연령대별로 본 성인예방접종의 모든 것_유 병 욱 연령대별로 본 성인예방접종의 모든 것 유 병 욱 순천향대학교 서울병원 백신 개발의 연혁 백신의 개발 A history of vaccine development Smallpox Influenza DTaP Rubella 1885 1900 1910 1920 1930 1940 BCG 1960 1970 Tetanus BCG (Bacille Calmette-Guerin vaccine) JEV (Japanese enthephalitis vaccine) DTaP (Diphtheria, Tetanus, acelluar pertussis) IPV (Inactivated polio vaccine) OPV (Oral polio vaccine) MMR (Measles, Mumps, Rubella) Hib (Haemophilus influenzae type b vaccine) HBV (Hepatitis B vaccine) PCV (Pneumococcal conjugate vaccine) MCV (Meningococcal conjugate vaccine) HPV (Human papillomavirus vaccine) 1980 1990 IPV MMR 임상/동물 시험의 어떤 단계에서라도 safety 혹은 effectiveness에 유의한 부분이 발생할 경우, FDA는 추가 연구 및 정보를 요청하거나 임상 시험을 종료할 수 있 음2 MCV 정부 기관의 엄격한 평가를 통한 허가 절차 2 2008 2000 JEV Rabies 1950 일반적으로 수천 명에 대한 대규모 임상 시험 필요2 Rotavirus Zoster OPV Typhoid cholera Measles 1798 백신의 개발: 7-20년 이상, $800 million 이상의 개발 비용1 Pneumococcus Hib Diphtheria Pertussis PCV HBV Discovery, animal testing2 Varicella Meningococcus Plotkin SA, et al. Nature reviews Microbiology 2011;9(12):889-893 Pharmaceutical Research and Manufacturers of America. Vaccine fact book 2013. Sep 2013, PHASE 1 Immunogenicity Safety PHASE 2 Dosing PHASE 3 Effectiveness Safety 예방백신 항원에 따른 분류 Acquired immunity Lymph node Vaccine's safety Ability to elicit a protective immune response (immunogenicity) Center for Global Development. Making Markets for Vaccines: Ideas to Action. Center for Global Development. 2005. FDA US Food and Drug Administration. Vaccine product approval process. Available at: http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/developmentapprovalprocess/biologicslicenseapplicationsblaprocess/ucm133096.htm. Accessed February.21, 2014. Immune reactions of infections Innate immunity Filling2 Human studies2 HPV 생백신 약독화생백신 Blood/Tissue 사백신 전세포사백신 성분백신 유전자재조합 Toxoid백신 접합백신 APC Memory B cells Antigen Presenting Cell(APC) CD4+ T Helper cells Naive B cells Plasma cells Antibodies(IgGs) Primary antibody titers: plasma cell secreted antibody (t1/2: 1month) 병원성 약독1 항원성 유지1 강한 면역반응 유발1 병원성 보유1 균체의 불활 성화1 면역에 기여하 는 일부 성분3 유전자 재조합 기술로 제조1 균체의 외독소 (toxin)을 무독화3 병원성 다당질에 단백을 결합시켜 면역 증강1 MMR, 수두, 로 타바이러스, 대 상포진 등1 IPV(불활화소 아마비) 2 인플루엔자2 Hib1 HBV1 Td(DPT) 2 Hib(뇌수막염) 1 PCV(폐렴구균) 1 인플루엔자2 Abbas AK, et al. Basic immunology,functions and disorders of the immune system. 4th edition. 201 Saunders. De Haes, et al. Edited by Metodiev K. Immunodeficiency; chapter 201 InTech 3. 질병관리본부. 예방접종 대상 감염병의 역학과 관리 2011 Atkinson W, et al. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Disease. 12th Edition. Chapter1, CDC, 201 Understanding vaccines, What they are, How they work. US department of health and human services. 2008. 93
