1 강 조영상에서저신호강도를, T2 강조영상에서는중증도및 고신호강도를나타내였다고보고하였다. 이와같은결과는 본연구에서는다르게나타났는데대부분의울피안관낭종 이 T1 강조영상에서고신호강도를나타내었으며율러관냥 종에서는저신호강도를나타내였다. 울피안관낭종 6 예중 5 예에서사정관및정낭의출혈이동반된것으로보아울 피안관닝종의 T1 강조영상에서고신호강도는주로출혈 에의한것으로생각된다. 따라서울피안관빛율러관낭종 1. Leary FJ, Aguild JJ. Clinical signilicance 01 hemospermia Mayo clin Proc 1974 ; 49 815-817 2. Cattolica EV. Massive hemospermia : a A new etiology and simplified treatment. J Uro/1982 128 : 151-152 3. Littrup PJ, Lee F, McLeary RD, Wu D, Lee A, Kumasaka GH Transrectal US of the seminal vesicles and ejaculatory ducts clinical correlation. Radiology 1988 ; 168 : 625-628 4. Schnall MD, Pollack HM, Arsdalen KV, Kressel HY. The seminal tract in patients with ejaculatory dyslunction: MR imaging with an endorectal surlace coi l. AJR 1992; 159 : 337-341 5. Neustein P,Hein PS, Goergen TS. Chronic hemospermia due to Mullerian duc t cyst: diagnosis by magnetic resonance imaging. JUro/1989 ; 142 :828 6. Marshall VF, Fuller NL. Hemospermia. J Urol 1983 ; 129 373-378 7. Ross JC. Hemospermia. Practitioner 1969 ; 203: 59-62 8. Tolley DA,Castro JE. Hemospermia. Urology 1975 ; 6: 331-332 9. Yu HH, Wong KK, Li m TK, Leong CH. Clinical study 01 의감별은위치에따른차이가우선할것으로여겨진다. 본 hemospermia. Urology 1977 ; 10 : 562-563 - 395
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