대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 생백신 vs. 불활화백신 백신의구성요소 면역효과 백신종류 약독화생백신 (live attenuated vaccine) 백신을접종받은사람의체내에서증식해야만면역반응유발 대부분 1 회접종으로면역력유발 경구용백신 : 로타바이러스 주사용백신 : MMR, 황열, 수두, 대상포진, BCG 불활화백신 (inactivated vaccine) 주로체액성면역 대개수회의접종필요 Whole cell: A 형간염, 폴리오, 공수병 Toxoid: 파상풍, 디프테리아 Subunit: 인플루엔자, B 형간염, 백일해, 인유두종바이러스, antrhrax Conjugate: PCV7, Hib 백신 Vaccine Antigen(s) Antigenic component of a microorganism Adjuvant Enhance vaccine induced immunity Preservative Allow multi-dose vial to be delivered Stabilizer Prolong shelf-life 질병관리본부. 예방접종대상감염병의역학과관리 201 Muzumdar JM, Cline RR. Vaccine supply, demand, and policy: a primer. Pharmacy Today. 2009;15(7):52-64 예방접종전확인사항 예방접종사전예진표 ( 접종대상자에대한확인사항 10 가지 ) 약이나음식물 ( 계란포함 ) 또는백신접종으로두드러기또는발진등의알레르기증상을보인적이있습니까? 선천성기형, 천식및폐질환, 심장, 신장, 간, 당뇨등의내분비계질환, 혈액질환, 면역계질환 ( 백혈병등 ) 으로치료받은일이있습니까? 최근 3개월이내스테로이드제, 항암제, 방사선치료를받은적이있습니까? 최근 1년동안수혈을받았거나면역글로블린을투여받은적이있습니까? 이전에예방접종후이상반응이생긴일이있습니까? 오늘아픈곳이있습니까? 최근 1개월이내예방접종을한일이있습니까? 현재임신중이거나다음한달동안임신할가능성이있습니까? 어떤환자가성인예방백신의대상이될까요? 질병관리본부. 예방접종대상감염병의역학과관리 2011 P 493 50 세이상장년층을위한예방접종 50 세이상장년층에서예방접종의필요성 나이가들면서면역기능이저하 ( 면역노화현상으로감염질환에취약하게됨 ) 장년층은감염질환에대하여방어력이낮음 감염을예방하기위한예방접종필요 예방접종 : 취약한감염질환의발생억제뿐아니라입원율및사망률을낮추어줌 50 세이상만성질환이없는경우에도, 주요감염질환을예방하기위한백신을접종받아야합니다. 대한감염학회. 장년층백신 Availabe at< http://www.ksid.or.kr/introduction/file/0pdf > Accessed on Feb 25, 2014 94
연령대별로본성인예방접종의모든것 _ 유병욱 50 세이상장년층에서접종해야할백신종류 특징 접종대상 & 시기 인플루엔자 흔한호흡기감염증 쉽게호전되나 50세이상장년층의경우폐렴등의합병증발생위험이높음 이로인해입원률, 사망률높아짐 65세이상의에서는위험성더욱높음 장년층의경우, 매년접종받아야함 매년 10월-12월 이기간에접종못한경우 : 인플루엔자유행시기언제라도접종받아야함 폐렴사슬알균감염증 폐렴사슬알균은폐렴, 뇌수막염, 패혈증등의침습적감염을일으킬수있음 연령이증가함에따라발생률이높아짐 65세이상모든성인 65세미만 흡연 or 음주를하는경우 당뇨병등만성질환자 대상포진 수두대상포진바이러스가잠복되어있다재활성화되어발생하는수포성피부질환 환자의 2/3 이상이 50 세이상에서발생 50세이상의성인접종가능 60세이상이라면더욱권고됨 파상풍 파상풍균이생산하는신경독이신경계를침범하여근육의긴장성연축을일으키는치명적질환 장년층에서많이발생 심각한합병증발생할수있음 10 년에한번씩파상풍백신 ( 파상풍 - 디프테리아 - 백일해백신 ) 을접종해야함 질환의위험도체크리스트 대한감염학회. 장년층백신 Availabe at< http://www.ksid.or.kr/introduction/file/0pdf > Accessed on Feb 25, 2014 대상포진백신의사례 A 병원의사례 상담 50대이상성인 대상포진을알고있는사람 대상포진간접경험자 고혈압 / 당뇨등만성질환자 과로 / 스트레스심한사람 Rapport가있는환자 홍보 30-40 대환자 ( 보호자 ) * 적응증 : 50 세이상의성인에서의대상포진의예방 백신 FAQ HZ Vaccine Case study in IM, 2013, DECISION 일부백신의경우피하주사하고, 다른백신의경우근육주사하는이유는무엇인가요? 일반적으로, adjuvants 가포함된백신의경우피하에접종되었을때생길수있는 irritation, induration, inflammation 등을피하기위해근육주사를합니다. 잘못된접종법으로투여받은경우, 어떻게해야하나요? ( 예, 피하주사를해야하는데근육주사를한경우등 ) 백신은정확하지않은투여법에대한효과와안전성에대한데이터가제한적이므로, 제조업체에서권장하는접종법으로투여해야합니다. 하지만미국 ACIP guideline에의하면, 재접종할필요는없다고권고하고있습니다. 재접종해야하는 3 가지예외사항 hepatitis B / rabies ( 근육주사로접종하지않은경우 ) HPV ( 근육주사가아닌피하주사로접종한경우 ) Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. 95
대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 환자에게접종시백신의일부가주사기밖으로흐른경우, 유효기한이경과한백신을환자에게투여한경우어떻게해야하나요? 재접종해야하나요? 접종용량을줄여서접종한경우는접종을안한것으로간주하므로다시접종해야합니다. 재접종해야합니다. 유효기간이경과한불활성화백신을접종한경우 가능한빨리재접종합니다. 유효기간이경과한생백신을접종한경우 접종한날로부터최소한 4 주후에재접종합니다. Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. - 교차접종 교차접종 : 제조사가서로다른백신을접종 어떤백신을동시접종할수있나요? 제조사가서로다른백신을접종교차접종가능 교차접종후방어면역획득과이상반응에문제가없는것으로확인되어교차접종이가능한백신 Hib백신, Hep B백신, Hep A 백신 a 제조사가서로다른백신을접종교차접종불가 효율성, 독성및안전성에대한표준화가이루어지지않았으며교차접종에대한연구결과가없어교차접종이권장되지않는백신 DTaP백신, PCV, HPV백신 b 백신조합 최소접종간격권고사항 두가지이상의사백신 병용투여가능 1 생백신과사백신 병용투여가능 1 두가지이상의생백신 병용투여하지않는다면, 최소 28 일의간격을두고접종 2 단, 이전제조사의백신이없거나모를경우에는접종을연기하는것보다사용할수있는백신권장 A Hib : Haemophlis influenzae type b, Hep B: Hepatitis B, Hep A : Hepatitis A b DTaP : Diphtheria, Tetanus, and Pertussis, PCV : Pneumococcal conjugate vaccine, HPV: Human Papillomavirus 대한소아과학회. 예방접종지침서. 7 th ed. 2012 Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. 대한소아과학회. 예방접종지침서. 7 th ed. 2012 동시접종 : 같은날에 2 개이상의백신을서로다른부위에접종 1 대부분의생백신및불활화백신은동시접종을해도항체반응을감소시키거나이상반응의빈도를증가시키지않음 1 만약두개의생백신을최소접종간격 (4 주 ) 보다짧은간격으로접종한경우, 어떻게해야하나요? 잘못된접종을접종횟수에포함시키지않고, 그잘못된접종으로부터 4 주후에다시접종하여야합니다. 생백신을다른생백신과접종할경우에는동시접종하거나 4 주이상간격을유지하고접종 1 ( 예외 : 황열백신과홍역백신 ) Immunoglobulin 과사백신은동시접종에문제없음 2 대한감염학회. 성인예방접종 2판. 도서출판 M.I.P. 201 대한소아과학회. 예방접종지침서. 7 th ed. 2012 Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. 96
연령대별로본성인예방접종의모든것 _ 유병욱 백신보관법 최소접종간격 이란무엇인가요? 제조사가서로다른백신을접종최소연령 제조사가서로다른백신을접종최소간격 충분한면역반응을위해최소연령을지켜야함 2 만약최소연령을지키지않고 MMR 백신등을접종한경우접종하지않은것으로간주 2 예외 : 홍역유행시 12 개월미만영아에게홍역백신접종가능 접종간격이표준접종간격보다길어져도면역효과에는영향을미치지않음 ( 예외 : 경구용장티푸스백신 ) 1 최소접종간격보다앞당겨접종하면면역형성이잘되지않기때문에최소접종간격을반드시지켜야함 1 최소접종간격을지키지못한경우, 잘못된접종으로부터최소접종간격계산하여다시접종 1 냉장고벽과백신은 10-15cm 띄우기 1 냉장고문에보관하지않기 1 온도유지 2~8 C 1 음식물과같이보관하지말것 1 냉장고문을자주열지말것 1 바닥에백신을두지말것 1 냉장고용적의 50% 만채울것 2 대한감염학회. 성인예방접종 2판. 도서출판 M.I.P. 201 대한소아과학회. 예방접종지침서. 7 th ed. 2012 Grace period: 4 일이내의오차 1 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccine storage & handling toolkit. Availabe at: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/storage/toolkit/storagehandling-toolkit.pdf Health Protection Scotland. Guidance on vaccine storage and handling. 2010. 백신접종방법 1 접종방법이나부위가잘못된경우 : 충분한예방효과가생기지않거나이상반응발생증가 근육주사 피하주사 피내주사 대상포진 4 결핵 ( 피내용 ) Tdap B 형간염 /A 형간염 Tdap/Td a 인플루엔자 ( 사백신 ) HPV 백신 2,3, b MMR c 일본뇌염 수두 a : Td/Tdap : Tetanus, Diphtheria/Tetanus, Diphtheria, Pertussis / b : HPV : Human Papillomavirus / c : MMR : Measles, Mumps, Rubella 질병관리본부. 백신접종방법. Availabe at< http://www.cdc.go.kr/cdc/contents/cdckrcontentview.jsp?cid=18132&menuids=home001-mnu1130- MNU0009-MNU0812 > Accessed on Jan 23, 2014 Gardasil Prescribing information, MSD Korea. 3. GSK. Available at< https://www.gsk-korea.co.kr/html/gskproducts/list_0asp?cpage=2> Accessed on Feb 7, 2014 4. Zostavax Prescribing information, MSD Korea 백신접종의금기사항및주의사항 구분내용 알레르기 임신 중등도또는중증급성질환 면역저하자 질병관리본부. 예방접종대상감염병의역학과관리 2011 p18-23. 수분혹은수시간이내발생 백신의항원성분외에도동물단백, 항생제, 보존제, 안정제등의백신성분에대해서도발생가능 (ex. 계란단백, 네오마이신, 라텍스 ) 불활성화백신은적응증이되는경우가능 (ex. 인플루엔자유행시 ) 임신부의가족내접촉자중홍역, 유행성이하선염, 풍진, 수두에대해감수성이있는사람은 MMR, 수두백신을접종받아야하며대상포진, 로타바이러스백신및인플루엔자생백신등도적응증이되면접종가능 백신의효능을저하시키거나이상반응을증가시킨다는증거는없지만접종후발생하는이상반응이중증질환자체의처치에혼선을줄수있으므로질환이호전될때까지연기 면역저하, HIV 감염증, 고용량스테로이드치료중, 조혈모세포이식한경우담당의사와상담 금기사항은아니지만백신접종시주의하여야할경우 구분내용 경미한질환 가족중에임신부또는면역저하환자가있는경우 미열, 상기도감염, 감기, 중이염, 경미한설사등의경우는예정대로접종 백신접종을하지말아야하는체온기준은없으며전신컨디션평가를바탕으로접종여부를결정 건강한가족구성원들은 MMR, 수두, 대상포진, 로타바이러스, 인플루엔자약독화생백신을포함한대부분의백신을접종해도됨 이상반응 Gelatin allergy 젤라틴알러지의여부를알려면어떻게해야하나요? 접종자에게음식이나약, 혹은백신등에알러지가있는지질문하여확인후, 알러지가있다고응답하면젤리등의젤라틴형태의음식을먹을수있는지확인합니다. 젤라틴알러지는매우드뭅니다. 중증의생명을위협하는 ( 아나필락시스 ) 알러지는백신의금기사항입니다. 모유수유하는여성 아나필락시스가아닌다른알레르기 두창 (small fox) 백신접종은금기, 황열백신접종피해야함 백신성분에대한알레르기가아나필락시스가아니면백신접종의금기사항이아님 * 아나필락시스반응 : 갑작스런혹은점진적인가려움, 발적, 두드러기, 혈관부종 ( 입술, 얼굴, 목이붓는것 ), 중증의기관지수축 ( 천명 ), 호흡곤란, 쇼크, 복통, 심혈관허탈 질병관리본부. 예방접종대상감염병의역학과관리 2011 p23~25, 511 Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. 97
대한임상건강증진학회 2014 추계학술대회 임부에서의백신접종 임부에서의백신접종 약독화생백신 백신바이러스가태아를감염시킬이론적위험성이있으므로금기 약독화생백신접종시최소 1개월간피임 MMR, varicella-containing vaccine 불활화생백신 태아에게해가된다는증거는아직까지없음 인플루엔자백신 ( 약독화생백신제외 ) 은임신중접종권장 권장임신부예방접종 인플루엔자 ( 불활화백신 ) 일반적인적응증에따라고려하는예방접종 A형간염 /B형간염: 임신중감염의위험이높은경우 Tdap/Td: 창상등위험상황시, 백일해유행시 Rabies: 노출후예방 Meningococcal: 다당류백신은임신부와태아에해가없음보고 임신중금지해야하는예방접종 인플루엔자 ( 생백신 ), MMR, Varicella-containing vaccine, BCG Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guideline for vaccinating pregnant women. Available at: www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/b_preg_guide.pdf. Assessed by February.25.2014 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guideline for vaccinating pregnant women. Available at: www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/b_preg_guide.pdf. Assessed by February.25.2014 조혈모세포이식환자의백신접종 항생제복용중인환자의백신접종 조혈모세포이식을받은환자에게어떤백신을접종해야하나요? 항생제복용중인어린이에게백신을접종할수있나요? 백신으로예방가능한질환에대한항체가는조혈모세포이식후재접종을하지않는다면 1~4 년동안감소됩니다. MMR- 이식 24 개월이후에접종합니다. Hib - 이식 6 개월이후부터접종합니다. 폐구균백신 - 이식 6 개월이후부터접종합니다. 네, 가능합니다. 어린이 (or 성인 ) 의컨디션이양호하거나질환이경미하다면, 백신을접종할수있습니다. Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. 스테로이드제제복용환자의백신접종 스테로이드사용시백신접종을보류해야하나요? 스테로이드치료는생백신투여시에만고려됩니다. 프레드니손 (Prednisone) 은 2mg/kg/ 일에해당하는역가이상, 프레드니손 20mg/ 일에해당되는역가이상으로, 특히 14 일이상투여했을때, 생백신의사용은안전성의문제를고려해야합니다. 고용량의스테로이드를전신적으로 14 일이상투여한경우, 최소한투약중지후 1 개월이내에는생백신을접종하지않거나용량을줄여야합니다. 이상반응에대해어떻게처치하나요? 이상반응증상처치 국소적 심리적충격과실신 주사부위의통증, 발적, 가려움또는부종 주사부위에냉찜질을적용한다진통제또는가려움을진정시키는약의처방을고려한다. 미세출혈주사부위에밀착압박대를적용한다. 지속적인출혈 주사부위에거즈를두껍게대고직접압박을가한다. 출혈이있는주사부위 ( 예 : 팔 ) 를환자의심장보다높게유지한다. 주사전두려움환자가백신접종시앉거나누워있도록한다. 극도의창백함, 발한, 손발의냉증, 오심, 아찔함, 어지러움, 위약감, 시야흐려짐 의식의소실없이넘어짐 의식의소실 환자가수분동안반듯하게눕거나무릎사이에얼굴을묻고앉아있도록한다. 조이는옷을풀고기도 (airway) 를유지한다. 차갑고축축한수건을환자의얼굴과목에댄다. 환자를옮기기전에부상이없는지검진한다. 환자의다리를올리고등을대고눕게한다. 환자를옮기기전에부상이없는지검진한다. 환자의다리를올리고등을대고눕게한다. 환자가즉시회복되지않는경우 119에전화한다. Immunization Action Coalition. Ask the expert (general vaccine question). Available at: http://www.immunize.org/askexperts/experts_general.asp. Assessed February. 25. 2014 대한소아과학회. 예방접종지침서. 7 th ed. 2012 98
연령대별로본성인예방접종의모든것 _ 유병욱 예방접종후주의사항 성인예방접종 건강한노후를위한준비 접종후 20~30분간접종의료기관에머물며상태를관찰합니다. 귀가후적어도 3시간이상주의깊게관찰합니다. 접종부위는청결하게합니다. 접종당일목욕, 과격한운동은피합니다. 접종후최소 3일간은특별한관심을가지고관찰 X X 국소증상 : 주사부위발진, 통증, 붓기, 가려움증 2 전신증상 : 두통, 근육통, 열감 2 대부분의증상은경미하고일시적이나중등도이상인경우담당의사진찰필요 2 질병관리본부. 예방접종관리 Availabe at< http://www.cdc.go.kr/cdc/contents/cdckrcontentview.jsp?cid=18133&menuids=home001-mnu1130-mnu0009- MNU0813 > Accessed on Feb 25, 2014 대한감염학회. 장년층백신 Availabe at< http://www.ksid.or.kr/introduction/file/0pdf > Accessed on Feb 25, 2014 99